Черезшкірні ехоконтрольовані втручання в лікуванні порожнинної вогнищевої патології печінки та рідинних скупчень навколопечінкового простору

Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ імені О.О. Шалімова

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Черезшкірні ехоконтрольовані втручання в лікуванні порожнинної вогнищевої патології печінки та рідинних скупчень навколопечінкового простору

Мошківський Геннадій Юрійович

Київ - 2011

Анотація

Мошківський Г.Ю. Черезшкірні ехоконтрольовані втручання в лікуванні порожнинної вогнищевої патології печінки та рідинних скупчень навколопечінкового простору. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.03 - хірургія. - Національний інститут хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України, Київ, 2011.

Дисертаційна робота присвячена вирішенню проблеми покращення результатів діагностики та лікування вогнищевих порожнинних утворень печінки (абсцеси, справжні та паразитарні кісти печінки) і скупчень рідини у навколопечінковому просторі шляхом розробки та застосування методу черезшкірних ехоконтрольованих втручань у вигляді пункцій та дренування.

Доведено, що ультразвукове дослідження є високоефективним базовим, за всіма показниками (специфічність, точність, чутливість) методом діагностики вище зазначеної патології.

Застосування пункцій і дренування під контролем ультразвукового дослідження в лікуванні піогенних абсцесів печінки дозволяє досягти позитивного безрецидивного результату у 96,9% спостережень.

Пункції справжніх кіст печінки діаметром до 7 см у поєднанні з склеротерапією є без рецидивним методом, альтернативою оперативному лікуванню. Черезшкірне ехоконтрольовані дренування доцільно використовувати при лікуванні кістозних утворень великих розмірів (діаметром понад 7 см) та, бажано, за їх інтрапаренхіматозного розташування.

Поєднання черезшкірних ехоконтрольованих пункцій з системною антипаразитарною терапією є високоефективним радикальним методом лікування ехінококових кіст печінки 1 і 2 типу, який забезпечує облітерацію порожнин в усіх хворих.

Застосування черезшкірних ехоконтрольованих втручань у лікуванні післяопераційних відмежованих скупчень рідини дозволило у 92,5% спостережень уникнути виконання релапаротомії.

Ключові слова: печінка, абсцес, справжня кіста, ехінококова кіста, позаорганне скупчення рідини, черезшкірне ехоконтрольоване втручання, пункція, дренування.

Аннотация

Мошковский Г.Ю. Чрескожные эхоконтролируемые вмешательства в лечении полостной очаговой патологии печени и жидкостных скоплений околопеченочного пространства. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальный институт хирургии и трансплантологии имени А. А. Шалимова НАМН Украины, Киев, 2011.

Диссертационная работа посвящена решению проблемы улучшения результатов диагностики и лечения полостных очаговых образований печени (абсцессы, истинные и паразитарные кисты) и послеоперационных скоплений жидкости в околопеченочном пространстве путем разработки и внедрения в клиническую практику чрескожных эхоконтролированных вмешательств (пункции, дренирование).

Клинические исследования основаны на анализе результатов диагностики и лечения 258 больных с пиогенными абсцессами печени, 347 - с истинными, 90 - паразитарными кистами печени, 134 - с внеорганными скоплениями жидкости послеоперационного происхождения за период с 1996 по 2009 г. Лечение проводили с использованием чрескожных эхоконтролированных вмешательств (у 616 пациентов основная группа), лапаротомных и лапароскопических операций (у 213 пациентов - группа сравнения). Основные критерии оценки эффективности лечения следующие: длительность госпитализации, летальность, продолжительность операции, объем интраоперационной кровопотери, тяжесть течения раннего послеоперационного периода (наличие и выраженность болевого синдрома, системных и местных осложнений), частота рецидивирования, качество жизни пациентов после лечения.

Разработаны и сформулированы основные терминологические понятия данного раздела миниинвазивной хирургии, изложены методологические и технические особенности выполнения различных чрескожных эхоконтролированных вмешательств в целом и в зависимости от вида патологии.

Разработаны и изучены варианты доступов в зависимости от анатомического строения органа, размеров и локализации патологических очагов.

Уточнены критерии оценки эффективности чрескожных пункций и дренирования.

Приведены абсолютные и относительные показания и противопоказания к применению чрескожных манипуляций.

Изложены тактико-технические особенности выполнения чрескожных вмешательств, соблюдение которых позволяет избежать тяжелых осложнений (кровотечение, перфорация и т. п.) в послеоперационном периоде.

Доказано, что ультразвуковое исследование является высокоеффективным методом в дифференциальной диагностике очаговых полостных образований печени и внеорганных скоплений жидкости.

Дополнена и уточнена эхосемиотика пиогенных абсцессов, в том числе холангиогенного происхождения (описаны их основные разновидности), истинных и эхинококковых кист 1 и 2 типа (по классификации Gharbi).

Предложены ультразвуковые критерии внеорганных скоплений жидкости послеоперационного происхождения (биломы, гематомы, серомы).

С использованием динамического ультразвукового исследования изучены инволютивные изменения остаточных полостей абсцессов под влиянием лечения и после операци, что позволило прогнозировать их течение

Определены дифференциально-диагностические критерии эхинококковых монокист и истинных кист печени.

Изучена и доказана этапность изменений полостей истинных кист печени после их склеротерапии по результатам динамического ультразвукового исследования.

Определены и изучены ультразвуковые признаки патоморфоза полостей паразитарных кист печени как после системного курсового использования антипаразитарных препаратов, так и в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

В эксперименте разработана оригинальная модель кисты, что позволило изучить влияние 96% этилового спирта на ее стенки и прилежащую паренхиму печени. Результаты экспериментальных исследований позволили обосновать возможность и эффективность использования этанола в качестве склерозанта при миниинвазивном лечении истинных кист печени.

Использование пункций под контролем ультразвукового исследования в лечении пиогенных абсцессов печени позволило достичь позитивного безрецидивного результата у 96,7% пациентов, при чрескожном дренировании - у 97,2%.

При лечении холангиогенных абсцессов печени, имеющих особенности патогенеза и течения, позитивный результат достигнут у 95,3% наблюдений.

Чрескожные пункции истинных кист печени диаметром до 7 см в сочетании со склеротерапией остаточных полостей являются альтернативой хирургическому лечению, позволяют избежать рецидивов и достичь их полной облитерации в 87,5% наблюдений. Чрескожное эхоконтролированное дренирование целесообразно использовать при лечении кист диаметром более 7 см, при этом полная облитерация полостей достигнута в 81,7% наблюдений.

Сочетание чрескожных эхоконтролированных пункций с предварительной системной антипаразитарной терапией (курс применения вормила) является высокоэффективным радикальным методом лечения эхинококковых кист печени 1 и 2 типа, обеспечивающим облитерацию полостей у всех больных.

Использование чрескожных эхоконтролированных вмешательств в лечении послеоперационных отграниченных скоплений жидкости позволило в 92,5% наблюдений избежать виполнения релапаротомии.

Результаты сравнительного изучения эффективности использования чрескожных эхоконтролированных вмешательств в лечении очаговых полостных образований печени и отграниченных послеоперационных скоплений жидкости свидетельствуют об их существенных преимуществах по сравнению с оперативными вмешательствами (открытыми и лапароскопическими) по всем изученным параметрам: меньшей продолжительности лечения и госпитализации, отсутствия тяжелых осложнений и летальности, высокий уровень качества жизни в послеоперационном периоде.

Ключевые слова: печень, абсцесс, истинная киста, эхинококковая киста, внеорганное скопление жидкости, чрескожные эхоконтролированные вмешательства, пункция, дренирование.

Summary

Moshkivskiy G.Yu. Percutaneous ultrasound-guided interventions in treatment of cavital focal lesions of the liver and fluid collections of perihepatic space. - Manuscript.

The dissertation for degree of the doctor of medical sciences, specialty 14.01.03 - surgery. - National Institute of surgery and transplantology named after А. А. Shalimov NAMS of Ukraine, Kyiv, 2011.

The dissertationis dedicated for the problem of increasing the results of diagnostics and treatment of focal cavital pathology of the liver (abscesses, true and parasital liver cysts) and perihepatic fluid collections by working-out and performance of the percutaneous ultrasound-guided interventions, such as punctions and drainage.

It was proved, that ultrasound investigation is of high efficacy basic method of diagnosis of mentioned above pathology by all parameters (specifity, sensitivity, accuracy).

By performance of ultrasound - guided punctions and drainage in treatment of piogenic hepatic abscesses positive result without recurrence was obtained in 96,9%.

Punction of true cysts of the liver with the dimentions up to 7 cm combined with sclerotherapy is a non-recurrantive alternative to surgical treatment. Percutaneous ultrasound-guided drainage performance is indicated in treatment of cystic lesions with high dimentions (more than 7 cm) and their intrahepatic location.

Combination of percutaneous ultrasound-guided punctions with system antiparasitar therapy is a radical highly effective method of treatment of hydatide liver cysts of 1 and 2 type, that result in obliteration of the cavity in 100% cases.

Performance of percutaneous ultrasound - guided interventions in treatment of postoperative incommunicable fluid collections made it possible to avoid relaparotomy in 92,5% cases.

Key words: liver, abscess, true cyst, hydatide cyst, extraorganic fluid collection, percutaneous ultrasound - guided intervention, punction, drainage.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В абдомінальній хірургії наприкінці ХХ - початку ХХI століття підхід до лікування більшості захворювань зазнав революційних змін завдяки застосуванню новітніх малотравматичних технологій, що справило суттєвий вплив на результати лікування, сприяло зменшенню частоти ускладнень та летальності, а також, що актуально, не супроводжувалося погіршенням якості життя пацієнтів після операції (Ю. А. Пархисенко та співавт., 2000; А. В. Барсуков, 2001; А. Д. Тимошин та співавт., 2003; М. Д. Конькова, 2007; И. И. Рязанова, 2007; И. Ю. Церетели та співавт., 2007; В. П. Харченко, 2008; S. J. Mulvihill, 2002). Серед таких методів не останнє місце посідають черезшкірні ехоконтрольовані втручання (В. Р. Матевосян та співавт., 2002; В. И. Малярчук та співавт, 2003; Е. В. Ерeмина, 2004; М. Ю. Ничитайло та співавт., 2008; М. І. Тутченко та співавт., 2009; R. A. Smego, 2003; S. Nasseri-Moghaddam та співавт., 2006).

Аналіз даних літератури відносно стану лікування вогнищевих порожнинних утворень печінки (кісти, абсцеси) та позаорганних скупчень рідини післяопераційного походження свідчить, що застосування стандартних методів оперативного лікування, незважаючи на високий рівень розвитку сучасної хірургії, впровадження новітніх методів хірургічних втручань, профілактичну спрямованість сучасної медичної науки, не забезпечило суттєвих змін та помітного покращання ситуації у відношенні до зазначених патологічних станів.

Так, летальність при піогенних абсцесах печінки залишається високою; за даними авторів, в останні 20 років, після оперативного розкриття й дренування, вона становить від 10 до 40%, а частота післяопераційних ускладнень - сягає 55% (П. Г. Кондратенко та співавт., 2002; Г. Г. Ахаладзе та співавт., 2005; В. Н. Карпенко, 2008; W. M. Wong та співавт., 2002; N. W. Pearce та співавт., 2003).

Вибір методу лікування справжніх та паразитарних кіст печінки є предметом обговорення, фахівці в останні роки віддають перевагу органозберігальним операціям (Ю. Г. Старков та співавт., 2008; P. Kornprat та співавт., 2004). Навіть при застосуванні малотравматичних методів, частота ускладнень досить висока, при лапароскопічному лікуванні гідатидного ехінококозу становить 0,1 - 11,5% від загальної кількості оперованих (С. И. Емельянов та співавт., 2000; М. Е. Ничитайло та співавт., 2002; G. Khoury та співавт, 2000; P. K. Chowbey та співавт., 2003).

Розвиток хірургії печінки та жовчовивідних шляхів в останні десятиліття характеризується розширенням діапазону втручань, впровадженням високотехнологічних методів і складних технічних прийомів, які застосовують під час виконання операцій. Це зумовило збільшення частоти післяопераційних ускладнень, насамперед, обмежених скупчень рідини (біломи, гематоми, сероми). З метою їх усунення, як правило, застосовують релапаротомію, що суттєво впливає на тривалість лікування, зумовлює зростання післяопераційної летальності (Е. В. Ерeмина, 2004; В. Е. Соболев, 2007; А. П. Фаллер, 2008).

Про високі потенційні можливості черезшкірних втручань під контролем ультразвуку в абдомінальній хірургії свідчать поодинокі повідомлення у науковій літературі (A. Г. Kpигep та співавт., 2005; В. В. Можаровский та співавт., 2009). Разом з тим, недостатньо вивчені питання техніки втручань, тактики ведення хворих, не розроблені показання та безпечні варіанти доступів. Все це не дозволяє аргументовано й обґрунтовано пропагувати черезшкірні втручання під контролем ультразвуку як метод мініінвазивного лікування багатьох хірургічних захворювань. Підсумовуючи викладене, слід констатувати, що питання доцільності й ефективності черезшкірних втручань під контролем ультразвуку у лікуванні порожнинних вогнищевих утворень печінки та післяопераційних скупчень рідини у навколопечінковому просторі післяопераційного походження не вирішені і потребують подальшого вивчення. Тільки послідовне комплексне дослідження може достовірно доказово призвести до вибору оптимальної хірургічної тактики в лікуванні цих патологій, чому і присв'ячена виконана робота.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Національного інституту хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України і є фрагментом комплексних тем: «Розробити мініінвазивний метод лікування вогнищевої гнійної патології черевної порожнини та її органів з використанням черезшкірних втручань під контролем ультразвуку» (номер державної реєстрації 0196U010220), «Патогенетичне обґрунтування і розробка мініінвазивного методу лікування кіст печінки та селезінки» (номер державної реєстрації 0199U000264), «Розробити та впровадити мініінвазивні методи лікування гідатидних кіст печінки» (номер державної реєстрації 0104U00347). Автор є відповідальним виконавцем перших двох тем та співвиконавцем останньої.

Мета і завдання дослідження. Метою роботи є покращання результатів діагностики й лікування хворих з порожнинними утвореннями печінки та скупченнями рідини у навколопечінковому просторі шляхом диференційованого застосування різних варіантів черезшкірних втручань під контролем ультразвукового дослідження.

Відповідно до поставленої мети сформульовані наступні завдання дослідження.

1. Розробити спосіб моделювання справжніх кіст печінки, в експерименті вивчити ефективність обробляння залишкової порожнини кісти 96% етиловим спиртом та його вплив на оболонки утворення і прилеглу паренхіму печінки.

2. Визначити діагностичні та диференційно-діагностичні сонографічні критерії піогенних абсцесів, справжніх та паразитарних кіст печінки, позаорганних скупчень рідини післяопераційного походження.

3. Розробити й модифікувати техніку втручань і тактику ведення пацієнтів при лікуванні порожнинних утворень печінки та скупчень рідини у навколопечінковому просторі.

4. Уніфікувати показання та протипоказання до застосування черезшкірних ехоконтрольованих втручань у хворих з приводу вогнищевих порожнинних утворень печінки та скупчень рідини у навколопечінковому просторі.

5. Вивчити динаміку перебігу післяопераційного періоду після застосування черезшкірних ехоконтрольованих втручань при лікуванні вогнищевих порожнинних утворень печінки.

6. Оцінити результати використання черезшкірних ехоконтрольованих втручань при лікуванні вогнищевих порожнинних утворень печінки, скупчень рідини у навколопечінковому просторі і порівняти їх з результатами традиційного оперативного лікування.

7. Розробити алгоритми діагностики й лікування хворих з піогенними абсцесами, справжніми й паразитарними кістами печінки, позаорганними відмежованими скупченнями рідини із застосуванням універсального методу ехоконтрольованих черезшкірних втручань.

8. Оцінити ефективність запропонованої тактики лікування хворих з піогенними абсцесами, справжніми й паразитарними кістами печінки, позаорганними відмежованими скупченнями рідини та розробити практичні рекомендації з її застосування в клінічній практиці.

Об'єкт дослідження: порожнинні утворення печінки (абсцес, паразитарна і справжня кісти) та навколопечінкові скупчення рідини (білома, гематома, серома).

Предмет дослідження: лікування хворих з абсцесами, паразитарними та справжніми кістами печінки та навколопечінковими рідинними скупченнями післяопераційного походження з застосуванням мініінвазивних технологій - черезшкірних ехоконтрольованих втручань (пункції та дренування, поєднання методик).

Методи дослідження: експериментальні, гістологічні, бактеріологічні, клінічні, біохімічні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової проблеми, що передбачає поліпшення результатів лікування хворих з вогнищевими порожнинними утвореннями печінки (абсцеси, паразитарні та справжні кісти) та післяопераційними обмеженими навколопечінковими скупченнями рідини (позаорганні біломи, гематоми, сероми) шляхом розробки й впровадження у клінічну практику патогенетично обґрунтованого малотравматичного методу черезшкірних ехоконтрольованих втручань.

Вперше запропонована і досліджена експериментальна модель кісти печінки, яка за своїми параметрами максимально відповідає справжній кісті печінки у людини.

В умовах експерименту доведена ефективність впливу 96% етилового спирту на епітеліальний шар (деепітелізація за відсутності морфологічних змін прилеглої паренхіми печінки).

Запропоновані та уніфіковані основні терміни, що використовують в даному розділі малої хірургії, дані їх вичерпні визначення.

Розроблені нові та модифіковані існуючі варіанти черезшкірних доступів для використання залежно від локалізації патологічних утворень, особливостей нозологічних форм.

Визначені загальні та індивідуальні показання і протипоказання до застосування черезшкірних втручань під контролем ультразвуку та їх різновидів (пункції, дренування, поєднання методів) для всіх вивчених патологічних станів.

Розроблені діагностично-лікувальні алгоритми для кожної із вогнищевих порожнинних патологій, що передбачають застосування індивідуальної тактики (пункції, дренування, їх поєднання) залежно від етіології патологічних утворень, їх структурних особливостей і топографії.

Вивчені ультразвукові ознаки піогенних абсцесів печінки, вперше виділені основні структурні різновиди абсцесів, що визначає вибір методу втручання.

Встановлена сезонна залежність частоти виявлення піогенних абсцесів печінки.

Вперше у вітчизняній практиці, за допомогою динамічного ультразвукового дослідження вивчені інволютивні зміни залишкових порожнин абсцесів в процесі лікування та у післяопераційному періоді, що дозволило прогнозувати їх перебіг та зменшити тривалість пункційного лікування і дренування.

Запропоновані диференційно-діагностичні ехографічні критерії, що характеризують різновиди внутрішньочеревні скупчення рідини післяопераційного походження (біломи, гематоми, сероми).

Доведено залежність розташування післяопераційних позаорганних скупчень рідини від виду проведеного оперативного втручання.

Визначені диференційно-діагностичні ознаки ехінококових моноцист та справжніх кіст печінки.

Вперше відзначено етапність змін порожнин справжніх кіст печінки після їх склеротерапії за результатами динамічного ультразвукового дослідження.

Вперше у вітчизняній практиці застосований комплексний системний метод лікування паразитарних кіст печінки з поетапним використанням хіміотерапії та черезшкірних ехоконтрольованих пункцій.

За даними динамічного ультразвукового дослідження вивчені ознаки патоморфозу порожнин паразитарних кіст печінки після системного курсового застосування антипаразитарних препаратів.

Вперше виявлені та вивчені етапні зміни залишкових порожнин паразитарних кіст як в ранньому так і віддаленому післяопераційному періоді строки з використанням динамічного ультразвукового дослідження.

Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтовано ефективність використання методу ультразвукового дослідження при виявленні вогнищевих порожнинних утворень печінки і позаорганних скупчень рідини, що дозволяє верифікувати печінкові абсцеси, паразитарні і справжні кісти, різновиди післяопераційних ускладнень (гематома, серома, білома).

На підставі аналізу результатів ультразвукового дослідження розроблені диференційно-діагностичні критерії вогнищевих порожнинних утворень печінки та різновидів позаорганних скупчень рідини, що дозволило суттєво підвищити точність, чутливість та специфічність методу у виявленні цієї патології.

Вдосконалено лікувальну тактику при післяопераційних навколопечінкових обмежених скупченнях рідини шляхом застосування черезшкірних ехоконтрольованих втручань які у більшості ситуацій є ефективною альтернативою відкритим оперативним втручанням і дозволяє зменшити частоту виконання релапаротомії.

Продемонстровано, що після диференційованого використання мініінвазивних методів лікування абсцесів печінки всі пацієнти живі, зменшилась тривалість їх лікування у стаціонарі, отже вони є методом вибору у лікуванні цієї патології.

Доведено, що при лікуванні гідатидної хвороби проведення передопераційної "хіміотерапії" (курс аналогів альбендазолу) забезпечує зниження ризику дисемінації ехінококозу і має бути обов'язковим при застосуванні як відкритого так і мініінвазивного лікування.

Впровадження розробленого комплексного мініінвазивного методу лікування ехінококових кіст печінки дозволяє досягти результатів співставних з такими при проведенні відкритого або лапароскопічного лікування.

Комплексне використання мініінвазивних інтервенційних технологій за наявності вогнищевих порожнинних утворень печінки та скупчень рідини у навколопечінковому просторі дозволило оптимізувати тривалість обстеження й лікування хворих, досягти високої якості життя пацієнтів у ранні та віддалені строки після операції.

Використання розробленого методу лікування вогнищевої патології печінки та позаорганних скупчень рідини дозволило у більшості ситуацій уникнути виконання відкритих оперативних втручань.

Впровадження у практику лікувальних закладів розроблених способів черезшкірних втручань та їх поєднання дозволить покращити результати лікування порожнинної патології печінки та навколопечінкових післяопераційних скупчень рідини завдяки зменшенню частоти післяопераційних ускладнень, ранній реабілітації пацієнтів, уникати повторних втручань.

Результати дисертаційної роботи впроваджені в практику лікувальних закладів Києва (міська клінічна лікарня №6, міська клінічна лікарня №18) та інших міст України (Житомир, Сєверодонецьк, Сімферополь, Кривий Ріг, Івано-Франківськ, Тернопіль).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним науковим дослідженням. Здобувачем самостійно визначені напрямок, мета і завдання дослідження. Автором самостійно визначені ідеї, обрані методи дослідження, вивчені й теоретично узагальнені результати проведених досліджень, обґрунтовані висновки, сформульовані практичні рекомендації. Дисертантом особисто проаналізовані дані літератури з досліджуваної проблеми, проведений глибокий інформаційно-патентний пошук.

Автором розроблені основні теоретичні й практичні положення дисертаційної роботи. Опрацювання методів, виконання оперативних втручань у експериментальних тварин, аналіз і систематизація результатів експериментального дослідження здійснені особисто здобувачем. Дисертантом особисто чи за його безпосередньої участі оперовані 456 з 616 хворих з приводу вогнищевих порожнинних утворень печінки та скупчень рідини навколопечінкового простору, що склали клінічний матеріал дисертаційної роботи.

В наукових статтях, опублікованих у співавторстві, здобувачеві належить фактичний матеріал, його участь була визначальною і полягала у проведенні бібліографічного пошуку, клінічних, інструментальних та статистичних досліджень, аналізі отриманих результатів, формулюванні висновків. Співавторство інших наукових співробітників і лікарів в опублікованих за темою дисертації роботах полягало в участі в діагностичному й лікувальному процесі.

Дисертантом самостійно розроблені методи діагностики, способи лікування вогнищевих порожнинних утворень печінки та навколопечінкових скупчень рідини, профілактики ускладнень, прогнозування перебігу захворювань. Пріоритетність зазначених методів діагностики та лікування підтверджена 6 патентами України на винахід та 1 раціоналізаторською пропозицією.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення дисертаційної роботи викладені й обговорені на: Першому з'їзді хірургів України (Львів, 1994); міжнародній науково-практичній конференції «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов» (Москва, 1996); білорусько-польсько-українському симпозіумі «Нові напрямки в діагностиці і лікуванні захворювань печінки та кишечнику» (Львів, 1997); першому українському конгресі фахівців з ультразвукової діагностики (Київ, 1999); сьомій конференції хірургів-гепатологів країн СНД «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Смоленськ, 1999); науковій конференції з міжнародною участю «Диагностика и лечение опухолей печени » (Санкт-Петербург, 1999); міжнародному конгресі Європейського товариства хірургів (Варшава, 2000); ХХ з'їзді хірургів України (Тернопіль, 2002); міжнародному хірургічному конгресі «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003); науково-практичній конференції, присвяченій 85-річчю з дня народження академіка О. О. Шалімова (Київ, 2003); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Хірургічне лікування ран та дефектів м'яких тканин» (Київ, 2004); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні проблеми клінічної хірургії та трансплантології» (Київ, 2005); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Клиническая трансплантация органов» (Москва, 2005); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Ультразвукова діагностика в медицині невідкладних станів» (Судак, 2007); ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 90-річчю з дня народження академіка О. О. Шалімова «Актуальні питання клінічної хірургії» (Київ, 2008).

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота написана за монографічним типом, викладена на 310 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу й обговорення результатів, висновків та списку використаних джерел. Дисертаційна робота ілюстрована таблицями, рисунками, діаграмами, схемами оперативних втручань. Список використаних джерел містить 421 посилання.

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опубліковані 54 наукових праць, в тому числі 36 - у вигляді статей у профільних фахових журналах, включених до переліку видань, рекомендованих ВАК України (4 з них - самостійні), 12 - у вигляді тез доповідей у матеріалах вітчизняних та міжнародних з'їздів, конгресів, конференцій. Отримані 6 патентів України на корисну модель і винахід, 1 свідоцтво про раціоналізаторську пропозицію.

2. Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. В основі даної роботи лежать експериментальні та клінічні дослідження.

В експериментальній частині роботи проведене дослідження на тваринах з метою вивчення впливу 96% етилового спирту, що використовували як склерозант, на стінки кісти та прилеглу паренхіму печінки.

Створено оригінальну модель кісти печінки у безпородних собак (свідоцтво про галузеву раціоналізаторську пропозицію №1/92, видане Київським НДІ клінічної та експериментальної хірургії 11.02.92). Експерименти проводили також на жовчному міхурі та тонкому кишечнику кролів.

Тварин утримували у стандартних умовах віварію з сталою температурою та вологістю повітря. Раціон харчування повний, без обмеження кількості води.

Оперовані 6 собак масою тіла від 7,5 до 9 кг та 4 кролі масою тіла від 2 до 2,5 кг. Передопераційна підготовка тварин, метод знеболювання, післяопераційне ведення були однотипними. Оперативні втручання виконували під внутрішньоочеревинним наркозом з використанням 20% розчину тіопентал натрію. Під час виконання операцій використовували набори стандартних хірургічних інструментів.

З дотриманням принципів асептики черевну порожнину собак розкривали з використанням верхнього серединного доступу. Знаходили жовчний міхур, пересікали і перев'язували міхурову протоку. Через куксу протоки евакуювали жовч, в порожнину вводили ізотонічний розчин натрію хлориду. З метою отримання ефекту внутрішньоорганного розташування кісти жовчний міхур огортали лівою часткою печінки й фіксували в такому положенні (для вивчення можливого впливу хімічного реагенту на паренхіму). Лапаротомну рану зашивали.

Через 30 діб після втручання проводили черезшкірне ультразвукове дослідження печінки тварин, що перебували під наркозом. Під контролем ультразвукового дослідження пунктували утворену кісту. Евакуювали залишки вмісту і на 20 хв вводили 96% етиловий спирт в об'ємі ѕ від видаленого об'єму рідини, після чого його видаляли.

Експерименти завершували евтаназією тварин шляхом внутрішньоочеревинного передозування 20% розчину тіопентал натрію.

Препарат кісти з прилеглою паренхімою печінки видаляли і після макроскопічного вивчення та фотодокументування проводили його гістологічне дослідження. За даними мікроскопії оцінювали стан оболонок, ступінь альтерації епітелію і більш глибоких шарів стінки, а також зміни у прилеглій паренхімі печінки.

Експериментальні дослідження доповнені вивченням впливу етанолу на стінку тонкого кишечнику та жовчного міхура у кролів в умовах гострого експерименту. Здійснювали верхню серединну лапаротомію, пересікали й перев'язували міхурову протоку. Через її куксу евакуювали жовч, в порожнину вводили етанол, куксу перев'язували. З тією ж метою ізолювали 5 відрізків тонкого кишечнику і в просвіт кожного вводили 96% етанол. Тривалість контакту реагенту з стінкою в усіх спостереженнях 20 хв. Препарати жовчного міхура і тонкого кишечнику видаляли, проводили їх гістологічне дослідження. Цілістність кишечнику відновлювали. Лапаротомну рану зашивали.

Отриманий матеріал фіксували у 10% розчині нейтрального формаліну. Після фіксації матеріал заливали в парафін за загальноприйнятою схемою. Зрізи фарбували азур-II-еозином за О. О. Максимовим, гематоксиліном та еозином, пікрофуксином за ван Гізон. Глікоген виявляли ШИК-реакцією за Мак - Манус.

Клінічні дослідження основані на аналізі результатів діагностики й лікування з використанням черезшкірних ехоконтрольованих втручань хворих з піогенними абсцесами печінки, кістами печінки, як справжніми так і паразитарного походження, а також пацієнтів з навколопечінковими післяопераційними скупченнями рідини за період з 1996 по 2009 р.

Всі клінічні дослідження проведені на базі Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова НАМН України.

До основної групи включені 616 пацієнтів. Загальна кількість пролікованих у них порожнинних утворень - 868.

Вік пацієнтів у середньому (43,1 ± 10,7) року, що свідчить про важливу соціальноекономічну значущість вирішення проблеми їх раціонального лікування, швидкої та максимально повної трудової і соціальної реабілітації.

Кількість жінок в основній групі переважала так чоловіків, співвідношення 1,7:1.

Групу порівняння загалом склали 213 хворих у яких в лікувальний алгоритм не включали черезшкірні втручання під контролем ультразвуку. Із них було 128 жінки та 85 чоловіків. Співвідношення пацієнтів по статі, як і у основній групі, було на користь жінок (1,4:1). Середній вік пацієнтів даної групи склав (44,6 ± 9,8) року.

Нами у 227 пацієнтів діагностовані й проліковані, з застосуванням черезшкірних ехоконтрольованих втручань, 334 піогенні абсцеси печінки.

Вік хворих з піогенними абсцесами печінки, що увійшли до основної групи від 14 до 83 років, в середньому (42,3 ± 16,8) року.

В групі порівняння у 31 пацієнта з приводу піогенних абсцесів печінки виконані загальноприйняті оперативні втручання (розкриття, санація й зовнішнє дренування вогнищевих утворень).

Вік хворих групи порівняння в середньому склав (44,6 ± 18,9) року, тобто був близьким до віку пацієнтів основної групи, становив, в середньому (42,3 ± 16,8) року (Р < 0,01).

В основній групі у 248 хворих, відібраних для черезшкірних ехоконтрольованих втручань, виявлено 271 справжню кісту. Вік пацієнтів від 11 до 81 року, в середньому (54,4 ± 15,8) року. Жінок було 210, чоловіків - 38.

В групі порівняння (99 осіб) для лікування справжніх кіст печінки використані відкриті (у 39 хворих) або лапароскопічні (у 60 пацієнтів) оперативні втручання.

В основній групі у 35 хворих виявлені 39 паразитарних ехінококових кіст 1 і 2 типів (за класифікацією Gharbi, 1981). Середній вік пацієнтів основної групи (26,2 ± 14,3) року. Серед них осіб дитячого й підліткового віку було 17 (48,6%) хворих. Жінок було 27 (77,1%) осіб, чоловіків - 8 (22,9%).

Групу порівняння склали 65 пацієнтів з ехінококовими кістами. Серед них 25 особам виконані традиційні паліативні та радикальні втручання. З використанням лапароскопічного доступу оперовані 40 хворих. Жінок було 47 (72,3%), чоловіків - 18 (27,7%).

Критеріями відбору виду оперативного лікування, як і у випадках черезшкірних втручань, слугували наявність у пацієнтів ехінококових кіст 1 і 2 типу, відсутність мультиорганного ураження та множинних кіст в межах печінки.

Усі пацієнти проживали на території різних областей України, здебільшого в неендемічних зонах (59 із 100). Клінічні симптоми ехінококових кіст печінки у 20% хворих характеризувались наявністю постійного больового синдрому та дискомфорту в правій підреберній області і епігастрії, у 22,6%, в основному дитячого віку, мала місце підвищена алергізація на предмети побутової хімії та продукти харчування, але у більшості (57,1%) перебіг захворювання був асимптомним, патологія виявлялась випадково, під час проведення профілактичних оглядів.

Позаорганні скупчення рідини виявлені в післяопераційному періоді за даними динамічного ультразвукового дослідження у 106 пацієнтів основної групи віком у середньому (44,2 ± 11,1) року, жінок і чоловіків було порівну.

В групі порівняння у 28 пацієнтів для лікування позаорганних скупчень рідини застосовували релапаротомію, що у більшості спостережень обмежувалась санацією, видаленням вмісту патологічного скупчення та його зовнішнім дренуванням.

Вік хворих групи порівняння у середньому (45,5 ± 13,9) року. Жінок було 15 осіб, чоловіків - 13.

Внутрішній вміст в залежності від причини виникнення позаорганного скупчення рідини (кровотеча, жовчевитік, транссудат, ексудат) був представлений жовчю, гемолізованою кров'ю, серозною або серозно-геморагічною рідиною. В ряді випадків виявляли їх суміші.

Частіше всього зустрічали позаорганні біломи, у 73 (68,8%) пацієнтів основної групи та у 22 (78,6%) хворих групи порівняння, через 8 - 13 діб з дня операції. В більшості спостережень патологічні утвори виявляли параорганно, в зоні втручання (у 48 пацієнтів), піддіафрагмально справа (у 26 пацієнтів) або в епігастрії центрально, під передньою черевною стінкою (у 14 хворих) чи підпечінково (у 7 пацієнтів).

Серозно-геморагічні відмежовані скупчення - друге за частотою виявлення ускладнення (діагностовані у 22 пацієнтів основної групи). В переважній більшості локалізувались піддіафрагмально (14 випадків), справа (n=10) або центрально (n=4), не так часто - по межі резекції (n=8). Сероми виявлялись нами в строки 5 - 7 діб після оперативних втручань, в основному, як і у випадках виявлення білом, після видалення дренажів. Діаметри сером в більшості спостережень були невеликими, в межах від 4 до 9,3 см, в середньому - (6,1 ± 1,7) см. При аспірації отримували прозору або мутну рідину жовтого чи світло-червоного кольорів.

Післяопераційні кровотечі після втручань на печінці, що призводили до формування неорганізованих або частково організованих позаорганних гематом, діагностували у 11 (10,4%) хворих основної групи та у 6 (21,4%) групи порівняння. Вони виявлялись в строки 1 - 10 діб з моменту операції, в основному після атипових резекцій (енуклеації кіст та доброякісних пухлин) та фенестрацій кіст (12 пацієнтів), в поодиноких випадках (5 спостережень) - після анатомічних резекцій печінки. Діаметри гематом коливались в межах від 2,9 до 9,5 см, в середньому - (5,9 ± 2,0) см. При аспірації отримували гемолізовану кров (рідина темно-коричневого кольору) з дрібними включеннями.

Під час опрацювання оптимального алгоритму діагностики й лікування хворих з приводу абсцесів печінки, кіст печінки, як непаразитарного так і паразитарного походження, а також обмежених позаорганних скупчень рідини використовували комплекс лабораторних, інструментальних і статистичних методів дослідження.

З метою максимальної об'єктивізації результатів дослідження застосовані різні лабораторні методи, що органічно доповнювали одна одну: загальний аналіз крові і сечі, визначення вмісту загального білка та його фракцій у плазмі крові - за рефрактометричним методом; рівня білірубіну у сироватці крові - за колориметричним діазометодом; активності амінотрансфераз - за калориметричним методом з динітрофеніл-гідразином; концентрації сечовини - за уніфікованим методом в кольоровій реакції з діацетилмонооксином; амілолітичної активності крові - амілокластичним методом за Каравеєм; вмісту глюкози в крові - ортотолуїдиновим методом, кислотно основного балансу - за методом Аструпа; концентрації іонів кальцію та натрію - методом плазмової фотометрії. У сироватці крові також визначали вміст креатиніну та залишкового азоту.

З метою диференційної діагностики непаразитарних і паразитарних кіст, в сумнівних ситуаціях, застосовували серологічні реакції непрямої гемаглютинації та імуноферментного аналізу.

Лабораторним дослідженням, в обов'язковому порядку, підлягав і матеріал, отриманий при пункціях та дренуваннях (цитологічне, біохімічне та мікробіологічне дослідження).

Мікробіологічні дослідження проводили з використанням бактеріологічного аналізатора mini API фірми bioMerieux (Франція).

Результати досліджень представлені в Міжнародній системі одиниць (СІ).

Для оцінки вираженості больового синдрому в ранньому післяопераційному періоді використовували 10-бальну міжнародну візуальну аналогову шкалу (ВАШ) (S. Grant та співавт., 1999).

Беручи до уваги сучасні рекомендації щодо проведення клінічних досліджень з точки зору комплексного підходу та визначення параметрів як медичної так і соціальної ефективності, в роботі використаний метод оцінки якості життя у віддалені строки після лікування з використанням опитувальника MOS SF -36 (J. E. Ware, 1992).

Як базовий діагностичний метод використане ультразвукове трансабдомінальне дослідження за допомогою ультразвукових апаратів Аloka SSD - 630 та SSD - 1400 (Японія), оснащених, поряд з конвексними, спеціалізованими лінійними пункційними датчиками з частотою 3,5 МГц, з бічним прорізом для виконання інвазивних втручань.

Спіральну комп'ютерну томографію виконували на 16-зрізовому томографі “Light Speed Pro 16” (GE, США) з трифазним внутрішньовенним контрастуванням (Ультравіст-370, 1 мл/кг маси тіла).

Для проведення черездренажних контрастних досліджень використовували рентгенівський апарат "Neo-Diagnomax" (Угорщина) з електронно-оптичним перетворювачем.

Лапароскопічні втручання виконували з використанням відеоендоскопічної апаратури та обладнання для ендоскопічних хірургічних операцій фірми "Karl-Storz-Endoskope" (Німеччина).

Статистична обробка результатів дослідження проведена з використанням програми "Microsoft Excel". Всі кількісні показники представлені за допомогою параметрів розподілу описової статистики. Для опису вибіркового нормального розподілу кількісних ознак вказували середнє значення ознаки і середнє квадратичне відхилення (M ± m).

Для тих параметрів, що представляють найбільший інтерес, значення оцінки варіації виражали за допомогою довірчого інтервалу визначали його нижню і верхню межу. Для ухвалення рішення про вигляд розподілу залежно від умов застосовувались критерії Колмогорова - Смірнова та Шапіро - Уїлкі.

Критичний рівень статистичної значущості прийнятий за 0,05. Якщо набуте значення Р для статистичного критерію переважало критичне, нульову гіпотезу не відхиляли, тобто, розподіл досліджуваної ознаки вважали нормальним.

Для порівняння двох залежних або незалежних груп за однією ознакою для кількісних нормально розподілених ознак застосовували параметричний t-критерій Ст'юдента; для кількісних ознак незалежно від вигляду розподілу, а також для якісних - порядкових або номінальних ознак - критерій Манна - Уїтні, ч ², критерій Фішера.

Для порівняння трьох залежних або незалежних груп або більше за однією ознакою для кількісних нормально розподілених ознак застосовували дисперсійний аналіз (ANOVA), якісних ознак - непараметричні критерії Фрідмана і Краскела - Уолліса.

Інформативність методу ультразвукового дослідження в діагностиці досліджуваної патології оцінювали за критеріями: чутливість, специфічність і точність, за відповідними формулами.

Результати власних досліджень. Застосуванню черезшкірних ехоконтрольованих втручань у лікуванні піогенних абсцесів печінки передувало вивчення основних шляхів проникнення інфекції в паренхіму печінки. Аналіз результатів дослідження свідчив про переважання, як в основній групі так і в групі порівняння (відповідно, у 30,8% і 35,5% спостережень) артеріального та біліарного (у 28,2% та 25,8% пацієнтів) шляхів інфікування (Р < 0,01).

Низька специфічність клініко-лабораторних методів не дозволяла використовувати їх для коректної діагностики абсцесів. У діагностиці пріоритетним було ультразвукове дослідження, чутливість, точність і специфічність якого у виявленні цього захворювання становили, відповідно 97,0, 96,3 і 93,6%, що наближало можливості методу до таких комп'ютерної томографії.

Проаналізувавши результати ультразвукового дослідження у 188 спостереженнях, ми виділили три основні структурні різновиди абсцесів нехолангіогенного походження:

- неоднорідні стільниковоподібні (з перетинками) утворення з рідинними включеннями в 21 (11,2%) спостереженні;

- рідинні (гіпоехогенні) утворення з щільними "капсулами" (хронічні абсцеси) - в 5 (2,4%) спостереженнях;

- утворення зі зниженою ехогенністю (анехогенні) без чітких меж з гіперехогенними включеннями (пухирці газу) - у 162 (86,4%) спостереженнях.

Холангіогенні абсцеси печінки (146 спостережень) мали характерні особливості, як структурні, так і за перебігом. Під час роботи виявлені й охарактеризовані п'ять основних, з точки зору ультразвукового дослідження, різновидів:

- гіпоехогенні утворення без чітко вираженої порожнини - у 47 (32,3%) спостереженнях;

- гіпоехогенні утворення з гіперехогенними включеннями - у 46 (31,4%) спостереженнях;

- вогнища з анехогенними центрами та гіпоехогенною периферією - у 9 (6,9%) спостереженнях;

- неоднорідні утворення з рідинними включеннями, без чітких контурів, з тенденцією до об'єднання і поширення - у 39 (27,3%) випадках;

- анехогенні утворення з перетинками - у 5 (3,1%) випадках.

Вибір методу мініінвазивного лікування (пункції, дренування, поєднання втручань) залежав від конкретної клінічної ситуації: локалізації гнійного утворення, його розмірів, конфігурації, консистенції вмісту, наявності внутрішніх перетинок, системних ускладнень, стану й віку хворого, тощо, тобто був диференційованим і всебічно обґрунтованим. Брали до уваги фазу перебігу абсцесів (формування, сформованого абсцесу або його регресу). З огляду на викладене обґрунтовані показання до диференційованого застосування тієї чи іншої методики черезшкірних втручань під контролем ультразвуку або їх поєднання.

Показаннями до застосування пункційного способу лікування піогенних абсцесів печінки вважаємо наявність гнійників діаметрами до 6 см (за відсутності в порожнинах секвестрів), незалежно від локалізації та фази перебігу абсцесу (абсолютні показання) або більші абсцеси за невиправданого проведення черезшкірного дренування (багатокамерна структура, підкапсульне розташування - високий ризик інфікування черевної порожнини під час дренування та ризик дислокації дренажа, відсутність безпечного для дренування доступу, додаткові показання.

Кількість втручань на курс лікування у середньому 3 - 4 пункції.

За даними ультразвукового дослідження вивчено динаміку інволютивних змін і стану залишкових порожнин гнійників (таких, що потребували декількох втручань діаметром від 5 см) в процесі пункційного лікування та доведений їх корелятивний зв'язок з вираженістю клінічних та лабораторних проявів захворювання (подібних досліджень в доступній літературі не зустрічали). Встановлено, що температура тіла у більшості пацієнтів нормалізувалась після другої пункції, а кількість лейкоцитів, як правило, зменшувалась до нормальної після третього втручання (5 - 7-ма доба лікування). Порожнину абсцесу, у більшості спостережень не виявляли вже після третього втручання.

Тривалість госпіталізації хворих при пункційному лікуванні абсцесів печінки становила в середньому (14,2 ± 3,2) дня. Метод застосований у 91 хворого з нехолангіогенними абсцесами. Втручання виявилось ефективним у 88 (96,7%) пацієнтів. Черезшкірне ехоконтрольоване дренування застосоване для лікування нехолангіогенних абсцесів у 72 пацієнтів. Показаннями до його проведення є наявність абсцесів діаметром понад 7 см та неефективність пункційного методу лікування за відсутності в порожнинах секвестрів.

Під час дренування порожнин абсцесів перевагу віддавали двохмоментному способу за Сельдингером у порівнянні з одномоментним з використанням стилет-катетера (відповідно, 62 і 13 спостережень). Причиною такого вибору була більша прецизійність провідникового методу, що дозволяло розташовувати активну зону дренажу у обраному секторі гнійника, розвертати і фіксувати дренаж в потрібному положенні, сприятливому для адекватного дренування, активного відтоку вмісту і швидкого усунення порожнини. При застосуванні методу Сельдингера (як і після дренування стилет-катетером) гнійних ускладнень не було. Загрозу виникнення такого ускладнення вважаємо перебільшеною за умови чіткого дотримання техніки виконання маніпуляції та вибору безпечного доступу.

Вважаємо, що діаметр катетера для адекватного дренування не залежить від об'єму порожнини, тому що абсцеси печінки не мали в порожнинах секвестрів, наявність котрих потребувала б застосування дренажів великого діаметра або виконання відкритого оперативного втручання. Разом з тим, і це перевага методу, завжди існує можливість візуального ехоконтрольованого повторного дренування (заведення за методом Сельдингера дренажів необхідного діаметра), або проведення додаткових дренажів. Тривалість дренування абсцесів печінки в залежності від конкретної клінічної ситуації від 5 до 14 діб, у середньому (8,9 ± 1,5) діб.

Тривалість госпіталізації пацієнтів з абсцесами печінки, у яких застосовували черезшкірні ехоконтрольовані втручання у середньому (13,1 ± 2,4) доби, що значно менше ніж при відкритому оперативному лікуванні - (33,3 ± 9,5) доби (Р < 0,01), що пов'язано з виникненням післяопераційних ускладнень, насамперед нагноєння ран, що зумовлювало збільшення тривалості перебування пацієнтів у стаціонарі.

Проведене черезшкірне дренування під контролем ультразвуку виявилось ефективним у 97,2% хворих з піогенними абсцесами печінки.

Тривалість черезшкірних втручань під контролем ультразвуку була прогнозовано менша (37,7 ± 8,2) хв, ніж відкритих операцій (239 ± 69) хв (Р < 0,05).

Після виконання відкритих оперативних втручань, на відміну від черезшкірних ехоконтрольованих втручань, у 29,0% спостережень виявлені специфічні і неспецифічні ускладнення. Більшість з них не потребували виконання повторних оперативних втручань, усунуті за допомогою консервативних методів (нагноєння ран) або малотравматичних маніпуляцій (контрольовані плевральні пункції та дренування - при плевриті).

Після черезшкірних ехоконтрольованих втручань всі пацієнти живі, після відкритого оперативного лікування летальність 3,2%.

Рецидивів захворювання при застосуванні черезшкірних ехоконтрольованих втручань не було, після оперативного лікування їх спостерігали у 6,5% хворих.

Сумарний позитивний результат проведених ехоконтрольованих черезшкірних втручань (пункції, дренування, поєднання методів) з приводу піогенних абсцесів печінки становив 96,9%.

Холангіогенні абсцеси, на відміну від інших, характеризувались більш тяжким та тривалим перебігом, високою летальністю, що пов'язане з наявністю у таких хворих гнійного холангіту.

Холангіогенні абсцеси печінки виникали на тлі холестазу і холангіту, зумовлених різними причинами. Основними з них є стенозування жовчовивідних шляхів внаслідок пухлин воріт печінки, захворювання великого сосочка дванадцятипалої кишки та головки підшлункової залози, холедохолітіаз, ятрогенне пошкодження жовчовивідних шляхів, часткове рубцювання біліодигестивних анастомозів. У деяких пацієнтів абсцедування спричинене рефлекс-холангітом, що виник у віддаленому періоді, після здійснення холедоходуодено- чи гепатикоєюностомії.

У 64 пацієнтів виявлені 146 холангіогенних абсцесів. Особливістю лікування, яку не розглядали інші автори, було те, що черезшкірні ехоконтрольовані втручання використовували в різних щодо основного захворювання ситуаціях, звідси складність уніфікованої кількісної оцінки результатів.