Вибір варіанту запобіжної аналгезії в абдомінальній хірургії у осіб похилого та старечого віку

3

33

Размещено на http://www.allbest.ru//

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

14.01.30 - Анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Вибір варіанту запобіжної аналгезії в абдомінальній хірургії у осіб похилого та старечого віку

Воліков Ігор Олександрович

Дніпропетровськ - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник:

Член-кореспондент НАН і АМН України, лауреат Державної премії України та премії Уряду Російської Федерації, заслужений діяч науки України, доктор медичних наук, професор Новицька-Усенко Людмила Василівна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Черній Володимир Ілліч, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної терапії, медицини невідкладних станів, лабораторної діагностики та клінічної фізіології факультету інтернатури та післядипломної освіти;

доктор медичних наук, професор Хижняк Анатолій Антонович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології.

Захист відбудеться 23.10.2009 р. о _13_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії (49027, м. Дніпропетровськ, пл. Жовтнева, 4).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий 21.09.2009 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради д.мед.н., професорЮ. Ю. Кобеляцький

Размещено на http://www.allbest.ru//

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Розширення діапазону оперативних втручань у осіб похилого та старечого віку супроводжується зростанням їх травматичності і тривалості (Чепкий Л. П., Усенко Л. В., 1994). Лікування гострого болю в післяопераційному періоді залишається однією з ключових проблем сучасної анестезіології (Усенко Л. В., Кобеляцкий Ю. Ю., 2003). Вплив вікового чинника на результат оперативного втручання виявляється триразовим збільшенням ризику периопераційних ускладнень, у тому числі і випадків смерті

(Морган-мол. Дж. Е., 2004; Claus J. J. et al., 1998). Операційна травма викликає зміни в організмі, які проявляються в нейроендокринній, метаболічній, гуморальній та імунній відповіді (Stocche R. M. et al., 2001).

Для повноцінного відновлювання хворих має значення не тільки вибір методу інтраопераційного, але і післяопераційного знеболювання і аналгетика. В останні роки все більше уваги в плані оптимізації післяопераційного знеболювання викликає запобіжна аналгезія, яка починається до, продовжується під час та після оперативного втручання (Короткоручко А. А., 1998). Використання нестероїдних протизапальних препаратів, особливо селективних інгібіторів циклооксигенази-2 (Desjardins PJ. et al., 2004; Malan TP. et al., 2005) та сірчанокислої магнезії (Кобеляцький Ю. Ю. і ін., 2000; Steinlechner B. et al., 2004) в якості препаратів запобіжної аналгезії в хірургічній практиці розглядається як один із способів підвищення ефективності післяопераційного знеболювання. Є очевидним, що для успішного післяопераційного знеболювання необхідний не тільки вибір ефективного аналгетика, але й найбільш адекватної методики його застосування.

Проте різноманітність існуючих методів антиноцицептивного захисту, що застосовуються в абдомінальній хірургії, зумовлена їх недостатньою ефективністю і потребує подальшого вдосконалення. Все це збільшує інтерес до вивчення варіантів запобіжної аналгезії з використанням нестероїдних протизапальних препаратів та магнію сульфату для покращення якості знеболювання після виконання великих оперативних втручань в абдомінальній хірургії у хворих похилого та старечого віку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії «Вивчити зміни гомеостазу в умовах анестезії в різних галузях хірургії та при критичних станах різного ґенезу з розробкою нових технологій інтенсивної терапії та варіантів анестезіологічного забезпечення» (ІН.03.04. № 0103 U 002384; строк 2003-2008 рр.).

Мета і завдання дослідження: підвищити ефективність післяопераційного знеболення у осіб похилого та старечого віку шляхом впровадження в клініку нових технологій післяопераційного знеболення з використанням нестероїдних протизапальних препаратів і магнію сульфату, що дозволить зменшити кількість наркотичних аналгетиків і підтримати адекватне функціонування симпато-адреналової, гістамінреактивної та серотонінергічної систем організму і системи гемодинаміки.

Для досягнення мети були поставлені наступні завдання:

1. Вивчити вікові особливості функціонування системи гемодинаміки, симпато-адреналової, гістамінреактивної, серотонінергічної систем організму у хворих похилого та старечого віку з захворюваннями органів ШКТ.

2. Вивчити інтенсивність післяопераційного больового синдрому, зміни в стані системі гемодинаміки, симпато-адреналової, гістамінреактивної та серотонінергічної систем організму при аналгезії «за вимогою» в абдомінальній хірургії у осіб похилого та старечого віку.

3. Визначити вплив запобіжної аналгезії з використанням диклофенаку натрію як компонента післяопераційного знеболення на інтенсивність післяопераційного больового синдрому, стан системи гемодинаміки, симпато-адреналової, гістамінреактивної та серотонінергічної систем організму.

4. Визначити вплив запобіжної аналгезії з використанням магнію сульфату як компонента післяопераційного знеболення на інтенсивність післяопераційного больового синдрому, стан системи гемодинаміки, симпато-адреналової, гістамінреактивної та серотонінергічної систем організму.

5. Визначити вплив запобіжної аналгезії і післяопераційного знеболення з використанням Династату на інтенсивність післяопераційного больового синдрому і стан гемодинаміки в абдомінальній хірургії.

6. Порівняти вплив різних варіантів запобіжної аналгезії на інтенсивність післяопераційного больового синдрому, стан системи гемодинаміки, симпато-адреналової, гістамінреактивної та серотонінергічної систем організму. абдомінальний хірургія аналгезія післяопераційний

7. На підставі порівнювальної оцінки інтенсивності післяопераційного больового синдрому, кількості використаних аналгетичних препаратів, стану системи гемодинаміки, симпато-адреналової, гістамінреактивної та серотонінергічної систем організму виявити з погляду доказової медицини найбільш ефективні варіанти запобіжної аналгезії в абдомінальній хірургії у осіб похилого та старечого віку.

Об'єкт дослідження: хворі похилого та старечого віку з захворюваннями органів шлунково-кишкового тракту, яким були виконані великі оперативні втручання на органах черевної порожнини.

Предмет дослідження: система гемодинаміки, симпато-адреналова, гістамінреактивна та серотонінергічна системи, інтенсивність больового синдрому.

Методи дослідження: комплекс клінічних, біохімічних, електрофізіологічних досліджень та методів вивчення інтенсивності післяопераційного больового синдрому, які дозволяють визначити стан центральної та периферичної гемодинаміки, симпато-адреналової, гістамінреактивної та серотонінергічної систем організму, а також вплив на ці показники інтенсивності післяопераційного больового синдрому.

Наукова новизна роботи. Уточнені вікові аспекти функціонування системи гемодинаміки, симпато-адреналової, гістамінреактивної та серотонінергічної систем у осіб похилого та старечого віку з захворюваннями органів шлунково-кишкового тракту та визначений їх зв'язок з інтенсивністю післяопераційного больового синдрому. Виявлено, що використання традиційного післяопераційного знеболення «за вимогою» не забезпечує у повній мірі антиноцицептивний захист організму, про що свідчить переважання стрес-реалізуючої системи над стрес-лімітуючою.

Вперше розроблені і науково обґрунтовані шляхом співставлення змін показників гемодинаміки, симпато-адреналової, гістамінреактивної і серотонінергічної систем методики запобіжної аналгезії з використанням диклофенаку натрію, магнію сульфату та Династату. Запропоновано диференційований підхід до їх призначення з урахуванням індивідуальних особливостей хворих та опіат-зберігаючого ефекту кожного варіанту.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі результатів дослідження показана недоцільність використання традиційного знеболення «за вимогою» в післяопераційному періоді в абдомінальній хірургії у осіб похилого та старечого віку внаслідок її нездатності забезпечити достатній антиноцицептивний захист організму. Впроваджені в клінічну практику методики використання диклофенаку натрію, магнію сульфату та Династату з метою запобіжної аналгезії, що дозволяє знизити інтенсивність післяопераційного больового синдрому і зменшити кількість наркотичних та ненаркотичних аналгетиків, а також забезпечити у осіб похилого та старечого віку повноцінне знеболення в післяопераційному періоді при великих оперативних втручаннях на органах черевної порожнини. Отримані результати впроваджені в практичну роботу відділення анестезіології та інтенсивної терапії № 1 обласної клінічної лікарні ім. І. І. Мечникова, відділень анестезіології та інтенсивної терапії міських клінічних лікарень № № 7, 16 м. Дніпропетровська, Дніпропетровського міського клінічного об'єднання швидкої медичної допомоги, Павлоградської та Криничанської центральних районних лікарень.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною роботою, в якій автором проведений патентний і літературний пошук. Спільно з науковим керівником проф. Л. В. Новицькою-Усенко сформульовані мета і завдання дослідження, обговорені висновки, практичні рекомендації, розроблені алгоритми проведення запобіжної аналгезії з використанням диклофенаку натрію, магнію сульфату та Династату. Вивчення стану гемодинаміки, інтенсивності післяопераційного больового синдрому проведені автором самостійно. Самостійно виконані первинна обробка отриманих результатів, написання огляду літератури, розділів особистих досліджень та статистична обробка.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені і обговорені на: науково-практичній конференції «Досягнення сучасної анестезіології та інтенсивної терапії», присвяченої 30-тиріччю курсу анестезіології ВНМУ, м. Вінниця, 25-26 травня 2006 р.; ХI конгресі Всесвітньої федерації українських лікарських суспільств, м. Полтава, 28-30 серпня 2006 р.; науково-практичній конференції, м. Харків, 10 жовтня 2007 р.; науково-практичній конференції, присвяченій 50-річчю кафедри анестезіології та ІТ національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, м. Київ, 15-16 листопада 2007 р.; засіданнях Дніпропетровської обласної спілки анестезіологів (2005-2008 рр.).

Публікації результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових робіт. З них 6 в спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК, 4 в збірниках науково-практичних конференцій. 5 робіт опубліковано самостійно. Видані методичні рекомендації, отримано 2 деклараційних патенти на винаходи.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 176 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який включає 207 джерел, з них 63 кирилицею і 144 латиницею. Робота ілюстрована 21 таблицею і 41 рисунком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для реалізації поставлених завдань на базі відділення анестезіології та інтенсивної терапії (зав. відділенням - к.мед.н. С. В. Болтянський ), міської клінічної лікарні № 7 м. Дніпропетровська (головний лікар - Н. М. Карпова) обстежено 110 хворих віком понад 60 років, яким в плановому порядку були проведені оперативні втручання на органах черевної порожнини середньої і високої травматичності. Анестезіологічний ризик згідно класифікації АSА - III. Всім хворим була проведена стандартна анестезіологічна допомога з використанням рекофолу і фентанілу і традиційна післяопераційна тактика.

З дослідження були виключені хворі (13 чоловік), яким в післяопераційному періоді була виконана продовжена епідуральна аналгезія (8 чоловік), і ще 5 хворих, яким в післяопераційному періоді проводилася інфузія симпатомиметиків з метою стабілізації стану гемодинаміки.

В залежності від використаної методики операційного знеболювання, методом випадкового вибору, хворі були розподілені на 4 групи.

В першій групі - контрольній (27 чоловік) для післяопераційного знеболювання використовували морфіну гідрохлорид і кетолонг-Дарниця. Введення препаратів здійснювалося «за вимогою». В другій групі - групі диклофенаку (25 чоловік) з метою запобіжної аналгезії використовували диклофенак натрію. Запобіжне введення в дозі 1 мг/кг внутрішньомґязово здійснювалося за 1-2 години до початку операції, потім введення повторювали на початку другої і третьої доби після операції. В третій групі - групі магнезії (25 чоловік) з метою запобіжної аналгезії використовували магнію сульфат. Перше введення магнію сульфату здійснювалося за 1-2 години до початку операції в дозі 50 мг/кг маси тіла внутрішньовенно крапельно в 200-400 мл 0,9 % розчину натрію хлориду протягом 60-90 хвилин і продовжувалося після операції протягом першої, другої і третьої доби в дозі 25 мг/кг/добу внутрішньовенно крапельно в 200-400 мл 0,9 % розчину натрію хлориду протягом 8-12 годин. В четвертій групі - групі Династату (20 чоловік) з метою запобіжної аналгезії і для післяопераційного знеболювання використовували Династат. При цьому запобіжне введення Династату в дозі 40 мг внутрішньомґязово здійснювалося за 30-35 хвилин до початку операції. Після закінчення операції перше введення в дозі 20-40 мг внутрішньомґязово здійснювалося за вимогою хворого, потім введення в дозі 20-40 мг внутрішньомґязово повторювали кожні 6-12 годин протягом перших трьох діб післяопераційного періоду (але не більше 80 мг/добу).

Порівняльна характеристика груп пацієнтів наведена в таблиці 1. Групи були також ідентичними за частотою супутньої патології.

Таблиця 1

Порівняльна характеристика груп пацієнтів

Інтенсивність післяопераційного болю оцінювали за візуально аналоговою шкалою (ВАШ). Вона представляє собою 100-міліметровий відрізок, на якому 0 - повна відсутність болю, 100 мм - біль, що максимально переноситься. Використовувалися також похідні від цієї величини: час, протягом якого ВАШ перевищує 30 мм (поріг, перевищення якого потребує медикаментозної корекції); час, протягом якого утримується максимальний біль.

Для оцінки центральної і периферичної гемодинаміки використовувався метод аортальної і диференціальної реографії та фотоплетизмографії, реалізований за допомогою гемодинамічного монітора «Мікролюкс-Кентавр» (Росія) з використанням Фурґє-аналізу. При оцінці функціонування серцево-судинної системи визначалися: артеріальний систолічний, діастолічний і середній динамічний тиск, частота серцевих скорочень, ударний об'єм серця, серцевий індекс, питомий периферичний судинний опір.

Для об'єктивізації оцінки післяопераційного болю використовували визначення часу вимоги першого знеболення по закінченню оперативного втручання і добової кількості наркотичних і ненаркотичних аналгетиків, що знадобилися для купірування больового синдрому протягом кожної післяопераційної доби. Для об'єктивної оцінки інтенсивності післяопераційного болю проводилося комплексне вивчення складу вазоактивних амінів, що виробляються гуморальними системами. Динаміка показників симпато-адреналової системи вивчалася за рівнем виділення з січею біологічних амінів і їх попередників - флюорометричним методом Матліної Є. Ш., Кисельової З. І.; ВМК - за методом Меншикова В. В. і Большакової Т. Д. з використанням низьковольтного електрофорезу на папері. Рівень екскреції гістидіну, гістаміну і серотоніну визначався за методом Герасимової Ц. І. шляхом оцінки реакції з ортофталевим альдегідом, 5-ОІОК - за спектрометричним методом Камишнікова В. С.

Спостереження проводилося протягом перших трьох післяопераційних діб. Етапи спостереження: 1-й - до операції; 2-й - 1-8 години після операції; 3-й - 9-16 години після операції; 4-й - 17-24 години після операції; 5-й - 2-а доба після операції; 6-й - 3-я доба після операції. Моніторинг інтенсивності післяопераційного болю і стану гемодинаміки проводився кожну годину протягом перших 6 годин, а потім через 8, 12, 18, 24 години і кожні 6 годин протягом 1-3 доби післяопераційного періоду.

Всі показники переведені в міжнародну систему одиниць СІ, за винятком загальноприйнятних, які використовуються традиційно. Аналіз результатів проводився за допомогою статистичної обробки. На початку аналізу розраховували середню арифметичну (М) і її статистичну помилку, яка характеризує величину відхилення випадкового показника від генерального параметра. Кожен ряд перевірений на нормальність розподілу за допомогою середнього квадратичного відхилення sx. Достовірність відмінностей середніх значень в двох вибірках оцінювали за допомогою t-критерію Стьюдента (нормальний закон розподілення). При аналізі динаміки змін ознак в процесі лікування використовували методи порівняння для зв'язаних вибірок. У всіх випадках достовірними вважали відміни при р<0,05. Виявлення зв'язку між ознаками здійснювалося за допомогою методів кореляційного аналізу. Для оцінки лінійного зв'язку між парою ознак користувалися коефіцієнтом кореляції. Так як розподілення не відрізнялося від нормального, використовувався стандартний коефіцієнт Пірсона. Коли розрахункове значення коефіцієнту кореляції відрізнялося від 0 на рівні значущості р<0,05, наявність зв'язку між признаками розглядали як лінійний кореляційний зв'язок. Результати оброблені за допомогою програми Statistica версія 5.5.

Результати власних досліджень. Дослідженнями, виконаними в передопераційному періоді, встановлено, що початковий рівень системної гемодинаміки склав: систолічний артеріальний тиск - 147,9±0,8 мм. рт. ст.; діастолічний артеріальний тиск - 86,7±0,6 мм. рт. ст.; середній динамічний артеріальний тиск - 107,1±0,6 мм. рт. ст.; частота серцевих скорочень - 72,2±0,5 за хв.; ударний об'єм - 60,34±0,45 мл.; серцевий індекс - 2,63±0,03 л/хв/мІ; питомий периферійний судинний опір - 1208,79±22,38 дин/с/см5. При цьому у обстежених хворих в післяопераційному періоді основна роль в формуванні гемодинамічного профілю належить низькій величині УО і високим значенням систолічного, діастолічного і середнього динамічного артеріального тиску і ППСО при стабільних показниках ЧСС, що обумовлено залежним від віку зниженням УО внаслідок інотропної дисфункції на тлі випереджаючого росту периферичного опору. Виходячи з цього, стан гемодинамічного статусу у обстежених хворих був оцінений як відносно гіподинамічний з артеріальною гіпертензією внаслідок гіпервазотонії.

Початкові показники симпато-адреналової системи у обстежених хворих в середньому склали: адреналін - 1,85±0,14 нмоль/год.; норадреналін - 1,78±0,17 нмоль/год.; ДОФА - 4,68±0,37 нмоль/год.; дофамін - 31,6±2,2 нмоль/год.; ВМК - 0,61±0,06 мкмоль/год.; А/НА - 0,84±0,07; ВМК/(А+НА) - 175,4±17,4. На підставі отриманих даних стану симпато-адреналової системи можна відмітити, що у обстежених хворих похилого та старечого віку з захворюваннями шлунково-кишкового тракту в передопераційному періоді має місце: стабільне функціонування симпато-адреналової системи, без переважання гормональної або симпатичної ланки; знаходження рівню екскреції дофаміну і ДОФА в межах фізіологічних значень, що свідчить про достатні резервні можливості симпато-адреналової системи. Стабільні показники метаболізму катехоламінів, підтверджують відсутність надмірного навантаження на симпато-адреналову систему в передопераційному періоді, що сприяє формуванню у хворих загального адаптивного синдрому.

Початкові показники гістамінреактивної і серотонінергічної систем у обстежених хворих в середньому склали: гістамін - 0,038±0,003 мкмоль/год; гістидін - 15,5±1,8 мкмоль/год; серотонін - 0,05±0,006 мкмоль/год; 5-ОІОК - 0,88±0,1 мкмоль/год; С/5-ОІОК - 0,14±0,02; Г/С - 3,25±0,6. Таким чином, стан гістамінреактивної і серотонінергічної систем організму в передопераційному періоді можна охарактеризувати як стабільний, а коливання основного метаболіту серотоніну - 5-ОІОК і значення коефіцієнту Г/С в межах фізіологічної норми вказують на рівновагу стресреалізуючої і стреслімітуючої систем організму.

Наведені результати досліджень показують, що система гемодинаміки, симпато-адреналова, гістамінреактивна і серотонінергічна системи організму у хворих похилого та старечого віку з захворюваннями ШКТ в передопераційному періоді знаходилися в режимі економної адаптації, при цьому взаємокомпенсуючі і взаємокоригуючі механізми урівноваження між ними в умовах відносного функціонально спокою перебували в стані рівноваги, однак без значних компенсаторних резервів. Це було зумовлено складною взаємодією гуморальних систем і факторів гемодинаміки, що носило характер пристосування і не мало ознак виснаження.

Динаміка інтенсивності післяопераційного больового синдрому в усіх групах мала деякі подібні загальні тенденції: збільшення рівня інтенсивності болю протягом перших годин після операції з подальшим поступовим зниженням протягом трьох діб. Найбільший підйом (55±2,2 мм) відзначений при проведенні аналгезії «за вимогою» через 8 годин після операції, декілька менший (48,6±2,5 мм) також через 8 годин після операції спостерігався при запобіжній аналгезії з використанням диклофенаку натрію, при запобіжній аналгезії магнію сульфатом максимальна інтенсивність болю склала 43,2±2,5 мм і була виявлена через 4 години після виконання операції, найменша інтенсивність болю (37,8±1,3 мм) встановлена через 6 годин після операції при запобіжній аналгезії з використанням Династату.

При аналгезії «за вимогою» динаміка інтенсивності післяопераційного больового синдрому характеризувалася повторним збільшенням болю через 18 і 48 годин після операції; при запобіжній аналгезії з використанням диклофенаку натрію больовий синдром посилювався через 24 і 48 годин після операції; при запобіжній аналгезії з використанням магнію сульфату повторне збільшення болі відзначено тільки через 18 годин після операції; запобіжна аналгезія з використанням Династату характеризувалася плавним послідовним зменшенням інтенсивності больового синдрому, без повторного збільшення протягом трьох діб післяопераційного періоду.

Були виявлені суттєві відмінності між групами хворих при визначенні часу, протягом якого інтенсивність післяопераційного больового синдрому залишалася вище 30 мм за ВАШ. При аналгезії «за вимогою» він склав 53 години, при запобіжній аналгезії з використанням диклофенаку натрію - 37 годин, при запобіжній аналгезії з використанням магнію сульфату або Династату - 27 годин.

З метою об'єктивізації оцінки ефективності різних варіантів запобіжної аналгезії була проведена порівняльна оцінка часу вимоги першого знеболення по закінченню оперативного втручання.

При знеболюванні «за вимогою» він був найменшим і склав 175,2±12,7 хв., при запобіжній аналгезії з використанням диклофенаку натрію час першого знеболення збільшився до 210,6±10 хв., при запобіжній аналгезії з використанням магнію сульфату до 236,4±9,2 хв., при використанні Династату він був максимальним - 285±9,2 хв. Таким чином, при усіх варіантах запобіжної аналгезії час вимоги першого знеболення був статистично більшим, чим при аналгезії «за вимогою». Найкращого результату вдалося досягти, використовуючи Династат.

Порівняння добової кількості морфіну гідрохлориду, що знадобився для знеболювання в післяопераційному періоді, показало такі результати. При аналгезії «за вимогою» в першу і другу добу спостереження використовувалися статистично достовірно більші дози препарату, чим при запобіжній аналгезії з використанням диклофенаку натрію або магнію сульфату. Найменші дози морфіну гідрохлориду на всіх етапах спостереження призначалися при запобіжній аналгезії з використанням магнію сульфату.

Кількість Династату, що знадобився для купірування больового синдрому в групі хворих, яким запобіжна аналгезія проводилася з використанням цього препарату, послідовно статистично достовірно зменшувалася в порівнянні з попередньою добою: перша - 0,91±0,05 мг/кг; друга - 0,76±0,04 мг/кг; третя - 0,59±0,03 мг/кг.

Окремої уваги, в плані морфін-зберігаючого ефекту різних варіантів запобіжної аналгезії, заслуговує порівняння кількості пацієнтів, яким знадобилося введення морфіну гідрохлориду на третю добу після операції. При аналгезії «за вимогою» на третю добу після операції морфін вводився 15 пацієнтам (56 %), при запобіжній аналгезії диклофенаком натрію таких пацієнтів було 8 чоловік (20 %), при запобіжній аналгезії магнію сульфатом - 9 чоловік (36 %). При запобіжній аналгезії Династатом тільки 2 хворим (10 %) знадобилося одноразове введення морфіну гідрохлориду в першу і другу добу після операції для посилення аналгетичного ефекту Династату, на третю добу введення морфіну пацієнтам цієї групи не знадобилося.

Коливання середнього артеріального тиску мали суттєві відмінності в залежності від варіанту запобіжної аналгезії. При знеболюванні «за вимогою» відзначене зростання САТ протягом перших п'яти годин післяопераційного періоду, в подальшому до кінця дослідження суттєвих відмінностей в порівнянні з початковим показником не відзначалося. При всіх варіантах запобіжної аналгезії спостерігалося однонаправлене зниження САТ, яке було найбільшим при використанні магнію сульфату.

Виконання знеболювання «за вимогою» супроводжувалося зниженням УО протягом усього післяопераційного періоду, особливо в першу добу. При використанні усіх варіантів запобіжної аналгезії в першу годину після операції спостерігалося короткочасне зменшення УО з послідовним збільшенням його до кінця дослідження в порівнянні з початковим показником. Найбільше зростання УО відзначене при запобіжній аналгезії з використанням Династату.

При знеболюванні «за вимогою» в першу добу після операції спостерігалася тенденція до зменшення гіпервазотонії. На 2-у і 3-ю добу рівень її суттєво не відрізнявся від початкового. При запобіжній аналгезії з використанням диклофенаку натрію відзначене достовірне зменшення гіпервазотонії до 30-ї години дослідження. В подальшому мало місце підвищення ППСО, але його показники були нижче початкового рівня. При запобіжній аналгезії з використанням магнію сульфату протягом всього післяопераційного періоду динаміка ППСО характеризувалася статистично достовірним зменшенням гіпервазотонії, як і при використанні Династату. Найбільш виражений і тривалий ефект зниження ППСО досягався при запобіжній аналгезії з використанням магнію сульфату.

Активація симпато-адреналової системи відбувалася в залежності від варіанту післяопераційного знеболювання. У всіх групах на 2-му етапі досліджування рівень екскреції адреналіну збільшився.

При знеболюванні «за вимогою» зростання екскреції адреналіну склало 151 % від початкового значення і перевищило межі норми, при запобіжній аналгезії з використанням диклофенаку натрію екскреція зросла на 25 %, при використанні магнію сульфату - на 38 %. При обох варіантах запобіжної аналгезії на 2-му етапі екскреція адреналіну хоч і зростала, але значення залишалися в межах фізіологічної норми.

В подальшому до кінця спостереження при знеболюванні «за вимогою» екскреція адреналіну зберігалася вище початкової на 50-167 %. При запобіжній аналгезії з використанням диклофенаку натрію і магнію сульфату на 3-му і 4-му етапах спостереження екскреція адреналіну знаходилася в межах початкового рівня. На 5-му етапі при запобіжній аналгезії з використанням диклофенаку натрію виділення адреналіну збільшувалося на 35 %, при запобіжній аналгезії з використанням магнію сульфату - на 56 %. До 6-го етапу при обох варіантах запобіжної аналгезії виділення адреналіну суттєво не перевищувало доопераційний рівень.

Найбільше виражені коливання екскреції ДОФА відзначені при знеболюванні «за вимогою». Починаючи з 2-го етапу дослідження спостерігалося послідовне зменшення екскреції ДОФА на 44-68 %, тільки на 2-у і 3-ю добу після операції намітилася тенденція до підвищення рівня екскреції, однак він залишався в 2 рази нижче початкового. При запобіжній аналгезії диклофенаком натрію і магнію сульфатом виявлена більш сприятлива динаміка екскреції ДОФА: зменшення її лише на 2-4-му етапах, в подальшому на 5-му і 6-му етапах підвищення.

Порівняння динаміки екскреції ДОФА показало, що зберігання і навіть збільшення резервних можливостей симпато-адреналової системи в більшій мірі мало місце при запобіжній аналгезії магнію сульфатом, в меншому ступені - при запобіжній аналгезії диклофенаком натрію. Знеболювання «за вимогою» приводило до зменшення резервних можливостей симпато-адреналової системи.

Порівняльна оцінка динаміки екскреції ВМК виявила різноспрямовані зміни в залежності від варіанту післяопераційного знеболювання. При аналгезії «за вимогою» збільшення екскреції спостерігалося на 2-6-му етапах на 102-56 %. В той же час при варіантах запобіжної аналгезії диклофенаком натрію і магнію сульфатом динаміка цього показника в післяопераційному періоді суттєво на відрізнялася від початкового рівня, і виділення ВМК знаходилося в межах фізіологічної норми.

Отже, найбільше навантаження на функціонування симпато-адреналової системи було при знеболюванні «за вимогою», використання диклофенаку натрію покращувало її адаптаційні можливості, а використання магнію сульфату супроводжувалося найбільш оптимальним її функціонуванням.

При знеболюванні «за вимогою» виділення гістаміну було підвищеним на всіх етапах післяопераційного спостереження на 91-357 %. При запобіжній аналгезії диклофенаком натрію екскреція гістаміну збільшувалася значно менше (на 14-27 %), і при цьому не перевищувала меж фізіологічної норми. При запобіжній аналгезії магнію сульфатом екскреція гістаміну збільшувалася в порівнянні з початковим рівнем на 3-5 етапах спостереження на 20-25 %, і також знаходилася в межах фізіологічної норми.

Вивчення динаміки екскреції серотоніну в післяопераційному періоді виявило зниження при знеболюванні «за вимогою» на всіх етапах на 39-50 %. При запобіжній аналгезії диклофенаком натрію зменшення виділення серотоніну тільки на 13 % на 3-му етапі дослідження змінювалося на 2-му і в подальшому на 4-6-му етапах зростанням його екскреції на 9-27 %. При запобіжній аналгезії магнію сульфатом на 2-4-му етапах післяопераційного періоду рівень екскреції серотоніну залишався в межах початкового, з подальшим підвищенням його на 31 % і на 43 % на 5-му і 6-му етапі дослідження відповідно.

Динаміка екскреції 5-ОІОК при знеболюванні «за вимогою» характеризувалася стійким збільшенням її (на 61-107 %) протягом всього післяопераційного періоду. При запобіжній аналгезії диклофенаком натрію екскреція 5-ОІОК на 2-му і 5-му етапах відповідала початковому рівню, на 3-му і 4-му етапах знижувалася на 25 % і 23 % відповідно, зростала на 6-му етапі на 9 %. При запобіжній аналгезії магнію сульфатом екскреція 5-ОІОК збільшувалася на 2-му етапі на 14 %, на 3-му етапі зменшувалася на 21 %, на 4-му і 5-му етапах суттєво не відрізнялася від початкового значення і повторно збільшувалася на 6-му етапі на 126 %.

При знеболюванні «за вимогою» в післяопераційному періоді відзначалося збільшення коефіцієнту Г/С з деякою тенденцією до зменшення на 3-ю добу спостереження. При запобіжній аналгезії диклофенаком натрію коефіцієнт Г/С на 2-4-му етапах коливався в межах початкового значення, потім на 5-му і 6-му етапах зростав на 38 % і 24 % відповідно. При запобіжній аналгезії магнію сульфатом коефіцієнт Г/С мав тенденцію до зменшення протягом всього післяопераційного періоду. Мінімальні коливання коефіцієнту Г/С виявлені при запобіжній аналгезії магнію сульфатом.

Проведення парного кореляційного аналізу при аналгезії «за вимогою» виявило лінійний зв'язок між інтенсивністю больового синдрому і середнім АТ (r=0,62), сильний ступінь лінійного зв'язку з ППСО (r=0,86), сильний ступінь зворотного лінійного зв'язку з УО (r=-0,89). Вплив больового синдрому виявлений на екскрецію адреналіну (r=0,86) - сильний ступінь прямого лінійного зв'язку, екскрецію ДОФА (r=0,73), ВМК (r=0,75), серотоніну (r=0,78) і гістаміну (r=0,64) - прямий лінійний взаємозв'язок.

При запобіжній аналгезії диклофенаком натрію виявлений сильний ступінь лінійного зв'язку між больовим синдромом і ППСО (r=0,86), лінійний зв'язок з середнім АТ (r=0,67) та сильний ступінь зворотного лінійного зв'язку з УО

(r=-0,79). Вплив больового синдрому в цій групі виявлений на екскрецію адреналіну (r=0,65), ВМК (r=0,64) - прямий лінійний зв'язок, а також на екскрецію 5-ОІОК (r=-0,65) - зворотний лінійний зв'язок.

При запобіжній аналгезії магнію сульфатом виявлений сильний ступінь прямого лінійного зв'язку між больовим синдромом і ППСО (r=0,93), прямий лінійний зв'язок з середнім АТ (r=0,68) та сильний ступінь зворотного лінійного зв'язку з УО (r=-0,86). Також виявлений вплив больового синдрому на екскрецію ДОФА (r=0,88) - сильний ступінь лінійного взаємозв'язку, та прямий лінійний взаємозв'язок з екскрецією адреналіну (r=0,78).

При запобіжній аналгезії Династатом спостерігається виражений вплив больового синдрому на ППСО (r=0,9) і середній АТ (r=0,85) - сильний ступінь прямого лінійного взаємозв'язку та сильний ступінь зворотного лінійного взаємозв'язку з УО (r=-0,88).

Наявність залежності гемодинаміки та екскреції вазоактивних речовин від інтенсивності больового синдрому вказує на інформативність цих показників для об'єктивізації оцінки післяопераційного знеболювання.

Таким чином, больовий синдром високої інтенсивності в післяопераційному періоді викликає негативні зміни з боку серцево-судинної, симпато-адреналової, гістамінреактивної і серотонінергічної систем організму. На підставі проведеного порівняльного аналізу даних об'єктивізації больового синдрому за допомогою ВАШ виявлено, що максимальні больові відчуття спостерігалися при аналгезії «за вимогою». Використання різних варіантів запобіжної аналгезії приводило до значного зменшення інтенсивності больового синдрому, в зв'язку з чим усі вони можуть бути рекомендовані для знеболювання в абдомінальній хірургії у осіб похилого та старечого віку. Проведені дослідження дозволили поставити препарати, що вивчалися, в залежності від зменшення їх аналгетичних якостей в такому порядку: 1. Династат; 2. магнію сульфат; 3. диклофенак натрію.

ВИСНОВКИ

В роботі наведено узагальнення і нове рішення актуальної наукової задачі - оптимізації лікування післяопераційного больового синдрому в абдомінальній хірургії у осіб похилого та старечого віку.

1. Результати досліджень і кореляційні взаємовідносини показали, що в передопераційному періоді гемодинаміка, симпато-адреналова, гістамінреактивна і серотонінергічна системи організму у осіб похилого та старечого віку з захворюваннями ШКТ знаходяться в режимі економної адаптації і стану рівноваги, на тлі зменшення компенсаторних резервів.

2. Використання традиційного знеболювання «за вимогою» після великих операцій на органах черевної порожнини не контролює в достатній мірі інтенсивність больового синдрому протягом трьох діб після операції, що проявляється погіршенням показників артеріального тиску і ударного об'єму серця на 5-15 %, збільшенням екскреції адреналіну на 50-184 % з переважанням гормональної ланки симпато-адреналової системи, підвищенням екскреції гістаміну на 91-257 %, зменшенням екскреції серотоніну на 39-50 % зі зниженням резервних можливостей цих систем.

3. Використання диклофенаку натрію з метою запобіжної аналгезії за запропонованою нами методикою на 12-26 % знижує інтенсивність післяопераційного больового синдрому протягом трьох діб, на 9-41 % зменшує потребу в ненаркотичних і на 26-30 % в наркотичних аналгетиках, на 5-15 % покращує показники артеріального тиску і ударного об'єму серця, не викликає надмірного збільшення функціональної активності симпато-адреналової, гістамінреактивної і серотонінергічної систем організму внаслідок переважання стрес-лімітуючої системи.

4. Використання магнію сульфату з метою запобіжної аналгезії за запропонованою нами методикою на 6-40 % зменшує коливання інтенсивності післяопераційного больового синдрому протягом трьох діб, на 26-34 % потребу в ненаркотичних і на 17-61 % в наркотичних аналгетиках, на 5-20 % покращує показники артеріального тиску і ударного об'єму серця, в тому числі за рахунок міотропної дії препарату, супроводжується стабільним функціонуванням симпато-адреналової, гістамінреактивної і серотонінергічної систем організму з покращенням їх резервних можливостей і переважанням стрес-лімітуючої системи.

5. Використання Династату з метою запобіжної аналгезії і післяопераційного знеболювання максимально стабільно контролює динаміку больового синдрому протягом трьох діб після операції (зменшення інтенсивності на 17-50 %), у 90 % хворих дозволяє відмовитися від використання наркотичних аналгетиків, сприяє покращенню показників артеріального тиску і ударного об'єму серця (на 5-25 %) в післяопераційному періоді.

6. Запобіжна аналгезія з використанням диклофенаку натрію сприяє значному зменшенню інтенсивності больового синдрому, але не відвертає всі небажані гемодинамічні і нейрогуморальні зміни і не дозволяє повністю відмовитися від використання наркотичних аналгетиків. В порівнянні з цим запобіжна аналгезія з використанням магнію сульфату в більшій мірі контролює післяопераційний больовий синдром і оптимізує гемодинамічні і нейрогуморальні зміни, але також потребує додаткового використання наркотичних аналгетиків. Запобіжна аналгезія Династатом найбільш ефективно зменшує інтенсивність больового синдрому, забезпечує стабільність гемодинаміки і дозволяє максимально скоротити кількість наркотичних аналгетиків.

7. Порівняльна оцінка різних варіантів післяопераційної аналгезії у осіб похилого та старечого віку виявила, що найбільш оптимальним препаратом для проведення запобіжної аналгезії і післяопераційного знеболювання є Династат. В залежності від аналгетичних властивостей варіанти знеболювання, що досліджувалися, можна розташувати в порядку збільшення ефективності: аналгезія «за вимогою» - запобіжна аналгезія диклофенаком натрію - запобіжна аналгезія магнію сульфатом і запобіжна аналгезія та післяопераційне знеболювання Династатом.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Аналгезія «за вимогою» з використанням морфіну гідрохлориду і кетолонгу-Дарниця в абдомінальній хірургії у осіб похилого та старечого віку не забезпечує в повній мірі ефективний контроль післяопераційного больового синдрому, що супроводжується погіршенням стану серцево-судинної системи, а також перенапруженням симпато-адреналової, гістамінреактивної і серотонінергічної систем організму і потребує використання максимальних добових доз знеболюючих препаратів.

2. Запобіжна аналгезія повинна стати компонентом раціонального післяопераційного знеболювання, з використанням для об'єктивної оцінки її якості ВАШ, щодобового контролю кількості знеболюючих препаратів і спостереження за станом серцево-судинної системи.

3. Запобіжну аналгезію диклофенаком натрію найбільш доцільно використовувати у випадках необхідності одночасного досягнення вираженого протизапального і жарознижуючого ефекту за наступною методикою (деклараційний патент України № 5792 «Спосіб запобіжної аналгезії»): за 1-2 години до початку операції 1 мг/кг внутрішньом'язово, на початку другої і третьої післяопераційної доби - 1 мг/кг внутрішньом'язово.

4. Запобіжну аналгезію магнію сульфатом рекомендується використовувати як варіант вибору у хворих з супутньою гіпертонічною хворобою за наступною методикою (деклараційний патент України № 10468 «Спосіб оптимізації післяопераційного знеболювання»): за 1-2 години до початку операції 50 мг/кг в 200-400 мл 0,9 % розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно протягом 60-90 хвилин, після операції протягом першої, другої і третьої доби 25 мг/кг/добу в 200-400 мл 0,9 % розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно протягом 8-12 годин.

5. Використання Династату дозволяє забезпечити найбільший опіат-зберігаючий ефект і рекомендується проводити за наступною методикою: за 30-35 хвилин до початку операції 40 мг внутрішньомґязово. Після операції за вимогою хворого 20-40 мг внутрішньом'язово, потім першу, другу, третю добу після операції 20-40 мг внутрішньом'язово кожні 6-12 годин (але не більше 80 мг/добу).

6. При виборі варіанту запобіжної аналгезії важливим є диференційований підхід з урахуванням наявності протипоказань, а також індивідуальної переносимості препаратів у кожному окремому випадку.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Воликов И. А., Болтянский С. В. Влияние послеоперационного болевого синдрома на гомеостазобеспечивающие системы организма у лиц пожилого и старческого возраста в условиях обезболивания «по требованию» // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія, 2005. - № 3. - с. 9-15. (Автором особисто розроблені підходи до обстеження хворих в післяопераційному періоді, проведено обстеження хворих, проведена статистична обробка та узагальнення результатів).

2. Усенко Л. В., Воликов И. А. Упреждающая аналгезия диклофенаком натрия в абдоминальной хирургии у лиц пожилого и старческого возраста // Український журнал екстремальної медицини імені Г. О. Можаєва, 2006. - № 1. - с. 42-46. (Автором особисто запропонована методика запобіжної аналгезії, проведено обстеження хворих, формування комп'ютерних баз даних, статистична обробка та узагальнення результатів).

3. Воликов И. А. Применение диклофенака натрия с целью упреждающей анальгезии при операциях у лиц пожилого и старческого возраста // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія, 2006. - № 1 (д). - с. 113-114.

4. Воликов И. А. Применение магния сульфата с целью упреждающей аналгезии и оптимизации послеоперационного обезболивания в хирургии геронтологического профиля // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія, 2006. - № 3. - с. 27-32.

5. Усенко Л. В., Воліков І. О. Можливість використання диклофенаку натрію з метою запобіжної аналгезії у осіб похилого та старечого віку в абдомінальній хірургії // ХІ конгрес світової федерації українських лікарських товариств, 28-30 серпня 2006 року, місто Полтава, тези доповідей. - Полтава-Київ-Чікаго, 2006. - с. 488. (Автором особисто проведено обстеження хворих, формування комп'ютерних баз даних, статистична обробка та узагальнення результатів).

6. Воликов И. А., Усенко Л. В. Послеоперационная аналгезия с применением магния сульфата при операциях у больных пожилого возраста с сопутствующей гипертонической болезнью // Український журнал екстремальної медицини імені Г. О. Можаєва, 2007. - № 3. - с. 72-79. (Автором особисто запропонована методика запобіжної аналгезії, проведено обстеження хворих, формування комп'ютерних баз даних, статистична обробка та узагальнення результатів).

7. Воликов И. А. Состояние гуморальных систем организма при упреждающей аналгезии с использованием магния сульфата в абдоминальной хирургии геронтологического профиля // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія, 2007. - № 3 (д). - с. 17-18.

8. Воликов И. А. Состояние гемодинамики и интенсивность послеоперационного болевого синдрома при упреждающей анальгезии магния сульфатом в абдоминальной хирургии геронтологического профиля // Медицина неотложных состояний, 2007. - № 6 (13). - с. 72-74.

9. Усенко Л. В., Воликов И. А. Династат - оптимальный препарат для упреждающей аналгезии послеоперационной боли в гериатрической хирургии // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія, 2007. - № 4. - с. 33-38. (Автором особисто запропонована методика запобіжної аналгезії, проведено обстеження хворих, формування комп'ютерних баз даних, статистична обробка та узагальнення результатів).

10. Воликов И. А. Сравнительная оценка различных вариантов упреждающей аналгезии при операциях у геронтологических больных // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія, 2008. - № 1. - с. 48-53.

11. Усенко Л. В., Воликов И. А., Болтянский С. В., Тютюнник А. Г. Современные возможности упреждающей фармакотерапии послеоперационной боли у больных пожилого возраста // Метод. рекомендации. - Днепропетровск, 2006. - с. 34. (Автором особисто розроблені методики запобіжної аналгезії, розроблені показання та протипоказання до їх використання у хворих похилого та старечого віку).

Отримані патенти на винаходи (2 в співавторстві)

1. Пат. 5792 Україна. Спосіб запобіжної аналгезії / Л. В. Усенко, І. О. Воліков, С. В. Болтянський; Заявл. 26.08.2004; Опубл. 15.03.2005; Бюл. № 3. (Автором особисто розроблена технологія використання диклофенаку з метою запобіжної аналгезії у хворих похилого та старечого віку при абдомінальних оперативних втручаннях).

2. Пат. 10468 Україна. Спосіб оптимізації післяопераційного знеболювання / Л. В. Усенко, І. О. Воліков, С. В. Болтянський; Заявл. 04.05.2005; Опубл. 15.11.2005; Бюл. № 11. (Автором особисто розроблена технологія використання магнію сульфату з метою запобіжної аналгезії у хворих похилого та старечого віку при абдомінальних оперативних втручаннях).

АНОТАЦІЯ

Воліков І. О. Вибір варіанту запобіжної аналгезії в абдомінальній хірургії у осіб похилого та старечого віку. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2009.

Дисертація присвячена оцінці стану гемодинаміки, симпато-адреналової, гістамінреактивної та серотонінергічної систем організму у осіб похилого та старечого віку з захворюваннями шлунково-кишкового тракту, ефективності різних варіантів запобіжної аналгезії з використанням диклофенаку натрію, магнію сульфату та Династату. Виявлено, що використання знеболювання «за вимогою» не контролює в достатній мірі больовий синдром, що супроводжується погіршенням стану гемодинаміки та гуморальних систем організму. Використання диклофенаку натрію з метою запобіжної аналгезії на 12-26 % знижує інтенсивність післяопераційного больового синдрому, на 9-41 % зменшує потребу в ненаркотичних і на 26-30 % в наркотичних аналгетиках, на 5-15 % покращує показники артеріального тиску і ударного об'єму серця, не викликає надмірного збільшення функціональної активності гуморальних систем організму. Використання магнію сульфату з метою запобіжної аналгезії на 6-40 % знижує інтенсивність післяопераційного больового синдрому, на 26-34 % потребу в ненаркотичних і на 17-61 % в наркотичних аналгетиках, на 5-20 % покращує показники артеріального тиску і ударного об'єму серця, супроводжується стабільним функціонуванням гуморальних систем організму. Використання Династату з метою запобіжної аналгезії і післяопераційного знеболювання на 17-50 % зменшує інтенсивність післяопераційного больового синдрому, у 90 % хворих дозволяє відмовитися від використання наркотичних аналгетиків, на 5-25 % покращує показники артеріального тиску і ударного об'єму серця.

Ключові слова: запобіжна аналгезія, диклофенак натрію, магнію сульфат, Династат, післяопераційний больовий синдром.

АННОТАЦИЯ

Воликов И. О. Выбор варианта предупредительной аналгезии в абдоминальной хирургии у лиц преклонного и старческого возраста. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Днепропетровск, 2009.

Диссертация посвящена оценке состояния гемодинамики, симпато-адреналовой, гистаминреактивной и серотонинергической систем организма у лиц пожилого и старческого возраста с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, эффективности различных вариантов упреждающей анальгезии с использованием диклофенака натрия, магния сульфата и Династата для оптимизации послеоперационного обезболивания в абдоминальной хирургии у лиц пожилого и старческого возраста, перенесших оперативные вмешательства средней и высокой травматичности, и выбору наиболее оптимального из них.

С этой целью обследовано 97 больных, предварительно разделенных методом случайного выбора в зависимости от варианта упреждающей анальгезии на 4 группы. В контрольную группу вошло 27 больных, которым проводилось обезболивание «по требованию» с использованием морфина гидрохлорида и кетолонга-Дарница. В группе диклофенака (25 человек) с целью упреждающей анальгезии дополнительно использовали диклофенак натрия. В группе магнезии (25 человек) с целью упреждающей анальгезии дополнительно использовали магния сульфат. В группе Династата (20 человек) с целью упреждающей анальгезии и послеоперационного обезболивания использовали Династат. Во всех группах на этапах исследования определялись интенсивность болевого синдрома по визуально аналоговой шкале, время требования первого обезболивания по окончанию оперативного вмешательства, суточное количество наркотических и ненаркотических аналгетиков, потребовавшихся для купирования болевого синдрома на протяжении каждых послеоперационных суток, оценивалось состояние центральной и периферической гемодинамики. В первой-третьей группах проводилось комплексное изучение состава вазоактивных аминов, которые продуцируются гуморальными системами.