Профілактика і корекція порушень репродуктивної функції у жінок з урогенітальною інфекцією

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК: 618.17-034:618.1-062

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ПРОФІЛАКТИКА І КОРЕКЦІЯ ПОРУШЕНЬ РЕПРОДУКТИВНОЇ ФУНКЦІЇ У ЖІНОК З УРОГЕНІТАЛЬНОЮ ІНФЕКЦІЄЮ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

СКУРЯТІНА Наталія Григорівна

Київ-2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця Міністерства охорони здоров'я України.

Науковий доктор медичних наук, професор

керівник: Гнатко Олена Петрівна,

Національний медичний університет імені

О.О. Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства і гінекології № 2

Офіційні доктор медичних наук

опоненти: Дубчак Алла Єфремівна,

головний науковий співробітник відділення

реабілітації репродуктивної функції жінок

ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології

АМН України»

доктор медичних наук, професор

Юзько Олександр Михайлович,

Буковинський державний медичний університет

МОЗ України, завідувач кафедри акушерства

і гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології

Захист відбудеться 27.05.2011 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця за адресою: 01030, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 24.04.2011р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д.26.003.03,

кандидат медичних наук, доцент Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

репродуктивний урогенітальний інфекція гормональний

Актуальність теми. Збереження репродуктивного здоров'я жінки внаслідок його вирішального впливу на здоров'я нації в цілому і необхідністю вирішення загрозливої демографічної ситуації, є актуальною медичною і соціальною проблемою (Венцківський Б.М., та співавт., 2004; Чайка В.К.,2006). На репродуктивний процес можуть впливати такі фактори, як зниження життєвого рівня населення, хронічний стрес, шкідливі звички, трансформація репродуктивної поведінки підлітків, соціально-економічний розвиток суспільства і запальні захворювання статевих органів (Макаров В.А., 2007). Останні займають не лише одне із перших місць в структурі гінекологічної захворюваності, але є найбільш частою причиною порушення репродуктивної функції жінок, утворюючи тим самим певні медичні, соціальні та економічні проблеми в усьому світі (Серов В.Н. и соавт., 2003; Прилепська В.Н. и соавт.., 2004). Провідна роль у виникненні запальних процесів геніталій належить урогенітальним інфекціям, зокрема внутрішньоклітинним (хламідії, уреаплазми, мікоплазми) збудникам (Руденко А.В.,2003; Коган Б.Г. и соавт., 2005). За даними літератури хронічні запальні процеси статевих органів є дебютом багатьох гінекологічних захворювань і відповідають за формування таких патологій як: ендометріоз, міома матки, гіперпластичні процеси ендометрія, гормональні дисфункції яєчників, неопластичні захворювання шийки матки, а також обумовлюють синдром хронічного тазового болю, непліддя, невиношування вагітності, ектопічну вагітність, функціональні розлади, які порушують нормальний перебіг вагітності (Сидельникова В.М., 2007; Подольський В.В. та співавт., 2009).

Наукові дослідження свідчать, що урогенітальні інфекції є важливою клінічною проблемою через багаточисленні ускладнення, серед яких чималу частку займають порушення репродуктивної функції. Незважаючи на значну кількість досліджень з даної проблеми, досі остаточно не вивчені механізми розвитку порушень репродуктивної функції, не з'ясовані фактори ризику щодо їх формування, не визначені ефективні лікувально-профілактичні заходи, що потребує подальшої розробки цих питань.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами і темами.

Дисертаційна робота виконана відповідно плану науково-дослідної роботи кафедри №2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за темою: «Розробка сучасної стратегії діагностики і лікування порушень репродуктивної функції для зниження частоти ускладнень вагітності і родів» (№ держреєстрації 0107U007123).

Мета роботи. Покращення репродуктивної функції у жінок з урогенітальною інфекцією шляхом визначення факторів ризику і механізмів їх розвитку з врахуванням особливостей гормонального та імунного стану і розробки ефективних методів їх корекції.

Задачі дослідження.

1. Визначити частоту та форми порушень репродуктивної функції у жінок з урогенітальною інфекцією (за даними ретроспективного аналізу).

2. Оцінити мікробіологічні характеристики генітального тракту у жінок з урогенітальною інфекцією.

3. Дослідити гормональний профіль обстежених жінок.

4. Визначити особливості імунного статусу у жінок за наявністю урогенітальної інфекції.

5. З'ясувати фактори ризику формування порушень репродуктивної функції у жінок з урогенітальною інфекцією.

6. Розробити і впровадити ефективні лікувально-профілактичні заходи у жінок з урогенітальною інфекцією для попередження порушень репродуктивної функції.

Об'єкт дослідження. Репродуктивна функція у жінок з урогенітальною інфекцією.

Предмет дослідження. Функціональний стан репродуктивної функції, ендокринний, імунний статус, а також характер мікробіоценозу статевих шляхів у жінок з урогенітальною інфекцією.

Методи дослідження. Клінічні, інструментальні, мікробіологічні, гормональні, імунологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

На основі визначення особливостей гормонального та імунного гомеостазу поглиблені існуючі уявлення щодо патогенезу розвитку порушень репродуктивної функції у жінок з урогенітальними інфекціями.

Доведено, що наявність внутрішньоклітинних урогенітальних інфекцій супроводжується змінами клітинної та гуморальної відповіді, що проявляється реакціями системного та місцевого імунітету і обумовлює дисбаланс субпопуляцій Т-лімфоцитів, В-лімфоцитів, зміну рівнів імуноглобулінів G,М,А та циркулюючих імунних комплексів, зміну рівня NK-клітин, вмісту лізоциму і sig A.

Встановлено, що характерні зміни цитокінового балансу (підвищення рівня прозапальних цитокінів ІL-1, TNFб, INFг і зниження синтезу ІL-10) відображують співвідношення регуляторних Th -клітин з хелперною функцією.

Визначено, що переважання Th хелперів 1 типу, особливо на фоні зниженної продукції ІL-10 та NK-клітин внаслідок перенесеної урогенітальної інфекції, створює умови для запобігання настання вагітності та її успішного завершення. Визначені імунні зсуви поглиблюють дисбаланс статевих стероїдних гормонів, обумовлюючи порушення репродуктивної функції.

Встановлені фактори ризику розвитку порушень репродуктивної функції на тлі урогенітальних інфекцій і визначені показники, що можуть бути критеріями оцінки формування їх різних форм.

Доведено ефективність етіотропної терапія урогенітальних інфекцій з включенням гормонотерапії і імуномодуляторів, що мають протизапальну дію, яка здійснюється за рахунок пригнічення надлишкового синтезу активованими макрофагами прозапальних цитокінів (ІL-1, TNFб, INFг) і посилення синтезу ІL-10, що сприяє відновленню рівноваги в імуно-гормональних взаємовідношеннях і нормалізації репродуктивної функції.

Практичне значення одержаних результатів.

Визначені фактори ризику формування порушень репродуктивної функції у жінок з урогенітальною інфекцією дають можливість визначати групи ризику зазначених станів, проводити їх ранню діагностику та корекцію.

На підставі встановлених патогенетичних механізмів розвитку порушень репродуктивної функції у жінок з урогенітальною інфекцією, розроблена та впроваджена в практику система лікувально-профілактичних заходів із застосуванням етіотропної, гормональної та імунологічної корекції.

Основний внесок здобувача.

Автором сумісно із науковим керівником обрано тему роботи, визначено мету, завдання та напрямок проведення досліджень. Самостійно виконано пошук та аналіз вітчизняних і зарубіжних наукових джерел. Проведено обстеження жінок сучасними клініко-інструментальними, мікробіологічними, гормональними, імунологічними методами дослідження. Самостійно описано отримані результати, виконано їх статистичну обробку, проведено аналіз і обґрунтовано висновки, розроблено практичні рекомендації. Дисертантом удосконалено комплекс діагностичних заходів, схем лікування і профілактики порушень репродуктивної функції у жінок з урогенітальною інфекцією.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення і висновки дисертаційної роботи були представлені та обговорені на: науково-практичній конференції «Актуальні питання акушерства, гінекології і перинатології» (Судак, 2007), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Перинатальна охорона плода: діагностика і фармакокорекція» (Чернівці,2007), ІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції «Сучасні методичні підходи до аналізу стану здоров'я» (Луганськ,2008) міжнародному конгресі «Актуальні питання акушерства, гінекології перинатології» (Судак, 2008), міжнародній конференції «Актуальні питання акушерства, гінекології і перинатології» (Судак,2010).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 20 наукових праць (із них 12 статей у фахових наукових виданнях та збірниках наукових праць, рекомендованих ВАК України), які повністю відображають зміст проведених досліджень. Отримано 2 деклараційних патенти України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 167 сторінках тексту, включає вступ, огляд літератури, опис матеріалів і методів дослідження, клінічну характеристику обстежених хворих, 4 розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів досліджень, висновки, практичні рекомендації, список використаних джерел. Робота ілюстрована 24 таблицями і 5 рисунками. Список використаної літератури включає 241 джерело, із них 58 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених задач дослідження проведено в два етапи. Перший етап включав ретроспективний аналіз медичної документації 5296 жінок репродуктивного віку, які звертались вперше в поточному році до жіночої консультації ЦРП Деснянського району м. Києва протягом 2005-2007 рр.

На другому етапі обстежені жінки були розподілені на наступні групи: 1 група - 120 пацієнток з урогенітальними інфекціями і порушенням репродуктивної функції, 2 група - 31 жінка з урогенітальною інфекцією без порушень репродуктивної функції), 3 (контрольна) група включала 30 соматично і гінекологічно здорових жінок.

Обстеження жінок проводилось відповідно до наказу МОЗ України №503 від 28 грудня 2002 року «Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні».

Мікробіологічні та гормональні дослідження проводили в медичній лабораторії «Dila» (м. Київ), імунологічні - в лабораторії імунології Інституту проблем патології при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця.

Для вмзначення мікробіологічних характеристик генітального тракту було проведено комплексне бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження вмісту піхви, цервікального каналу і уретри. Мазки забарвлювались за Романовським-Гімзою. Посів матеріалу проводили на кров'яний та шоколадний агари, виготовлені на основі Columbia agar “Bio Merieux” (Франція), а також на агар для виділення анаеробної мікрофлори Shedler agar “Sanofi D.P.” (Франція). Специфічні нуклеотидні послідовності ДНК Chlamidia trachomatis. Micoplasma hominis. Ureaplasma urealiticum. Gardnerella vaginalis. Trichomonas vaginalis, виявляли методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) за допомогою ампліфікатора “My Cycler” фірми “Bio Rad” (Франція) на тест-смужках “Ampli-Cenc”, детекція - на апараті “Cel Dox” фірми “Bio Rad” (Франція).

Крім того, кількісні показники Micoplasma hominis. Ureaplasma urealiticum визначали методом DUO на середовищах фірми “Bio Rad” (Франція).

Гормональний профіль жінок оцінювали за рівнем гонадотропних і стероїдних статевих гормонів у крові (ФСГ, ЛГ, пролактин, естрадіол, тестостерон - на 6-8 день менструального циклу; ФСГ. ЛГ, прогестерон, тестостерон - на 16-21 день менструального циклу) на імунохемілюмінісцентній інтегрованій роботизованій системі “ARCHITECT” фірми“Abbot” (США) і графіків базальної температури.

Дослідження імунітету включало оцінку стану клітинної та гуморальної ланок імунітету. Субпопуляції лімфоцитів: СD3+, СD4+, СD8+, СD19+ визначали методом непрямої флюоресценції за допомогою діагностикумів на основі моноклональних антитіл фірми «Медбиоспектр» (Москва, Росія). Рівень імуноглобулінів класів G, M, A визначали методом радіальної імунодифузії в гелі (Манчіні G., 1965), рівень циркулюючих імунних комплексів в крові - методом преципітації в поліетиленгліколі (Лефковитс И., 1981). Вміст цитокінів (ІL-1, TNFб INFг, ІL-10) вивчали за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА) з використанням наборів сертифікованих в Україні реагентів виробництва ТОВ «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург, Росія). Оцінка місцевого імунітету проводилась шляхом дослідження рівня sIgA і лізоциму в змивах із цервікального каналу. Рівень sIgA визначали у твердо фазовому ІФА з використанням тест-систем виробництва «Вектор-Вест» (Росія) та методом радіальної імунодифузії в гелі (Манчіні G., 1965). Рівень лізоциму (мурамідази) визначався біологічним методом за Zucker et al.(1970).

Статистичну обробку отриманих даних здійснювали за допомогою методів математичної статистики за С. Гланц (1998) з використанням статистичної програми “Microsoft Excel” і пакету статистичних програм STATGRAPHICS. В роботі використовували програми дослідження частотного аналізу 1F і 2F із комплексу програм BMDP, а також комплексу програм SPSS (Афифи А. и др., 1982; Бюхель А. и др., 2002).

Результати роботи та їх узагальнення. Ретроспективний аналіз репродуктивної функції жінок фертильного віку показав, що серед 5296 жінок у 2599 (49,1%) відмічені перенесені урогенітальні інфекції, 65,3% з яких обумовлені внутрішньоклітинними збудниками (хламідії, уреаплазми, мікоплазми). Із цього числа жінок різні форми порушень репродуктивної функції мали 1577 (60,6%) пацієнток: непліддя - 670 (42,5%), невиношування вагітності - 799 (50,7%), вагітність, що не розвивалась - 51 (3,2%), ектопічну вагітність - 57 (3,6%) пацієнток. Аналіз структури порушень репродуктивної функції показав, що у жінок з урогенітальною інфекцією в 13,7 разів частіше зустрічаються непліддя і невиношування вагітності, ніж інші форми порушеннь.

На основі проведеного ретроспективного аналізу установлено, в етіологічній структурі запальних захворювань геніталій переважали хламідіі (24,8%), уреаплазми (21,4 %) та мікоплазми (19,1%). Запальні процеси внутрішніх статевих органів (сальпінгіти, сальпінгоофорити, ендометрити) на 19,6% частіше діагностувались у жінок з порушенням репродуктивної функції, а запальні захворювання нижнього відділу статевого тракту (вагініти, цервіцити) на 18,6% частіше відмічались у пацієнток без порушеннь. Тривалість запального процесу була більшою (3,49±0,01 років) у жінок з порушенням репродуктивної функції, ніж у пацієнток без порушень (2,86±0,02 років), р<0,05.

Отже, отримані дані свідчать, що серед жінок з урогенітальною інфекцією значну частину (60,6%) становили жінки з формуванням порушень репродуктивної функції.

Другий етап дослідження включав клініко-лабораторне обстеження 151 жінки, середній вік яких становив 26,75±0,35 років. З даних анамнезу встановлено, що порушення менструальної функції (опсоменорея, міжменструальні кровотечі, гіперполіменорея) в 1,7 разів частіше діагностовано у жінок 1 групи. Вагітность мали 84 (70,0%) жінок 1 групи і всі жінки 2 і контрольної груп. Основними формами порушень репродуктивної функції у жінок 1 групи були: непліддя - у 52 (43,3%) і невиношування вагітності - у 68 (56,7%). Серед пацієнток з непліддям первинне непліддя мали 33 (63,5%), вторинне непліддя - 19 (36,5%). Із числа жінок з невиношуванням вагітності самовільні викидні до 12 тижнів мали 47 (69,1%), пізні самовільні викидні (з 12 до 21 тижні) - 15 (25,1%) передчасні пологи (з 22 до 25 тижнів) - 6 (8,8%).

Обстежені жінки мали запальні захворювання статевих органів: нижнього відділу статевого тракту (вульвовагініти), шийки матки (цервіцити), внутрішніх статевих органів (сальпінгоофорити, ендометрити). Тривалість запального процесу становила 3,84±0,05 років в 1 групі і 2,74±0,12 років в 2 групі. Рецидиви запального процесу на 31,7% частіше відмічали жінки 1 групи.

За локалізацією запального процесу у пацієнток 1 групи рідше відмічались запальні захворювання піхви і шийки матки (76,7%), ніж в 2 групі (90,3%). Запальні захворювання внутрішніх статевих органів (сальпінгоофорит, ендометрит) в 1,6 разів частіше відмічено у пацієнток 1 групи, що пов'язано з тривалішим перебігом запального процесу у жінок даної групи (до 5-и років).

Тривалість запального процесу у жінок з непліддям була більшою (4,44±0,06 років), ніж з невиношуванням вагітності (3,38±0,08 років), р<0,05. Запальні захворювання піхви і шийки матки виявлялись у пацієнток з непліддям і невиношуванням вагітності з однаковою частотою (75,1% і 77,9%). У пацієнток з непліддям в 3,4 рази частіше відмічались запальні захворювання додатків матки, в той же час ознаки хронічного ендометриту в 2,3 рази частіше виявлялись у жінок з невиношуванням вагітності.

При мікробіологічному дослідженні статевих шляхів показано, що у жінок 1 та 2 груп виявлені внутрішньоклітинні збудники (хламідії, уреаплазми, мікоплазми) у вигляді моно- і мікст-інфекції.(табл.1).

Таблиця 1. Частота виявлення збудників, що передаються статевим шляхом у обстежених жінок (абс. число, %)

Вид збудника	Групи обстежених жінок
	1 група, n=120	2 група, n=31
	абс. число	%	абс. число	%
C. trachomatis	18	15,1	4	12,9
U. urealyticum, (більше 104 КУО/гмл)	44	36,7	15	48,4
М. hominis, (більше 104 КУО/мл )	4	3,3	2	6,5
C. trachomatis + U. urealyticum, (більше 104 КУО/мл)	11	9,2	2	6,5
U. urealyticum + М. hominis, (більше 104 КУО/мл )	13	10,8	3	9,7
C. trachomatis + G. vaginalis	3	2,5	-	-
U. urealyticum, (більше 104 КУО/мл) + G. vaginalis	20	16,7	4	12,9
C. trachomatis+U. urealyticum+М. hominis, (більше 104 КУО/мл ) + G. vaginalis	5	4,2	-	-
C. trachomatis +T. vaginalis	2	1,7	1	3,2

Як видно з представлених даних, серед внутрішньоклітинних збудників урогенітальних інфекцій найбільшу групу склали U. urealyticum з високим мікробним числом (більше 10⁴ КОУ/мл) (табл. 1). У вигляді моно-інфенкції цей збудник виявлено у 44 (36,7%) жінок 1 групи і у 15 (48,4 %) 2 групи; в асоціації з іншими мікроорганізмами - у 93 (77,5%) пацієнток 1 групи і у 16 (76,2%) 2 групи. Частіше U. urealyticum поєднувалась з G. vaginalis і М. hominis. Аналіз показав, що серед жінок з порушенням репродуктивної функції U. urealyticum з більшою частотою виявлялась у пацієнток з невиношуванням вагітності - у 57 (83,8%), ніж у пацієнток з непліддям - у 36 (69,2%) (як в загальній кількості, так і у вигляді моно-інфекції).

C. trachomatis у вигляді моно-інфекції зустрічалась у 18 (15,0%) жінок 1 групи і у 4 (12,9%) - 2 групи; в асоціаціях - у 39 (32,5%) 1 групи і у 7( 22,6%) - 2- групи. Найчастіше C. trachomatis поєднувалась з U. urealyticum. Аналіз отриманих даних показав, що сумарна частота виявлення C. trachomatis була вищою у жінок з непліддям - у 20 (38,5%), ніж у жінок з невиношуванням вагітності - у 19 (27,9%).

М. hominis з мікробним числом (більше 10⁴ КУО/мл) виявлено у 22 (18,3%) жінок 1 групи і 5 (16,1%) - 2 групи, в основному за рахунок асоціації з U. urealyticum: у 13 (10,8%) пацієнток 1 групи і у 3 (9,7%)- 2 групи. Мікоплазмоз як моно-інфекція виявлено лише у 4 (3,3%) жінок 1 групи і у 2 (6,5%) - 2 групи.

У 56 (46,7%) жінок 1 групи та у 14 (43,4%) - 2 групи поряд із внутрішньоклітинними збудниками виявлялась умовно-патогенна флора (E. coli, Enterococcus faecalis, St. аureus, стрептокок групи В, St. haеmolyticus, Str. аngaemolyticus), що при високому мікробному числі (більше 10⁵ КОУ/мл) обтяжувало перебіг урогенітальної інфекції. Гриби роду Candida було виявлено у 25 (20,8%) жінок 1 групи і у 4 (12,9%) - 2 групи.

Відмічено, що 29 (74,4%) із 39 пацієнток 1 групи з виявленою C. trachomatis діагностовано сальпінгіти і сальпінгоофорити. 90 (96,8%) із 93 пацієнток з U. urealyticum страждали на запальні захворювання піхви і шийки матки (вагініти, цервіцити). Ознаки хронічного ендометриту мали 5 (83,3%) із 6 жінок з виявленою U. urealyticum.

Отже, тривала персистенція урогенітальної інфекції з частими рецидивами, з локалізацією в маткових трубах і ендометрії обумовлює розвиток порушень репродуктивної функції у жінок.

Вивчення гормонального профілю у жінок з урогенітальними інфекціями свідчило про наявність різних варіантів співвідношення гормонів гіпоталамо-гіпофізарної системи і яєчників, яке залежало від форми порушення репродуктивної функції. У пацієнток з урогенітальними інфекціями без порушень репродуктивної функції середні значення гонадотропних та стероїдних статевих гормонів вірогідно не відрізнялись від таких, що мали жінки контрольної групи; також не відмічено суттєвої різниці в їх характеристиках базальної температури. Серед 52 жінок 1 групи з непліддям у 18 (34,6%) пацієнток характер базальної кривої відповідав встановленому діагнозу ановуляції, а рівні гормонів, які в цілому відображували ановуляторний стан мали різні співвідношення: а/ підвищення рівня ЛГ, тестостерону, зниження ФСГ; б/ підвищення ФСГ+ЛГ; в/ підвищення рівня ПЛ, зниження рівня ФСГ, ЛГ. Ці зміни відбувались на фоні вірогідного (р<0,05) зниження рівня естрадіолу в першу фазу циклу - 52,57±7,14 pg/ml і прогестерона в другу фазу циклу - 4,2±3,39 ng/ml. У 23(44,2%) жінок з непліддям відмічені гормональні зсуви, що відображували різні варіанти недостатності лютеінової фази при відповідній характеристиці базальної температури. На 6-8 день циклу виявлено зниження рівня ЛГ - 3,84±0,62 mIU/ml (р<0,05), ФСГ - 4,52±0,62 mIU/ml (р<0,05), зниження вмісту естрадіолу-78,28±1,0 pg/ml (р<0,05), зниження рівня прогестерону 5,03±2,03 ng/ml (р<0,05).

Серед 68 жінок 1 групи з невиношуванням вагітності у 38(55,9%) виявлено зміни в гормональному фоні, які вкладалися в характеристики недостатності лютеїнової фази). В першу фазу циклу рівень ЛГ становив 3,56±0,46 mIU/ml (р<0,05), рівень ФСГ - 4,26±0,42 mIU/ml, рівень естрадіолу - 78,28±1,0 pg/ml. У 4,4% жінок відмічено підвищення рівня пролактину - 22,58±2,16 ng/ml, у 1,5% - підвищення вмісту тестостерону.

Отже, серед жінок з урогентальними інфекціями, які мали порушення репродуктивної функції, характрна наявність розладів гормонального балансу, що обумовлює розвиток порушень репродуктивної функції і потребує відповідної корекції.

В патогенезі запальних захворювань статевих органів суттєву роль відіграють імунні реакції організму. Зниження імунологічної реактивності у жінок із запальними процесами геніталій вважається однією з причин хронізації захворювання і пригнічення процесів відновлення функціонального стану репродуктивної системи.

Аналіз показників клітинної ланки імунітету показав односпрямованість змін у жінок обох груп. Відмічено зниження відносної кількості CD3+-клітин (35,42±0,34% - в 1 групі і 35,33±0,94% - в 2 групі, у здорових - 44,00±1,15%, р<0,05 ), CD4+- клітин (19,06±0,26% - в 1 групі і 21,62±0,86 - в 2 групі, у здорових - 28,67±0,61%, р<0,05), імунорегуляторного (CD4+/ CD8+) індексу (0,83±0,012 - в 1 групі і 0,98±0,05 - в 2 групі, у здорових -1,37±0,03, р<0,05). Відносна кількість CD8+-клітин була вище у пацієнток 1 групи (23,75±0,26%) в порівнянні з контролем (21,07±0,47%, р<0,05); у пацієнток 2 групи в порівнянні з 1 групою і контролем величина цього показника не мала вірогідної різниці і становила 22,96±0,92%, р>0,05). Заслуговувало на увагу суттєве зниження кількості NK-клітини у пацієнток 1 та 2 груп (7,52±0,19% і 8,80±0,61%), у здорових - 15,20±0,50% (р<0,05). Слід відмітити, що зміни були більш виражені у жінок при наявності асоційованої інфекції. Збільшення відносної кількості В-лімфоцитів (СD19+) спостерігалось у більшості пацієнток обох груп (36,93±0,27% - в 1 групі і 36,71±1,09% - в 2 групі, у здорових - 27,00±0,47%, р<0,05). Також відмічено більш високі концентрації імуноглобулінів G, M, A та циркулюючих імунних комплексів, (р<0,05). Аналіз імунного статусу жінок з різними формами порушень репродуктивної функції не виявив суттєвих відмінностей в показниках клітинного і гуморального імунітету.

Відомо, що медіаторами запальних реакцій можуть бути прозапальні цитокіни, які запускають реакції запалення. Певний баланс про- та протизапальних цитокінів обумовлює стан захисних механізмів організму, відображуючи, по-перше, перебіг інфекційного процесу, по-друге - запускаючи реакції відносно реалізації репродуктивної функції. У жінок з урогенітальними інфекціями відмічено зміни рівнів прозапальних (ІL-1, TNFб, INFг) цитокінів і ІL-10 порівняно із контролем (табл. 2).

Таблиця 2 Вміст цитокінів в плазмі крові у обстежених жінок (М±м)

Цитокіни, пг/мл	Групи обстежених жінок
	1 група, n=120	2 група, n=31	Контрольна група, n=30
ІL-1	9,28±0,33*	8,07±0,72*	3,00±0,10
TNFб	31,62±1,13*, **	25,77±2,61*	13,30±0,40
INFг	40,67±1,18*	36,07±2,85*	27,10±0,60
ІL-10	16,48±0,21*, **	25,00±2,11*	19,70±0,30

Примітки:

1.*- різниця достовірна відносно показників контрольної групи (р<0,05)

2.**- різниця достовірна між показниками 1 та 2 групи ( р<0,05)

Наведені дані свідчать, що жінки 1 та 2 груп мали різний характер змін рівнів цитокінів в периферичній крові. У пацієнток 1 групи відмічено підвищення концентрації прозапальних (ІL-1, TNFб, INFг) цитокінів і зниження рівня ІL-10. У жінок 2 групи відмічено підвищення рівнів як прозапальних (ІL-1, TNFб, INFг) цитокінів, так і ІL-10. Залежно від характеру інфекції (моно-інфекція чи асоційована інфекція) виявлено зміни вмісту цитокінів. Відмічено, що рівень ІL-1 вищий у жінок 1 групи з моно-інфекцією (12,78±0,78 пг/мл), ніж з асоційованою інфекцією (9,20±1,20 пг/мл, р<0,05). В 2 групі відмічена тенденція до підвищення концентрації ІL-1 у пацієнток з моно-інфекцією (9,10±2,50 пг/мл) відносно жінок з мікст-інфекцією (7,60±1,70 пг/мл, р>0,05). Концентрація TNFб була вищою у пацієнток 1 групи з мікст-інфекцією (37,65±3,70 пг/мл), ніж з моно-інфекцією (28,17±2,170 пг/мл, р<0,05). В 2 групі відмічена незначна різниця рівнів TNFб у жінок з асоційованою інфекцією (29,80±10,60 пг/мл) і з моно-інфекцією (23,70±5,50пг/мл, р>0,05). Глибина вказаних змін залежала від кількості збудників асоціату. Відмічено незначне (р>0,05) підвищення рівня INFг у жінок з асоційованою інфекцією (43,90±4,50 пг/мл в 1 групі і 38,50±6,10 пг/мл в 2групі) порівняно з моно-інфекцією (39,55±3,76 пг/мл в 1 групі і 33,90±6,90 пг/мл в 2 групі). Також не виявлено суттєвих відмінностей рівня ІЛ-10 у пацієнток з мікст-інфекцією (14,9±0,8пг/мл в 1 групі і 25,4±0,7пг/мл в 2 групі) порівняно з моно-інфекцією (16,1±0,3пг/мл в 1 групі і 24,8±4,1пг/мл в 2 групі, р>0,05).

При вивченні місцевого імунітету відмічено супресію активності лізоциму в 1 групі - 10,65 ±1,12г/л (p<0,05) і тенденцію до його зниження в 2 групі - 11,95±3,6г/л ((p>0,05) порівняно з контрольною групою - 16,07±1,22г/л. У жінок з невиношуванням вагітності відмічена більш виражена супресія лізоциму - 8,70±0,71г/л, ніж у жінок з непліддям - 12,63 ±1,52г/л (p<0,05). Недостатнім рівнем лізоциму можна пояснити зниження захисних властивостей цервікального слизу, проникнення інфекційних чинників до навколоплідних вод, інфікування ембріону і, як результат, настання самовільних викиднів на ранніх і пізніх термінах вагітності.

Встановлена тенденція до зниження рівня sIgA у пацієнток 1 групи -2,40±0,64г/л (p>0,05) і зниження його рівня у пацієнток 2 групи - 2,12±0,86 г/л (p<0,05) порівняно із контролем (4,2± 0,35г/л). У пацієнток з невиношуванням вагітності відмічено більш виражене зниження рівня sIgA - 1,59±0,6 г/л, ніж у жінок з непліддям - 3,2±0,62г/л (p<0,05).

Результати отриманих даних показали, що у жінок з порушенням репродуктивної функції на фоні внутрішньоклітинної урогенітальної інфекції зміни в Т-клітинній ланці імунітету обумовлені зниженням CD4+-клітин при незначному підвищенні рівня CD8+-клітин. Поряд з цим відмічено підвищення рівня CD19+-клітин, всіх класів імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів і зниження рівня NK-клітин (CD16+). Ці зміни мали односпрямований характер у жінок з непліддям і невиношуванням вагітності і поглиблювались при комбінованій інфекції.

Представлені дані по вивченню ролі цитокінів в розвитку хронічного запального процесу дозволили відмітити підвищену активність клітин моноцитарно-макрофагальної системи з продукції ІL-1 у жінок з внутрішньоклітинною урогенітальною інфекцією. Виявлено також тенденцію до підвищення вмісту TNF і INFг та зниження ІL-10. Зміни мали односпрямований характер у жінок з непліддям і невиношуванням вагітності і залежали від характеру інфекції (моно-інфекція чи мікст-інфекція). Виявлені особливості свідчать про важливу роль дисбалансу функціональної активності Т-хелперів в розвитку порушень репродуктивної функції у жінок з внутрішньоклітинною урогенітальною інфекцією.

Для розуміння механізмів, що формують розвиток порушень репродуктивної функції за наявності урогенітальної інфекції і розробки ефективних методів своєчасної корекції і профілактики цих порушень було проведено визначення зв'язку між характером запального процесу, показниками гормонального профілю, показниками імуного стану.

На основі проведеного частотного і покрокового частотного аналізу встановлено зв'язків між характеристиками запального процесу і можливістю виникнення різних форм порушень репродуктивної функції на тлі урогенітальної інфекції. Через специфічність дослідження якісних показників важко встановити формальні зв'язки між показниками, які мають якісний характер. Це неможливо зробити традиційними методами математичної статистики, що орієнтовані на кількісні показники. Тому дослідження взаємозв'язку якісних показників ми проводили за допомогою методів і відповідних програми перевірки гіпотези про незалежність (подібність). Оскільки сума нульової (Н₀) та альтернативної гіпотез (Н₁) дорівнює 1, звичайно використовують тільки один із цих показників. В науковій літературі прийнято вважати, що статистичний зв'язок між якісними показниками буде визначений, якщо ймовірність нульової гіпотези (Н₀) нижче за 0,15; 0,10; 0,05. Це дає три класифікації рівня зв'язку: слабкий, середній та сильний.

Для порівняння ми вибрали показники: порушення репродуктивної функції і запальні захворювання статевих органів. При порівнянні цих показників в перевірялась гіпотеза Н₀. Її ймовірність у жінок з непліддям - Н₀ = 0,134, з невиношуванням вагітності- Н₀ = 0,04, тобто ймовірність альтернативної гіпотези (показники статистично пов'язані) буде Н₁ = 0,866 у і Н₁ = 0,950 відповідно. Це означає, що порушення репродуктивної функції залежить від наявності запальних захворювань статевих органів. Як саме пов'язані дані показники показати неможливо, оскільки ці показники якісні.

При проведенні покрокового частотного аналізу для даних показників встановлено, що найбільш невипадковим було поєднання значень показників: вторинне непліддя - запальні захворювання піхви в поєднанні з сальпінгоофоритом і пізні самовільні викидні - запальні захворювання піхви в поєднанні з хронічним ендометритом.

Порівняння таких показників як: порушення репродуктивної функції і тривалість запального процесу показало, що ймовірність Н₀ гіпотези становила у жінок з непліддям - Н₀=0,158, з невиношуванням вагітності - Н₀=0,297, тобто ймовірність альтернативної гіпотези Н₁ становить 0,842 і 0,793 відповідно. Це доводить залежність порушень репродуктивної функції від тривалості запального процесу статевих органів. Аналіз отриманих даних показав, що тривалість запального процесу більше 3 років є фактором ризику невиношування вагітності (виникнення самовільних викиднів до 12-ти тижнів), а тривалість запального процесу більше 5 років - виникнення первинного непліддя.

Порівняння показників: порушення репродуктивної функції і зміни гормонального статусу показало, що ймовірності нульових гіпотез Н₀ становлять: 0,119 у жінок з непліддямі і 0,123 з невиношуванням вагітності, тобто ймовірності альтернативних гіпотез Н₁ будуть: 0,881 і 0,877 відповідно. Це означає, що статистично доведено залежність порушень репродуктивної функції у жінок від змін гормонального статусу. Оцінка покрокового частотного аналізу показала, що для виникнення первинного непліддя фактором ризику є такі зміни гормонального профілю, які в подальшому обумовлюють формування ановуляції. Результати статистичного аналізу свідчать, що фактором ризику виникнення самовільних викиднів до 12-ти тижнів є зміни ендокринного статусу, які обумовлюють недостатність лютеінової фази. Подібної залежності останньої форми порушення гормонального профілю не визначено для пізніх самовільних викиднів та передчасних пологів.

На основі проведеного аналізу виявлені ризики формування порушень репродуктивної функції у жінок, які розвиваються в залежності від тривалості, локалізації запального процесу і змін співвідношення стероїдних гормонів залежно від фаз циклу, що в подальшому обумовлюють ановуляцію і недостатність лютеінової фази.

За даними вивчення якісних показників можна прогнозувати розвиток форм порушень репродуктивної функції за такими факторами: тривалість запального процесу більше 5 років, локалізація запального процесу в нижніх відділах статевого тракту і маткових трубах, зміни ендокринного статусу, що обумовлюють ановуляцію (для виникнення непліддя); тривалість запального процесу більше 3 років, локалізація запального процесу в нижніх відділах статевого тракту і ендометрії, зміни співвідношення стероїдних гормонів, що спричиняють недостатність лютеінової фази (для невиношування вагітності).

Визначення характеру зв'язку між кількісними показниками гормонального профілю і показниками системного імунітету проводили методом кореляційного статистичного аналізу шляхом розрахунку коефіцієнта кореляції (r).

Нами проведено оцінку взаємозв'язку між прозапальними і протизапальними цитокінами. Відмічена тісна зворотня кореляційна залежність між рівнями ІL-10 і ІL-1 (r=-0,664), ІL-10 і INFг (r=-0,669) і середній зворотній кореляційний зв'язок між рівнями ІL-10 і TNF (r=-0,548) в 1 групі. В 2 і контрольній групах виявлено середній кореляційний зв'язок між рівнями ІL-10 і ІL-1 (відповідно r=0,417 і r=0,461). Кореляційна залежність між рівнями ІL-10 і INFг була середньою в 2 групі (r=0,341) і зворотньою середньою в контрольній групі (r=-0,590). Якщо в 1 групі високий зворотній кореляційний зв'язок мав місце внаслідок підвищення рівня INFг і зниження ІL-10, то в контрольній групі навпаки, із зниженням рівня INFг підвищувався рівень ІL-10.

Ми провели аналіз впливу стероїдних гормонів яєчників на показники системного імунітету. Виявлено середній зворотній кореляційний зв'язок між рівнем естрадіолу в крові в 1 фазу циклу і показником рівня CD3+-клітин в 1 (r=-0,334) і в 2 (r=-0,403) групах. Виявлено пряму середню кореляційну залежність між показником рівня естрадіолу в 1 фазу циклу і показником рівня CD4+-клітин (r=0,394 - в 1 групі і r=0,370 - в 2 групі). Отримані дані підтверджують дані літератури (Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П., 2003; Сидельникова В.М., 2007) і свідчать про вплив естрадіолу на імунну відповідь шляхом уповільнення продукції CD3+-клітин і активацією CD4+-клітин.

Виявлено вплив естрадіолу на макрофаги, який виражався в пригніченні IL1 (середній зворотній кореляційний зв'язок між показником рівня естрадіолу і показником рівня IL1: r=-0,446 - в 1 групі і r=-0,425 - в 2 групі). Отже естрадіол впливає на Т-лімфоцити шляхом пригнічення Th-1 відповіді.

Проведено оцінку взаємозв'язків між рівнем прогестерону в 2 фазу циклу і рівнем прозапальних і протизапальних цитокінів (рис. 1). Встановлена зворотня висока кореляційна залежність між показником рівня прогестерону і показником рівня IL1, TNF і INFг у жінок 1 групи (r=-0,880, r=-0,719 і r=-0,740). Ми виявили прямий високий кореляційний зв'язок між рівнем прогестерону і рівнем протизапального цитокіну IL10 в 1 групі (r=0,699).

Пг- IL1 Пг- TNF Пг- INFг Пг- IL10

Рис. 1. Кореляційні зв'язки між рівнем прогестерону (Пг) в 2 фазу циклу і рівнем цитокінів в крові у обстежених жінок.

У жінок 2 групи не відмічено змін рівня прогестерону в 2 фазу циклу порівняно із здоровими жінками, та у пацієнток 2 і контрольної груп не виявлено тісних кореляційних зв'язків між рівнем прогестерону і рівнем прозапальних і протизапальних цитокінів.

Результати отриманих даних показали, що у жінок 1 групи Тh1-залежні реакції переважали над Тh2-залежними реакціями. Про це свідчило підвищення рівня прозапальних цитокінів (ІL-1, TNF, INFг) і зниження протизапальних цитокінів (ІL-10), а також тісна зворотня кореляційна залежність між прозапальними та протизапальними цитокінами. В той же час зниження рівня прогестерону в 2 фазу циклу у цих жінок призводить до підсилення активації Th-1 імунної відповіді і підвищенню рівня прозапальних цитокінів.

У пацієнток 2 групи як і в контрольній, відмічено переважання Тh-2 типу імунної відповіді над Тh-1 типом, що необхідно для настання і успішного завершення вагітності.

Отже, процес настання і сприятливого завершення вагітності у жінок залежить від нормальної функції Т-хелперів 1 типу, здатних індукувати достатню кількість ІL-1, TNF, INFг. При порушенні функції Т-хелперів 1 типу, особливо на фоні зниженої продукції ІL-10 і NK-клітин внаслідок перенесеної урогенітальної інфекції, створюються несприятливі умови для настання вагітності.

При розробці схеми ефективної терапії урогенітальних інфекцій і корекції порушень репродуктивної функції ми враховували дані досліджень препарату амінодігідрофталазіндіону натрію. Відомо, що цей препарат впливає на моноцитарно-макрофагальну ланку імунітету, регулює активність макрофагів і синтез прозапальних цитокінів (ІL-1, TNFб), підвищує неспецифічний захист організму за рахунок підсилення фагоцитарної активності нейтрофілів, нормалізує рівень імуноглобулінів, регулює проліферативну активність субпопуляцій

Т-лімфоцитів і NK-клітин, нормалізує синтез інтерферонів та має антиоксидантну дію. Амінодігідрофталазіндіон натрію є не лише імуномоделюючим препаратом, але має ще й протизапальну дію, яка здійснюється за рахунок пригнічення надлишкового синтезу активованими макрофагами прозапальних цитокінів (ІL-1, TNFб) і індукції синтезу ІL-10.

Як зазначено раніше, стероїдні гормони пов'язані з активацією і пригніченням Т-клітинної ланки імунітету. Естрадіол впливає на імунну відповідь шляхом уповільнення продукції CD3+-клітин і активації CD4+-клітин. Вплив даного гормону на Т-лімфоцити відбувається за рахунок пригнічення Th-1 відповіді (пригнічення продукції IL-1).

Стосовно впливу прогестерону на імунну відповідь можна сказати, що у жінок на фоні тривалого запального процесу (більше 5 років) відбуваються зміни гормонального профілю у вигляді недостатності лютеїнової фази. Відмічено, що із зниженням концентрації прогестерону спостерігалось підвищення продукції прозапальних цитокінів (IL1, TNF, INFг) і зниження продукції IL10, тобто імунна відповідь зсувається в сторону більш активного Т-хелпера 1-го типу (Th-1).

Базуючись на аналізі даних, що отримані в ході дослідження, розроблено комплекс лікувально-профілактичних заходів, важливим компонентом яких крім етіотропної терапії є корекція гормонального та імунологічного стану, яка спрямована на відновлення повноцінності фаз циклу, відновленні овуляції, а також у нормалізації імунологічного гомеостазу, сприятливого для настання та виношування вагітності.

Для вивчення ефективності запропонованої терапії 120 жінок з урогенітальною інфекцією та порушенням репродуктивної функції були розподілені на підгрупи А і Б в залежності від застосованої схеми лікування: пацієнтки підгрупи А (60 жінок, серед яких 30-з непліддям, 30-з невиношуванням) отримували комплексну терапію з включенням амінодігідрофталазіндіону натрію; пацієнкам підгрупи Б (60 жінок, серед яких 22 - з непліддям, 38 - з невиношуванням) імунокорекція не включалась в комплексне лікування.

В обох підгрупах проводилось етіотропне лікування антибактеріальними препаратами. Гормональна терапія проводилась комбінаціяєю 2 мг мікронізованого 17б-естрадіола і 10 мг дидрогестерона з 1-го по 28-й день менструального циклу; при відновленні товщини ендометрія і при наявності недостатності секреторної трансформації за даними ехографії додатково призначали 10 мг дидрогестерона з 16-го по 25-й день менструального циклу протягом 2-3 циклів. Корекція імунних змін проводилась препаратом амінодигідрофталазіндіону натрію по 100 мг внутрішньом'язево 1 раз на день через день курсом 10 ін'єкцій в 1 фазу менструального циклу. Ефективність проведеного лікування оцінювали через три, шість і дванадцять місяців.

Оцінка результатів проведеного лікування через три місяці показала, що клінічний ефект був пов'язаний з елімінацією збудника урогенітальної інфекції, що відмічалось у 61,7% жінок підгрупи А, і у 45,0% підгрупі Б. При мікробіологічному дослідженні тільки у 1,7% жінок підгрупи А виявлено внутрішньоклітинні мікроорганізми, які виявлені у 13,3% пацієнток підгрупи Б.

Аналіз імунного стану у пацієнток через три місяці після комплексної терапії з використанням амінодигідрофталазіндіону натрію показав підвищення відносної кількості СD3+-клітин (до 41,87±0,61%,), СD4+-клітин (до 27,50±0,44%), імунорегуляторного індексу (1,31±0,02), NK-клітин (до 14,30±0,50%) (р<0,05). Отримані значення наближались до значень вказаних показників у здорових жінок відповідно: (44,00±1,15%, 28,67±0,61%, 1,37±0,03, 15,20±0,50%). Відносна кількість СD8+-клітин відновилась до фізіологічних значень здорових пацієнток (21,00±0,29%). Відносна кількість СD19+-клітин знизилась до 29,87±0,46% (р<0,05). Відмічено також зниження рівня імуноглобулінів (IgG, IgM, IgA) і ЦІК (р<0,05). У пацієнток підгрупи Б відмічено незначні зміни значень показників системного імунітету після лікування (р>0,05).

Вивчення цитокінового профілю пацієнток основної підгрупи через три місяці після лікування показало зниження рівня прозапальних цитокінів ІL-1 (до 5,30±0,40 пг/мл), TNFб (до 13,80±0,42 пг/мл), ІNFг (до 31,90±1,10 пг/м) (р<0,05) і підвищення зниженої активності ІL-10 до 20,70±0,50 пг/мл (р<0,05). Значення рівнів вказаних цитокінів наближались до відповідних значень у здорових жінок (3,00±0,10 пг/мл, 13,30±0,40 пг/мл, 27,10±0,60 пг/мл, 19,70±0,30 пг/мл). У пацієнток підгрупи Б не відмічено значних змін цитокінового профілю після проведеної терапії (р>0,05).

При дослідженні гормонального статусу через три місяці відмічено зниження рівня пролактину в 1 фазу циклу (до 12,94±0,78 ng/ml в підгрупі А і 13,20±0,60 ng/ml в підгрупі Б, р>0,05); підвищення рівня естрадіолу в 1 фазу циклу (до 112,16±4,18 pg/ml підгрупі А і 109,22±6,03 pg/ml в підгрупі Б, р>0,05); підвищення рівня прогестерону в 2 фазу циклу (до 13,11±0,42 ng/ml в підгрупі А і 12,82±0,63 ng/ml в підгрупі Б, р>0,05).

При аналізі віддалених результатів після проведеної протизапальної терапії відмічено відсутність рецидивів запального процесу протягом 6 місяців у жінок підгрупи А, протягом року 3 (10,0%) пацієнтки з непліддям і 2 (6,7%) - з невиношуванням вагітності в анамнезі мали рецидив запального процесу статевих органів. В підгрупі Б відмічено більшу кількість рецидивів протягом 6 місяців (у 3 (13,6%) жінок з непліддям і 4 (10,5%) - з невиношуванням вагітності в анамнезі). Протягом року після лікування відмічено по одному епізоду рецидиву запального процесу статевих органів у 5 (22,7%) жінок з непліддям і у 7 (18,2%) - з невиношуванням вагітності в анамнезі, 2 епізоди у 2 (3,3%) жінок з невиношуванням вагітності.

Віддалені результати проведеної комплексної корекції були такими. Через 6 місяців після запропонованої нами терапії в плані підготовки до вагітності у 11 (36,7%) пацієнток непліддям і у 15 (50%) - з невиношуванням вагітності в підгрупі А наступила вагітність. В той же час через 6 місяців після лікування в підгрупі Б вагітність наступила лише у 4 (13,3%) пацієнток з непліддям і у 10 (26,3%) - з невиношуванням вагітності.

Всього протягом року вагітність наступила у 13 (43,3%) жінок підгрупи А з непліддям і у 19 (63,3%) - підгрупи А з невиношуванням вагітності. В підгрупі Б протягом року вагітність наступила у 6 (27,3%) пацієнток з непліддям і у 14 (36,8%) - з невиношуванням вагітності.

Таким чином, після проведеного запропонованого нами курсу лікувальних та реабілітаційних заходів на етапі підготовки до вагітності можна відмітити, що вагітність наступає в 1,6 разів частіше, ніж при проведенні терапії без імуномоделюючого препарату.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення актуальної задачі сучасної гінекології - покращення репродуктивної функції жінок з урогенітальною інфекцією шляхом визначення факторів ризику розвитку порушень та розробки профілактично-лікувальних заходів з імунною корекцією на підставі оцінки змін гормонального статусу та імунологічної реактивності організму.

1. В етіологічній структурі урогенітальних інфекцій у жінок репродуктивного віку переважають збудники хламідіозу (24,8 %), уреаплазмозу (21,4 %) та мікоплазмозу (19,1 %). У 60,6% жінок з урогенітальними інфекціями виникають порушення репродуктивної функції, найбільш частими формами є невиношування вагітності (50,7%) та непліддя (42,5%).

2. У 45,8% пацієнток з урогенітальними інфекціями крім внутрішньоклітинної мікрофлори визначається умовно-патогенна мікрофлора (E. coli, Enterococcus faecalis, St. аureus, стрептокок групи В, St. haеmolyticus, Str. аngaemolyticus), що створює основу для мікст-інфекції.

3. Вивчення гормонального профілю у жінок з урогенітальними інфекціями свідчить про наявність різних варіантів співвідношення гормонів гіпоталамо-гіпофізарної системи і яєчників, наслідком чого є формування ановуляції або недостатності лютеінової фази.

4. У жінок з урогенітальними інфекціями виявлено зміни клітинної ланки імунітету, що обумовлені зниженням загальної кількості Т-лімфоцитів, Т-хелперів, імунорегуляторного індексу, рівня NK-клітин поряд з підвищенням кількості В-клітин, рівня імуноглобулінів М,А,G, циркулюючих імунних комплексів. У жінок з непліддям і невиношуванням вагітності зміни мають односпрямований характер і поглиблюються при асоційованій інфекції.

5. У пацієнток з урогенітальними інфекціями і порушенням репродуктивної функції імунологічні процеси супроводжуються дисбалансом Th1- і Th2-клітин з переважанням імунної відповіді по Th1 типу, про що свідчить відповідний цитокіновий профіль (підвищення концентрації прозапальних цитокінів IL-1, TNF-б, INF-г та зниження протизапальних цитокінів- IL-10) у 76,6% жінок.

6. На основі частотного і покрокового частотного аналізу встановлено фактори ризику формування порушень репродуктивної функції, які повязані із тривалістю перебігу урогенітальної інфекції, локалізацією патологічного процесу, змінами цитокінового профілю та глибиною гормональної дисфункції.

7. Застосування етіотропної терапії урогенітальної інфекції з корекцією імуного та гормонального гомеостазу у жінок з порушенням репродуктивної функції дозволяє підвищити ефективність лікування урогенітальної інфекції на 23,4%, нормалізувати імунний статус на 21,7%, відновити овуляцію та повноцінність менструального циклу на 24,2%, що сприяє збільшенню частоти настання вагітності в 1,6 рази.

Практичні рекомендації

1. Для попередження формування порушень репродуктивної функції у жінок з урогенітальною інфекцєю необхідно враховувати перебіг внутрішньоклітинної інфекції, гормональний та імунний статус за показниками співвідношення гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи, показників системного та місцевого імунітету і цитокінового балансу.

2. Препаратом для корекції імунного стану у жінок з урогенітальними інфекціями є амінодигідрофталазіндіон натрію, який має імуномоделюючу і протизапальну дію. Даний препарат рекомендовано призначати по 100 мг внутрішньом'язево 1 раз на день курсом 10 ін'єкцій в 1 фазу менструального циклу.

3. Для профілактики порушень репродуктивної функції у жінок з урогенітальними інфекціями доцільно призначати гормональну терапію комбінацією 2 мг мікронізованого 17б-естрадіола і 10 мг дидрогестерона відповідно до фаз менструального циклу та препарат амінодигідрофталазіндіон натрію по 100 мг внутрішньом'язево 1 раз на день через день курсом 10 ін'єкцій через шість місяців після лікування урогенітальних інфекцій.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Клініко-параклінічні характеристики запальних захворювань нижнього відділу статевого тракту при патології шийки матки у молодих жінок / Н.Г.Скурятіна, Ю.А. Кириченко, Б.С. Тимченко, О.М. Бойко // Український медичний альманах.-2005.-Т.6, № 6.- С. 222-223. (Здобувач визначив характеристики запальних захворювань нижнього відділу статевого тракту у молодих жінок).

2. Скурятіна Н.Г. Стан нижнього відділу генітального тракту у здорових жінок фертильного віку/ Н.Г.Скурятіна, О.П. Гнатко // Український медичний альманах.-2006.-Т.9, № 4.- С. 104-106. (здобувач дослідив стан нижнього відділу статевого тракту у жінок в нормі залежно від фаз менструального циклу).

3. Скурятіна Н.Г. Роль запальних захворювань геніталій у формуванні порушень репродуктивної функції жінок / Н.Г.Скурятіна, О.П. Гнатко // Медико-соціальні проблеми сім'ї. - 2006.- Т.11, № 2.- С. 160-163. (Здобувач вивчив значення запальних захворювань статевих органів у формуванні порушень репродуктивної функції жінок).

4. Скурятіна Н.Г. Стан репродуктивної функції жінок з мікоплазменою інфекцією геніталій / Н.Г.Скурятіна, О.П. Гнатко, А.І. Чубатий // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. - 2006. - Т.142, часть ІІ.- С. 189-192. (Здобувач дослідив вплив мікоплазменної інфекції статевих органів на репродуктивну функцію жінок).