Оптимізація вибору та виконання мініінвазивних доступів при корекції вроджених вад серця з використанням штучного кровообігу

Размещено на http://www.allbest.ru//

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ

ім. М.М. АМОСОВА»

14.01.04 - Серцево-судинна хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Оптимізація вибору та виконання мініінвазивних доступів при корекції вроджених вад серця з використанням штучного кровообігу

Мокрик Ігор Юрійович

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній Установі «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України».

Науковий керівник: Лауреат державної премії України,

Член-кореспондент НАМН України,

доктор медичних наук, професор

ЛАЗОРИШИНЕЦЬ Василь Васильович, НАМН України,

Начальник лікувально-організаційного управління

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

ВІТОВСЬКИЙ Ростислав Мирославович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри хірургії серця та магістральних судин.

доктор медичних наук

РУДЕНКО Надія Миколаївна, ДУ «Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України», заступник директора з наукової роботи.

Захист відбудеться «14» червня 2011 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 при ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України» за адресою: 03680, м. Київ, вул. Миколи Амосова, 6.

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України» за адресою: 03680, м. Київ, вул. Миколи Амосова, 6.

Автореферат розісланий «13» травня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01,

кандидат медичних наук О.В. Руденко

Размещено на http://www.allbest.ru//

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За понад як п'ятдесят років розвитку хірургія вроджених вад серця (ВВС) досягла вагомих успіхів. Результати значної частини операцій залишаються стабільно позитивними протягом тривалого часу. В особливій мірі це стосується таких ВВС, як: вторинні та первинні дефекти міжпередсердної перетинки (ДМПП ІІ, ДМПП І), дефект венозного синусу (ДВС) із частковим аномальним дренажем правих легеневих вен (ЧАДЛВ), перимембранозні дефекти міжшлуночкової перетинки (ДМШП). Сукупна доля перерахованих ВВС в структурі оперативних втручань із корекції вродженої патології серця складає близько 30% [Friedman W.F. et al., 1992; Kouchukos N.T. et al., 2003]. Більшість повідомлень демонструють мінімальні показники летальності (0,0% - 1,2%) при цих операціях, в той час як характеристики захворюваності сягають значних відсотків (7,8% - 15,0%) [Pastorek J.S. et al., 1992; Horvath K.H. et al., 1992; Galal M.O. et al., 1994; Formigari R. et al., 2001; Ryan W.H. et al., 2003].

Вагома частина ускладнень пов'язується із використанням серединної стернотомії (ССт), як стандартного хірургічного доступу в цих операціях. При ССт одночасно розділяються верхня та нижня апертури грудної клітки (ГК), порушується її інтегрованість, вражається каркасна функція. Передні ніжки діафрагми частково відділяються від грудини. Вказані фактори призводять до явищ дихальної недостатності, подовження часу штучної вентиляції легенів (ШВЛ) [Bonacchi M. et al., 2002; Sim E.K.W. et al., 2003]. Розділення грудини веде до значної інтра- та післяопераційної крововтрати, враження функції кісткового мозку, посилення больових відчуттів [Cohn L.H. et al., 1997; El Gamel A. et al., 1998; Grossi E.A. et al., 1999]. Видалення тимусу, яке виконується при ССт, має наслідком погіршення показників функціонування клітинного імунітету [Brearley S. et al., 1987; Madhok A.B. et al., 2005]. Комплекс згаданих чинників призводить до підвищення частоти гнійно-септичних ускладнень: медіастиніту, остеомієліту, які ведуть до флотації грудини, її патологічного зростання [Calafiore A.M. et al., 1996; Westaby S. et al., 1999; Luo W. et al., 2001; Fleck T. et al., 2005]. Від'ємний косметичний ефект від довгого серединного рубця носить інвалідизуючий характер і призводить до погіршення психосоціальної реабілітації пацієнтів [Massetti M. et al., 1996; Wang, Y.Q. et al., 1999; Haponiuk I. et al., 1999].

Прийнятною альтернативою традиційним підходам при корекції деяких форм ВВС стали рентгенхірургічні методики. Але їх використання пов'язано з рядом специфічних обмежень [Sievert H. et al., 2000; Formigari R. et al., 2001; Moritz F. et al., 2005]. Це зумовлює необхідність розробки хірургічних методів, які зберігають показники якості традиційних операцій і водночас запобігають ускладненням, типовим для ССт. Відповіддю на поставлені задачі є впровадження мініінвазивних доступів (МІД) при проведенні втручань.

У світовій медичній літературі накопичено вагомий масив інформації щодо використання МІД в різних сферах кардіохірургії. В якості переваг методу відмічають: адекватність експозиції вимогам якісного виконання операції, менші травматичність та крововтрату, зниження частоти ускладнень збоку рани, більш швидку реабілітацію пацієнтів [Kouchukos N.T. et al., 2003; Hopkins R.A. et al., 2004]. Наявність МІД у хірургічному арсеналі є важливою при виконанні втручань у пацієнтів із деформацією грудини, osteogenesis imperfecta, злуковим процесом ретростернального простору, патологією легенів [Izzat M.B. et al., 1999; Azoury F.M. et al., 2001; Bonacchi M. et al., 2002].

Водночас у літературних джерелах в недостатній мірі представлені порівняльні дослідження використання МІД та стандартної методики. Нечітко окреслені покази та протипокази до застосування МІД. Вимагає глибшої розробки методологія вибору оптимального доступу. Потребують більш детального опрацювання питання профілактики та усунення можливих ускладнень при впровадженні МІД у клінічну практику.

Наведені аргументи демонструють актуальність проблеми, що розглядається, та окреслюють невирішені питання використання МІД в хірургії ВВС.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до комплексного плану науково-дослідних робіт ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова НАМН України» і є фрагментом теми «Розробити та удосконалити методи діагностики і лікування пограничних станів у пацієнтів з високою легеневою гіпертензією при вроджених вадах серця» Строки виконання 2007-2009 рр. (ГК 07.01.19, № державної реєстрації 0107U001053). Автор дисертації є співвиконавцем цієї теми.

Мета роботи: покращити безпосередні та віддалені результати фізичної та психосоціальної реабілітації пацієнтів після корекції ВВС шляхом використання мініінвазивних доступів (МІД) при проведенні оперативних втручань.

Для досягнення цієї мети були поставлені наступні задачі:

1. На основі об'єктивних критеріїв провести порівняльну топографо-анатомічну оцінку стандартного та найбільш поширених МІД до серця. Визначити переваги, обмеження та методи конверсії МІД в разі їх неадекватності.

2. Розробити покази та протипокази до використання МІД при корекції ВВС. мініінвазивний вада серце міокард

3. Впровадити МІД у клінічну практику.

4. Модифікувати методи підключення штучного кровообігу відповідно до вимог проведення його в умовах МІД.

5. Визначити оптимальний метод захисту міокарду відповідно до вимог проведення втручання через МІД. Розробити алгоритм використання альтернативних методів захисту міокарду залежно від вимог конкретної інтраопераційної ситуації.

6. Розробити нові та адаптувати існуючі методики усунення вад під час мініінвазивних втручань. Запропонувати прийоми виконання експозиції, проведення пластики дефектів, контролю якості виконання корекції.

7. Розробити протокол проведення профілактики повітряної емболії відповідно до умов МІД.

8. Досягти прискорення реабілітації пацієнтів у післяопераційному періоді шляхом зменшення ускладнень збоку операційної рани (покращення ергономіки зовнішнього дихання, зменшення ступеня больових відчуттів, зменшення кількості гнійно-септичних ускладнень).

9. Провести порівняльний аналіз безпосередніх та віддалених результатів корекції вад серця, стану фізичної та психосоціальної реабілітації, рівня якості життя у осіб, прооперованих з використанням в якості оперативного доступу ССт та МІД.

Об'єкт дослідження. 5 трупів дорослих людей. 118 хворих з ВВС (ДМПП ІІ; ДМПП І; ДВС з ЧАДЛВ), яким було виконано хірургічну корекцію вади.

Предмет дослідження. Характеристики хірургічних доступів, методи оперативного лікування, показники перебігу периопераційного періоду, параметри рівня фізичної та психосоціальної реабілітації пацієнтів.

Методи дослідження: топографо-анатомічні, загальноклінічні, біохімічні, ультразвукові, рентгенологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Представлена робота є першим вітчизняним узагальнюючим дослідженням використання МІД в кардіохірургії. Розроблено авторський протокол порівняльної топографо-анатомічної оцінки різних МІД, ґрунтуючись на якому виявлено об'єктивні переваги та недоліки кожного із них, рекомендовано сфери їх оптимального використання.

Розроблено покази та протипокази для використання правої передньобокової торакотомії (ППБТ) при корекції ВВС, впроваджено цей МІД у клінічну практику. Обґрунтовано протокол проведення штучного кровообігу, оптимальної кардіопротекції, методи експозиції анатомічних структур, корекції вад та профілактики повітряної емболії при використанні ППБТ.

Практичне значення одержаних результатів. Результати дослідження придатні до застосування в практичній охороні здоров'я. Завдяки впровадженню МІД у клінічну практику досягнуто зменшення захворюваності в післяопераційному періоді, покращено показники фізичної та психосоціальної реабілітації пацієнтів у порівнянні із стандартним підходом, при одночасному збереженні високих характеристик якості операцій. На підставі проведених досліджень та досягнутих результатів отримано 5 патентів на корисну модель для впровадження досвіду ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України» у практику кардіохірургічних центрів України та країн СНД.

Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційного дослідження впроваджені в практику у відділеннях ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України», відділенні дитячої кардіохірургії і реабілітації ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака НАМН України» (одержані відповідні акти впровадження).

Особистий внесок здобувача. Дисертація є завершеним науковим дослідженням автора. Здобувачем спільно із керівником розроблено наукову концепцію дослідження, сформульовано мету та визначено задачі. Дисертантом проведено літературний та патентно-інформаційний пошук.

Автор виконав експериментальні дослідження, зібрав клінічний матеріал та провів його аналіз. Дисертант брав участь у доопераційній підготовці, оперативному лікуванні та післяопераційному веденні більшості пацієнтів, проводив їх обстеження у віддалених термінах спостереження.

Результати досліджень співавторів в дисертації не наводяться. Науковий аналіз, статистична обробка даних, узагальнення результатів дослідження, обґрунтування висновків та практичних рекомендацій виконано безпосередньо автором. Здобувачем підготовлено до друку статті, написано всі розділи дисертаційної роботи та автореферату, проведено текстове та графічне оформлення результатів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи було представлено та обговорено на Х науковій конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 2002); XV Конгресі Всесвітнього товариства кардіо-торакальних хірургів (Вільнюс, Литовська республіка, 2005); Х ювілейній всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання дитячої кардіоревматології» (Євпаторія, 2011).

Матеріали дисертації апробовано на спільному засіданні Вченої Ради, відділень і лабораторно-діагностичних підрозділів ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України», та кафедри хірургії серця та магістральних судин Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України 01 жовтня 2010 року.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано: 6 статей у вітчизняних журналах та збірниках, рекомендованих ВАК України як фахових; 4 тези доповідей (1 міжнародна); отримано 5 патентів на корисну модель (№18611, №19229, №19230, №19610, №44991).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація написана за класичним стилем, викладена на 178 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, 4 розділів, аналізу та обговорення результатів, висновків. Робота документована 14 таблицями, ілюстрована 36 рисунками. Список використаних літературних джерел містить 186 найменувань: 15 - на кирилиці, 171 - на латиниці.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи досліджень. В ході дисертаційної роботи дослідження проводились в наступних напрямках: 1) порівняльна топографо-анатомічна оцінка ССт та найбільш поширених МІД в експерименті та в ході оперативних втручань; 2) впровадження МІД у клінічну практику та аналіз його результатів; 3) порівняльна оцінка у віддаленому післяопераційному періоді рівня фізичної та психосоціальної реабілітації пацієнтів, яких було прооперовано з використанням МІД та ССт. Аналіз отриманих даних проводився з використанням методів непараметричної статистики.

Методи топографо-анатомічної оцінки хірургічних доступів Дослідження виконувалось з метою порівняння найбільш поширених МІД та ССт, шляхом виявлення їх переваг та недоліків для подальшої рекомендації оптимальної сфери використання у лікуванні хірургічної патології серця. Цей етап дослідження проводився в експерименті на 5 трупах дорослих людей, а також під час операцій у 77 пацієнтів.

Визначення конституційного типу (КТ) тілобудови є важливим методом передбачення особливостей розміщення органів всередині порожнин тіла людини та їх відношення до кісткових утворів. Ми характеризували КТ за методом М.В. Черноруцького (1928) і використовували для цього індекс фізичного розвитку Пін'є, який розраховується за формулою: Індекс Пін'є = L - (P+T), де L - довжина тіла, см; Р - маса тіла, кг; Т- окружність грудної клітини, см. У астеників цей індекс більше 30, у гіперстеників він менше 10, а у нормостеників він знаходиться в межах між 10 та 30. КТ самої ГК ми оцінювали за характером її нижньої апертури по величині епігастрального кута, який у нормостеніків наближується до прямого, при астенічній ГК є гострим, а при гіперстенічній - тупим. З огляду на універсальність ССт, як оперативного доступу при всіх типах тілобудови, КТ визначали лише в експерименті та у пацієнтів, яким використовувався МІД.

На підставі проведеного огляду медичних літературних джерел, до найбільш поширених МІД було віднесено: ППБТ по IV міжребір'ю, Т-подібну стернотомію (ТСт) та J-подібну стернотомію (JСт).

Для об'єктивізації отриманих даних було розроблено протокол експерименту, який передбачав проведення порівняльної оцінки всіх вказаних доступів та ССт на одному трупі. Вивчення доступів проводилась згідно методу А.Ю. Созон-Ярошевича (1954 р.). Він дає змогу на основі геометричних критеріїв чисельно оцінити різні доступи з точки зору травматичності та анатомічної доступності, дати їх статистично обґрунтовану порівняльну характеристику. Згідно цього методу передбачається, що операційна рана (ОР) має форму усіченого конуса (рис.1). Його верхівкою є частина органу, що візуалізується (зона досяжності), а основою - межі розрізу шкіри (апертура ОР).

Рис.1. Критерії оцінки операційної рани за А.Ю. Созон-Ярошевичем

Критеріями оцінки доступів були: Напрямок вісі операційної дії (ВОД) (АВ) - лінія, по якій рухаються руки хірурга. Вона визначає аспект огляду хірургом об'єкту операції та слої тканин, що необхідно послідовно пройти для його досягнення. Глибина операційної рани (ГОР) (БВ) - відстань від апертури ОР до об'єкту. ГОР характеризує легкість маніпуляцій через доступ. При ГОР 20 см і вище складність проведення операції значно підвищується.

Кут операційної дії (КОД) в аксіальній (б1) та сагітальній (б2) площинах - утворюється стінками конусу ОР і характеризує легкість переміщень пальців хірурга та інструментів всередині ОР. Чим більший КОД - тим легше виконувати хірургічні маніпуляції, оскільки інструменти скеровані один до одного під кутом, вершина якого добре видима хірургу. При КОД ? 90о, операція виконується настільки легко, ніби орган лежить на поверхні. При КОД ? 25о всі маніпуляції в рані значно ускладнені, а при КОД ? 15о - вони практично неможливі. Кут нахилу (КН) ВОД в аксіальній (в1) та сагітальній (в2) площинах - утворюється ВОД та площиною апертури ОР. Цей показник визначає кут зору, під яким хірург розглядає об'єкт втручання. При куті 90о хірург дивиться прямо, що є найкращими умовами для візуалізації. Якщо КН ВОД менше 25о - адекватної візуалізації досягти не вдається. КН ВОД вимірюється транспортиром і характеризує, відповідність розрізу положенню органа, на якому проводиться операція. В клінічній практиці дослідження велись стосовно доступу, який використовувався при втручанні.

Всі згадані параметри вимірювались по відношенню до: 1) місця канюляції аорти (Ао), як найбільш «критичної» точки при підключенні апарату штучного кровообігу (АШК); 2) овальної ямки міжпередсердної перетинки (МПП) та 3) тристулкового клапану (ТК), як важливих анатомічних орієнтирів при корекції ВВС. Кільце ТК було умовно розбито на години і виміри проводились у точці, що відповідає сьомій годині. Це місце є близьким до комісури між септальною та передньою стулками і, окрім доступності до самого ТК, слугує індикатором доступності до розміщених поряд мембранозної та притічної частин міжшлуночкової перетинки (МШП), де розміщується переважна кількість ДМШП.

Для оцінки ступеня доступності висхідної Ао через ППБТ, нами було розроблено індикатор ГОР (інГОР) до Ао. Ґрунтуючись на досліджених просторових взаємовідносинах внутрішніх органів та кісткових утворів у ГК, ГОР до Ао буде коректним представити як катет прямокутного трикутника, верхівками якого є: місце канюляції аорти (верхівка прямого кута), середина апертури ОР та точка проекції місця канюляції Ао на передню грудну стінку. На практиці це виглядало наступним чином: відходження плечеголовного стовбуру від дуги Ао, як орієнтовне місце майбутньої її канюляції, верифікувалось по відношенню до міжребір'їв та краю грудини на рентгенограмі органів ГК і далі відмічалось на передній грудній стінці. Індикатором середини апертури майбутньої ОР була точка по правій середньо-ключичній лінії у міжребір'ї, де повинен пройти розріз (ІІІ чи IV). Відстань між цими двома точками відповідає гіпотенузі уявного прямокутного трикутника і є довшою за катет. Відповідно, інГОР до Ао завжди буде більшим від реальної ГОР до Ао. Якщо при вимірі інГОР до Ао результат не перебільшує 20 см, то і реальна ГОР є меншою цієї цифри. Тобто, з точки зору доступності висхідної Ао, пацієнт є прийнятним кандидатом до виконання операції через ППБТ.

Клінічний матеріал дослідження склали 118 пацієнтів, що знаходились на стаціонарному лікуванні в ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України» з приводу різних форм ВВС у період з червня 1999 року по жовтень 2008 року.

Ґрунтуючись на результатах власних топографо-анатомічних досліджень та даних огляду медичних літературних джерел, ППБТ було обрано в якості МІД для корекції ВВС. 59 пацієнток, прооперованих із використанням цього доступу, склали групу МІД. Умовою включення до цієї групи була згода пацієнтки чи батьків на операцію, після ознайомлення з її особливостями у порівнянні із стандартною методикою. Абсолютним протипоказом виконання операції через ППБТ ми вважали виявлення наступних супутніх вад: відкритої артеріальної протоки (ВАП); гемодинамічно значимих ДМШП (м'язових та вивідного тракту); стенозу вивідного тракту правого шлуночку (ПШ), стовбуру та гілок легеневої артерії (ЛА); стенозу вивідного тракту лівого шлуночку (ЛШ) на будь-якому рівні. Несформовані грудні залози із-за ризику ушкодження залозистої тканини, злуковий процес у правій плевральній порожнині, інГОР до Ао ? 20 см та гіперстенічну форму ГК було віднесено до умовних протипоказів.

В якості контролю було взято групу пацієнток із тією самою патологією, яким операції виконувались доступом через ССт (група ССт). Кожній із пацієнток групи МІД із нашої бази даних було підібрано „копію-пару” - пацієнку, ідентичну за віковою групою, вагою, діагнозом ВВС та супутньою патологією, дата операції якої була максимально наближена до дати вручання у «копії-пари» з групи МІД.

В результаті було отримано дві ідентичні за клініко-демографічними характеристиками групи. Всі 118 пацієнтів були жіночої статі. Середній вік у групі МІД склав 21,98±1,04 р. (від 11 до 44 р.), у групі ССт - 24,00±1,38 р. (від 11 до 48 р.) (р=0,55). Середня вага пацієнток у групі МІД була 55,39±1,18 кг (від 36 до 84 кг), у групі ССт - 56,20±1,48 кг (від 34 до 86 кг) (р=0,79). В кожній із груп діагноз ДМПП ІІ було виставлено у 55 пацієнток (93,2±3,3%); ДМПП І - у 1 (1,7±1,7%); ДВС з ЧАДЛВ - у 3 (5,1±2,9%). Згідно класифікації Нью-Йоркської асоціації кардіологів у кожній із груп по 53 пацієнтки (89,8±3,9%) знаходились у першому функціональному класі, та по 6 (10,2±3,9%) - у другому.

Методика операцій. У групі МІД лінія розрізу шкіри маркірувалась перед операцією у вертикальному положенні пацієнтки на 1 см нижче перехідної складки між правою грудною залозою та передньою грудною стінкою. Всі втручання виконувались під загальним інтубаційним наркозом. На операційному столі пацієнтки знаходились із припіднятою під кутом 30о правою частиною тулуба. Операційне поле включало зони, необхідні для виконання ППБТ, ССт та канюляції магістральних судин правого стегна.

На почаковому етапі використання МІД значна частина ППБТ виконувалась по ІІІ міжребір'ю з метою полегшення канюляції Ао. Це вимагало широкої мобілізації молочної залози, призводило до більшої операційної травми. З накопиченням досвіду основна маса ППБТ почала проводитись по IV міжребір'ю, а розріз у ІІІ міжребір'ї резервується лише для пацієнток із гіперстенічною ГК.

Мобілізувалась права доля тимусу. Розріз перикарду проходив від діафрагми до місця його переходу на Ао у 2 - 2,5 см допереду від правого n. phrenicus. Доступність висхідної аорти значно покращувалась шляхом тракції за держалки у лівій частині розрізу перикарду та його фіксації до внутрішньої поверхні грудини та ребер [деклараційний патент UA №19230]. Канюляцію порожнистих вен краще виконувати зігнутими канюлями безпосередньо, а не через праве передсердя (ПП).

На початкових етапах дослідження більшість втручань в обох групах виконувалась в умовах фармако-холодової кардіоплегії (ФХК). Штучна фібриляція шлуночків (ШФШ) використовувалась, коли було складно встановити кардіоплегічну канюлю при короткій висхідній Ао, що переважно траплялось в групі МІД Із накопиченням досвіду оперування в умовах ШФШ, цей метод кардіопротекції став домінуючим, а ФХК резервувалась здебільшого для випадків, які вимагали імплантації латок.

Експозиція інтракардіальної анатомії покращується, якщо проводити маркірування лінії правої атріотомії згідно розробленого нами методу [деклараційний патент UA №18611]. При потребі пластики дефекту аутоперикардіальною латкою, впровадження запропонованих нами методик [деклараційні патенти UA №19229, № 44991] дозволяє зробити це більш ефективно із використанням латок меншого розміру. При корекції ДМПП І ми використовували авторський метод пластики ДМШП компоненту [деклараційний патент UA №19610], який дозволяє запобігти решунтуванню дефекту. ДВС з ЧАДЛВ було кореговано за стандартною методикою у пацієнток обох груп.

При профілактиці повітряної емболії в групі МІД операційний стіл повертали в сторону хірурга так, щоб праві легеневі вени були нижче від отвору в МПП, через який випускається повітря.

В групі ССт операції виконувались за загальновідомим стандартним протоколом.

Методи вивчення фізичної та психосоціальної реабілітації у віддаленому періоді. Оцінка клінічного стану пацієнток включала: збір анамнезу, фізикальне обстеження, інструментальні методи діагностики: оглядова рентгенограма органів грудної порожнини, електрокардіографія, ехокардіографія.

Для оцінки стану психосоціальної адаптації пацієнток було рекомендовано два тести, результати яких мають чисельне вираження та піддаються статистичній обробці.

Тест 1: «Вивчення причин емоційного дискомфорту» [Л.В. Куликов, Г.С. Никифоров, 2005] - це анкета із 34 запитань, яка дозволяє виявити причини емоційного дискомфорту (ПЕД) у обстежуваних та провести їх аналіз. Порівняння отриманих даних із середньостатистичними для суспільства величинами дає можливість прояснити особливості ПЕД у спеціальних категорії респондентів і дати відповідні рекомендації.

Тест 2: «Оцінка рівня стресового навантаження», було розроблено в Інституті медицини стресу США [Г.С. Никифоров, 2005]. Він складається із 36 запитань, що оцінюють індивідуальне сприйняття стресового навантаження в основних сферах життєдіяльності. Також тест дозволяє розрахувати індекс особистого задоволення якістю життя (ІЯЖ).

Формулювання запитань в тестах запобігало збуренню медитації пацієнток щодо негативних наслідків перенесених втручань. Від осіб, які не досягли повноліття на момент опитування, відповідей на питання інтимного характеру не отримували.

Аналіз результатів топографо-анатомічних досліджень. КТ досліджених трупів був нормостенічним у 3 випадках (60%); астенічним ? у 1 (20%); гіперстенічним ? у 1 (20%). КТ обстежених пацієнток розподілився наступним чином: нормостенічний - 24 (85,71±6,6%); астенічний - 2 (7,14±4,9%); гіперстенічний - 2 (7,14±4,9%).

Досліджені МІД забезпечують адекватні умови для корекції відповідних їм вад серця: ТСт - патології МК та ТК; JСт - патології Ао. За характеристиками доступності МПП та ТК: ГОР (рис.2) та КОД в аксіальній площині (рис. 3), ППБТ виявилась найбільш прийнятним МІД для корекції септальних ВВС. Цей доступ також можна використовувати для втручань на МК та ТК.

Рис. 2. Характеристики ГОР до МПП, ТК та Ао

Рис. 3. Характеристики КОД до МПП, ТК та Ао в аксіальній площині

Експериментальні дані було статистично підтверджено показниками інтраопераційних вимірів стосовно ССт та ППБТ (N=77) (табл. 1).

Таблиця 1

Результати інтраопераційних топографо-анатомічних вимірів, (M±m)

Характеристики	група ССт (N=49)	група МІД (N=28)	Значення p
ГОР МПП, см	11,58±0,11	9,98±0,11	с<0,01
КОД МПП в аксіальній площині, град.	51,53±0,69	65,39±0,88	с<0,01
КОД МПП в сагітальній площині, град.	80,88±0,98	58,89±2,27	с<0,01
Кут нахилу ВОД МПП, град.	76,88±0,52	68,78±0,67	с<0,01
ГОР ТК, см	12,46±0,09	11,66±0,14	с<0,01
КОД ТК в аксіальній площині, град.	44,12±0,84	59,75±0,92	с<0,01
КОД ТК в сагітальній площині, град.	76,00±0,88	53,53±1,04	с<0,01
Кут нахилу ВОД ТК, град.	75,10±0,59	64,36±1,08	с<0,01
ГОР Ао, см	8,61±0,07	12,07±0,12	с<0,01
КОД Ао в аксіальній площині, град.	64,02±0,72	61,61±0,87	р=0,06
КОД Ао в сагітальній площині, град.	86,69±0,96	52,17±0,91	с<0,01
Кут нахилу ВОД Ао, град.	80,69±0,43	63,68±0,73	с<0,01

Консолідовані результати топографо-анатомічних досліджень демонструють, що ППБТ забезпечує співставимі із ССт умови для якісного виконання основного етапу операції. Умови для маніпуляцій на висхідній Ао через цей доступ цілком прийнятні, хоча пов'язані із більшими технічними складнощами у порівнянні із ССт. (рис. 2; рис. 3; табл. 1). Цей факт підкреслює важливість прогнозування доступності висхідної Ао на етапі підготовки до операції. За результатами вимірів інГОР до Ао у пацієнток, прооперованих через ППБТ, його середня величина склала 17,30±0,11 см, а середнє значення реальної ГОР до Ао в тій же групі склало 12,07±0,12 см (р<0,01). Таким чином можемо стверджувати про коректність та практичну цінність запропонованої методики.

Згідно величини КОД оптимальною площиною рухів для стернотомних доступів є сагітальна, а для ППБТ - аксіальна (рис. 2; рис. 3; табл. 1).

Оцінка доступності анатомічних структур серця та магістральних судин в експерименті продемонструвала, що корекція ряду ВВС через ППБТ пов'язана із значними технічними складнощами. До них відносяться: ВАП; стеноз вивідного тракту ПШ, стовбуру та гілок ЛА; гемодинамічно значимі ДМШП (м'язові та вивідного тракту); стеноз вивідного тракту ЛШ на будь-якому рівні. Виявлення цих вад перед операцією в нашому дослідженні вважалося протипоказом до проведення втручання через ППБТ.

Візуалізація та доступність коронарного синусу в усіх випадках були адекватними для прокачки кардіоплегічного розчину ретроградним способом.

Умови доступності інтраперикардіальних структур із ППБТ виявились гіршими при гіперстенічному КТ, що підтверджувалось літературними даними [В.Н.Шевкуненко, 1935]. Ситуація дещо покращувалась виконанням торакотомії по ІІІ міжребір'ю. Не дивлячись на це, гіперстенічну форму ГК ми кваліфікували як умовний протипоказ до виконання операції через ППБТ.

В разі виникнення ургентних інтраопераційних ситуацій, таких як: масивна кровотеча із висхідної Ао (при ТСт), необхідність масажу шлуночків серця (при ППБТ чи JСт), МІД поступаються ССт в адекватності умов для відповідної реакції і потребують конверсії (розширення). Для ТСт та JСт найкращою є їх трансформація у ССт. У випадку ППБТ, серед досліджених варіантів конверсії найбільш ефективним виявилось доповнення доступу правою парастернальною торакотомією.

Аналіз показників перебігу операційного етапу та безпосереднього післяопераційного періоду. В групі МІД ППБТ по ІІІ міжребір'ю було виконано у 26 (44,1±6,5%) пацієнток, по IV міжребір'ю - у 32 (54,2±6,5%), по V міжребір'ю - у 1 (1,7±1,7%). Необхідності в роздільній інтубації легень та у конверсії доступу не виникало.

Загальний час операцій в групі МІД був довшим: 204,83±5,73 хв. при 175,93±5,23 хв. у групі ССт (с=0,0005). Це пояснюється тим, що умови ППБТ вимагають більш ретельного виконання всіх заходів по підключенню АШК. В той же час характеристики основного етапу втручання: час штучного кровообігу (група МІД 36,59±2,06 хв.; група ССт 36,36±2,16 хв.; с=0,72) та час перетискання Ао (група МІД 17,38±2,39 хв.; група ССт 13,91±1,67 хв.; с=0,13) не відрізнялись. В жодному із випадків не виникло необхідності у канюляції стегнових судин. Із 55 випадків ДМПП II в кожній групі метод шовної пластики було використано у 50 (84,8±4,7%) пацієнток із групи МІД, і у 49 (83,1±4,9%) пацієнток із групи ССт (с>0,05). Наведені дані свідчить як про клінічну ідентичність сформованих груп хворих, так і про те, що ППБТ забезпечує співставимі із ССт умови для проведення ШК, виконання основного етапу операції та заходів із деаерації, але вимагає більше часу на підготовку до підключення АШК.

В групі МІД частота використання ШФШ була вищою: 28 (47,5±6,5%) проти 12 (20,3±5,2%) в групі ССт (с=0,002). Натомість, кількість пацієнток, які потребували введення адреноміметиків в післяопераційному періоді була однаковою: по 7 (11,9±4,2%) у кожній групі, що свідчить про рівноцінність якості захисту міокарду, яка забезпечується ШФШ та ФХК. Потреби у прокачці ФХК ретроградним способом ни виникало.

Час ШВЛ у пацієнток групи МІД був коротшим: 4,47±0,20 год. проти 5,63±0,28 год. у групі ССт (р=0,0006). Цей факт пояснюється неушкодженістю апертур ГК, збереженням її каркасної функції та фізіологічної ергономіки дихальних рухів при ППБТ. Свідомість відновилась у всіх пацієнток в повному обсязі. Об'єм ексудації по дренажах та час перебування у відділенні інтенсивної терапії статистично не відрізнялись.

У групі МІД ускладнення відмічались у 2 пацієнток (3,4±2,4%) проти 8 (13,6±4,5%) у групі ССт (р<0,05). В групі МІД вони не були пов'язані із ОР, в той час як у групі ССт у 3 пацієнток (5,1±2,9%) спостерігали нагноєння рани, які потребували хірургічного лікування.

Госпітальної летальності не було. За даними післяопераційного контролю, повну радикальність операції було досягнуто у всіх пацієнток обох груп. Термін перебування в стаціонарі був коротшим у групі МІД: 11,36±0,5 днів при 12,92±0,54 днів у групі ССт (р=0,016).

Отримані результати свідчать про те, що ППБТ створює кращі умови для швидшого відновлення фізіологічних функцій організму пацієнток, прикладом чого є менша кількість ускладнень, більш швидкі реабілітація та готовність до виписки із стаціонару.

Аналіз результатів вивчення фізичної та психосоціальної реабілітації пацієнток. Обстеженням вдалось охопити 109 (92%) пацієнток: 55 (93,2±3,3%) із групи МІД та 54 (91,5±3,6%) із групи ССт. Середній термін спостереження не відрізнявся між групами і склав: 18,38±2,47 міс. в групі МІД та 25,57±2,79 міс. в групі ССт (р>0,05).

За клінічними показниками загального стану здоров'я пацієнток та функціонування серцево-судинної системи зокрема, відмінностей між групами виявлено не було. Результати обстежень підтвердили радикальність операції у всіх пацієнток обох груп.

Згідно даних Тесту 1, за більшістю ПЕД пацієнтки обох груп демонструють ідентичні показники. Пацієнток групи ССт більше (p<0,01) турбують наступні ПЕД: наявність фізичного недугу (тілесного дефекту); незадоволення власним зовнішнім виглядом; турбота про особисте здоров'я; проблеми в інтимних стосунках; недостатність життєвої активності.

За результатами Тесту 2 характеристики стресового навантаження відрізнялись між групами (були більше виражені в групі ССт) в наступних сферах життєдіяльності: здоров'я (p ? 0,0001); спілкування з оточуючими (p=0,003); оптимістичність (p ? 0,0001); фізичний і психологічний дискомфорт (p=0,032); негативні емоції (p ? 0,0001). Індекс якості життя виявився більш високим у пацієнток із групи МІД (p=0,0003) (рис. 4).

Рис. 4. ІЯЖ у групі ССт та групі МІД

Консолідовані результати дослідження у віддаленому післяопераційному періоді демонструють однакові показники якості втручань та рівня фізичної реабілітації у пацієнток обох груп. Відмінності полягають у кращих показниках психосоціальної реабілітації осіб у групі МІД, що чітко пов'язується із усуненням серединного післяопераційного рубця як постійно діючого негативного фактору, який має інвалідизуючий вплив на психічну сферу життя прооперованих.

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено теоретичне обґрунтування та запропоновано нове вирішення актуального наукового завдання, яке полягає в розробці та впровадженні в клінічну практику МІД при корекції ВВС з штучним кровообігом, що веде до покращення результатів лікування цієї патології.

1. МІД забезпечують адекватні умови для корекції відповідних їм вад серця: ТСт - патології МК та ТК; JСт - патології Ао; ППБТ - септальних ВВС, патології МК та ТК. Шляхом конверсії ТСт та JСт є ССт, а ППБТ - права парастернальна торакотомія.

2. Покази до використання ППБТ: osteogenesis imperfecta, патологія формування грудини, злуковий процес ретростернального простору, легенева патологія, косметичні міркування. Протипокази: наявність ВАП; гемодинамічно значимих ДМШП (м'язових та вивідного тракту); стенозу вивідного тракту ПШ, стовбуру та гілок ЛА; стенозу вивідного тракту ЛШ на будь-якому рівні. Відносні протипокази: несформовані грудні залози, злуковий процес в правій плевральній порожнині, гіперстенічна форма ГК, інГОР до Ао ? 20 см.

3. ППБТ впроваджено в клінічну практику в якості стандартного оперативного доступу у пацієнток із септальними ВВС, за відсутністю протипоказів.

4. При використанні методу покращення експозиції висхідної Ао, (Патент №19230) ППБТ забезпечує адекватні умови для підключення АШК. Пряма канюляція порожнистих вен зігнутими канюлями полегшує візуалізацію анатомії вади.

5. ШФШ є оптимальною методикою захисту міокарду при корекції ДМПП ІІ методом шовної пластики в умовах ППБТ. При використанні пластики дефекту латкою може використовуватись ШФШ (для корекції ДМПП ІІ), антеградна ФХК, а при недостатньому доступі до висхідної Ао - ретроградна ФХК (для корекції ДМПП ІІ, ДМПП І, ДМШП, ДВС та ЧАДЛВ).

6. Кращому виконанню корекції вади сприяють методи: інтраопераційного маркування лінії розрізу передсердь (Патент №18611); комбінованої пластики ДМПП ІІ без нижнього краю (Патент №19229); імплантації аутоперикардіальної заплати «на ніжці» при корекції вторинного дефекту міжпередсердної перетинки великого розміру (Патент № 44991); герметичного закриття задньо-нижнього кута перимембранозного ДМШП (Патент №19610).

7. При профілактиці повітряної емболії операційний стіл слід повернути в сторону хірурга, щоб праві легеневі вени опинились нижче отвору в МПП, через який випускається повітря.

8. Досягнуто прискорення фізичної реабілітації пацієнток у групі МІД. Це проявилось у: скороченні часу ШВЛ (4,47±0,20 год. при 5,63±0,28 год. в групі ССт; p=0,0006); меншій частоті післяопераційних ускладнень взагалі (2 випадки (3,4±2,4%) при 8 випадках (13,6±4,5%) в групі ССт; p<0,05) і тих, що пов'язані з ОР зокрема (відсутність в групі МІД при 3 випадках (5,1±2,9%) в групі ССт); скороченні терміну перебування у стаціонарі (11,36±0,50 днів при 12,92±0,54 днів в групі ССт; р=0,016).

9. Пацієнтки, що були прооперовані із МІД, демонструють вищий рівень психосоціальної реабілітації, якість їхнього життя більше наближена до життя здорової людини у порівнянні із пацієнтками, яких було прооперовано за стандартною методикою. ІЯЖ в групі МІД склав 29,43±0,48 балів при 26,98±0,44 балів в групі ССт (p=0,0003).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мокрик І.Ю. Ангіокардіоскопія: історія, сучасність та перспективи клінічного використання / І.Ю. Мокрик, Г.В. Книшов, В.В. Лазоришинець // Вісник наукових досліджень. - 1999. - № 3. - С. 8-10. (Здобувач самостійно провів літературний пошук, написав та підготував публікацію до друку).

2. Мінімально інвазивні оперативні втручання з приводу вроджених вад серця /І.Ю. Мокрик, М.Д. Глагола, О.А. Лоскутов, В.В. Лазоришинець // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2002. - Вип. 10. - С. 224-227. (Здобувач самостійно проводив аналіз наявного клінічного матеріалу, узагальнив досвід світової літератури, підготував статтю до друку).

3. Права торакотомія як новий доступ при хірургічному лікуванні дефекту міжпередсердної пертинки в умовах штучного кровообігу / І.Ю. Мокрик, М.Д. Глагола, О.А. Лоскутов, В.В Лазоришинець // Вісник наукових досліджень -2002. - № 4. - С. 53-55. (Здобувач особисто зібрав та узагальнив дані клінічних досліджень, брав участь у написанні публікації та підготував її до друку. Інтерпретація отриманих результатів здійснена разом із співавторами).

4. Випадок хірургічної корекції первинного дефекту міжпередсердної перегородки з доступом через праву передньобокову торакотомію / І.Ю. Мокрик, К.В. Руденко, О.А. Лоскутов, В.В Лазоришинець // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2003. - Вип. 11. - С. 239-241. (Здобувач особисто провів аналіз клінічного випадку, брав участь у написанні публікації та підготував її до друку).

5. Хірургічна корекція синдрому венозного синусу доступом через праву передньобокову торакотомію. Клінічний випадок / І.Ю. Мокрик, І.А. Перепека, Я.П. Труба, О.А. Лоскутов, Л.А. Клименко, В.В Лазоришинець // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2004. - Вип. 12. - С. 311-313. (Здобувач особисто провів аналіз клінічного випадку, брав участь у написанні публікації та підготував її до друку).

6. Порівняльна характеристика правої передньобокової торакотомії та серединної стернотомії як оперативних доступів при хірургічному лікуванні вроджених вад серця / І.Ю. Мокрик, М.Д. Глагола, Я.П. Труба, М.Ю. Хальвані, І.А. Перепека, В.Б. Демянчук, О.С. Головенко, С.М. Фанта, В.В. Лазоришинець // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2006 - Вип.14.- С.140 - 144. (Здобувач приймав участь в операціях, запропонував дизайн дослідження, зібрав клінічний матеріал та провів його статистичну обробку і аналіз, написав та підготував публікацію до друку. Інтерпретація отриманих результатів здійснена разом із співавторами).

7. Пат. на корисну модель №18611 Україна, МПК А61В 17/04. Спосіб маркування лінії виконання правої атріотомії / І.Ю. Мокрик, О.С. Головенко, М.Д. Глагола, В.В. Лазоришинець; заявник і патентоутримувач НІССХ ім. М. М. Амосова НАМН України; З. u 2006 05381 ; заявл. 17.05.2006; опубл. 15.11.2006, Бюл. № 11 (Здобувач самостійно провів патентний пошук, довів практичну значимість запропонованого методу, підготував патент для подання).

8. Пат. на корисну модель №19230 Україна, МПК А61В 17/00. Спосіб візуалізації висхідного відділу грудної аорти / І.Ю. Мокрик, О.С. Головенко, І.А. Перепека, М.М. Руденко, В.В. Лазоришинець; заявник і патентоутримувач НІССХ ім. М. М. Амосова НАМН України; З. u 2006 05380 ; заявл. 17.05.2006; опубл. 15.12.2006, Бюл. № 12 (Здобувач самостійно провів патентний пошук, довів практичну значимість запропонованого методу, підготував патент для подання).

9. Пат. на корисну модель №19229 Україна, МПК А61В 17/00. Спосіб комбінованої техніки корекції вторинного дефекту міжпередсердної перегородки без нижнього краю / І.Ю. Мокрик, О.С. Головенко, О.А. Лоскутов, В.П. Залевський, Б.Б. Кравчук, В.В. Лазоришинець; заявник і патентоутримувач НІССХ ім. М. М. Амосова НАМН України; З. u 2006 05379 ; заявл. 17.05.2006; опубл. 15.12.2006, Бюл. № 12 (Здобувач самостійно провів патентний пошук, довів практичну значимість запропонованого методу, підготував патент для подання).

10. Патент на корисну модель № 19610 Україна, МПК А61В 17/00. Спосіб герметичного закриття задньо-нижнього кута перимембранозного дефекту міжшлуночкової перетинки / І.Ю. Мокрик, О.С. Головенко, С.О. Сіромаха, К.В. Руденко, Н.П. Кучкова, Я.П. Труба, В.В. Лазоришинець; заявник і патентоутримувач НІССХ ім. М. М. Амосова НАМН України; З. u 2006 07829; заявл. 17.05.2006; опубл. 15.12.2006, Бюл. № 12 (Здобувач самостійно провів патентний пошук, довів практичну значимість запропонованого методу, підготував патент для подання).

11. Патент на корисну модель №44991 МПК А61В 17/04. Спосіб імплантації ауто перикардіальної заплати «на ніжці» при корекції вторинного дефекту міжпередсердної перетинки великого розміру / І.Ю. Мокрик, В.В. Лазоришинець, В.Г. Конов, А.В. Нечепорчук, О.М. Четверик; заявник і патентоутримувач ДУ «ІНВХ ім. В.К. Гусака НАМН України»; З. u 2009 04086; заявл. 27.04.2009; опубл. 26.10.2009, Бюл. № 20 (Здобувач самостійно провів патентний пошук, довів практичну значимість запропонованого методу, підготував патент для подання).

12. Мокрик І.Ю. Передньобокова торакотомія як оперативний доступ у лікуванні септальних вад серця / І.Ю. Мокрик, В.Б. Демянчук, В.В. Лазоришинець // Х Конгрес Світової Федерації Українських Лікарських товариств, 26-28 Серпня 2004 р.: тези доп. - Ч., 2004 - С. 482-483 (Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, виконав, його статистичну обробку та спільно із співавторами провів інтерпретацію отриманих даних).

13. Comparison of right anterolateral thoracotomy and median sternotomy approaches in treatment of septal heart defects: a case matched study/ I. Mokryk, V. Demyanchuk, Y. Savelenko, M. Glagola, V. Lazoryshynets // 15th congress-world society cardio-thoracic surgeons, June, 19-23, 2005 г.: Abstracts. - Vilnius, 2005. - Journal of cardiothoracic surgery. - Vol. 46, Suppl. 1, № 3. - С.78 (Здобувач запропонував дизайн дослідження, зібрав клінічний матеріал та провів його статистичну обробку і аналіз, написав та підготував публікацію до друку)

14. Порівняння стандартних та мініінвазивних доступів в хірургічній корекції вроджених вад серця / І.Ю. Мокрик, М.Д. Глагола, В.Б. Демянчук, О.С. Головенко, В.В. Лазоришинець// ХІ Конгрес Світової Федерації Українських Лікарських товариств, 28-30 серпня 2006 р.: тези доп. - Полтава, 2006 - С. 510 (Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, виконав, його статистичну обробку та спільно із співавторами провів інтерпретацію отриманих даних)

15. Порівняльна оцінка мінімально-інвазивної та стандартної методики при корекції вроджених вад серця в умовах штучного кровообігу /І.Ю. Мокрик, В.В. Лазоришинець // Актуальні питання дитячої кардіоревматології: Х ювілейна всеукраїнська науково-практ. конф., 14-15 квітня 2011 р.: тези доп. - Євпаторія, 2011. - Таврический медико-биологический вестник. - 2011. - Т.14, № 2 (54). - С. 163 (Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, виконав, його статистичну обробку та спільно із співавторами провів інтерпретацію отриманих даних).

АНОТАЦІЯ

Мокрик І.Ю. Оптимізація вибору та виконання мініінвазивних доступів при корекції вроджених вад серця з використанням штучного кровообігу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.04 - серцево-судинна хірургія. - ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України», Київ, 2011.

Дисертація присвячена проблемі зниження захворюваності після корекції вроджених вад серця (ВВС). З'ясовано, що проведення серединної стернотомії (ССт) асоціюється із підвищеною кількістю ускладнень в післяопераційному періоді. Основною метою роботи було досягти покращення рівня фізичної та психосоціальної реабілітації пацієнтів шляхом розробки та впровадження у клінічну практику альтернативних ССт мініінвазивних доступів (МІД).

Під час досліджень на трупах виконано порівняльну топографо-анатомічну оцінку найбільш поширених МІД з використанням геометричних критеріїв. З точки зору корекції септальних ВВС доведено переваги правої передньобокової торакотомії (ППБТ) над іншими МІД. Розроблено покази та протипокази до її використання, вдосконалено хірургічні прийоми, оптимізовано протокол захисту міокарду, запропоновано шляхи профілактики та усунення ускладнень.

На основі аналізу безпосередніх та віддалених результатів 59 операцій, які було виконано з використанням ППБТ, виявлено переваги та недоліки цього методу шляхом порівняння його з ідентичною за клініко-демографічними характеристикми групою 59 пацієнток, яких було прооперовано з використанням ССт. Доведено співставиму ефективність ППБТ з точки зору якості виконання операції та її переваги в термінах фізичної реабілітації пацієнток в безпосередньому післяопераційному періоді.

Використовуючи психологічне тестування, продемонстровано переваги МІД в повноті психосоціальної реабілітації пацієнток.

Отримані дані свідчать, що використання ППБТ в якості оперативного доступу при корекції септальних ВВС у визначеної категорії хворих веде до покращення показників їх фізичної та психосоціальної реабілітації.

Ключові слова: вроджені вади серця, хірургічне лікування, мініінвазивний доступ, права передньобокова торакотомія.

АННОТАЦИЯ

Мокрик И.Ю. Оптимизация выбора и выполнения миниинвазивных доступов при коррекции врождённых пороков сердца с использованием искусственного кровообращения. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.04 - сердечно-сосудистая хирургия. - ГУ «Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова НАМН Украины», Киев, 2011.

Диссертация посвящена проблеме снижения заболеваемости после коррекции врождённых пороков сердца (ВПС). Выяснено, что проведение срединной стернотомии (ССт) ассоциируется с повышенной частотой осложнений в послеоперационном периоде. Основной целью работы было достичь улучшения уровня физической и психосоциальной реабилитации пациентов путём разработки и внедрения в клиническую практику альтернативных ССт миниинвазивных доступов (МИД).

В ходе экспериментального исследования на 5 трупах взрослых людей выполнено сравнительную топографо-анатомическую оценку ССт и наиболее распространённых МИД с использованием геометрических критериев. С точки зрения коррекции септальных ВПС доказаны преимущества правой переднебоковой торакотомии (ППБТ). Полученные в эксперименте данные были подтверждены применительно к ССт и ППБТ результатами интраоперационных измерений, выполненных во время 77 оперативных вмешательств. Глубина операционной раны (ГОР) до межпредсердной перегородки (МПП) из ППБТ составила 9,98±0,11 см при 11,58±0,11 см из ССт (с<0,01). Угол операционного действия (УОД) до МПП в аксиальной плоскости составил 65,39±0,88 град. из ППБТ при 51,53±0,69 из ССт, (с<0,01). В тоже время ГОР до места канюляции аорты (Ао) из ППБТ составила 12,07±0,12 см при 8,61±0,07 см из ССт (с<0,01). УОД до Ао в сагиттальной плоскости составил 52,17±0,91 град. из ППБТ при 86,69±0,96 град. из ССт (с<0,01). Результаты топографо-анатомических исследований позволяют сделать вывод о соответствии ППБТ целям коррекции септальных ВПС. Особенностью доступа является большая сложность подключения аппарата искусственного кровообращения (АИК) в сравнении с ССт.

На основании анализа непосредственных и отдалённых результатов 59 операций, выполненных с использованием ППБТ (группа МИД), определены преимущества и недостатки метода в сравнении идентичной по клинико-демографическим характеристикам группой из 59 пациентов, прооперированных из ССт (группа ССт).

Операции в группе МИД длились дольше: 204,83±5,73 мин. при 175,93±5,23 мин. в группе ССт (с=0,0005). Характеристики основного этапа операций статистически не отличались: время искусственного кровообращения (ИК) (группа МИД 36,59±2,06 мин.; группа ССт 36,36±2,16 мин.; с=0,72) и время пережатия Ао (группа МИД 17,38±2,39 мин.; группа ССт 13,91±1,67 мин.; с=0,13). Эти факты свидетельствуют о том, что ППБТ обеспечивает сравнимые с ССт условия для проведения основного этапа операций, но требует более длительного времени на подготовку к нему (подключение АИК).

Время искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) в группе МИД было короче: 4,47±0,20 час. при 5,63±0,28 час. в группе ССт (р=0,0006). Этот факт объясняется тем, что при ППБТ не нарушается целостность верхней и нижней апертур грудной клетки (ГК), соответственно сохраняются её интегрированность и каркасная функция, что обеспечивает физиологическую эргономику дыхания.

Радикальность вмешательств была подтверждена у всех пациенток обеих групп. Оперативной летальности не было. Осложнения встречались у 2 пациенток (3,4±2,4%) в группе МИД и у 8 (13,6±4,5%) в группе ССт (р<0,05). В группе МИД они не были связаны с доступом, в то время, как в группе ССт у 3 больных (5,1±2,9%) отмечали нагноения послеоперационной раны, требовавшие хирургического лечения. Время пребывания в стационаре также было короче в группе МИД: 11,36±0,5 дней при 12,92±0,54 дней в группе ССт (р=0,016).