Диференційна діагностика бронхіальної астми і хронічного обструктивного захворювання легень: додаткові критерії та алгоритм їх застосування

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА "НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ІМЕНІ Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО"

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ"

УДК: 616.233-007.271-07-082

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ І ХРОНІЧНОГО ОБСТРУКТИВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ: ДОДАТКОВІ КРИТЕРІЇ ТА АЛГОРИТМ ЇХ ЗАСТОСУВАННЯ

14.01.27 - пульмонологія

ВИТРИХОВСЬКИЙ ОРЕСТ ЯРОСЛАВОВИЧ

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник:

Костик Ольга Петрівна, доктор медичних наук, професор, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, професор кафедри фтизіатрії і пульмонології.

Офіційні опоненти:

Ячник Анатолій Іванович, доктор медичних наук, професор, Державна установа "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України", провідний науковий співробітник клініко-функціонального відділення;

Свінціцький Анатолій Станіславович, доктор медичних наук, професор, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри внутрішньої медицини № 3.

Захист відбудеться "28" березня 2011 р. о 11⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Державній установі "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України" (03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України" (м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

Автореферат розісланий "12" лютого 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Ж.Б. Бегоулева.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ріст захворюваності на хронічні неспецифічні захворювання легень, в структурі яких до 70 % припадає на хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) та бронхіальну астму (БА), обумовлений значним забрудненням довкілля, широким розповсюдженням паління тютюну, зниженням загальних й локальних адаптаційно-захисних механізмів організму людини, неконтрольованим використанням лікарських препаратів, особливо антибіотиків (Ю.І. Фещенко і співавт., 2003; 2005; 2008; Ю.І. Фещенко, 2008; Ю.М. Мостовий і співавт., 2000; Е.Ф. Чернушенко, 2003; А.И. Ячник, Г.П. Победённая, 2005; M.J. Price et al., 2001; R. Loddenkemper et al., 2003).

Значний вплив на розвиток клінічної картини перебігу ХОЗЛ і БА відіграє бронхообструктивний синдром, який є при цій патології основною ланкою патогенезу, що визначає основні ознаки захворювання, швидкість прогресування та можливість виникнення різних ускладнень (Е.И. Шмелёв, 2003; Л.О. Яшина, 2003; Л.В. Юдина, Е.Е. Гончар, 2004; Т.О. Перцева, О.В. Мироненко, 2005; А.И. Ячник, 2007; А.И. Ячник, Г.П. Победённая, 2008; S. Sethi, T. Murphy, 2001).

Бронхообструктивний синдром (БОС) - універсальний патологічний стан при багатьох захворюваннях легень - виявляє значний вплив на клінічну картину захворювання органів дихання і ефективність їх лікування залежно від своєї вираженості і стабільності (Л.В. Юдина, 2004; Р.І. Ільницький, 2005; А.И Ячник, Т.П. Победённая, 2005; Ю.І. Фещенко, 2008; R. Wilson, 2004; E.F. Wouters, A.M. Schols, 2003).

Наявність бронхообструктивного синдрому і його неухильне прогресування - це основна характеристика ХОЗЛ, що призводить до значного зниження працездатності, в тому числі інвалідизації (Т.О. Перцева і співавт., 2004; R.M. Strieter et al., 2005).

Відсутність чітких критеріїв диференційної діагностики особливостей перебігу БОС при різному ступеню тяжкості перебігу цих захворювань викликає найбільші труднощі, що призводить до того, що хворі на БА невмотивовано отримують антибіотикотерапію, а хворі на ХОЗЛ - лише бронхорозширюючу терапію (Ю.И. Фещенко, 2002; Ю.И Фещенко и соавт., 2005; Р.И. Ильницкий, 2005; Л.В. Юдина, Е.Е. Гончар, 2004; А.И. Ячник, Г.П. Победённая, 2008; Л.О. Яшина, 2003).

У медичній літературі публікуються роботи, які свідчать про високий відсоток діагностичних помилок при верифікації діагнозу БА та ХОЗЛ у хворих з БОС (Букреева и соавт., 2004; Л.В. Юдина, Е.Е. Гончар, 2004; Ю.М. Мостовий і співавт., 2005; А.А. Видель и соавт., 2005; Р.И. Ильницкий, 2005).

Проведення диференційно-діагностичних заходів з метою встановлення діагнозу є вкрай необхідним для роботи медико-санітарних експертних комісій, практичної діяльності лікарів загальної мережі, оскільки дозволить в повному обсязі проводити законодавчо регламентовані заходи соціальної допомоги.

Частота діагностичних помилок при проведенні диференційної діагностики зростає, що і викликає необхідність комплексного підходу до діагностики при різному ступеню тяжкості перебігу БА і ХОЗЛ, є предметом дисертаційного дослідження, обґрунтовує його актуальність і доцільність для науки та практики.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Вибраний напрямок даних досліджень пов'язаний з науково-дослідною роботою кафедри фтизіатрії і пульмонології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького "Вивчити потенціал туберкульозної інфекції та неспецифічних захворювань органів дихання з метою розробки сучасних методів, спрямованих на підвищення ефективності діагностики і лікування", шифр Т - 1-01, № держреєстрації 0101U000227.

Мета роботи - підвищити ефективність диференційної діагностики бронхіальної астми і хронічного обструктивного захворювання легень при різному ступеню тяжкості перебігу у випадках недостатньої діагностичної цінності стандартизованих параметрів на основі клінічного перебігу, результатів інструментальних, імунологічних і біохімічних методів обстеження для покращення лікування хворих.

Завдання дослідження:

1. Вивчити клініко-рентгенологічні та лабораторні критерії діагностики бронхіальної астми та хронічного обструктивного захворювання легень у сучасних умовах.

2. Провести порівняльну оцінку показників імунного стану у хворих на бронхіальну астму та хронічне обструктивне захворювання легень з різним ступенем тяжкості перебігу захворювання і встановити їх діагностичну цінність.

3. Охарактеризувати рівень біохімічних показників (гострофазних білків сироватки крові: гаптоглобіну, трансферину, церулоплазміну) у хворих на бронхіальну астму та хронічне обструктивне захворювання легень із різним ступенем тяжкості перебігу і визначити їх діагностичну значимість.

4. Розробити алгоритм диференційної діагностики бронхіальної астми та хронічного обструктивного захворювання легень із застосуванням стандартизованих та запропонованих критеріїв диференційної діагностики.

Об'єкт дослідження - бронхіальна астма та хронічне обструктивне захворювання легень з різним ступенем тяжкості перебігу.

Предмет дослідження - особливості клінічного перебігу бронхіальної астми та хронічного обструктивного захворювання легень з врахуванням клініко - рентгенологічної характеристики, імунологічних, біохімічних та математичних параметрів при різному ступені тяжкості перебігу.

Методи дослідження: загальноклінічні (огляд пацієнтів, анамнез), рентгенографія легень, функціональні (функція зовнішнього дихання, бронхоскопія), імунологічні (показники клітинного і гуморального імунітету - фенотипування лімфоцитів з моноклональними антитілами, імуноглобуліни класів А, М, G, Е; ЦІК, інтерлейкіни IL-1b, IL-2, IL-4, IL-6, TNF-a), біохімічні (загальна протеолітична активність, a₁-антитрипсин, гаптоглобін, трансферин, церулоплазмін, вивчення особливостей перекисного окислення ліпідів за концентрацією дієнових кон'югатів і малонового діальдегіду), математичні методи дослідження та статистична обробка одержаних результатів (із застосуванням t-коефіцієнту Стьюдента та бальної діагностики).

Наукова новизна одержаних результатів. Доведена діагностична цінність одержаних за допомогою комплексу клініко-лабораторних (ЦІК, ІgЕ, IgG, IL-1b,--IL-2, IL-4, IL-6, РБТЛ з ФГА, гаптоглобін, трансферин, церулоплазмін) та інструментальних (бронхо-альвеолярний лаваж) методів досліджень даних для диференційної діагностики бронхіальної астми та ХОЗЛ в умовах недостатньої інформативності стандартизованих критеріїв верифікації.

Встановлено, що ХОЗЛ особливо у випадках тяжкого перебігу захворювання, супроводжується більш глибокими імунологічними і біохімічними змінами в порівнянні з бронхіальною астмою.

Вперше використано математичний метод для диференційної діагностики бронхіальної астми та ХОЗЛ, який полягає у бальному розподілі найбільш значимих ознак із застосуванням формули Т. Байєса.

На основі даних, отриманих при комплексному обстеженні хворих з використанням додаткових критеріїв діагностики, розроблено алгоритм поетапної лікарської тактики для верифікації діагнозу бронхіальної астми та ХОЗЛ у хворих з різним ступенем тяжкості перебігу захворювання, що дозволить в повному обсязі проводити законодавчо регламентовані заходи соціальної допомоги.

Практичне значення отриманих результатів. Рекомендовано комплексне застосування клініко-рентгенологічних, інструментальних, імунологічних, біохімічних та математичних методів дослідження для підвищення ефективності диференційної діагностики БА (до 88,9 %) та ХОЗЛ (до 86,7 %) при різному ступеню тяжкості їх перебігу. Запропонований комплекс клініко-рентгенологічних, імунологічних, біохімічних, інструментальних і математичних методів дослідження сприяє удосконаленню і підвищенню диференційної діагностики БА на 34,5 %, (з 54,4 % до 88,9 %), а ХОЗЛ - на 26,1 % (з 60,6 % до 86,7 %), за результатами ретроспективного аналізу по даній вибірці хворих.

Проведене дослідження дозволило одержати додаткові критерії та розробити алгоритм диференційної діагностики БА і ХОЗЛ при різному ступені тяжкості їх перебігу, коли недостатньо інформативності стандартизованих критеріїв діагностики.

Результати досліджень використовуються в пульмонологічному відділенні Львівського регіонального фтизіопульмонологічного лікувально-діагностичного центру, терапевтичному відділенні Львівської обласної клінічної лікарні, консультативному відділенні Львівського обласного клінічного діагностичного центру. Матеріали роботи впроваджені в навчальний процес кафедри фтизіатрії і пульмонології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою працею автора, який проаналізував літературні джерела переважно за період 2000-2009 рр., провів аналіз медичної документації хворих на БА та ХОЗЛ з різним ступенем тяжкості їх перебігу за період 2004-2008 рр. Разом з науковим керівником обрана тема науково-дослідної роботи, сформульовані мета, завдання та розроблена програма дослідження. Здобувачем розроблено тематичну карту обстеження хворих, проведено відбір та обстеження тематичних хворих. Особисто створена база даних результатів дослідження, здійснено аналіз та узагальнення результатів із застосуванням сучасних статистичних комп'ютерних програм. Оформлення дисертаційної роботи, підготовка наукової доповіді та праці до друку здійснені автором самостійно.

У проведеній роботі витримані всі вимоги локального етичного комітету. Лабораторії, в яких проводилися дослідження - сертифіковані.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи висвітлені і доповідались на науково-практичній конференції "Актуальні питання контролю за особливо небезпечними та керованими інфекціями в Україні" (Львів, 2004); Міжнародній науковій конференції молодих вчених "Вчені майбутнього" (Одеса, 2004); науково-практичній конференції "Сучасні аспекти діагностики, профілактики та лікування професійних і непрофесійних захворювань респіраторного тракту" (Донецьк, 2007); Міжнародній науковій конференції студентів і аспірантів "Молодь та поступ біології", (Львів, 2007); науково-практичній конференції "Епідеміологія, сучасні методи діагностики та профілактики гострих інфекцій дихальних шляхів" (Київ, 2007); XI Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 2007); IX з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Київ, 2007); науково-практичній конференції, приуроченій до Дня Науки "Сучасні проблеми епідеміології, мікробіології та гігієни" (Львів, 2007; 2008); науково-практичній конференції "Імунологічні аспекти в клініці внутрішньої медицини та фтизіатрії" (Тернопіль, 2007); Першій Львівській медичній науково-практичній конференції із міжнародною участю "Актуальні питання внутрішньої медицини: міжфахова інтеграція" (Львів, 2008), ІІІ Національному астма-конгресі (Київ, 2009).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 наукових праць, у тому числі 1 монографія (розділи 3, 4, 5), 8 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, з них 2 самостійні праці, 6 - в матеріалах наукових форумів.

Структура і об'єм роботи. Дисертація обсягом 170 сторінок ілюстрована 24 таблицями, 12 рисунками, 2 клінічними прикладами, складається зі вступу, шести розділів, висновків і практичних рекомендацій; список літературних джерел становить 222 найменування, із них кирилицею - 152.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об'єкт і методи дослідження. Проведено комплексне клініко-рентгенологічне та лабораторне обстеження 165 (100 %) пацієнтів у віці від 18 до 69 років, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в терапевтичному відділенні Львівської обласної клінічної лікарні, пульмонологічному відділенні Львівського регіонального фтизіопульмонологічного лікувально-діагностичного центру.

Обстежені пацієнти були розділені на 2 групи: до першої групи обстежених були віднесені 77 (46,7 %) хворих на БА, другу групу склали 88 (53,3 %) хворих на ХОЗЛ.

У групі хворих на бронхіальну астму (БА) було 32 (41,6 %) особи чоловічої статі та 49 (55,7 %) - жіночої. У віці від 18 до 30 років було 17 (22,0 %) хворих на БА І-ІІ ступеня, від 31 до 50 років - 37 (48,1 %) хворих на БА ІІ-ІІІ ступеня, а від 51 до 69 років - 23 (29,9 %) хворих на БА ІІІ-ІV ступеня.

У групі хворих на хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) було 49 (55,7 %) осіб чоловічої та 39 (44,3 %) - жіночої статі. При цьому у віці від 18 до 30 років - 9 (10,2 %) хворих на ХОЗЛ І стадії, від 31 до 50 років - 33 (37,5 %) хворих на ХОЗЛ ІІ-ІІІ стадії, а від 51 до 69 років - 46 (52,3 %) хворих на ХОЗЛ ІІІ-ІV стадії.

Тривалість захворювання у хворих на БА становила (3,7 ± 0,4) роки, а у хворих на ХОЗЛ - (7,9 ± 0,3) роки.

Комплексне обстеження хворих на БА та ХОЗЛ включало клініко-рентгенологічні, інструментальні, імунологічні, біохімічні методи дослідження. діагностика астма імунологічний біохімічний

При вивченні анамнезу особливу увагу звертали на тривалість захворювання, побутовий, сімейний, спадковий, алергологічний анамнез, наявність шкідливих звичок (тютюнопаління). Об'єктивний огляд проводився згідно загальноприйнятого плану обстеження хворих.

Біохімічні методи обстеження включали визначення: вмісту загального білка, альбуміннів, фракцій глобулінів (--a₁,--a₂,--b,--g--), загального білірубіну, загального холестерину, тригліцеридів, b-ліпопротеїдів, аланінамінотрансфераз, аспартат-амінотрансфераз а також тимолової, сулемової проб, реакцію Вельтмана за допомогою напівавтоматичного біохімічного аналізатора ВТS (Іспанія, 2002).

Визначення функції зовнішнього дихання проведено за допомогою автоматизованого комплексу "Пульмовент - 2" (виробник ТзОВ "Сенсорні системи", 1995).

Показники, які характеризують кількісний стан Т- і В- ланок імунітету, вивчали за допомогою непрямого імунофлюоресцентного методу з використанням моноклональних антитіл (виробництво Вітебського медичного університету) проти антигенів лімфоцитів CD₃⁺, CD₄⁺, CD₈⁺_, CD₁₆⁺, CD₂₅⁺. Фенотипування лімфоцитів проводили в тестах розеткоутворення з моноклональними антитілами за допомогою набору діагностичних тест-систем (Пат. № 2158976 С 1 G 01 N 33/52, Россия).

Вивчення функціональної активності Т-лімфоцитів проводили в реакції бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ) з фітогемаглютиніном (ФГА) за методом J. Bachk, K. Hirschhorn в модифікації М.П. Григорєвої та І.І. Копелян (1972).

Вивчення стану В-лімфоцитів оцінювали за кількістю В-лімфоцитів (CD₂₂^{+ -} маркер). Функціональну активність В-лімфоцитів визначали за продукцією сироваткових імуноглобулінів класів IgА, IgМ, IgG методом імуноферментного аналізу з використанням тест-систем "Roche" на біохімічному аналізаторі-фотометрі COBAS Integra 400 Plus.

Визначення рівня загального Ig E методом імунохемілюмінісцентного аналізу за допомогою тест-системи "Immulite/Immulite 1000 Ig E" на імунохемілюмінісцентному аналізаторі Immulite/Immulite 1000 DPS.

Вивчення рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) середніх розмірів в сироватці крові проведено методом В.Э. Лочинского, Т.Г. Фецич, Л.С. Захарчук (1983).

Дослідження рівнів інтерлейкінів IL-1b, IL-4, IL-6, туморнекротичного фактору альфа (TNF-a) проведено за допомогою тест-систем "Вектор-Бест"; IL-2 за допомогою тест-систем "ELISA-Diaklon" методом імуноферментного аналізу на ІФА-рідері виробництва Tecan Avstria GmbH.

Матеріалом для вивчення системи інтерлейкінів були сироватка крові та бронхоальвеолярний змив, який отримували при проведенні фібробронхоскопії на рівні бронхів другого та третього порядку. Для отримання бронхоальвеолярного змиву під час бронхоскопії в ділянки сегментарних бронхів вводили 10-15 мл ізотонічного розчину NaCl з подальшою аспірацією рідини через 15-20 секунд.

Результати імунологічного обстеження були використані для визначення ступеня імунологічних порушень та диференційної діагностики бронхіальної астми і хронічного обструктивного захворювання легень при бронхообструктивному синдромі.

Проведено дослідження титрів a-1-антитрипсину (a-1-АТ), гаптоглобіну у сироватці крові методом імуноферментного аналізу за допомогою тест-систем "Roche" на біохімічному аналізаторі-фотометрі COBAS Integra 400 Plus.

Визначення рівня трансферину проведено за методикою визначення комплексу трансферин-залізоамонієвого цитрату фотометрично.

Кількість церулоплазміну оцінювали за методом N.A. Rawin в модифікації В.Г Колб, В.С. Камышников (1971).

Для встановлення інтенсивності змін перекисного окислення ліпідів визначали рівень дієнових кон'югатів за методом И.Д. Стальная (1977), та малонового діальдегіду за методом И.Д. Стальная, Г.Г. Гариашвили (1977).

Контрольну групу склали 25 практично здорових осіб.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведене вивчення особливостей клінічного перебігу бронхіальної астми показало, що поступовий початок загострення захворювання відзначено у 24 (31,2 %) хворих, гострий - у 53 (68,2 %). У хворих на ХОЗЛ поступовий початок констатовано у 67 (76,1 %).

Середня тривалість загострення захворювання до шпиталізації у хворих на БА становила (1,8 ± 0,4) тижня проти (3,9 ± 1,1) тижня у хворих на ХОЗЛ, або в 2,2 раза менше (Р < 0,05).

Стан середньої тяжкості в 1,2 раза частіше констатували у хворих на БА, ніж у хворих на ХОЗЛ (69 (89,6 %) хворих проти 57 (64,8 %) хворих, Р < 0,05), а тяжкий стан - майже в 4 рази частіше визначали у хворих на ХОЗЛ, ніж на БА (31 (35,2 %) хворий проти 8 (10,4 %) хворих, Р < 0,05).

У хворих на БА в 5,0 разів частіше констатували явища ядухи порівняно з хворими на ХОЗЛ (71 (92,2 %) хворий проти 16 (18,2 %) хворих, Р < 0,05), в 1,8 раза частіше хворі скаржились на сухий кашель (63 (81,8 %) хворих проти 41 (46,6 %) хворого, Р < 0,05), в 1,8 раза частіше відзначали виділення біло-сірої мокроти (59 (76,6 %) хворих проти 37 (42,0 %) хворих, Р < 0,05). Проте у хворих на ХОЗЛ, в порівнянні з хворими на БА, переважали запальні прояви: в 2,5 рази частіше пред'являли скарги на субфебрильну температуру (43 (48,9 %) хворих проти 15 (19,5 %) хворих, Р < 0,05); в 2,5 раза частіше - на виділення жовто-зеленої мокроти (51 (58,0 %) хворий проти 18 (23,4 %) хворих, Р < 0,05); в 2,0 рази частіше - на задишку змішаного характеру (49 (55,7 %) хворих проти 21 (27,3 %) хворого, Р < 0,05).

У 18 (23,4 %) хворих з бронхіальною астмою алергологічний анамнез був обтяжений - в родині вже спостерігалась захворюваність на бронхіальну астму. У сімейному анамнезі 11 (12,5 %) пацієнтів на хронічне обструктивне захворювання легень спостерігали часті запальні захворювання бронхолегеневої системи.

Шкідливі звички (тютюнопаління) на момент шпиталізації спостерігали у 12 (15,6 %) хворих на БА та у 23 (26,1 %) - на ХОЗЛ. Тривалість паління у 18 (23,4 %) хворих на БА та 14 (15,9 %) - на ХОЗЛ становила (10,3 ± 0,6) роки.

Порівняльна оцінка фізикальних ознак достовірно (Р < 0,05) свідчила про більш швидке формування компенсаторних ознак емфіземи легень у пацієнтів з ХОЗЛ, на відміну від хворих з БА, особливо у старших вікових групах при ІІІ-ІV ступенях тяжкості захворювання.

Периваскулярні зміни і посилення легеневого рисунка, підвищену пневматизацію легеневої тканини в 1,2 рази частіше виявляли у хворих на ХОЗЛ, ніж на БА (73 (83,0 %) хворих проти 54 (70,0 %) хворих, Р < 0,05). Деформацію, розширення та ущільнення рисунку кореня легень з вираженою бронхосудинною тяжкістю констатували в 1,8 рази частіше у хворих на ХОЗЛ, ніж БА (42 (47,7 %) хворих проти 21 (27,3 %) хворого, Р < 0,05). Виявлені рентгенологічні зміни переважали у вікових групах 31-50 і 51-69 років, особливо, у хворих на ХОЗЛ.

У хворих на БА в 2,5 рази частіше констатована величина ШОЕ до 10 мм/год, а у хворих на ХОЗЛ - в 2,1 рази величина ШОЕ була до 20 мм/год і в 1,6 рази - понад 21 мм/год.

Порушення показників функції зовнішнього дихання виявлені у всіх обстежених і найбільш частими ознаками порушення бронхіальної прохідності у обох групах хворих було зниження ОФВ₁, ОФВ₁/ФЖЄЛ, МОШ₂₅, МОШ₅₀ і МОШ₇₅. Зворотність бронхообструкції оцінювали за результатами фармакологічної проби з сальбутамолом. Більший приріст показників функції зовнішнього дихання простежувався у хворих на БА, ніж у хворих на ХОЗЛ, хоча при тяжкому перебігу захворювань не спостерігалось достовірно вираженої зворотності у обох групах хворих. Бронхоскопічне дослідження у 19 (61,3 %) хворих на БА ІІ ступеня виявило хронічний дифузний катаральний ендобронхіт, проте у 12 (38,7 %) хворих на БА ІІІ-IV ступеня спостерігався хронічний дифузний катарально-гнійний ендобронхіт. Бронхоскопічне обстеження у 15 (42,9 %) хворих на ХОЗЛ ІІ стадії виявило хронічний дифузний катаральний ендобронхіт. У 11 (31,4 %) хворих на ХОЗЛ ІІІ стадії спостерігався хронічний дифузний катарально-гнійний ендобронхіт, а у решти 9 (25,7 %) хворих на ХОЗЛ ІV стадії виявлено хронічний дифузний гнійний ендобронхіт, що свідчило про домінування у слизовій оболонці бронхів при БА алергічного компонента імунної відповіді, а при ХОЗЛ - більше запального компонента, проте при зростанні тяжкості захворювання у хворих на БА ІІІ-ІV ступеня наростають явища катарально-гнійного ендобронхіту, а у хворих на ХОЗЛ ІІІ-ІV стадії формується гнійний ендобронхіт.

Вивчення особливостей інтерлейкінового обміну в сироватці крові у хворих на БА виявило незначне зростання рівня IL-1b, та IL-2 (Р > 0,05), різке зростання рівня IL-6 (більше, ніж в 10,1 рази (Р < 0,01)), які відносяться до прозапальних цитокінів Th 1 типу. Рівень IL-4 у хворих на БА перевищував дані норми в 4,0 рази (Р < 0,05).

У хворих на ХОЗЛ рівень IL-1b перебував в межах норми (Р > 0,05), а рівень IL-2 визначався в 2,6 рази нижче рівня даних у здорових донорів (Р < 0,05). Рівень IL-6 перевищував його рівень у здорових донорів в 8,6 раза (Р < 0,01). Протизапальний IL-4 був нижче рівня у здорових донорів у 1,8 раза (Р < 0,05).

Особливості інтерлейкінового обміну у бронхоальвеолярному змиві хворих на БА полягали у незначному зростанні рівня IL-1b (Р > 0,05), зниження в 5,8 раза рівня IL-2 (Р < 0,05), різке зростання рівня IL-6 (більше ніж в 19,5 рази (Р < 0,01)). Рівень IL-4 у хворих на БА перевищував дані норми в 23,0 рази (Р < 0,01).

У хворих на ХОЗЛ рівень IL-1b в 8,6 рази перевищував дані у здорових донорів (Р < 0,01), а рівень IL-2 визначався в межах норми (Р > 0,05). Рівень IL-6 перевищував його показник у здорових донорів в 20,4 рази (Р < 0,01). Протизапальний IL-4 був вище рівня у здорових донорів у 4,9 рази (Р < 0,05).

Вивчення субпопуляційного складу лімфоцитів периферичної крові встановило, що величина CD₃⁺- маркерів у хворих на БА та ХОЗЛ була знижена в 1,6 раза порівняно з величинами у здорових донорів - (46,20 ± 1,24) % проти (73,26 ± 1,48) %, (Р < 0,05) і (47,25 ± 1,42) % проти (73,26 ± 1,48) %, (Р < 0,05) відповідно. Число CD₄⁺- маркерів у хворих на БА та ХОЗЛ в 1,7 раза було знижене порівняно з даними у здорових донорів (відповідно (23,92 ± 1,33) % і (24,95 ± 1,24) % проти (41,63 ± 1,52) %, (Р < 0,05)).

Аналогічної динаміки зниження зазнало число CD₈⁺- лімфоцитів у обох групах обстежених - його рівень у хворих на БА та ХОЗЛ був в 1,2 раза нижче норми (відповідно (19,92 ± 1,16) % і (19,56 ± 1,28) % проти (24,36 ± 1,34) % у здорових донорів, (Р < 0,05)).

Індекс співвідношення CD₄⁺/CD₈⁺- лімфоцитів був знижений в 1,4 раза в обох групах обстежених у порівнянні з даними у здорових донорів і становив (1,23 ± 0,12) у хворих на БА та (1,25 ± 0,11) у хворих на ХОЗЛ, (Р < 0,05).

Рівень CD₁₆⁺- лімфоцитів у хворих на БА та ХОЗЛ зазнав значного зростання. Так, у хворих на БА рівень CD₁₆⁺ перевищував показники у здорових донорів в 2,98 раза ((19,43 ± 1,36) % проти (6,62 ± 0,55) %, (Р < 0,05)), а у хворих на ХОЗЛ - в 3,48 раза ((23,02 ± 1,11) % проти (6,62 ± 0,55) %, (Р < 0,05)).

Встановлений кількісний дефіцит Т-лімфоцитів у хворих на БА супроводжувався пригніченням їх проліферативної активності на неспецифічний мітоген ФГА, становив у середньому (67,1 ± 1,5) % при нормі (73,3 ± 1,4) % (Р < 0,05).

При існуючому більш вираженому кількісному імунодефіциті Т-лімфоцитів, у хворих на ХОЗЛ визначалось значно виражене пригнічення їх функціональної активності на неспецифічний мітоген ФГА, рівень якого становив в середньому (58,8 ± 1,9) % при нормі (73,3 ± 1,4) % (Р < 0,05).

Наведені дані свідчать про більш виражені зміни в субпопуляційному складі лімфоцитів периферичної крові у хворих на ХОЗЛ, ніж на БА.

У обстежених хворих стан В-системи лімфоцитів оцінювали за кількістю В-лімфоцитів (CD₂₂⁺- маркер), рівнями імуноглобулінів різних класів (Ig A, Ig G, Ig M і загального Ig E) та циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові.

Активація В-системи імунітету у хворих на БА характеризувалась підвищенням відносної кількості В-лімфоцитів (CD₂₂⁺- маркер) у 1,3 раза (Р < 0,05), збільшенням рівня Ig E в 3,8 раза (Р < 0,05), підвищенням вмісту ЦІК у 1,4 раза (Р < 0,05) та дисімуноглобулінемією у вигляді зниження рівня Ig M та незначного наростання рівня Ig A, (Р > 0,05), а рівень Ig G не зазнавав змін і визначався в межах норми (Р > 0,05).

Активація В-системи імунітету у хворих на ХОЗЛ, порівняно з хворими на БА, характеризувалась більш вираженим підвищенням кількості В-лімфоцитів (CD₂₂⁺-маркер) в 1,5 раза, (Р < 0,05), зростанням рівня ЦІК в 1,5 раза (Р < 0,05) та дисімуноглобулінемією у вигляді зростання в 1,2 раза рівня Ig G (Р < 0,05), в 1,3 рази - рівня Ig A (Р < 0,05), менш вираженим, ніж при БА, зростанням рівня Ig E, а рівень Ig M визначався в межах норми (Р > 0,05).

У виникненні запальних змін при БА та ХОЗЛ протеолітичні ферменти відіграють значну роль, тому нами проведено визначення їх рівнів. Встановлено, що рівень загальної протеолітичної активності і a₁-антитрипсину сироватки крові вищий у хворих при тяжкому персистуючому перебігу БА та ХОЗЛ ІІІ стадії в порівнянні з персистуючою БА середньої тяжкості та ХОЗЛ ІІ стадії у зв'язку з прогресуванням запального процесу в бронхіальному дереві.

Серед показників гострофазних білків сироватки крові (гаптоглобін, трансферин, церулоплазмін) найбільш чутливим був тест на визначення рівня гаптоглобіну (Нр), концентрація якого в сироватці крові у 29 (69,0 %) хворих на помірно тяжку персистуючу БА і у 37 (72,5 %) хворих на ХОЗЛ ІІ стадії перевищувала показники у здорових донорів. Рівень трансферину (Тф) у хворих на помірно тяжку персистуючу БА і ХОЗЛ ІІ стадії перевищував показники норми у 28 (66,7 %) і 38 (74,5 %) хворих, а рівень церулоплазміну (ЦП) - у 22 (52,4 %) і 34 (66,7 %) хворих відповідно. Рівень показників даних тестів збільшувався при наростанні тяжкості перебігу цих захворювань, особливо при ХОЗЛ.

Значне підвищення рівнів Нр (22 хворих або 81,5 %), Тф (23 хворих або 85,2 %), ЦП (21 хворий або 77,8 %) спостерігалось у хворих на тяжку персистуючу БА та у хворих на ХОЗЛ ІІІ стадії: Нр (24 хворих або 92,3 %), Тф (23 хворих або 88,5 %) і ЦП (21 хворий або 80,8 %), (Р < 0,05), що свідчило про наявність виражених запальних змін.

Враховуючи високу частоту діагностичних та лікувальних помилок при диференційній діагностиці БА та ХОЗЛ, особливо при тяжкому перебігу захворювання, коли недостатня інформативність стандартизованих показників, нами розроблена бальна система диференційної діагностики інформативності значень клінічних, загальнолабораторних, імунологічних, біохімічних ознак та результатів інструментальних методів обстеження з застосуванням спрощеного варіанту формули Т. Байєса.

У обстежених нами 77 хворих на БА та 88 хворих на ХОЗЛ була використана бальна система розпізнавання генезу бронхообструктивного синдрому.

При проведенні ретроспективного аналізу даних, одержаних в результаті вивчення клініко-лабораторних, інструментальних, імунологічних та біохімічних обстежень, була визначена інформативність 73 ознак (повний варіант), а також 26 найбільш важливих з них (скорочений варіант).

В результаті встановлено, що при правильній оцінці клініко-рентгенологічних та анамнестичних даних можна одержати 72,0 % необхідної інформації у математичному моделюванні БА чи ХОЗЛ, а лабораторні методи доповнюють цю інформацію ще на 23,0 %, при цьому сума балів при БА становить 70,22 і 35,70, а при ХОЗЛ - відповідно 54,33 і 26,40. Одержані результати свідчать про вірогідність математичного моделювання симптомокомплексу БА відносно ХОЗЛ.

Запропонована система бальної діагностики була ретроспективно використана в розпізнаванні етіології бронхообструктивного синдрому у 165 хворих яких умовно розподілено на 4 групи: 1-а група - 32 (19,4 %) хворих, у яких на первинному етапі надання медичної допомоги діагностували бронхіальну астму; 2-а група - 45 (27,3 %) хворих, у яких виникли труднощі у визначенні діагнозу на первинному етапі надання медичної допомоги; 3-я група - 37 (22,4 %) хворих, у яких на первинному етапі надання медичної допомоги діагностували ХОЗЛ; 4-а група - 51 (30,9 %) хворих, у яких на основі клініко-рентгенологічних даних припускали наявність ХОЗЛ.

Частота діагностичних помилок в 1 групі становила 15,6 % (5 випадків із 32), в 2 групі - 11,1 % (5 випадків із 45), в 3 групі - 16,2 % (6 випадків із 37) і в 4 групі - 11,8 % (6 випадків із 51).

Враховуючи одержані дані, розроблено алгоритм поетапної лікарської тактики для верифікації БА та ХОЗЛ у хворих з різним ступенем тяжкості перебігу захворювання (рис. 1). Даний алгоритм опрацьований на 165 хворих. На підставі алгоритму діагноз був підтверджений у 154 (93,3 %) хворих і не підтверджений у 11 (6,7 %), що свідчить про його високу інформативність (чутливість - 93,3 %).

Без застосування розробленого алгоритму діагноз був підтверджений у 112 (67,9 %) із 165 хворих, а при використанні алгоритму - у 154 (93,3 %) із 165 хворих.

Тобто, використання розробленого алгоритму дало можливість підвищити ефективність діагностики БА та ХОЗЛ, особливо при ІІІ-ІV ступеню тяжкості перебігу на 25,4 % (з 67,9 % до 93,3 %).

Застосування розробленого алгоритму дає можливість у 85-89 % випадків вказати на причину бронхіальної обструкції, що дозволить своєчасно призначити превентивні заходи і цілеспрямовану терапію для попередження подальшого поглиблення патологічного процесу, дасть можливість скоротити терміни обстеження та верифікації діагнозу.

Наведені дані свідчать, що бальна система у більшості хворих дає можливість діагностувати захворювання тоді, коли виникають труднощі під час верифікації діагнозу при недостатній інформативності стандартизованих критеріїв при різному ступеню тяжкості перебігу БА та ХОЗЛ. Проведення диференційно-діагностичних заходів з метою встановлення діагнозу є вкрай необхідним для роботи медико-санітарних експертних комісій, практичної діяльності лікарів загальної мережі, оскільки дозволить в повному обсязі проводити законодавчо регламентовані заходи соціальної допомоги.

Рис. 1. Алгоритм дій лікаря при інтерпретації результатів бальної діагностики хворих з БОС

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення актуальної задачі пульмонології - підвищення ефективності диференційної діагностики бронхіальної астми і хронічного обструктивного захворювання легень при різному ступеню тяжкості перебігу при недостатній інформативності стандартизованих методів обстеження шляхом розробки алгоритму діагностики на основі оцінки клінічного перебігу, імунологічних і біохімічних зрушень та результатів інструментальних методів обстеження.

1. При тяжкому перебігу БА і ХОЗЛ клініко-лабораторні показники не дають можливості однозначно трактувати одержані результати, що вимагає додаткового проведення лабораторно-інструментальних методів обстеження для верифікації діагнозу.

2. Результати бронхоальвеолярних змивів констатують, що при зростанні тяжкості захворювання, особливо у хворих на БА ІІІ-ІV ступеня, наростають явища катарально-гнійного ендобронхіту (зростає кількість еозинофілів, лімфоцитів та знижується кількість нейтрофілів), а у хворих на ХОЗЛ ІІІ-ІV стадії - формується гнійний ендобронхіт (зростає кількість нейтрофілів та епітелію, знижується кількість макрофагів та лімфоцитів).

3. Різке зменшення кількості Т-лімфоцитів, значне пригнічення їх функціональної активності, виражені зміни субпопуляційного складу лімфоцитів є характерні для хворих на ХОЗЛ, менш виражені - для хворих на БА. Активація В-системи імунітету у хворих на ХОЗЛ характеризується вираженим підвищенням кількості В-лімфоцитів (CD₂₂⁺- маркер), зростанням рівня ЦІК та Ig G, а у хворих на БА - різким зростанням рівня Ig E. Таким чином ці показники дають можливість застосовувати їх в якості додаткових критеріїв для диференційної діагностики БА та ХОЗЛ.

4. Інтенсивність експресії інтерлейкінів (IL-1b,--IL-2, IL-4, IL-6, ТNF-a), відображає гостроту запалення за рівнем показників гострофазних білків системи протеолізу - антипротеолізу та дає можливість застосувати їх в якості додаткових критеріїв для верифікації діагнозу при тяжкому перебігу БА і ХОЗЛ.

5. Інтенсивність і частота підвищення рівня гострофазних білків (гаптоглобіну, трансферину, церулоплазміну) у сироватці крові хворих на БА та ХОЗЛ тим вища, чим тяжчий перебіг захворювання, особливо це проявляється у хворих на ХОЗЛ ІІІ-ІV стадії.

6. На основі ретроспективного аналізу даних, одержаних в результаті вивчення клініко-лабораторних, інструментальних, імунологічних та біохімічних обстежень, визначена інформативність 73 параметрів (повний варіант), а також 26 з них (скорочений варіант), що дає можливість розробити алгоритм поетапної лікарської тактики для верифікації діагнозу БА та ХОЗЛ при бронхообструктивному синдромі у хворих з різним ступенем тяжкості перебігу захворювання на різних етапах надання медичної допомоги.

Практичні рекомендації:

1. На дошпитальному етапі надання медичної допомоги, яка проводиться в умовах поліклініки, спеціалістами первинної лікарської ланки (сімейними лікарями, терапевтами) доцільне використання клініко-рентгенологічних і загальних лабораторних та інструментальних (визначення функції зовнішнього дихання, бронхоскопія) методів обстеження для диференційної діагностики бронхіальної астми і ХОЗЛ.

2. На шпитальному етапі надання медичної допомоги, яку проводять в умовах спеціалізованого стаціонару, при тяжкому перебігу захворювання та недостатній інформативності стандартизованих показників, необхідне використання імунологічних (визначення субпопуляцій Т-лімфоцитів, ЦІК, інтерлейкінів та імуноглобулінів сироватки крові), біохімічних (гаптоглобіну, трансферину, церулоплазміну) методів обстеження для виявлення додаткових критеріїв верифікації бронхіальної астми і ХОЗЛ.

3. Застосування додаткових критеріїв діагностики бронхіальної астми і ХОЗЛ доцільно впровадити в роботу медико-санітарних експертних комісій, практичну діяльність лікарів загальної мережі, оскільки дозволить в повному обсязі проводити законодавчо регламентовані заходи соціальної допомоги хворим.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Синдром бронхіальної обструкції в практиці педіатра, фтизіатра і сімейного лікаря [Текст]/ за ред. І.Г. Ільницький, О.П. Костик. - Львів, 2009. - 304 с. (Дисертанту належить викладення і аналіз епідеміології, патогенезу бронхіальної астми і ХОЗЛ).

2. Витриховський, О.Я. Особливості функції зовнішнього дихання у хворих на бронхіальну астму та хронічне обструктивне захворювання легень [Текст]/ О.Я. Витриховський // Практична медицина. - 2009. - Т. ХV, № 2. - С. 26-31.

3. Витриховський, О.Я. Дисбаланс в системі цитокінів у хворих на бронхіальну астму та хронічне обструктивне захворювання легень [Текст]/ О.Я. Витриховський // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. - 2009. - №. 3. - С. 55-59.

4. Ільницький, І.Г. Механізми формування бронхообструктивного синдрому в клініці внутрішньої медицини / І.Г. Ільницький, О.П. Костик, О.Я. Витриховський, У.Б. Чуловська, Х.І. Рудницька // Практична медицина. - 2007. - Т. ХІV, № 3. - С. 117-123. (Дисертантом здійснено набір клінічного матеріалу, участь у проведенні статистичного аналізу і написання роботи; І.Г. Ільницький - вибір теми, мети та завдань; О.П. Костик - консультативна допомога; У.Б. Чуловська, Х.І. Рудницька - участь у проведенні статистичного аналізу).

5. Ільницький, І.Г. Інтерлейкіни сироватки крові у підлітків при туберкульозі і неспецифічних захворюваннях легень [Текст]/ І.Г. Ільницький, Л.І. Ільницька, О.Я. Витриховський, Х.І. Рудницька, М.О. Петришин // Науковий вісник Львівського національного університету ветеринарної медицини ім. С.З. Гжицького. - 2007. - Т. 9, № 3 (34). - С. 76-78. (Дисертантом здійснено відбір хворих, участь у проведенні та аналізі імунологічних досліджень, написання роботи; І.Г. Ільницький - вибір теми, мети та завдань; Л.І. Ільницька - консультативна допомога; Х.І. Рудницька, М.О. Петришин - статистичний аналіз).

6. Ільницький, І.Г. Дисбаланс інтерлейкінового профілю сироватки крові при туберкульозі та неспецифічних запальних захворюваннях легень [Текст]/ І.Г. Ільницький, О.П. Костик, Л.І. Ільницька, М. І. Сахелашвілі, Т.В. Луцишин, О.Я. Витриховський, Т.М. Балита, Х.І. Рудницька // Acta medica leopoliensia: Львівський медичний часопис. - 2008. - Т. ХІV - С. 82-84. (Дисертантом здійснено відбір хворих, участь у проведенні та аналізі імунологічних досліджень, написання роботи; І.Г. Ільницький - вибір теми, мети та завдань; О.П. Костик, М.І. Сахелашвілі - консультативна допомога; Л.І. Ільницька, Т.В. Луцишин, Т.М. Балита, Х.І. Рудницька - допомога у підборі хворих та статистичному аналізі).

7. Ільницький, І.Г. Синдром бронхіальної обструкції у практиці фтизіатра, пульмонолога та сімейного лікаря [Текст]/ І.Г. Ільницький, Л.М. Рак, О.Я. Витриховський, Х.І. Рудницька // Укр. пульмонол. журн. - 2008. - №. 3(61) додаток. - С. 126. (Дисертантом здійснено клінічне обстеження хворих, проведено аналіз отриманих результатів, написання роботи; І.Г. Ільницький - вибір тематики; Л.М. Рак - консультативна допомога; Х.І. Рудницька - допомога у підборі хворих).

8. Ільницький, І.Г. Синдром бронхіальної обструкції в пульмонологічній практиці [Текст]/ І.Г. Ільницький, О.П. Костик, Л.І. Ільницька, Р.Ю. Грицко, О.Я. Витриховський, І.В. Суворкіна, В.Я. Чайка, Х.І. Рудницька // Практична медицина. - 2008. - Т. ХІV, № 2. - С. 222-227. (Дисертантом здійснено відбір, клінічне обстеження хворих, проведено аналіз отриманих результатів, написання роботи; І.Г. Ільницький, О.П. Костик - вибір тематики; Л.І. Ільницька - консультативна допомога; Р.Ю. Грицко, І.В. Суворкіна, В.Я. Чайка, Х.І. Рудницька - допомога у підборі хворих та статистичному аналізі).

9. Ільницький, І.Г. Характер експресії інтерлейкінів у хворих на бронхіальну астму [Текст]/ І.Г. Ільницький, М.І. Сахелашвілі, О.Я. Витриховський, О.П. Костик, Л.І. Ільницька, Х.І. Рудницька //Астма та алергія. - 2009. - №. 1/2. - С. 106-107. (Дисертантом здійснено відбір хворих, участь у проведенні та аналізі імунологічних досліджень, написання роботи; І.Г. Ільницький - вибір теми, мети та завдань; О.П. Костик, М.І. Сахелашвілі - консультативна допомога; Л.І. Ільницька, Х.І. Рудницька - допомога у підборі хворих та статистичному аналізі).

10. Ільницький, І.Г. Імунологічні особливості перебігу бронхообструктивного синдрому при алергічних і запальних захворюваннях органів дихання [Текст]: тези допов. / І.Г. Ільницький, О.П. Костик, Л.І. Ільницька, О.Я. Витриховський // Епідеміологія, сучасні методи діагностики та профілактики гострих інфекцій дихальних шляхів: наук. - практ. конфер., 7-8 лют. 2007 р. - Київ, 2007. - С. 129-130. (Дисертантом здійснено відбір, клінічне обстеження хворих, проведено аналіз отриманих результатів, написання роботи; І.Г. Ільницький, О.П. Костик - вибір тематики; Л.І. Ільницька - допомога у підборі хворих).

11. Ільницький, І.Г. Імунологічні аспекти діагностики бронхообструктивного синдрому у хворих з алергічними та неспецифічними запальними захворюваннями легень [Текст]: тези допов. / І.Г. Ільницький, О.П. Костик, Л.І. Ільницька, О.Я. Витриховський // Сучасні аспекти діагностики, профілактики та лікування професійних і непрофесійних захворювань респіраторного тракту: наук. - практ. конфер., 15-16 бер. 2007 р. - Донецьк, 2007. - С. 20-21. (Дисертантом здійснено відбір хворих, участь у проведенні та аналізі імунологічних досліджень, написання роботи; І.Г. Ільницький - вибір тематики; О.П. Костик - консультативна допомога; Л.І. Ільницька - допомога у підборі хворих).

12. Витриховський, О.Я. Імунологічна реактивність організму хворих з бронхообструктивним синдромом алергічного і запального генезу / О.Я. Витриховський [Текст]: тези допов. // Молодь та поступ біології: міжн. наук.-практ. конфер., студентів і аспірантів, 23-27 квіт. 2007 р. - Львів, 2007. - С. 338.

13. Витриховський, О.Я. Показники імунологічної реактивності у хворих з бронхообструктивним синдромом при алергічних та запальних захворюваннях органів дихання [Текст]: тези допов. / О.Я. Витриховський // ХІ ювілейний міжн. мед. Конгрес студентів і молодих вчених, 10-12 травня 2007 р. - Тернопіль, 2007. - С. 195.

14. Ільницький, І.Г. Імунодіагностика бронхообструктивного синдрому алергічного і запального генезу [Текст]: тези допов./ І.Г. Ільницький, О.П. Костик, Л.І. Ільницька, О.Я. Витриховський // Укр. мед. вісті: ІХ з'їзд ВУЛТ, 10-12 травня 2007 р. - Вінниця, 2007. - С. 291-292. (Дисертантом здійснено відбір хворих, участь у проведенні та аналізі імунологічних досліджень, написання роботи; І.Г. Ільницький, О.П. Костик - вибір тематики; Л.І. Ільницька - консультативна допомога).

15. Витриховський, О.Я. Оцінка інтерлейкінового профілю захворювань запального та алергічного генезу органів дихання з бронхообструктивним синдромом [Текст]: тези допов. / О.Я. Витриховський // Імунологічні аспекти в клініці внутрішньої медицини та фтизіатрії: наук.-практ. конфер., 9-10 жов. 2007 р. - Тернопіль, 2007. - С. 16-17.

АНОТАЦІЯ

Витриховський О.Я. Диференційна діагностика бронхіальної астми і хронічного обструктивного захворювання легень: додаткові критерії та алгоритм їх застосування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.27 - пульмонологія. - Державна установа "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України", Київ, 2011.

Дисертація присвячена проблемі підвищення ефективності диференційної діагностики бронхіальної астми і хронічного обструктивного захворювання легень. У роботі представлено результати комплексного клініко-рентгенологічного, лабораторного, інструментального, імунологічного, біохімічного методів дослідження з визначенням діагностичної інформативності одержаних даних у обстеженого контингенту хворих. На основі одержаних даних розроблена система бальної діагностики бронхіальної астми та хронічного обструктивного захворювання легень у випадках недостатньої інформативності стандартизованих методів обстеження.

Розроблена система бальної діагностики бронхіальної астми та хронічного обструктивного захворювання легень, яка дозволяє діагностувати захворювання тоді, коли клініко-лабораторні прояви бронхообструктивного синдрому нагадують прояви БА чи ХОЗЛ та підвищити ефективність діагностики бронхіальної астми до 88,9 %, а хронічного обструктивного захворювання легень - до 86,7 %.

Ключові слова: бронхообструктивний синдром, бронхіальна астма, хронічне обструктивне захворювання легень, рентгенографія, функція зовнішнього дихання, бронхоскопія, бронхоальвеолярний лаваж, імунологія, біохімія, бальна діагностика.

ABSTRACT

Vytrychovsky O.Ya. Differential diagnosis of bronchial asthma and chronic obstructive pulmonary disease: additional criteria and algorithm of their application. - Manuscript.

Dissertation for scientific degree of Candidate of Medical Sciences in specialty 14.01.27 - pulmonology. - State organization "National institute of phthisiology and pulmonology named by F.G. Yanovsky of Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kyiv, 2011.

Dissertation is devoted to current problem - increasing of efficiency of differential dignosis of bronchial asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Complex of clinical, roengenological, laboratory, instrumental, immunological, biochemical methods of investigation were used and studied to define their diagnostic and informative value in the examined categories of patients. According to the estimated data diagnostic point valuation of bronchial asthma and chronic obstructive pulmonary disease was elaborated. Point valuation and diagnostic algorithm for bronchial asthma and chronic obstructive pulmonary disease increase the efficiency of diagnosis of bronchial astma up to 88,9 % and chronic obstructive pulmonary disease - up to 86,7 %.

Key words: bronchial asthma, chronic obstructive pulmonary disease, roengenography, bronchoscopy, external respiratory function, bronchoalveolar lavage, immunology, biochemistry, point diagnosis.

АННОТАЦИЯ

Вытрыховский О.Я. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и хронического обструктивного заболевания лёгких: дополнительные критерии и алгоритм их применения. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.27 - пульмонология. - Государственное учреждение "Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г. Яновского Академии медицинских наук Украины", Киев, 2011.

Диссертация посвящена проблеме повышения эффективности дифференциальной диагностики бронхиальной астмы (БА) и хронического обструктивного заболевания лёгких (ХОЗЛ) при различной степени тяжести заболевания. Выявленные нами особенности клинико-рентгенологических и лабораторных данных на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи дали возможность установить диагноз ХОЗЛ в 60,6 % случаев. Вместе с тем, трудности при верификации БА наблюдались в 45,6 %, а ХОЗЛ - в 39,4 % случаев, которые требовали включения дополнительных обследований.

Наиболее частыми признаками нарушения бронхиальной проходимости в обеих группах больных было снижение ОФВ₁, ОФВ₁/ФЖЭЛ, МОС₂₅, МОС₅₀ и МОС₇₅.

Анализ полученных результатов бронхоальвеолярных смывов свидетельствовал о доминировании в слизистой оболочке бронхов при БА аллергического компонента иммунного ответа, а при ХОЗЛ - воспалительного компонента иммунного ответа.

Изучение особенностей интерлейкинового обмена в крови больных БА и ХОЗЛ определило у больных БА незначительный рост уровня IL-1b, IL-2, (Р > 0,05), резкий рост уровня IL-6 (больше, чем в 10,1 раза (Р < 0,05), относящихся к провоспалительным цитокинам Th1 типа. Уровень IL-4 у больных БА превышал данные нормы в 4,0 раза.

У больных ХОЗЛ уровень IL-1b определялся в пределах нормы (Р > 0,05), а уровень IL-2 определялся в 2,6 раза ниже уровня у здоровых доноров (Р < 0,05). Уровень IL-6 превышал его уровень у здоровых доноров в 8,6 раза, (Р < 0,05). Противовоспалительный IL-4 был ниже уровня у здоровых доноров в 1,8 раза.