Вибір методу і тривалості антеградної декомпресії жовчних шляхів при механічній жовтяниці

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ?Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.03 - хірургія

Вибір методу і тривалості антеградної декомпресії

жовчних шляхів при механічній жовтяниці

СТЕЛЬМАХ АНДРІЙ ІВАНОВИЧ

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук професор Захараш Юрій Михайлович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра хірургії № 1, професор кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук професор Бурка Анатолій Олексійович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра хірургії №4, професор кафедри

доктор медичних наук професор Ничитайло Михайло Юхимович, Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова НАМН України, відділ лапароскопічної хірургії та холелітіазу, завідувач відділу

Захист відбудеться “15” вересня 2011 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 01030, м. Київ, бульвар Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий „13” серпня 2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук доцент Я.М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У теперішній час у розвинутих країнах світу відзначають невпинне збільшення показників захворюваності й поширення жовчнокам'яної хвороби та пухлин органів ГПДЗ. За даними VI Всесвітнього конгресу гастроентерологів, жовчнокам'яна хвороба за частотою поступається лише атеросклерозу, її наявність є показанням до виконання невідкладних і планових оперативних втручань на ЖВШ майже у 2,5 млн. хворих. Її ускладнення, зокрема, гострий холецистит, холедохолітіаз, стриктура термінального відділу загальної жовчної протоки, стеноз великого сосочка дванадцятипалої кишки та ін. у 20,1-48,5% хворих спричиняють МЖ (Б.И. Альперович та співавт., 2005; А.А. Андреев та співавт., 2007). Збільшується частота виявлення пошкоджень і стриктур ЖВШ, які ускладнюються МЖ у 50-62% хворих (И.В. Громова та співавт., 2006), а також доброякісних і злоякісних пухлин підшлункової залози, великого сосочка дванадцятипалої кишки, жовчних проток, печінки тощо, які у 75-95% хворих ускладнюються МЖ (Б.И. Долгушин та співавт., 2005). У країнах Західної Європи рак органів ГПДЗ посідає четверте місце серед причин смерті пацієнтів з онкологічними захворюваннями (R. Jesic та співавт., 2008). В США за останні 25 років його частота збільшилася майже удвічі (A. Guglielmi та співавт., 2007). В Україні частота виявлення раку органів ГПДЗ в останні 40 років збільшилась утричі і становить 10 на 100 000 населення, або 3,5% в структурі онкологічних захворювань (Б.Т. Белінський і співавт., 2008). Хірургічні втручання, які виконують на висоті МЖ, супроводжуються тяжкими ускладненнями; летальність за непухлинного ураження органів ГПДЗ становить 10,4-25,2%, пухлинного - 34,4-37,8%, що в 4 рази більше, ніж за умови усунення МЖ (Ю.И. Патютко та співавт., 2005; В.Д. Федоров та співавт., 2005).

Незважаючи на велику кількість публікацій, присвячених вибору строків, обсягу і характеру оперативних втручань з приводу МЖ, проблема залишається гостро дискусійною (А.С. Бронштейн, 2005; А.Е. Борисов та співавт., 2008; Б.С. Брискин та співавт., 2008; Т.Г. Гульмурадов та співавт., 2008; В.Г. Ившин та співавт., 2003; С.В. Тарасенко та співавт., 2005). Суперечливими є положення і погляди щодо вибору мініінвазивних методів декомпресії ЖВШ, її тривалості, оптимальних строків виконання оперативних втручань після біліарної декомпресії (A.M. Гранов та співавт., 2006; В.Т. Рудой, 2006; В.Г. Ившин та співавт., 2003; J. Lammer та співавт., 2006; G.M. Gazzaniga та співавт., 2007).

Наведені вище несприятливі тенденції свідчать про пріоритетність цього напрямку, необхідність серйозного і неупередженого аналізу. Вони є вагомими доказами актуальності обраного наукового дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри хірургії № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України і є фрагментом комплексної теми «Розробка та впровадження сучасних хірургічних втручань на органах травного каналу, гепатобіліарної системи з використанням мініінвазивних технологій та електрозварювання тканин» (номер державної реєстрації 0109U001809).

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження: покращення результатів та підвищення ефективності лікування хворих з синдромом МЖ шляхом розробки діагностично-лікувального алгоритму, який передбачає пріоритетність виконання АЕВ в залежності від причин виникнення біліарного блоку, його поширеності, а також встановлення оптимальної тривалості біліарної декомпресії.

Відповідно до поставленої мети сформульовані наступні завдання.

1. На підставі ретроспективного аналізу результатів хірургічного лікування хворих з МЖ пухлинного та непухлинного ґенезу визначити причини високих показників ускладнень і летальності при виконанні традиційних методів біліарної декомпресії.

2. Обґрунтувати пріоритетність диференційованого вибору АЕВ у лікуванні хворих з МЖ пухлинного і непухлинного ґенезу.

3. Визначити причини виникнення ускладнень АЕВ, розробити заходи з їх профілактики шляхом вдосконалення технології виконання мініінвазивних декомпресійних втручань на ЖВШ.

4. Обґрунтувати оптимальну тривалість біліарної декомпресії на підставі оцінки клінічного стану хворого і ФРП.

5. Розробити діагностично-лікувальний алгоритм виконання АЕВ при захворюваннях органів ГПДЗ, ускладнених МЖ.

6. Вивчити ефективність розробленої лікувальної тактики, заходів з профілактики ускладнень після виконання АЕВ на результати лікування пацієнтів при захворюваннях ЖВШ, ускладнених МЖ.

Об'єкт дослідження: структурно-функціональні порушення при МЖ.

Предмет дослідження: мініінвазивні АЕВ в комплексному лікуванні хворих з захворюваннями органів ГПДЗ, ускладненими МЖ.

Методи дослідження: клінічні: біохімічний аналіз крові, інтегральна оцінка тяжкості стану хворого, оцінка ступеня печінкової недостатності; інструментальні: ультразвукове дослідження, рентгентелебачення, езофагогастродуодено-фіброскопія, комп'ютерна і магнітнорезонансна томографія; статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведена комплексна оцінка ефективності використання мініінвазивних АЕВ у хворих з МЖ. Уніфіковані методи одномоментного зовнішнього дренування ЖВШ, уточнені показання до його застосування. Вперше обґрунтовані показання і терміни виконання одномоментного чи відстроченого ЗВД. Вперше обґрунтована необхідність диференційованого підходу до застосування різних видів пластикових і металічних ендопротезів з пам'яттю форми для відновлення жовчовідтоку. Вперше на основі визначення ФРП встановлено оптимальну тривалість декомпресії ЖВШ та критерії прогнозування результатів лікування хворих з МЖ. Вперше розроблений діагностично-лікувальний алгоритм при захворюваннях органів ГПДЗ, ускладнених МЖ.

Практичне значення отриманих результатів. Вирішення поставлених в дисертаційній роботі завдань сприяло покращанню результатів лікування хворих з МЖ. З метою вдосконалення методів АЕВ і профілактики ускладнень розроблений і впроваджений спосіб пункції передньої черевної стінки (деклараційний патент на корисну модель № 4560 від 17.01.05).

Впровадження результатів дослідження в практику. Практичні рекомендації, які базуються на основних положеннях дисертації, впроваджені і широко застосовуються в хірургічних відділеннях Київських міських клінічних лікарень № 3, 9, 12, 18, клінічній базі кафедр хірургії № 1, 2, 3, 4 НМУ імені О.О. Богомольця МОЗ України, Національного інституту рака, клініки «Лісод», а також використовуються в курсі лекцій і практичних занять для студентів IV і VI курсів, інтернів, клінічних ординаторів на кафедрі хірургії №1.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто обґрунтовано актуальність теми, визначені напрямки, мета і завдання дослідження. Здобувачем самостійно проведений науково-патентний пошук за розробленою темою, здійснений поглиблений аналіз літератури з досліджуваної проблеми.

Здобувачем самостійно проведені всі ультразвукові дослідження у пацієнтів з синдромом МЖ, виконані всі мініінвазивні втручання під контролем ультразвукового дослідження і рентгентелебачення - ЗД, ЗВД і стентування. Дисертант самостійно виконав майже 60% традиційних хірургічних втручань, понад 30% - як асистент. Самостійно проведений аналіз отриманих результатів дослідження, розроблений діагностично-лікувальний алгоритм етапності виконання АЕВ.

Здобувачем особисто проаналізовані безпосередні та віддалені результати лікування хворих, написані всі розділи дисертаційної роботи, сформульовані висновки і практичні рекомендації. У наукових статтях, опублікованих у співавторстві, авторові належить фактичний матеріал, його участь є основною і включає бібліографічний пошук, аналіз отриманих результатів, формулювання висновків.

Апробація результатів дослідження. Основні положення та матеріали дисертаційної роботи викладені й обговорені на: науково-практичній конференції «Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини» (Маріуполь, 2007); науково-практичній міжнародній конференції «Актуальні питання сучасної хірургії» (Київ, 2008); ІІІ Українській науково-практичній конференції «Актуальні проблеми хірургії» (Святогорськ, 2009); двічі на засіданнях наукового товариства Асоціації хірургів України у м. Києві та Київській обл. (Київ, 2009 і 2010).

Публікації за темою дисертації. Матеріали дисертації в повному обсязі викладені в 6 наукових роботах, в тому числі 4 - у вигляді статей, опублікованих в наукових журналах, що включені до затвердженого ВАК України переліку наукових видань; 1 - у зарубіжному науковому журналі. Отриманий 1 патент України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 146 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 41 таблицею і 65 рисунками. Складається з вступу, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури (109 - кирилицею, 86 - латиною).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладений ретро- і проспективний аналіз результатів АЕВ, виконаних у 148 пацієнтів з приводу МЖ різної етіології, яких лікували в хірургічних відділеннях Київської міської клінічної лікарні № 18 і Центрального клінічного шпиталю СБ України - клінічних базах кафедри хірургії № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України в період з 2002 по 2010 р. В залежності від методів лікування, характеру і тяжкості ускладнень інтервенційних ендобіліарних втручань, летальності пацієнти умовно розподілені на дві рандомізовані за віком і статтю групи: контрольну і досліджувану.

У 51 (34,5%) хворого (контрольна група) АЕВ виконані в період з 2002 по 2005 р. з застосуванням двоетапної методики дренування за Сельдингером під контролем ультразвукового дослідження. У 97 (65,5%) хворих (досліджувана група), оперованих у період з 2006 по 2010 р., застосовано одномоментну методику дренування з використанням наборів для дренування в умовах подвійної візуалізації (ультразвукове дослідження і рентгентелевізійне наведення).

Жінок було 91 (61,5%), чоловіків - 57 (34,5%), співвідношення 1:1,6. Вік хворих від 42 до 91 р. (70,3 ± 6,1). Порівнювані групи співставимі за віковим складом. В обох групах переважали жінки похилого і старечого віку: 50,9% - в контрольній групі, 49,5% - у досліджуваній.

Тривалість МЖ у середньому становила 6,7 ± 1,2 тижнів, рівень білірубіну в крові коливався від 96 до 742 мкмоль/л (349,0 ± 41,5); у 81 (54,7%) хворого досліджуваної і контрольної груп тривалість МЖ перевищувала 4 тижні, рівень білірубіну більше 300 мкмоль/л.

У 73,1% пацієнтів діагностовані злоякісні пухлини органів ГПДЗ і ЖВШ, ускладнені МЖ, у 26,9% - непухлинна патологія біліарного тракту. В дослідній групі механічний блок дистальних відділів ЖВШ виявлений у 38 (39,2%) хворих, проксимальних - у 59 (60,8%); в контрольній групі - відповідно у 36 (70,6%) і 15 (29,4%), що потребувало більш частого виконання в дослідній групі холангіостомії.

Більш ніж у 50% пацієнтів виявлені супутні захворювання серцево-судинної та дихальної систем, цукровий діабет, у 43 (84,3%) пацієнтів контрольної та у 80 (82,5%) - досліджуваної групи відзначене поєднання трьох супутніх захворювань і більше.

Всім хворим проведене обстеження з застосуванням комплексу загальноклінічних, лабораторних і спеціальних інструментальних методів дослідження. З методів лабораторної діагностики використовували загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі з дослідженням вмісту жовчних пігментів та активності амілази, біохімічне дослідження крові з визначенням рівня глюкози, активності трансаміназ і лужної фосфатази, вмісту білірубіну та його фракцій, залишкового азоту, креатиніну, оцінювали стан системи зсідання крові, білкові фракції. Результати лабораторних досліджень наведені відповідно до Міжнародної системи одиниць (СІ).

Оскільки практично в усіх хворих виявляли ознаки поліорганної недостатності, для інтегральної оцінки тяжкості їх стану використовували шкалу MODS (Multiple Organ Dysfunction Score). У 84 (87,6%) хворих досліджуваної та у 44 (86,3%) - контрольної групи тяжкість стану за шкалою MODS оцінена в 13-24 бали, що відповідало прогнозованій летальності на момент госпіталізації 62-100%.

ФРП оцінювали за бальною шкалою печінкової недостатності (В. Д. Федорова, 2000), результатами дихального тесту з ¹³С-матацетином, шкалою прогнозування летального наслідку у хворих з холангітом (J. F. Gigot).

Печінкова недостатність легкого ступеня (за В. Д. Федоровим) відзначена у 8 (8,2%) хворих досліджуваної групи та у 6 (11,8%) - контрольної; середньої тяжкості - відповідно у 48 (49,5%) та 25 (49%); тяжка - у 41 (42,3%) і 20 (39,2%).

Детоксикаційну функцію печінки визначали з використанням дихального тесту ¹³С-метацетином.

Лише у 18 (12,2%) хворих відзначено нормальну детоксикаційну функцію печінки чи її помірне зниження, у 130 (87,8%) - спостерігали виражене й тяжке порушення цієї функції.

У 55 (56,7%) хворих досліджуваної та у 23 (45,1%) - контрольної МЖ супроводжувалась проявами холангіту. За шкалою прогнозування летального наслідку у хворих з холангітом - у 34 (35%) хворих досліджуваної групи та у 18 (35,3%) - контрольної відзначено 13-15 балів, що відповідало прогнозованій летальності 67%; у 24 (24,7%) хворих дослідної групи та у 13 (25,3%) - контрольної - 22-25 балів, що відповідало прогнозованій летальності 100%.

З метою стандартизації показників ФРП запропонований розподіл хворих за ступенем тяжкості печінкової недостатності на 3 групи (див. таблицю).

Ступінь тяжкості печінкової недостатності у пацієнтів з МЖ

Ступінь тяжкості печінкової недостатності	Показники
Легка	Тривалість жовтяниці до 1 тижня, рівень білірубіну до 100 мкмоль/л, стан за шкалою MODS - 0-8 балів, за шкалою В. Д. Федорова 4-5 балів, за шкалою J. F. Gigot 1-5 балів, сумарна концентрація 13СО2 - 35-10%
Тяжка	Тривалість жовтяниці 1-4 тижня, рівень білірубіну 100-300 мкмоль/л, стан за шкалою MODS - 9-20 балів, за шкалою В. Д. Федорова 6-8 балів, за шкалою J. F. Gigot 6-15 балів, сумарна концентрація 13СО2 10-2%
Вкрай тяжка	Тривалість жовтяниці понад 4 тижня, рівень білірубіну понад 300 мкмоль/л, стан за шкалою MODS 21-24 бали, за шкалою В. Д. Федорова 8-12 балів, за шкалою J. F. Gigot - 16-27 балів, сумарна концентрація 13СО2 - менше 2%

Відповідно до розробленої класифікації на момент госпіталізації у більшості - 83 (56,1%) хворих відзначено тяжку ступінь печінкової недостатності.

Для проведення ультразвукового дослідження і виконання інтервенційних втручань використовували двохмірні ехосканери, що працюють в реальному масштабі часу «ATL HDI 5 000 SonoCT» (Philips, США) і «Ultima Edition SonoNT» (Харків) з конвексними датчиками з частотою 3,5 МГц. Результати дослідження фіксували на фотоприставці «Mitsubishi» (Японія), здійснювали необхідні вимірювання на екрані монітора.

За допомогою рентгентелевізійних апаратів з електронно-оптичним перетворювачем «Sireskop CX» (Siemens, Німеччина), «BV Libra 300» (Philips, СШA) проводили холангіографію з метою визначення причини, рівня і протяжності біліарного блоку, а також виконували етапні АЕВ і стентування ЖВШ.

В залежності від напрямку евакуації жовчі застосовували такі види дренування: ЗД (черезшкірна черезпечінкова холецисто- і холангіостомія), одномоментне і відстрочене ЗВД, внутрішнє дренування (ендопротезування жовчних проток) з використанням спеціальних наборів для ендобіліарних втручань фірм «Balton» (Польща), «Cook» (Данія), «Boston Scientific» (США), «M.I. Tech» (Корея).

З метою визначення поширення пухлини, виявлення віддалених метастазів у печінці та реґіонарних лімфатичних вузлах здійснювали спіральну комп'ютерну томографію, при необхідності - з болюсним підсиленням. Дослідження проводили за допомогою комп'ютерних томографів «Somatom-CR» (Siemens, Німеччина) та «General Electric» (СШA).

Таким чином, для діагностики основного і супутніх захворювань, оцінки тяжкості їх перебігу, поширення розповсюдженості патологічного процесу в обох групах застосовували комплекс найсучасніших методів, результати яких цілком співставні з результатами провідних клінік США і країн Європи.

Статистичний аналіз результатів проведено з використанням методів варіаційної статистики за допомогою пакету прикладних програм Statisticа 7.0. Для оцінки достовірності різниці показників в групах використовували критерій Т-критерій та критерій Хі-квадрат (ч²) з оцінкою статистичної значимості різниці не нижче 95% (р<0,05).

Результати дослідження та їх обговорення. Володіючи великим досвідом виконання АЕВ ми ретельно проаналізували матеріал для того, щоб привернути увагу до цієї важливої і спірної проблеми, висвітливши актуальні питання вибору методу і методик антеградного дренування, показань і протипоказань до їх застосування, вдосконалення техніки і технологій їх виконання, підвищення клінічної ефективності, що дало можливість розробити алгоритм надання допомоги хворим з МЖ та їх ведення в ранньому і віддаленому післяопераційному періоді.

Показання до застосування того чи іншого методу дренування визначали залежно від локалізації блоку ЖВШ, його протяжності, стану пацієнта, тяжкості супутніх захворювань, можливості хірургічної корекції після біліарної декомпресії, прогнозованої тривалості життя. По суті, ЗД проводили в усіх хворих, незалежно від характеру і рівня механічної обструкції жовчних проток. Майже у 40-50% хворих ЗД можливо трансформувати у ЗВД, в подальшому здійснити ендобіліарне стентування. У пацієнтів, яким показане виконання радикального чи паліативного оперативного втручання, а також в інкурабельних хворих ЗД може бути кінцевим етапом лікування. Незалежно від причини, що зумовила МЖ, лікування розпочинали з антеградного ЗД. У 51 (34,5%) хворого застосовано двоетапну методику дренування за Сельдингером, у 97 (65,5%) - вдосконалений одноетапний метод ЗД з використанням стилет-катетера в умовах подвійної візуалізації.

Черезшкірно-черезпечінкова холецистостомія є пріоритетним методом при розташуванні біліарного блоку дистальніше місця впадіння міхурової протоки у загальну жовчну протоку за умови збереження прохідності міхурової протоки. Метод успішний у більшості хворих, є простим і малотравматичним способом дренування ЖВШ, ефективний у неоперабельних хворих з МЖ за високого ризику виконання будь-яких інших оперативних втручань для забезпечення тимчасової або постійної декомпресії біліарного тракту, дозволяє вирішити діагностичні питання щодо причини та локалізації біліарного блоку з мінімальними економічними витратами в порівнянні з такими при використанні МРТ-холангіографії.

Протипоказань до проведення ЗД практично немає, за винятком агонального стану хворого. В той же час, чітко визначені абсолютні та відносні показання до дренування жовчного міхура, загальної жовчної протоки чи внутрішньопечінкових жовчних проток. Абсолютні показання до проведення черезшкірно-черезпечінкової холецистостомії наступні: незначна дилатація жовчних проток, що ускладнює виконання черезшкірно-черезпечінкової холангіостомії; холедохолітіаз у хворих, яким з технічних причин неможливо провести ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію та ендоскопічну папілосфінктеротомію; гострий деструктивний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, у хворих похилого та старечого віку за високого операційно-анестезіологічного ризику; як підготовчий етап до виконання паліативного чи радикального втручання у хворих з приводу пухлинного чи непухлинного ураження дистальних відділів ЖВШ. Відносні показання: значне збільшення жовчного міхура, ідеальне його прилягання до нижньої поверхні печінки.

Показання до здійснення холангіостомії: як підготовчий етап до виконання паліативного чи радикального втручання у хворих за наявності проксимального біліарного блоку, а також пухлинного чи непухлинного ураження дистальних відділів ЖВШ за неможливості виконання ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії; прогнозована мала тривалість життя, за умови планування у подальшому реконструктивних ендобіліарних втручань.

Одномоментне ЗВД виконували в ситуаціях, коли під час виконання запланованої зовнішньої холангіостомії провідник вдавалося провести дистальніше стриктури, а також за наявності гілюсних пухлин (пухлина Клацкіна, Bismuth IV), коли відсутні вільні ділянки дольових жовчних проток, достатніх для моделювання пристрою, фіксуючого дренаж. За такої ситуації здійснення ЗВД необхідне лише за умови стабільного положення дренажу у просвіті ЖВШ. Відстрочене ЗВД має ряд переваг у порівнянні з одномоментним: за недостатньої інформативності холангіографії в момент дренування можливе ятрогенне пошкодження проток під час спроби їх реканалізації, що, в свою чергу, на висоті холемії може спричинити профузну кровотечу; відсутність синдрому диспепсії та прогресування інтоксикації, зумовлених безконтрольним потраплянням інфікованої жовчі в кишечник; менш ймовірним є інфікування пункційного каналу; легше проведення катетера крізь зону обструкції; менш виражений дискомфорт для хворого.

Ускладнення після виконання АЕВ поділені на легкі і тяжкі (відповідно до прийнятої в спеціальній літературі практики).

До тяжких відносили ускладнення, які спричиняли значне погіршення стану хворого і зумовлювали необхідність виконання оперативних втручань або проведення інтенсивної терапії: кровотеча і/або підтікання жовчі у черевну порожнину, жовчний перитоніт, внутрішньопечінкова кровотеча з артеріобіліарної фістули, сепсис, холангіогенний абсцес печінки, обмежені абсцеси черевної порожнини. Легкими вважали ускладнення, які практично не погіршували стан хворого, не мали реальної загрози його життю і могли бути усунені без особливих труднощів за допомогою неінвазивних або мініінвазивних способів: міграція, обтурація катетера чи ендопротеза, холангіт без ознак сепсису, несуттєва чи помірно виражена гемобілія (Б.И. Долгушин та співавт., 2005).

Всі ускладнення, незалежно від їх тяжкості, поділяли за наступними параметрами. За строками виникнення: ті, що виникли у період до 30 діб після виконання АЕВ (інтраопераційні, раннього післяопераційного періоду - у період 2-7 діб, відновного періоду - через 8-21 добу, пізні - через 22-30 діб) і ті, що виникли у терміни 30 діб і більше після виконання АЕВ.

Пункції на першому етапі дослідження проводили під контролем УЗД з використанням конвексного датчика з частотою 3,5-5 МГц з пункційною насадкою. Недоліком цього методу втручання є надмірна фіксація голки в прорізі пункційної насадки, а також необхідність чіткого дотримання проходження голки по заданій траєкторії пункції, що обмежує можливості хірурга у маніпулюванні під час проведення пункції.

Хворим контрольної групи застосовувалась двохетапна методика дренування за Сельдингером. При її виконанні ускладнення виникли у 24 (67,7%) із 51 пацієнтів: тяжкі - у 15 (41,6%), легкі - у 9 (25%). Найбільш частим було порушення прохідності дренажного катетера - у 18 (75,0%) хворих з його міграцією у 13 (54,2%) і повною обтурацією - у 5 (20,8%). Міграція і порушення прохідності катетера у 11 (45,8%) хворих стали причиною виникнення тяжких ускладнень. Легкі ускладнення практично не впливали на стан хворих і були усунуті за допомогою консервативних методів.

З приводу тяжких ускладнень виконані невідкладні оперативні втручання, які супроводжувались високою летальністю, а також були причиною смерті хворих після ЗД. Кровотеча в черевну порожнину після ЗД виникла у 2 (4,9%) хворих контрольної групи, з приводу чого в 1 випадку виконане невідкладне хірургічне втручання. Обидва хворих померли. Летальність при ускладненнях ЗД у контрольній групі становила 4,9%.

Поєднання кровотечі і підтікання жовчі в черевну порожнину відзначене в 1 (2,4%) хворого. Виконана невідкладна операція, хворий помер (летальність при ускладненні ЗД - 2,4%). Підтікання жовчі в черевну порожнину після ЗД виявлене у 4 (9,8%) хворих. В 1 із 4 хворих виконана невідкладна операція, після якої пацієнт одужав. У 3 хворих успішно застосовано мініінвазивну інтервенційну корекцію ускладнення. Всі пацієнти живі.

Жовчний перитоніт виник у 5 (12,2%) хворих. Оперативне втручання виконане у 4 (80%) з них, після операції померли 3 хворих. Загалом померли 4 хворих з приводу жовчного перитоніту після ЗД ЖВШ. Один пацієнт не оперований через вкрай тяжкий стан. Летальність при цьому ускладненні становила 9,8%.

Холангіогенний сепсис і холангіогенний абсцес печінки виявлені відповідно по 1 (2,4%) спостереженню. Усунення причин ускладнення з використанням інтервенційних методів і антибактеріальної терапії виявилося неефективним, хворі померли (летальність становила 2,4%).

Методику за Сельдингером широко застосовують в хірургічній практиці, проте, вона має суттєві недоліки: при гнійному холангіті під час зворотного руху голки і дилататорів ймовірне інфікування пункційного каналу; через невідповідність діаметра пункційного каналу і провідника (він завжди менший) виникає загроза підтікання жовчі в черевну порожнину; оскільки провідник еластичний при заведенні по ньому дренажу можливі його деформація й міграція з просвіту протоки, що унеможливлює здійснення остаточного дренування і зумовлює необхідність виконання повторних пункцій жовчних проток; за одномоментної евакуації великої кількості жовчі відбувається спадання жовчних проток, що значно утруднює проведення дренажного катетера. Саме недоліки методики дренування за Сельдингером і зумовили такі високі показники післяопераційної летальності (88,8%), а також високу летальність при ускладненнях ЗД (25,4%), що змусило нас практично повністю відмовитись від неї та впровадити нові й модифікувати існуючі мініінвазивні методики дренування ЖВШ.

На відміну від класичної методики дренування, нами, на підставі аналізу досвіду лікування хворих з МЖ внесені корективи, які забезпечили більш швидке і надійне виконання процедури ЗД. Пункції виконували з використанням методу вільної руки («free hand») за допомогою стандартних рентгеноконтрастних наборів для дренування. Методика катетеризації ЖВШ модифікована шляхом формування стійкого пункційного каналу (патент України 4560 від 17.01.05).

На другому етапі дослідження одномоментне антеградне ЗД в умовах подвійної візуалізації здійснене у 97 (65,5%) хворих досліджуваної групи, що дало змогу безпосередньо в ході проведення маніпуляції провести фістулографію, оцінити рівень обтурації ЖВШ, а також, при необхідності, адекватно встановити дренаж в просвіті жовчної протоки.

Ускладнення виникли у 27 (25,2%) хворих, з них тяжкі - у 14 (13,1%), легкі - у 13 (12,1%). Кровотеча в черевну порожнину після ЗД виникла у 2 (1,9%) пацієнтів, з приводу чого їм здійснене невідкладне оперативне втручання. Обидва хворі померли (летальність при ускладненнях ЗД в досліджуваній групі становила 1,9%). Поєднання кровотечі і підтікання жовчі в черевну порожнину відзначене в 1 (0,9%) хворого. Виконана невідкладна операція, пацієнт одужав. Внутрішньопечінкову кровотечу з артеріобіліарної фістули діагностовано у 3 (2,8%) пацієнтів. В усіх застосована мініінвазивна інтервенційна корекція з успішним усуненням ускладнення. Невідкладні хірургічні втручання не виконували, всі пацієнти живі.

Підтікання жовчі в черевну порожнину після одномоментного ЗД виявлене у 2 (1,9%) хворих. З метою усунення ускладнення застосована інтервенційна корекція з позитивним результатом. Всі пацієнти живі. Жовчний перитоніт виник у 5 (4,7%) хворих. Хірургічне лікування проведено 3 із них, післяопераційна летальність становила 33,3% (помер один хворий). Загалом померли 2 (40%) хворих з жовчним перитонітом після ЗД ЖВШ (один хворий не оперований через вкрай тяжкий стан). Два пацієнта після хірургічного лікування одужали. Летальність від цього ускладнення становила 1,9%. Холангіогенний абсцес печінки утворився в 1 (0,9%) хворого. Застосування інтервенційних методів та антибактеріальної терапії виявилося неефективним, хворий помер (летальність від цього ускладнення 0,9%).

Як свідчать результати аналізу вірогідність розвитку ускладнень є суттєво нижчою (р<0,05) у пацієнтів, яким проводили одномоментне ЗД ЖВШ, ніж при застосуванні двомоментної методики дренування за Сельдингером:

-виявляли тяжкі ускладнення (відповідно 14,4 та 29,4%; ч²=4,2; р=0,02; відношення шансів OR=0,42);

-виконували невідкладні хірургічні втручання з приводу ускладнень ЗД (у 42,8 та 60%; ч²=0,85; р=0,17; відношення шансів OR=0,5);

-летальність після невідкладних операцій з приводу ускладнень ЗД становила 50 та 88,8%; ч²=2,8; р=0,14; відношення шансів OR=0,13;

-летальність від ускладнень ЗД - 5,1 та 25,4%; ч²=12,9; р=0,0002; відношення шансів OR=0,16.

Зазначені відмінності були закономірними не тільки для всіх видів ускладнень, а й для окремих ускладнень ЗД.

Під час вибору методу ЗД необхідно мати на увазі наступні моменти:

-рівень обструкції ЖВШ - проксимальна чи дистальна;

-поширення патологічного процесу і стан хворого для планування після біліарної декомпресії радикального втручання;

-прогнозована тривалість життя хворого після проведення ЗД, якщо не планується виконання радикального хірургічного втручання;

-загроза виникнення ускладнень, а також якість технічного виконання того чи іншого методу ЗД.

Використання впровадженого й модифікованого методу одномоментного ЗД дозволило значно зменшити витрати часу на виконання дренуючих операцій, а також суттєво (p<0,05) зменшити частоту виникнення тяжких ускладнень ЗД практично вдвічі (з 29,4 до 14,4%), летальності від ускладнень ЗД - у 5 разів (з 25,4 до 5,1%).

За результатами аналізу методів одномоментного та відстроченого ЗВД встановлено, що при використанні відстроченого ЗВД тяжких ускладнень не було на відміну від одномоментного ЗВД. Частота тяжких ускладнень становила 40%; частота легких ускладнень була майже однаковою: 20% - при використанні одномоментного і 18,4% - відстроченого ЗВД; після відстроченого ЗВД всі пацієнти живі, після одномоментного - летальність становила 20%.

Таким чином, проаналізувавши результати дренуючих операцій, ми дійшли висновку, що дренування з подальшою одномоментною чи відстроченою реканалізацією обтурованої протоки є необхідним і надзвичайно корисним етапом дренування, який попереджає втрату жовчі з подальшим формуванням аліментарного виснаження на тлі прогресування розладів водно-електролітного й білкового обміну. Перевагу слід віддавати відстроченому ЗВД, яке забезпечує здійснення адекватної передопераційної підготовки хворих до радикального оперативного втручання, дає можливість другим етапом здійснити ендобіліарне стентування у неоперабельних хворих, що сприяє суттєвому зменшенню медикаментозного і фінансового навантаження на хворого, значно покращує якість його життя.

Зовнішнє відведення жовчі допустиме як кінцевий спосіб надання симптоматичної допомоги хворому лише за умови безперспективності подальшого лікування, тяжкого стану, прогнозованої невеликої тривалості життя. Це виправдовує прагнення до мініінвазивного безкатетерного відновлення внутрішнього відтоку жовчі незалежно від перспектив повного вилікування хворого. антеградний декомпресія механічний жовтянка

Показаннями до проведення ендопротезування є: прогнозована тривалість життя хворих за наявності злоякісних пухлин органів ГПДЗ не більше 6 міс; похилий вік, виснаження і/або тяжкий стан хворого; відсутність ефекту від променевої терапії або комбінованого лікування. Ендопротезування має ряд переваг у порівнянні з зовнішнім дренуванням ЖВШ: відсутність загрози виникнення ускладнень, зумовлених виведенням проксимального кінця дренажу назовні (біль, інфікування рани в місці виведення й фіксації дренажу, інфікування жовчі і виникнення холангіту, дислокація або випадкове видалення дренажу тощо); відсутність необхідності щоденного догляду за дренажем і місцем його виведення; відсутність негативного психологічного тиску на пацієнта за наявності постійного дренажу про тяжке захворювання і майбутню операцію; забезпечення більш ефективного процесу травлення завдяки відновленню фізіологічного пасажу жовчі у дванадцятипалу кишку.

При виконанні ендопротезування ЖВШ нами встановлені відмінності при використані пластикових ендопротезів і металічних стентів з пам'яттю форми. Встановлення стента - найвідповідальніший момент при ендопротезуванні. Однією з найважливіших умов є необхідність точного розміщення рентгеноконтрасної мітки відносно країв стриктури до моменту розкриття стента. Некоректна фіксація стента спричиняє його міграцію, що в подальшому потребує повторного стентування. Для вирішення цього завдання необхідне скрупульозне вимірювання протяжності стриктури, точний підбір розмірів і модифікації стента. Для проведення адекватного ендопротезування слід використовувати весь комплекс навігаційного обладнання.

Пластикові ендопротези застосовані нами як альтернатива ЗВД. При використанні пластикових стентів тяжких ускладнень не було, з легких ускладнень в 1 (0,7%) хворого відзначена міграція стента, усунута під час рестентування; в 1 (0,7%) - нагноєння рани в місці розташування проксимального кінця стента у підшкірному прошарку, що потребувало розкриття рани з подальшою санацією; у 2 (1,4%) пацієнтів через 3 і 4 міс виникла повна обструкція стентів, через що здійснене рестентування; в 1 (0,7%) пацієнта, у якого дистальний кінець дренажу був заведений транспапілярно, спостерігали загострення холангіту, проведені активна санація стента, антибактеріальна терапія. Після використання пластикових стентів всі пацієнти живі. Тривалість життя хворих становила у середньому (10,1 ? 1,6) міс.

В 11 (7,4%) пацієнтів здійснене ендопротезування ЖВШ з використанням металевих стентів з пам?яттю форми: у 4 (2,7%) - стентування за наявності дистального біліарного блоку, у 6 (4%) - при проксимальному блоці. У 1 (0,7%) пацієнта вперше в Україні вдалося виконати біфуркаційне стентування ЖВШ при високому проксимальному блоці (пухлина Клацкіна, Bismuth IV).

За даними літератури, у хворих з МЖ, яким виконані паліативні операції - формування біліодигестивних анастомозів тривалість життя становила у середньому (9,3 ? 2,2) міс (Б.И. Долгушин та співавт., 2007; Р. Е. Кулезнева та співавт., 2008; В.П. Марченко та співавт., 2009). На момент завершення дисертаційної роботи мінімальна тривалість життя пацієнтів, у яких як остаточне хірургічне втручання здійснене ендопротезування ЖВШ, становила 1 тиждень, максимальна - 72 тижнів (15 міс).

Вважаємо, що нітинолові ендопротези більш безпечні під час встановлення в жовчні протоки завдяки меншому діаметру пристрою для доставки, у той час, як самі стенти мають більший внутрішній діаметр, ніж пластикові, що забезпечує меншу частоту ускладнень і поліпшення їх прохідності. Слід також мати на увазі, що пластикові стенти більшою мірою інкрустуються солями жовчних кислот, що зумовлює їх обтурацію, а також мають більшу схильність до міграції, ніж металеві. Більшість дослідників вважають, що стенти всіх видів необхідно встановлювати в два етапи (J.C. Mcnulty, 1994; J.S. Lameris та співавт., 1991; K.A. Hausegger та співавт., 1998; M. Totev, V. Christov, 2003; В.Г. Ившин та співавт., 2002; Б.И. Долгушин та співавт., 2007). Ми також поділяємо цю точку зору. Виконання першим етапом відстроченого ЗВД дозволяє усунути дилатацію ЖВШ, що дає можливість достовірніше оцінити довжину стриктури, ступінь ураження часткових і сегментарних жовчних проток. Ці дані потрібні для вибору виду стента, його довжини і діаметра. За час, необхідний для усунення МЖ, проводять додаткове обстеження пацієнта, що дозволяє визначити тактику лікування, оцінити прогноз виживання.

Накопичений нами досвід здійснення антеградного стентування ЖВШ свідчить про їх високу ефективність як методу відновлення жовчовідтоку при МЖ пухлинного й непухлинного походження. У деяких ситуаціях ендопротезування є альтернативою паліативному хірургічному втручанню, що особливо важливо у пацієнтів похилого й старечого віку, за наявності метастатичного раку головки підшлункової залози та великого сосочка дванадцятипалої кишки тощо.

Сьогодні дискусійним питанням в лікуванні пацієнтів з приводу синдрому МЖ є тривалість біліарної декомпресії і оптимальні терміни виконання хірургічного втручання після здійснення дренуючих операцій. Так, на думку багатьох вітчизняних і зарубіжних хірургів, ці строки становлять від 3-5 діб до 1,5-2 міс (Б.И. Долгушин та співавт., 2005; В.Г. Ившин та співавт., 2003; Р. Б. Мумладзе та співавт., 2010; H.K. Lee, 2005).

Для визначення оптимальних строків виконання оперативних втручань у пацієнтів з приводу МЖ, зумовленою пухлинним і непухлинним ураженням органів ГПБЗ, нами проведений багатофакторний аналіз, який включав аналіз результатів хірургічного лікування і ускладнень у хворих, на підставі вивчення змін показників біохімічних аналізів крові і ФРП. Аналізували окремо групи пацієнтів з пухлинним і непухлинним ураженням біліарної системи, залежно від вираженості печінкової недостатності, а також після виконання оперативних втручань на висоті МЖ без попередньої біліарної декомпресії. Обрані критерії оцінки ФРП є у теперішній час найбільш діагностично і прогностично точними.

У пацієнтів за печінкової недостатності легкого ступеня біохімічні показники крові та ФРП однаковою мірою як за непухлинного, так і пухлинного ураження органів ГПБЗ нормалізувались чи наближались до норми на 3-5-ту добу дренування. Достовірних розбіжностей динаміки зниження показників не спостерігали.

При оцінці динаміки біохімічних показників крові у пацієнтів за тяжкої печінкової недостатності практично на 12,0 ± 1,6 добу - за непухлинного ураження біліарної системи і в середньому на 20,0 ± 2,0 добу - за її пухлинного ураження вони значно зменшувались чи практично наближалися до норми, функціональні і структурні зміни печінки за оцінкою ФРП зникали відповідно на 14-20-ту і 26-31-шу добу після усунення МЖ.

Як і за тяжкої печінкової недостатності, у пацієнтів з вкрай тяжкого печінковою недостатністю нормалізацію чи наближення до норми біохімічних показників крові відзначали у середньому на 18,0 ± 2,0 добу - за непухлинного ураження біліарної системи і на 24,0 ± 1,8 добу - за її пухлинного ураження. Аналізуючи динаміку ФРП у пацієнтів за вкрай тяжкої печінкової недостатності і наявності холангіту, ми відзначили, що, незважаючи на проведення інтенсивної консервативної терапії і зовнішньої чи зовнішньо-внутрішньої декомпресії ЖВШ, в 11 хворих - за непухлинного ураження та у 30 - за наявності злоякісних пухлин (що становило 77,4%) відновлення ФРП не відбулося, залишалися стійкі функціональні розлади органів і систем.

При порівняльному аналізі ефективності ЗВД і ЗД ми дійшли висновку, що достовірної різниці темпів зниження рівня білірубіну і печінкових проб, а також відновлення ФРП немає (p>0,05). При здійсненні ЗВД спостерігали більш швидку реабілітацію хворих завдяки відновленню пасажу жовчі у травний канал, що звільняло хворого від необхідності застосування жовчі усередину.

За результатами проведеного дослідження, достовірні відмінності між частотою післяопераційних ускладнень (11,1%) і тривалістю госпіталізації у стаціонарі (7,7 ± 1,3) дня у хворих за легкої печінкової недостатності, яким першим етапом здійснена біліарна декомпресія, і тих, які оперовані на тлі МЖ, немає. Встановлено, що проведення біліарної декомпресії у таких пацієнтів недоцільне.

За тяжкої печінкової недостатності, дотримуючи тривалості декомпресії протягом 18 діб - за непухлинного ЖВШ і 27 діб - за наявності злоякісних пухлин, визначеної з огляду на динаміку показників тяжкості стану пацієнтів і ФРП, ми досягли зменшення частоти післяопераційних ускладнень у 2,2 рази - в порівнянні з такою у пацієнтів, оперованих на підставі аналізу динаміки біохімічних показників, і в 2,5 рази - у пацієнтів, оперованих без попередньої декомпресії ЖВШ (p<0,05). Летальність знизилась відповідно в 5,4 і 7,5 рази (p<0,05), тривалість госпіталізації хворих після операції - в 1,2 і 1,3 рази (p<0,05), що підтверджує ефективність обраної хірургічної тактики лікування пацієнтів з приводу захворювань органів ГПДЗ, ускладнених МЖ.

За вкрай тяжкої печінкової недостатності, дотримуючи тривалості декомпресії 31 добу - за непухлинного і пухлинного ураження ЖВШ, визначеної з огляду на динаміку зменшення показників тяжкості стану пацієнтів і ФРП, ми домоглися тенденції зменшення частоти післяопераційних ускладнень в 1,3 рази - у порівнянні з такою у пацієнтів, оперованих на основі аналізу динаміки біохімічних показників, і в 1,7 рази - у хворих, оперованих без попередньої декомпресії біліарного тракту (p>0,05). Летальність знизилась відповідно в 4,1 рази, тривалість лікування хворих у стаціонарі після операції - в 1,1 рази (p>0,05). Незважаючи на отримані позитивні результати, нами встановлено, що у пацієнтів за вкрай тяжкої печінкової недостатності залишаються досить високими частота післяопераційних ускладнень і післяопераційна летальність, тому вважаємо за доцільне у таких хворих обмежуватись застосуванням мініінвазивних методів відновлення пасажу жовчі - ЗВД і стентуванням, а хірургічні втручання виконувати лише за неможливості використання зазначених методів.

На підставі аналізу результатів проведеного дослідження нами створений діагностично-лікувальний алгоритм етапності виконання АЕВ. Розроблені критерії вибору методу АЕВ при захворюваннях органів ГПДЗ, ускладнених МЖ, передбачають індивідуальний функціональний підхід до вибору методу декомпресії ЖВШ у кожного пацієнта в залежності від характеру захворювання, рівня блоку ЖВШ, тривалості жовтяниці і відновлення показників ФРП.

Шляхи підвищення ефективності лікування пацієнтів з МЖ на основі проведеного дослідження і розробленого діагностично-лікувального алгоритму передбачають вдосконалення тактичного підходу і методів мініінвазивних втручань на тлі інтенсивної консервативної терапії метаболічних розладів, печінкової недостатності, синдрому поліорганної недостатності.

Таким чином, антеградна декомпресія жовчних проток дозволяє усунути холемію у 90% пацієнтів, покращує результати застосування хірургічного методу за частотою ускладнень, летальністю, середньою тривалістю життя, тривалістю лікування хворого у стаціонарі. Ще недавно смертність від ускладнень інтервенційного дренування жовчних проток сягала 20-30%, в останні роки вона не перевищує 3,6-7,2%, що стало можливим завдяки вдосконаленню техніки виконання інтервенційних втручань і якості післяопераційного догляду за хворими.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Діагностично-лікувальний алгоритм АЕВ

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі представлений новий підхід до вирішення проблеми оптимізації хірургічного лікування пацієнтів з захворюваннями органів гепатопанкреатодуоденальної зони, ускладнених механічною жовтяницею шляхом розробки комплексу лікувальних заходів з пріоритетним застосування антеградних ендобіліарних втручань під контролем ультразвукового дослідження та рентгентелевізійним наведенням.

1. Незадовільні результати хірургічного лікування хворих з захворюваннями органів гепатопанкреатодуоденальної зони пухлинного та непухлинного ґенезу, ускладнених механічною жовтяницею, що супроводжуються високими показниками післяопераційних ускладнень і летальності обумовлені відсутністю обґрунтованих рекомендацій щодо вибору методів антеградних ендобіліарних втручань, тривалості біліарної декомпресії і строків виконання оперативного втручання.

2. Стандартизація ускладнень антеградних ендобіліарних втручань дозволила виділити групу тяжких ускладнень, що зумовлюють значне погіршення стану хворих і потребують виконання невідкладних хірургічних втручань (кровотеча і/або підтікання жовчі у черевну порожнину, жовчний перитоніт, внутрішньопечінкова кровотеча з артеріобіліарної фістули, сепсис, холангіогенний абсцес печінки, обмежений абсцес черевної порожнини) і легких, які практично не погіршують стан хворого, не несуть реальної загрози його життю і можуть бути усунені без особливих труднощів з застосуванням неінвазивних або мініінвазивних способів лікування (міграція, обтурація катетера чи ендопротеза, холангіт без ознак сепсису, несуттєва чи помірно виражена гемобілія). Визначені причини виникнення ускладнень, пов'язані з недоліками методів декомпресії біліарного тракту (двомоментне зовнішнє дренування за Сельдингером, одномоментне зовнішньо-внутрішнє дренування).

3. Впровадження розроблених і вдосконалених мініінвазивних технологій біліарної декомпресії - одномоментне зовнішнє дренування, відстрочене зовнішньо-внутрішнє дренування, ендопротезування жовчних проток з використанням металевих стентів з пам'яттю форми - дозволило зменшити частоту ускладнень дренувальних операцій з 29,4 до 14,4%.

4. Застосування методів інтегрального аналізу ФРП на основі бальної оцінки тяжкості стану хворого за шкалою MODS, оцінки ступеня печінкової недостатності за бальною шкалою В. Д. Федорова і дихального тесту з ¹³С-метацетином, шкалою прогнозування летального наслідку у пацієнтів з холангітом (за J. F. Gigot) дозволило визначити оптимальну тривалість декомпресії жовчних проток залежно від тяжкості печінкової недостатності. Здійснення біліарної декомпресії у пацієнтів за печінкової недостатності легкого ступеня через відсутність достовірної різниці характеру і частоти післяопераційних ускладнень, а також тривалості лікування пацієнтів у стаціонарі за попереднього зовнішнього дренування та без такого є недоцільним.

5. За тяжкого ступеню печінкової недостатності тривалість біліарної декомпресії при непухлинному ураженні жовчовивідних шляхів з врахуванням показників ФРП в середньому має становити не менше 18 діб, при пухлинному - не менше 27 діб, що дає можливість зменшити частоту післяопераційних ускладнень у 2,2-2,5 рази (з 27,2-30,8% до 12,5%; p<0,05), і післяопераційну летальність - у 5,4-7,5 рази (з 13,6-18,9% до 2,5%; p<0,01) в порівнянні з хворими, оперованими з врахуванням динаміки біохімічних показників і хворими без попередньо проведеної декомпресії жовчовивідних шляхів.

6. Оптимальним терміном біліарної декомпресії у пацієнтів за вкрай тяжкого ступеню печінкової недостатності як при непухлинному, так і пухлинному ураженні жовчовивідних шляхів є тривалість не менше 31 доби, що дозволяє зменшити виникнення післяопераційних ускладнень до 27,3% і післяопераційну летальність до 9,1% (p<0,05). Так як виконання хірургічних втручань в даної категорії пацієнтів супроводжується значною частотою післяопераційних ускладнень (27,3-47,8)% і летальністю (9,1-38,1)%, тому оптимальним варіантом є застосування мініінвазивних методів відновлення пасажу жовчі - зовнішньо-внутрішнього дренування чи стентування.

7. Впровадження розробленого діагностично-лікувального алгоритму комплексного лікування хворих з механічною жовтяницею з пріоритетним використанням антеградних ендобіліарних втручань, який включає зовнішнє дренування з використанням одномоментної холецисто- чи холангіостомії, в залежності від рівня біліарного блоку; одномоментне чи відстрочене зовнішньо-внутрішнє дренування, а також внутрішнє дренування шляхом стентування з використанням пластикових ендопротезів чи металевих стентів з пам'яттю форми дозволило зменшити частоту виникнення тяжких ускладнень дренуючих операцій на 23,5%, легких - на 12,9%, летальність - на 27%, частоту післяопераційних ускладнень - на 21,2%, післяопераційну летальність - на 10,9%, зменшити тривалість лікування хворих у стаціонарі до 30%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Диференційований підхід до вибору методу антеградного ендобіліарного втручання залежно від характеру захворювання і рівня обструкції біліарного тракту дає можливість зменшити витрати часу на виконання дренувальних операцій, а також достовірно зменшити частоту виникнення тяжких ускладнень зовнішнього дренування.

2. Дотримання визначеної, на підставі аналізу функціонального резерву печінки, тривалості декомпресії біліарного тракту дозволяє досягти кращих безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування хворих з приводу механічної жовтяниці, зменшити частоту післяопераційних ускладнень і післяопераційну летальність.

3. Впровадження розробленого діагностично-лікувального алгоритму антеградних ендобіліарних втручань у хворих з механічною жовтяницею дозволяє обґрунтовано й диференційовано підходити до вибору тактики лікування, що максимально спрямовано на покращення функціонального стану пацієнта.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Хирургическая тактика при остром холецистите и его осложнениях у больных с повышенным операционно-анестезиологическим риском / М.П. Захараш, Л.Г. Заверный, Ю.М. Захараш, А.И. Стельмах, А.Р. Бекмурадов // Харк. хірург. школа. - 2007. - № 4. - С. 92 - 96. (Дисертантом сформульована мета, задачі, дослідження, проведено набір та аналіз клінічного матеріалу, його статистичну обробку).