Інфекційно-запальні ускладнення у хворих на гостру та хронічну лейкемію: прогнозування, діагностика, етіологія, профілактика

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«ІНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГІЇ ТА ТРАНСФУЗІОЛОГІЇ НАЦІОНАЛЬНОЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

АВТОРЕФЕРАТ

ІНФЕКЦІЙНО-ЗАПАЛЬНІ УСКЛАДНЕННЯ У ХВОРИХ НА ГОСТРУ ТА ХРОНІЧНУ ЛЕЙКЕМІЮ: ПРОГНОЗУВАННЯ, ДІАГНОСТИКА, ЕТІОЛОГІЯ, ПРОФІЛАКТИКА

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Державній установі «Інститут гематології та трансфузіології НАМН України»

Науковий консультант

доктор біологічних наук, професор Федоровська Олена Олексіївна, ДУ «Інститут гематології та трансфузіології НАМН України», завідувач лабораторії мікробіології та проблем антиінфекційного імунітету.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Видиборець Станіслав Володимирович, Національна медична академія післядипломної освіти лікарів ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри гематології та трансфузіології;

доктор біологічних наук, професор Руденко Ада Вікторівна, ДУ «Інститут урології» НАМН України, завідувач лабораторії мікробіології, вірусології та мікології;

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Дягіль Ірина Сергіївна, ДУ «Науковий центр радіаційної медицини» НАМН України, завідувач відділення радіаційної онкогематології та трансплантації стовбурових клітин.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи «Інститут гематології та трансфузіології НАМН України», за адресою: 04060, м. Київ, вул. М. Берлинського, 12.

Автореферат розісланий « 27 » травня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Г.П. Гащук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Захворюваність на гемобластози зростає в усьому світі, у тому числі в Україні (Д.Ф. Глузман, 2004; П.М. Перехрестенко, 2005; И.А. Бондаренко, 2008). Досягнення у лікуванні хворих з пухлинами кровотворної та лімфоїдної тканин пов'язані з впровадженням високодозової цитостатичної та поліхіміотерапії (ПХТ), що значно поліпшує прогноз хвороби (С.И. Моисеев, 2001). Наростання множинної медикаментозної резистентності хворих до цитостатичних препаратів за рахунок продукування Р-глікопротеїну, білків MRP, LRP та інших протеїнів також вимагає застосування високодозової терапії (M. Hirouse, 2002; M.A. Van der Pol, 2003; В.Г. Бебешко, 2004, 2005; М.В. Скалозуб, 2005). Водночас, ураження ланок гемопоезу як внаслідок захворювання, так і застосування цитостатичних і глюкокортикоідних препаратів, призводить до розвитку інфекційно-запальних ускладнень (ІЗУ). Саме ІЗУ, що виникають на різних стадіях перебігу хвороби, є однією з головних причин летальності хворих на лейкемію (Н.В. Дмитриева, 2003; A. Del Favero, 2004; С.М. Гайдукова, 2005; В.Л. Матлан, 2005, A. Klostergaard et all, 2007; P. Panagopoulou et all, 2010).

У значній мірі виникнення ІЗУ залежить від стану імунної системи хворого. Питанням дослідження функціональної активності клітин імунної системи у хворих на гемобластози присвячені окремі роботи останнього часу (И.И. Исайкин, 2006). Багатобічно вивчались імунологічні ефекти у постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС, зокрема при гострій лейкемії, проте ці дослідження були пов'язані з ефектом радіаційного впливу. Водночас, за висновками авторів, радіаційно-асоційовані лейкемічні процеси суттєво відрізняються від спонтанних (С.В. Клименко та ін., 2007). Комплексне дослідження стану імунокомпетентної системи у хворих на гостру та хронічну лімфоїдну лейкемію у взаємозв'язку зі станом мікробіоти не проводилось.

Етіологічними факторами ІЗУ у пацієнтів із послабленням захисних механізмів організму можуть бути представники факультативної та умовно-патогенної мікрофлори шкіри, слизових оболонок носової порожнини та зіву, шлунково-кишкового тракту, а також - екзогенні мікроорганізми. Матеріали наукових досліджень за останнє десятиріччя свідчать, що значно розширився спектр збудників, які призводять до виникнення ІЗУ. Показана етіологічна значущість коринебактерій, ентерококів, вірусів родини Herpesviridae та ін. (C. Cottaneo et all, 2007; Л.А. Краева с соавт, 2007; Г.А. Клясова, 2009; Д.С. Тихомиров, 2009). Можливості антибактеріальної терапії постійно обмежуються в зв'язку зі зміною спектра патогенів та формуванням нових механізмів резистентності. Поряд з тим, зросла частка фунгемій у хворих на гемобластози (Н.П. Елинов, 2001; Ф.П. Романюк, 2001; А.В. Руденко с соавт., 2001; Г.А. Клясова, 2009). Забруднення навколишнього середовища, посилення природнього радіаційного фону землі призводять до фенотипових та генотипових змін, зростання природніх мутацій грибів. У різних екосистемах відбувається зрушення складу мікобіоти в напрямку патогенних для людини видів. Ці явища в поєднанні з надзвичайно високою потенцією грибів до розмноження створюють небезпечне епідемічне становище в умовах мегаполісу (В.Я. Ильина, 2002).

Водночас мікробіологічна ідентифікація збудників використовується зрідка. У разі відсутності явних осередків інфекції мікробіологічні дослідження практично не проводяться. Відсутність стандартних строків та кратність проведення мікробіологічного обстеження негативно впливають на процес лікування хворого, об'єм та якість проведення антимікробної терапії (В.Н. Тимофеева, 2008, 2009).

Відомо, що ключову роль у підтриманні гомеостазу людини та колонізаційної резистентності організму відіграє мікрофлора шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Можливість колонізації патогенних мікроорганізмів на слизових оболонках дихального, травного та сечостатевого трактів пов'язана, насамперед, із функцією індигенної мікрофлори ШКТ, а також - зі станом шкіряних та слизових покровів, клітинного і гуморального імунітету (В.М. Бондаренко, 2010; А.В. Горелов, Д.В. Усенко, 2010). Визначальною умовою підтримання колонізаційної резистентності організму є кількісний та якісний склад мікрофлори ШКТ.

Поширення захворюваності на гемобластози, численні імунодефіцитні стани зумовлюють необхідність переосмислення наукового підґрунтя профілактично-лікувальних програм, що застосовуються у сучасній медицині. Це, насамперед, стосується розвитку напрямку, завданням якого є розробка застосування препаратів супроводу при онкопатології для попередження або послаблення побічних ефектів і ускладнень хіміо- та променевої терапії (И.И. Спичак, 2006; В.С. Мосієнко, 2007; Ю.А. Гриневич, 2008; В.В. Чоп'як, 2008).

Таким чином, вивчення стану мікробіоти основних біотопів хворих на гостру лейкемію (ГЛ) та хронічну лімфоїдну лейкемію, у взаємозв'язку з особливостями імунологічних характеристик є актуальним і дозволить поглибити розуміння передумов виникнення ІЗУ у пацієнтів цих категорій для своєчасного їх прогнозування, профілактики та діагностики, що сприятиме більш ефективному лікуванню основного захворювання, підвищенню тривалості та поліпшенню якості життя пацієнтів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з наступними НДР за планом науково-дослідних робіт ДУ “Інститут гематології та трансфузіології НАМН України”: “Розробити комплекс мікробіологічних, імунологічних, клінічних критеріїв прогнозування та діагностики інфекційних ускладнень і засоби етіотропного лікування у хворих на гостру лейкемію” (№ держреєстрації 0102U000815; 2002-2004 рр.); “Розробка способу діагностики та профілактики ускладнень мікозної етіології у хворих на лейкемію” (№ держреєстрації 0103U003234; 2003-2005 рр.); “Вивчити стан мікробіоти і визначити її прогностичне значення у виникненні та розвитку інфекційно-запальних ускладнень у хворих на хронічну лімфоїдну лейкемію” (№ держреєстрації 0105U000820; 2005-2007 рр.); “Визначити діагностичні маркери, особливості перебігу та дослідити ефективність етіотропного лікування інфекційно-запальних ускладнень у хворих на хронічну лімфоїдну лейкемію” (№ держреєстрації 0108U000470; 2008-2010 рр.).

Мета роботи - визначення діагностичних і прогностичних критеріїв розвитку інфекційних ускладнень у хворих на гостру та хронічну лейкемію на основі вивчення особливостей стану імунної системи хворих, чинників інфекційно-запальних ускладнень в залежності від стадії перебігу хвороби, цитостатичної терапії для наукового обгрунтування підходів до етіотропного лікування.

Завдання дослідження:

Встановити значення кількісного та видового складу мікробіоти слизових оболонок носової порожнини, зіву та кишечника в розвитку ІЗУ у хворих на гостру та хронічну лейкемію в залежності від стадії захворювання та програм цитостатичної терапії.

Виявити найбільш значимі збудники інфекційних епізодів ІЗУ шляхом вивчення фізіолого-біохімічних властивостей контамінантів різних біотопів.

Вивчити видовий склад грибів у біотопах хворих та етіологічну структуру збудників при мікотичних ускладненнях.

Оцінити системно-функціональні порушення гуморальної і клітинної ланок імунітету та ступінь імунодефіцитних змін у хворих на лейкемію з інфекційними ускладненнями.

Дослідити вплив сучасних антимікробних та імунокоригуючих засобів на етіологічні агенти ІЗУ, стан мікроекології біотопів та імунологічні характеристики хворих.

Визначити вплив препаратів пуринових аналогів (на прикладі флударабіну) на фізіолого-біохімічні властивості мікроорганізмів.

Розробити алгоритм діагностики і прогнозу виникнення ІЗУ у хворих на лейкемію та рекомендації до застосування відповідної етіотропної терапії.

Об'єкт дослідження - кров, сироватка та плазма крові, сеча, мікроорганізми носової порожнини, зіву та кишечника хворих на гостру лімфоїдну лейкемію (ГЛЛ) та гостру мієлоїдну лейкемію (ГМЛ), хронічну лімфоїдну лейкемію (ХЛЛ).

Предмет дослідження - інфекційно-запальні ускладнення у хворих на ГЛЛ, ГМЛ та ХЛЛ, особливості мікрофлори та стану клітинної, гуморальної ланок імунітету, заходи профілактики та прогнозування ризику виникнення ІЗУ.

Методи дослідження - мікробіологічні, імунологічні, світлова та люмінесцентна мікроскопія, твердофазний імуноферментний аналіз, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні визначено інтегральні механізми прогнозування виникнення та профілактики ІЗУ у хворих на лейкемію на основі мікробіологічних та імунологічних предикторів (Патент № 10995; Патент № 33214, Україна). Встановлено, що перебіг ГЛ та ХЛЛ у сукупності із застосуванням ПХТ за протоколами призводить до глибокої імунодепресії, на тлі якої виникає дисбаланс між екосистемами макро- та мікроорганізмів. Визначено, що внаслідок порушення бар'єрних функцій систем організму відбувається заселення біотопів умовно-патогенними мікроорганізмами (УПМ) та невластивими асоціантами, а пригнічення імунної системи пацієнтів на фоні порушення мікроекології біотопів сприяє розвитку ІЗУ. Визначено видовий склад та кількісні характеристики мікроорганізмів-чинників ІЗУ, встановлена роль популяції CD3-лімфоцитів, співвідношення CD4 та CD8-лімфоцитів, показників фагоцитарної ланки імунітету (фагоцитарна активність, завершеність фагоцитозу) та значення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) і ряду інших клініко-лабораторних показників для прогнозування виникнення ІЗУ при ГЛ та ХЛЛ.

Вперше у хворих на гостру та хронічну лейкемію розроблено алгоритм діагностики ІЗУ, встановлені фактори ризику їх виникнення, що пов'язані з особливостями мікробіоти, імунорегуляторними розладами, окремими клініко-лабораторними показниками. Визначено видовий склад дріжджоподібних грибів та інших мікроміцетів й особливості перебігу інфекційних ускладнень мікозної етіології у хворих на лейкемію. Виявлено вплив на перебіг лейкемії цитомегаловірусної, герпетичної інфекцій та інфекції, що спричинена вірусом Епштейна-Барр (Патент № 45357, Україна).

Обгрунтовано застосування пробіотичних, імунокоригуючих препаратів та імуноглобуліну для внутрішньовенного введення у пацієнтів з гострою та хронічною лейкемією, які мають інфекційні ускладнення, зміни складу мікробіоти та імунологічних показників, що сприяє профілактиці ІЗУ та їх своєчасному лікуванню. Показано, що застосування ліофілізованих культур молочно-кислих бактерій у складі пробіотичного препарату відновлює склад мікрофлори біотопів та запобігає розвитку пневмонії, насамперед, ентерококової етіології (Патент № 23961, Патент № 47504 Україна).

У результаті експериментальних досліджень, на прикладі флударабіну, виявлено вплив цитостатичних препаратів на мікроорганізми, що призводить до змін їх фенотипових характеристик, внаслідок чого ускладнюється, а у ряді випадків стає неможливою своєчасна діагностика чинників ІЗУ.

Практичне значення одержаних результатів. Запропонована у результаті роботи біоіндикація основних біотопів та регуляція мікрофлори за допомогою антибіотичних, антимікотичних та імунокоригуючих засобів дає можливість своєчасно діагностувати, запобігти виникненню чи мінімізувати інфекційні ускладнення у хворих на гостру та хронічну лейкемію.

Вперше у комплексній терапії лікування ІЗУ у хворих на гостру та хронічну лейкемію обгрунтовані рекомендації до застосування пробіотичних препаратів, що сприяють відновленню мікрофлори біотопів хворих за рахунок природніх асоціантів та є альтернативою проведенню деконтамінації кишечника антибактеріальними та антигрибковими препаратами, внаслідок якої спостерігається поглиблення дисбіотичного стану макроорганізму та селекція антибіотикорезистентних штамів. Результати дисертаційної роботи впроваджені у клінічну практику гематологічних відділень: Клінічної лікарні № 9 м. Києва, ДУ “НЦРМ” НАМН України, КЗ КОР “Київський обласний онкологічний диспансер”. На підставі отриманих результатів досліджень видано методичні рекомендації “Мікози у хворих на лейкемії: мікробіологічні критерії прогнозування інфекційно-запальних ускладнень” (2005 р.), інформаційний лист “Корекція дисбактеріозу кишечника у хворих на лейкемії” (2007 р.), запропоновано нововведення “Спосіб прогнозування інфекційно-запальних ускладнень у хворих на хронічну лімфоїдну лейкемію” (2009 р.), зареєстровано 3 новітні технології.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційну роботу виконано у лабораторії мікробіології та проблем антиінфекційного імунітету (завідувач лабораторії - проф. О.О. Федоровська) та на базі гематологічного відділення клінічної лікарні № 9 ДУ “Інститут гематології та трансфузіології НАМН України”. Дисертантом особисто сформульовані мета та задачі дослідження, проведено пошук та аналіз джерел літератури. Дисертант особисто виконувала забір матеріалу для мікробіологічних досліджень, ідентифікацію мікроорганізмів, бактеріологічні дослідження крові, сечі, підрахунок імунограм хворих, розробила та виконала експериментальні дослідження із вивчення дії цитостатичного препарату (флударабіну) на мікроорганізми. Здобувачем особисто проведено статистичну обробку отриманих даних, зроблено аналіз та теоретичне узагальнення результатів досліджень, внаслідок чого було розроблено алгоритм обстеження хворих на лейкемію з ІЗУ, визначено прогностичні фактори ризику їх виникнення. Дисертантом підготовлено до публікації основні матеріали дисертаційної роботи у наукових статтях, сформульовано основні наукові положення та висновки.

Апробація результатів досліджень. Основні положення дисертаційної роботи були представлені та обговорені на Х з'їзді Товариства мікробіологів України (Одеса, 2004 р.); симпозіумі “Сучасні питання гематології та трансфузіології” (Київ, 2005 р.); науково-практичній конференції “Гематологія і трансфузіологія: фундаментальні та прикладні питання” (Київ, 2005 р.); науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України (Тернопіль, 2005 р.); медичному форумі у національному комплексі “Експоцентр України” (Київ, 2006 р.); II міжнародному симпозіумі “Гемостаз - проблеми та перспективи” (Київ, 2006 р.); VI съезде гематологов и трансфузиологов Республики Беларусь “Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии” (Минск, 2007 г.); науково-практичній конференції. “Терапія супроводу в лікуванні онкологічних хворих” (Анталія, 2007 р.), V з'їзді гематологів та трансфузіологів України (Вінниця, 2008 р.).

Публікації. За результатами дисертаційної роботи опубліковано 56 наукових робіт, у тому числі 21 стаття у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 4 статті у збірниках наукових праць, 26 тез, зроблено 9 доповідей на наукових конференціях, отримано 5 патентів України на корисну модель.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 330 сторінках друкованого тексту, складається із вступу, огляду літератури, 8 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який включає 262 вітчизняних та 131 іноземних джерел літератури. Робота ілюстрована 10 рисунками та 90 таблицями.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Дослідження були проведені у 371 особи: 109 хворих на ГМЛ, 29 хворих на ГЛЛ, 110 хворих на ХЛЛ, які знаходились на лікуванні у відділенні гематології ДУ “Інститут гематології та трансфузіології НАМН України” протягом 2001-2010 років (зав. відділення д.м.н., проф. Н.М. Третяк). Контрольну групу склали 70 практично здорових осіб. У групу порівняння увійшли 53 пацієнти із захворюваннями травного тракту при дослідженнях мікробіоти товстого кишечника.

Діагноз гострої та хронічної лімфоїдної лейкемії був обґрунтований загально-клінічними, цитологічними, а також цитохімічними дослідженнями кісткового мозку та периферичної крові. У дослідження включали хворих на гостру лейкемію як з мієлоїдним, так і лімфобластним варіантом захворювання. Вивчення гематологічних, мікробіологічних та імунологічних показників проводилося у період першої фази індукції ремісії, в ремісії та рецидиві захворювання. Серед пацієнтів з хронічною лімфоїдною лейкемією дослідження проведені при В-клітинному варіанті ХЛЛ на різних стадіях захворювання.

Лікування та клінічне спостереження за хворими здійснювали лікарі-гематологи к.м.н. О.В. Басова та к.м.н. Н.В. Горяінова. Дослідження проводили на основі письмової згоди пацієнтів.

При гострій мієлобластній лейкемії дослідження проводили у 109 пацієнтів. Вікові межі досліджуваних осіб становили 17-82 роки (медіана 50 років). Визначення варіанту захворювання за FAB-класифікацією дозволило встановити перевагу М₄ та М₅ варіантів, що складали, відповідно, 40,4% та 21,1% випадків.

Серед 29 пацієнтів віком від 20 до 69 років (медіана 33 роки) переважав L₁ варіант захворювання (62,1%). При хронічній лімфоцитарній лейкемії дослідження проводили у 110 хворих. Вікові межі пацієнтів становили 42-84 роки (медіана 66 років). 69,1% пацієнтів мали IB-IIB стадію захворювання.

ІЗУ діагностували на підставі клінічних проявів, результатів об'єктивних, інструментальних, мікробіологічних, вірусологічних та рентгенологічних досліджень. Досліджено 1109 бактеріальних ізолятів, що були виділені з біотопів хворих на гостру та хронічну лейкемію та 110 - були ізольовані від практично здорових осіб.

Методи дослідження: мікробіологічні (дослідження стану мікробіоценозів носової порожнини, зіву та товстого кишечника, крові на гемокультуру, контамінації сечі); імунологічні (вивчення лімфоцитарних популяцій непрямим імунофлюоресцентним методом за допомогою панелі моноклональних антитіл CD3, CD4, CD8, CD22, визначення імуноглобулінів ізотипів G, A, M, фагоцитарних властивостей нейтрофільних гранулоцитів (НГ), вмісту специфічних антистафілококових антитіл, рівня С-реактивного білка (СРБ); імуноферментні (визначення вірусологічних маркерів цитомегаловірусної (CMV), герпесвірусної (HSV) та інфекції, спричиненої вірусом Епштейна-Бар (VEB), вмісту IgG та підкласів G1-G4); клініко-гематологічні (рівень еритроцитів, гемоглобіну, лейкоцитів, тромбоцитів, лейкоцитарна формула, показник ШОЕ); біохімічні (рівень загального білка, білірубіну, активність амінотрансфераз, сечовини, креатиніну, показник тимолової проби, кількість альбумінів та глобулінів, їх співвідношення).

Імунокоригуюча терапія. З метою підвищення імунітету, згідно з інструкціями щодо медичного застосування, хворим призначали: “Імуноглобулін людини нормальний для внутрішньовенного введення” (виробництва ЗАТ “Біолік”, м. Харків), таблетований препарат “Спіруліна” (Spirulina Platensis (Nordst) Yeitle, м. Мукачево) та пробіотичний препарат “Лактовіт білковий” ТОВ “Біостім” (Технологічний інститут молока та м'яса ААНУ, м. Київ).

Для одержання відомостей, що доповнюють загальну картину, враховували наступні анамнестичні дані: вік, стать хворого, варіант/стадія захворювання.

Статистичні методи досліджень. Результати досліджень аналізували з визначенням статистичних параметрів вибірок (M, у, m). Порівняння груп спостережень проводили за допомогою критерію Стьюдента (t). Для аналізу даних був використаний пакет статистичних програм Statistika 6 (США).

Результати досліджень, їх аналіз і узагальнення.

Мікробіологічна та вірусологічна діагностика ІЗУ у хворих на гостру та хронічну лейкемію.

За результатами мікробіологічного моніторингу (2001-2010 рр.) біотопів верхніх дихальних шляхів (ВДШ) 75 хворих на ГМЛ як з ІЗУ, так і без них, були ізольовані 370 штамів мікроорганізмів 12 родів (рис. 1). Серед виділених культур з носової порожнини стафілококи ізолювали у титрах 10³-10⁶ КУО/мл від 77,3% хворих, у тому числі S. aureus у - 14,7%, S. epidermidis - у 36,0% випадків.

Рис. 1. Спектр мікроорганізмів, що ізольовані у хворих на ГМЛ, %

За результатами мікробіологічного моніторингу біотопів ВДШ 21 хворого на ГЛЛ були виділені 272 штами мікроорганізмів, які також були віднесені до 12 родів. Встановлено, що основу мікробіоценозу цих біотопів складали представники родів Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Candida (рис. 2). При цьому мікроорганізми р. Staphylococcus ізолювали з носової порожнини у 90,0% хворих у титрах 10¹-10⁶. За видовою належністю 25,0% складали штами S. aureus, 11,3% - S. epidermidis, 3,8% - S. saprophyticus; 60% культур мали змінені фенотипові характеристики і були ідентифіковані як Staphylococcus sp.

Рис. 2. Спектр мікроорганізмів, що ізольовані у хворих на ГЛЛ, %

Мікрофлора зіву хворих на ГМЛ та ГЛЛ була представлена переважно мікроорганізмами р. Streptococcus, яка становить нормоценоз і, зазвичай, формується за рахунок слинних стрептококів. Проте у 50-66,7% пацієнтів ці мікроорганізми виявляли в титрах, значно нижчих від норми - 10¹-10⁴ КУО/мл. Водночас у 13,9-27,8% хворих - представники р. Streptococcus були взагалі відсутні. Факт відсутності стрептококів у носовій порожнині та зіві або наявності їх у недостатній кількості у пацієнтів на ГМЛ та ГЛЛ може трактуватись як дисбіотичний стан, що сприяє колонізації слизових оболонок хворих умовно-патогенними представниками рр. Staphylococcus, Corynebactherium, Candida.

Порівняння інших представників мікробіоти хворих на ГМЛ та ГЛЛ із мікробіоценозом біотопів здорових осіб, також свідчило про наявність дисбіозу у хворих як за якісними, так і за кількісними показниками. Виявленими відмінностями у складі мікробіоценозів носової порожнини та зіву хворих на ГМЛ була більша розповсюдженість представників грацилікутних паличок та коків. Так, у хворих на ГМЛ частота ізоляції мікроорганізмів рр. Moraxella та Klebsiella складала 12,5-18,1%, проти 5,6-11,1% при ГЛЛ. Водночас, у носовій порожнині та зіві 72,2% хворих на ГЛЛ, виділяли фірмакутні мікроорганізми р. Enterococcus у кількості 10¹-10⁶. Натомість аналогічні культури при ГМЛ ізолювали лише у 31,9% хворих. Особливу увагу привертає факт виділення із носової порожнині 90% хворих на ГЛЛ, мікроорганізмів р. Staphylococcus, що були представлені переважно видами S.epidermidis та S.aureus.

Результати дослідження мікроекології біотопів ВДШ хворих на ГМЛ та ГЛЛ свідчать, що у разі застосування препаратів цитостатичної дії відбуваються якісні зміни у мікрофлорі, зокрема зниження кількості представників оральних стрептококів та тенденція заміни їх на фекальні ентерококи - E. faecium та E. faecalis.

У мікроорганізмів р. Staphylococcus, як одного з основних контамінантів біотопів хворих на ГМЛ та ГЛЛ, визначені фактори патогенності. Результати дослідження 80 культур р. Staphylococcus, виділених із носової порожнини та зіву хворих на ГЛ, свідчать, що 79,4-97,1% штамів S. aureus мали лецитиназну, плазмокоагулазну, фосфатазну, ДНК-азну активність, продукували гемолізини. У той же час, визначено високу частоту виявлення окремих патогенних властивостей S. еpidermidis: 100% штамів характеризувались наявністю фосфатази, 62,5% - гемолізинів, 50% - лізоциму та S. saprophyticus - до 50% штамів продукували гемолізини та виявляли лізоцимну активність. За рахунок патогенних властивостей та кількісних характеристик ці мікроорганізми були найбільш поширеними чинниками ІЗУ у хворих на ГМЛ та ГЛЛ.

Мікробіологічний моніторинг мікробіоти носової порожнини, зіву хворих на ХЛЛ дозволив встановити, що основні представники мікрофлори цих біотопів (467 штамів) належали до 19 родів (рис.3). Серед стафілококів, за видовою належністю, 6,8% відносились до S. aureus, 11,3% - S. epidermidis, 4,0% - S. saprophyticus. 27,1% культур мали змінені фенотипові характеристики, у зв'язку з чим були віднесені до Staphylococcus sp.

Рис. 3. Спектр мікроорганізмів, що ізольовані у хворих на ХЛЛ, %

При дослідженні мікробіоценозу носової порожнини та зіву хворих з урахуванням стадії перебігу хвороби встановлено, що на пізніх стадіях захворювання (III, IV стадії) спостерігається збіднення мікробного пейзажу в обох біотопах за рахунок як нормофлори, так і умовно-патогенних мікроорганізмів.

Впродовж ПХТ та після закінчення курсу лікування, ІЗУ виникали у 61,47% хворих на ГМЛ, у 44,8% - на ГЛЛ та у 39,1% пацієнтів з ХЛЛ (рис. 4).

При ГМЛ ІЗУ виникали у пацієнтів на різних етапах захворювання, однак найбільшу кількість ускладнень - 71,4% спостерігали у 1 гострому періоді, на етапі цитостатичної нейтропенії протягом курсу індукції ремісії. У період ремісії кількість ІЗУ була невисокою - 2,73%, проте ці показники зростали при виникненні рецидиву захворювання. У 5,5% хворих ІЗУ були виявлені ще до початку лікування і відповідали маніфестним проявам гострої лейкемії. Впродовж ПХТ та після закінчення курсу лікування ІЗУ виникали у 61,5% осіб. Найбільш розповсюдженим ускладненням була пневмонія, що розвинулась у 82,9% хворих.

Рис. 4. Структура ІЗУ у хворих на лейкемію

Встановлено, що у 65,9% випадків етіологічними агентами ІЗУ у хворих на ГМЛ були мікроорганізми у монокультурі. Чинниками ускладнень - пневмонії, бронхіту, ангіни виступали S. epidermidis, Enterococcus sp. Проте найбільш важкий перебіг пневмонії був спричинений P. aeruginosa, що призвів до сепсису синьогнійної етіології, та мав фатальні наслідки. Кількість хворих на ГМЛ з ІЗУ, що були спричинені бактеріальними асоціаціями, складала 34,2%.

У хворих із діагнозом ГЛЛ ІЗУ виникали у 44,8% хворих. При рецидиві захворювання ІЗУ спостерігали у 80% випадків. У період ремісії ІЗУ не виявляли. Найвищі показники серед ІЗУ, що розвинулися, були пов'язані із діагнозами пневмонії (30,8%) та сепсису (23,1%).

У 39,1% пацієнтів на ХЛЛ після проведення лікування за протоколами, а у ряді випадків під час проведення ПХТ, розвинулися ІЗУ, серед яких найчастіше діагностували запальні захворювання органів дихання, переважно пневмонію, що складала 37,2% та гострий бронхіт - 14%. Третє місце, за частотою виникнення, посідав сепсис - 11,6% випадків. Діагностували ІЗУ переважно на ІІВ-IІІС стадіях, при прогресуванні захворювання. Серед особливостей перебігу пневмонії у хворих на ХЛЛ відзначали бідність фізикальних даних, відставання температурної реакції або кашлю від початку запального процесу, затяжний перебіг процесу. У 31,4% хворих на ХЛЛ ІЗУ були спричинені мікроорганізмами у монокультурі, при цьому етіологічним агентами сепсису, пневмонії бронхіту, ангіни встановлені S. pneumoniae, P. aeruginosa, M. catarrhalis, представники р. Staphylococcus. У 54,3% хворих були діагностовані ІЗУ, етіологічними факторами яких виявлені мікроорганізми-асоціанти.

Дані останніх досліджень свідчать про зростання ролі мікотичних патогенів у гематологічних хворих, насамперед Candida albicans та Aspergillus. Протягом дослідження дріжджоподібні та міцеліальні гриби були виділені в чистій культурі або в асоціаціях з бактеріями у 47,1% пацієнтів на гостру та 38,1% хворих на хронічну лейкемію. За результатами аналізу видового складу 100 штамів дріжджоподібних та міцеліальних грибів, найчастіше серед дріжджів зустрічався вид C. albicans - 40% випадків. Поряд з цим, у 8% випадків ізолювали C. glabrata, 5% - C. rugosa, 2% - C. tropicalis. Інші види Candida складали поодинокі випадки. Зрідка ізолювали Trichosporon cutaneum - 4%, Aspergillus sp. - 3%. Дріжджоподібні гриби колонізували переважно біотопи носової порожнини та зіву хворих, хоча можна припустити, що резервуаром мікроміцетів був кишечник.

Одним з найбільш тяжких проявів ІЗУ у хворих на лейкемію є сепсис. Показники летальності у хворих на сепсис залишаються високими, не дивлячись на застосування антибіотичних препаратів нових генерацій та розвиток інноваційних підходів підтримуючої терапії, що підкреслює актуальність проблеми. За показаннями щодо вірогідності бактеріємії та/або септичного стану (гарячка ?38єС, тахікардія, лейкоцитоз) протягом 2001-2010 рр. у хворих на ГМЛ, ГЛЛ та ХЛЛ проведено 83 дослідження крові на гемокультуру. У 22 випадках (26,5%) були виявлені збудники бактеріємії та/або сепсису. У 73,5% випадків при дослідженні гемокультури чинники ІЗУ виділити не вдалося.

Серед мікроорганізмів, що спричинили бактеріємію найбільш частими збудниками були фірмакутні коки: коагулазонегативні стафілококи, мікроорганізми рр. Micrococcus, Streptococcus та Enterococcus, загальна частота виділення яких склала 63,7%. Фірмакутні палички, у тому числі р. Corynebacterium, висівали у 27,3% випадків. Грацилікутна мікрофлора була представлена P. aeruginosa та K. pneumoniae. Кількість випадків сепсису, спричиненого цими збудниками, становила 9,1%, проте вони виявилися фатальними для хворих на ГМЛ та ХЛЛ.

Оскільки своєчасна діагностика первинного осередку інфекції нерідко відіграє вирішальну роль при сепсисі, було розглянуто можливість знаходження локусу інфекції у сечовивідний системі за результатами скринінгу 28 зразків сечі. Результати досліджень показали, що у 15,4% осіб була виявлена контамінація сечі мікроорганізмами у кількості 10⁵-10⁷ КУО/мл, що свідчило про ІЗУ нирок та/або сечовивідних шляхів. У 84,6% осіб мікроорганізмів у сечі не було виявлено, або контамінація була не значущою. Таким чином, виявлення осередків ІЗУ у сечовивідній системі у 15,4% випадків свідчить про необхідність проведення бактеріологічних досліджень сечі у хворих за показаннями, а не у якості скринінгових досліджень.

Значне розповсюдження в структурі захворювань людини вірусних інфекцій та ІЗУ змішаної етіології сприяло проведенню діагностичних досліджень щодо виявлення вірусної патології у хворих. Методом ІФА обстежено інфікованість вірусом простого герпесу (ВПГ), цитомегаловірусом (ЦМВ) та вірусом Епштейна-Барр (ВЕБ) 60 хворих на гостру та хронічну лейкемію, серед яких було: 18 хворих на ГМЛ, 4 - на ГЛЛ та 38 - на ХЛЛ. Вікові межі хворих становили 18-76 років. Групу порівняння склали 46 практично здорових осіб.

Дослідження 18 зразків сироватки крові хворих на ГМЛ із визначенням маркерів ЦМВ, ВПГ та ВЕБ-інфекцій дозволили виявити серопозитивних до ЦМВ - 17 осіб (94,4%). Усі зразки сироватки крові 18 хворих на ГМЛ були позитивні до ВПГ1/2 типу. Визначення IgG антитіл до ВЕБ було проведено у 8 хворих, серед яких - 5 були позитивні (62,5%).

Дослідження сироваток крові 38 хворих на ХЛЛ щодо наявності маркерів вірусних інфекцій дозволило визначити IgG антитіла до ЦМВ у 35 осіб (92,1%), що свідчило про інфікування, яке відбулося раніше, і у теперішній час хворі перебували у стадії латентної інфекції. Аналогічні дані спостерігали стосовно інфікування вірусом герпесу простого 1/2 типу. Антитіла IgG до ВПГ 1/2 виявляли у 36 осіб, що становило 94,7% обстежених. Виявлення антитіл до ядерного антигену ВЕБ дозволило констатувати перенесену хворобу інфекційного мононуклеозу або хронічну ВЕБ-інфекцію у 10 осіб (26,3% пацієнтів).

Визначення антитіл проти ЦМВ у 14 хворих у динаміці із періодичністю 1, 3 та 6 місяців дозволило виявити реактивацію ЦМВ-інфекції у 4 осіб (28,6% випадків), із затяжним перебігом пневмонії та лихоманкою нез'ясованої етіології. Позитивні результати ПЛР досліджень у 3 випадках підтвердили реактивацію ЦМВ-інфекції та 1 випадок інфікування на тлі імуносупресії після курсу ПХТ.

Антибіотикочутливість мікроорганізмів - основних збудників ІЗУ у хворих на гостру та хронічну лейкемію. З метою визначення своєчасної та адекватної етіотропної антибіотикотерапії проводили вивчення чутливості мікроорганізмів до антибіотичних препаратів. Зі слизових оболонок носової порожнини та зіву 189 хворих на ГЛ та ХЛЛ було ізольовано 213 штамів мікроорганізмів р. Staphylococcus (S. aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus, S. hominis), з яких 86 штамів у кількості ?1,0·10³ КУО/мл були визнані як вірогідні і потенційні збудники ІЗУ.

У 2002-2003 рр. найбільша кількість високочутливих штамів була виявлена по відношенню до цефамандолу - 80%; рифампіцину - 78,6%, цефепіму - 76%; фузидину - 62,5%.

У період 2004-2005 рр. спектр антибіотиків з високою інгібуючою дією по відношенню до мікроорганізмів р. Staphylococcus значно розширився. Від 61,5% до 100% ізолятів виявилися чутливими до аміноглікозидів різних поколінь, цефалоспоринів різних генерацій, фторхінолонів, карбеніциліну, іміпенему, фузидину и рифампіцину. Дещо нижчою виявилася чутливість до цефомандолу (50%), рокситроміцину (46,2%), цефазоліну (42,9%).

Аналіз антибіотикограм ізолятів 2006-2007 рр. показав, що усі штами стафілококів виявляли чутливість до антибіотичних препаратів, що досліджувалися. Найбільш високу антибіотичну активність (у діапазоні від 60% до 97,4%) виявляли аміноглікозиди I-II поколінь (за винятком стрептоміцину), цефалоспорини різних генерацій, а також окремі антибіотики.

У результаті визначення антибіотикочутливості мікроорганізмів р. Staphylococcus, які були ізольовані з носової порожнини та зіву хворих у період з 2008 по 2010 роки, встановлено, що (24-96%) штамів виявляли чутливість до антибіотиків усіх груп. Проте найбільшою антибактеріальною активністю вирізнялися наступні класифікаційні групи та окремі антибіотичні препарати: пеніциліни (піперацилін, карбеніцилін, азлоцилін), аміноглікозиди II покоління, цефалоспорини (окрім цефтібутену), фторхінолони (окрім ломефлоксацину), карбапенеми, лінкозаміди (окрім лінкоміцину) та такі антибіотичні препарати як фузидин, ванкоміцин, рифампіцин.

Грацилікутні палички, серед яких K. pneumoniae, P. aeruginosa, E. aerogenes, E. coli, що були виділені з носової порожнини та зіву хворих на лейкемію та не мали статусу фізіологічних асоціантів у даних біотопах, виявилися стійкими до переважної більшості антибіотичних препаратів. Найбільша кількість чутливих штамів спостерігалася до препаратів групи фторхінолонів - 30-70% штамів, аміноглікозидів - 30-40% штамів та цефалоспоринів - 20-30% штамів.

У представників р. Enterococcus, що були ізольовані у діагностично значущій кількості з біотопів ВДШ (20-57,1)% хворих на ГЛ та ХЛЛ, встановлена чутливість до: тетрациклінів (33,3-54,5)%, макролідів (25,0-57,1)%, цефалоспоринів (20-50)%, фторхінолонів (20-50)%, карбапенемів (40-45,5)%, аміноглікозидів (10-22,2)%, пеніцилінів (10-50)% (піперациліну, карбеніциліну, азлоциліну), лінкозамідів (10-30)% та окремих антибіотиків таких, як лівоміцетин, ванкоміцин і ріфампіцин (10-40)%.

Результати вивчення чутливості до антимікотичних препаратів дріжджоподібних грибів, що були ізольовані із різних біотопів хворих на ГЛ, показали, що найбільш активними препаратами були клотримазол (68,7%), ністатин (65,8%) і амфотерицин В (53,7%). У той же час, до ітраконазолу та флюконазолу (дифлюкану) чутливими були по 6,7% виділених штамів.

Штами дріжджоподібних грибів, що були виділені із різних біотопів хворих на ХЛЛ, виявилися найбільш чутливими до ністатину (72,5%), клотримазолу (47,5%) та амфотерицину В (37,5%).

Характеристика клініко-лабораторних показників у хворих на гостру та хронічну лейкемію. Поряд із виявленням та встановленням збудників ІЗУ, були досліджені клініко-лабораторні показники у групах хворих із різним перебігом захворювання на етапах лікування. Гематологічні показники хворих відповідали показникам основного захворювання. Показники ШОЕ при ГМЛ у 1 гострому періоді становили 51,18±3,89 мм/год (група хворих з ІЗУ) та 45,44±6,91 мм/год (хворі без ІЗУ). У зв'язку з високими показниками у групах хворих як з ІЗУ, так і без ІЗУ, збільшення значення ШОЕ не можна однозначно вважати пов'язаним із інфекційно-запальними процесами при ГМЛ. Біохімічні показники крові у хворих з перебігом хвороби, що ускладнювався розвитком ІЗУ, відрізнялися від групи без ускладнень за зниженими показниками загального білка сироватки крові (66,31±1,39 порівняно з 73,99±0,97 г/л) та підвищеним вмістом сечовини (7,59±0,78 - порівняно з 5,59±0,28 мкмоль/л) (р<0,05).

За результатами дослідження гематологічних показників хворі на ГЛЛ з перебігом хвороби, що ускладнилась розвитком ІЗУ, мали високі показники ШОЕ - 42,17±6,79 мм/год - проти 16,00±5,51 мм/год серед групи хворих без ускладнень (p<0,05). Біохімічні показники крові статистично не відрізнялись в обох групах хворих, окрім показників загального білка, які були нижчі у хворих з ІЗУ, ніж у контрольної групи осіб і, складали 62,10±3,96, порівняно з 76,09±1,30 г/л (p<0,05).

Показники ШОЕ у пацієнтів з ХЛЛ, які мали ІЗУ, свідчили про наявність запальних процесів (показники ШОЕ у групі з ІЗУ - 37,8±9,02 мм/год, у групі без ІЗУ - 9,4±2,02 мм/год, p<0,05). Біохімічні показники периферичної крові: білірубін, АлТ, АсТ, тимолова проба в обох групах пацієнтів були у межах граничних значень для здорових осіб. Показники сечовини та креатиніну мали підвищені рівні, порівняно з контрольною групою. Загальний білок сироватки крові як у хворих з ІЗУ, так і без ускладнень, був знижений і становив 62,12±2,08 г/л та 60,16±2,12 г/л (р<0,05).

Мікробіологічні дослідження є одними із пріоритетних у всіх випадках запалення, оскільки дозволяють встановити наявність ІЗУ та його етіологію і своєчасно призначити етіотропну терапію. Проте у ряді випадків у хворих на лейкемію, у тому числі при бактеріємії та сепсисі, виявити збудник не вдається. Окрім того, мікробіологічна діагностика є занадто тривалою у випадках фульмінантних інфекцій, або інфекцій, що виникають у стані нейтропенії, та загрожують летальними наслідками. За цих обставин, вкрай необхідним є пошук маркерів, які дозволяють розрізнити запалення інфекційної та неінфекційної етіології, та корелюють зі ступенем його важкості. Одним з таких маркерів може бути С-реактивний білок (СРБ). Визначення СРБ проведено у 43 хворих на гостру та хронічну лейкемію з перебігом хвороби без ускладнень та ІЗУ різної важкості та етіології. Аналіз одержаних результатів свідчить про те, що у випадку перебігу лейкемічного процесу без ІЗУ, рівень СРБ визначався у діапазоні фізіологічних значень (<6 мг/л). При наявності ІЗУ рівень СРБ підвищувався в усіх випадках і його концентрація корелювала з важкістю ІЗУ. При локальних запальних процесах, рівень СРБ підвищувався незначно (?6 мг/л). Проте при бронхіті, пневмонії, ексудативному плевриті рівень СРБ переважно корелював із важкістю та розповсюдженістю запального процесу, при цьому концентрація СРБ складала 9-24 мг/л. При реактивації інфекцій TORCH-комплексу, показники СРБ становили 12 мг/л. Максимальних значень концентрація СРБ набувала при сепсисі (?192 мг/л), що може бути використано поряд із мікробіологічними методами для чіткого та швидкого підтвердження діагнозу.

Стан імунокомпетентної системи хворих на гостру та хронічну лейкемію. При дослідженні лімфоцитарної та нейтрофільної ланок імунітету хворих на ГМЛ, які перебували у 1 гострому періоді захворювання, встановлено, що в групі пацієнтів з наявністю ІЗУ показники CD3 лімфоцитів визначалися у межах норми (62,3±5,49)%, у той час як рівень лімфоцитів субпопуляції CD4 був підвищений (64±5,27)%, а субпопуляції CD8 - знижений (8,47±2,01)% (р<0,05). Кількість В-лімфоцитів, з маркерами диференціювання CD22, показники фагоцитарної активності НГ та інтенсивність фагоцитозу визначалися у межах норми. Проте завершеність фагоцитозу була знижена - (60,67±6,78)%. Слід відзначити, що майже у всіх хворих на різних стадіях захворювання на ГМЛ був підвищений рівень імуноглобулінів ізотипу А, та при виникненні ІЗУ - IgМ (р<0,001). Продукція імуноглобуліну ізотипу G на різних етапах лікування перебувала у межах норми. Проте, у 1 гострому періоді у 10 хворих (35,71%) вміст IgG у сироватці крові був низький і становив (1,60±9,70) г/л.

При дослідженні показників імунного статусу хворих на ГЛЛ, встановлено, що у групі пацієнтів з наявністю ІЗУ показники CD3, CD4-лімфоцитів були знижені і становили (29,0±3,76)% та (39,0±1,25)% відповідно, при цьому лімфоцити субпопуляції CD8 практично не виявлялися Показники фагоцитарної активності НГ, завершеність фагоцитозу, продукція імуноглобулінів основних ізотипів G, A, M визначалась у межах норми.

Дослідження стану імунокомпетентної системи хворих на ХЛЛ виявило зниження кількості лімфоцитів, що експресують маркери CD3 та CD8 як у групі хворих з ІЗУ, так і без розвитку ІЗУ, порівняно з групою практично здорових осіб (р<0,05). Фагоцитарна активність НГ, інтенсивність фагоцитозу та його завершеність знаходилися у межах фізіологічної норми та не відрізнялися від показників практично здорових осіб. Дослідження сироваток крові хворих на ХЛЛ, у яких на момент обстеження діагностували ІЗУ, також виявило продукцію імуноглобулінів основних ізотипів G, A, M у межах фізіологічної норми. В той же час продукція IgA та IgM у групі хворих без ускладнень була підвищена. Водночас, у 30,4% осіб без ІЗУ та у 41,6% хворих з ІЗУ спостерігалося зниження вмісту IgG до (3,55-9,10) г/л.

Дослідження гуморальної ланки імунітету дозволяє своєчасно виявити порушення в регулюванні синтезу антитіл або імунодефіцитний стан. Враховуючи суперечливі дані літератури щодо ролі імуноглобулінів основних класів у виникненні ІЗУ при гострій та хронічній лейкемії, нами були проведені додаткові дослідження із визначенням імуноглобуліну класу G та його підкласів за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА). При дослідженнях методом ІФА у 18,2% хворих на ГМЛ та у 62,5% пацієнтів з ХЛЛ, як з перебігом хвороби з ІЗУ, так і без ускладнень, виявлено імунодефіцит IgG, межі значень котрого становили 1,8-6,0 г/л. У той же час застосування методу Mancini дозволило виявити зниження вмісту IgG лише у 8,6% осіб.

Концентрація підкласів G1-G4 у хворих на ГМЛ у межах контрольних значень була характерна для 33,3% - 83,3% осіб, головним чином за рахунок підкласів IgG4 та IgG2. У 50% пацієнтів був зниженим синтез IgG1.

Вивчення вмісту G1-G4 проведено у 26 хворих на ХЛЛ. Концентрацію G1-G4 у межах контрольних значень мали 38,5% - 73,1% осіб. Низький рівень у досліджуваних зразках спостерігали стосовно G1 та G3 підкласів, дефіцит яких є асоційованим із хронічними або рецидивуючими інфекціями нижніх відділів дихальних шляхів. Спостереження за 4 хворими цієї групи, які мали низькі показники загального IgG та підкласу G1 виявило ІЗУ, що виникли через проміжок часу від 1 до 6 місяців і мали прояви пневмонії бактеріальної та вірусної етіології, плевриту та сепсису. Водночас, визначення рівня підкласу G2, який виявлявся в усіх групах, що досліджувалися, переважно у високих значеннях, свідчило про функціонування імунної системи у критичних режимах.

Стан мікрофлори кишечника у хворих на гостру та хронічну лейкемію та шляхи його корекції. Проведено дослідження мікрофлори товстого кишечника у пацієнтів трьох груп. Першу групу склали 16 хворих на ГЛ, другу - 15 хворих на ХЛЛ. Група порівняння - 53 особи з хронічними захворюваннями ШКТ (гастрит, гастроентероколіт) на фоні дисбактеріозу кишечника. Окремими маркерами стану мікробіоценозу кишечника нами були визначені мікроорганізми аеробної ланки р. Escherichia, анаеробної - р. Bifidobacterium та факультативно-анаеробної - рр. Lactobacillus, Enterococcus. Також враховували кількість умовно патогенних бактерій (рр. Enterobacter, Klebsiella, Proteus тощо) та дріжджоподібних грибів р. Candida.

Слід відзначити, що біфідобактерії у кишечнику визначали тільки у 6,25% хворих на ГЛ і у 10,5% хворих на ХЛЛ. Кількість пацієнтів, у яких висівали лактобактерії у межах фізіологічної норми, була достатньо низькою (25,%; 52,6% та 33,3% відповідно до груп). Численну групу склали хворі на лейкемію, в яких з кишечника були ізольовані ентерококи: на гостру лейкемію - 81,3%, на хронічну лейкемію - 84,2%. У той же час, серед пацієнтів групи порівняння кількість таких осіб становила лише 6,7%. Щодо умовно патогенних бактерій та дріжджів, то найбільш значне обсіменіння біотопу цими мікроорганізмами було виявлено у хворих на гостру та хронічну лейкемію.

Ступінь змін мікробіоценозу кишечника у хворих на гостру та хронічну лейкемію можна визначити переважно як комбінований тип, коли порушення складу аутохтонної мікрофлори відбувається за рахунок анаеробної та факультативно-анаеробної ланок популяції. Водночас, саме біфідобактерії та лактобактерії визнані симбіонтами людини як базові облігатні мікроорганізми, які складають поверхневу захисну біоплівку кишечника від проникнення небажаних транзиторних бактерій, колонізують як просвіт кишкового тракту, так і поверхню слизової оболонки.

За умови виявлення дисбактеріозу кишечника та відсутності стану нейтропенії, 19 хворим на ГЛ (4 хворих мали діагноз ГЛЛ; 15 - ГМЛ, призначали пробіотичний препарат “Лактовіт білковий”. Групу порівняння склали 19 практично здорових осіб.

За результатами визначення співвідношення таксономічних груп та рівнем обсіменіння біотопу мікробними асоціантами було встановлено, що на початку прийому пробіотичного препарату стан мікробіоценозу кишечника хворих на ГЛ, порівняно з показниками практично здорових осіб, відображав дисбіотичні порушення (табл. 1). У динаміці дослідження мікробіоценозу кишечника хворих на ГЛ виявили позитивні зміни стану мікрофлори. Так, вже за 2 тижні від початку призначення пробіотика, з кишечника 50% хворих ізолювали представників роду Bifidobacterium у кількості ?10⁸ КУО/г. Після 1 місяця прийому препарату загальна кількість пацієнтів, у яких виявляли біфідобактерії, становила 83,5%. Аналогічна динаміка простежувалася відносно мікроорганізмів р. Lactobacillus.

На цьому фоні частка хворих, з біотопів яких початково ізолювали дріжджоподібні гриби р. Candida протягом прийому препарату за 1 місяць - зменшилася з 42,8% до 16,7% .

Відповідно, до початку та після закінчення застосування пробіотичного препарату, були досліджені показники нейтрофільної та лімфоцитарної ланок імунітету. Встановлено, що після застосування пробіотичного препарату у хворих підвищувалася фагоцитарна активність НГ до (95,4±2,5)%, зростала інтенсивність фагоцитозу (11,2±0,8), порівняно з (8,7±0,5) - на початку дослідження, показники завершальної стадії фагоцитозу з (57,6±4,3)% до (71,3±4,3)%, (р<0,05), відзначалося зниження кількості лімфоцитів з маркерами диференціювання CD8 - з (14,9±6,5)% до (1,5±1,0)%.

Таблиця 1 Співвідношення різних груп мікроорганізмів кишечника хворих на гостру лейкемію у динаміці застосування пробіотика

Примітки:

1. 0 - ріст мікроорганізмів відсутній

2. N - кількість мікроорганізмів становить фізіологічну норму

3. <N - кількість мікроорганізмів менша за фізіологічну норму

4. >N - кількість мікроорганізмів більша за фізіологічну норму

Результати попередніх досліджень свідчили про наявність стану дисбактеріозу кишечника також у хворих на ХЛЛ. Дослідження було продовжено серед пацієнтів з аналогічним діагнозом. Загалом під спостереженням знаходилось 32 особи. Першу групу склали 10 осіб - пацієнти, яким діагноз ХЛЛ було встановлено вперше. Друга група (7 осіб) - хворі з терміном перебігу хвороби від 2 до 5 років, які довготривало одержували курси цитостатичної терапії. Хворим 1 і 2 груп не призначали пробіотик у складі супровідної терапії. Третю групу склали 15 хворих, яким до комплексу протипухлинної терапії включали пробіотичний препарат.

За результатами дослідження встановлено, що у всіх хворих, так само як у попередніх групах, спостерігаються порушення мікроекології кишечника у анаеробній та факультативно-анаеробній групах мікроорганізмів. За наявністю УПМ та дріжджоподібних грибів роду Candida, групи хворих практично не відрізнялися.

Дослідженням стану мікробіоценозу кишечника 15 хворих на ХЛЛ (третя група), яким призначали пробіотик, встановило початковий дисбаланс мікробіоценозу (табл. 2).

Таблиця 2 Характеристика стану мікрофлори кишечника хворих на ХЛЛ у динаміці застосування пробіотичного препарату

Примітки:

1. 0 - ріст мікроорганізмів відсутній