Вибір методу хірургічного лікування гастродуоденальних виразок у хворих з високим ризиком остеопорозу

32. Рузібаєв Р. Ю. Вплив оперативних втручань в гастродуоденалній зоні на стан кісткової тканини в експерименті / Р. Ю. Рузібаєв // Досвід і проблеми застосування сучасних морфологічних методів досліджень органів і тканини у нормі та при діагностиці патологічних процесів : наук.-практ. конф., 24-25 травня 2007 р. : матеріали конф. - Тернопіль, 2007. - С. 75.

33. Рузибаев Р. Ю. Применение «Кальций-D3 Никомед» при вторичном остеодефиците возникшим после хирургического лечения язвенной болезни / Р. Ю. Рузибаев // Лекарства - человеку, современные проблемы создания, исследования и апробации лекарственных средств : науч.-практ. конф. с международ. участ., 22 марта 2007 г. : материалы конф. - Харьков, 2007. - С. 101-102.

34. Функціональний стан шлунка в ранньому післяопераційному періоді після хірургічного лікування гостро-дуоденальних виразок / Л. Я. Ковальчук, А. Д. Беденюк, Ю. М. Футуйма, Р. Ю. Рузібаєв // Здобутки клінічної і експериментальної медицини : підсум. наук.-практ. конф., 13 червня 2008 р. : матеріали конф. - Тернопіль, 2008. - С. 57-58. (Здобувачем проведено виконання дослідження, статистична обробка отриманих даних і підготовка статті до друку).

35. Постгастрорезекційний остеопороз / Л. Я. Ковальчук, А. Д. Беденюк, Ю. М. Футуйма, Р. Ю. Рузібаєв // Клінічна хірургія. - 2008. - № 4-5. - С. 99-100. (Здобувачем проведено клінічний підбір хворих, інтерпретація результатів дослідження і статистична обробка отриманих даних).

Анотація

Рузібаєв Р.Ю. Вибір методу хірургічного лікування гастродуоденальних виразок у хворих з високим ризиком остеопорозу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Державний вищий навчальний заклад “Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського” МОЗ України, Тернопіль, 2009.

У дисертаційній роботі представлено результати дослідження структурно-функціонального стану кісткової тканини, мінерального обміну, ендокринної системи хворих на виразкову хворобу та оперованих зі застосуванням методів органозберігальних і органощадних операцій резекцій шлунка за Більрот-І і Більрот-ІІ. Встановлено, що у хворих на виразкову хворобу ступінь ураження кісткової тканини залежить від тривалості хвороби - чим вона триваліша, тим більше пацієнтів з остеодефіцитом. Після резекції шлунка за Більрот-ІІ і Більрот-І нормальний стан кісткової тканини зберігається у кожного четвертого і кожного третього оперованого хворого. Доведено, що після органозберігальних і органощадних операційних втручань у 60,6 % оперованих кісткова тканина зберігається в нормі. Встановлено, що після операційного лікування хворих на виразкову хворобу у віддаленому післяопераційному періоді порушується функція гіпофізарно-тиреоїдної системи і статевих залоз, що проявляється особливо після резекційних методів.

В експерименті на білих щурах, у яких моделювали резекцію шлунка за Більрот-І, Більрот-ІІ і селективну проксимальну ваготомію, після резекційних методів виявлено структурні зміни стінки шлунка і дванадцятипалої кишки, а також виражені зміни остеоморфометричних показників стану кісткової тканини.

Доведено ефективність препарату “Кальцій-Д3 Нікомед” у корекції остеодефіцитного стану. Запропоновано алгоритм вибору оптимального методу хірургічного лікування хворих на ускладнені виразки шлунка і дванадцятипалої кишки у поєднанні з остеопенічним синдромом.

Ключові слова: виразкова хвороба, резекція шлунка, кісткова тканина, постгастрорезекційний остеопороз, медикаментозна корекція, вибір методу хірургічного лікування.

Аннотация

Рузибаев Р.Ю. Выбор метода хирургического лечения гастродуоденальных язв у больных с высоким риском остеопороза. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. - Государственное высшее учебное заведение «Тернопольский государственный медицинский университет имени И.Я. Горбачевского» МЗ Украины, Тернополь, 2009.

В диссертационной работе представлены результаты клинического исследования структурно-функционального состояния костной ткани, минерального обмена, эндокринной системы у 117 больных с язвенной болезнью гастродуоденальной зоны и у 222 оперированных с применением методов органосохраняющих и органощадящих операций (61 пациентов), методов Бильрот-І (61) и Бильрот-ІІ (100 пациентов).

Изучение минеральной плотности костной ткани позвонков L1-L4 методом двухфотонной рентгеновской денситометрии у больных с язвенной болезнью гастродуоденальной зоны диагностировано: у 48,7 % - норму, у 38,4 % - остеопению и у 12,9 % - остеопороз; у больных после органосохраняющих и органощадящих операций у 60,6 % - норму, у 29,5 % - остеопению и у 9,9 % - остеопороз; после резекций желудка методами Бильрот-І и Бильрот-ІІ, соответственно, у 37,7 и 24,0 % - норму; у 37,7 и 36,0 % - остеопению и у 24,6 и 40,0 % - остеопороз.

Оперативное лечение язвенной болезни с применением органосохраняющих и органощадящих операций в отдаленном послеоперационном периоде приводит к значительному изменению уровня гормонов гипофизарно-тиреоидной системы: уровень ТТГ, сравнительно с контрольными показателями, снижается на 25,7 % (p<0,05), Т4 - на 8,9 % и Т3 - на 11,4 %; после операций типа Бильрот-I и Бильрот-II, соответственно, на 35,8 (p<0,001) и на 28,9 % (p<0,05) был ниже уровень ТТГ, на 13,0 (p<0,05) и на 19,2 % (p<0,001) - уровень Т3, на 7,8 и на 14,9 % - уровень Т4.

Установлено, что оперативное лечение (мужчин) больных язвенной болезнью, в отдаленном послеоперационном периоде приводит к нарушению половой активности: после органосохраняющих и органощадящих операций у 46,3 % лиц она сохранилась на прежнем дооперационном уровне, у 39,0 % снизилась и у 14,7 % отсутствовала; после операций типа Бильрот-I и Бильрот-II половая активность сохранилась, соответственно, у 21,4 и 13,0 % мужчин, снизилась - у 50,0 и 57,1 %, и отсутствовала - у 28,6 и 29,9 %. Различные методы лечения язвенной болезни по-разному влияют на наступление менопаузы: ближе к норме (51-52 года) срок наступления менопаузы отмечен у женщин, оперированных с применением органосохраняющих и органощадящих операций - (50,36±0,33) лет; при консервативном лечении и после операций типа Бильрот-II она наступила значительно раньше - в (47,45±0,21) и в (47,60±0,22) лет (p<0,001), чем после Бильрот-I - в (49,58±0,76) лет (p>0,05). Среди мужчин со сниженной и отсутствующей функцией половой активности и у женщин с менопаузой пациентов с остеодефицитными состояниями было значительно больше, чем у мужчин с сохраненной половой функцией и у женщин без менопаузы.

Изучение минеральной плотности костной ткани в динамике у пациентов, оперированных с применением органосохраняющих и органощадящих операций с нормальной костной тканью, показало, что потеря костной ткани в год составляет 0,5 %, то есть как и в норме, а после операций типа Бильрот-ІІ - с остеопорозом 3,8 %, то есть - в 7 раз больше, чем после органосохраняющих и оганощадящих операций.

У 67 экспериментальных животных проводилось моделирование селективной проксимальной ваготомии, резекции желудка по Бильрот-І и Бильрот-ІІ. Через 3 месяца последние две методики привели к достоверному снижению массы тела животных в сравнении с контрольной группой, к функциональным нарушениям эндокринной системы, минерального обмена, гистоморфологическим изменениям стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, в результате чего развивались остеопоротические изменения длинных костей экспериментальных животных.

Применение «Кальций-Д3 Никомед» в течение 24 месяцев с интервалами у 65,2 % пациентов привело к повышению минеральной плотности костной ткани на 8,1 % (p<0,01), у 34,8 % пациентов - к сохранению прежнего уровня плотности костной ткани.

Исходя из результатов клинических исследований, нами предложен алгоритм выбора метода хирургического лечения осложненных гастродуоденальных язв у лиц с высоким риском развития остеопенического синдрома.

У больных с осложненной язвенной болезнью желудка с локализацией язвы в средней и нижней трети желудка и с остеопенией показана селективная проксимальная ваготомия + прицельная резекция ишемизированного сегмента по методу Л.Я. Ковальчука, либо резекция желудка по Маки-Шалимову и Бильрот-І; при осложненных препилорических язвах (ІІІ тип) - резекция желудка по Бильрот-І или Бильрот-ІІ; при комбинированных язвах (ІІ тип) - иссечение язвы двенадцатиперстной кишки, дуоденопластика (пилородуоденопластика), селективная проксимальная ваготомия + прицельная резекция ишемизированного сегмента и в отдельных случаях - резекция желудка по Бильрот-ІІ.

При перфоративных (кровоточащих также) язвах двенадцатиперстной кишки и компенсированных стенозах методом выбора является ушивание или иссечение перфоративной язвы (можно комбинировать с селективной проксимальной ваготомией), особенно у больных в молодом и пожилом возрасте; при суб- и декомпенсированных стенозах - резекция желудка по Бильрот-І или Бильрот-ІІ.

Обязательными являются: назначение «Кальций-Д3 Никомед» в послеоперационном периоде и повторная денситометрия через 6 месяцев после операции.

Ключевые слова: язвенная болезнь, резекция желудка, костная ткань, постгастрорезекционный остеопороз, медикаментозная коррекция, выбор метода хирургического лечения.

Annotation

Ruzibaev R.Yu. The choice of surgical treatment method for gastroduodenal ulcers in the patients with high risk of osteoporosis. - Manuscript.

The dissertation for the scientific degree of the doctor of medical sciences in speciality 14.01.03 - surgery. The higher state medical establishment “I.Ya. Horbachevsky Ternopil State Medical University” Ministry of Health of Ukraine, Ternopil, 2009.

The results of the investigation of the structural-functional state of the osseous tissue, mineral metabolism, endocrine system in the patients with the ulcerous disease and patients operated with the organ-saving surgical methods Billroth-I and Billroth-II are analyzed in the dissertation. The degree of the osseous tissue lesions in the ulcerous patients is proved to depend on the disease duration - the more lasting the disease is, the more patients with osteodeficiency occur. After the application of the resection methods Billroth-IІ and Billroth-I, the normal state of the osseous tissue is preserved in every third and fourth patient. The efficiency of the organ-saving surgical interventions in the preservation of osseous mineral density is observed; the osseous tissue state remains normal in 60,6 % of the patients after the application of these methods. After the surgery of the ulcerous patients in the late postoperative period, the function of the pituitary-thyroid system and genital glands is distorted especially after the application of the resection methods.

In the experiment, the stomach resection according to Billroth-I and Billroth-II and selective proximate vagotomy are modeled in white rats; the disorders of the gastric and duodenal structural changes and osteomorphic indices of the osseous tissue are observed after the application of the resection methods.

The application of the preparation “Calcium-D3 Nycomed” has been proved to be efficient in the correction of the osteodeficiency states.

The algorithm of the choice of surgical treatment method for gastroduodenal ulcers in the patients with osteopenic syndrome has been proposed.

Key words: the ulcerous disease, gastric resection, osseous tissue, postresectional osteoporosis, medication correction, the choice of surgical treatment method.

Перелік умовних скорочень

ВХ - виразкова хвороба;

ВХШ - виразкова хвороба шлунка;

ВХШ і ДПК - виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки;

ДПК - дванадцятипала кишка;

МЩКТ - мінеральна щільність кісткової тканини;

ОЗ і ОЩО - органозберігальні і органощадні операції;

ППЕ - перед початком експерименту;

ПТГ - паратиреоїдний гормон;

Т3 - трийодтиронін;

Т4 - тироксин;

ТВА - тривалість виразкового анамнезу;

ТТ - тестостерон;

ТТГ - тиреотропний гормон

ФСГ - фолікулостимулюючий гормон;

DPX-A (анг.) - двухенергетична рентгенівська абсорбціометрія.

Размещено на Allbest.ru