Молекулярно-біологічні принципи індивідуалізації лікування пацієнток молодого віку, хворих на рак молочної залози

ЗАХАРЦЕВА ЛЮБОВ МИХАЙЛІВНА

УДК 618.19 - 006 - 08 - 056 - 091.8

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор

Щепотін Ігор Борисович,

Національний інститут раку,

директор інституту, завідувач науково-дослідного відділення пухлин черевної порожнини та заочеревинного простору,

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, завідувач кафедри онкології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук

Бородай Наталя Володимирівна,

Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України,

провідний науковий співробітник

відділу механізмів протипухлинної терапії;

доктор медичних наук, професор

Смоланка Іван Іванович,

Національний інститут раку,

завідувач відділення пухлин грудної залози

та її реконструктивної хірургії;

доктор медичних наук, професор

Сєдаков Ігор Євгенович,

Донецький національний медичний університет ім. А.М. Горького МОЗ України,

професор кафедри онкології;

Захист відбудеться «_29_»_червня__ 2011 року о _13___ годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01

у Національному інституті раку (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного інституту раку

(03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

Автореферат розісланий «_26__»_травня__2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради С.О. Родзаєвський

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Рак молочної залози (РМЗ) - найбільш розповсюджене онкологічне захворювання у жінок, що протягом останніх десятиріч посідає перше місце в структурі онкологічної захворюваності у багатьох економічно розвинених країнах світу. РМЗ частіше зустрічається у жінок середнього і похилого віку, пацієнтки віком до 35 років у світі складають від 3-7 %, в Україні - 3,4 %. З року в рік захворюваність на РМЗ в багатьох країнах світу, у тому числі в Україні, зростає, але темпи росту захворюваності серед жінок молодого віку вищі, ніж в інших вікових групах. Так, порівняно з 1998 роком у 2008 році показник захворюваності у віковій групі до 35 років в Україні зріс в 1,61 раза, у той час як загальний показник - у 1,19 раза (Щепотін І.Б., 2010).

За останні 15 років, завдяки впровадженню нових технологій діагностики і лікування, виживаність хворих на РМЗ зросла, але у пацієнток віком до 35 років вона досі залишається низькою (Aebi S. et al., 2006). Загальна 10-річна виживаність хворих на РМЗ середнього віку складає 73-80 %, а молодого віку - 49-52 % (Jayasinghe U. et al., 2007). Відносний ризик померти від РМЗ у пацієнток віком до 45 років на 5 % вищий, ніж у хворих старшого віку (р=0,0001) (Blamey R. et al., 2006). Причини більш несприятливого клінічного перебігу захворювання у пацієнток молодого віку остаточно не з'ясовано. На думку Ridder M.D. et al., 2006; Brinton L.A. et al., 2008, нижчі показники виживаності жінок молодого віку частіше обумовлені більш занедбаними формами захворювання, оскільки вони, як правило, не проходять щорічно мамографічне обстеження, а також мають більш щільну консистенцію грудної залози, що ускладнює не тільки пальпаторне, а й мамографічне обстеження. Але в багатьох дослідженнях доведено, що серед хворих з ранніми стадіями РМЗ нижчі показники виживаності відмічено у пацієнток віком до 35 років: при І стадії РМЗ вони нижчі на 8 %, ІІ стадії - на 15 %, ніж у хворих старших вікових груп (Host H. et al., 2006; Blamey R. et al., 2007; Fredholm H.F. et al., 2009). Імовірно, більш агресивний перебіг захворювання у пацієнток молодого віку пов'язаний з біологічними особливостями самої пухлини.

Методи діагностики та лікування хворих на РМЗ, які базуються на таких прогностичних факторах як стадія пухлинного процесу, гістологічна структура пухлини і ступінь її диференціювання, вже не задовольняють онкологів. У зв'язку з цим подальші дослідження щодо РМЗ повинні бути тісно пов'язані з сучасними досягненнями молекулярної біології і генетики. Розвиток пухлин є складним процесом накопичення структурних і функціональних змін онкогенів і генів-супресорів, що беруть участь у процесах проліферації, диференціювання, а також детермінують злоякісний фенотип, який визначає характер росту пухлини, особливості метастазування, а також реакцію на хіміо- та гормонотерапію онкологічних хворих (Іменітов Є. Н., 2004).

Brinton L.A. et al. (2009) за результатами 13-річного спостереження в США 387231 хворих на РМЗ різного віку виявили, що у пацієнток молодого віку нижча виживаність, існують відмінності в етіології, а також морфологічні та молекулярно-біологічні особливості пухлини.

Вивчення впливу окремих молекулярно-біологічних показників на клінічний перебіг РМЗ у хворих пременопаузального і менопаузального віку дало можливість прогнозувати клінічний перебіг захворювання та реакцію на гормональну і хіміотерапію у кожної пацієнтки. Завдяки індивідуалізованому підходу в лікуванні хворих на РМЗ виживаність підвищилась на 15 % (Kroman N. et al., 2000; Elis I. et al., 2007; Wildiers H., 2007). Проте дані літератури відносно РМЗ у хворих віком до 35 років не систематизовані і часто суперечливі, що не дозволяє узагальнити взаємну роль молекулярно-біологічних показників у механізмах прогресії, а також оцінити їх значення у прогнозі захворювання (Cancello G. et al., 2010; Han W., 2010). До того ж наукових робіт, які б вивчали чисельну групу хворих молодого віку, небагато і дотепер ще немає чітких критеріїв прогнозування РМЗ у хворих віком до 35 років.

Представлене свідчить про актуальність подальших фундаментальних молекулярно-біологічних досліджень РМЗ у хворих молодого віку, результати яких будуть мати значення для клінічної онкології, а також для оптимізації лікування за рахунок індивідуалізованого підходу в формуванні схем терапії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана за планом науково-дослідної роботи кафедри онкології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця: «Застосування неоад'ювантної хіміотерапії з гіпертермією та індивідуалізації ад'ювантного лікування у хворих на рак молочної залози» (номер державної реєстрації 0107U010854) на 2007?2009 рр. та науково-дослідної роботи за держзамовленням МОЗ України: «Розробка технології ефективного лікування раку молочної залози на основі використання імуногістохімічних та генетичних маркерів» за бюджетною програмою КПКВК 231020 на 2006-2008 рр.

Мета дослідження. Розробити принципи індивідуалізації лікування хворих на РМЗ молодого віку на основі визначення найбільш інформативних прогностичних молекулярно-біологічних характеристик пухлини.

Задачі дослідження:

1. Визначити клінічні особливості РМЗ (стадія, наявність рецидивів та метастазів, схеми лікування) у хворих віком до 35 років.

2. Порівняти показники безрецидивної та загальної три- і п'ятирічної виживаності в групі хворих віком до 35 років і групі хворих старших 35 років.

3. Дослідити морфологічні особливості РМЗ (гістологічний варіант, ступінь диференціювання, інвазія стінки судин, кількість метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах) у хворих віком до 35 років.

4. Провести на зрізах тканини РМЗ імуногістохімічне дослідження ключових маркерів: рецепторів гормонів (EР, ПР), pS2, проліферації Кі-67, епідермальних факторів росту (HER-1, HER-2), СК5/6, апоптозу (Mcl-1, Bag-1, Bax, р21, p53, p63), ангіогенезу (VEGFR), білка BRCA1 та визначити частоту експресії їх у пухлинах хворих віком до 35 років.

5. Виявити відмінності експресії маркерів апоптозу, проліферації, ангіогенезу, рецепторів стероїдних гормонів у групах хворих віком до 35 років та старше 35 років.

6. Визначити вплив експресії кожного з досліджених маркерів на клінічний перебіг РМЗ у хворих віком до 35 років.

7. Визначити особливості експресії маркерів апоптозу, проліферації, ангіогенезу, рецепторів стероїдних гормонів у базальноподібному підваріанті РМЗ у хворих віком до 35 років.

8. Дослідити частоту мутацій 185delAG і 5382insC гена BRCA1 та 6174delT гена BRCA2 у хворих на РМЗ віком до 35 років і старше 35 років.

9. Визначити молекулярно-біологічні особливості РМЗ у хворих з мутаціями 185delAG і 5382insC гена BRCA1, 6174delT гена BRCA2 та оцінити їх вплив на клінічний перебіг РМЗ.

10. Розробити критерії оцінки ризику прогресування РМЗ і стратегію лікування хворих віком до 35 років з урахуванням молекулярно-біологічних особливостей пухлини.

Об'єкт дослідження: РМЗ у хворих віком до 35 років і понад 35 років, зразки крові хворих, історії хвороби.

Предмет дослідження: морфологічні показники; експресія в клітинах РМЗ маркерів: рецепторів гормонів (EР, ПР), pS2, проліферації Кі-67, епідермальних факторів росту (HER-1, HER-2/neu), СК5/6, апоптозу (Mcl-1, Bag-1, р21, p53, p63), ангіогенезу (VEGFR), білка BRCA1; мутації 185delAG і 5382insC гена BRCA1 та 6174delT гена BRCA2; результати комплексного лікування хворих на РМЗ.

Методи дослідження: загальноклінічні, гістологічні, імуногістохімічні, молекулярно-генетичні, статистичні.

Наукова новизна. Вперше у пацієнток віком до 35 років проведено комплексний аналіз клінічного перебігу РМЗ та дослідження молекулярно-біологічних особливостей пухлин: рівня проліферації, апоптозу, ангіогенезу, експресії рецепторів стероїдних гормонів та мутації генів BRCA1/2. Визначено, що у хворих молодого віку у 88 % випадків РМЗ має стадію T1-2, але, незважаючи на це, частіше зустрічаються метастази в регіонарних лімфатичних вузлах та рецидиви.

Доведено, що в цій віковій групі більш агресивний клінічний перебіг захворювання обумовлений молекулярно-біологічними особливостями пухлини: базальноподібним підваріантом раку, високим рівнем експресії Кі-67, р53, р21, HER-1 (EGFR), VEGFR, а також частою відсутністю експресії ЕР/ПР.

Доведена істотно значима відмінність експресії в клітинах РМЗ хворих обох вікових груп таких маркерів, як ЕР/ПР, р53, р63, СК 5/6, Ki-67, HER-1 (EGFR), VEGFR.

Отримані дані свідчать про особливості канцерогенезу РМЗ у хворих молодого віку, значну роль білків, задіяних у процесах порушення апоптозу, проліферації, ангіогенезу.

У хворих на РМЗ віком до 35 років у чотири рази частіше, ніж у пацієнток старшого віку, виявляються мутації генів BRCA1/2.

Показано, що висока експресія Кі-67 (понад 40 %) пов'язана з підвищенням ризику смерті від РМЗ у пацієнток молодого віку в 10 разів, а р53, р63 (понад 20 %) ? відповідно в 7 і 4 рази.

Вперше доведено, що у хворих на базальноподібний підваріант РМЗ віком до 35 років мутації генів BRCA1/2 не впливають на показники виживаності, на відміну від хворих, старших 35 років.

Експресія ЕР, ПР, HER-2/neu, Ps2, які мають важливе прогностичне значення для хворих на РМЗ середнього і похилого віку, а також експресія білків р21, Bag1, Mcl1 у групі хворих до 35 років, показали менший вплив на показники виживаності.

Вперше серед хворих на РМЗ віком до 35 років виділено групу з низьким ризиком прогресування захворювання.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано комплекс молекулярно-біологічних маркерів для виділення груп хворих на РМЗ молодого віку з низьким, проміжним та високим ризиком прогресування захворювання. Доведена доцільність виключення ПХТ у хворих з низьким ризиком прогресування РМЗ, а також більш широке застосування таргетної терапії у хворих з експресією в пухлинних клітинах HER-1 (EGFR), VEGFR.

Для прогнозування перебігу захворювання у пацієнток молодого віку запропоновано враховувати більшу кількість показників. Це, окрім вже відомих: розміру пухлини, кількості метастатичних лімфатичних вузлів, ступеня диференціації, інвазії стінки судин, експресії ЕР/ПР, HER-2/neu, такі показники, як СК5/6, HER-1, VEGFR, Ki-67, р53 і р63. Причому, визначення СК5/6 доцільно проводити при відсутності експресії ЕР/ПР, HER-2/neu для діагностики базальноподібного підваріанту РМЗ.

Розроблений на основі молекулярно-біологічних особливостей РМЗ алгоритм лікування хворих віком до 35 років дасть можливість індивідуалізувати хіміо-гормонотерапію та підвищити її ефективність.

Виділення серед пацієнток молодого віку групи хворих зі сприятливим клінічним перебігом дозволить зменшити показання до проведення ПХТ, а застосування, з урахуванням провісних показників, індивідуалізованого лікування (ПХТ, ГТ, ПТ, таргетна терапія) в групі хворих з високим ризиком прогресування захворювання сприятиме підвищенню ефективності лікування і покращенню віддалених результатів (Деклараційний патент на корисну модель № 8829, 2005).

Особистий внесок здобувача. Дисертацію виконано на кафедрі онкології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (завідувач - проф. Щепотін І.Б.), у відділенні патологічної анатомії Київського міського клінічного онкологічного центру (головний лікар - к.м.н. Олійніченко Г.П.), на кафедрі генетики Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (завідувач - проф., чл.-кор. НАМН України Горовенко Н.Г.). Здобувачеві належить ідея дисертаційної роботи. Автором особисто зібрана та проаналізована наукова література за темою дисертації, виконано патентно-ліцензійний та інформаційний пошук, сформовано групи пацієнток, проведено аналіз історій хвороби та медичних карток, організовано забір крові для генетичного дослідження, виконано гістологічне та імуногістохімічне дослідження пухлин.

Проведено статистичну обробку й теоретичне узагальнення результатів клінічних, морфологічних, імуногістохімічних і генетичних досліджень. Самостійно написано всі розділи дисертації, сформульовано основні наукові положення, висновки, практичні рекомендації та підготовлено до друку наукові праці.

Молекулярно-генетичне дослідження мутацій генів BRCA1/2 проведено у співпраці з співробітниками кафедри генетики Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (завідувач - проф., чл.-кор. НАМН України Горовенко Н.Г.), за що автор приносить щиру вдячність.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення дисертації оприлюднені на: III (Мінськ, 2004), V (Ташкент, 2008) з'їздах онкологів та радіологів СНД; науково-практичних конференціях «Актуальні питання променевої діагностики та лікування онкологічних захворювань» (Чернівці, 2004); «Актуальные вопросы диагностики и лечения рака молочной железы» (Запоріжжя, 2004); 9 International Conference «The Breast, Primary Therapy of Early Breast Cancer» (St. Gallen, Switzerland, 2005); XI з'їзді онкологів України (Судак, 2006); ІІ конференції Українського дивізіону Інтернаціональної Академії патології «Досягнення сучасної онкопатології» (Київ, 2007); 3 Central European Regional Meeting «Technology Transfer in Diagnostic Pathology» (Hungary, Visegrad, 2008); VIII конгресі патологів України «Актуальні проблеми сучасної патологічної анатомії» (Полтава, 2008); European Breast Cancer Conference (Barcelona, 2010); Інтернаціональному конгресі патологів (Київ, 2010); Intercongress meeting of the European society of pathology (Krakow, 2010).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 27 наукових робіт у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 1 монографія, 20 - тези в матеріалах конференцій, конгресів та з'їздів, отримано 1 деклараційний патент на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Основний текст дисертаційної роботи викладено на 300 сторінках, складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку літературних джерел, який містить 360 найменувань, з них 330 зарубіжних. Робота ілюстрована 85 малюнками та 101 таблицею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. У дослідження включено дві групи хворих, які відрізняються за віком (до 35 років - основна група і > 35 років - контрольна група). Розмір вибірки, необхідної для отримання статистично достовірних даних, було обчислено за формулою Петрі А. та співавт., 2003:

,

де р - очікувана частка критичних (летальних) випадків у групі порівняння;

R - мінімальний відносний ризик, який очікується виявити в результаті дослідження;

- ймовірність помилки 1-го роду;

- ймовірність помилки 2-го роду;

- відсоткова точка СНР, яка відповідає ймовірності 1-/2;

- відсоткова точка СНР, яка відповідає ймовірності 1-;

k - відношення кількості суб'єктів у групі порівняння до групи, з якою порівнюється;

.

Результати обчислення розміру вибірки за формулою:

Отже, у кожну групу необхідно включити не менше 239 пацієнток.

Робота виконана на ретроспективному та проспективному матеріалі 573 хворих на РМЗ, які перебували на лікуванні в Київському міському клінічному онкологічному центрі протягом 1997-2008 рр. Хворі обстежені за сучасними вітчизняними стандартами. В основну групу увійшли 254 хворі віком до 35 років (середній вік 31,7±3,2 року), у контрольну групу - 319 хворих віком від 36 до 84 років (середній вік 53,5±9,8 року). Групи хворих рандомізовані за стадією РМЗ та схемою лікування. На гістологічних зрізах пухлин 573 хворих проведено імуногістохімічне дослідження, у 35 хворих - дослідження FISH-методом, у 234 хворих - молекулярно-генетичне дослідження зразків крові для визначення мутацій генів BRCA1/2 методом PCR. Кожна пацієнтка, включена до проспективного дослідження, дала письмову згоду на проведення запланованої схеми дослідження. Стадію пухлинного процесу визначали за міжнародною класифікацією TNM 6-го видання.

Хворі отримували комплексне лікування, яке включало операцію, ПТ і ПХТ. Серед оперативних втручань переважала мастектомія (65 %), органозберігаюча операція була виконана 34 % хворих, співвідношення видів оперативного лікування в обох групах співпадало. Більше половини хворих основної і контрольної груп отримали ПТ і ПХТ в ад'ювантному і неоад'ювантному режимах.

Гістологічне дослідження для встановлення гістологічного варіанта раку, ступеня диференціювання, наявності метастазів у лімфатичних вузлах, інвазії стінки судин проводили на гістологічних зрізах, забарвлених гематоксиліном та еозином. Парафінову проводку виконували загальноприйнятим методом після фіксації протягом 24 годин у 10 % нейтральному забуференому формаліні (рН 7,0-7,5). Дослідження проводили на мікроскопі Axioskop 40 (фірмa Zeiss) з використанням об'єктивів A-plan x10, x20, x40, x63 та окуляра 10х.

Імуногістохімічне дослідження проводили на парафінових зрізах тканини пухлин за загальноприйнятим методом. У якості первинних антитіл використовували моноклональні або поліклональні антитіла; фірми DAKO і Diagnostics BioSystems, із застосуванням системи візуалізації LSAB+ (DAKO) або EnVision+ (DAKO), хромогену DAB+ (DAKO) (табл.1).

Таблиця 1

Панель використаних антитіл

Результати імуногістохімічного дослідження оцінювали в 10 полях зору у світловому мікроскопі. Експресія білків ЕР/ПР, р53, р63, р21, Кі-67 - ядерна, результат реакції відображав відсоток забарвлених клітин (Minckwitz G. еt al., 2008). Для ЕР і ПР реакція вважалась негативною при 0-10 % забарвлених клітин, слабо позитивною - 11-33 %, позитивною - при забарвлені 34-100 % клітин (Wilbur D.C., 1992; Li C.L., 2000). Для р53, р63, р21, Кі-67 відсутність забарвлених клітин - негативна реакція, до 20 % забарвлених клітин - слабо позитивна реакція, 21-40 % - позитивна реакція, вище 40 % - висока позитивна реакція. Для HER-2/neu та EGFR (HER-1) реакція вважалась позитивною «3+», якщо експресія білка виявлялась у більш як 30 % клітин з мембранним забарвленням; при позитивній реакції «2+» виявлялось менше 30 % позитивно забарвлених клітин; за відсутності забарвлення реакція вважалась негативною (Ruibal A. et al., 2006). Результат реакції з BAG1, Mcl1, pS2, VEGFR-3, CK5/6, BRCA1 вважали позитивним за наявності мембраноцитоплазматичного забарвлення більш ніж 10 % клітин (Kushlinskii N.E. et al., 2004; Corte M.D. et al., 2006; Mathelin C. et al., 2005).

Молекулярно-генетичне дослідження для виявлення мутацій 185delAG та 538insC гена BRCA1 та 6174delT гена BRCA2 проводили за допомогою алель-специфічної полімеразної ланцюгової реакції (АС-ПЛР). ДНК виділяли за стандартним методом з використанням комерційної тест-системи «ДНК-сорб-В» (ЦНДІ епідеміології РФ). Алель-специфічні олігонуклеотидні праймери розроблялись на основі раніше опублікованих послідовностей BRCA1 та BRCA2 (Bernstein J.L. et al., 2002).

Для дослідження кожної мутації використовували по три праймери (загальний, специфічний для мутантного алеля і специфічний для алеля дикого типу). Праймери, специфічні для мутантного алеля (довгий) та алеля дикого типу (короткий), відрізнялись приблизно на 20 п.о. Послідовності праймерів та умови ампліфікації для виявлення мутацій 5382insC і 185delAG гена BRCA1, 6174delT гена BRCA2 описані в роботі Chan P.C. et al., 1999.

Визначення ампліфікації гена HER-2 за FISH-методом проводили з використанням комерційної проби HER-2/CEP 17 (Vysis, Downers Grove, USA), яка є сумішшю SpectrumGreenTM проби до альфа сателіту ДНК, розміщеного на хромосомі 17 (17q11.1-р11.1) та забарвленої SpectrumOrangeTM проби до гена HER-2 (17q11.2-q12). У нормальних клітинах два червоних сигнали відповідають двом копіям HER-2, а два зелених - двом центромерам 17. Результат тесту вважали позитивним, якщо співвідношення середньої кількості копій гена HЕR-2 та середнього числа центромер хромосоми 17 у проаналізованих пухлинних клітинах перевищувало 2,2.

Статистична обробка результатів досліджень проведена за допомогою пакета програм MS Excel та SPSS 13.0, 95 % довірчі інтервали для часток прогностичних показників розраховані за формулою Вілсона, порівняння показників пухлини між групами - за критерієм Пірсона (з поправкою на безперервність у разі порівняння двох дихотомічних змінних) та точним критерієм Фішера (у разі, якщо не виконувалися передумови застосування критерію Пірсона).

Виживаність хворих аналізували за методом Каплана-Мейєра, для порівняння кривих виживаності хворих застосовували логранговий тест. Вплив молекулярно-біологічних маркерів на виживаність визначали за допомогою регресійної моделі Кокса з використанням покрокового введення показників до рівняння регресії на підставі використання статистики Вальда. Рівняння регресії постулювалося у такому вигляді:

,

де - пояснювальні змінні (коваріати),

- вихідний ризик.

Структура рівняння регресії формувалася за алгоритмом послідовного покрокового введення пояснювальних змінних (коваріат) із застосуванням методу «Forward: Wald» («Покрокове введення з використанням статистики Вальда»). Для введення ефектів у рівняння регресії використовувався рівень значущості 0,05, а для виведення - 0,10. Категоріальні пояснювальні змінні були відповідним чином закодовані. Для оцінки ступеня впливу на загальну виживаність кожного молекулярно-біологічного показника проведено однофакторний аналіз (визначення відношення шансів критичної події - ВШ).

Взаємозв'язок між молекулярно-біологічними показниками та наявністю мутацій оцінювали за коефіцієнтом контингенції. При застосуванні усіх статистичних методів, окрім критерію Шапіро-Уїлка, за рівень значущості було взято 0,05. Для критерію Шапіро-Уїлка було взято рівень значущості 0,01 (Сухинин Д.А., 2003; Бабич Т.Н., 2005).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Клініко-морфологічні особливості РМЗ. Для оцінки результатів були проаналізовані 2 групи хворих на РМЗ: основна - 254 хворих віком до 35 років (середній вік 31,7±3,2 року) та контрольна група - 319 хворих віком від 36 до 84 років (середній вік 53,5±9,8 року). При аналізі було виявлено, що у хворих на РМЗ основної групи переважали пухлини стадій T1 (46 %) та T2 (42 %), пухлини розміром більше 5 см виявлялись тільки у 12 % хворих. У контрольній групі хворих пухлини не відрізнялися за розміром від основної групи (p>0,05).

У хворих молодого віку виявляли РМЗ переважно у стадії T1-2N0M0 (53,9 %), занедбані форми склали лише 9 % (табл. 2).

Таблиця 2

Розподіл хворих на РМЗ за стадією ТNM

Результати нашого дослідження узгоджуються з даними Colleoni M. et al. (2002) та Gluck I. et al. (2003), що у хворих молодого віку частіше зустрічаються початкові стадії раку. У хворих на РМЗ молодого віку частіше, ніж у хворих старших за віком, виявлялись метастази в регіонарних лімфатичних вузлах при невеликих розмірах пухлин молочної залози (табл. 3).

Таблиця 3

Частота наявності метастазів у лімфатичних вузлах з урахуванням розміру пухлини

Отримані дані збігаються з даними літератури, згідно з якими Gluck І. et al., Colleoni M. et al., Page D.L et al. та інші автори відмічають, що у пацієнток молодого віку частіше, ніж у хворих старших вікових груп, виявляються метастази в лімфатичних вузлах при невеликому розмірі пухлини (p<0,05).

Виживаність хворих на РМЗ. Трирічна ЗВ хворих основної групи склала 79,13 % (межа 95 % ДІ 73,72-83,68), п'ятирічна ЗВ - 73,23 % (межа 95 % ДІ 64,23-78,30). У хворих контрольної групи трирічна ЗВ склала 90,60 % (межа 95 % ДІ 86,89-93,33), п'ятирічна ЗВ - 85,27 % (межа 95 % ДІ 80,96-88,74). Таким чином, трирічна ЗВ на 11,47 %, а п'ятирічна ЗВ на 15,51 % нижча у хворих молодого віку, ніж у хворих старшої вікової групи (р<0,001) (мал. 1).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Мал. 1. Криві загальної виживаності для обох вікових груп пацієнток

Рецидиви РМЗ у хворих молодого віку виявлялись у 27,2 % випадків, що на 10 % частіше, ніж у хворих старших за віком (р=0,003). П'ятирічна БРВ хворих основної групи склала 72,83 % (межа 95 % ДІ 67,05 - 77,93), хворих контрольної групи - 82,45 % (межа 95 % ДІ 77,89 - 86,23) (мал. 2).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Мал. 2. Криві безрецидивної виживаності для обох груп пацієнток

При порівнянні загальної та безрецидивної виживаності в групах можна зробити висновок про статистично істотно нижчу ЗВ і БРВ у групі пацієнток віком до 35 років порівняно з групою пацієнток віком понад 35 років (р<0,0001).

Гістологічні особливості РМЗ. При гістологічному дослідженні пухлини в групі пацієнток віком до 35 років виявлено наступні гістологічні варіанти: 93,7 % - інфільтративний протоковий і дольковий рак, 6,3 % - інші (медулярний, папілярний, тубулярний та ін.). У хворих старших 35 років 95,9 % складає інфільтративний протоковий і дольковий рак, 4,1 % - інші (медулярний, папілярний, тубулярний та ін.). Таким чином, у хворих обох вікових груп переважав інфільтративний протоковий і дольковий рак.

Ступінь диференціювання злоякісних пухлин (G) є характерною особливістю неопластичного росту, яка має велике значення для перебігу пухлинного процесу. Було показано, що у хворих основної групи високий (G1) ступінь диференціювання РМЗ був лише в 0,1 %, помірний (G2) - у 85,0 %, низький (G3) - у 14,9 % випадків. У хворих контрольної групи: G1 зустрічається у 6,3 %, G2 - 82,4 %, G3 - 11,3 % випадків. Таким чином, у хворих обох груп частіше відмічено помірний ступінь диференціювання РМЗ, але слід відмітити, що у хворих віком до 35 років рідко зустрічається рак високого ступеня диференціювання (G1).

При дослідженні стінки судин за допомогою експресії CD34 в пухлинах пацієнток основної групи в 48,8 % випадків було виявлено інвазію стінки судин навколо пухлини, а у пацієнток контрольної групи тільки в 18,5 %, що в 2,1 раза менше.

Таким чином, для хворих віком до 35 років більш характерний низький ступінь диференціації раку, більш часта інвазія стінки судин навколо пухлини і метастази в регіонарних лімфатичних вузлах при невеликих розмірах пухлини. Ці гістологічні особливості пухлин обумовлюють більш несприятливий клінічний перебіг захворювання у пацієнток молодого віку.

Імуногістохімічні особливості РМЗ. Експресія ЕР, ПР має важливу роль не тільки для прогнозування ефективності ГТ, а й для клінічного перебігу РМЗ (Bernstein L. et al., 1993; Robertson J.F. et al., 1995; Li C.L., 2000). Дослідження цих показників у хворих на РМЗ входить до вітчизняного стандарту діагностики і лікування онкологічних хворих (2007). Нами було показано, що тільки у 49,3 % хворих віком до 35 років у клітинах РМЗ була виявлена експресія ЕР і у 44,5 % - ПР, що в 1,5 раза рідше, ніж у хворих старших 35 років. Аналогічні результати отримали Gluck I. et al. (2008), за якими експресія ЕР в клітинах РМЗ була у 50 % хворих молодого віку.

Експресія білка pS2 вказує на сприятливий прогноз перебігу РМЗ. У хворих середнього віку експресія білка рS2 виявляється в 50% пухлин, а при наявності експресії ЕР/ПР визначається у 85-96 % випадків (Mathelin C. et al., 2004; Corte M.D. et al., 2006). У нашому дослідженні позитивна експресія pS2 була у 27,6 % хворих молодого віку. Статистично значима різниця між показниками експресії pS2 в обох порівнюваних групах відсутня (р=0,224).

Важливим фактором прогнозу є проліферативна активність (експресія Кі-67). У середньому проліферативний індекс РМЗ становить 8,9 % (Butler J.L. et al., 1985). За результатами нашого дослідження проліферативна активність у пухлині хворих молодого віку була значно вища, ніж у хворих старшого віку (р<0,005). Так, у хворих до 35 років у 49,2 % (межа 95 % ДІ 43,12-55,33) випадків низький рівень проліферації (до 20 % клітин); у 18,1 % (межа 95 % ДІ 13,86-23,31) - середній проліферативний рівень (від 20 % до 40 % клітин) і у 29,7 % (межа 95 % ДІ 23,89-35,00) - високий (понад 40 % клітин). У хворих старших 35 років у 70,6 % (межа 95 % ДІ 64,98-74,97) в пухлинах виявлено низький рівень проліферації (до 20 %); у 16,9 % (межа 95 % ДІ 13,21-21,43) - від 20 % до 40 % клітин і у 12,5 % (межа 95 % ДІ 9,35-16,62) - понад 40 % клітин. Наші результати повністю узгоджуються з даними літератури про те, що проліферативний індекс РМЗ у хворих молодого віку значно вищий, ніж у пацієнток старшої вікової групи, що погіршує клінічний перебіг РМЗ у хворих молодого віку (Hartley M.C. et al., 2006; Aryandono T. et al., 2006).

Велику роль у регуляції проліферативної активності клітин відіграють гени родини епідермальних факторів росту, ключовим серед яких є ген HER-2. Його ампліфікація має важливе клінічне значення для прогнозування перебігу захворювання і чутливості до таргетної терапії. У дослідженні Muss H.B. et al. (2007) експресія білка HER-2/neu в пухлині сприяє більш агресивному перебігу захворювання. За даними літератури, ампліфікація гена HER-2 зустрічається приблизно у 18?20 % випадків РМЗ (Ross J.S. et al., 2003; Wolff A.C. et al., 2007). У нашому дослідженні в основній групі гіперекспресія білка HER-2/neu була в 17,3 % випадків (межа 95 % ДІ 13,16-22,45), у контрольній ? у 19,7 % (межа 95 % ДІ 15,75-22,47), різниця між групами статистично незначима (р=0,159). У літературі немає єдиної думки відносно частоти ампліфікації гена HER-2. Так Gluck I. et al., Klauber-DeMore N. et al. (2006) не виявили різниці цього показника у різних вікових групах, Sidoni A. et al., Haertley M. C. et al. (2005) вважають, що в пухлинах молодих пацієнток ампліфікація гена HER-2 виявляється частіше.

Іншим геном родини епідермальних факторів росту є ген HER-1, який на сьогодні менше вивчений, ніж ген HER-2, але інтенсивно досліджується і вже відомо провісне значення цього маркера для проведення таргетної терапії (O'Donovan N. et al., 2007). У нашому дослідженні експресія білка HER-1 визначена в 15,4 % (межа 95 % ДІ 11,44-20,30) РМЗ хворих основної групи і лише у 8,2 % (межа 95 % ДІ 5,62-11,67) - контрольної групи, різниця між групами статистично значима (р=0,01).

Відомо, що апоптоз відіграє суттєву роль у формуванні і перебігу РМЗ, тому останнім часом багато досліджень присвячено визначенню прогностичного і провісного значення різних маркерів апоптозу. Так, поява мутантного білка р53 блокує апоптоз, що обумовлює резистентність клітини до хіміо-променевої терапії. Часто це відбувається при стимуляції гена р21. З геном р53 також тісно пов'язані гени р63, Bag1, Mcl1, які відіграють важливу роль у регуляції клітинного циклу (Mendelsohn J., 1995; Bottini A. et al., 2000; Lane D.P. et al., 2002). Існує гіпотеза, що білок р63 функціонує як природний інгібітор р53 і конкурує з ним за місце посадки на ДНК генів-мішеней (Buchholtz T.A., 2003). Гени Bag1, Mcl1 виконують антиапоптотичну роль і таким чином є антагоністами проапоптотичних генів: р53, р21, р63.

В нашому дослідженні визначено, що рівень експресії білка р53 в різних вікових групах відрізняється: в основній групі рівень експресії р53 в понад 40 % клітин відмічено у 25,2 % (межа 95 % ДІ 20,25-30,88) випадків, а в контрольній - тільки 11,3 % (межа 95 % ДІ 8,3615,23) (р< 0,0001).

Не виявлено розбіжності в рівні експресії білка р21 у пухлинах пацієнток основної і контрольної груп: 41,7 % - в основній групі і 43,3 % - в контрольній групі (р=0,616). Також не виявлено різниці в експресії білка р63 у хворих основної і контрольної груп: 46,5 % у хворих основної і 45,8 % контрольної групи. Але є різниця кількості пухлинних клітин, що мають позитивну реакцію. Так, у хворих молодого віку експресія білка р63 в понад 40 % клітин РМЗ була у 13,8 % випадків (межа 95 % ДІ 10,08-18,56), а у хворих, старших 35 років - у 1,3 % (межа 95 % ДІ 0,49-3,18) (р< 0,0001).

Рівень експресії Bag1 та Mcl був приблизно однаковий в обох групах хворих на РМЗ: білок Bag1 в основній групі виявлявся у 29,5 % (межа 95 % ДІ 24,26-35,41) випадків, контрольній - 27,3 % (межа 95 % ДІ 20,68-32,41) (р=0,616); білок Mcl - у 24,8 % (межа 95 % ДІ 19,89-30,46) хворих основної і 28,8 % (межа 95 % ДІ 24,14-34,04) контрольної групи (р=0,324).

Таким чином, за результатом нашого дослідження у хворих віком до 35 років пухлина частіше має експресію білків р53, р63 і дуже рідко - експресію Bax, MCL-1, що характерно для раку з несприятливим клінічним перебігом.

Результати нашого дослідження узгоджуються з даними багатьох дослідників, які показали високий рівень експресії білка р53 в пухлинах хворих молодого віку (Aryandono Т. et al., 2006; Klauber-DeMore N., 2006). За даними Albain K.S. et al. (1988), у хворих до 35 років майже на 20 % частіше визначається експресія р53, ніж у хворих старшої вікової групи. Інформації про особливості експресії інших показників маркерів апоптозу у хворих віком до 35 років небагато.

Для встановлення походження РМЗ з базальних клітин в останній час використовують експресію СК5/6. Цитокератин 5/6 характерний для плоскоклітинного раку та базальноподібного підваріанту РМЗ і має прогностичне значення. У хворих основної групи експресія СК5/6 була виявлена у 22,8 % (межа 95 % ДІ 18,10-28,38) пухлин, а у хворих контрольної групи у 7,8 % (межа 95 % ДІ 5,36-11,31) пухлин (р<0,0001).

Існує думка, що підвищення васкуляризації пухлини та експресія проангіогенних факторів асоціюється з розповсюдженою стадією пухлини та несприятливим перебігом багатьох злоякісних новоутворень. Родина VEGFR включає чотири фактори, що стимулюють ріст судин. Гіперекспресія білка VEGFR3 має прогностичне значення тому, що ріст нових судин сприяє метастазуванню і зниженню показників виживаності. У нашому дослідженні експресія VEGFR частіше відмічалась у хворих основної групи - 15,7 % (межа 95 % ДІ 11,478-20,73) порівняно з контрольною - 8,2 % (межа 95 % ДІ 5,62-11,67) (р=0,007).

Дослідження мутацій гена BRCA1 нами проведено не тільки молекулярно-генетичним методом, а також імуногістохімічним методом визначення експресії білка BRCA1, який появляється в клітині при мутації гена BRCA1 в 11 екзоні. У пухлинах хворих основної групи експресія білка BRCA1 виявлена у 8,3 % випадків (межа 95 % ДІ 5,47-12,31), контрольної групи - 1, 3 % (межа 95 % ДІ 0,49-3,18) (р<0,0001).

Відмінності в експресії імуногістохімічних маркерів у клітинах РМЗ. Для визначення особливостей експресії молекулярно-біологічних маркерів у клітинах РМЗ хворих віком до 35 років було порівняно експресію цих показників між групами за допомогою критерію Пірсона та точного критерію Фішера. Виявлені статистично істотні відмінності у групах хворих молодого і старшого віку за такими показниками: експресія ЕР, ПР, СК 5/6, р53, р63, Ki-67, BRCA, VEGFR, HER-1. У клітинах РМЗ хворих молодого віку на 19,7 % частіше зустрічається експресія білка р53, на 12,6 % - р63, на 15 % - СК 5/6, на 7 % - BRCA1, на 7,5 % - VEGFR, на 7,2 % - HER-1. Але у хворих молодого віку на 23,5 % рідше виявлялась експресія ЕР і на 20,1 % рідше експресія ПР, ніж у хворих старшого віку. За усіма іншими показниками статистично істотної відмінності у групах не виявлено. Зведені дані статистичної значимості відмінностей досліджуваних маркерів наведені в табл. 4.

Таблиця 4

Значимість відмінностей досліджуваних показників у групах хворих на РМЗ

(*оцінка при рівні значущості р?0,05)

рак молочний залоза маркер

За результатами імуногістохімічного дослідження було виділено базальноподібний підваріант РМЗ за наступними молекулярно-біологічними показниками: відсутністю експресії ЕР, ПР, HER-2/neu та наявністю експресії СК 5/6. Він складає 10-20 % РМЗ, відрізняється низьким ступенем диференціювання та низькими показниками виживаності (Banerjee S. et al., 2006). За нашим дослідженням у хворих молодого віку на 15 % частіше виявлявся базальноподібний рак (р<0,0001): в основній групі у 22,8 % хворих, у контрольній - у 7,8 %. Базальноподібний підваріант РМЗ характеризувався агресивним перебігом, що більш виражено в групі хворих старших 35 років. Так, 5-річна ЗВ хворих на базальноподібний РМЗ віком до 35 років становила 65,45 % (95 % ДІ 52,25-76,64), при інших варіантах раку - 75,38 % (95 % ДІ 68,95-80,84). А у хворих старших 35 років з базальноподібним РМЗ 5-річна ЗВ була 52,17 % (95 % ДІ 32,96-70,76), з іншими варіантами раку - 87,84 % (95 % ДІ 83,62-91,08). Таким чином, у хворих на базальноподібний РМЗ порівняно з іншими гістологічними варіантами раку 5-річна ЗВ в основній групі нижча на 9,93 %, у контрольній - на 35,67 % (р<0,0001).

За допомогою регресійного аналізу Кокса нами був проведений аналіз впливу експресії всіх включених у дослідження молекулярно-біологічних маркерів на ЗВ хворих молодого віку, в результаті якого отримані наступні дані: для пацієнток основної групи високий проліферативний індекс (експресія Кі-67 у більш ніж 40 % клітин) (ВР=10,978; 95 % ДІ 2,380-50,632; р=0,002), експресія VEGFR (ВР=1,805; 95 % ДІ 1,030-1,162; р=0,039), позитивна реакція HER-1 (ВР=8,783; 95 % ДІ 4,604 - 16,757; p <0,001) є показниками зменшення прогнозованої тривалості виживання. Експресія р21 (ВР=0,463; 95 % ДІ 0,259-0,830; р=0,010) є прогностичною ознакою збільшення тривалості виживання хворих на РМЗ. У зв'язку з тим, що молекулярно-біологічні показники «маскують» вплив один одного, було проведено однофакторний аналіз впливу на загальну виживаність кожного з цих показників окремо (визначення відношення шансів критичної події - ВШ). Цей метод дозволяє оцінити ступінь впливу кожного молекулярно-біологічного показника на виживаність.

Аналіз впливу експресії білка р53 на загальну виживаність пацієнток основної групи показав, що у хворих з експресією р53 більш ніж 20 % клітин ЗВ різко знижується (мал. 3). Порівняння кривих ЗВ з урахуванням відсотка клітин з експресією р53 було виконано за допомогою логрангового та інших критеріїв (узагальненого Уїлкоксона та Тарона-Варе).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Мал. 3. Криві загальної виживаності хворих молодого віку залежно від рівня експресії р53

Аналогічні криві було отримано відносно експресії р63 (мал. 4).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Мал. 4. Криві загальної виживаності хворих молодого віку залежно від рівня експресії р63

Аналіз рівня проліферативного індексу на загальну виживаність хворих молодого віку показав, що у хворих з експресією Кі-67 більш ніж у 40 % клітин раку ЗВ у 2 рази нижча, ніж при експресії від 20 % до 40 % клітин раку (мал. 5).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Мал. 5. Криві загальної виживаності хворих молодого віку залежно від рівня експресії Кі-67

На підставі результатів оцінки ВШ було показано, що ризик настання критичної події (смерті) у підгрупі хворих з відсутністю експресії ЕР у клітинах РМЗ у 1,84 раза (95 % ДІ 1,04-3,24) вищий, ніж у підгрупі хворих з експресією ЕР.

У підгрупі хворих з відсутністю експресії ПР у клітинах РМЗ ця подія відбувається у 2,4 раза (95 % ДІ 1,32-4,35) частіше, ніж у підгрупі з відсутністю експресії ПР.

У підгрупі хворих з гіперекспресією білка HER-2/neu - 2,81 раза (95 % ДІ 1,43-5,52), ніж у підгрупі з негативною реакцією HER-2/neu.

У підгрупі хворих з рівнем експресії білка р53 «понад 20 %» у 6,81 раза (95 % ДІ 3,69-12,57) частіше, ніж у підгрупі з рівнем експресії р53 «0-20 %». У підгрупі хворих з рівнем експресії р63 «понад 20 %» у 4,27 раза (95 % ДІ 2,30-7,96) вищий, ніж у підгрупі з рівнем р63 «0-20 %»; у підгрупі хворих з рівнем експресії Кі-67 «понад 40 %» у 9,53 раза (95 % ДІ 5,06-17,94) вищий, ніж у підгрупі з рівнем експресії Кі-67 «0-40 %».

У хворих з позитивною реакцією VEGFR (ВШ: в 6,63; 95 % ДІ 3,22-13,65) та HER-1 (ВШ в 9,55; 95 % ДІ 4,46-20,43) ризик смерті підвищувався, а з позитивною реакцією Mcl1(ВШ в 0,45; 95 % ДІ 0,07-0,46) та pS2 (ВШ в 0,18; 95 % ДІ 0,23-0,89) ризик смерті хворої знижувався.

Частота мутацій 185delAG та 5382insC гена BRCA1 і 6174delT гена BRCA2 у хворих на РМЗ. В основній групі кількість хворих з мутаціями генів BRCA1 та BRCA2 складала 11,1 % (14 з 126): 11 випадків - мутації 5382 insC гена BRCA1; 2 випадки - мутації 185 del AG гена BRCA1 і 1 випадок мутації 6174 delT BRCA2.

У контрольній групі кількість хворих з мутаціями 5382 insC гена BRCA1 становила 2,7 % (3 зі 108), інші мутації не виявлено. У хворих молодого віку мутації генів BRCA1/2 зустрічались частіше (р<0,0001).

У хворих з мутаціями генів BRCA1 та BRCA2 на 6 % частіше зустрічались метастази в реґіонарних лімфатичних вузлах у порівнянні з пацієнтками без мутацій генів, особливо при невеликому розмірі пухлини. У всіх хворих з мутаціями генів діагностовано інфільтративний протоковий рак, у 65 % випадків низького ступеня диференціювання (G3). У хворих з мутаціями генів BRCA1 та BRCA2 розподіл пухлин за стадіями був наступним: у 41,2 % T1-2N0M0, у 58,8 % - T1-2N1M0.

Для визначення впливу мутацій генів BRCA1/2 на клінічний перебіг захворювання проведено порівняння ЗВ в групах хворих з мутацією і без мутації. П'ятирічна ЗВ пацієнток з мутаціями генів BRCA1/2 склала 64,71 %, а без мутації - 88,38 % (мал. 6).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Мал. 6. Криві загальної виживаності для двох груп пацієнтів з мутаціями генів BRCA1/2 і без мутацій

Таким чином, було показано, що ЗВ у хворих з мутаціями генів BRCA1/2 на 13,26 % нижча, ніж у пацієнтів без мутацій (р=0,002).

Пухлини хворих з мутацією 5382 insC гена BRCA1 характеризуються деякими молекулярно-біологічними особливостями: в них рідко виявлялась експресія ЕР/ПР (9,1 %) і HER-2/neu (9,1 %), р63 (9,1 %), pS2 (9,1 %), VEGFR (9,1 %), переважання базальноподібного підваріанта РМЗ (63,6 %) та була висока експресія р53 (36,4 %), Кі-67 (36,4), Bag1(18,2), HER-1 (45,5 %) порівняно з РМЗ у хворих без мутації гена BRCA1.

При статистичному аналізі виявлено взаємозв'язок між наявністю мутацій 5382 insC гена BRCA1 і експресією наступних показників: ЕР (КК=0,221, р=0,039); ПР (КК=0,231, р=0,029); СК 5/6 (КК=0,270, р=0,002); PS2 (КК=0,198, р=0,023); HER-1 (КК=0,278, р=0,001).

У молодих пацієнток з базальноподібним підваріантом РМЗ у 25,00 % (95 % ДІ 12,68-43,36) випадків визначено мутації генів BRCA1/2, що на 17,86 % частіше, ніж у пацієнток з іншими варіантами РМЗ. У хворих старшої вікової групи з базальноподібним підваріантом РМЗ мутації генів BRCA1/2 виявлені в 4,3 %, при інших варіантах РМЗ - у 2,7 % випадків (табл. 5).

Таблиця 5

Частота мутацій генів BRCA1/2

у хворих молодого віку з базальноподібним підваріантом РМЗ

Отже, показано, що у пацієнток з базальноподібним підваріантом РМЗ частота мутацій вища, ніж у пацієнток з іншими варіантами РМЗ (р=0,015).

Було проаналізовано п'ятирічну ЗВ пацієнток з базальноподібним підваріантом РМЗ основної групи з урахуванням наявності мутацій генів BRCA1/2 (мал. 7).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Мал. 7. Криві п'ятирічної загальної виживаності пацієнток основної групи з базальноподібним підваріантом РМЗ з мутацією генів BRCA1/2 або без мутації

П'ятирічна ЗВ пацієнток молодого віку з базальноподібним підваріантом РМЗ з мутацією генів BRCA1/2 становила 85,71 %, без мутації - 80,95 % (різниця статистично недостовірна, р=0,783).

У хворих молодого віку частіше зустрічався базальноподібний підваріант РМЗ (р<0,0001) і мутації генів BRCA1/2 (р<0,027). Отже, нами було доведено, що мутації генів BRCA1/2 суттєво не впливають на п'ятирічну ЗВ хворих молодого віку (р=0,783).