Ефективність застосування фізичних чинників на санаторно-курортному етапі в дітей, хворих на остеохондропатію головки стегнової кістки

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Кримська республіканська установа "науково-дослідний інститут фізичних методів лікування І медичної кліматології ІМЕНІ І.М. Сєченова"

14.01.33 - медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

УДК:616.83-053.6:616.839

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЕФЕКТИВНІСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ ФІЗИЧНИХ ЧИННИКІВ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОМУ ЕТАПІ У ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА ОСТЕОХОНДРОПАТІЮ ГОЛОВКИ СТЕГНОВОЇ КІСТКИ

КРЕСЛОВ

ОЛЕКСАНДР ІГОРОВИЧ

Ялта

2011

ДИСЕРТАЦІЄЮ Є РУКОПИС

Роботу виконано в ДУ "Український науково-дослідний інститут дитячої курортології та фізіотерапії МОЗ України"

Науковий керівник:

доктор медичних наук, Голубова Тетяна Федорівна, ДУ "Український науково-дослідний інститут дитячої курортології та фізіотерапії МОЗ України", директор

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Каладзе Микола Миколайович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгіївського, завідувач кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії ФПО

доктор медичних наук, професор Шмакова Ірина Петрівна, Одеський державний медичний університет, професор кафедри загальної практики та медичної реабілітації.

Захист дисертації відбудеться "07" жовтня 2011 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.53.610.01 у Кримській республіканській установі "НДІ фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І.М. Сєченова" МОЗ України (98603, Автономна Республіка Крим, м. Ялта, вул. Мухіна, 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримської республіканської установи "НДІ фізичних методів лікування і медичної кліматології імені І.М. Сєченова" МОЗ України (98603, Автономна Республіка Крим, м Ялта, вул. Мухіна, 8).

Автореферат розісланий "06" вересня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, кандидат медичних наук, доцент

О.Ф. П'янков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Остеохондропатія головки стегнової кістки (ОГСК), або хвороба Легг-Кальве-Пертеса за даними різних авторів у структурі ортопедичної патології становить 0, 17-1,9% (Михнович Е.Р. 2006; Симанова С.Н., 2010), а серед захворювань кульшового суглоба (КС) у дитячому віці досягає 25-30% (Юмагузин У.У., 2009). Поширеність ОГСК у структурі захворювань КС у дітей віком від 4 до 12 років збільшилася з 3-5% в 60-і роки до 17-25% в останні роки (Корольков А.И., 2008). Основною проблемою дітей з ОГСК є, як правило, пізня діагностика (в 47,7%-91,8%) і тривале лікування (від 2-х до 6 років), що, на жаль, в 43-85% дітей (у випадках важкої деформації головки стегнової кістки й суглобної западини) завершується результатом у ювенільний коксартроз і ранню інвалідність, що являє собою медико-соціальну проблему (A. Stephanie and R. Talwalkar Vishwas, 2007; Зеленецкий И.Б., 2007; Деменцов А.Б., Соколовский О.А. 2009).

До цього часу етіопатогенез ОГСК остаточно не з'ясований, але встановлено, що це мульти факторіальне захворювання, в основі якого лежить ішемічна поразка проксимального епіфіза стегнової кістки, що супроводжується складною деформацією КС; різними біомеханічними, цитоморфологічними, імуннобіохімічними порушеннями, морфо-функціональними змінами м'язів і зв'язок, змінами функціонування адаптаційно-компенсаторних механізмів, центральної й вегетативної нервової, ендокринної систем і психоемоційного стану хворої дитини (Lafforgue P., 2006; Eijer H., 2007; Корольков А.И., 2008).

У цей час значною мірою змінилася клінічна характеристика дітей з ОГСК. В останні роки в літературі з'явилося багато даних, що свідчать про зміну характеру й ускладнений перебіг ОГСК у зв'язку із проживанням дітей в екологічно несприятливих регіонах, появою в них великої кількості супутніх захворювань (вегетативних, ендокринних і імунних дисфункцій, змін психоемоційного статусу). Важливе значення має той факт, що в спеціалізованих клінічних санаторіях скоротилися й строки лікування до 2-х - 3-х місяців (Наказ МОЗ України від 12.01.2009 №40, що в цілому спричиняє перегляд основних схем лікування, розрахованих на тривалий строк перебування дитини, вимагає обґрунтування диференційованих підходів до традиційно прийнятому санаторно-курортному лікуванню й розробки нових, більш ефективних медичних технологій у цієї категорії дітей.

На санаторно-курортному етапі застосування основних природних лікувальних чинників (грязьові аплікації, мінеральна й прісна вода, клімат та ін.) у дітей з ОГСК спрямоване на стимуляцію інтенсивності остеогенезу, поліпшення адаптаційно-трофічного впливу симпатичного відділу ВНС, реґіонарного кровообігу й БА м'язового апарату, функціонування й відновлення кількості повноцінних елементів КС, адаптаційно-компенсаторних механізмів хворої дитини (Юмагузин У.У., 2009). У той же час, загальні подання про дію фізичних чинників, у тому числі й мулової лікувальної грязі, постійно розвиваються й доповнюються з урахуванням нових наукових фактів (Самосюк І.З., 2002). У роботі Матвєєвої Н.В. (2009) установлена залежність імунно-біохімічних і морфо-функціональних показників кісткової тканини від тривалості дії грязьових аплікацій і рекомендована оптимальна тривалість процедур до 10 хвилин у дорослих за наявності ознак остеопенії. Зважаючи на те, що в дітей з ОГСК виявлені структурно-функціональні зміни кісткової тканини, що перебувають у діапазоні остеопенії, а також те, що лікувальну мулову сульфідну грязь прийнято призначати тільки в тих стадіях, коли починають превалювати репаративні процеси (а це в значній мірі збіднює терапевтичний комплекс для дітей з 1, 2 і 3 стадією захворювання), виникла необхідність більш поглибленого вивчення впливу грязелікування на стан здоров'я дітей з ОГСК із метою уточнення параметрів і строків призначення пелоідотерапії.

Такі патогенетичні особливості як превалювання в початкових стадіях захворювання резорбції кісткової тканини головки стегнової кістки, наявність ознак системної патології, широка варіабельність патоморфології епіфізу, можливість розвитку ускладненого перебігу хвороби, обумовлюють необхідність розробки й застосування нових лікувальних технологій.

Одним з перспективних напрямків медичної реабілітації є використання з лікувальною метою прісної й мінеральної води у вигляді різних гідротерапевтичних і бальнеологічних методик місцевої або загальної дії (Богданов Н.Н., Горлов А.А., Каладзе Н.Н., 2008; Самосюк І.З. із співавт., 2007). Однією з нових методик є гідропланшетна терапія, реалізована в оригінальному апаратному забезпеченні, що вперше надала можливість запрограмовано змінювати параметри водного чинника, що впливає на: температуру, тиск, швидкість переміщення струменя щодо поверхні тіла й, таким чином, реальних цифр поглиненої теплової й механічної енергії (Швець Є.Є., із співавт., 2010) У результаті стало можливим точно дозувати енергію води як фізичного чинника. Це дозволяє створені нового покоління гідротерапевтичні технології використовувати не тільки для оздоровлення, але й дає можливість ефективно (за умови розробки оптимальних параметрів) застосувати в комплексному санаторно-курортному лікуванні дітей з такою складною патологією, що інвалідизує, як ОГСК.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Робота виконувалась як фрагмент планової науково-дослідної роботи ДУ "Український науково-дослідний інститут дитячої курортології та фізіотерапії МОЗ України": "Розробка організаційних методів і методик відновлювального санаторно-курортного лікування дітей групи ризику при туберкульозі серед хворих ортопедичного профілю", державний реєстраційний №0109003345, строки виконання 2009-2011р.р.

Метою роботи є підвищення ефективності санаторно-курортного лікування дітей з остеохондропатією головки стегнової кістки на основі інтегральної оцінки ортопедичного, соматичного й психоемоційного статусів, розробки терапевтичних комплексів з використанням фізичних факторів.

Завдання дослідження:

1. Провести комплексну оцінку стану здоров'я дітей зі остеохондропатією головки стегнової кістки на основі вивчення ортопедичного, соматичного й психоемоційного статусів;

2. Вивчити стан адаптаційно-компенсаторних механізмів за показниками стану периферійної крові, вегетативної, симпатико-адреналової системи, психоемоційного стану і їхньої зміни під впливом комплексного санаторно-курортного лікування у дітей з остеохондропатією головки стегнової кістки.

3. Вивчити значення курсового впливу процедур мулової сульфідної грязі на функціональні можливості опорно-рухового апарату, регіональну гемодинаміку, біоелектричну активність м'язів нижніх кінцівок і адаптаційно-компенсаторні механізми в дітей з остеохондропатією головки стегнової кістки, розробити показання для призначення мулової сульфідної грязі залежно від стадії основного патологічного процесу за С.А. Рейнбергом.

4. Вивчити вплив методики керованої гідропланшетної динамічної терапії на функціональні можливості опорно-рухового й нервово-м'язового апарату, показники периферійної крові, стан вегетативної регуляції, симпатико-адреналової системи й психоемоційного статусу дітей з остеохондропатією головки стегнової кістки й розробити показання для її призначення.

5. Вивчити ефективність санаторно-курортного лікування із включенням у нього мулової сульфідної грязі й гідродинамічної планшетної терапії в дітей з ОГСК за аналізами безпосередніх результатів.

6. Вивчити віддалені результати комплексного санаторно-курортного лікування дітей з остеохондропатією головки стегнової кістки.

7. Розробити бальну систему діагностичних критеріїв ефективності проведеного лікування, уточнити клінічний протокол санаторно-курортного лікування дітей з остеохондропатією головки стегнової кістки в умовах спеціалізованого клінічного санаторію.

Об'єкт дослідження: адаптаційно-компенсаторні механізми в дітей з остеохондропатією головки стегнової кістки.

Предмет дослідження: динаміка показників функціонального стану кульшового суглоба, нервово-м'язового апарату й периферичної гемодинаміки нижніх кінцівок, вегетативного гомеостазу, адаптаційних реакцій і психоемоційного стану в дітей з ОГСК під впливом аплікацій мулової сульфідної грязі й гідродинамічної планшетної терапії.

Методи дослідження: клінічні, ортопедо-рентгенологічні, імунно-біохімічні, інструментальні (електроміографія, реовазографія, кардіоінтервалографія, ультразвукова діагностика, денситометрія), психологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів.

Проведена інтегральна оцінка стану здоров'я на основі вивчення ортопедичного, соматичного й психоемоційного статусів і показані істотні зміни функціонування адаптаційно-компенсаторних механізмів і психоемоційного стану хворої дитини, що розширює подання про етіопатогенез остеохондропатії головки стегнової кістки у дітей.

Уперше встановлено, що у хворих з ОГСК, крім зміни електрогенезу у вигляді значного зниження біоелектричної активності м'язів ураженої кінцівки, є порушення структури ЕМГ по типу першого більш розрідженого або другого типу, що може свідчити про порушення функціональної активності спинальних нейронів на рівні L₄-L₅; S₁-S2, отже, можна припустити первинність регуляторних порушень на спинальному рівні у хворих на остеохондропатію головки стегнової кістки, як про одну з патогенетичних ланок захворювання.

Уперше в дітей з ОГСК простежений чіткий зв'язок кісткової й імунної систем за показниками інтерлейкіна ІЛ-1в і ФНП-, які беруть участь у зниженні кісткової маси. Уперше встановлене достовірне підвищення як ФНП-Ь, так і ІЛ-1в у хлопчиків. При зіставленні даних імуноферментних досліджень периферійної крові встановлена пряма стійка кореляційна залежність між змістом у крові лімфоцитів і цитокинів.

Уперше встановлено, що застосування нової лікувальної технології гідродинамічної планшетної терапії дозволило одержати позитивну динаміку провідних клінічних симптомів при ОГСК (достовірне зменшення обмеження рухів і болючого синдрому в ураженому кульшовому суглобі), підвищення БА м'язів і зниження виражених змін периферійного кровообігу, поліпшення структурно-функціонального стану кісткової тканини, вегетативного гомеостазу, симпатико-адреналової системи й психоемоційного стану дітей). Уперше показана позитивна динаміка імунного гомеостазу за показниками імуноферментних досліджень (ІЛ-1в і ФНП-Ь ) під впливом ГДПТ. Установлено, що зменшення імунологічної аутоагресії під впливом проведеної ГДПТ при остеохондропатії головки стегнової кістки відіграє важливу роль як елемент патогенезу.

Застосування мулової сульфідної грязі за пропонованою методикою в період переваги репаративних процесів у голівці стегнової кістки в дітей незалежно від віку дозволяє домогтися поліпшення структурно-функціонального стану кісткової тканини.

Практичне значення отриманих результатів. Для об'єктивізації оцінки стану здоров'я дитини з ортопедичною патологією, а також результатів санаторно-курортного лікування розроблена, апробована й запропонована для використання в практичній охороні здоров'я методика кількісної, бальної оцінки зміни стану дитини з остеохондропатією головки стегнової кістки "Критерії ефективності санаторно-курортного лікування дітей з використанням бальної оцінки" (2008).

Для вивчення стійкості отриманих результатів проведеного лікування, об'єктивізації даних ортопедичного статусу і якості життя пацієнтів з патологією кульшового суглоба, з урахуванням можливості й мінімізації рентгенологічних обстежень, розроблена й запропонована для використання в практичній охороні здоров'я анкета-опитування, що дозволяє оцінити стан здоров'я й функцію ураженого кульшового суглоба в дітей з ОГСК протягом тривалого терміну спостереження (2011).

До клінічного протоколу санаторно-курортного лікування дітей з ОГСК рекомендовані: методика призначення грязьових аплікацій на область кульшових суглобів з вивченими й обґрунтованими параметрами, а також нова лікувальна технологія керованої гідропланшетної терапії (нововведення "Методика застосування гідропланшетної терапії у хворих з остеохондропатією кульшових суглобів", № 119/30/09 у Державному Реєстрі нових медичних технологій (2009), патент на корисну модель "Спосіб лікування кульшових суглобів у дітей з хворобою Пертеса", реєстраційний номер U201103545, 2011).

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження упроваджені в практику роботи санаторіїв м. Євпаторія ("Іскра", "Батьківщина", "Орлятко", ім. Н.К. Крупської), кафедри ЛФК, спортивної медицини і фізіотерапії з курсом фізичного виховання Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгіївського.

Особистий внесок дисертанта. Автором виконані патентний пошук і аналіз літератури, разом з науковим керівником обґрунтовані мета, завдання і визначена програма наукових досліджень. Автором проводився відбір і неврологічний огляд дітей, проводилося комплексне обстеження, призначення методів реабілітації й контроль їхньої ефективності. Виконано науковий аналіз отриманих результатів, їхня математична обробка, написані розділи, сформульовані основні положення, висновки й практичні рекомендації, оформлена дисертаційна робота. Основні публікації за темами дисертації мають пріоритетний характер. Авторські права дисертанта захищені. Автором проводилося впровадження у практику основних положень дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи були повідомлені на наукових читаннях лікарів Євпаторійського курорту "Acta Eupatorica" "Актуальні питання курортології і фізіотерапії" (Євпаторія, 2009, 2010, 2011); на IX, X і XI конгресах фізіотерапевтів і курортологів АР Крим "Актуальні питання організації курортної справи, курортної політики й фізіотерапії" (Євпаторія, 2009, 2010, 2011); щорічних підсумкових наукових сесіях ДУ "Український науково-дослідний інститут дитячої курортології й фізіотерапії МОЗ України" (Євпаторія, 2009, 2010, 2011); Міжнародній науково-практичній конференції "Реабілітація в ортопедії та травматології", присвяченій 75-річчю спеціалізованого клінічного санаторію "Орлятко", м. Євпаторія, 18-19 вересня 2008 р.; 10-му З'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (ВУЛТ) та Всеукраїнському з'їзді лікарських організацій з прийняття Етичного кодексу українського лікаря, 24_27 вересня 2009 р. в м. Євпаторія; Міжнародній науково-практичній конференції "Актуальні питання педіатрії, дитячої неврології й ортопедії. Проблемні питання лікування дорослих пацієнтів із захворюваннями нервової, кістково-м'язової і серцево-судинної системи в умовах санаторію" м. Євпаторія 6-7 грудня 2010 року, Євпаторія; Всеукраїнському семінарі-нараді "Проблеми медичної реабілітації дітей з соматичною й інвалідизуючою патологією на етапі санаторно-курортного лікування" (6 грудня 2010); Всеукраїнській науково-практичній конференції "Реабілітація дітей із захворюваннями та пошкодженнями хребта", 28-29 квітня, Харків-Євпаторія, 2011р.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 17 наукових праць, у тому числі 5 статей у спеціальних наукових медичних журналах і збірниках, що входять у перелік ВАК України, з них 2 у моноавторстві, 9 робіт - у матеріалах з'їздів, конгресів, конференцій, тезах доповідей, 1 патент на корисну модель, 1 нововведення, 1 методичні рекомендації.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 171 сторінкі комп'ютерного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, п'яти розділів власних досліджень, узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій. Список використаних літературних джерел викладений на 28 сторінках і складається з 257 джерел (149 вітчизняних і російськомовних і 108 закордонних авторів). Робота містить 41 таблицю, 15 малюнків.



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали, методи дослідження й лікування. Дисертаційна робота виконувалася в ДУ "Український науково-дослідний інститут дитячої курортології та фізіотерапії МОЗ України" і проводилася на клінічній базі ДУ "Дитячий спеціалізований (спеціальний) клінічний санаторій ім. Н.К. Крупської" МОЗ України, м. Євпаторія. Наукова праця спланована й виконана відповідно до вимог здійснення наукових досліджень.

Під спостереженням перебувало 208 дітей з верифіційним діагнозом остеохондропатії головки стегнової кістки, 134(64,4%) хлопчиків і 74(35,6%) дівчат; 164(78,8%) шкільного й 44(21,2%) дошкільного віку. За стадіями перебігу захворювання (по С.А. Рейнбергу) більшу частину (174-83,7%) становили діти III-V стадії, за обсягом поразки головки стегнової кістки (по Catterall A.) більшу частину 157(75,4%) склали хворі з I і II групою. Діагноз основного й супутнього захворювань установлювався на підставі анамнестичних даних, виписок з історій хвороби, санаторно-курортних карт і даних необхідного ортопедо-рентгенологічного, лабораторного й функціонального обстеження дітей, що прибули в санаторій, відповідно до МКХ 10 перегляду.

Для діагностики ОГСК робили рентгенографію за допомогою апарату "NEO-DIAGNOMAX". Здійснювалась задня рентгенографія, при необхідності - рентгенографія кульшових суглобів у позиції по Lauenstein.

Спеціальне ортопедичне обстеження, необхідне для оцінки функціонального стану КС, включало вимірювання довжини нижніх кінцівок, обсягу пасивних і активних рухів у кульшових суглобах за схемою: розгинання - згинання; відведення - приведення; ротація зовнішня - ротація внутрішня. Методологія вимірів і запис отриманих даних, з використанням нуль - минаючого методу, здійснювалась за Марксом В.О. Визначення виразності болючого синдрому, за його наявності, проводили за допомогою візуальної аналогової шкали (ВАШ).

Антропометричні вимірювання й аналіз результатів проводилися за допомогою перцентильної оцінки фактичного варіаційного ряду показників росту й ваги обстежених дітей.

Біоелектричну активність м'язів нижніх кінцівок досліджували методом сумарної (інтегральної) електроміографії з оцінкою за Ю.С. Юсевич, вивчення периферичної гемодинаміки проводили методом реовазографії з оцінкою запропонованого діастоло-дикротичного показника (ДДП).

Визначення структурно-функціонального стану кісткової тканини (еластичність, якість кістки, міцність) вивчали за допомогою ультразвукового денситометра "Achilles+" (фірма "Lunar Corp.'', США. 1995); морфо функціональний стан щитоподібної залози оцінювали методом ультразвукового сканування й ультразвукової морфометрії (апарат "АЛОКА-630", датчик 7.5 Мгц) з оцінкою отриманих результатів по Brown (1981).

Лабораторне обстеження (гематологічні, біохімічні й імунноферментні методи дослідження) включало загально клінічний аналіз периферійної крові відповідно до наказу МЗ СРСР від 21.XI.1979 №1175. Проводилося морфологічне дослідження формених елементів крові з диференційованим підрахунком лейкоцитарної формули й розрахункових показників. Дослідження рівня протизапальних цитокинів ІЛ-1в і ФНП-Ь проводилися за допомогою уніфікованих методів імунноферментного аналізу й набору реагентів ЗАТ "Вектор-Бест", Росія. Біохімічні дослідження крові й сечі (визначення оксипролину, глікозаміногліканів, кальцію, фосфору, лужної фосфатази) у хворих проводилися відповідно до затверджених уніфікованих методик дослідження (наказ МОЗ України від 10.07.2000, №19-04/23).

З метою визначення адаптаційно-компенсаторного резерву всім дітям з ОГСК проведене дослідження показників периферійної крові з оцінкою адаптаційних реакцій за Л.Х. Гаркаві у співавт.; оцінка вихідного вегетативного тонусу й реактивності (Белоконь Н.А., Кубергер М.Б., 1987), кардіоінтервалографія, визначення показників симпатико-адреналової системи за рівнем екскреції адреналіну, норадреналіну в сечі (за Матліною Э.Ш., Кисельовою З.М. у модифікації для спектрофлюориметра за Іллічевою Р.Ф., Васильєвим В.Н.)., тестування психоемоційного стану (особисте дитяче опитування Айзенка; шкала явної тривожності; тест диференційованої самооцінки Доскіна).

Для об'єктивізації оцінки стану здоров'я дитини з ОГСК, а також результатів санаторно-курортного лікування розроблена методика кількісної, бальної оцінки, анкета-опитування.

Підбір лікувальних методик визначався особливостями основного патологічного процесу в голівці стегнової кістки. При призначенні грязьових аплікацій ураховували стадію патологічного процесу, адекватним є призначення мулової сульфідної грязі дітям з III, IV і V стадією відповідно до класифікації С.А. Рейнберга з появою репаративних процесів. Підбір температури й тривалості аплікацій мулової сульфідної грязі ґрунтувався на раніше виконаних роботах, що науково обґрунтували найбільш ефективну температуру (38-40 градусів) і оптимальну тривалість при дегенеративно-дистрофічних захворюваннях (1 група - 44 дитини з ОГСК молодшого віку із тривалістю процедури 8-10 хвилин і 2 група - 63 дитини з ОГСК старшого віку із тривалістю процедури 12-15 хвилин.

Нову лікувальну технологію у вигляді оригінальної методики динамічного циркулярного гідромасажу (гідродинамічна планшетна терапія) застосовували 3-ій групі - 57 дітей з ОГСК, яких клали в спеціально обладнану кабіну ("Локальна душова кабіна з вбудованою гідромасажною панеллю", сертифікат санітарно-епідеміологічної експертизи МОЗ України від 06.06.2007 р. №05.0302-04/28214) і проводили процедуру при температурі води 35-37 градусів для дітей 8-11 років - з тиском 1,0-1,5 бар, по 10-12 хвилин; 12-14 років - з тиском 1,5-2,0 бар, по 12-15 хвилин (нововведення в Державному Реєстрі галузевих нововведень №119/30/09).

Порівняльну групу склали 44 дитини з ОГСК, які в комплексному санаторно-курортному лікуванні не одержали грязьових аплікацій і гідродинамічну планшетну терапію.

Аналіз отриманих даних проводився за допомогою методів описової статистики (Descriptive Statistics) пакета STATISTIKA for WINDOWS 6.0 (фірма StatSoft, США); використовувався варіаційний аналіз із визначенням статистичної значущості за критерієм Стьюдента, вивчення кореляційних залежностей. Вибір математичних методів визначався постановкою завдання в кожному конкретному випадку й вимогами до обробки медичних даних (Реброва О.Ю., 2002).

Результати власних досліджень і їхнє обговорення. Аналіз клініко-анамнестичних даних і обстеження при надходженні в санаторій дозволило виявити в кожної дитини наявність 2-3-х супутніх захворювань.

Виявлено певні фенотипічні ознаки, які укладалися в 1 або легкий ступінь недиференційованої дисплазії сполучної тканини в 66(31,7%) дітей, 2 або помірний ступінь -в 54(26,5%) і в 87(41,8%) дітей виражений ступінь. Установлений варіант дисгармонійного розвитку в 16,4% хлопчиків і в 14,4% дівчат молодшого віку й відповідно в 36,7%, р<0,05 і 28,9%, р<0,05 у старшому віці підтверджував раніше висловлену думку про причетність фізичного розвитку у виникненні патологічного процесу, а також указував на те, що негармонійно розвинені діти частіше хворіють, гірше адаптуються до змін навколишнього середовища, у них складніше протікають такі складні інвалідизуючі захворювання, як остеохондропатія головки стегнової кістки.

При надходженні в санаторій всі діти скаржилися на непостійний, різній за інтенсивністю біль в області КС. У частині випадків 37(17,8%) болісні відчуття відзначалися й в області колінного суглоба з боку поразки. Дослідження обсягу рухів в уражених КС виявило помірне обмеження практично у всіх площинах, найбільш вираженими були обмеження внутрішньої ротації, відведення й розгинання. Крім того, при дослідженні обсягу рухів у КС, практично у всіх випадках, на стороні поразки було відзначене болісне відчуття у крайніх межах амплітуди.

У хворих з ОГСК як старшого, так і молодшого віку виявлені зміни електрогенезу у вигляді значного зниження БА м'язів ураженої кінцівки, порушення структури ЕМГ по типу першого більш розрідженого або другого типу, що може свідчити про порушення функціональної активності спинальных нейронів на рівні L_4-L₅;S₁-S₂.Зазначені зміни реєструвалися у хворих і із право- і лівосторонніми поразками КС відповідно в 44,4% і 38,5% дітей старшого й в 39,7% і 41,5% молодшого віку. Отримані дані можуть свідчити про первинність регуляторних порушень на спинальному рівні у хворих з ОГСК, як одній з патогенних ланок захворювання.

Проведені реовазографічні дослідження дозволили встановити в 74,5% дітей з ОГСК старшого й 74,3% дітей з ОГСК молодшого віку помірні й виражені зміни периферичного кровообігу в нижніх кінцівках по ДДП, що має важливе значення в появі й подальшому розвитку патологічного процесу в КС, а також для призначення у відновлювальному лікуванні чинників, що поліпшують кровообіг у нижніх кінцівках, трофіку, нервово-м'язову провідність, і як наслідок, поліпшення репаративних процесів у голівці стегнової кістки.

Виявлено особливості з боку загального реактивного потенціалу організму дітей з ОГСК у вигляді достовірних (у порівнянні з віковою нормою) змін навантажувального еритроцитарного коефіцієнту, клітково-фагоцитарного й імунного лімфоцитарного потенціалу, показника алергійної настроєності організму, що свідчило про зниження адсорбційно-транспортних функцій крові, певної перевантаженості кровотоку продуктами токсичних речовин, а також продуктами асептичного запалення основного захворювання, алергічної налаштованності організму дітей (таблиця).

Таблиця

Функціональні коефіцієнти гемограми в дітей з ОГСК залежно від статі й віку (М±m)

показники	молодший вік	старший вік	Здорові діти
	Хлопчики (n-25)	Дівчатки (n-14)	Хлопчики (n-95)	Дівчатки (n-53)
НЕК	0,48±0,07**	0,49±0,04**	0,48±0,08**	0,65±0,05*	0,5±0,05
КФП	842,6±13,4*	691,9±12,7*	865,2±11,3*	796,3±14,2*	471,9±12,5
ІЛП	571,7±16,7*	603,4±11,3**	595,1±13,1**	534,1±12,7*	618,0±17,8
АНО	505,5±12,4*	358,4±15,6**	606,6±17,8*	509,8±12,3*	337±14,9

Примітка: статистична значущість між показниками загального реактивного потенціалу організму в дітей з ОГСК і здоровими дітьми: * - р<0,05; ** - р>0,05

Вивчення певних біохімічних показників при даному захворюванні дозволило уточнити, що в 93,8% дітей з ОГСК відзначалося зниження змісту Са в порівнянні з віковою нормою й в 55,6% дітей збільшення активності лужної фосфатази в крові, підвищення виділення оксипролину із сечею в 82,1% випадків, глікозаміногліканів - в 70,7% випадків, що може побічно свідчити про зміну мінералізації кісткової тканини.

У результаті проведених імуноферментних досліджень було встановлено, що на момент прибуття на санаторно-курортний етап у дітей, що були під спостереженням з ОГСК рівень ФНО-Ь у цілому по групі перевищував нормальні значення в 33,4% випадків, рівень ІЛ-1в - в 22,6%. При аналізі статистичних показників залежно від статі дітей було встановлено, що достовірне підвищення як ФНО-Ь , так і цитокіну ІЛ-1в було в хлопчиків. При зіставленні даних імуноферментних і досліджень периферійної крові встановлена пряма міцна кореляційна залежність між змістом у крові лімфоцитів і цитокінів (r = 0,8).

Зміни структурно-функціонального стану кісткової тканини більшою мірою були характерні для дітей молодшого віку й початкових стадій патологічного процесу за С.А. Рейнбергом, які були знижені й перебували в діапазоні показників, що характеризують остеопенію.

Вегетативний симптомокомплекс у дітей з ОГСК характеризувався низкою симптомів і синдромів, серед яких головними виявлено синдроми, що відбивають порушення діяльності нервової системи, серцево-судинної й психічної сфери. На перший план виступали симптоми астенічного характеру - мігренєподібні головні болі (29,5% і 31,7% відповідно в дітей молодшого й старшого віку), підвищена стомлюваність (відповідно 31,9% і 48,%), диспептичні розлади (нудота, болі в животі - 22,7% і 32,9%), кардіалгії (іноді й часті - 13,6% і 15,6%), порушення психічної активності, як у вигляді апатії, так і підвищеної збудливості (13,6% і 32,9%). Виявлялися й такі симптоми як підвищена пітливість (42,3%) у дітей старшого віку, порушення терморегуляції (23,3%), підвищена чутливість до холоду (19,7%), лабільність артеріального тиску, що змінювалося під впливом емоційної напруги, фізичного навантаження, ортостатичного положення, що говорить про зацікавленість як центральних, так і периферичних відділів вегетативної нервової системи.

Дослідження відповідних реакцій на навантаження дозволили встановити, що як серед хлопчиків, так і серед дівчат частіше (більше половини - відповідно 60,4% і 62,9% випадків) зустрічалися діти з гіперсимпатикотонічним і асимпатикотонічним типом ВР.

Ці дані, а також інші показники функціонування серцево-судинної системи і її вегетативного регулювання, дозволили зробити висновок про те, що, як і для хлопчиків, так і для дівчат з ОГСК, більшою мірою властива напруга центральних регуляторних систем, реалізованих різними шляхами: для хлопчиків - це переважно за рахунок активації парасимпатичного відділу ВНС, а для дівчат за рахунок активації симпатичного відділу ВНС, що, як в одному, так і в іншому випадку може призвести не тільки до зриву адаптаційно-компенсаторних механізмів, але й до погіршення перебігу основного або появи інтеркурентного захворювання.

Визначення характеру адаптаційно-пристосувальних реакцій за Л.Х. Гаркаві дозволило виявити, що більша частина дітей з ОГСК (63,5%) мала низький рівень реактивності й тільки в (36,5%) дітей відзначений рівень високих гармонічних реакцій. У цієї групі дітей (з низьким рівнем реактивності) превалювали реакції напруги (47,9%) у порівнянні із групою дітей з високими гармонічними реакціями, де таких дітей (з реакціями напруги) було 40,5%.

За результатами психологічного тестування більш ніж у половини (58,6%) дітей з ОГСК був установлений високий і дуже високий показник фонової тривожності, високі й середні рівні показників нейротизму були в 55,8% хлопчиків і в 75,2% дівчат, що визначало, у першу чергу, знижені адаптивні можливості, психоемоційну напруженість, неврівноваженість процесів збудження й гальмування.

Проведене комплексне санаторно-курортне лікування із включенням у нього курсу мулової сульфідної грязі й керованої ГДПТ зробило з низки досліджуваних параметрів односпрямований позитивний вплив на стан здоров'я дітей з ОГСК.

Динаміка амплітуди рухів у лівому і правому кульшових суглобах, як після проведеного курсу пелоідотерапії, так і ГДПТ показувала достовірне (p<0,05) збільшення обсягу рухів в ураженому суглобі, досягнуте у всіх площинах і супроводжуване зменшенням болючого синдрому, обумовленого по шкалі ВАШ, який після проведеного курсу грязелікування склав 0,8±0,2 (проти 2,0±0,28 до лікування, р<0,05); після курсу ГДПТ - 1,0±0,8 (проти 2,24±1,26 до лікування, р<0,05), що, у свою чергу, призводить до збільшення обсягу кровотоку в епіфізі й поліпшення процесів відновлення. Отже, з ортопедичної точки зору, процедури мулової сульфідної грязі й ГДПТ можна вважати методами патогенетичного лікування.

Установлено позитивну динаміку у підвищенні рівня електрогенезу й нормалізації структури ЕМГ як у дітей молодшого, так і старшого віку, що виявлялося в достовірному збільшенні БА м'язів з боку поразки, за рахунок чого відбулося зменшення коефіцієнта асиметрії з 38,4% до 19,3% після курсу грязелікування й з 43,7% до 21,5% після курсу ГДПТ.

Оцінка показників пульсового кровонаповнення судин гомілок, а також динаміка показників периферичного кровообігу залежно від ступеня виявлених відхилень ДДП показала, що як під впливом пелоідотерапії, так і ГДПТ, збільшувалася кількість дітей з нормальними величинами діастоло-дикротичного показника, але більшою мірою (вірогідно) зменшилася кількість дітей з вираженими змінами ДДП в обох спостережуваних групах дітей, які перейшли в групу з помірними змінами ДДП.

Аналізуючи показники загального реактивного потенціалу організму було відзначено, що клітинно-фагоцитарний потенціал у всіх спостережуваних групах значно знизився, хоча показники й не досягли вікових норм. Показник АНО, найбільш чутливий до наявності запального процесу в організмі вірогідно понизився у всіх дітей, що одержали в комплексному санаторно-курортному лікуванні курс пелоідотерапії й ГДПТ, що може свідчити про зниження підвищеної алергійної налаштованності й певне поліпшення імунного гомеостазу дітей, що були під спостереженням.

Після проведеного грязелікування в дітей з ОГСК вірогідно знизився зміст оксипролину з 115,5±6,71. до 93,0±4,52 Мг/24год, р<0,05, глікозаміногліканів з 77,4±5,31 до 58,7±4,71 мг/1г креат. р<0,05, активності лужної фосфатази з 2,4±0,16 до 1,8±0,54ммоль/л.ч. р<0,05; збільшився зміст кальцію з 1,8±0,06 до 2,0±0,06 ммоль/л, фосфору з 1,1±0,05 до 1,4±0,05 ммоль/л, р<0,05, магнію, з 0,7±0,04 до 0,9±0,04 ммолль/л, р<0,05, що може свідчити про поліпшення мінеральної щільності кісткової тканини.

Показники імуноферментних досліджень (ФНО-Ь , ІЛ-1в) у хлопчиків під впливом проведеної ГДПТ вірогідно нормалізувалися, а в дівчат мали тенденцію до поліпшення. Зменшення імунологічної аутоагресії при остеохондропатії головки стегнової кістки відіграє істотну роль елемента патогенезу, особливо це має значення в хлопчиків, для яких це захворювання є характерним.

Результати повторного дослідження структурно-функціонального стану кісткової тканини методом денситометрії, проведеного після курсового прийому грязьових аплікацій і ГДПТ протягом місяця показали, що, незважаючи на короткий часовий інтервал, індекс щільності кісткової тканини мав тенденцію до росту як на початкових стадіях захворювання, так і на стадії відновлення й результату основного процесу, що має істотне значення для відновлення головки стегнової кістки.

Під впливом проведеного лікування відзначена позитивна динаміка зміни видів адаптаційно-компенсаторних реакцій, більшою мірою (з достовірними змінами) у групі дітей з низьким рівнем реакції напруги. Так, в 2,1 і 6,3 рази (під впливом грязелікування) і в 2,2 і 3,1 рази (під впливом ГДПТ) зменшилася кількість дітей з адаптаційно-компенсаторними реакціями в стані переактивації й стресу, які перейшли в групу дітей з реакціями спокійної й підвищеної активації - у діапазон реакцій, фізіологічних для дитячого організму.

При повторному огляді значно менше дітей скаржились на головний біль (в 4,3 рази після пелоідотерапії й в 2,7 після ГДПТ), підвищену стомлюваність (відповідно в 3,7 і 2,5 рази), диспептичні розлади (нудоту, біль в животі - 3,8 і 2,6 рази), кардіалгії (4,3 і 2,8), порушення психічної активності, як у вигляді апатії, так і підвищеної збудливості (3,5 і 2,4). Зменшилися такі прояви, як підвищена пітливість, підвищена чутливість до холоду, лабільність артеріального тиску.

За повторного обстеження як у хлопчиків, так і в дівчат зменшилася кількість дітей з індексом напруги >90 умовних одиниць, що може свідчити про зниження впливу центральних механізмів впливу, зміні його на автономний тип вегетативної регуляції, що характеризує підвищення адаптивних можливостей дітей. Проведені дослідження змісту катехоламінових гормонів у дітей з ОГСК як після проведеного грязелікування, так і курсу ГДПТ дозволили встановити вплив, що нормалізує, переважно на медіаторну ланку симпатоадреналової системи. Показники змісту норадреналіну значно підвищилися й увійшли в діапазон вікової норми. Про поліпшенні низьких адаптивних можливостей дітей з ОГСК, зниження психоемоційної напруженості й урегулювання співвідношення процесів збудження й гальмування свідчили показники тестів психоемоційного стану дітей після проведеного лікування із включенням у нього курсу грязьових аплікацій і курсу ГДПТ. Як у дівчат, так і в хлопчиків з ОГСК зменшилися високі показники нейротизму, актуальної тривожності, дратівливості, стомлюваності, зменшилась кількість страхів, а збільшилися показники вертированості, комфортності, емоційного тонусу, підвищився інтерес до навколишнього світу.

Оцінка безпосередніх результатів проведеного лікувального курсу аплікацій мулової сульфідної грязі за допомогою розробленої нами бальної оцінки основних динамічних показників стану здоров'я дитини з ОГСК довела досить високу його ефективність як у дітей молодшого (86,3%), так і в дітей старшого віку (88,9%). Ці результати були значно вище, ніж аналогічні показники у дітей, на яких не впливали в комплексному санаторно-курортному лікуванні названі раніше лікувальні чинники (75,0%). Ефективність проведеної ГДПТ у дітей з ОГСК також була висока (84,2%), що дозволяє зробити висновок про можливість її включення в комплекс патогенетичного консервативного лікування дітей з ОГСК, причому, не тільки в стадіях з перевагою репаративних процесів, але й на більш ранніх стадіях, не показаних для аплікації мулової сульфідної грязі, тому що методика має керований температурний фактор, що для дітей з асептичним некрозом головки стегнової кістки має істотне значення.

Після проведеного комплексного санаторно-курортного лікування із включенням у нього курсу пелоідотерапії й ГДПТ такі показники, як больовий синдром, кульгавість, обсяг рухів в ураженому суглобі, тривалість відстань, що може пройти пацієнт, можливість підйому й спуску по сходах, згідно даних опитування, вірогідно змінилися з позитивною спрямованістю й значно відрізнялися від відповідних показників під час прибуття дитини в санаторій. Ці дані підтверджують результати, отримані під час обстеження пацієнтів за методикою "Візуальна аналогова шкала", що підтверджує високу антиангінальну ефективність лікувальних методик санаторно-курортного лікування, а також достатню чутливість, надійність і переконливість запропонованого нами опитувальника.



ВИСНОВКИ

У дисертації представлено теоретичне узагальнення й нове рішення науково-практичного завдання медичної реабілітації, фізіотерапії і курортології, що спрямоване на підвищення ефективності санаторно-курортного лікування дітей з остеохондропатією головки стегнової кістки в сучасних умовах на основі інтегральної оцінки ортопедичного, соматичного й психоемоційного статусів дитини і розробки та застосування терапевтичних комплексів з використанням сульідної мулової грязі і керованої гідродинамічної планшетної терапії.

1. У дітей з остеохондропатією головки стегнової кістки визначаються багато площинні обмеження обсягу рухів із хворобливістю в крайніх межах амплітуди (2,4±0,30 балів по візуальній аналоговій шкалі), зниження біологічної активності м'язів ураженої кінцівки в 44,4% випадків молодшого й в 38,5% випадків старшого віку, помірні й виражені зміни периферичного кровообігу ніг в 74,5% випадків. У всіх дітей виявляються ознаки недиференційованої дисплазії сполучної тканини різного ступеня виразності, у третини - дисгармонічний тип фізичного розвитку, а також зміни структури електроміограм по типу першого більш розрідженого або другого типу, що свідчить про порушення функціональної активності спинальних нейронів і про первинність регуляторних порушень на спинальному рівні як про одну з патогенетичних ланок захворювання.

2. При даній патології в дітей виявляються зміни метаболізму в кістковій тканині у вигляді зниження змісту кальцію в 93,8% випадків, збільшення активності лужної фосфатази в крові в 55,6% випадків, підвищення виділення оксипролину із сечею в 82,1% випадків і глікозаміногліканів - в 70,7% випадків. Зміни структурно-функціонального стану кісткової тканини за даними денситометрії відповідають остеопенії й більшою мірою характерні для дітей молодшого віку й початкових стадій патологічного процесу за С.А. Рейнбергом.

3. Загальний реактивний потенціал організму дітей з остеохондропатією головки стегнової кістки характеризується зниженням адсорбційно-транспортних функцій крові, про що свідчили істотні зміни навантажувального еритроцитарного коефіцієнту, клітинно-фагоцитарного й імунного лімфоцитарного потенціалу, показника алергійної налаштованності організму. Є пряма залежність (r=0,8) між змістом у крові лімфоцитів і рівнем цитокінів (ФНО-Ь у, ІЛ-1в) у сироватці крові.

4. У дітей з остеохондропатією головки стегнової кістки виявляється дисфункція надсегментарних вегетативних структур з перевагою порушень центральних механізмів регуляції, що обумовлює виражені вегетативні розлади в діяльності нервової, серцево-судинної системи й психічної сфери. Це також характеризується зниженням адаптаційно-компенсаторних механізмів у вигляді зміни інтегрального показника напруги регуляторних систем (різнонаправлено в хлопчиків і дівчат), низького рівня адаптаційно-пристосувальних реакцій за Л.Х. Гаркаві (в 63,5% випадків), зниження активності медіаторної при збереженні активності адренергічної ланки, психоемоційної напруженості й неврівноваженості процесів збудження й гальмування в цих дітей.

5. Застосування в комплексному санаторно-курортному лікуванні дітей з остеохондропатією головки стегнової кістки аплікацій мулової сульфідної грязі й керованій гідропланшетній терапії приводить до односпрямованого позитивного впливу на стан здоров'я дітей, що виражається істотним збільшенням обсягу рухів і зменшенням больового синдрому в ураженому суглобі, підвищенням рівня електрогенезу й нормалізації структури електроміограм як у дітей молодшого, так і старшого віку, поліпшенням периферичної гемодинаміки. Отримані ефекти дозволяють вважати запропоновані фізичні чинники методами патогенетичної терапії.

6.Використання в дітей з остеохондропатією головки стегнової кістки диференційованої методики грязьових аплікацій з обґрунтованою температурою (38-40°) і тривалістю (8-10 хвилин дітям молодшого й 12-15 хвилин дітям старшого віку) поліпшує не тільки функціональні можливості опорно-рухового й нервово-м'язового апарату, але й стан загального реактивного потенціалу організму, адаптаційно-компенсаторні механізми, вегетативний тонус і вегетативну регуляцію, стан симпатоадреналової системи й психоемоційний стан дітей. Цей лікувальний фізичний чинник при його застосуванні в період переваги репаративних процесів у голівці стегнової кістки поліпшує структурно-функціональний стан кісткової тканини незалежно від віку дітей.

7.Застосування нової медичної технології у вигляді керованої гідропланшетної терапії в дітей з остеохондропатією головки стегнової кістки приводить до зменшення обмеження рухів і больового синдрому в ураженому кульшовому суглобі, підвищує біоелектричну активність м'язів, поліпшує периферичний кровообіг, структурно-функціональний стан кісткової тканини, вегетативний статус, імунно-біохімічний гомеостаз (у хлопчиків нормалізація, а в дівчат тенденція до нормалізації рівнів ФНО-Ь , ІЛ-1в ), стан симпатоадреналової системи й психоемоційний статус дітей.

8. При використанні в дітей з остеохондропатією головки стегнової кістки диференційованої методики аплікацій мулової сульфідної грязі в період репаративних процесів з обґрунтованими температурою й тривалістю впливу дозволяє домогтися сприятливих безпосередніх результатів лікування в 86,3% випадків у дітей молодшого віку й в 88,9% випадків - у дітей старшого віку (при використанні стандартного санаторно-курортного лікування - в 75,0% випадків).

9. Ефективність санаторно-курортного лікування дітей з остеохондропатією головки стегнової кістки із включенням керованої гідропланшетної терапії становить 84,2%, що порівнянно з ефективністю застосування мулової сульфідної грязі, але має перевагу в можливості застосування цього лікувального фізичного чинника не тільки в період репаративних процесів, але й на більш ранніх стадіях патологічного процесу, не показаних для аплікацій мулової сульфідної грязі.

10. За даними віддалених результатів, отриманих за допомогою спеціально розробленої анкети, диференційоване застосування на санаторно-курортному етапі лікувальних фізичних чинників у вигляді аплікацій мулової сульфідної грязі й керованій гідропланшетній терапії дозволяє поліпшити показники ортопедичного статусу і якість життя дітей з остеохондропатією головки стегнової кістки.



ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Під час прибуття на санаторно-курортний етап доцільно використовувати бальну оцінку основних динамічних показників стану здоров'я дитини з остеохондропатією головки стегнової кістки (повноти функції кульшового суглоба, болю з використанням візуально-аналогової шкали, периферичного кровообігу й біоелектричної активності м'язів нижніх кінцівок, структурно-функціонального стану кісткової тканини, адаптаційних реакцій з визначенням коефіцієнта за Л.Х.Гаркаві, вегетативної реактивності, катехоламинових гормонів у сечі, тестування психоемоційного стану).

2. Для вивчення стійкості отриманих результатів проведеного лікування, об'єктивізації даних функціонального статусу і якості життя пацієнтів з патологією кульшового суглоба можна використовувати розроблену анкету-опитувальник.

3. До клінічного протоколу санаторно-курортного лікування дітей з остеохондропатією головки стегнової кістки рекомендується: методика призначення грязьових аплікацій на область кульшових суглобів з Т 38-40⁰С, 8-10 хвилин для дітей з ОГСК 3, 4 і 5 стадій за С.А. Рейнбергом молодшого й 12-15 хвилин для дітей старшого віку, через день, на курс 10 процедур; методика керованої гідропланшетної терапії в спеціально обладнаній кабіні з температурою води 35-37 градусів для дітей всіх стадій за С.А. Рейнбергом 8-11 років - при тиску 1,0-1,5 бар, по 10-12 хвилин; 12-14 років - при тиску 1,5-2,0 бар, по 12-15 хвилин.



СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

4. Голубова Т.Ф. Оценка комплексного санаторно-курортного лечения детей с инвалидизирующими заболеваниями с помощью современных компьютерных технологий / Т.Ф. Голубова, А.И. Креслов, Л.Ф.Чепурная, А.В. Слюсаренко //Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации. Труды КРУ "НИИ имени И.М. Сеченова". Ялта, 2009. Том ХХ. Часть 2.-С.11.17.

5. Креслов А.И. Медико-психологическая реабилитация и развитие личности подростков в санаторно-курортных условиях с применением системы психологической координации И.М. Мирошник /А.И. Креслов, И.В. Кольцова //Вестник физиотерапии и курортологии. 2009.-№4.-С.54-61.

6. Філіпчук В.В. Новий опитувальник для визначення функції кульшового суглоба у дітей та підлітків / В.В.Філіпчук, О.І. Креслов, І.О. Озеров, Голюк Є.Л., Український медичний альманах.-2011.-Т.14.-№2.-С.220-224.

7. Креслов А.И. Психокоррекция непсихотических нарушений психической сферы у детей с ортопедической патологией на санаторно-курортном этапе реабилитации с применением системы психологической координации И.М. Мирошник / А.И. Креслов, И.М. Мирошник. Е.В. Гаврилин //Вестник физиотерапии и курортологии. 2011.-№2.-С.87-89.

8. Креслов А.И Современное представление об этиологии и патогенезе остеохондропатии головки бедренной кости (болезни Пертеса у детей) / А.И. Креслов //Вестник физиотерапии и курортологии. 2011.-№3.-С.72-76.

9. Нововведение "Методика застосування гідро планшетної терапії у хворих з остеохондропатією кульшових суглобів", № 119/30/09 в Государственном Реестре новых медицинских технологий. Київ, 2009.

10. Патент на корисну модель "Спосіб лікування кульшових суглобів у дітей з хворобою Пертеса", Голубова Т.Ф., Креслов А.И., Озеров И.А., Швец Е.Е. (регистрационный номер U201103545, 2011).

11. Голубова Т.Ф. Критерии эффективности санаторно-курортного лечения детей с использованием балльной оценки (методические рекомендации) / Т.Ф. Голубова, В.Н. Любчик, А.И. Креслов. Евпатория, 2008.

12. Голубова Т.Ф. Новые технологии в диагностике и лечении детей в санаторно-курортной практике / Т.Ф. Голубова, Е.Е. Швец, А.И. Креслов //Матеріали III З'їзду фізіотерапевтів, курортологів та медичних реабілітологів "Основні напрями розвитку курортної справи в сучасних умовах", м. Ялта, 30 вересня-3 жовтня 2008 року. Київ.-2008.С.69;

13. Голубова Т.Ф. Особенности восстановительной терапии детей с болезнью Пертеса на санаторно-курортном этапе / Т.Ф. Голубова, А.И. Креслов, И.А. Озеров, М.А. Гудзь //Материалы ежегодных научных чтений врачей Евпаторийского курорта "Аcta eupatorica" 18-19 марта 2009 г. Евпатория. Вестник курортологии и физиотерапии.-2009.-№1.-с.88.

14. Креслов А.И. Вопросы оптимизации санаторно-курортного лечения детей с остеохондропатиями / А.И Креслов, Т.Ф Голубова, И.А. Озеров, М.А. Гудзь //Материалы итоговой научной сессии ГУ "Украинский НИИ детской курортологии и физиотерапии" МОЗ Украины 19 мая 2009 г. Вестник физиотерапии и курортологии. 2009.- №3. с.46.

15. Озеров И.А. Саногенетические эффекты гидропланшетной терапии при лечении больных с ортопедической патологией / И.А.Озеров, А.И.Креслов, Т.Ф.Голубова, О.В. Михайлова, А.А. Братский //Материалы ежегодных научных чтений врачей Евпаторийского курорта "Acta eupatorica", 18 марта 2010, Евпатория. Вестник физиотерапии и курортологии. 2010.-№1.-С.88.