Удосконалення діагностики та прогнозування перебігу гелікобактер-асоційованої гастродуоденальної патології в дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК: 616.33/.342-053.2-07

Удосконалення діагностики та прогнозування перебігу гелікобактер-асоційованої гастродуоденальної патології в дітей

14.01.10 - педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Куцобіна Наталія Євгенівна

Чернівці 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинському державному медичному університеті МОЗ України (м. Чернівці).

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Сорокман Таміла Василівна,

Буковинський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії та медичної генетики.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Нечитайло Юрій Миколайович,

Буковинський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб;

доктор медичних наук, професор

Волосянко Андрій Богданович,

Державний вищий навчальний заклад «Івано-Франківський національний медичний університет» МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії з курсом дитячих інфекційних хвороб.

Захист дисертації відбудеться «29» червня 2011 року о «1100» годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 76.600.02 у Буковинському державному медичному університеті МОЗ України за адресою 58002, м. Чернівці, пл. Театральна, 2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Буковинського державного медичного університету МОЗ України (58002, м. Чернівці, вул. Богомольця, 2).

Автореферат розісланий «27» травня_ 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент І.Р. Тимофійчук

полімеразний гелікобактерний інфекція

Анотація

Куцобіна Н.Є. Удосконалення діагностики та прогнозування перебігу гелікобактер-асоційованої гастродуоденальної патології в дітей. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - Педіатрія. - Буковинський державний медичний університет МОЗ України, Чернівці, 2011.

Дисертація присвячена визначенню наслідків персистування різних штамів гелікобактерій шляхом генотипування гелікобактера, вивченню стану імунної системи та розробці діагностично-прогностичних критеріїв розвитку гастродуоденальної патології в дітей. Проаналізовано динаміку поширеності та захворюваності на хронічну гелікобактер-асоційовану гастродуоденальну патологію серед дітей Чернівецької області та встановлено поступове їх зростання. Визначено інформаційну цінність статистично значущих комбінацій ендогенних і екзогенних факторів ризику формування гелікобактер-асоційованої гастродуоденальної патології в дітей (за найбільш значимими факторами рекомендується використовувати таблицю багатофакторного аналізу як математичної моделі). Визначена генетична структура гелікобактеріозу серед дітей із гастродуоденальною патологією, проведено регіональний розподіл генів патогенності Helicobacter pylori (CagA та VacA), встановлено особливості розподілу патогенних генотипів збудника при різних захворюваннях гастродуоденальної ділянки в дітей, подана порівняльна топологічна характеристика бактеріального засівання шлунка різними генотипами пілоричних гелікобактерій. Вивчено взаємозв'язки між показниками клітинної, гуморальної та фагоцитарної ланок імунної системи дітей, хворих на гелікобактер-асоційовану гастродуоденальну патологію залежно від генотипу збудника та фази захворювання. Встановлені детерміновані токсигенними штамами особливості імунної відповіді організму залежно від генотипу пілоричних ґелікобактерій.

Підтверджено, що токсигенні штами Helicobacter pylori спричиняють більш виражену ушкоджувальну дію на слизову оболонку гастродуоденальної ділянки та пов'язані з максимальним підвищенням кислотоутворення в шлунку.

Обґрунтовано та проведено оцінку ефективності диференційованого підходу до призначення антигелікобактерної терапії в дітей, що надає можливість підвищити ефективність лікування, зменшити лікарське навантаження, покращити якість життя пацієнтів та запобігти розвитку ускладнень.

Ключові слова: хронічна гастродуоденальна патологія, діти, Helicobacter pylori, гени патогеності (CagA, VacА), імунітет.

Аннотация

Куцобина Н.Е. Усовершенствование диагностики и прогнозирования течения хеликобактер-ассоциированной гастродуоденальной патологии у детей. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - Педиатрия. - Буковинский государственный медицинский университет МЗ Украины, Черновцы, 2011.

Диссертация посвящена определению последствий персистирования различных штаммов геликобактерий путем генотипирования геликобактера, изучению состояния иммунной системы и разработке диагностическо-прогностических критериев развития гастродуоденальной патологии у детей. На основе комплексного исследования сформировано представление о влиянии различных штаммов хеликобактерной инфекции на организм больных хронической гастродуоденальной патологией. Исследование является новым научно обоснованным направлением в изучении патогенеза хронических геликобактерных заболеваний гастродуоденальной области, что позволяет усовершенствовать комплексное лечение этой патологии.

Проанализирована динамика распространенности и заболеваемости хронической геликобактер-ассоциированной гастродуоденальной патологии среди детей Черновицкой области. Установлено, что распространенность патологии постепенно увеличивается и составляет 138,8 ‰. Определена информационная ценность статистически значимых комбинаций эндогенных и экзогенных факторов риска формирования геликобактер-ассоциированной гастродуоденальной патологии у детей (за наиболее значимыми факторами рекомендуется использовать таблицу многофакторного анализа как математическую модель). С позиций клинической эпидемиологии на основании статистически достоверных результатов многофакторного анализа определены факторы тяжести течения и рецидивирования геликобактер-ассоциированной гастродуоденальной патологии у детей.

Прогностическими критериями развития геликобактер-ассоциированной гастродуоденальной патологии выступают: положительный генеалогический анамнез (OR = 5,56), семейная инфицированность Helicobacter pylori (OR = 4,71), уровень личностной тревожности (OR = 5,56), дисбаланс иммунитета (OR = 5,88) и наличие токсигенных штаммов геликобактера (OR = 7,21). К неблагоприятным прогностическим критериям прогрессирования патологии относятся: положительный генеалогический анамнез (OR = 4,06), продолжительность заболевания (OR = 3,12), размер дефекта (OR = 4,20), количество лечебных курсов (OR = 3,89), наличие НРtox+ (OR = 6,18).

Общая инфицированность Helicobacter pylori составляет 61,8% детей. За период с 2001 по 2010 гг. его распространенность увеличилась на 23,2%. За степенем засевания слизистой оболочки геликобактером дети распределились следующим образом: легкая степень - 20,0 %, средняя - 40,8% и высокая - 39,1%.

С помощью метода полимеразной цепной реакции подтверждено наличие Helicobacter pylori у 85,7% случаев ХГДП. Удельный вес всех штаммов с наличием генов токсичности (tox+) составил 71,7% среди всех штаммов геликобактера. CagА+ определено в 81,3% больных гастродуоденальной патологией, VacA+ в 72,1%. Характерными признаками токсигенных штаммов геликобактерий (НРtox+) были: для Helicobacter pylori (CagA+VacA-) - выраженный интоксикационный синдром, высокая степень засевания, локализация в антральном отделе желудка, выраженная гиперацидность; для Helicobacter pylori (CagA-VacA+) - высокий ареал засевания и распространенность воспаления слизистой оболочки, локализация в антральном отделе и теле желудка; для Helicobacter pylori (CagA+VacA+) - все перечисленные признаки у наивысшей степени выражености и деформацией пилоробульбарной области.

Установлены особенности распределения патогенных генотипов возбудителя при различных заболеваниях гастродуоденальной области у детей: представлена сравнительная топологическая характеристика бактериального засевания желудка различными генотипами пилорических геликобактерий.

У детей с хронической гастродуоденальной патологией (хронический гастродуоденит, эрозивный гастродуоденит и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) в период обострения регистрируются близкие по своему характеру и степени проявления сдвиги параметров иммунологической реактивности: снижение относительного количества Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов IgA, показателей фагоцитарной функции и повышение концентрации циркулирующих иммунных комплексов, IgM и IgG. Індекс иммунорегуляции был почти в 2 раза ниже нормы у большинства больных с токсигенными штаммами (77,5 %).

Изучены взаимосвязи между показателями клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунной системы детей с геликобактер-ассоциированной гастродуоденальной патологией в зависимости от генотипа возбудителя и фазы заболевания. Установлены детерминированные токсигенными штаммами особенности иммунного ответа организма в зависимости от генотипа пилорических геликобактерий.

Подтверждено, что токсигенные штаммы Helicobacter pylori вызывают более выраженное повреждающее действие на слизистую оболочку гастродуоденальной области и связанны с максимальным повышением кислотообразования в желудке. По результатам многофакторного анализа создана математическая модель развития и тяжести течения геликобактер-ассоциированной гастродуоденальной патологии у детей. Научно обоснована целесообразность дифференцированного подхода к назначению антигеликобактерной терапии у детей и проведена ее оценка. Использование предложенного диагностически-прогностически-лечебного алгоритма дало возможность повысить эффективность лечения, уменьшить врачебную нагрузку, улучшить качество жизни пациентов и предотвратить развитие осложнений.

Ключевые слова: хроническая гастродуоденальная патология, дети, Helicobacter pylori, гены патогенности (CagA, VacА), иммунитет.

Annotation

Kutsobina N.E. Improvement of diagnosis and prognosis of helicobacter-associated gastroduodenal pathology in children. - Manuscript.

This thesis was done to obtain a scientific degree of Candidate of Medical Science on the specialty 14.01.10. - Рediatrics .- Bukovinian State Medical University Ministry of Public Health of Ukraine, Chernivtsi, 2011.

This thesis was devoted to define consequences of the different strains of helicobacter persistence by genotyping and to the research of immune system and development of diagnostic and prognostic criteria of gastroduodenal pathology in children. We analyzed dynamics of prevalence and incidence of chronic helicobacter-associated gastroduodenal disorders among children of Chernivtsi region and established their gradual growth. Informative value was determined by statistically significant combinations of endogenous and exogenous risk factors of helicobacter-associated gastroduodenal pathology in children (It is recommended to use the most significant factors table of multifactor analysis as mathematical model).

Genetic structure of helicobacter diseases among children with gastroduodenal pathology was defined. Regional distribution of pathogenic genes of Helicobacter pylori (CagA and VacA) and the peculiarities of the distribution of genotypes of pathogenic agent in various diseases of the gastroduodenal area in children were set up and were given the comparative topological characteristics of stomach bacterial inoculation by different pyloric helicobacter genotypes.

Were studied the relationships between indicators of cellular and humoral parts of the phagocytic immune system in children with helicobacter-associated gastroduodenal disorders depending on the pathogen genotype and stage of disease. Were found determinated by toxic strains peculiarities of immune system depending on pyloric helicobacter genotype.

It was confirmed that toxic strains of Helicobacter pylori cause more pronounced harm effect on gastric mucosa and related areas with a maximum increase of acid in stomach.

We substantiated and evaluated the effectiveness of differentiated approach to the prescription of antihelicobacter therapy to children that allows us to increase the treatment efficiency, reduce the medical burden, improve the quality of life of patients and prevent development of complications.

Key words: chronic gastroduodenal pathology, children, pathogenic genes of Helicobacter pylori (CagA, VacA), immunity.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. За даними епідеміологічних досліджень в останні роки серед дітей значно збільшилася кількість захворювань гастродуоденальної ділянки у патогенезі яких велику роль відіграє гелікобактерна інфекція. Ці захворювання розглядаються в сучасному суспільстві не лише як велика медична, але й соціально значима проблема (Белоусов Ю. В., 2009; Бабак О. Я., 2009).

Точка зору щодо етіології та патогенезу хронічної гастродуоденальної патології постійно змінюється. Останнім часом найбільш поширеним є визнання мультифакторної етіології. Вважають, що ці захворювання виникають внаслідок складної взаємодії біологічних, психологічних, генетичних, соціальних та інфекційних чинників (Няньковський С. Л., Івахненко О. С., 2007; Elitsur L. Y., Lawrence Z., 2009).

Не дивлячись на широке впровадження як у нашій країні, так і за кордоном антигелікобактерних схем терапії, кількість хворих на гелікобактерну гастродуоденальну патологію не тільки не зменшилась, але продовжує збільшуватися, а несвоєчасна її діагностика та неадекватна терапія призводить до інвалідизації дитячого населення (Бабій І. Л., 2008; Иванов И. Б., 2009; Vara D., Missotte I., Menager C., 2010).

При вивченні фенотипічних і генотипічних характеристик інфекції виявлено виключно високе генетичне різноманіття штамів і встановлено, що майже у кожного пацієнта є унікальний штам Helicobacter pylori, який призводить до розвитку тієї чи іншої форми гастродуоденальної патології (Шептулин А. А., 2008; Creed F. H., Fava G. A., 2009). У доступній науковій літературі не знайдено даних щодо визначення наслідків персистування різних штамів гелікобактерій у дітей, хворих на хронічну гастродуоденальну патологію, шляхом генотипування гелікобактера на наявність генів токсигенності (CagA, VacA тощо).

Принципово новим науковим спрямуванням є вивчення імуногенетичних аспектів виникнення гастродуоденальних захворювань із визначенням генетичної сприйнятливості (чи резистентності) організму до хвороби, що певною мірою залежить від індивідуальних особливостей та стану імунної системи. Багатогранність та складність патогенезу захворювань гастродуоденальної ділянки, особливості фізіології та імунології дитячого віку спонукають до пошуку нових оптимальних методів прогнозування цієї патології.

Враховуючи високу поширеність і зростання тяжкості хронічних захворювань гастродуоденальної ділянки підтверджується необхідність теоретичного обґрунтування нових критеріїв діагностики та диференційованого підходу до їх лікування (Лук'янова О. М., 2007; Денисова М. Ф., 2009).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідної роботи кафедри педіатрії та медичної генетики Буковинського державного медичного університету МОЗ України “Епідеміологія, прогнозування, імуногенетична характеристика та патогенетичне обгрунтування лікування захворювань гастродуоденальної зони в дітей сільської місцевості” (номер державної реєстрації 0106U008376). Здобувач є співвиконавцем науково-дослідної роботи.

Тема дисертації затверджена Проблемною комісією «Педіатрія» АМН та МОЗ України (протокол №4 від 28. 12. 2007р.).

Мета дослідження: підвищити ефективність діагностики та прогнозування хронічної гастродуоденальної патології в дітей на основі вивчення імуногенетичних закономірностей її формування.

Завдання дослідження:

1. Провести епідеміологічні дослідження гелікобактерної інфекції в дітей Чернівецької області.

2. Дослідити гени патогенності гелікобактерної інфекції (CagA, VacA) методом полімеразної ланцюгової реакції та вивчити клінічні, функціональні й ендоскопічні особливості перебігу гастродуоденальної патології в дітей.

3. Вивчити особливості імунного статусу дітей, хворих на гелікобактер-асоційовану гастродуоденальну патологію, залежно від генотипу збудника.

4. Встановити прогностичні критерії розвитку та прогресування гелікобактер-асоційованої гастродуоденальної патології в дітей.

5. Розробити діагностично-прогностично-лікувальний алгоритм гелікобактер-асоційованої гастродуоденальної патології в дітей.

Об'єкт дослідження: гелікобактер-асоційована гастродуоденальна патологія в дітей.

Предмет дослідження: клінічні та ендоскопічні особливості гелікобактерної інфекції, генотипування Helicobacter pylori, цитотоксичні антигени у дітей при хронічній гелікобактер-асоційованій гастродуоденальній патології.

Методи дослідження: загальноклінічний, психометричний, генотипування, імунологічний, лабораторно-інструментальний, статистичний.

Наукова новизна отриманих результатів.

Результати роботи розширюють та поглиблюють знання про етіопатогенез гастродуоденальної патології, зокрема питань, що стосуються наслідків персистування різних штамів пілоричних гелікобактерій, їх впливу на структурно-функціональну організацію даної патології та характеру імунної відповіді дитячого організму.

Вперше з позицій клінічної епідеміології на підставі статистично вірогідних результатів багатофакторного аналізу визначено чинники ризику розвитку та простежено динаміку захворюваності на гелікобактер-асоційовану гастродуоденальну патологію в дітей Чернівецької області.

Вперше за допомогою методу полімеразної ланцюгової реакції визначена генетична структура гелікобактеріозу серед дітей із гастродуоденальною патологією, проведено регіональний розподіл генів патогенності Helicobacter pylori, встановлено особливості розподілу патогенних генотипів збудника при різних захворюваннях гастродуоденальної ділянки в дітей, подана порівняльна топологічна характеристика бактеріального засівання шлунка різними генотипами пілоричних гелікобактерій.

Вперше вивчено взаємозв'язки між показниками клітинної, гуморальної та фагоцитарної ланок імунної системи дітей, хворих на гелікобактер-асоційовану гастродуоденальну патологію, залежно від генотипу збудника та фази захворювання. Встановлені детерміновані токсигенними штамами особливості імунної відповіді організму залежно від генотипу пілоричних ґелікобактерій.

Підтверджено, що токсигенні штами Helicobacter pylori спричиняють більш виражену ушкоджувальну дію на слизову оболонку гастродуоденальної ділянки та пов'язані з максимальним підвищенням кислотоутворення у шлунку. За результатами багатофакторного аналізу створена математична модель розвитку та тяжкості перебігу гелікобактер-асоційованої гастродуоденальної патології в дітей. Науково обґрунтована доцільність диференційованого підходу до призначення антигелікобактерної терапії в дітей.

Практичне значення отриманих результатів.

Результати роботи мають практичне значення і можуть бути застосовані в педіатрії, дитячій гастроентерології, сімейній медицині. Запропоновано схему раціонального обстеження дітей, хворих на гастродуоденальну патологію, що забезпечує визначення ризику виникнення даної патології в дітей та прогнозування її перебігу.

Обґрунтовано та проведено оцінку ефективності диференційованого підходу до призначення антигелікобактерної терапії в дітей, що надає можливість підвищити ефективність лікування, зменшити лікарське навантаження, покращити якість життя пацієнтів та запобігти розвитку ускладнень.

Результати роботи впроваджені в клінічну практику гастроентерологічних відділень обласної дитячої клінічної лікарні №2 та міської дитячої лікарні №1 м. Чернівці, обласної дитячої клінічної лікарні м. Вінниця, міської дитячої клінічної лікарні м. Запоріжжя, Ківерцівської ЦРЛ.

Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі педіатричних кафедр Буковинського державного медичного університету та Тернопільського державного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського.

Особистий внесок здобувача.

Автором самостійно проведений аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури за обраною темою, патентний пошук, сформульовані мета та завдання дослідження. Дисертант оволоділа методами дослідження, які застосовувалися під час проведення роботи, самостійно провела клінічні та соціометричні обстеження. За її участі проводився забір матеріалу для імуногенетичного дослідження, проведені лабораторні, ендоскопічні та ультрасонографічні дослідження.

Самостійно оцінені отримані результати, проведений їх статистичний аналіз, написаний та оформлений рукопис дисертації, підготовлені до друку публікації (особисто та у співавторстві), виступи. В спільних статтях не були використані ідеї та результати роботи співавторів. Спільно з науковим керівником сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи були апробовані на підсумкових наукових конференціях студентів та молодих вчених (Чернівці, 2007 - 2011 рр.); науково-практичних конференціях: “Наука: теорія і практика - 2007” (Перемишль, Польща, 2007 р.); “Проблемні питання педіатрії та вищої медичної освіти” (Донецьк, 2008 р.); 7 International conference of Student Research Groups of Medical University of Warsaw (Варшава, Польща, 2009 р.); “Педіатрична гастроентерологія і нутріціологія” (Харків, 2010 р.); X Intercontinental Congress of Young Medical Scientists (Познань, Польща, 2010 р.), на підсумкових конференціях викладачів Буковинського державного медичного університету (Чернівці, 2007 - 2010 рр.).

Публікації. За результатами роботи опубліковано 12 наукових праць, з них 7 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України для публікації матеріалів дисертаційних робіт, 5 тез доповідей у збірниках науково-практичних конференцій. Отримано 2 патенти України на корисну модель, 1 рацпропозицію, видано 1 інформаційний лист, 1 нововведення внесене до Державного реєстру галузевих нововведень.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 193 сторінках комп'ютерного тексту і складається зі вступу, огляду літератури. Опису матеріалу та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури (усього 256 найменувань), з яких 136 джерел іноземних авторів, додатків. Дисертація проілюстрована 49 таблицями та 46 рисунками, які займають 44 сторінки. Бібліографічний опис джерел літератури та додатки займають 34 сторінки.

2. Основний зміст роботи

Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено комплексне клінічне, генеалогічне та лабораторно-інструментальне обстеження 240 дітей, хворих на хронічну гастродуоденальну патологію (ХГДП), асоційовану з Helicobacter pylori (НР): гастрит (ХГ), гастродуоденіт (ХГД), ерозивний гастродуоденіт (ХЕГД) та виразкову хворобу (ВХ) віком 7 - 18 років. Клінічна група дітей розподілена на основну групу (120 дітей, хворих на ХГДП (НР+)) та групу порівняння (120 дітей, хворих на ХГДП (НР-)). Хворі основної групи розподілялися на дві підгрупи: А - 86 дітей, хворих на ХГДП (НРtox+) та В - 34 дитини, хворі на ХГДП (НРtox-). Діти обох груп були розподілені на підгрупи за віком, статтю, місцем проживання, тривалістю захворювання.

Для вивчення ефективності ерадикаційної терапії при персистенції різних штамів НР хворі розподілені на 3 підгрупи: першу підгрупу склали 20 хворих із НРtox+, яким проводилася комплексна антигелікобактерна терапія відповідно до протоколу МОЗ (наказ №471 від 10.08.2007 р.: кларитроміцин 7,5 мг/кг, флемоксин солютаб 25 мг/кг, фамотідін по 20 мг двічі на добу) тривалістю 7 днів, другу підгрупу - 37 дітей із НРtox+, які отримували протокольну антигелікобактерну терапію впродовж 10 днів, третю підгрупу - 20 дітей із НРtox-, які отримували де-нол 4-8 мг/кг 4 рази на добу та фамотідін по 20 мг двічі хна добу впродовж 7 днів. Хворі всіх підгруп отримували базисну протокольну терапію.

У розробку взяті дані ретроспективного дослідження поширеності та структури патології травної системи в дітей за 2000-2007 рр. (всього 637 осіб). Проаналізовано медичну документацію 110 дітей із захворюваннями травної системи віком 5-6 років. Комісією з питань біоетики Буковинського державного медичного університету МОЗ України (протокол №2 від 17.03.2011 р.) не виявлено порушень етичних норм при проведенні науково-дослідної роботи.

Всім дітям проводилося багатопланове анкетування, клінічно-генеалогічне, загальноприйняте клінічно-лабораторне дослідження. Аналіз реактивної та особистісної тривожності визначали за шкалою самооцінки Ч. Спілберга, Ю. Ханіна (1978), властивості та характер особистості досліджували за допомогою дитячого варіанту тесту Г. Айзенка (J.E.P.I., 1992).

Верифікація діагнозу проводилася згідно протоколу (наказ МОЗ України від 10.08.2007 року № 471) із ендоскопічним підтвердженням (ендоскоп “Pentax FG - 24P”) відповідно до “Сіднейської системи” (1990) з врахуванням особливостей проведення цього дослідження в дітей (Долецький С.Я., 1984). Макроскопічно визначали ступені активності запального процесу (Григор'єв П.Я. та співавт., 1985). Верифікація Helicobacter pylori (НР) проводилася поетапно: за наявності ендоскопічних ознак проводилася щиткова біопсія (Сіднейсько-Хьюстонська система, 1996) з приготуванням мазків-матричок для цитоскопічного дослідження з визначенням НР і ступеня його засівання методом Аруїна Л. І. (1993); методом імуноферментного аналізу, який проводили за загальноприйнятою методикою з використанням набору реактивів фірми “Vectory Best” (Росія), визначали наявність антитіл до НР; для вивчення генної структури та поліморфізму НР (CagA-позитивного та VacA-позитивного штамів НР) використали метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР, Insta Gene Matrix, Bio Rad (США), термоциклер Eppendorf та секвенатор CEQ 8000, Beckman Coulter (Німеччинна)).

Для дослідження секреторної функції шлунка використовували внутрішньошлункову рН-метрію за методикою Чорнобрового В.М. та співавт. (1990) з визначенням функціональних інтервалів (Фі) та поширеності певного рівня кислотності у порожнині шлунка.

Дослідження популяцій (Т- та В-лімфоцити) і субпопуляцій (CD4+, CD8+) імунних клітин проводили методом непрямої імунофлюоресценції з використанням моноклональних антитіл (“Bioprobe”, Голландія). Фагоцитарний індекс та фагоцитарне число визначали за загальноприйнятими методами (Ивашкин В.Т. и соавт., 2009). Рівень імуноглобулінів М, G, А визначали прямим методом радіальної імунодифузії в агарії за Mancini G.еt al. (1965). Рівень циркулювальних імунних комплексів (ЦІК) визначали за Гриневичем Ю. А., Алферовим А.М. (1997). Для аналізу отриманих даних використовували розрахункові параметри: імунорегуляторний індекс, виведення формули розладу імунної системи характерного для ХГДП.

При проведенні статистичної обробки результатів дослідження всі отримані вихідні дані вносилися в базу даних Еxcel в операційній системі Windows-97 на персональному комп'ютері IBM Pentium. Результати дослідження статистично оброблені за допомогою пакетів комп'ютерних програм “Statistiсa” V.5.5А (Stat Soft Inc; 1984-1996) в статистичних модулях “Основи статистики”, “Факторний аналіз”, “Кореляційний аналіз” (Гойко О.В., 2004). Різницю величин, виражених у відсотках, оцінювали методом кутового перетворення Фішера (ц). Обчислення асоціативних зв'язків між етіологічними чинниками та ХГДП проводилося за допомогою непараметричного критерію Пірсона (ч2), відносного ризику (RR) та відношення шансів (OR) (Флетчер Р. и соавт., 1998).

Результати дослідження та їх обговорення. Поширеність ХГДП серед дітей Чернівецької області становить 138,8 ‰, захворюваність - 55,1 ‰. Як і поширеність, так і захворюваність на ХГДП серед дітей міста вища в порівнянні з такими серед дітей села. Загальна інфікованість НР становила 61,8%. За період із 2001 по 2010 рр. поширеність НР збільшилася на 23,2% та є вірогідно вищою серед дітей, які проживають у місті. Виявлена вікова залежність інфікованості НР: чим менший вік дитини, тим більша ймовірність інфікування гелікобактером.

Найбільш висока сімейна інфікованість серед дітей, хворих на ВХ (88,3±5,6) %, дещо нижча серед дітей, хворих на ХЕГД ((66,6±4,9) %, ц*=1,23, p>0,05) та вірогідно нижча серед дітей, хворих на ХГ ((55,5±4,7) %, ц*=2,12, p<0,05) і ХГД ((57,4±5,8) %, ц*=1,81, p<0,05). Частіше НР виявлялась в осінній період. Підтверджено наявність НР методом ПЛР у 85,7%.

Питома вага всіх штамів із наявністю генів токсичності (tox+) становить 71,7% від усіх штамів НР. Спекр генів токсичності НР розподілився наступним чином: CagА+ визначено у 81,3% осіб, VacA+ - у 72,1% осіб (табл.1).

Таблиця 1 Результати генотипування гелікобактерної інфекції

Штами гелікобактерій
НР (tox+), n=86	НР (tox -), n=34
CagA+VacA+	CagA+VacA-	CagA-VacA+	Усього	CagA-VacA-
абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
46	53,4	24	27,9	16	18,6	86	71,7	34	28,3

Серед штамів НР виявляється гетерогенність із закономірним підвищенням біохімічної активності бактерій за наявності в них гену CagA. Найчастіше НР виявляється в антральному відділі шлунка (71,7±9,6) %, найрідше - в цибулині ДПК ((32,3±4,9) %, ц*=2,42, p<0,05). Генотипи НР, які мають обидві детермінанти патогенності (CagA+VacA+), вірогідно частіше зустрічаються ((71,7±9,6) %, ц*=2,41, р<0,05) та мають більшу територію засівання (рис.1). Одночасно CagA-VacA+ штами НР мають більшу територію засівання, ніж штами CagA+VacA- (78,8±8,7) % проти (48,5±5,3) %, ц*=1,82, p<0,05. Очевидно, саме VacA+ відіграє роль у інвазивності НР.

Рис. 1 Частота та топічна локалізація засівання гелікобактером слизової оболонки шлунка

Гелікобактер-асоційовані ХЕГД реєструвалися в 1,5 рази частіше, ніж ХЕГД без інфікування НР. Серед пацієнтів із ХЕГД НР+ у 71,4 % випадків визначалися токсичні штами мікроорганізму. Дещо нижчий показник частоти ураження НР пацієнтів із ХГД. Вірогідно рідше виявлялися НР в біоптатах СО дітей, хворих на ХГ, із рівномірним розподілом токсигенних та нетоксигенних штамів НР. Звертає увагу і переважання низького та середнього ступеня засівання СО НР у цих дітей.

Отже, чим більше виражений деструктивно-запальний процес у СО ГДД шлунково-кишкового тракту дітей, тим частіше виявляються бактерії НР і тим більше виражені токсигенні властивості НР. Отримані результати дослідження надають можливість виділити саме VacA+ штами НР як важливу детермінанту вірулентності мікроорганізму, яка відіграє значну роль у інвазивності та ступені засівання СО ГДД.

Клінічна симптоматика ХГДП характеризувалася наявністю трьох провідних синдромів: больового (98,8 %), диспепсичного (91,7 %) та інтоксикаційного (78,4 %). У хворих на ХГДП асоційовану з НР, особливо з токсигенними штамами, переважають скарги диспепсичного характеру (нудота, блювота, здуття живота тощо), що пояснюється наявністю активного ґелікобактерного гастриту. Наші дослідження вперше звернули увагу на вірогідне переважання інтоксикаційного синдрому в дітей основної групи (83,3 %). Ці пацієнти вірогідно частіше, ніж діти групи порівняння, скаржилися на підвищену втому, загальну слабкість (p<0,05).

В основній групі вірогідно частіше, ніж у групі порівняння, зустрічалися діти з високим рівнем тривожності, а вірогідне переважання інтровертованих особистостей над екстравертованими зареєстровано в обох групах (p<0,05). Серед дітей основної групи переважають емоційно лабільні діти, причому 2/3 з них - із високим рівнем лабільності. Серед дітей із групи порівняння - майже в однаковій мірі зустрічаються особи з середнім рівнем лабільності та стабільності емоційної сфери.

Обтяжений генеалогічний анамнез виявлений у (77,5±4,9) % дітей, хворих на ХГДП НР+, та (17,5±3,7) % - у хворих із ХГДП НР-, ц*=2,34, p<0,05. Обтяжена спадковість по захворюваннях шлунково-кишкового тракту була встановлена у 11,2 % родичів дітей, хворих на ХГДП НР+ та 5,1 % родичів дітей, хворих на ХГДП НР-.

Аналіз особливостей перебігу ХГДП НР+ не дозволив нам виявити чіткої сезонності, хоча найменша частота виникнення загострень реєструвалась у літній період. У дітей, хворих на ХГДП НР- спостерігалася чітка залежність загострення хвороби від пори року (найбільша частота спостерігалася в осінньо-весняний період). За наявності НРtox+ кількість рецидивів збільшувалася у 1,5 рази.

Аналіз клінічного перебігу ХГДП залежно від інфікованості НР з оцінкою психоемоційного стану дозволив нам сформувати клінічний “взірець” дітей, хворих на ХГДП НР+, - інтровертовані особистості з вираженим рівнем нейротизму, високим рівнем тривожності, у яких початок захворювання характеризувався в більшості випадків гострим, нападоподібним болем, не пов'язаним із вживанням їжі, часто супроводжувався вираженими диспепсичними розладами - печією, блювотою та інтоксикаційним синдромом у вигляді загальної слабкості та підвищеної втоми, більш частими та тривалими періодами загострень без чіткої сезонності. Діти, хворі на ХГДП НР-, - інтроверти з середнім рівнем тривожності та нейротизму, клінічний перебіг захворювання у яких характеризувався періодичним ниючим болем із характерним “мойнтганівським” ритмом, вираженою нудотою, відрижкою кислим, головним болем, із виникненням загострень у осінньо-весняний період.

Для переважної більшості хворих на ХГДП характерна гіперацидність (60,8 %). Найчастіше підвищена кислотність спостерігалася у хворих на ВХ ДПК (48,7±3,9) %, дещо рідше при ХЕГД (35,2±3,2) %, ц*=1,31, p>0,05 та вірогідно рідше при ХГД (16,1±1,9) %, ц*=1,84, p<0,05. Жоден пацієнт із генотипом персистувальних НР (CagA- VacA-) не мав максимального ступеня кислотоутворення в шлунку. Хворі з CagA+ штамами НР у 85,7 % мали гіперацидність. Серед хворих із персистенцією НР CagA-, навпаки, спостерігається тенденція до зниження кислотоутворювальної функції шлунка. Однак, найбільш виражене порушення килотоутворювальної функції шлунка виявлено у хворих із наявністю обох детермінант патогенності НР - CagA+ VacA+ (35 осіб, 76,1 % мали максимальну ацидність - Фі5, 6 осіб, 13,0 % - Фі4 , 5 осіб, 10,9 % - Фі3).

Таким чином, наші дослідження виявили певну закономірність, яка полягає в тому, що за наявності персистувального штаму НР CagA+ рівень кислотопродукції в шлунку значно вищий, ніж у пацієнтів із штамом НР CagA-. Встановлений зворотній кореляційний зв'язок між наявністю токсигенних штамів та рівнем ацидності шлунка. Цей факт може свідчити, що кислотно-пептичний фактор при виразкоутворенні у хворих із HP мав другорядне значення, в той час, як при ВХ без HP або асоційованій із непатогенними штамами - провідне.

Відмічається вірогідне переважання уражень СО ДПК над ураженнями СО шлунка (90,9±8,2) % проти (9,1±1,2) %, ц*=4,84, p<0,01. Однак серед дітей, хворих на ХГДП НР+, вірогідно рідше порівняно з дітьми, хворими на ХГДП НР-, діагностувалось ураження шлунка (8,3±0,8) % та (20,8±1,6) % відповідно, ц*= 1,88, p<0,01. Переважним ендоскопічним варіантом змін СО ГДД був поверхневий гастродуоденіт. Найчастіше виразковий дефект виявлявся в цибулині ДПК. Однак, у дітей основної групи майже в однаковій мірі дефект діагностувався по передній та по задній стінках, у дітей групи порівняння - у 1,8 рази частіше по передній стінці цибулини ДПК.

Встановлено зв'язок між віком дітей та локалізацією виразок: чим молодші діти, тим рідше серед них хворих із виразками шлунка. Розподіл частоти ендоскопічних ознак загострення гелікобактер-асоційованої ХГДП носив рівномірний характер за виключенням насиченої гіперемії та горбистості СО, які реєструвалися майже у всіх дітей, хворих на ХГДП НР+. За ступенем засівання СО гелікобактером діти розподілилися наступним чином: легкий ступінь - 20,0 %, середній - 40,8 % та високий - 39,1 %. Простежується залежність між ступенем засівання НР та характером ураження СО з найвищим ступенем при ВХ (77,2 %).

У антральному відділі шлунка запальні зміни СО максимального ступеня вираженості (2-го і 3-го) визначалися в підгрупі А частіше, ніж у підгрупі В ((37,2±3,2) % та (29,4±1,3) %, ц*=1,28, р>0,05) і, особливо, в групі порівняння (13,3±1,0) ц*=1,84, p<0,05). Крім того, ерозування СО антрального відділу шлунка виявлялося частіше в підгрупі А (71,4±8,7) %, ніж у підгрупі В (28,6±2,8) %, ц*=2,46, p<0,01. У групі порівняння ерозування СО виявлено в (14,1±1,9) %, ц*=2,65, p<0,01, а вираженість запалення в антральному відділі шлунка корелювала з глибиною виразки ДПК (r=0,8, p<0,01). Хронічні ерозії антрального відділу шлунка виявлені тільки у хворих із наявністю токсигенних штамів НР.

Визначено, що існує паралелізм між наявністю у штама СagA та ступенем запалення СО і його активністю. Однак, нами не виявлено специфічних для різних штамів НР морфологічних особливостей перебігу ХГДП. Інтенсивність запалення СО цибулини ДПК була вираженою (2 та 3 ступінь) і частіше виявлялась у А (84,8 %) та В (88,2 %) підгрупах хворих. Найвищою частота та інтенсивність запалення СО ГДД була у хворих із персистуванням НР CagА+VacА+.

Встановлено вірогідно вищі показники частоти гіперацидності у пацієнтів із НР CagA+ за відсутності запалення СО шлунка (66,6±1,9) % щодо таких у підгрупі хворих із НР CagA- ((4,0±0,6) %, ц*=2,32, p<0,01). Аналогічна закономірність зареєстрована і при інших ступенях запалення СО шлунка. Тобто, за відсутності запалення СО шлунка в пацієнтів із НР CagA+ спостерігаються вірогідні вищі показники кислотоутворювальної функції шлунка (гіперацидність).

Наші дослідження виявили зменшення кількості Т-лімфоцитів у крові хворих на ХГДП дітей у порівнянні зі здоровими дітьми відповідного віку ((55,4±1,2) % та (68,5±1,5) %, ц*=1,84, р<0,05) та субпопуляції Т-хелперів і Т-супресорів із домінуючим зниженням останніх. Спостерігається ідентичність показників кількості В-лімфоцитів у хворих на ХГДП та здорових дітей і порушення спектру сироваткових імуноглобулінів під час загострення ХГДП (тенденція до підвищення Ig М і IgG та вірогідне зниження Ig A) (табл.2).

У хворих на ХГДП дітей під час загострення спостерігали вторинну імунну недостатність (розлади І - ІІ ступеня) з супресованим за клітинною ланкою типом імунного статусу та дисімуноглобулінемією, що можна записати у вигляді математичної формули розладу імунної системи (ФРІС): -Т(CD3)1- Ig AІІ +IgMI+IgGI- ФЧ1І- ФІ1 +ЦІКI. У підгрупі А відносний В-лімфоцитоз був більш характерним за наявності токсигенних штамів НР VacA+та CagA+. Індекс імунорегуляції мав тенденцію до зниження, майже у 2 рази, у більшості хворих підгрупи А (77,5±7,2) % і, рідше - у хворих підгрупи В (50,0±5,2) %, ц*=2,02, р<0,05. За наявності токсигенних штамів найбільш характерними ці зміни були для пацієнтів з НР VacA+ та НР CagA+VacA+. Причому розвиток дисбалансу між клітинною і гуморальною ланками імунітету був зумовлений порушенням співвідношень між Т- і В-клітинами за декількома варіантами. З них більш типовими були: зниження активності тільки Т-лімфоцитів; підвищення активності тільки В-клітин; зниження Т- і підвищення кількості В-лімфоцитів. Значно рідше дисбаланс був зумовлений зниженням кількості тільки популяції В-лімфоцитів (4 варіант) або активністю обох ланок імунітету (5 варіант). Характерних особливостей у варіаціях співвідношень клітинної і гуморальної ланок імунітету, зумовлених типами токсигенних штамів, не було.

Таблиця 2 Імунологічні показники дітей, хворих на хронічну гастродуоденальну патологію

Лабораторні Показники	Діти, хворі на хронічну гастродуоденальну патологію (n= 240)	Діти, хворі на хронічну гастродуоденальну патологію НР+ (n= 120)	Діти, хворі на хронічну гастродуоденальну Патологію НР- (n= 120)	Здорові діти (n= 15)
Т-лімфоцити, % (х 109/л)	55,4±1,2* 1,16±0,03*	51,4±1,3* 1,06±0,01*	60,0±1,4 1,27±0,01*	68,5±1,5 1,60±0,02
В-лімфоцити, % (х 109/л)	25,2±1,4 0,48±0,02	28,1±2,2 0,53±0,01*	22,1±1,9 0,46±0,02	20,7±0,1 0,45±0,02
Т-хелпери, % (х 109/л)	28,1±0,5* 0,65±0,03*	27,4±1,1* 0,60±0,03*	30,6±0,4 0,68±0,08	38,5±0,7 0,76±0,01
Т-супресори, % (х 109/л)	25,9±0,5* 0,60±0,02*	21,4±0,5* 0,56±0,01**	29,9±0,9 0,63±0,02	34,1±0,6 0,68±0,01
Ig A (г/л)	1,0±0,02*	0,99±0,05**	1,1±0,03*	1,7±0,3
Ig G (г/л)	10,4±0,8	10,8±1,0	9,9±0,8	9,6±1,2
Ig M (г/л)	1,7±0,02	1,9±0,03	1,6±0,04	1,5±0,03
Фагоцитарний індекс	30,7±0,8*	27,2±1,0**	34,3±1,1*	46,4±1,9
Фагоцитарне число	2,5±0,3	2,2±0,2*	2,7±0,5	2,9±0,1
ЦІК (ум. од.)	107,52,7*	109,4±2,9*	104,0±2,4*	88,42,5

Примітка. *- вірогідно щодо показників у здорових дітей (*- р<0,05, ** - p<0,01)

За наявності токсигенних штамів НР імуносупресія розвивалася частіше у пацієнтів із обома штамами (р<0,05). Індекс СD4/СD8 знижений більш, ніж у половини пацієнтів обох підгруп. Дисбаланс у клітинній ланці імунітету розвивався за двома основними варіантами: для першого характерна асоціація недостатньої активності і хелперної, і цитотоксичної субпопуляцій, для другого - підвищена/не змінена активність цитотоксичної і недостатність хелперної субпопуляцій. У випадках, коли ХГДП асоціювалася з токсигенними штамами НР, частіше дисбаланс у клітинній ланці спостерігався за наявності НР CagA+VacA+ або тільки НРVacA+, причому, дисбаланс за 2 варіантом розвивався, як правило, за наявності тільки НР VacA+, тоді як у пацієнтів із НР CagA+VacA+ або тільки НР CagA+ він міг бути зумовлений як 1 так і 2 варіантами. Більш характерною гіпоімуноглобулінемія-А була у хворих підгрупи А, особливо з наявністю НР VacA+. Це підтверджується високим рівнем позитивного кореляційного зв'язку (r=0,95, р<0,05) між вмістом IgА у крові хворих підгрупи А та клітинною щільністю запального інфільтрату СО антрального відділу шлунка. У хворих підгрупи А також встановлено високий рівень позитивного кореляційного зв'язку (r=0,83, р<0,05) між вмістом IgG і тяжкістю ураження СО антрального відділу шлунка (r=0,79, р<0,05). Виявлений високий рівень негативного кореляційного зв'язку (r= -0,88, р<0,01) у хворих підгрупи А між вмістом IgА та CD3 підтверджує тезис про розвиток компенсаторної реакції гуморального імунітету на підвищене антигенне навантаження. Зміни рівня IgM більш ніж у третини пацієнтів обох підгруп частіше характеризувалися гіперімуноглобулінемією, яка була більш характерна для пацієнтів із НР CagA+, що свідчило про підвищення активності запального процесу, можливо, як наслідок зміни інфекту. Гіперпродукція IgM и IgG могла бути зумовлена присутністю антигенного фактору й активацією гуморальної ланки імунітету з переключенням на більш зрілу ІgG-відповідь. Відхилення вмісту ЦІК спостерігалося дещо частіше у хворих підгрупи А і, хоча закономірність змін суттєво не залежала від наявності фактору токсигенності НР, все ж для пацієнтів із НР CagA+ підвищення їх вмісту було більш характерним і свідчило про наявність гострого запального процесу або розвиток алергійної реакції. Варто зауважити, хворі на ВХ із токсигенними штамами НР мали деякі особливості імунного статусу, а саме:

- за наявності тільки НР VacA+ були більш характерними: відносний лімфоцитоз; дисбаланс між клітинною і гуморальною ланками за рахунок депресії Т-хелперів; підвищення активності цитотоксичної субпопуляції Т-клітин, дисбаланс в клітинній ланці, який, як правило, розвивався за 2 варіантом, гіпопродукція IgА та гіперпродукція IgM;

- у хворих із НР CagA+VacA+ більш характерними були: дисбаланс між клітинною і гуморальною ланками за рахунок депресії Т-хелперів та В-лімфоцитозу; зниження активності цитотоксичної субпопуляції Т-клітин, дисбаланс в клітинній ланці був зумовлений як 1, так і 2 варіантами співвідношень між хелперною та цитотоксичною субпопуляціями;

- у хворих із НР CagA+ був характерний дисбаланс між клітинною та гуморальною ланками за рахунок переважно В-лімфоцитозу, а дисбаланс в клітинній ланці був зумовлений як 1, так і 2 варіантами співвідношень між хелперною та цитотоксичною субпопуляціями, а також відхиленням вмісту ЦІК. Показники ризику розвитку ХГДП представлені в таблиці 3.

Таблиця 3 Ризик розвитку гастродуоденальної патології в дітей

Чинники ризику	Показники ризику
	OR (95 % CI); р	RR (95 % CI); чІ
Позитивний генеалогічний аналіз	5,56 (2,81-6,08);<0,001	4,06(0,44-4,85); 19,41
Сімейна інфікованість гелікобактером	4,71 (1,59-6,11); <0,01	4,21 (4,01-6,28); 6,53
Тип особистості	4,56 (1,33- 5,91); <0,05	4,32 (2,33-6,89); 6,78
Особистісна тривожність	5,56 (2,35-5,89); <0,01	6,78 (3,67-7,08); 6,19
ФРІС Т(CD3)1- Ig AІІ- ФЧ1І- ФІ1-	5,88 (2,99-6,89); <0,01	5,19 (2,89-6,96); 8,51
Наявність токсигенних штамів гелікобактера (CagA+VacA+)	7,21 (4,47-16,05); <0,01	6,87 (2,05-5,99); 10,11

Примітки: OR- відношення “шансів”, RR - відносний ризик, ФРІС - формула розладів імунної системи

Виявлено три загальні фактори, які зумовлюють тяжкість перебігу захворювання: перший фактор - стать, час звернення за кваліфікованою медичною допомогою з моменту початку захворювання, частота рецидивів, розмір дефекту СО, недостатність ланок імунної системи, наявність токсигенних штамів НР; другий фактор - недотримання дієти, ускладнення ХГДП в анамнезі, характер больового синдрому; третій фактор - вік, раннє штучне вигодовування та початок захворювання.

Ризик рецидиву захворювання зумовлений наступними факторами: перший - позитивний генеалогічний, наявність токсигенних штамів НР, кількість курсів лікування та показник індексу імунної стимуляції після лікування); другий фактор - початок захворювання, кількість курсів лікування та ускладнення ХГДП в анамнезі; третій фактор - недотримання дієти, нервово-психічне перенавантаження та рівень особистісної тривожності.

У дітей підгрупи В (НР tox-) на перший план виступав вірогідний позитивний кореляційний зв'язок із показниками кислотоутворювальної функції шлунка (r=0,61, р<0,05). Це підтверджує провідну роль кислотно-пептичного фактору в розвитку ХГДП у цього контингенту хворих. Виявлені зміни СО на макроструктурному рівні закономірно корелювали з рівнем кислотоутворювальної функції шлунка та імунологічними показниками, але не залежали від наявності самих бактерій. Так, високому рівню шлункової секреції відповідали виражена активність (r=0,89, р<0,05) та вищий ступінь хронічного запалення СО шлунка (r=0,88, р<0,05), які в свою чергу зумовлювали глибину деструкції (r=0,81, р<0,05) та діаметр виразки (r=0,90, р<0,01), зниження Т-лімфоцитів (r= -0,93, р<0,05) і Т-хелперів (r= -0,89, р<0,05) та дисбаланс співвідношення Т- і В-клітин імунної системи (r=0,96, р<0,01).

Вищевикладене дає підставу для призначення в комплексній терапії даної категорії хворих у першу чергу антисекреторних засобів (інгібіторів протонної помпи, Н2-гістаміноблокаторів та антацидів), а також цитопротекторів.

При вивченні кореляційних взаємозв'язків у дітей підгрупи А (НРtox+) встановлено, що саме ці штами викликають більш виражені зміни імунного статусу пацієнта - Т-клітинний імунодефіцит на тлі порушення процесів імунорегуляції. Основними ознаками виснаження резервів імунної системи було зниження Т-лімфоцитів (r=0,72, р<0,05), Т-хелперів (r=-0,49, р<0,05), підвищення В-лімфоцитів (r=-0,54, р<0,05) з одночасним дисбалансом співвідношення клітинної та гуморальної ланок імунітету (r=0,70, р<0,05). Виявленні порушення за наявності токсигенних штамів НР зумовлювали на місцевому рівні зміни макроструктури СО шлунка, що проявлялося високим ступенем хронічного запалення (r=0,67, р<0,05). Токсигенні штами інтенсивніше засіювали шлунок, що відповідало ІІ та ІІІ ступеням.

У разі виявлення ґелікобактерної інфекції хворим обов'язково призначається антигелікобактерна терапія, термін проведення якої визначається токсигенністю та ступенем засівання НР (при I ступені курс лікування складає 7 днів, при II і III - 10 днів). Після цього продовжується лікування базисними засобами у вікових дозах до загоєння виразки та зменшення запальних змін СО гастродуоденальної зони. При нетоксигенних штамах рекомендується застосування препаратів вісмуту та базисна терапія.

Таким чином, отримані результати свідчать, що ризик розвитку ХГДП є результативною ознакою, яка змінюється під впливом факторних ознак. Особливий вплив на зростання показника ризику розвитку має обтяжений генеалогічний анамнез, наявність токсигенних штамів НР та недостатність імунної системи. Визначення факторів ризику розвитку захворювання з їх бальною оцінкою дозволить прогнозувати розвиток ХГДП у конкретної дитини, тим самим надасть можливість провести відповідний комплекс профілактичних заходів, спрямованих на конкретні ймовірні чинники, а у випадку наявності захворювання оцінити тяжкість його перебігу з розробкою комплексу оптимальних лікувально-профілактичних заходів.

Висновки

У дисертаційному дослідженні на основі комплексного вивчення клінічно-ендоскопічних, функціональних та імунологічних особливостей у дітей, хворих на хронічну гелікобактер-асоційовану гастродуоденальну патологію, вирішене актуальне наукове завдання, яке полягало у визначенні наслідків персистування різних штамів гелікобактерій шляхом генотипування гелікобактера, вивченні стану імунної системи та розробці діагностично-прогностичних критеріїв розвитку гастродуоденальної патології.

1. Частота хронічної гелікобактер-асоційованої гастродуоденальної патології в дітей Чернівецької області становить 61,8 % із тенденцією до зростання при загальній поширеності патології 138,8 ‰. Перше рейтингове місце в структурі даної патології займає виразкова хвороба (74,0 %), друге - хронічні ерозивні гастродуоденіти (67,3 %), третє - хронічні гастродуоденіти та гастрити (23,3 %). Встановлено високу сімейну інфікованість гелікобактером (79,2 %) та вікову (з найвищим показником серед хворих віком 7-10 років) і сезонну (осінній період) залежність його виявлення.

2. Генотипування гелікобактера виявило генетичну гетерогенність та високу питому вагу (71,7 %) всіх штамів із наявністю генів токсигенності (НРtox+): НР(CagA+VacA+) - 53,4 %, НР(CagA+VacA-) - 27,9 %, НР(CagA-VacA+) - 18,6 %. Нетоксигенні штами гелікобактера (CagA-VacA-) виявлені у 28,3 %. Генотип гелікобактера з двома детермінантами патогенності (CagA+VacA+) виявляється вірогідно частіше ((71,7±9,6) %, ц*=2,41, р<0,05)). Найвищою інвазивністю володіє штам НР(CagA- VacA+).

3. Виявлено залежність частоти персистування токсигенних штамів гелікобактера від нозологічної форми патології: виразкова хвороба - 78,9 %, хронічний ерозивний гастродуоденіт - 71,4 %, хронічні гастродуоденіти та гастрити - 57,1 %. Виразкова хвороба у 2,2 рази частіше перебігає на фоні гелікобактер-інфікування з переважанням НР(CagA+VacA+) та вірогідно вищим ареалом та ступенем засівання (р<0,05).

4. Встановлено клінічні (інтровертовані особистості з вираженим рівнем нейротизму, високим рівнем тривожності, гострим, нападоподібним болем, не пов'язаним із вживанням їжі, з вираженими диспепсичними розладами та інтоксикаційним синдромом, більш частими та тривалими періодами загострень без чіткої сезонності, р<0,01), ендоскопічні (насичена гіперемія слизової оболонки, висока ступінь та поширеність запалення, ерозії з локалізацією в антрумі та цибулині ДПК, виразки цибулини ДПК, р<0,05) та функціональні (гіперацидність, р<0,05) особливості дітей, хворих на гелікобактер-асоційовану гастродуоденальну патологію.