Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Дніпропетровська державна медична академія

ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України»

УДК 616.127-002-073.7--036.1

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Клінічні, ехокардіографічні особливості та системна запальна відповідь в залежності від важкості перебігу міокардиту

14.01.11 - кардіологія

Павлова Юлія Вадимівна

Дніпропетровськ - 2011

Дисертацією є рукопис ехокардіографія серце міокардит

Робота виконана на кафедрі терапії, кардіології та функціональної діагностики ФПО Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Василенко Анатолій Митрофанович, завідувач кафедри терапії, кардіології та функціональної діагностики ФПО, Дніпропетровська державна медична академія.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Несукай Олена Геннадіївна, провідний науковий співробітник відділу некоронарогенних захворювань серця та клінічної ревматології, Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України,

доктор медичних наук, професор Фуштей Іван Михайлович, проректор з наукової роботи, завідувач кафедри терапії, клінічної фармакології та ендокринології, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України

Захист відбудеться «22» березня 2011 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02. Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України та ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» (пр. Правди, 96, м. Дніпропетровськ, 49074)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (вул. Дзержинського, 9, м. Дніпропетровськ, 49044)

Автореферат розісланий «21» лютого 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої ради, доктор медичних наук, професор В.В. Родіонова

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми дисертації. В останні роки велику увагу дослідників у галузі кардіології привертає проблема некоронарогенних хвороб серця (НКЗС). Їх частка складає біля 9-10% всіх серцево-судинних захворювань (Коваленко В.М., Несукай О.Г., 2001; Амосова К.М., 2000). Хворіють переважно пацієнти молодого та середнього віку. Серед НКЗС міокардит (МК) складає до 20%, а кількість випадків зростає під час вірусних епідемій (Гуревич М.А., 2008; Палеев Н.Р., 2004; Коваленко В.М., Гавриленко Т.І., 2001).

Соціальна значущість МК обумовлена високою частотою ускладнень у вигляді життєво небезпечних аритмій, СН, тромбоемболій, що призводить до інвалідизації хворих у працездатному віці (Коваленко В.М., 2009; Амосова К.М., 2000).

Увага клініцистів до проблеми МК пов'язана з труднощами своєчасної діагностики та диференціальної діагностики цієї патології з іншими ураженнями серцевого м'яза. Лабораторні показники запального процесу виявляються майже у всіх хворих на МК, але вони неспецифічні, слабко корелюють з поширеністю ураження міокарду і тому малоінформативні (Коваленко В.М., Несукай О.Г., 2009; Амосова К.М., 2005). Отже актуальним залишається пошук нових і удосконалення існуючих методів лабораторної діагностики для оцінки запального процесу в міокарді, тісно корелюючих з важкістю перебігу МК (Красновский А.Л., 2010; Коваленко В.М., Несукай О.Г., 2009).

Інформативним і доступним методом діагностики ураження міокарду є ехокардіографія (ЕхоКГ) та сучасна методика ЕхоКГ у режимі «acoustic densitometry», яка дозволяє встановити ехощільність міокарду (Струтинський А.В., 2007; Дерюгін М.В., Бойцов С.А., 2005; Червонописька О.М., 2004). Але формування діастолічної та систолічної дисфункцій ЛШ при різних формах МК вивчено недостатньо, еходенситометрію не включено в стандарти діагностики МК, а її можливості в діагностиці цього захворювання не досліджено.

Існують дані, що прозапальні цитокіни, такі як фактор некрозу пухлини- (ФНП-б) і інтерлейкін-1(ІЛ-1) впливають на процеси патологічного ремоделювання міокарду через регулювання запалення та ступеню апоптозу, а протизапальний цитокін ІЛ-10 попереджує розвиток фіброзу (Фуштей І.М., 2009; Серова М.К., 2007; Коваленко В.М., 2004; Палеев С.В., 2004; Симбирцев А.С., 2002; Yokoyama T., 2004; Тanaka T., 2001). Однак у хворих на МК вплив на запальний процес цитокінів та формування серцевої недостатності (СН) при різному його перебігу вивчено недостатньо. Нез'ясованими залишаються зміни рівня цитокінів у крові хворих на гострий та хронічний МК під впливом лікування в залежності від перебігу та стадії СН та їх вплив на ехокардіографічні (ЕхоКГ) показники серця.

Все вищезазначене наголошує актуальність проблеми удосконалення методів діагностики та лікування хворих на МК і обумовлює вибір напрямку, мети і завдань дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась відповідно до основного плану науково-дослідних робіт Дніпропетровської державної медичної академії, затвердженого МОЗ України та є фрагментом теми відділів НКЗС та клінічної ревматології, імунології, патоморфології, біохімії ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска» НАМН України «Вивчити взаємозв'язок між порушеннями імунного стану, оксидативним стресом та структурно - метаболічними порушеннями в серцевому м`язі при ДКМП та визначити патогенетичні передумови їх корекції» 07.01-09.12 (№ державної реєстрації 0107U001438). Автор є співвиконавцем зазначеної теми.

Мета дослідження: оптимізувати діагностику шляхом визначення клінічних особливостей, ЕхоКГ змін серця і показників системної запальної відповіді у хворих на гострий та хронічний МК з різним ступенем важкості.

Завдання дослідження:

1. Встановити частоту госпітальної зустрічаємості МК серед пацієнтів стаціонару кардіологічного профілю та частоту реєстрації інвалідності хворих на МК за результатами ретроспективного аналізу.

2. Встановити клінічні особливості гострого та хронічного МК в залежності від важкості перебігу.

3. Визначити ЕхоКГ та еходенситометричні зміни серця у хворих на гострий та хронічний МК в залежності від важкості перебігу та ФК СН.

4. Співставити системну запальну відповідь - рівень цитокінів (ФНП-б, ІЛ-1, інтерлейкіну-10 (ІЛ-10); інтегральний показник гострої запальної відповіді (ІПГЗВ), рутинних показників запалення з важкістю та перебігом МК.

5. Оцінити динаміку клінічного стану, ЕхоКГ змін серця, рівня цитокінів (ФНП-б, ІЛ-1, ІЛ-10) у хворих на гострий та хронічний МК з різним перебігом під впливом медикаментозної терапії відповідно до стандартів лікування.

Об'єкт дослідження - гострий та хронічний міокардит.

Предмет дослідження - клінічний стан хворих на МК, загально-клінічні показники, структурно-функціональний стан серця, ехощільність міокарду, лабораторні показники, рівень прозапальних (ФНП-, ІЛ-1) та протизапальних (ІЛ-10) цитокінів у хворих на МК до та після лікування.

Методи дослідження - загально-клінічне обстеження; електрокардіографія (ЕКГ) та добове ЕКГ моніторування; ехокардіографія (ЕхоКГ), доплер-ЕхоКГ та еходенситометрія серця; рентгенологічне дослідження органів грудної клітини з визначенням кардіоторакального індексу (КТІ); біохімічні (визначення показників системної запальної відповіді - СРП, сіромукоїду, б-2 глобуліну, ревматоїдного фактору (РФ), антистрептолізіну-О (АСЛ-О), циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), фібриногену; імуноферментний аналіз (ІФА) рівень цитокінів ФНП-б, ІЛ-1, ІЛ-10; ІФА на Ig M, G герпесу 1,2 типів, ЦМВ, вірусу Епштейна-Барра, гепатиту С, хламідії; розрахунок ІПГЗВ; ретроспективний аналіз історій хвороб та медичної документації МСЕК хворих на МК; статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше визначено особливості ремоделювання серця при гострому та хронічному МК з різною важкістю перебігу, порушення діастолічної та систолічної функції шлуночків, змін показників еходенситометрії серця, що сприяє поглибленню наукових уявлень про розвиток МК та суттєво покращує діагностику захворювання.

Вперше доведено взаємозв'язок активності системної запальної відповіді, рівня цитокінів, ЕхоКГ показників серця та еходенситометрії у хворих на гострий та хронічний МК різної важкості перебігу, що дозволило удосконалити діагностику.

Вперше удосконалено та запропоновано використання ІПГЗВ для підтвердження запалення при гострому та хронічному МК різної важкості.

З`ясовано вплив медикаментозного лікування згідно стандартів на клініко-інструментальні показники, рівень цитокінів (ФНП-б, ІЛ-1, ІЛ-10) у хворих на гострий та хронічний МК різної важкості.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано метод ЕхоКГ у режимі «acoustic densitometry» для визначення ультразвукової щільності міокарду для поліпшення діагностики міокардиту різної важкості та перебігу.

Удосконалено ІПГЗВ для хворих на МК за сумарною бальною оцінкою гострофазових показників запалення (ШОЕ, СРП, РФ, фібриноген) для діагностики МК різної важкості та перебігу. Обґрунтовано доцільність визначення рівня цитокінів - ІЛ-10, ІЛ-1, ФНП-б у сироватці крові, що підвищує діагностику неспецифічного запалення та асоціюється з різною важкістю МК.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження впроваджено в практику роботи терапевтичного та кардіологічного відділень міської клінічної лікарні № 2, міської лікарні № 9 м. Кривий Ріг, Кіровоградського обласного кардіологічного диспансеру, терапевтичних відділень Кіровоградської обласної лікарні, що підтверджено актами впроваджень. Результати використовуються в педагогічному процесі кафедри терапії, кардіології та функціональної діагностики ФПО ДДМА та кафедри госпітальної терапії № 1 ДДМА. Інформаційний лист № 15.- 2011р.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним дослідженням автора. Автор самостійно проводила патентний пошук, аналіз даних літератури з проблеми, що вивчалася, склала та виконала програму дослідження. Самостійно проводила підбір тематичних хворих, їх детальне обстеження, лікування та динамічне спостереження за станом їх здоров`я. Розробила карти обстеження тематичних хворих, оформлювала первинну документацію, проводила статистичну обробку результатів дослідження. ЕхоКГ, доплер- ЕхоКГ та еходенситометрія серця проводились сумісно з завідуючою відділення функціональної діагностики КЗ «Міська клінічна лікарня № 2» Т.Н. Бабенко та лікарем В.А. Борщ. Приймала участь у виконанні біохімічних, імуноферментних досліджень в лабораторії «Да Винчи» сумісно з лікарем-лаборантом Т.А.Федоренко. Самостійно проаналізовано і узагальнено отримані результати, сформульовано висновки, написано усі розділи дисертації, підготовлено до публікації і впровадження основні результати.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації були висвітлені та обговорені на науково-практичної конференції молодих вчених, присвяченої пам`яті В.М. Дзяка (Дніпропетровськ, 2009); науково-практичної конференції молодих вчених «Внутрішня медицина» (Полтава, 2009); науково-практичної конференції молодих вчених, присвяченої пам`яті В.М. Дзяка (Дніпропетровськ, 2010), за що отримала І місце конкурсу молодих вчених за кращу наукову роботу; на підсумковій науковій сесії ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеско НАМН України», присвяченої пам`яті М.Д. Стражеско (Київ, 2010); ХІ конгресі кардіологів України (Київ, 2010) та на конференціях міського терапевтичного товариства (Кривий Ріг, 2008, 2009, 2010).

Апробація роботи проведена на міжкафедральному засіданні кафедри терапії, кардіології та функціональної діагностики; кафедри педіатрії та лабораторної діагностики ФПО ДДМА, провідних спеціалістів з Українського Інституту промислової медицини, за участю провідних спеціалістів міської клінічної лікарні № 2 та № 9 м. Кривого Рогу (5 листопада 2010 р.), дисертацію рекомендовано до публічного захисту.

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 8 наукових праць, з яких 5 статей у фахових виданнях, затверджених ВАК України та 3 тези у матеріалах ІХ конгресу кардіологів України (2010) та підсумкової наукової сесії, присвяченої пам`яті М.Д.Стражеско ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска» НАМН України (26.03.2010).

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 4 розділів результатів власних досліджень, аналізу та узагальненню отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій. Дисертація викладена на 145 сторінках машинопису, ілюстрована 20 таблицями, 10 рисунками. Список використаної літератури містить 175 літературних джерел (148 кирилицею, 27 латиницею).

Основний зміст роботи

Клінічна характеристика хворих та методи дослідження. Ретроспективно проаналізовано 4707 історій хвороб пацієнтів, що знаходилися на стаціонарному лікуванні в кардіологічному відділенні 2 міської клінічної лікарні у 2005 -2007 р.р., та медична документація 548 хворих, які пройшли медично-експертний огляд у спеціалізованій кардіологічній МСЕК м. Кривий Ріг за період з 2005-2007 р.р.

До основної групи дослідження включено 107 хворих на МК у віці від 18 до 68 років (середній вік, M±m - 40,2 ±1,04 років), які перебували на стаціонарному лікуванні в кардіологічному відділенні КЗ «Міська клінічна лікарня №2» м. Кривого Рогу. Серед них 60 (56,1%) чоловіків та 47 (43,9%) жінок.

Серед хворих було 67 (62,6%) хворих на гострий МК (середній вік - 36,3±10,1 років) та 40 (37,4%) осіб на хронічний МК (середній вік - 46,8±8,5 років). Хворих на гострий МК було розподілено на 3 групи за важкістю перебігу, відповідно до класифікації, рекомендованої УАК (2010): легкий перебіг та І ФК СН діагностовано у 29 (43,3%) хворих, середньоважкий перебіг та ІІ ФК СН - у 31 (46,3%), важкий перебіг та ІІІ ФК СН - у 7 (10,4%) хворих. Всі хворі на хронічний МК (n=40) мали важкий перебіг захворювання та ІІІ ФК СН. Середня тривалість хронічного МК складала 10,5±6,5 місяців. Контрольну групу склали 20 практично здорових осіб у віці від 28 до 56 років (середній вік 44,1±9,8 років), без серцево-судинної патології. За віком та статтю контрольна група була порівняною з хворими основної групи (p>0,10).

Критеріями включення пацієнтів у дослідження були: клінічні прояви МК, анамнестичні дані про перенесену вірусну або бактеріальну інфекцію за 2 тижні до розвитку захворювання - при гострому МК. При встановленні діагнозу хронічного МК враховували його клінічні прояви, інструментальне підтвердження, факт встановленого діагнозу МК в період більше 6 місяців (підтвердженого випискою з історії хвороби), відсутність кардіомегалії та серцевої дисфункції до розвитку МК за даними медичних документів (рентгенографія ОГК, ЕхоКГ). Критеріями виключення пацієнтів з дослідження були: клінічні прояви ішемічної хвороби серця (ІХС), артеріальна гіпертензія (АГ), набуті та вроджені вади серця, кардіоміопатії (КМП), хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), онкологічні захворювання. В досліджувані групи не включали також пацієнтів з супутніми хронічними запальними процесами в стадії загострення.

Лабораторне обстеження здійснювали у відповідності з існуючими уніфікованими стандартними методиками: загальний клінічний аналіз крові, визначення неспецифічних гострофазових показників запалення. Для поліпшення лабораторної діагностики МК, було модифіковано ІПГЗВ. Розрахунок ІПГЗВ дозволив оцінити ступінь запальної відповіді за декількома показниками одночасно (табл. 1).

Таблиця 1 Розрахунок інтегрального показника гострої запальної відповіді (ІПГЗВ) при міокардитах

За нашими даними ІПГЗВ розраховують шляхом складання балів перерахованих показників і трактується наступним чином: 8-11 балiв - норма; 12-16 балiв - слабка активність запальної відповіді; 17-24 балiв - середня активність запальної відповіді; 25-32 балiв - висока активність запальної відповіді.

Методом твердофазного ІФА визначали кількісний вміст ФНП-, ІЛ-1, ІЛ-10 у сироватці крові за допомогою реагентів ТОВ «Цитокін». Реєстрацію ЕКГ здійснювали на 12-канальному апараті «Юкард 200» (Німеччина) за стандартною методикою в 12 відведеннях, добове моніторування ЕКГ - за допомогою реєстратора DX-АКМ 03, результати опрацьовували за допомогою програми ArNika 2.0.5.3.2. (Харків). ЕхоКГ і Допплер ЕхоКГ проводили на ультразвуковому апараті «PHILIPS- HDI 1500» з використанням М- і В-режимів за стандартною методикою. Вивчення систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка (ЛШ) проводили за допомогою імпульсної Допплер ЕхоКГ. Діагностику ультразвукової щільності серця здійснювали за неінвазивною методикою ЕхоКГ у режимі «acoustic densitometry» - еходенситометрії, в області МШП з парастернального доступу в конці діастоли. Діапазон щільності досліджуваних тканин серця повністю перекривався діапазоном ступенів яскравості «сірої шкали» прибору. Абсолютні значення Ехо - щільності крові в порожнині ЛШ співпадали після калібрування апарату значенням 0-1 од., а щільність перикарду - 26-32 од. Статистичну обробку матеріалів дослідження проводили за допомогою пакету програм STATISTICA v.6.1 (ліцензійний № AJAR909E415822FA) із використанням варіаційного, альтернативного, кореляційного і дисперсійного методів статистичного аналізу. Порівняння статистичних характеристик в різних групах і в динаміці спостереження проводилось з використанням параметричних і непараметричних критеріїв (з урахуванням закону розподілу): за критерієм Фішера (F); Стьюдента (t) і Манна-Уітні (U), для зв'язаних - за критеріями Стьюдента (t) і Вілкоксона (Т), множинне порівняння - за однофакторним дисперсійним аналізом ANOVA; за критерієм згоди Хі-квадрат Пірсона (2), з поправкою Йейтса на безперервність, і точним критерієм Фішера. За критичне значення рівня значимості (p) приймали < 0,05 (Е.В. Гублер, 1990, С. Гланц, 1998; О.Ю. Реброва, 2002).

Результати досліджень та їх аналіз. В результаті ретроспективного аналізу історій хвороб пацієнтів, що знаходилися на стаціонарному лікуванні в кардіологічному відділенні 2 міської клінічної лікарні м. Кривого Рогу у 2005 -2007 р.р. МК був діагностований у 296 (6,29%) хворих. З них, дифузний МК - у 176 пацієнтів (59,5%), вогнищевий - у 120 пацієнтів (40,5%), гострий МК - у 182 хворих (61,5%), хронічний - у 114 осіб (38,5%). Визначено, що МК розвивався частіше (р<0,001) у чоловіків (65,9%) в активному працездатному віці (88,2%). Серед госпіталізованих хворих в 1,5 рази частіше, ніж вогнищевий, діагностували дифузний МК, при якому ознаки порушення ритму і провідності серця виявлено у 100% хворих, що достовірно вище показника у хворих на вогнищевий МК (71,7% пацієнтів; р<0,001). Зокрема, при дифузному МК у 8,2 рази частіше, ніж при вогнищевому МК, реєстрували фібриляцію передсердь (ФП) (40,9% проти 5,0%; р<0,001), в 1,6 рази - шлуночкову екстрасистолію (ШЕ) (54,5% проти 35,0%; р<0,001). При вогнищевому МК, навпаки, в 1,8 рази частіше спостерігали суправентрикулярну екстрасистолію (СВЕ) (69,2% проти 38,6% при дифузному МК; р<0,001). У 80 хворих на гострий МК (27,0%) діагностовано легкий перебіг, у 86 хворих на гострий МК (29,1%) середньоважкий перебіг, у 130 хворих (43,9%) - важкий перебіг (114 хворих на хронічний МК та 16- на гострий МК).

За даними ретроспективного аналізу матеріалів спеціалізованої кардіологічної МСЕК визначено, що інвалідність від МК складала 4,19% від всіх захворювань серцево-судинної системи та 37,7% серед НКЗС. Середній вік встановлення інвалідності хворим на МК становив 42,9±5,2 роки.

При аналізі інфекційних чинників 107 обстежених хворих, які передували розвитку МК були виявлено наступні збудники: легкий перебіг гострого МК (n=29) асоціювався з бактеріальними інфекційними чинниками у 65,5% (19 хворих): стафілококи 8 хворих, пневмококи 2 хворих, хламідії 9 хворих , у 34% (10 хворих) - вірусами. Середньоважкий перебіг гострого МК (n=31) асоціювався з вірусами -у 10 хворих - грипу, у 10 - з вірусом герпесу 1, 2 типу, у 6- цитомегаловірусу (ЦМВ), у 2 хворих- гепатиту С , у 2 хворих - вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ), у 1 хворого- вірус Епштейна- Барра (ВЕБ). Важкий перебіг МК асоціювався з вірусами - у 10 хворих - грипу, 8- герпесу 1, 2 типу, у 6- ЦМВ, у 3 - гепатиту С, у 20 хворих- вірусно-бактеріальні асоціації.

Для хворих на гострий МК з легким перебігом було характерно ознаки запалення - субфебрильна лихоманка (31,0%), відчуття серцебиття (31,0%), порушення ритму та провідності (100%), загальна слабкість (31,0%); швидка втомлюваність (44,9%) з ознак СН- лише задишка при фізичному навантаженні (31,0%). При легкому перебігу гострого МК, частіше розвивалася СВЕ (62,0%) та ШЕ (65,5%), з них: 44,8% - поодинокі ШЕ, 17,2% алоритмії, у 3 (10,3%) хворих за добовим моніторуванням ЕКГ зареєстровано короткочасні пароксизми ФП. КТІ у хворих з легким перебігом МК був у межах референтних норм (36 - 50%).

По мірі наростання важкості, при середньоважкому перебігу частіше ніж при легкому перебігу гострого МК спостерігали загальну слабкість (51,6%), порушення ритму серця та провідності (100,0%), підвищення температури тіла до субфебрильної (32,2%), з ознак СН- задишку при фізичному навантаженні (54,8%) і в спокої (38,0%), набряковий синдром (29,0%). При середньоважкому перебігу гострого МК кількість важких та комбінованих порушень ритму зростала: ШЕ та СВЕ- у 67,7%, алоритмії - у 38,8%, групові ШЕ та пароксизми нестійкої ШТ- у 6,4%, ФП реєстрували у 12,9% хворих. КТІ у хворих на середньоважкий перебіг гострого МК був вищим у 25 хворих (80,6%) та дорівнював 54,5%. Кардіомегалія І ступеню була визначена у 20 (80,0%) хворих, кардіомегалія 2 ступеню - у 5 (20,0%) хворих.

При важкому перебігу гострого МК - загальну слабкість, порушення ритму серця (100%), периферичні набряки спостерігали у 85,7%, задишку при фізичному навантаженні у100,0% і в спокої у 85,7%. При важкому перебігу гострого МК кількість СВЕ (14,2%) знижувалася, а кількість ФП зростала до 57,1% та пароксизми ШТ до 14,2%. При важкому перебігу гострого МК КТІ підвищувався в 100%. Кардіомегалія ІІ ступеню була у 3 (42,8%) хворих, 3 ступеню - у 4 (57,2%).

При хронічному МК спостерігали задишку при фізичному навантаженні (100,0%) і в спокої (87,5%), периферичні набряки (90%), прогресували загальна слабкість (90%) та швидка втомлюваність (70%), приступи ядухи в нічний час (34%), порушення ритму (100%) у вигляді в 55% випадків комбінованих (ФП з ШЕ) або життєво небезпечних аритмій, ознаки запалення були рідшими - невисока лихоманка була лише у 10,0%. КТІ був підвищений в 100%. Кардіомегалія 2 ступеню - у 17 (42,5%), 3 ступеню - у 23 хворих (57,5%).

Частота реєстрації ФП у хворих на МК корелювала зі збільшенням лінійного розміру ЛП - коефіцієнт кореляції Спірмена становив r=0,75 (p<0,001), з ФК СН - r=0,91 (p<0,001). При ЛП в межах референтних норм ФП виникала у 3 (10,3%) хворих, у вигляді пароксизмальної форми; при розмірі ЛП до 4,5 см у 4 (12,9%) хворих спостерігали персистуючу ФП, яка під впливом лікування зникла. При розмірі ЛП більше 4,5 см у 26 (55,3%) хворих, спостерігали постійну ФП.

ЕхоКГ показники систолічної функції ЛШ у хворих з легким перебігом гострого МК знаходилися у межах референтних норм. Водночас, у хворих були клінічні прояви СН при збереженій ФВ ЛШ 61,51±0,84%, що було пояснено проявами діастолічної дисфункції ЛШ. При оцінці діастолічного наповнення ЛШ виявлено ознаки порушення розслаблення ЛШ: був незначно зменшений поток швидкого наповнення (Е) 56,2±3,43мм/с, підвищений пік передсердного компоненту (А) 62,3±2,1мм/с діастолічного кровотоку, зменшено співвідношення Е/А до 0,90±0,28, p<0,05. Час затримки раннього ізоволемічного наповнення (DT) 234,4± 23,4 мс був підвищений (p>0,30). Це вказувало на діастолічну дисфункцію за типом «уповільненої релаксації».

При середньоважкому перебігу гострого МК за Ехо КГ даними мало місце значне збільшення розмірів ЛШ в порівнянні з легким перебігом МК: КСР був вищим на 49,5%, КДР на 33,6%, КСО в 2,6 разів, КДО в 1,9 разів, але ФВ при цьому залишалася збереженою. Розмір ЛП при середньоважкому перебігу гострого МК був більшим на 12,3%, ніж при легкому (табл. 2).

У хворих на важкий перебіг гострого МК розміри та об`ємні показники лівих відділів серця надалі звеличувалися в порівнянні з середньоважким перебігом МК, так, КСР на 5,3%, КДР на 2,5%, КСО на 12,9%, КДО на 5,6%, ЛП на 27,2% (р<0,05). Різниця показників ЛШ була невелика, але спостерігалося зниження ФВ на 12,6%, тобто були Ехо КГ ознаки систолічної дисфункції ЛШ.

У хворих на хронічний МК ФВ була нижче на 9,3 % у порівнянні з важким перебігом гострого МК. Щодо показників ЛШ, то більш значним змінам при хронічному МК відповідали достовірно більші значення КСО- на 31,9% та КДО - на 21,7%, ніж при важкому перебігу гострого МК. При хронічному МК ЛП було звеличеним на 18,5% в порівнянні з хворими на гострий МК, що також асоціювалося зі порушеннями ритму серця, у вигляді ФП постійної форми.

Вищевказані дані свідчать, що легкий перебіг МК за Ехо КГ даними перебігає без порушень систолічної функції та кардіомегалії, середньоважкий та важкий перебіг гострого МК перебігав із звеличенням порожнин лівих відділів серця та зниженням ФВ у хворих на важкий перебіг гострого МК. При хронічному МК спостерігали більш важки ураження міокарду, ніж при важкому гострому МК, з ремоделюванням порожнин серця, зниженням ФВ ЛШ.

Таблиця 2 Показники систолічної функції ЛШ у хворих на гострий та хронічний МК (М±m)

Примітки: 1. ** - р<0,05; * - р<0,001 у порівнянні з контрольною групою; 2. р# - рівень значимості різниці при множинному порівнянні груп (ІІ-ІІІ ФК та хронічний міокардит) за результатами дисперсійного аналізу ANOVA.

Дані еходенсистометрії свідчили, що у хворих різним перебігом МК визначалися зміни ехощільності міокарда різного ступеню вираженості. Ділянки ехощільного міокарду чергувалися з менш щільними ділянками набряку. Явища ехощільності перекривали наявність набряку. За сумарною оцінкою переважав ущільнений міокард. Показники щільності МШП варіювали від 14 до 22 од. при гострому міокардиті (в середньому 18,12±4,01 од.) та від 21 до 31 од. (26,01±5,02 од.) - при хронічному міокардиті (р<0,20 за критерієм Манна -Уітні). Це свідчило про наявність більш ущільненого міокарда у хворих на хронічний МК (N=9-13 од.) та, як наслідок, порушення розслаблення його.

При аналізі лабораторних даних у хворих на МК встановлений зв'язок між лабораторними рутинними показниками запалення та важкістю перебігу міокардиту. Але слід відзначити, що показники запалення при легкому перебігу гострого та хронічному МК, окремо взяті, були малоінформативні та знаходились в межах референтних норм, крім СРП. Суттєву різницю рутинних лабораторних показників спостерігали тільки у хворих на гострий МК важкого перебігу.

При легкому перебігу гострого МК рівень СРП був вище на 21,3% ніж в контрольній групі. При середньоважкому перебігу гострого МК рівень СРП був вище в 2,5 рази за показники контрольної групи та на 28,3% вище - за легкий перебіг МК. Кількісний показник СРП у хворих на гострий МК з важким перебігом був вищим відповідного рівня у групі середньоважким гострим МК в 3,4 рази, в порівнянні з хронічним МК майже в 4 рази, з контрольною групою майже в 5,4 разів. Показник СРП та ШОЕ у хворих на гострий МК показав достовірну різницю в залежності від важкості перебігу (табл. 3). У хворих на хронічний МК загальноприйняті рутинні показники запалення ЦІК, сіромукоїду, б-2 глобуліну також знаходилися у межах референтних норм, крім показників СРП. При хронічному МК рівень СРП був на 67% вищим за рівень СРП при легкому перебігу гострого МК та на 80% в порівнянні з контрольною групою.

Таблиця 3 Взаємозв'язок між лабораторними показниками запалення (СРП, ШОЕ, ЦІК, лейкоцити, сіромукоїду, б-2 глобулін) та важкістю перебігу міокардиту (М±m)

Примітка: * - р<0,05; ** - р<0,005 у порівнянні з контрольною группою ^ - р < 0,001 у порівнянні між легким та важким перебігом міокардиту

Виявлено пряму залежність середньої сили (p<0,01) між важкістю перебігу гострого МК та рівнем СРП і ШОЕ - коефіцієнти парної кореляції дорівнювали r= 0,33 та r= 0,48, відповідно (p<0,001).

ІПГЗВ був інформативним у всіх хворих з різною важкістю гострого МК. При гострому МК легкого перебігу ІПГЗВ складав 14,0 ±2,0 балів, при середньоважкому 19,5±2,8 балів; при важкому 28,5±2,8 балів. При хронічному МК ІПГЗВ складав 14,0 ±2,0 балів. Таким чином, використання ІПГЗВ допомогло розрізнити запальний процес при різної важкості гострого МК, але більш інформативним був у хворих на середньоважкий та важкий перебіг гострого МК.

Про існування взаємозв`язку між ІПГЗВ та важкістю порушень ритму серця свідчив достовірний (p<0,001) коефіцієнт кореляції, який становив r=0,74. Визначено достовірний (p<0,001) прямий кореляційний зв'язок середньої сили між важкістю клінічного перебігу та ІПГЗВ - коефіцієнт кореляції дорівнював r=0,42.

З метою вивчення системної запальної відповіді також вивчили рівень цитокінів. Обстежено 60 хворих: 29 - на гострий та 31 - на хронічний МК. При гострому МК легкий перебіг був у 10 хворих та середньоважкий - у 12 хворих, важкий - у 7; при хронічному МК - всі 31 хворий мали важкий перебіг (табл. 4).

Таблиця 4 Рівень цитокінів (ФНП-б, ІЛ-1, ІЛ-10) в залежності від важкості МК та гостроти захворювання (M±m)

Примітка. * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 у порівнянні з контрольною групою.

При легкому перебігу гострого МК та І ФК спостерігали незначні зміни в системі цитокінів. Рівень прозапальних цитокінів ФНП-б та ІЛ-1в плазмі крові, не зазнавав статистично значущих змін. Достовірно підвищився протизапальний ІЛ-10 на 20,6% в порівнянні з контрольною групою.

При середньоважкому перебігу гострого МК та ІІ ФК зміни цитокінового профілю були більш виражені. Так, ФНП-б підвищився на 10,1%, ІЛ-1 на 38,3%, достовірно, ІЛ -10 був вищим на 11,3%, в порівнянні з групою хворих на легкий перебіг гострого МК. Тобто спостерігалися підвищення як прозапальної, так і протизапальної ланки цитокінів.

При важкому перебігу гострого МК та ІІІ ФК відмічали найбільш значне підвищення ФНП-б, концентрація якого була вище в 2,37 разів відповідного рівня хворих на середньоважкий перебіг гострого МК та в 2,6 разів - на легкий перебіг МК. ІЛ-1 в цій групі був підвищений, але майже не відрізнявся від групи середньоважкого МК. ІЛ-10 у хворих на важкий перебіг гострого МК був нижчим на 21,5%, в порівнянні з середньоважким МК та на 14,4% - з легким МК.

При хронічному МК достовірно підвищений був лише рівень ФНП-б на 66,2% від рівня хворих на легкий перебіг та на 50,9% - на середньоважкий перебіг. В порівнянні з важким перебігом гострого МК рівень ФНП-б у хворих на хронічний МК був нижче на 36,5% (р<0,05). Рівень ІЛ-1 у хворих на хронічний МК був вище на 22,7% лише у контрольній групі, в порівнянні з показниками гострого МК різної важкості концентрація його в плазмі крові була достовірно нижчою або не відрізнялася (з легким перебігом МК). Протизапальний цитокін ІЛ-10 у хворих на хронічний МК був нижчим на 16,2% (р<0,05) у порівнянні з контрольною групою і на 20,6-34,6% (р<0,01) - з різною важкістю гострого МК.

Таким чином, при легкому та середньоважкому перебігу гострого МК спостерігалися активація прозапальних цитокінів та протизапального ІЛ-10. При важкому перебігу гострого МК - були підвищені значно прозапальні (ФНП-б, ІЛ-1) та помірно знижений рівень протизапального ІЛ-10. У хворих на хронічний МК був помірно підвищений ФНП-б та знижений ІЛ-10. Тобто рівень ФНП-б характеризувався зростанням цього цитокіну відповідно зростання важкості гострого МК та помірним підвищенням у хворих на хронічний МК.

Встановлено прямий кореляційний зв'язок між ФК СН, як показника важкості перебігу МК, та рівнями ІЛ-1 і ФНП-б, який склав r= 0,48 і r= 0,41, відповідно (p<0,001), а також наявність тісного нелінійного (різноспрямованого) зв'язку між протизапальним ІЛ-10 та ФК СН, про що свідчить величина коефіцієнту детермінації r2= 0,51 (p<0,001).

Визначено прямий кореляційний зв'язок (p<0,05-0,001) між рівнями цитокінів та ЕхоКГ показниками: ФНП-б та КСР (r= 0,60), ФНП-б та КДР (r= 0,53), ІЛ-1 та КСР (r= 0,40), ІЛ-1 та КДР (r= 0,35); зворотній - між ФНП-а та ФВ (r= -0,51), ІЛ-1 та ФВ (r= -0,37).

Таким чином, дисбаланс у системі цитокінів (зростання ФНП-б, ІЛ -1 та зміни ІЛ-10) корелював з погіршенням ЕхоКГ параметрів серця, які характеризували ступінь зростання ФК СН у хворих на МК.

Лікування хворих на гострий та хронічний МК проводили відповідно до сучасних стандартів, затверджених УАК (2010) та приказу № 436 МОЗ України від 02.07.06р. диференційовано, в залежності від важкості та перебігу МК.

Ехо КГ показники ЛШ у хворих на легкий перебіг МК до та після лікування залишалися в межах референтних величин. Для хворих із легким перебігом МК мали значення показники діастолічної функції ЛШ, які після лікування нормалізувалися. Після 3 місяців лікування співвідношення Е/А нормалізувалося до 1,53±0,07 (р<0,001 порівняно з показником до лікування; р>0,10 - з контрольною групою), потік Е підвищився до 57,01±0,98 см/с, потік А знизився до 37,67±0,98 см/с, знизилися IVRT до 80,45± 2,13 мс та - DТ до 200,1±5,3 мс.

У хворих на важкий та середньоважкий перебіг МК під впливом лікування впродовж 6 місяців покращилися ЕхоКГ показники: підвищилася ФВ ЛШ - до 55,0% ± 2,12 (р<0,05) та зменшилися КДР - до 5,70 ± 0,12 см, КДО - до 160,04 ±8,02 мл, КСР - до 4,02 ± 0,12 см, КСО до 70,83 ± 6,15 мл та ЛП до 3,9 ±0,09 см.

У хворих на гострий МК після лікування відповідно стандартів, зменшилася ехощільність МШП серця в діастолу (за даними еходенситометрії) в середньому на 13,9% - з 18,12± 4,01 од. до 15,6± 1,89 од.; у хворих на хронічний МК (через 6 місяців) - на 7,3% з 26,01 ±5,02 од. до 24,1± 2,07 од. Це вказувало на зменшення ригідності міокарду на тлі лікування.

Під впливом лікування змінювався рівень цитокінів у плазмі крові (табл. 5).

Таблиця 5 Стан цитокінів в динаміці лікування у хворих на міокардит (М±m)

Примітки: 1. * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 в порівнянні з контрольною групою; 2. р - рівень значимості різниці показників у динаміці

На фоні диференційованого лікування в залежності від важкості та гостроти МК у хворих на гострий МК через 3 місяці визначено достовірне (р<0,05-0,01) зменшення прозапальних цитокінів: на 37,7% ФНП-б, на 21,0% ІЛ-1 та збільшення на 24,1% протизапального ІЛ-10. У хворих на хронічний МК через 6 місяців після лікування рівень ФНП-б знизився на 24,0% (р<0,05), ІЛ-1 знизився недостовірно. Рівень протизапального ІЛ-10 підвищився після лікування на 17,5%, але був нижчим на 1,5% в порівнянні з контрольною групою та значно нижче, ніж цей показник у хворих на гострий МК (р<0,001).

Лікування легкого перебігу гострого МК дозволило ліквідувати клінічні симптоми та прояви діастолічної дисфункції у всіх (100%) хворих вже після стаціонарного лікування. При лікуванні хворих на середньоважкий гострий МК клінічне покращення загального стану, купування порушень ритму серця, проявів СН наступало після стаціонарного лікування у 28 (90,32%) хворих, але для нормалізації Ехо КГ показників серця у 100% було потрібно подальше амбулаторне лікування до 3 місяців. У 3 (10,3%) хворих на середньоважкий перебіг гострого МК після лікування зберігались поодинока ШЕ або блокади ніжок пучку Гиса, які не впливали на працездатність та якість життя хворих. Лікування хворих на важкий МК було більш довгим - курс стаціонарного лікування та подальше 6- місячне лікування амбулаторно. У 6 хворих (85,8%) з важким перебігом гострого МК спостерігали позитивні клінічні зміни: зменшення задишки, відновлення синусового ритму серця або контроль частоти серцевих скорочень у хворих з ФП, зменшення ознак СН. Поліпшення клінічного стану, зменшення проявів СН під впливом терапії на протязі 6 місяців відзначено у всіх хворих на хронічний МК, але одужання було неповним - СН була компенсована, залишилися ЕхоКГ зміни та порушення ритму серця у вигляді ФП або екстрасистолії.

Висновки

У дисертаційній роботі теоретично узагальнено та практично вирішене нове актуальне наукове завдання кардіології - оптимізація діагностики МК шляхом визначення клінічних особливостей, ЕхоКГ змін серця і показників системної запальної відповіді у хворих на гострий та хронічний МК з різною важкістю перебігу.

1. За даними ретроспективного аналізу частота госпітальної зустрічаємості МК у кардіологічному стаціонарі у м. Кривий Ріг складало 6,29%, більше хворіли чоловіки (65,9%). В порівнянні з вогнищевим, в 1,5 рази частіше діагностували дифузний МК. Інвалідність від МК становила 37,7% від НКЗС та 4,19% від всіх захворювань серцево-судинної системи.

2. Клінічні особливості МК залежали від гостроти (гострий або хронічний) та важкості перебігу (легкий, середньоважкий, важкий). Легкий перебіг гострого МК характеризувався неспецифічністю симптомів - при відсутності клінічних симптомів СН в спокої, порушеннями ритму - частіше СВЕ (62%) або поодинокою ШЕ (65,5%). Для середньоважкого перебігу - характерно порушення ритму серця, які частіше були комбінованими: ШЕ та СВЕ (67,7%), ФП(12,9%) та наявністю ознак СН. Особливостями перебігу важкого гострого МК була наявність життєвонебезпечних та комбінованих порушень ритму серця - ШЕ до 89,3% - алоритмія, групові, пароксизми ШТ до 14,2%, ФП до 57,1% та ознаки СН ІІІ ФК. Клінічно перебіг хронічного МК був співставним з важким перебігом гострого, але рідшими були симптоми запалення.

3. У всіх хворих на легкий перебіг МК було зареєстровано діастолічну дисфункцію ЛШ за типом «уповільненої релаксації». При середньоважкому перебігу гострого МК КТІ був підвищений у 80,6%, за Ехо КГ - збільшені розміри ЛШ, ФВ при цьому залишалася збереженою. Важкий перебіг гострого МК характеризувався збільшенням лівих відділів серця - КСР 4,55±0,12, КДР 5,99±0,13см та зниженням ФВ до 44,21% ±2,0. На відміну від хворих з важким перебігом гострого МК при хронічному ФВ була нижче на 9,3 %, а розміри ЛШ були більше: КСР- 5,10±0,15 см, КДР - 6,50±0,16 см. У 100% хворих на важкий перебіг гострого та хронічний МК КТІ був підвищений. Ехощільність міокарду МШП залежала від гостроти захворювання: у хворих на гострий перебіг МК вона складала 18±4 од., на хронічний - 26±5 од.

4. Для хворих на легкий перебіг гострого МК було характерно: незначно підвищений СРП до 6,98± 0,86 мг/мл; ІПГЗВ 14,0±2,0 балів - відповідав слабкому ступіню запальної відповіді та незначне підвищення ІЛ-10 до 4,61±0,18пг/мл.

Середньоважкий перебіг гострого МК характеризувався підвищенням СРП до 8,96±0,72мг/мл, ШОЕ до 11,84±0,54 мм/год., ІПГЗВ 19,5±2,8 балів - відповідав середньому ступіню запальної відповіді та помірним підвищенням ФНП-б до 4,44±0,24 пкг/мл, ІЛ-1 до 130,20±16,98пкг/мл, ІЛ-10 до 5,13±0,24 пкг/мл.

Розвиток важкого перебігу гострого МК асоціювався зі збільшенням рівня СРП до 30,84±3,99 мг/мл, ШОЕ до 15,45±1,03 мм/год., ІПГЗВ дорівнював 28,5±2,8 балів - високому ступіню запальної відповіді, були значно підвищені прозапальні цитокіни: ФНП-б до 10,54 ±0,43 пкг/мл, ІЛ-1- 126,6±4,9 пкг/мл та знижений протизапальний ІЛ-10 до 4,03±0,18 пкг/мл.

При хронічному МК був слабкий рівень запальної відповіді, про це свідчить ІПГЗВ, який дорівнював 14,0±2,1 бали, помірно підвищений ФНП-б 6,70± 0,32 пкг/мл та знижений ІЛ-10 3,20 ±0,22 пкг/мл.

5. Призначення лікування за стандартами хворим на легкий перебіг гострого МК призводило до нормалізації клінічного стану та діастолічної функції. Середньоважкий та важкий перебіг МК потребував стаціонарного та амбулаторного лікування до 6 місяців, після чого покращилися ЕхоКГ показники: підвищилася ФВ ЛШ - до 55,0% ± 2,12 (р<0,05) та зменшилися КДР - до 5,70 ± 0,12 см, КДО - до 160,04 ±8,02 мл, КСР - до 4,02 ± 0,12 см, КСО до 70,83 ± 6,15 мл та ЛП до 3,9 ±0,09 см.

6. У хворих на гострий МК після лікування за стандартами зменшилася ехощільність МШП серця в діастолу в середньому на 16,1% до 15,6± 3,89 од., визначено зменшення прозапальних цитокінів: ФНП-б на 37,7%, ІЛ-1 на 21,0% та збільшення протизапального ІЛ-10 на 24,1%.

У хворих на хронічний МК ехощільність знизилася на 7,6% до 24,1± 3,07 од., рівень ФНП-б знизився на 24,0% недостовірно. Рівень протизапального ІЛ-10 підвищився після лікування на 17,5%, але був значно нижче, ніж цей показник у хворих на гострий МК. Хронічний МК потребує амбулаторного лікування протягом 6 місяців, з госпіталізацією при загостреннях.

1. У діагностиці МК ЕхоКГ у режимі «acoustic densitometry» з визначенням ультразвукової щільності структур серця допомагає визначити важкість МК. Показники ехощільності МШП при гострому МК в середньому 18,12±4,01 од., при хронічному - 26,01±5,02 од. (норма 9-13 од).

2. Для лабораторної об'єктивізації діагнозу МК слід застосувати ІПГЗВ за сумарною бальною оцінкою гострофазових показників запалення, який допомагає лікарю визначити важкість МК (Інф. лист №15.-2011).

3. Слід визначати рівень прозапальних цитокінів- ІЛ-1, ФНП-б та протизапального - ІЛ-10 в сироватці крові для діагностики МК різної важкості.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Павлова Ю.В. Труднощі діагностики міокардиту /Ю.В.Павлова, А.М.Василенко// Медичні перспективи.- 2009. - Том XIV, № 3. - С. 61-65.

2. Павлова Ю.В. Стійка втрата працездатності хворих на міокардит у великому промисловому місті /Ю.В. Павлова // Медичні перспективи. - 2009.-Том XIV, №4. - С.84-86.

3. Павлова Ю.В. Характер порушень ритму та провідності у хворих на міокардит /Ю.В. Павлова // Вісник Української медичної стоматологічної академії - 2009. -Том ІX. Випуск 4. - С. 176-181.

4. Василенко А. М. Структурно-функціональні зміни серця у хворих на міокардит при різних ступенях серцевої недостатності на тлі лікування /А.М.Василенко, Ю.В.Павлова // Медичні перспективи. - 2010.- Том ХV, № 2.- С. 47-53.

5. Василенко А.М. Вплив дисбалансу цитокінової системи та структурно-функціональні зміни серця у хворих на міокардит із різними функціональними класами серцевої недостатності /А.М.Василенко,Ю.В.Павлова// Медичні перспективи. - 2010.- Том ХV, № 3.- С. 26-32.

6. Павлова Ю.В. Клиническое течение миокардитов у больных с микст-инфекцией / Ю.В. Павлова // Український кардіологічний журнал. Додаток 1. Матеріали XІ Національного конгресу кардіологів України (Київ, 28-30 вересня 2010 року).-2010.- С.206.

7. Павлова Ю.В. Дисбаланс цитокінової системи та структурно-функціональні зміни серця у хворих на міокардит / Ю.В. Павлова // Український кардіологічний журнал. Додаток 1. Матеріали XІ Національного конгресу кардіологів України (Київ, 28-30 вересня 2010 року).-2010.- С.108.

8. Павлова Ю. В. Показатели Эхо-плотности миокарда у больных дифузным миокардитом на фоне лечения /Ю. В. Павлова // Український кардіологічний журнал. Додаток 1. Матеріали XІ Національного конгресу кардіологів України (Київ, 28-30 вересня 2010 року).-2010.- С.119.

Анотація

Павлова Ю.В. Клінічні, ехокардіографічні особливості та системна запальна відповідь в залежності від важкості перебігу міокардиту. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», Дніпропетровськ, 2010.

Дисертація присвячена питанням підвищення якості діагностики міокардиту шляхом визначення клінічних особливостей, ехокардіографічних змін серця та показників системної запальної відповіді (кількості лейкоцитів, СРБ, ШОЕ, СРП, сіромукоїду, б2-глобуліну, інтегрального показника гострої запальної відповіді при міокардиті та рівня цитокінів - ФНП-б, ІЛ-1, ІЛ-10) при гострому та хронічному міокардиті різної важкості перебігу.

На основі дослідження визначено ремоделювання серця при середньоважкому та важкому перебігу МК порушення систолічної функції шлуночків. При легкому перебігу МК порушення діастолічної функції. Розроблено показники еходенситометрії серця, як додаткові діагностичні критерії хронічного міокардиту. Відображено взаємозв'язок системної запальної відповіді (лейкоцитів, СРБ, ШОЕ, СРП, серомукоїду, б2-глобуліну), активності цитокінів та ехокардіографічних показників серця. Удосконалено інтегральний показник гострофазового запалення (ІПГЗВ) при МК.