Черезшкірні ехоконтрольовані втручання в лікуванні порожнинної вогнищевої патології печінки та рідинних скупчень навколопечінкового простору

Ефективність втручання в цій групі пацієнтів суттєво залежала від тяжкості перебігу та етіології основного захворювання (непухлинне чи пухлинне), тривалості існування обструктивного процесу та стану хворих, який у більшості наших пацієнтів був середньої тяжкості (44 випадки) та тяжким (20 хворих) .

Виходячи з зазначеного, вважаємо, що черезшкірні втручання можуть бути застосовані у трьох різних ситуаціях

Й. Як спосіб підготовки до оперативного втручання (на тлі некоригованого холестазу) шляхом санації гнійників (у 29 пацієнтів).

II. Як спосіб лікування післяопераційних та залишкових абсцесів після виконання оперативного втручання (усенення причини обструкції), відкритого або малотравматичного) (у 25 пацієнтів).

III. Як основний спосіб лікування холангіогенних гнійників у інкурабельних пацієнтів з онкологічними обструктивними захворюваннями і печінки жовчовивідних шляхів первинного та вторинного походження, як після оперативного втручання так і без нього з синдромом обтураційної жовтяниці (у 10 хворих).

Черезшкірні ехоконтрольовані пункції застосовані у 51 хворого за діаметра абсцесу, у середньому (3,6 ± 1,2) см, переважно у пацієнтів Й (24 хворих) та ЙЙ (23 хворих) груп. Тривалість лікування (від першої до останньої пункції) у середньому (10,5 ± 3,6) доби, незалежно від групи, до якої відносились пацієнти.

Черезшкірні ехоконтрольовані дренування як метод лікування холангіогенних абсцесів, застосовані у 13 пацієнтів, у яких виявлені множинні утворення або якщо їх діаметр перевищував 5 см, а також в ситуаціях коли не планувалось або було неможливими виконання радикального оперативного або мініінвазивного втручання, направленого на ліквідацію причини обструктивного процесу. Тривалість дренування у середньому (33,9 ± 11,2) діб, від 7 до 56 діб. У деяких хворих застосоване постійне зовнішнє дренування (група III).

У більшості ситуацій при множинних абсцесах методи поєднували (дренування + пункції), що значно зменшувало тривалість лікування.

Загалом при лікуванні холангіогенних абсцесів печінки позитивний результат досягнутий у 95,3% спостережень.

За даними експериментальних досліджень, що передували використанню черезшкірних ехоконтрольованих втручань для лікування справжніх кіст печінки встановлене наступне. Депонування протягом 20 хв 96% спирту в порожнині моделі кісти зумовлювало виражені альтернативні зміни всіх шарів її стінки. Слизова оболонка була повністю деепітелізована, на окремих ділянках - інфільтрована лімфоцитами. М'язова оболонка суттєво змінювалась, в ній спостерігали вогнища коагуляційного некрозу, міоцити були дистрофічно змінені. В ділянках фіброзної тканини було помітне набрякання колагенових волокон. На межі з паренхімою спостерігали крововиливи.

В прилеглій до капсули кісти паренхіми синусоїдні капіляри розширені, повнокровні, гепатоцити з ознаками зернистої дистрофії, ядра багатьох з них гіперхромні. На деяких ділянках виявляли гепатоцити з ознаками балонно-гідропічної дистрофії.

Після введення етилового спирту в порожнину тонкої кишки спостерігали пошкодження слизової оболонки: руйнування поверхневого епітелію, його десквамацію, деякі ворсинки фрагментовані. На окремих ділянках шар епітелію з некротичними змінами. Кровоносні капіляри та вени слизової оболонки розширені, повнокровні. В підслизовому прошарку помітний набряк, гідрофільність колагенових волокон; більш виражений набряк спостерігали у мязовій оболонці, вона атонічна, міоцити дистрофічно змінені, такі самі зміни спостерігали в нейронах міжм'язового сплетіння. Серозна оболонка без патологічних змін.

За результатами експериментальних досліджень застосування 96% етилового спирту як склерозуючого агенту є ефективним і забезпечує повну деепітелізацію устилки, внаслідок продуктивної діяльності якої в умовах організму людини відбувається ріст патологічного утворення. При цьому не виявлено помітного впливу обраного склерозанту, при обраній тривалості експозиції, на прилеглу паренхіму печінки.

Результати експериментів обґрунтували можливість та ефективність застосування етанолу як склерозанту під час мініінвазивного лікування справжніх кіст печінки.

Вважаємо, що кількість одномоментно введеного в порожнину 96% етилового спирту слід обмежувати (не більше 100 мл), оскільки при введенні більшого об'єму можливе виникнення токсичної реакції різної інтенсивності, в тому числі токсичного шоку.

Спірним є питання про необхідність залишення в порожнині пунктованої кісти 96% етилового спирту з метою подовження його склерозуючого ефекту. Результати дослідження свідчать, що уже в ранньому післяопераційному періоді (через 12 - 24 год), як відповідь на хімічний "опік", виникає запальна реакція різної інтенсивності, що супроводжується активною ексудацією. Оскільки склерозуючі властивості притаманні лише 96% етиловому спирту, при поєднанні його з сецернованою рідиною концентрація зменшується, отже він не може бути адекватним активним агентом. Також вважаємо, що наявність протягом тривалого часу алкоголю в залишковій порожнині може справляти негативний вплив на структуру паренхіми органа та супроводжуватись системними токсичними реакціями.

Чутливість, точність і специфічність ультразвукового сканування в діагностиці справжніх кіст печінки становила, відповідно 98,1, 90,7 і 96,5%.

Нами вивчена ультразвукова структура справжніх кіст печінки, що дозволило внести власні корективи в бачення патології взагалі, уточнити окремі діагностичні критерії та запропонувати відповідні мініінвазивні методи лікування.

У 12,2% хворих при сонографії виявлені поодинокі (1-4) перетинки, вогнищеве ущільнення капсули, іноді - з кальцинозом як перетинок, так і самої капсули, що потребувало проведення диференційної діагностики від паразитарних кіст, псевдокіст, в основному посттравматичного походження, тощо.

Пік виявлення істинних кіст печінки приходився на вікові категорії 51 - 60 років (у 30,6%) та 61 -70 років (у 21,8%), тобто осіб похилого та старечого віку.

Відзначено, що кісти діаметрами до 5 - 7 см розташовані переважно у товщі паренхіми, більші - схильні до поверхневого розташування, на межі з капсулою органа, що, певною мірою, впливало на вибір методу втручання, відкритого чи мініінвазивного.

Поряд з справжніми кістами печінки у 18,1% пацієнтів виявляли також кістозні утворення нирок, проте, це не вважали проявами полікістозу органів.

Ми дійшли висновку, що структура кіст суттєво залежить від віку пацієнтів. Типові загальновизнані ультразвукові ознаки справжніх кіст печінки, виявляли в основному у пацієнтів, віком до 55 років. У старших вікових групах (переважно від 60 років), характерні, поряд з типовими, такі ознаки як потовщення стінок, наявність неоднорідного вмісту, перетинок, вогнищевий кальциноз, тощо. У цих пацієнтів частіше виявляли спонтанні крововиливи, множинні кісти, кістозне ураження нирок. Ці дані є цінними при проведенні диференційної діагностики та підтверджують існування (і досить чисельне) справжніх кіст печінки нетипової будови.

Метою черезшкірних ехоконтрольованих втручань з застосуванням склеротерапії є переведення залишкової порожнини справжньої кісти в стан несправжньої шляхом повної деепітелізації та подальшої облітерації.

Як виявилось в процесі досліджень, ця відносно проста патологія по перебігу та клінічних проявах є дуже складною в виборі оптимальної методики втручань, в залежності від розмірів, локалізації кіст, їх кількості, віку, фізичного та психологічного стану пацієнта, що не завжди враховувалось іншими авторами. Все вище викладене потребує індивідуального підходу в кожному конкретному випадку. Разом з тим нами розроблені узагальнюючі показання щодо вибору різновиду черезшкірних ехоконтрольованих втручань.

Черезшкірні ехоконтрольовані пункції з подальшою склеротерапією залишкових порожнин використовували для лікування кіст у 182 хворих (205 порожнин), як за основними (діаметр кіст 4 - 7 см, а також залишкові порожнини після оперативноговтручання; у 156 спостереженнях) так і додатковими (великі кісти у пацієнтів з супутніми захворюваннями, що не дозволяло застосовувати черезшкірне дренування, оперативне, відкрите або лапароскопічне лікування - у 49) показаннями.

Охарактеризовані два періоди - власне самого втручання та післяопераційного патоморфозу залишкової порожнини, що потребувало проведення динамічного ультразвукового дослідження протягом 6 - 12 міс, коли можливе виникнення необхідності застосування додаткових коригувальних втручань.

Виділяємо п'ять етапів післяопераційного патоморфозу залишкових порожнин. 1. Гострого асептичного запалення, тривалість до 7 діб після втручання та сеансу склеротерапії. 2. Хронічного асептичного запалення, тривалість до 1 міс. 3. Стабілізації та початку перебудови порожнин, тривалість від 2 до 5 міс. 4. Незворотних фіброзно-дегенеративних змін, тривалість 6 - 7 міс. 5. Пізніх інволютивних змін, тривалість до одного року.

Вважаємо, що висновки про результати малотравматичного лікування можна робити не раніше ніж через 5 - 7 міс після його завершення.

Тривалість госпіталізації пацієнтів при пункційному лікуванні за основними показаннями становили від 4 до 18 діб, у середньому (9,9 ± 1,6) діб.

Хорошими результатами вважали як повну облітерацію у 87,5% спостережень так і наявність залишкових порожнин розмірами менше ? від доопераційних (у 12,5%).

У пацієнтів з великими кістами (діаметром 8 - 15 см), особливостями будови (наявність перетинок, тощо) застосування черезшкірних ехоконтрольованих пункцій і подальшої склеротерапії залишкових порожнин вважаємо неефективним через високу частоту рецидивів (у 41,9% спостережень).

Залишкові порожнини великих розмірів найчастіше виявляли за поверхневого розташування кіст.

Черезшкірні ехоконтрольовані дренування з подальшою склеротерапією залишкових порожнин застосовували для лікування кістозних утворень печінки у 66 пацієнтів, у яких виявлені справжні кісти великих розмірів (діаметром до 15 см). Показаннями до застосування черезшкірних ехоконтрольованих дренувань вважали наявність симптомних великих кіст, насамперед у пацієнтів з супутніми тяжкими захворюваннями, що не дозволяло виконувати хірургічне втручання або відмову хворого від операції.

Перевагу віддавали одномоментному дренуванню над використанням методу Сельдингера. Цей вибір пояснюється необхідністю профілактики підтіканню вмісту кісти в вільну черевну порожнину, так як більшість із утворень, через великі розміри, локалізувалась під капсулою.

Тактика проведення склеротерапії мала свої особливості у порівнянні з такою при пункційному лікуванні, враховуючи наявність дренажа. Це дозволяло гарантовано здійснити деепітелізацію порожнин завдяки багаторазовому, за добу, введенню склерозанту. Тривалість склеротерапії 3-4 доби вважали достатньою.

Цими строками обмежувались і в зв'язку з виявленням феномену "фрагментації" залишкової порожнини. У 27,3% спостережень через 2 - 3 доби після першого сеансу склеротерапії спостерігали поділ основної порожнини на декілька окремих, відмежованих від зони дренування. З 5 - 7 доби після першого сеансу, цей феномен відзначали вже у 71,2% хворих. За такої ситуації, при великих розмірах залишкових порожнин, для ефективного видалення вмісту, дренування доповнювали додатковими пункціями з метою максимального видалення ексудату, а дренажі видаляли, вважаючи їх функцію вичерпаною.

Тривалість дренування становила у середньому (6,3 ± 1,6) доби, госпіталізації хворого - (11,5 ± 4,3) дня.

Після лапароскопічних операцій тривалість госпіталізації становила у середньому (6,6 ± 1,4) дня, після відкритих втручань - суттєво переважала таку як після черезшкірних ехоконтрольованих втручань, так і лапароскопічного лікування, і становила (20,0 ± 9,2) дня (після фенестрації) і (17,8 ± 5,1) дня (після резекції) (Р < 0,05).

Як і у випадках черезшкірного пункційного лікування, процеси патоморфозу залишкових порожнин після черезшкірних дренувань та їх поступова подальша деградація тривали протягом 6 - 12 міс.

Через 1 рік після курсу лікування залишкові порожнини (? - ¹/6 доопераційних розмірів) виявлені лише у 18,3% спостережень. Ці результати вважали задовільними, хворі не потребували подальшого лікування. У всіх інших випадках досягнута повна облітерація порожнин.

Після черезшкірних ехоконтрольованих втручань в 11 (4,4%) пацієнтів виникли ускладнення, проте, це не вплинуло на кінцевий результат лікування та не потребував виконання відкритих або лапароскопічних оперативних втручань.

Після лапароскопічних операцій частота ускладнень удвічі (8,3%) перевищувала таку при застосуванні черезшкірних ехоконтрольованих втручань (4,4%), проте, була значно нижчою ніж після відкритого втручання (30,8%) (Р < 0,05).

Тривалість лапароскопічних втручань була удвічі менша (77 ± 31,2) хв, ніж при використанні лапаротомного доступу (145,2 ± 34,6) хв, проте, удвічі перевищувала тривалість малотравматичних втручань (35 ± 4,2) хв (Р < 0,05).

Показаннями до пункційного лікування вважаємо інтрапаренхіматозно розташовані справжні кісти печінки, незалежно від сегмента, діаметром 4-7 см, симптомні та з тенденцією до росту. Щодо пункційного лікування кістозних утворів розмірами від 8 см і більше, то воно може застосовуватись лише при симптомному перебігу захворювання, у випадках коли неможливе використання оперативного (відкритого чи лапароскопічного) втручання або черезшкірних дренувань. Таке лікування супроводжувалось високою частотою утворення залишкових порожнин та має ризик виникнення рецидивів захворювання.

Черезшкірні ехоконтрольовані дренування доцільно використовувати, насамперед, при лікуванні симптомних кістозних утворень великих розмірів (діаметром до 15 см) у пацієнтів з супутніми тяжкими захворюваннями та людей похилого віку, за високого анестезіологічного та хірургічного ризику.

При дотриманні розроблених тактико-технічних рекомендацій, застосування черезшкірних ехоконтрольованих втручань (пункції та дренування) є ефективним методом лікування справжніх кіст печінки, що дозволило отримати позитивний результат у вигляді повної облітерації їх порожнин в 85,6% спостережень.

Щодо залишкових порожнин, які виявлені у 13,4% пацієнтів після черезшкірних ехоконтрольованих пункцій і у 18,3% - після черезшкірних ехоконтрольованих дренувань, то вони були невеликих розмірів, що вважали задовільним результатом.

Черезшкірні ехоконтрольвані втручання у вигляді пункцій були застосовані для лікування ехінококових кіст 1 і 2 типу (Gharbi, 1981) у 35 пацієнтів (39 порожнин).

Такий вибір втручання не випадковий, обґрунтований намаганням досягти максимального лікувального ефекту, з огляду на морфологічні особливості цих різновидів кіст (відсутність дочірних та внучатих кіст), що забезпечувало рівномірний контакт сколексоцидного агенту з усією поверхнею гермінативної оболонки.

Такі паразитарні кісти ще не мають ригідної хітинової капсули, що дозволяло досягти максимального спадіння оболонок після пункції і прогнозувати відсутність великих залишкових порожнин.

Ці різновиди паразитарних кіст (моноцисти) за даними ультразвукового дослідження мають схожу структуру з справжніми кістами печінки, проте, існують деякі описані нами відмінності (у вигляді розробленого диференційно-діагностичного алгоритму), що дозволяє, у більшості ситуацій, безпомилково їх відрізняти.

Чутливість, точність і специфічність ультразвукового сканування в діагностиці ехінококових кіст печінки становили, відповідно 91,4, 89,5 і 99,6%.

Для забезпечення ефективного лікування ехінококових кіст печінки з застосуванням черезшкірних ехоконтрольованих пункцій основним є вірний вибір показань.

Метод застосовують за наявності ехінококових кіст 1 і 2 типу діаметром до 6 см, що локалізуються переважно в товщі паренхіми органа (абсолютні показання). Як правило, їх виявляли у дітей та пацієнтів молодого віку.

Вважаємо можливим застосування черезшкірних ехоконтрольованих пункцій при лікуванні множинних паразитарних кіст печінки та за мультиорганного ураження, після попереднього проведення оперативного або консервативного лікування.

Нами, запропонований системний підхід до лікування ехінококових кіст. Черезшкірним ехоконтрольованим пункціям передувало призначення курсу антипаразитарним препаратів. В нашому дослідженні до втручання пацієнтам призначали аналог албендазолу (Vormil, Mili Healthcare, Велика Британія) в дозі 10 - 15 мг/кг маси тіла на добу, всередину, в два прийоми, протягом 21 - 28 діб.

За даними ультразвукового дослідження детально вивчений патоморфоз патологічних вогнищ під час проведення системної хіміотерапії з застосуванням до операції аналогів альбендазолу.

Суттєвих ускладнень за тривалого використання цього препарату не спостерігали. У 7 (20%) пацієнтів (з 3-4-ї доби хіміотерапії відзначено гіпертермію, яку усували шляхом застосування нестероїдних протизапальних препаратів протягом 2-3 діб. Виражену лейкопенію, що потребувала б дострокового припинення передопераційної підготовки, не спостерігали. По закінченні курсу лікування проводили біохімічне дослідження крові, беручи до уваги описану в літературі токсичність препарату за його тривалого застосування. У 10 (28,6%) пацієнтів виявлене незначне підвищення активності трансаміназ у печінці (1,5-2 рази), що потребувало призначення гепатопротекторів протягом 1 міс.

Пацієнти оглянуті як під час проведення доопераційної хіміотерапії, так по її завершенні.

По завершенні консервативної терапії в усіх хворих виявляли рідинні утворення з неоднорідним вмістом внаслідок відокремлення та провисання хітинової оболонки.

Провисання хітинової оболонки і скупчення між нею і фіброзною капсулою рідини дозволяло під час пункції адекватно обробляти герміцидом не тільки хітинову оболонку, а й фіброзну капсулу, що раніше було неможливе.

Вважаємо, що доопераційна антипаразитарна хіміотерапія є ефективним запобіжним засобом виникнення рецидивів захворювання та дисемінації збудника, значно розширює можливості мініінвазивних методів лікування гідатидної хвороби печінки.

Як адекватний сколексоцидний препарат використовували 96% етанол, як найбільш доступний та ефективний. Він зумовлював дегенеративні зміни внутрішнього вмісту паразитарної кісти так і глибокі деструктивні процеси в оболонках патологічного утворення.

Для посилення сколексоцидної дії етанолу та попередження нагноєння залишкових порожнин їх промивали розчином бетадину, який має антисептичні і сколексоцидні властивості.

За основу втручання був взятий модифікований нами метод PAIR (Puncture, Aspiration, Injection, Reaspiration) (патент України 55949 від 27.12.10), рекомендований Всесвітньою організацією охорони здоров'я для лікування ехінококових кіст.

Модифікація полягала в тому, що, завдяки постхіміотерапевтичному патоморфозу утворів, сколексоцидний розчин вводився нами не тільки в порожнину, а і в міжоболонковий простір. Застосування методу дозволило максимально повно і всебічно попереджувати можливість виникнення рецидиву захворювання.

Рекомендована часова експозиція перебування сколексоцидного агента в порожнині склала, в середньому, 20 хв (коливалась в межах від 15 до 30 хв, в залежності від діаметра патологічного утворення та його структури). Після видалення 96% етилового спирту на 5-10 хв вводили розчин бетадину. Після його евакуації, під контролем ультразвукового дослідження, кінець голки зміщували в міжкапсульний простір і вводили бетадин. Евакуація останнього була частковою.

Для досягнення лікувального ефекту вважали достатнім проведення одного пункційного втручання. Така впевненість базувалась на результатах лабораторних досліджень видаленого вмісту, отриманого із залишкових порожнин (не виявлено зародкових елементів).

Тривалість лікування пацієнтів в клініці при черезшкірних пункціях становили у середньому (4,5 ± 1,2) дня, при застосуванні різних модифікацій відкритої ехінококектомії вона була значно більшою - (15 ± 0,9) дня (Р < 0,05).

При лапароскопічних втручаннях тривалість лікування хворих з гідатидними кістами печінки у стаціонарі різнилась, залежно від методу втручання: після ехінококектомії вона становила в середньому (7,3 ± 2,4) дня, після перицистектомії - (5,8 ± 1,8) дня (Р < 0,05).

Нами вперше проаналізований патоморфоз залишкових порожнин ехінококових кіст як в ранньому післяопераційному періоді, так і у віддалені строки (1 - 15 років).

За даними динамічного ультразвукового дослідження встановлені основні стадії перебудови залишкових порожнин.

1. Стадія ранніх реактивних змін ("гострого асептичного запалення"), тривалістю 3 - 10 діб.

2. Стадія підгострого запального процесу ("стабілізації стану залишкової порожнини"), тривалістю 30 - 60 діб.

3. Стадія зворотнього розвитку залишкової порожнини ("фіброзно- дегенеративних змін"). Початок - 3 міс з моменту втручання, тривалість - 1 рік і більше.

Щодо залишкових порожнин, то в загальноприйнятому тлумаченні цього ускладнення хірургічного лікування гідатидозу печінки, їх не виявляли. У 74,1% спостережень візуалізувались гетерогенні утворення неправильної форми з гіперехогенними включеннями(вогнищевий кальциноз) або без такого (фіброз).

Ознак нагноєння залишкових порожнин не було, що пов'язуємо з включенням в схему лікування розчинів бетадину.

У віддалені строки (2 - 15 років після втручання) за даними ультразвукового дослідження рецидиви захворювання не виявлені.

Відмежовані позаорганні скупчення рідини післяопераційного походження найчастіше утворюються після операцій на печінці, що пов'язано, насамперед, з збільшенням в останні роки обсягу втручань (гемігепатектомія, протяжна резекція, тощо).

До теперішнього часу для лікування позаорганних скупчень рідини широко використовувались повторні оперативні втручання, що зумовлювало збільшення частоти різноманітних ускладнень, тривалості лікування, зустрічались також і летальні випадки.

Контроль динаміки змін стану патологічних скупчень та печінки в цілому здійснювали за допомогою ультразвукового сканування. Чутливість, точність і специфічність методу в діагностиці позаорганних скупчень рідини становила, відповідно, 99,6, 98,6 та 91,2%.

Нами на підставі аналізу результатів ультразвукового дослідження розроблений диференційно-діагностичний алгоритм з врахуванням характерних для кожного різновиду позаорганних скупчень рідини клінічних та лабораторних даних.

Черезшкірні ехоконтрольовані втручання були використані у 106 пацієнтів з післяопераційними скупченнями рідини, із них у 73 пацієнтів при лікуванні білом, у 11 хворих - гематом і у 22 пацієнтів - сером.

Показаннями до здійснення черезшкірних діагностично-лікувальних ехоконтрольованих втручань при виявленні позаорганних скупчень рідини після операцій слугувала уже сама їх наявність, незалежно від розмірів. В першу чергу, це стосувалось патологічних утворень, що супроводжувались змінами клініко-лабораторних показників за відсутності інших можливих вогнищ запалення або при скупченнях рідинних об'ємом від 100 мл, без будь-яких симптомів. Вибір такої агресивної тактики пояснюємо станом печінки, нерідко її низькими функціональними резервами в післяопераційному періоді та загальним тяжким станом організму. Все це підвищує ризик інфікування та подальшого нагноєння цих утворень, що спонукало до використання черезшкірних інвазій як мінімум, для верифікації та бактеріологічного дослідження вмісту відмежованих позаорганних скупчень рідини тобто, ми вважаємо їх потенційно небезпечним ускладненням, незалежно від різновиду.

Черезшкірні ехоконтрольовані втручання у вигляді пункцій (53 спостереження) і дренування (53 спостереження) виявились ефективними у 98 (92,5%) з 106 пацієнтів і були остаточним методом лікування.

Для порівняння вираженості больового синдрому протягом 10 діб після операції за шкалою ВАШ в основній групі та групі порівняння для всіх лікованих захворювань обчислювали середню кількість балів. При лікуванні піогенних абсцесів печінки, в основній групі вона становила (0,8 ± 04) бала, в групі порівняння - (5,8 ± 0,6) бала; при лікуванні справжніх кіст печінки - відповідно (0,9 ± 04) та (2,1 ± 1,2) бала (після лапароскопічних втручань) та (6,9 ± 1,6) бала (після відкритих втручань); при лікуванні ехінококових кіст - (0,7 ± 0,3) бала та (5,4 ± 1,3) бала (після лапаротомічних) і (3,8 ± 0,9) бала (після лапароскопічних втручань); при лікуванні позаорганних скупчень рідини - (0,8 ± 04) бала та (6,5±0,7) бала (p < 0,001).

Відсутність вираженого больового синдрому у ранньому післяопераційному періоді є суттєвою перевагою методу. Після черезшкірних ехоконтрольованих втручань пацієнтам практично не потрібно було призначати знеболювальні засоби на відміну від хворих групи порівняння.

Результати анкетування в групах порівняння та основній через 6 міс після виписування, незалежно від різновиду порожнинної патології, свідчили, що якість життя пацієнтів, яких лікували з застосуванням черезшкірних ехоконтрольованих втручань черезшкірних ехоконтрольованих втручань, значно вища.

Найбільш вираженими були зміни у пацієнтів, яких оперували з використанням традиційного відкритого доступу. У них відзначене зменшення всіх показників по шкалах опитувальника у порівнянні з такими в нормі: фізичного функціонування - на 14,6 - 18,6%, рольового фізичного функціонування на 33 - 53%, рольового емоційного функціонування на 50,6%, загального здоров'я на 10,8 - 13,8% інтенсивності болю на 6,2 - 11,2% (Р < 0,001).

Щодо лапароскопічного лікування, показники загальної якості життя наближалися до таких в нормі. Виявляли відхилення показників фізичного функціонування на - 10,6%, рольового емоційного функціонування - на 25,3%, загального здоров'я - на 5,6%, інтенсивності болю - на 3,1%, тобто, їх абсолютні результати були помітно кращими у порівнянні з такими при застосуванні лапаротомних методів (Р < 0,05).

В групах хворих, у яких використовували черезшкірні ехоконтрольовані втручання, показники по шкалах фізичного й соціального функціонування, психічного здоров'я, загального здоров'я та інтенсивності болю відповідали або були близькими до норми в популяції.

Результати спостереження свідчили про більш ранню нормалізацію рівня фізичної активності, загального здоров'я у хворих основної групи, в порівнянні з цими показниками у пацієнтів, яких оперували з використанням лапаротомного та лапароскопічного доступу (Р < 0,001).

Черезшкірні ехоконтрольовані втручання вважаємо ефективним методом лікування піогенних абсцесів печінки, не обмеженим розмірами утворень та тяжкістю стану пацієнта, що дозволяє значно зменшити частоту ускладнень, летальність, тривалість госпіталізації хворих, отже суттєво покращити результати їх лікування. Доведено, що ефективність черезшкірних ехоконтрольованих втручань в лікуванні холангіогенних абсцесів печінки незаперечна, вона суттєво залежить від прохідності жовчовивідних шляхів чи біліодигестивних анастомозів в момент виконання втручання, наявності рефлюкс-холангіту, гнійного холангіту, чим пояснюється радикалізм чи тимчасовість отриманих результатів.

Черезшкірні ехоконтрольовані втручання з тимчасовим введенням у залишкові порожнини 96% етилового спирту є розумною альтернативою хірургічним втручанням і методом вибору у лікуванні пацієнтів з симптомними та справжніми кістами печінки, що «ростуть». Виділені два періоди: власне самого втручання (пункція чи дренування) та післяопераційного патоморфозу залишкової порожнини, що потребує контролю за допомогою динамічного ультразвукового дослідження (протягом 6 міс), коли може виникнути потреба у додатковому застосування коригувальних пункційних втручань.

Вважаємо, що для лікування ехінококових кіст печінки 1 та 2 типу, насамперед, розташованих інтрапаренхіматозно у більшості спостережень, черезшкірні ехоконтрольовані пункції є пріоритетним методом. Розроблений комбінований метод мініінвазивного лікування ехінококових кіст печінки 1 та 2 типів є високоефективним (100% пацієнтів одужали) завдяки правильному вибору об'єктів та чіткому дотриманню технології втручання.

Черезшкірні ехоконтрольовані втручання є ефективним методом лікування позаорганних скупчень рідини, виключаючи тим самим необхідність виконання повторних оперативних втручань Це суттєво впливає на тривалість та результат лікування, якість життя пацієнтів, як в ранньому післяопераційному, так і у віддаленому періоді.

Порівняна безпека, швидкість виконання, обмежене коло протипоказань, відсутність крововтрати, необхідності в наркозі, психічної травми, функціональних розладів, інформативність і результативність, висока економічна ефективність, зменшення тривалості лікування хворих у стаціонарі та періоду тимчасової непрацездатності - визначальні фактори для широкого клінічного застосування вітчизняною медициною методу черезшкірних втручань під контролем ультразвукового дослідження.

Таким чином, черезшкірні ехоконтрольовані втручання з запропонованими нами модифікаціями є сучасним високоефективним методом лікування деяких патологічних станів печінки та навколопечінкового простору, здатним радикально змінити або перервати подальший перебіг патологічного процесу.

Це свідчить про формування нового повноцінного конкурентоспроможного підходу до лікування вогнищевих порожнинних утворень печінки та локальних позаорганних скупчень рідини основаного на застосуванні сучасних технічних прийомів і засобів.

Висновки

У дисертаційній роботі опрацьований новий напрямок у діагностиці та лікуванні вогнищевих порожнинних утворень печінки (абсцеси, справжні та паразитарні кісти) і скупчень рідини у навколопечінковому просторі шляхом застосування черезшкірних ехоконтрольованих втручань у вигляді прецизійних пункцій та дренувань або їх поєднання:

1. Ультразвукове дослідження - високоінформативний скринінговий метод диференційної діагностики вогнищевої патології печінки і післяопераційних відмежованих скупчень рідини, забезпечення післяопераційного моніторингу, який дозволяє вивчити динаміку перебігу патологічних процесів, диференціювати нозологічні форми. Чутливість, точність і специфічність методу в діагностиці вогнищевих порожнинних утворень печінки незаперечно високі, зокрема, при виявленні абсцесів - відповідно, 97,0, 96,3 та 97,6%; справжніх кіст - 98,1, 90,7 і 96,5%; ехінококових кіст - 91,4, 89,5 і 99,6%; позаорганних рідинних скупчень - 99,6, 98,6 і 91,2%.

2. Ультразвуковий супровід під час проведення лікувально-діагностичних маніпуляцій є обов'язковою основою інтервенційних втручань на печінці, його використання значно підвищує їх ефективність і забезпечує безпеку виконання. Складові досягнення позитивного результату - вибір адекватного доступу та методу виконання ехоконтрольованих втручань з огляду на особливості розташування, розміри та структуру патологічного вогнища, дотримання технічних вимог виконання та тактики ведення після маніпуляційного періоду.

3. Черезшкірна санація бактеріальних абсцесів печінки нехолангіогенного походження у вигляді пункцій і дренування є радикальним методом їх лікування у 96,9% спостережень. Застосування черезшкірних втручань під контролем ультразвукового дослідження дозволяє зменшити тривалість стаціонарного перебування у середньому з (33,3 ± 9,5) до (14,2 ± 3,2) дня (Р < 0,05), уникнути характерних для традиційних операцій ускладнень та летальності, а також зберегти високу якість життя пацієнтів.

4. Ефективність застосування черезшкірних втручань під контролем ультразвукового дослідження в лікуванні холангіогенних абсцесів печінки залежить від прохідності жовчовивідних шляхів в момент виконання втручання, чим пояснюється радикалізм чи тимчасовість отриманих результатів і дозволяє досягти позитивного результату у 95,3% спостережень.

5. Розроблена оригінальна експериментальна модель справжньої кісти печінки повністю відповідає вимогам, що пред'являються до такої, і може бути використана для вивчення нових методів лікування.

6. За даними експериментально-морфологічних досліджень склеротерапія залишкових порожнин кіст з використанням 96% етилового спирту протягом 20 хв з подальшою його повною евакуацією забезпечує повноцінну деепітелізацію і не впливає на стан прилеглої паренхіми печінки.

7. Застосування під час лікування справжніх кіст печінки розмірами до 7 см черезшкірних ехоконтрольованих пункцій у поєднанні з склеротерапією залишкових порожнин є альтернативою оперативному втручанню. Повна облітерація порожнин після пункційного лікування досягнута у 87,5% спостережень.

8. Черезшкірне ехоконтрольоване дренування доцільно використовувати в лікуванні кістозних утворень великих розмірів (діаметром понад 7 см) та їх інтрапаренхіматозному розташуванні, насамперед, у пацієнтів з супутніми тяжкими захворюваннями, людей похилого віку, у випадках високого анестезіологічного та хірургічного ризику. Дозволяли досягати повної облітерації порожнин у 81,7% пацієнтів та не супроводжувались рецидивом захворювання.

9. Тривалість періоду активного післяопераційного патоморфозу залишкової порожнини справжньої кісти печінки після черезшкірних ехоконтрольованих втручань з склеротерапією складає 6 міс. Протягом цього періоду потрібний динамічний контроль за допомогою ультразвукового дослідження за станом залишкових порожнин та, за потребою, виконання додаткових черезшкірних пункційних втручань.

10. Поєднання черезшкірних ехоконтрольованих пункцій з системною антипаразитарною терапією є високоефективним радикальним методом лікування ехінококових кіст печінки 1 і 2 типу, який в усіх пацієнтів забезпечив облітерацію порожнин, рецидиву захворювання не було.

11. Застосування черезшкірних ехоконтрольованих втручань у лікуванні післяопераційних відмежованих скупчень рідини дозволяє уникнути релапаротомії у 92,5% спостережень. Їх використання сприяє зменшенню тривалості лікування з (21,4 ± 9,2) до (8,5 ± 5,4) дня,зниженню летальності з 3,5% до 0 (Р < 0,05).

12. Розроблені лікувальні алгоритми з застосуванням методу черезшкірних ехоконтрольованих втручань є порівняно безпечною, доступною альтернативою хірургічному втручанню при лікуванні низки вогнищевих порожнинних утворень печінки та позаорганних скупчень рідини, застосування їх у клінічній практиці дозволить досягти якісно вищого рівня позитивних результатів.

лікування хворий печінка ультразвуковий

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Хирургическое лечение непаразитарных кист печени / В. Е. Медведев, М. Е. Ничитайло, А. В. Бойко, Г. Ю. Мошковский // Клін. хірургія. - 1994. - № 11. - С. 27 - 29.

2. Инвазивные вмешательства под контролем ультразвука у больных с абсцессами печени и околопеченочного пространства / Г. Ю. Мошковский, М. Е. Ничитайло, С. И. Щербина, Абдель-Ахмад Фарзуллах // Клін. хірургія. - 1996. - № 2-3. - С. 39 - 40.

3. Ультразвуковая диагностика и инвазивные вмешательства под контролем сонографии у больных с абсцессами печени / А. М. Бахарев, Г. Ю. Мошковский, М. Е. Ничитайло, С. И. Щербина // Укр. журн. малоинвазив. и эндоск. хирургии. - 1997. - Т.1, № 2. - С. 31 - 34.

4. Этапы становления и перспективы развития ультразвуковой диагностики в клинике / А. М. Бахарев, Г. Ю. Мошковский, Т. Б. Терзова, С. И. Щербина // Клін. хірургія. - 1997. - № 3-4. - С.50 - 53.

5. Лікування абсцесів підшлункової залози та черевної порожнини за допомогою малоінвазивних втручань під контролем УЗД / М. Ю. Ничитайло, Г. Ю. Мошківський, О. Н. Каніковський, О. М. Литвиненко, С. І. Щербина // Укр. журн. малоинвазив. и эндоск. хирургии. - 1999. - Т. 3, № 1. - С. 58 - 60.

6. Буланов К. И. Чрескожная пункционная аспирация эхинококковых кист печени под ультразвуковым контролем / К. И. Буланов, Г. Ю. Мошковский, В. В. Черный // Укр. журн. малоинвазив. и эндоск. хирургии. - 1999. - Т. 3, № 4. - С. 47 - 49.

7. Возможности чрескожного вмешательства под контролем ультразвукового исследования в комплексном лечении тяжелого некротического панкреатита / В. М. Копчак, Г. Ю. Мошковский, В. В. Крыжевский, В. В. Черный, С. И. Щербина, И. М. Шевчук, И. М. Тодуров // Клін. хірургія. - 2000. - № 4. - С. 11 - 13.

8. Лечение эхинококковых кист печени путем чрескожных вмешательств под контролем ультразвука / М. Е. Ничитайло, Г. Ю. Мошковский, А. В. Бойко, С. И. Щербина // Укр. журн. малоинвазив. и эндоск. хирургии. - 2000. - Т. 4, № 3. - С. 26 - 29.

9. Лікування некротичного панкреатиту за даними УЗ-пункції та бактеріологічного дослідження / М. Ю. Ничитайло, В. В. Крижевський, Г. Ю. Мошківський, Е. В. Горшевікова, В. Є. Стебліна // Шпитал. хірургія. - 2000. - № 4. - С. 29 - 31.

10. Миниинвазивные вмешательства в лечении повреждений и доброкачественных стриктур желчных протоков / М. Е. Ничитайло, А. В. Скумс, И. Л. Насташенко, П. В. Огородник, В. В. Дяченко, С. И. Щербина, Г. Ю. Мошковский // Укр. журн. малоинвазив. и эндоск. хирургии. - 2000. - Т.4, №4. - С. 40 - 46.

11. Формирующиеся ложные кисты поджелудочной железы: ультразвуковая диагностика и лечение с использованием чрескожных эхоконтролируемых вмешательств / М. Е. Ничитайло, Г. Ю. Мошковский, В. В. Крыжевский, А. В. Бойко // Укр. журн. малоинвазив. и эндоск. хирургии. - 2002. - Т. 6, № 1-2. - С. 15 - 20.

12. Мініінвазивні способи лікування гідатидних кіст печінки / М. Ю. Ничитайло, О. М. Литвиненко, П. В. Огородник, О. М. Гулько, Г. Ю. Мошківський // Одес. мед. журн. - 2002. - № 5. - С. 69 - 71.

13. Ничитайло М. Е. Санация забрюшинного пространства у больных с гнойными осложнениями острого панкреатита путем чрескожного вмешательства под контролем ультразвука / М. Е. Ничитайло, Г. Ю. Мошковский, Н. Д. Волошенкова // Клін. хірургія. - 2003. - № 1. - С. 28.

14. Калита Н. Я. Чрескожная биопсия печени под контролем ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике диффузных заболеваний и очагового поражения печени / Н. Я. Калита, Г. Ю. Мошковский // Клін. хірургія. - 2003. - № 4-5. - С. 68 - 69.

15. Ничитайло М. Е. Холангиогенный абсцесс печени: этиологические, патогенетические аспекты, особенности эходиагностики, место чрескожных вмешательств под контролем ультразвукового исследования в их комплексном лечении / М. Е. Ничитайло, Г. Ю. Мошковский, В. П. Шкарбан // Клін. хірургія. - 2003. - № 4-5. - С. 27 - 28.

16. Пиогенный абсцесс печени и околопеченочного пространства: радикальное лечение путем чрескожного вмешательства под контролем ультразвука / М. Е. Ничитайло, Г. Ю. Мошковский, В. П. Шкарбан, Р. Н. Максимов, Мехрабан Джафарлу // Клін. хірургія. - 2004. - № 4-5. - С. 52 - 53.

17. Чрескожная биопсия печени под контролем ультразвукового исследования: возможности, показания, техника, результаты / Н. Я. Калита, Г. Ю. Мошковский, В. И. Янченко, Т. М. Лобода, Р. Н. Максимов // Клін. хірургія. - 2004. - № 10. - С. 8 - 11.

18. Этиология, патогенез и клинико-диагностические аспекты абсцесса печени / Н. Я. Калита, М. Е. Ничитайло, Г. Ю. Мошковский, О. Г. Котенко, А. В. Гусев // Клін. хірургія. - 2004. - № 10. - С. 54 - 58.

19. Лечебно-диагностические возможности чрескожных вмешательств под контролем ультразвукового исследования при возникновении ранних послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии / М. Е. Ничитайло, Г. Ю. Мошковский, В. П. Шкарбан, Р. Н. Максимов // Клін. хірургія. - 2004. - № 11-12. - С. 76.

20. Копчак В. М. Эхоконтролируемые вмешательства при постнекротических кистах и абсцессах в хирургическом лечении острого некротического панкреатита / В. М. Копчак, И. В. Хомяк, Г. Ю. Мошковский // Таврич. мед.-биол. вест. - 2005. - Т 8, № 1. - С. 53 - 57.

21. Роль сучасних антисептичних засобів в мініінвазивному лікуванні абсцесу печінки / М .Е. Ничитайло, А. В. Скумс, Г. Ю. Мошківський, В. П. Шкарбан, П. О. Шкарбан// Клін. хірургія. - 2005. - № 4-5. - С. 18.

22. Комплексне лікування хворих з холангіогенними абсцесами / А. В. Скумс, М. Ю. Ничитайло, Є. Б. Медвецький, П. В. Огородник, Г. Ю. Мошківський, В. П. Шкарбан, П. О. Шкарбан, Мехрабан Джафарлу // Клін. хірургія. - 2005. - № 7. - С. 17 - 19.

23. Хирургическое лечение хронического абсцесса печени / О. Г. Котенко, Г. Ю. Мошковский, А. В. Гусев, А. А. Коршак // Клін. хірургія. - 2006. - № 4-5. - С. 39 - 40.

24. Характерные особенности изменений показателей периферической крови при хирургическом лечении хронических абсцессов печени / О. Г. Котенко, А. В. Гусев, Г. Ю. Мошковский, А. А. Коршак, А. О. Попов, А. В. Гриненко, Д. А. Федоров // Актуальні питання практичної гематології. - 2006. - № 2 (додаток). - С. 41 - 43.

25. Болезнь Кароли / Н. Я. Калита, О. Г. Котенко, Г. Ю. Мошковский, А. В. Гусев, А. А. Коршак, О. В. Васильев, А. О. Попов, А. В. Гриненко, Д. А. Федоров, А. В. Хохлов // Клін. хірургія. - 2006. - № 2. - С. 60 - 62.

26. Мошківський Г. Ю. Особливості лікування холангіогенних абсцесів печінки шляхом черезшкірних втручань під контролем ультразвукового дослідження / Г. Ю. Мошківський // Клін. хірургія. - 2007. - № 5-6. - С. 31.

27. Результати мініінвазивного лікування заочеревинних (непанкреатогенних) абсцесів / Г. Ю. Мошківський, М. В. Костилєв, Т. К. Дюбенко, В. П. Шкарбан // Клін. хірургія. - 2007. - № 5-6. - С. 31 - 32.

28. Ультразвукова діапевтика та ехоконтрольовані черезшкірні втручання при асептичному та інфікованому панкреонекрозі / М. Ю. Ничитайло, В. В. Крижевський, Г. Ю. Мошківський, М. В. Костилєв // Клін. та експерим. патологія. - 2007. - Т. 6, № 2. - С. 52 - 56.

29. Мошківський Г. Ю. Диференційна діагностика кістозного ураження печінки / Г. Ю. Мошківський, М. Ю. Ничитайло, О. Й. Іжовський // Клін. хірургія. - 2008. - № 6. - С. 20 - 23.

30. Ничитайло М. Ю. Вибір методу хірургічного лікування непаразитарних кіст і полікістозу печінки / М. Ю. Ничитайло, О. Й. Іжовський, Г. Ю. Мошківський // Хірургія України. - 2008. - № 4 (Додаток 1). - С. 230 - 232.

31. Рациональная тактика и техника лапароскопических вмешательств при непаразитарных кистах печени как мера профилактики осложнений / М. Е. Ничитайло, А. И. Ижовский, Г. Ю. Мошковский, Е. И. Попович // Клін. хірургія. - № 11 - 12. - С. 59.

32. Мошківський Г. Ю. Ультразвукова діагностика полікістозу печінки та місце черезшкірних втручань під контролем ультразвукового дослідження в його паліативному лікуванні / Г. Ю. Мошківський // Клін. хірургія. - 2008. - № 10 - С. 15 - 18.

33. Мошківський Г. Ю. Сучасні можливості комплексного мініінвазивного лікування ехінококових кіст печінки / Г. Ю. Мошківський // Клін. хірургія. - 2008. - № 9 - С. 14 - 17.

34. Мошківський Г. Ю. Роль черезшкірних ехоконтрольованих втручань у лікуванні позаорганних післяопераційних обмежених рідинних скупчень / Г. Ю. Мошківський // Клін. хірургія. - 2010. - № 8 - С. 14 - 18.

35. Мошківський Г. Ю. Післяопераційні рідинні скупчення. Ультразвукова діагностика та характеристика патології / Г. Ю. Мошківський // Клін. хірургія. - 2010. - № 9 - С. 23 - 26.

36. Ультразвукова діапевтика абсцесу печінки. Можливості і здобутки / М. Ю. Ничитайло, Г. Ю. Мошківський, М. В. Костилєв, К. Ю. Лебедєва // Клін. хірургія. - 2010. - № 10 - С. 12 - 15.

37. Пат. 98105715 Україна, МПК А61В17/00. Спосіб дренування абсцесу черевної порожнини / Г. Ю. Мошківський, С. І. Щербіна, О. В. Бойко (Україна). - Заявл. ; опубл. 29.03.99, Бюл. №

38. Пат. 50852 А Україна, МПК А61В8/08. Спосіб діагностики кіст печінки / М. Ю. Ничитайло, Г. Ю Мошківський (Україна). - Заявл. 28.04.2000; опубл. 15.11.02. Бюл. № 1.

39. Пат. 9278 А Україна, МПК А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування гнійно-вогнищевої патології печінки / О. Г. Котенко, М. Я. Калита, Г. Ю. Мошківський, А. В. Гусєв, О. В. Гриненко, О. О. Коршак, О. В. Васильєв, О. О. Попов, Д. О. Федоров (Україна). - Заявл. 09.03.05; опубл. 15.09.05, Бюл. № 9.

40. Пат. 75697 А Україна, МПК 7 А61В17/00. Спосіб діагностики гнійного холангіту / А. В. Стасенко, А. В. Скумс, Г. Ю. Мошківський (Україна). - Заявл. 11.03.04; опубл. 15.05.06, Бюл № 5.

41. Пат. 20953 А Україна, МПК А61В17/00. Спосіб лікування абсцесу печінки / М. Ю. Ничитайло, Г. Ю. Мошківський, В. П. Шкарбан (Україна). - Заявл. 13.09.06; опубл. 15.02.07, Бюл. № 2.

42. Пат. 55949 А Україна, МПК А61В17/00. Спосіб лікування паразитарних ехінококових кіст печінки / Г. Ю. Мошківський, М. В. Костилєв, Т. К. Дюбенко (Україна). - Заявл. 21.07.10; опубл. 27.12.10, Бюл. № 24.

43. Терзова Т. Б. Особенности ультразвуковой диагностики холангиогенных абсцессов печени / Т. Б. Терзова, Б. А. Тарасюк, Г. Ю. Мошковский // Тези докл. I з'їзду хірургів України. - Львів, 1994. - С. 130.

44. Лечение абсцессов печени с использованием чрескожных вмешательств под контролем ультразвука / Т. Б. Терзова, М. Е. Ничитайло, Г. Ю. Мошковский, С. И. Щербина // Тези докл I з'їзду хірургів України. - Львів, 1994. - С. 130.

45. Ультразвуковая диагностика и диапевтика абсцессов печени / Г. Ю. Мошковский, А. М. Бахарев, Т. Б. Терзова, Ю. З. Лифшиц, А. Ю. Усенко, В. В. Крыжевский // Современные методы ультразвуковой диагностики сердца, сосудов и внутренних органов. - М., 1996. - С. 278 - 279.

46. Копчак В. М. Хирургическая тактика лечения непаразитарных кист печени / В. М. Копчак, Г. Ю. Мошковский // Белорусско-польско-украинский симпозиум «Новые направления в диагностике и лечении заболеваний печени и кишечника». - Львов, 1997. - С. 114 - 115.

47. Мошковский Г. Ю. Чрескожные вмешательства под контролем сонографии в лечении внеорганных абсцессов брюшной полости / Г. Ю. Мошковский // Вісн. морської медицини. - 1999. - №2 (6). - С. 113.

48. Эходиагностика и инвазивные вмешательства под контролем ультразвука в лечении абсцессов брюшной полости и ее органов / Г. Ю. Мошковский, Т. Б. Терзова, С. И. Щербина, А. Н. Бурый, М. Е. Ничитайло // 1-й укр. конгрес фахівців з ультразвукової діагностики. - К., 1999. - С. 26 - 27.

49. Абсцессы печени: чрескожные вмешательства под контролем сонографии / В. М. Копчак, Г. Ю. Мошковский, И. М. Тодуров, Т. Б. Терзова, А. И. Дронов // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: материалы 7й конф. хирургов-гепатологов. (Смоленск, 1999) // Анналы хирург. гепатологии. - 1999. - Т. 4, № 2. - С. 107.

50. Копчак В. М. Чрескожные вмешательства под контролем сонографии в лечении солитарных кист печени / В. М. Копчак, Г. Ю. Мошковский, А. Н. Бурый // Диагностика и лечение опухолей печени: материалы научн. конф. - СПб., 1999. - C. 64.

51. Boulanov К. Mini-invasive approach for hydatid liver cysts / К. Boulanov, В. Chorny, G. Мoshkovskіy // Przegl. Lek. - 2000. - T. 57, supll. 6. - Р. 12 - 13.

52. Мошковский. Г. Ю. Опыт чрескожных вмешательств под контролем сонографии у больных с абсцессами печени / М. Е. Ничитайло, Г. Ю. Мошковский // Материалы ХХ съезда хирургов Украины. - Тернополь: Укрмедкнига, 2002. - Т. 1. - С. 451 - 452.

53. Видеоскопические и пункционные методы лечения гидатидного эхинококкоза печени / М. Е. Ничитайло, А. Н. Литвиненко, Г. Ю. Мошковский, О. Н. Гулько // Актуальные проблемы современной хирургии: тр. междунар. хирург. конгр. - М., 2003. - С. 30.

Размещено на Allbest.ru