встановлено та порівняно зі світовими тенденціями медико-статистичні закономірності захворюваності населення України на первинну глаукому; визначено, що глаукома займає четверте місце в структурі офтальмологічної захворюваності і перше місце -- за показником накопичення офтальмологічної патології;

виявлені популяційні та індивідуальні фактори ризику захворюваності населення України на первинну глаукому, серед яких найважливішими є обтяжена сімейна спадковість, вік понад 60 років, праця в шкідливих виробничих умовах більше 20-40 років, хронічна судинна патологія (ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет); визначені групи населення високого ризику до цієї патології;

обґрунтована та стандартизована система скринінгу первинної глаукоми; встановлено шляхи її оптимізації та визначено ресурсне забезпечення; розроблені системні підходи щодо діагностики, лікування хворих на первинну глаукому, які відповідають сучасній стратегії надання медичної допомоги та міжнародним стандартам; обґрунтовано організаційне забезпечення лікування хворих на первинну глаукому;

оцінена доступність та якість медичної допомоги для хворих на первинну глаукому; встановлені фактори, які їх визначають, а саме - недостатність фінансових і матеріально-технічних ресурсів офтальмологічної служби, відсутність мотивів до лікування у хворих, недотримання хворими рекомендацій щодо режиму лікування;

визначено вплив доступності та якості медичної допомоги, а також диспансерного нагляду на клінічний перебіг патології та якість життя хворих; доведено, що низька якість диспансеризації приводить до прогресування глаукоми вже на початковій стадії захворювання, погіршення якості життя цієї категорії хворих та формує передумови інвалідизації;

науково обґрунтована та розроблена національна стратегія боротьби з первинною глаукомою в Україні, яка передбачає координовану політику та законодавчо-нормативне забезпечення щодо збереження офтальмологічного здоров'я, участь всіх верств суспільства та посилення роботи медичних служб, в т.ч. офтальмологічної; визначені організаційна структура, система управління та функціональні зв'язки між суб'єктами, які беруть участь в її реалізації та необхідне для цього ресурсне забезпечення;

в результаті пілотного впровадження розробленої Національної стратегії боротьби з первинною глаукомою доведено її медичну, соціальну та економічну ефективність, що підтверджується збільшенням кількості осіб, у яких виявлено глаукому на початковій стадії, покращенням доступності спеціалізованої допомоги хворим на первинну глаукому в умовах амбулаторно-поліклінічних закладів, збільшенням частки хворих, що перебувають під диспансерним наглядом та отримали терапевтичне або хірургічне лікування, значним покращенням рівня знань щодо глаукоми, прогнозованим зниженням витрат держави внаслідок зниження рівнів захворюваності на первинну глаукому.

Практичне значення одержаних результатів. Результати дослідження стали підставою для створення системи скринінгу населення серед груп високого ризику на первинну глаукому; удосконалення системи організації, обсягів медичної та реабілітаційної допомоги хворим на первинну глаукому; впровадження організаційної системи боротьби з первинною глаукомою в Україні, що сприяло:

покращенню статистичного обліку і реєстрації хворих на первинну глаукому та моніторингу за наданою їм медичною допомогою;

збільшенню кількості осіб з груп високого ризику, котрі пройшли скринінг на первинну глаукому та у яких виявлена дана патологія на ранніх стадіях;

покращенню доступності для хворих на первинну глаукому спеціалізованої допомоги в умовах амбулаторно-поліклінічних закладів та глаукомного кабінету;

збільшенню кількості хворих на первинну глаукому, які впродовж року перебували під диспансерним наглядом, отримали якісне терапевтичне та хірургічне лікування;

оптимізації мережі глаукомних кабінетів в Україні та покращенню їх ресурсного (кадрового, матеріально-технічного) забезпечення;

підвищенню рівня знань серед населення груп високого ризику відносно первинної глаукоми та методів її виявлення й лікування;

забезпеченню високого рівня соціально-психологічного сприйняття хворими на первинну глаукому організації та реалізації серед них заходів скринінгу, діагностики, лікування та реабілітації;

суттєвому зниженню рівнів прогнозованих економічних витрат держави від захворювання населення на первинну глаукому (на період до 2017 р.).

Результати дослідження впроваджені в практику системи охорони здоров'я:

на державному рівні -- при практичній реалізації програми ВООЗ «Зір-2020. Право на зір», розробці проекту наказу МОЗ України «Про організацію і удосконалення офтальмологічної допомоги населенню України» в рамках діяльності робочої групи (Наказ МОЗ України №329-Адм від 28.08.2009 р.);

на галузевому рівні -- при розробці та реалізації Протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Офтальмологія» (наказ МОЗ України №117 від 15.03.2007 р.), галузевих заходів МОЗ України з профілактики та раннього виявлення глаукоми в Україні (2007 р.), формулярного керівництва з використання лікарських засобів (розділ «Офтальмологія»), наказу МОЗ України №30 від 28.01.2008 р. «Про заходи щодо удосконалення профілактики, раннього виявлення глаукоми та попередження інвалідності по зору», інформаційного листа про нововведення в охороні здоров'я «Організація скринінгу, ранньої діагностики та диспансерного спостереження хворих на глаукому» №296-2009.

Матеріали дисертаційної роботи використовуються при організації офтальмологічної допомоги населенню АР Крим, Вінницької, Волинської, Дніпропетровської, Житомирської, Закарпатської, Запорізької, Кіровоградської, Львівської, Одеської, Полтавської, Рівненської, Харківської, Херсонської, Черкаської, Чернігівської областей, м. Києва та в навчальному процесі у Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України, Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Основні ідеї та розробки, здійснені у рамках дисертаційного дослідження і викладені у тексті дисертації, виконані автором особисто. Автор самостійно визначила напрямок, методологію та програму проведення наукового дослідження. Особиста участь автора реалізована і складається з теоретичного аналізу та формування наукових положень з досліджуваної теми. Здобувач особисто виконала медико-статистичні та епідеміологічні дослідження; визначила індивідуальні та популяційні фактори ризику виникнення первинної глаукоми; розробила стандарти скринінгу та вдосконалила алгоритми діагностики первинної глаукоми; проаналізувала системні підходи щодо лікування глаукоми; оцінила доступність кваліфікованої медичної допомоги для хворих та оцінила її якість і вплив на клінічний перебіг захворювання; проаналізувала стан, оцінила адекватність, ефективність забезпечення хворих диспансерним наглядом, визначила вплив якості диспансерного спостереження за хворими на клінічний перебіг первинної глаукоми; науково обґрунтувала Національну стратегію боротьби з первинною глаукомою в Україні, розробила організаційну систему її реалізації, розрахувала її ресурсні потреби, пілотно впровадила та визначила її ефективність. Автор особисто виконала аналіз матеріалу власних досліджень, інтерпретувала їх і зробила висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались на міжнародних симпозіумах і науково-практичних конференціях: VII съезд офтальмологов России (Москва, 2000), XIII congress of the European society of ophthalmology (Istanbul, 2001); Всероссийская научно-практическая конференция (Москва, 2004); XV congress of the European society of ophthalmology (Berlin, 2005); DOG 104 Annual Meeting (Berlin, 2006); Joint congress of SOE/AAO) (Vienna, 2007); 8^th congress of the European Glaucoma Society (Berlin, 2008); World Ophthalmology Congress (Hong Kong, 2008); DOG 106 Annual Meeting, (Berlin, 2008); VI Международная конференция «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб России» (Москва, 2008); the 17^th Congress of European Society of ophthalmology (Amsterdam, 2009); 107 DOG-Kongress (Leipzig, 2009); 9^th Congress of the European Glaucoma Society (Madrid, 2010); національних конгресах, з'їздах, симпозіумах: X з'їзд офтальмологів України (Київ, 2002); ІІ міжнародна науково-практична конференція офтальмологів та ендокринологів (Київ, 2005); IV конгрес неонатологів України «Актуальні питання неонатології» (Одеса, 2006); ХІ з'їзд офтальмологів України (Київ, 2006); I Всеукраїнська конференція «Фармакотерапія в офтальмології» (Харків, 2007); Міжнародна конференція, присвячена 100-річчю з дня народження академіка Пучківської Н.О. «Сучасні аспекти клініки, діагностики та лікування очних хвороб» (Київ, 2008); IV з'їзд медичних генетиків України (Львів, 2008); IV науково-практична конференція дитячих офтальмологів України з міжнародною участю «Вроджена та генетично обумовлена сліпота та слабкозорість. Проблеми діагностики, обстеження та комплексне лікування» (Алушта, 2009); науково-практична конференція «Азаровские чтения -- актуальные вопросы офтальмологии» (Судак, 2010); круглих столах: «Терапия глаукомы сегодня» (Київ, 2003), «Сучасні аспекти лікування первинної відкритокутової глаукоми» (Донецьк, 2004), «Новые диагностические и терапевтические технологии в терапии первичной открытоугольной глаукомы (Дніпропетровськ, 2005), «Цінність ранньої діагностики і лікування глаукоми» (Алушта, 2008), І засідання Експертної Ради з питань діагностики і лікування глаукоми (Венеція, 2010).

Публікації. За матеріалами дисертації опублікована 51 наукова праця, в т.ч. 1 науково-методичне видання, 2 довідники, 32 статті у фахових періодичних виданнях, затверджених ВАК України, 15 статей та тез конференцій в інших наукових виданнях. Видано інформаційний лист про нововведення в охорону здоров'я «Організація скринінгу, ранньої діагностики та диспансеризації хворих на глаукому» №296-2009 р.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 382 сторінках (276 сторінок основного тексту); складається зі вступу, 9 розділів (аналітичний огляд літератури; програма, методи, об'єкти та обсяги дослідження; 7 розділів власних досліджень), аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, 4 додатків, списку використаних джерел літератури; містить 108 таблиць і 21 рисунок. Список використаних джерел літератури складається з 359 найменувань.

Основний зміст роботи

Програма, матеріали і методи дослідження. Дослідження складалося з восьми етапів:

І етап -- аналіз епідеміологічних особливостей первинної глаукоми у світі та досвіду боротьби з нею;

ІІ етап -- дослідження медико-статистичних закономірностей захворюваності населення на первинну глаукому в Україні та їх порівняння з особливостями в окремих країнах світу;

ІІІ етап -- визначення популяційних та індивідуальних факторів ризику захворюваності населення на первинну глаукому;

ІV етап -- стандартизація системи організації скринінгу та діагностики первинної глаукоми в Україні;

V етап -- аналіз ефективності та обґрунтування забезпечення лікування хворих на первинну глаукому в Україні;

VІ етап -- аналіз стану та оптимізація системи диспансеризації хворих на первинну глаукому в Україні;

VІІ етап -- наукове обґрунтування та розробка Національної стратегії боротьби з первинною глаукомою в Україні;

VІІІ етап -- оцінка ефективності експериментального впровадження Національної стратегії боротьби з глаукомою в Україні.

Програма, обсяги та методи дослідження викладені в табл. 1. Дослідження поводилися протягом 2000-2009 рр.; ними було охоплено населення 25 областей України, міст Києва та Севастополя. Всі проведені дослідження відповідали принципам біологічної етики та медичної деонтології, що підтверджено висновками Комісії з питань етики Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

Таблиця 1 Програма, обсяги та методи дослідження

При виконанні застосовано методи: епідеміологічний; системного та порівняльного аналізу; експертних оцінок; статистичний (параметричний, кластерний, лінійний однофакторний та багатофакторний регресивний, лінійний параметричний та непараметричний кореляційний, факторний та дисперсійний аналізи); клінічний; оцінки якості життя хворих; хронометражний. В спеціальних дослідженнях використовувався метод оціночних індексів (коефіцієнтів). Вірогідність отриманих даних визначалась за допомогою коефіцієнтів Стьюдента, Фішера, ² (за Ментел-Хензелом).

Формування баз даних, параметрична обробка та їх графічний аналіз здійснені за допомогою програми Microsoft Exсel-XP; кластерного, кореляційного, регресійного, дисперсійного та факторного аналізів з застосуванням програми Statistika-6.0, розрахунок ризиків -- в програмі EPI INFO-5.01b, картографічна обробка даних -- в програмі DPS-2.

Медико-статистичні закономірності захворюваності населення на глаукому в Україні. При проведенні досліджень захворюваності населення України на первинну глаукому визначено, що впродовж 2005-2007 рр. середня кількість хворих в Україні з вперше у житті встановленою глаукомою становила 24727 (2% всіх офтальмологічних хворих) і посідала п'яте місце в структурі офтальмологічних хвороб у країні (після захворювань кон'юнктиви, рогівки, склери кришталика та аномалій рефракції). Середній рівень захворюваності на глаукому в країні за цей період становив 63±2,9 на 100 тис. дорослого населення і займав п'яте місце в структурі офтальмологічної захворюваності населення країни. Динаміка захворюваності дорослого населення України на глаукому впродовж 1990-2007 рр. наведена на рис. 1.

Рис. 1. Динаміка показників захворюваності на глаукому серед дорослого населення України в 1990-2007 рр.

Встановлено, що у 2007 р. (у порівнянні з 1990 р.) рівень захворюваності населення на глаукому залишився незмінним у 55,6% областей (Волинська, Закарпатська, Івано-Франківська, Київська, Луганська, Львівська, Миколаївська, Одеська, Сумська, Тернопільська, Херсонська, Чернівецька, Чернігівська області, м. Київ і м. Севастополь); у 2,2% областей виявлена тенденція до переміщення в кластери із вищою захворюваністю (Вінницька, Житомирська, Полтавська, Рівненська, Харківська, Хмельницька області), а у 22,2% областей -- до кластерів з меншим рівнем захворюваності (АР Крим, Дніпропетровська, Донецька, Запорізька, Кіровоградська, Черкаська області).

Визначено, що в 2007 р. всі області України розподілилися між трьома кластерами за рівнями захворюваності та за темпами її приросту (1990-2007 рр.) (табл. 2).

В Україні виявлена статева диспропорція у рівнях захворюваності населення на глаукому. Хоча показник статевого співвідношення захворюваності (чоловіки/жінки) на рівні країни становить 1,1±0,1, було визначено значну варіабельність його величини на рівні областей. За період дослідження (1997-2007 рр.) рівні захворюваності на первинну глаукому населення непрацездатного віку є значно вищими (34,9±7,2 на 100 тис.), ніж серед населення працездатного віку (16,9±1,9 на 100 тис.). Спостерігається повільне збільшення рівнів захворюваності серед обох вікових груп населення: непрацездатного віку -- в 2,1 рази (темпи приросту -- 11,2% на рік), працездатного віку -- в 1,3 рази (3,3% на рік). В більшості (59,3%) областей України спостерігається «помірний» рівень (коефіцієнт співвідношення -- 1,7-2,2) перевищення рівнів захворюваності на глаукому серед непрацездатного населення у порівнянні з працездатним.

Залежно від місцевості проживання (за період 2005-2007 рр.) рівень захворюваності населення на первинну глаукому був вищим серед мешканців міст (69,5±1,2 на 100 тис. населення), ніж серед сільського населення (52,3±2,0 на 100 тис). За даними кластерного аналізу, в більшості областей України (70,4%) спостерігається перевага рівнів захворюваності серед населення міст (коефіцієнт співвідношення ?1,2).

Впродовж 2005-2007 рр. в Україні середня кількість хворих на первинну глаукому становила 201,1 тис. осіб (6,1% всіх офтальмологічних хворих) і посідала четверте місце в структурі офтальмологічних хворих (після захворювань кон'юнктиви, кришталика та аномалій рефракції). Середній рівень поширеності глаукоми в країні за цей період становив 509,1±27,8 на 100 тис. дорослого населення і аналогічно посідав четверте місце в структурі офтальмологічної захворюваності населення країни. Коефіцієнт накопичення патології (КНП) для глаукоми становив 8,1 і був найвищим показником серед всієї іншої офтальмологічної патології, яка розглядалася. При аналізі динаміки поширеності глаукоми (1990-2007 рр.) встановлено її поступове лінійне збільшення (R²=0,94) в 2,4 рази (з 227,8 до 542,2 на 100 тис. дорослого населення). Темпи приросту поширеності глаукоми серед населення за 17 років статистичного спостереження становлять 5,9% на рік. глаукома медичний епідеміологія

Таблиця 2 Розподіл областей України за показниками середньорічної захворюваності населення на глаукому та темпами її приросту (дані кластерного аналізу)

Примітки: * -- позначення напрямку переміщення областей між кластерами: «^» -- переміщення у кластер з більшою інтенсивністю захворюваності; «-» -- без зміни кластеру; «v» -- переміщення у кластер з меншою інтенсивністю захворюваності.

При порівняльному аналізі захворюваності населення на первинну глаукому в Україні з окремими регіонами світу встановлено, що середньосвітовий рівень захворюваності на глаукому в 2001 р. становив 43,3 на 100 тис. дорослого населення, однак цей показник мав значну варіабельність -- від 12 (в регіоні AMRO-A) до 303,5 (в регіоні EURO-A). Середній рівень захворюваності в Україні за цей період був дещо вищим за середньосвітовий, однак нижчим у порівнянні з країнами Європи (99,63 на 100 тис. населення) та за середній рівень регіону, до якого Україна віднесена ВООЗ (EURO-C -- 119,2 на 100 тис. дорослого населення).

При стратифікації країн світу за рівнем смертності дитячого та дорослого населення, визначено, що рівні захворюваності на глаукому пов'язані з цим медико-демографічним фактором. Найвищі рівні захворюваності (101,6 - 119,2 на 100 тис. дорослого населення) спостерігаються в країнах, для яких характерні високі рівні смертності дорослого населення (країни класів «С», «D» і «Е»). Оскільки Україна відноситься до класу країн з високим рівнем смертності дорослого населення (клас «С»), то очікувані рівні захворюваності мають високу ймовірність подальшого збільшення.

Рис. 2. Рівні захворюваності на глаукому в світі в 2001 р. (на 100 тис. дорослого населення).

Фактори ризику захворюваності населення України на глаукому. Для встановлення факторів, які визначають розвиток епідеміологічного процесу первинної глаукоми, реалізовано комплекс популяційних досліджень, що визначали вплив антропоекологічних, медико-організаційних, медико-демографічних факторів та рівня популяційного здоров'я на показники захворюваності населення на первинну глаукому в розрізі медико-географічних територій країни.

Встановлено, що серед досліджених 22 хімічних факторів в атмосферному повітрі, які контролюються СЕС на обласному рівні, рівень захворюваності населення на глаукому пов'язаний з 5 (22,7%) з них: сірководнем, сірковуглецем, хлором і його сполуками, синтетичними жирними кислотами, фенолом і його похідними. Найбільш сильним є зв'язок із захворюваністю та поширеністю глаукоми частоти перевищення гранично допустимої концентрації (ГДК) для сірковуглецю (r=0,68-0,99) та синтетичних жирних кислот (r=0,68-0,97) (Р<0,05). Існують достовірні кореляційні залежності середньої сили між захворюваністю населення на глаукому та частотою перевищення ГДК: у питній воді -- загальної мінералізації (r=0,50), нітратів (r=0,40); у ґрунтах -- солей важких металів (r=0,41); у харчових продуктах -- нітратів (r=0,34-0,42) і ртуті (r=0,37) (Р<0,05). Встановлено кореляційні зв'язки між рівнями захворюваності населення та перевищенням у довкіллі гранично допустимого рівня (ГДР) фізичних факторів -- випромінювань радіолокаційних станції (деци- та сантиметрового діапазону) (r=0,38) (Р<0,05). Визначено також зв'язок з захворюваністю населення факторів виробничого середовища: парів та газів хімічних речовин 1 та 2 класів небезпеки (r=0,40), вібрації (r=0,34), лазерного випромінювання (r=0,38-0,48) (Р<0,05).

При проведенні множинного багатоступеневого лінійного регресійного аналізу (R²=0,51-0,59, Р=0,0003-0,005) встановлено, що рівні захворюваності та поширеності первинної глаукоми серед населення детерміновані такими медико-організаційними факторами, як забезпеченість населення середнім медичним персоналом та укомплектованість штатних посад лікарів-офтальмологів.

Встановлено кореляційний зв'язок між рівнями захворюваності і поширеності глаукоми серед населення та наступними медико-демографічними факторами: частка міського населення у популяції (r=0,4-0,43), загальний показник смертності населення (r=0,39-0,4), природний приріст населення (r=-0,49--0,5), частка населення віком понад 65 і 75 років (r=0,37-0,39), очікувана тривалість життя при народженні (r=0,38), відмінності у тривалості життя жінок і чоловіків (r=0,34) (Р<0,05).

Під час дослідження встановлено, що існують статистичні зв'язки між рівнем захворюваності населення на глаукому та рівнем захворюваності внутрішніх органів: сечостатевої системи (r=0,81), новоутворень (r=0,61), цереброваскулярними захворюваннями (r=0,47), цукровим діабетом (r=0,46) і, менш виражені, -- між рівнем поширеності патології: всі хвороби (r=0,48), захворювання системи кровообігу (r=0,45), крові (r=0,42), органів травлення та сечостатевої системи (r=0,38), ішемічної хвороби серця та цереброваскулярними захворюваннями (r=0,36), новоутвореннями (r=0,35) (Р<0,05). Наявність таких статистичних зв'язків вказує на єдність етіології та патогенезу перелічених вище захворювань, а також на вплив хронічної патології внутрішніх органів на виникнення та патогенез глаукоми, що потребує врахування при формуванні груп пацієнтів з високим індивідуальним ризиком виникнення глаукоми для спрямування на них програм скринінгу та ранньої діагностики офтальмогіпертензивного синдрому.

Визначено, що відносні ризики виникнення глаукоми переважають серед осіб чоловічої статі (RR=1,49, Р<0,01); збільшуються у віці понад 60 років (RR=1,18), досягаючи максимуму в осіб старечого віку (RR=7,11, Р<0,01), що збігається з раніше отриманими в популяційному дослідженні даними.

Встановлена визначальна роль спадкового фактору у виникненні глаукоми, який вище серед жінок (RR=10,90, Р<0,001), ніж чоловіків (RR=5,69, Р<0,05). Однак наявний статевий ризик серед чоловіків у виникненні глаукоми є вищим, ніж серед жінок, що вказує на реалізацію серед чоловіків додаткових індивідуальних факторів ризику.

Факторами, що підвищують ризик виникнення глаукоми є також певні групи крові: у чоловіків -- B (III) (RR=1,67) і AB (IV) (RR=1,44); у жінок -- AB (IV) (RR=1,78) і A (IІ) (RR=1,65).

Відносний ризик виникнення глаукоми пов'язаний з рівнем освіти. Так, встановлено, що більш виражені відносні ризики реєструються у осіб обох статей з середньою освітою (RR=1,13 і 1,22), ніж з вищою (RR=0,87 і 0,84). Як відомо, рівень освіти визначає професійну діяльність та спосіб життя людини.

Встановлено, що індивідуальні ризики виникнення глаукоми підвищені у осіб зі стажем роботи в шкідливих умовах понад 20-40 років (RR=1,78, Р<0,01).

Визначено, що відносні ризики виникнення глаукоми підвищені у пацієнтів з хронічними захворюваннями внутрішніх органів залежно від статі: у чоловіків -- ішемічна хвороба серця (R=1,80), гіпертонічна хвороба (R=1,67), (Р<0,05); у жінок -- ревматизм (R=3,33), ішемічна хвороба серця (R=1,63), цукровий діабет ІІ типу (R=1,44), гіпертонічна хвороба (R=1,26) (Р<0,05). У частки хворих в анамнезі наявна інша хронічна офтальмологічна патологія (крім глаукоми): у 30,9% чоловіків і у 27,1% жінок. Таким чином, вперше в Україні встановлена і кількісно оцінена роль популяційних і індивідуальних факторів ризику виникнення глаукоми серед населення (табл. 3).

Таблиця 3 Індивідуальні фактори ризику виникнення глаукоми (для осіб обох статей)

Примітка. * RR- відносний ризик

Стандартизація скринінгу та діагностики первинної глаукоми. Проведений аналіз відповідності проблеми глаукоми в Україні критеріям ВООЗ (Wilson-Junger) з метою визначення доцільності розробки та впровадження програм скринінгу. Встановлено, що проблема є актуальною для системи охорони здоров'я України; відзначається високий рівень наукових досліджень з цієї проблеми як у світі, так і в Україні; визначено наявність факторів ризику та проявів ранньої стадії захворювання, що можна виявити методами скринінгу. Сучасні наукові розробки свідчать про високу ефективність і сприятливий клінічний прогноз втручань на ранніх стадіях патологічного процесу (у порівнянні з пізніми стадіями); можливість забезпечення діагностики та лікування хворих на первинну глаукому в країні; фізичну та психологічну користь скринінгу та діагностики первинної глаукоми; умовно низьку вартість програм скринінгу (менше 1 євро на пацієнта) у порівнянні з медичними втручаннями (455-969 євро на хворого).

На теперішній час в Україні скринінг глаукоми реалізується лише при зверненні пацієнта до лікаря-офтальмолога зі скаргами на зміни у органі зору, що зумовлює виявлення захворювання на пізніх (ІIІ-ІV) стадіях. Також відсутнє необхідне ресурсне забезпечення для реалізації скринінгу в амбулаторно-поліклінічних закладах первинного рівня надання медичної допомоги населенню. Проведена стандартизація організаційної системи скринінгу глаукоми, оцінені та оптимізовані ресурси для його забезпечення в Україні.

Проведена стандартизація діагностики первинної глаукоми. Запропонована чотирьохетапна система діагностики, вдосконалено алгоритм діагностики первинної глаукоми, застосування якого у клінічній практиці дозволяє упорядкувати діагностичний процес, попередити похибки діагностики.

Забезпечення та ефективність лікування хворих на первинну глаукому. Вдосконалено алгоритм лікування первинної глаукоми, основною метою якого є збереження зорових функцій, які були б адекватні потребам пацієнта впродовж всього його життя. Завданнями лікування хворих на глаукому є: досягнення терапевтичного ефекту при мінімальній кількості препаратів та їх мінімальній побічній дії, збереження зорових функцій, якості життя пацієнтів при доступних економічних витратах. Отримані результати ввійшли в протоколи надання медичної допомоги хворим на глаукому.

При вивченні причин обмеження доступності й якості медичної допомоги (діагностичної та лікувальної) для хворих на первинну глаукому встановлено, що це пов'язано з відсутністю або недостатністю мотиву та вільного часу для відвідування лікаря (медичного закладу), низькою довірою до лікаря та його рекомендацій, а також недостатністю коштів для проведення діагностичних та лікувальних заходів.

Виявлений статистичний взаємозв'язок високого ступеня між думкою лікарів-офтальмологів та пацієнтів щодо причин обмеження доступності й якості медичної допомоги хворим на первинну глаукому.

Рівень задоволення хворих на первинну глаукому наданою медичною допомогою в Україні є інтегральним показником, який відображає весь комплекс як суб'єктивних, так і об'єктивних факторів, що впливають на доступність та якість надання медичної допомоги. Визначено, що інтегральний рівень задоволення хворих на первинну глаукому наданою їм медичної допомоги є недостатньо високим (5,2-5,4 відносних балів). При цьому, серед хворих відзначаються найбільші рівні задоволення роботою лікаря-офтальмолога (від 8,2 до 7,1 балів), медичної сестри (від 7,1 до 7,5 балів). Іншими компонентами надання медичної допомоги (вплив відвідання амбулаторної служби на емоційний стан; готовність до повторного відвідання кабінету; необхідність оплати медичних послуг) хворі мало задоволені (менше 4 балів).

Таблиця 4 Причини обмеження доступності та якості медичної допомоги хворим на первинну глаукому, на думку хворих (%) (Р<0,05)

Примітки: * -- Р>0,05. ** -- Київська міська клінічна офтальмологічна лікарня «Центр мікрохірургії ока»

З'ясовано, що негативне ставлення хворих на первинну глаукому до компонентів наданої їм медичної допомоги визначається біологічними факторами. Так, встановлені статистично достовірні непараметричні кореляційні зв'язки (коефіцієнт Спірмена) між негативним відношенням до роботи лікаря-консультанта та середнього медичного персоналу, негативним впливом відвідування лікаря на емоційний стан хворого, відмовою від додаткової оплати медичних послуг та віком і статтю хворих. Найбільші коефіцієнти кореляції спостерігалися серед жінок віком 30-59 років (r=0,54-1,0), найменші -- серед чоловіків всіх вікових категорій (r=0,39-0,56) (Р<0,05). Визначено, що рівень незадоволення наданням медичної допомоги серед хворих на первинну глаукому пов'язаний з їх психічним статусом. Так, при використанні скороченого варіанту Міннесотського багатомірного особистісного опитувальника (ММPI) встановлено статистичний зв'язок між рівнем невдоволення компонентами наданої медичної допомоги та наявністю у хворого таких синдромів як іпохондрія (r=0,95), депресія (r=0,74-1), істерія (r=0,93-1), психопатія (r=0,91-1) (Р<0,05).

Стан та оптимізація системи диспансеризації хворих на первинну глаукому. Визначено, що впродовж 2003-2007 рр. кількість осіб з глаукомою, які перебували під диспансерним наглядом, збільшилася на 25,1%, та в середньому складала 166,6 тис. (438,7 на 100 тис. дорослого населення). Під диспансерним наглядом в Україні перебуває 27,7 тис. осіб працездатного віку (98,4 на 100 тис. працездатного населення), що становить 90,0% від усіх хворих цієї вікової категорії, а також осіб пенсійного віку -- 156,7 тис. осіб (1410,9 на 100 тис. осіб непрацездатного віку), що складає 89,6% від усіх хворих цієї вікової категорії. Близько 10,0% пацієнтів не охоплені диспансерним наглядом, що може сприяти збільшенню ризику прогресування у них даної патології та потребує розробки організаційних заходів для подолання цього негативного явища.

Встановлено, що основними організаційними факторами, які мають статистичний зв'язок з рівнем диспансеризації хворих на глаукому в областях України, є рівень забезпеченості лікарями-офтальмологами (r=0,36), медичними сестрами (r=0,46), госпіталізації пацієнтів до офтальмологічного стаціонару (r=0,40), забезпеченість офтальмологічними стаціонарними ліжками (r=0,45), кількість офтальмологічних хірургічних втручань (r=0,45) (Р<0,05). Тобто, рівень диспансеризації хворих на глаукому пов'язаний з ресурсним забезпеченням діяльності офтальмологічної служби.

Визначені адекватність та ефективність забезпечення хворих на первинну глаукому диспансерним наглядом в таких регіонах України: Центральному (м. Київ і Київська область), Південному (АР Крим і м. Севастополь), Західному (Львівська область) і Східному (Луганська область). Встановлено, що у цих регіонах охоплення хворих на глаукому диспансерним наглядом є майже однаковим (87,3-89,1%); кількість спеціалізованих глаукомних кабінетів у них становить 1 на адміністративний регіон; в 87,0-90,0% офтальмологічних кабінетів у районних поліклініках встановлені окремі дні або години прийому для диспансеризації хворих на хронічну офтальмологічну патологію, що є достатнім для проведення диспансерного нагляду за цією категорією офтальмологічних хворих. Однак в офтальмологічних кабінетах відзначений дефіцит наочної інформації щодо проблем глаукоми (інформація наявна лише у 69,0-78,0% випадків); незначна кількість (9,2-12,1%) хворих на глаукому отримала інформаційні матеріали, які б мотивували їх до проходження диспансерного нагляду та сприяли б самоконтролю за станом зорових функцій і станом здоров'я. Також визначено, що існують суттєві об'єктивні недоліки у ресурсному забезпеченні процесу диспансеризації цієї категорії офтальмологічних хворих.

При аналізі рівня організаційного забезпечення визначено, що за кількістю офтальмологічних кабінетів в амбулаторно-поліклінічних закладах, кількістю лікарів-офтальмологів, які працюють у них, забезпечення є умовно достатнім для реалізації заходів з диспансеризації офтальмологічних хворих, у тому числі -- хворих на глаукому. Однак виявлено значні недоліки забезпечення цих кабінетів сучасним діагностичним обладнанням. Вище вказане значно обмежує реалізацію моніторингу за станом зорових функцій у хворих на глаукому, відповідно до сучасних даних наукових досліджень та міжнародних протоколів і медичних стандартів.

При вивченні рівнів якості та повноти диспансерного нагляду за хворими на глаукому в амбулаторно-поліклінічних закладах встановлено, що частота відвідування лікаря-офтальмолога хворими на глаукому впродовж року є недостатньою (лише 0,6-2,1 раз на рік, при оптимальній -- 4 рази на рік), відзначається низький показник профілактичного лікування хворих в умовах денного стаціонару (9,8-12,1% пацієнтів, при оптимальному показнику -- 100%), недостатньою є реалізація реабілітаційного лікування в умовах санаторно-курортних закладів (1,1-1,5% хворих, при оптимальному -- 5-10%). Перевищено показник профілактичного лікування хворих в умовах офтальмологічного стаціонару (11,1-23,7%, оптимально -- до 10%).