В основу дослідження були покладені матеріали вивчення психічного стану 244 осіб з онкологічними захворюваннями. Наукове дослідження та набір матеріалу проводились в двох напрямках.

Одним з напрямків дисертаційної роботи було обстеження хворих з онкологічними захворюваннями, які перебувають на лікуванні в клінічному відділенні паліативної допомоги Київської міської клінічної лікарні №2 з метою виявлення психічних і поведінкових розладів, вивчення їх частоти зустрічаємості, встановлення клінічної структури, з подальшою оцінкою впливу цих розладів на здатність УЗСД та КН. За умови інформованої згоди, на підставах та в порядку, передбаченому Законом України «Про психіатричну допомогу», прижиттєво було обстежено 98 осіб з онкологічними захворюваннями в термінальній стадії.

Усі хворі, що були відібрані для обстеження, мали термінальну стадію онкопатології різної локалізації за виключенням осіб з візуалізованими пухлинами головного мозку та з онкогематопатологією.

У дослідження також не включались хворі, які на час обстеження отримували НА та особи з тяжкими психічними захворюваннями, встановленими ще до виявлення онкопатології.

Іншим напрямком наукової роботи був аналіз актів посмертних СПЕ у цивільному процесі, які проводились особам, що хворіли на онкологічні захворювання. Було проаналізовано 146 актів СПЕ з СПЕК 11 областей України, а також з архіву Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології.

Результати клінічного обстеження зазначених хворих показали, що віковий розподіл дослідженого контингенту відповідав віковим тенденціям онкозахворюваності та співпадав з даними щодо вікового розподілу осіб з онкопатологією на час укладання ними правочинних угод. Серед обстежених онкохворих переважали особи похилого та старечого віку (88,8 % випадків). З них частка осіб віком понад 80 років становила 10,2 % випадків.

Локалізація первинної пухлини охоплювала: органи травлення (36,2 % у чоловіків і 39,2 % у жінок); органи дихання (відповідно 34,0 % і 5,9 %, р<0,05); статеві органи, простата у чоловіків (6,4 %) статеві органи, молочна залоза у жінок (39,2 %, р<0,05); сечовидільні органи (8,5 % і 2,0 %), анонімна, невізуалізована первинна пухлина, при наявності метастатичних новоутворень (8,5 % і 3,9 %), інша локалізація первинної пухлини (6,4 % і 9,8 %). Розподіл хворих за локалізацією злоякісного новоутворення відображає достовірне переважання пухлинного ураження органів дихання (бронхів, легенів) у чоловіків та онкогінекологічної патології у жінок, що відповідає загальним тенденціям в онкології. Встановити будь-який взаємозв'язок між локалізацією пухлинного процесу та психопатологічними особливостями психічних розладів не вдалося.

При динамічному обстеженні хворих з онкопатологією на вихідних стадіях було встановлено, що відсутність будь-яких психічних розладів відмічалась лише в 14,3 % випадках. У решти онкохворих (85,7 %) спостерігались психічні розлади. Структура психічних розладів в осіб із злоякісними новоутвореннями на термінальних стадіях включала: розлади свідомості (F 05) - 29,8 %; астенічні розлади (глибоку астенію) (F 06.6) - 20,2 %; легкий когнітивний розлад (F 06.7) - 8,3 %; інтелектуально-мнестичні розлади: деменцію (F 01-03) - 6,0 %, органічний психосиндром (F 07.9) - 9,5 %; афективні (тривожно-депресивні) розлади (F 43.2) - 10,7 %; поєднані психічні розлади - 15,5 %.

Розлади свідомості (F 05) відмічались у 29,8 % випадків. З них у 22,6% випадках спостерігались непсихотичні розлади свідомості стадії оглушення. У 7,1 % випадках відмічались психотичні розлади свідомості за типом делірію. психічний розлад онкологічний злоякісний

За динамікою спостерігалось два типи порушень свідомості:

1) ремітуючий - з періодами чередування порушеної та поновленням ясної свідомості під впливом екзогенно-ендогенних факторів (ракової інтоксикації, онкологічних ускладнень, дезінтоксикаційної терапії, тощо) Такі транзиторні розлади свідомості носили тимчасовий скороминучий перебіг, тривали від декількох хвилин до декількох годин і мали характер оглушення з порушенням усвідомлення об'єктивної дійсності, дезорієнтуванням, фрагментарним сприйняттям оточуючого, відсутністю реакцій на незначні подразники, малопродуктивністю мовного контакту тощо. Цей тип порушень свідомості становив найбільші діагностичні труднощі у плані своєчасного виявлення, диференціальної діагностики з астенічними станами та фіксуванням у медичній документації;

2) поступово-прогредієнтний тип перебігу розладів свідомості зазвичай свідчив про вихідну стадію процесу. Починаючись з симптомів оглушення, розлади свідомості прогресивно поглиблюючись переходили у кому з наступним летальним кінцем, без світлих проміжків, без відновлення ясної свідомості або покращення. У цьому періоді родичі (оточуючі) хворого, усвідомлюючи наближення летального кінця, іноді терміново намагались ініціювати укладання юридичних угод, що в подальшому може виступати підставою судового розгляду та призначення СПЕ.

Особливістю деліріозних станів в онкохворих була невиразність психомоторного збудження через фізичну виснаженість та астенізацію. Деліріозні розлади свідомості не представляли діагностичних труднощів. Ці стани досить повно відображались в історіях хвороби та виступали причиною призначення консультації лікаря-психіатра.

Розлади свідомості будь-якого рівня однозначно унеможливлювали здатність особи УЗСД та КН. У жінок розлади свідомості спостерігались частіше ніж у чоловіків.

Глибока астенія (F 06.6) із загальмованістю, сонливістю, утрудненням мовного контакту з короткими відповідями на питання після паузи тихим голосом, важкістю відтворення інформації, виснажливістю, байдужістю до оточуючого, апатичністю, підвищеною сугестивністю, може впливати на здатність хворого адекватно усвідомлювати оточуючу дійсність, розуміти сутність та фактичний характер явищ та подій, планувати та усвідомлювати наслідки власних, тим більше юридично значимих вчинків, при збереженні поверхневого розуміння суті подій. Ознаки глибокої астенії відмічались у 20,2 % випадків, у жінок частіше ніж у чоловіків.

Легкий когнітивний розлад (F 06.7) з незначними порушеннями пам'яті, важкістю навчання та сприйняття нового матеріалу, утрудненим зосередженням уваги, як наслідок безпосереднього впливу онкологічного захворювання спостерігалось у 8,3 % випадків.

Органічний психосиндром (F 07.9) з розладами пам'яті, порушенням інтелекту, афективною нестійкістю, внаслідок органічного ураження головного мозку різного ґенезу, складав 9,5 % випадків. Деменція (F 01 - 03) як стан глибокого, стійкого ураження інтелектуально-мнестичних функцій з інтелектуальною неспроможністю, виразними порушеннями пам'яті, розладами мислення, неадекватною поведінкою і висловлюваннями, побутовою дезорганізацією, амнестичним дезорієнтуванням, некритичністю спостерігалась у 6,0 % випадках.

Судово-психіатрична оцінка інтелектуально-мнестичних порушень залежить від рівня та глибини психопатологічних розладів. Наявність легкий когнітивний розлад чи органічного психосиндрому з незначним інтелектуально-мнестичним зниженням не позбавляє онкохворих здатності УЗСД та КН. Психопатологічні розлади при органічному психосиндромі з виразним інтелектуально-мнестичним зниженням, який не досягає ступеню деменції, істотно впливали на здатність УЗСД та КН. При деменції (недоумстві) така здатність однозначно порушувалась.

Афективні порушення у вигляді тривожно-депресивних розладів в рамках невротичних розладів адаптації (F 43.22, F 43.23) спостерігались в 10,7 % випадках. Особливістю цих станів, в осіб з онкологічними захворюваннями на термінальних стадіях, була невиразність, неглибокий рівень клінічних проявів, з тривогою, депресією, неспокоєм, роздратованістю, сльозливістю, іноді апатичністю, при відсутності суїцидальних думок, намірів і спроб. Окремо виявлені неглибокі тривожно-депресивні розлади без ідей самозвинувачення, самоприниження, афекту туги, безвихідності, апатії, втрати інтересу до оточуючого, песимістичного сприйняття майбутнього, не впливали на здатність онкохворих УСЗД та КН.

У 15,5 % пацієнтів відмічалась поєднана психічна патологія, тобто постійне або тимчасове поєднання декількох психічних розладів (співіснування інтелектуально-мнестичних та тривожно-депресивних розладів; розвиток розладів свідомості на тлі когнітивних чи інтелектуально-мнестичних порушень; наростання астенічних проявів через стадію глибокої астенії до прогресуючих порушень свідомості від оглушення до коми, тощо). Судово-психіатрична оцінка поєднаних психічних розладів в онкохворих супроводжувалась певними труднощами, так як передбачала аналіз потенцюючого впливу порушень різних регістрів. Експертна оцінка поєднання синдромів, які і самостійно порушують здатність УЗСД та КН не викликає сумнівів, чого не можна сказати про поєднання когнітивних, астенічних та тривожно-депресивних порушень, які у своїй сукупності посилюють інтелектуальну неспроможність онкохворих, сприяють дезорганізації психічної діяльності у нестандартних ситуаціях, порушують особистісно-мотиваційну регуляцію поведінки, що в юридично значимій ситуації укладання правочину призводить до порушення мотивації, патологічного викривлення мети укладання угоди, з неспроможністю адекватно оцінити ситуацію в цілому з урахуванням всіх обставин та її соціального і юридичного прогнозу, що істотно впливає на здатність УЗСД та КН під час укладання правочину.

З усіх психічних порушень коморбідними з онкопатологією є порушення свідомості, астенічні, когнітивні та афективні розлади, на відміну від інтелектуально-мнестичних порушень (деменції, органічного психосиндрому), які є супутніми, стійкими розладами при онкопатології. Онкологічні захворювання внаслідок соматогенного (інтоксикаційного) та психогенного (афектогенного) впливу поглиблювали існуючі інтелектуально-мнестичні розлади. Останні ж виступали патопластичним підґрунтям розвитку розладів свідомості, глибокої астенії, афективних та психотичних порушень при онкопатології.

Не дивлячись на поширеність психічних розладів, більшість з яких носили глибокий характер, консультація лікаря-психіатра призначалась у 7,1 % випадків. Причинами консультативного огляду у 4,8 % випадків виступали психомоторне збудження під впливом психотичних розладів свідомості та депресивні стани, переважно із сльозливістю та неспокоєм (2,3 %).

Аналіз актів посмертних СПЕ показав, що більшість експертиз, які проводились особам з онкологічними захворюваннями були первинними (81,5 %), частка повторних СПЕ складала 18,5 %. Всі експертизи були комісійними. У подавляючій більшості (94,5 %) призначались СПЕ, частка комплексних судових психолого-психіатричних експертиз становила 5,5 %.

Розподіл актів СПЕ за експертними рішеннями виявив наступне: у 57,5 % випадках особи з онкологічними захворюваннями на час укладання оспорюваних угод визнавались такими, що могли УЗСД та КН; у 30,8 % випадках не могли УЗСД та КН; у 8,9 % випадках експерти не змогли прийняти рішення стосовно поставлених питань; у 2,7 % випадках виносилось рішення про такий психічний стан, який істотно впливав на здатність особи УЗСД та КН.

На основі клінічних фактів, отриманих за даними актів посмертних СПЕ, встановлено, що у 51,2 % онкохворих були відсутні будь-які психічні розлади. У решти (48,8 %) підекспертних були виявлені психічні порушення різних нозологічних форм та глибини.

У групі онкохворих, які за результатами СПЕ могли УЗСД та КН, у 78,6 % підекспертних психічні розлади були відсутніми. У решти підекспертних (21,4 % випадків) було діагностовано різні психічні розлади, які не позбавляли хворих спроможності УЗСД та КН на час укладання правочинів: органічний емоційно лабільний астенічний розлад - 9,5 % випадків; легкий когнітивний розлад - 7,1 %; невиразний психоорганічний синдром - 2,4 %; рекурентний депресивний розлад - 1,2 %; пролонгована депресивна реакція - 1,2 % випадків.

У групі осіб з онкологічними захворюваннями, які за рішенням СПЕК не могли УЗСД та КН на час укладання цивільних правочинів, експертні діагнози відображали більш тяжкі психічні розлади: розлади свідомості - 66,7 % випадків; виразний психоорганічний синдром - 17,8 %; деменцію -13,3 %; хронічний маячний розлад - 2,2 %.

Неврологічний стан тісно взаємопов'язаний з психічними функціями людини. Тому результати огляду лікарів-невропатологів були цінним, а іноді єдиним джерелом доказів при отриманні інформації стосовно психічного стану підекспертних.

При аналізі актів посмертних СПЕ онкохворих було встановлено, що частина підекспертних оглядались невропатологами ще до онкозахворювання (22,6 % осіб, що не могли УЗСД та КН і 15,6 % осіб, які могли УЗСД та КН). У результаті огляду їм було встановлено складні неврологічні діагнози, які поєднували декілька нозологічних форм. Церебральний атеросклероз був виявлений в усіх оглянутих хворих (100,0 % випадків). Дисциркуляторна енцефалопатія ІІ, ІІІ стадій зустрічалась у переважної більшості хворих обох груп, проте достовірно частіше серед осіб, в яких була порушена здатність УЗСД та КН (85,7 % проти 63,2 %, р<0,05). Найглибша ІІІ стадія енцефалопатії теж переважала у цих пацієнтів (28,6 % проти 15,8 %, р<0,05). Зазначені неврологічні порушення супроводжувались інтелектуально-мнестичним зниженням, яке цілком логічно, з урахуванням стадії і тяжкості, частіше відмічалось у хворих, що не могли УЗСД та КН (42,9 % проти 15,8 %, р<0,05).

В процесі діагностики та лікування онкологічного захворювання, частка осіб, які були оглянуті лікарями-невропатологами збільшилась (відповідно до 48,9 % і 33,3 %). Серед особливостей неврологічного стану онкохворих слід відзначити констатацію разом з дисциркуляторною також інтоксикаційної енцефалопатії (18,2 % і 7,1 %, р<0,05), переважання ІІІ стадії енцефалопатії в осіб, що не могли УЗСД та КН (36,4 % проти 25,0 %, р<0,05), наслідків гострих порушень мозкового кровообігу (22,7 % проти 7,1 %, р<0,01), а також випадків інтелектуально-мнестичного зниження (27,3 % проти 14,3 %, р<0,05). При констатації інтелектуально-мнестичного зниження лікарі-невропатологи вкрай рідко визначали його ступінь, тому для експертної оцінки цих розладів і визначення їх ступеня аналізувались свідчення з інших джерел (показів свідків щодо поведінки, соціального, професійного, сімейного, побутового функціонування підекспертного, тощо).

Максимальна тривалість онкозахворювання з моменту його діагностування становила 2,5 роки, але у 72,1 % осіб не перевищувала 12 місяців. У групі осіб, які не могли УЗСД та КН на час підписання угоди, тривалість онкозахворювання з моменту діагностики до смерті була меншою і у 51,1 % випадків не перевищувала 3 місяців, на противагу 26,2 % таких випадків серед осіб, дієздатність яких не була порушена (р<0,01). Натомість серед останніх переважала кількість випадків тривалості онкохвороби понад 12 місяців (34,5 % проти 15,6 %, р<0,01).

Ускладнення онкологічної хвороби, які були зафіксовані в актах СПЕ з медичної документації, достовірно частіше переважали у підекспертних, які на час підписання правочинів перебували у такому стані, що позбавляв їх здатності УЗСД та КН. У цих осіб метастазування, ракова інтоксикація, больовий синдром (без застосування НА), асцит, ексудативний плеврит, механічна жовтяниця, поліорганна недостатність, спостерігались достовірно частіше ніж у представників іншої групи.

У день смерті укладали правочини лише особи, які пізніше були визнані такими, що не могли УЗСД та КН. Частка осіб цієї групи, які підписали угоди менш ніж за тиждень до смерті, була достовірно більшою ніж в іншій групі та становила 42,2 % випадків, на противагу 23,8 %, (р<0,05). Загалом, більше половини представників цієї групи (57,8 % проти 23,8 %, р<0,01) укладали угоди за декілька днів до смерті, перебуваючи у тяжкому сомато-психічному стані, що безпосередньо відобразилось на експертних рішеннях. Підекспертні, дієздатність яких була підтверджена експертними комісіями, достовірно частіше укладали угоди більше ніж за рік до смерті (14,3 % проти 2,2 %, р<0,05), маючи час для обмірковування та зміни свого рішення за потребою.

Онкохворі, дієздатність яких не була порушена, частіше укладали угоди у нотаріальній конторі (47,6 % проти 15,6 %, р<0,01). Укладання правочинної угоди вдома або у лікарні було обумовлено тяжким станом хворих. Кількість таких випадків достовірно переважала серед осіб, які не могли УЗСД та КН (52,4 % і 84,4 %, р<0,01).

Більшість правочинів, укладених підекспертними під час онкохвороби, були первинними. Особи, які були визнані такими, що не могли УЗСД та КН достовірно частіше, ніж представники іншої групи, змінювали свої попередні угоди, укладаючи повторні цивільні акти (17,9 % проти 33,3 %, р<0,05), переважно на віддалених родичів (13,3 % проти 66,7 %, р<0,01), керуючись нелогічними, незрозумілими мотивами (13,3 % проти 80,0 %, р<0,01).

Підекспертні, які були визнані такими, що могли УЗСД та КН під час оформлення угоди, у переважній більшості випадків виявляли власну ініціативу щодо укладання юридичних угод (84,5 % проти 33,3 % випадків, р<0,01), активно займались її нотаріальним оформленням (52,4 % проти 4,4 % випадків, р<0,01), завчасно планували угоду, обговорюючи її з родичами, фахівцями (69,0 % проти 13,3 %, р<0,01), мотиви їх юридичних рішень та дій були здебільшого логічними і зрозумілими (79,8 % проти 13,3 % випадків, р<0,01). Натомість підекспертні, які за рішенням СПЕ не могли УЗСД та КН, не виявляли власної ініціативи в укладанні угод, така ініціатива здебільшого виходила від протилежної сторони, на користь якої оформлювались юридичні документи (48,9 % проти 3,6 %, р<0,01), підекспертні лише пасивно підписували документи (51,1 % проти 1,2 %, р<0,01), вони не планували угоду заздалегідь, ні з ким не радились (55,6 % проти 9,5 %, р<0,01), мотиви їх нотаріально-юридичних дій виявлялись незрозумілими та нелогічними (68,9 % проти 6,0 %, р<0,01).

Таким чином, порівняльний аналіз показав, що доказове експертне значення в обґрунтуванні висновків СПЕ мають: 1) неврологічні ознаки (дисциркуляторна енцефалопатія ІІІ стадії; приєднання інтоксикаційної енцефалопатії під час онкохвороби; наявність наслідків гострих порушень мозкового кровообігу; що розвинулись на тлі церебрального атеросклерозу та супроводжуються інтелектуально-мнестичним зниженням; 2) додаткові відомості про умови та особливості укладання угоди, які а) безпосередньо свідчать про тяжкість сомато-онкологічного стану та прогредієнтність хвороби, тим самим опосередковано відображають медичний критерій неможливості особи УЗСД та КН (тривалість онкологічної хвороби від моменту встановлення діагнозу до смерті менше 3 місяців; наявність ускладнень онкологічного захворювання (асцит, ексудативний плеврит, виразна анемія з потребою у замісній гемотрансфузії, механічна жовтяниця, поліорганна недостатність, множинне метастазування, виразна ракова інтоксикація); час від підписання правочину до смерті менше тижня; укладання юридичної угоди у лікарні або вдома через важкий стан; б) відображають мотиваційно-поведінковий компонент укладання правочину, тим самим опосередковано свідчать про цілеспрямованість юридичної діяльності, усвідомлення зовнішнього та фактичного змісту угоди, її юридичного та соціального прогнозу, що пов'язано з юридичним критерієм здатності УЗСД та КН (відсутність власної ініціативи в укладанні правочину, пасивність поведінкової діяльності, спрямованої на укладання угоди, яка обмежувалась пасивним підписанням документів, несподіваність укладання правочину без періоду планування та обговорення, незрозумілість та нелогічність мотивів нотаріально-юридичних дій; укладання повторних цивільних актів, переважно на віддалених родичів, по нелогічним, незрозумілим мотивам.

У цивільному процесі правові питання та наслідки визнання осіб з онкологічними захворюваннями (як одними з найбільш тяжких соматичних станів, що можуть вплинути на здатність УЗСД та КН) обмежено дієздатними / недієздатними, може розглядатись у ракурсі кількох статей Цивільного Кодексу (ЦК) України, а саме ч. 1, 4 ст. 36, ст. 37, ч. 1, 3 ст. 38, ч. 1 ст. 39, ст. 40, ст. 41, ч. 1 ст.42. Розгляд питань визнання осіб з онкологічними захворюваннями обмежено дієздатними / недієздатними згідно вищезазначених статей ЦК України можливий тільки при житті людини, питання дієздатності якої розглядаються.

Ретроспективне розв'язання питань щодо здатності дієздатної, особи (живої або померлої) УЗСД та КН регламентується ст. 225 ЦК України - «Правові наслідки вчинення правочину дієздатною фізичною особою, яка у момент вчинення не усвідомлювала значення своїх дій та (або) не могла керувати ними». У частині першій цієї статті зазначено, що «правочин, який дієздатна фізична особа, вчинила у момент, коли вона не усвідомлювала значення своїх дій та (або) не могла керувати ним, може бути визнаний судом недійсним за позовом цієї особи, а в разі її смерті - за позовом інших осіб, чиї цивільні права або інтереси порушені».

Саме ця стаття ЦК України є однією з правових підстав оспорювати правочин, укладений особою з онкологічними захворюваннями, а якщо позивач свої вимоги підтверджує сумнівами у здатності особи УЗСД та КН, ст. 225 ЦК України є єдиною правовою підставою визнати правочин недійсним.

Норми статті 225 ЦК України застосовуються за таких умов:

1) у судовому порядку ретроспективно вирішуються питання щодо конкретного правочину;

2) на момент укладання правочину фізична особа є дієздатною;

3) у момент вчинення правочину ця фізична особа перебувала у такому стані (як хронічному так і тимчасовому), що не усвідомлювала значення своїх дій та (або) не могла керувати ними;