Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоровя України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

УДК 618.36-008.6-06:616.972

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Плацентарна дисфункція у вагітних з|із| сифілітичною інфекцією

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Прищепа Андрій Петрович

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник

член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти

доктор медичних наук, професор Романенко Тамара Григорівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 1

доктор медичних наук, професор Бойко Володимир Іванович, медичний інститут Сумського державного університету Міністерства освіти і науки, молоді та спорту України, завідувач кафедри акушерства та гінекології акушерський сифілітичний мікробіологічний

Захист дисертації відбудеться “28” жовтня 2011 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “27” вересня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент М. М. Пилипенко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Сифіліс в умовах сьогодення представляє одну з найактуальніших проблем сучасної медицини у зв'язку з надзвичайно високою захворюваністю ним в Україні, країнах Східної Європи і США (Л.Д. Калюжна та співав., 2009; S. Choong, 2008). За даними ВООЗ, протягом року в світі реєструється близько 300 млн. нових випадків найбільш поширених інфекцій, що передаються статевим шляхом, з яких близько 12 млн. випадків припадає на сифіліс. В Україні безпрецедентне безперервне зростання захворюваності сифілісом спостерігалося в період з 1990 по 1997 рр., що перевищило дані 1989 року в 50 разів (Л.А. Дерев?янко, 2006; Л.Д. Калюжна та співав., 2006).

Не дивлячись на тенденцію до зниження захворюваності сифілісом, що намітилася у 2000-2008 рр., прогнозується її подальше зростання. В усьому світі значущість проблеми сифілісу не була оцінена повною мірою до появи даних про високий ступінь|міру| поширеності його серед вагітних жінок. Встановлена|установлена| частота сифілісу в популяції вагітних жінок коливається|вагається| від 2% в розвинених і до 13% в країнах, що розвиваються (К.В. Воронін та співавт., 2008; S.L. Barrett et al., 2008).

Поєднання вагітності з|із| сифілітичною інфекцією є|з'являється| вкрай|надто| обтяжуючим моментом і однією з причини високої перинатальної смертності. Не дивлячись на|незважаючи на| досягнуті в останні десятиліття успіхи в лікуванні сифілісу, досі існують розбіжності у думках акушерів-гінекологів| і венерологів щодо виліковності сифілісу при вагітності (В.М. Запорожан та співавт., 2002; N.A. Bersinger et al., 2008). Якщо дерматовенерологами| порушується |підіймає| питання про виключення|виняток| сифілісу, як медичного показання, для переривання вагітності, то акушери-гінекологи| вважають|лічать|, що останній не проходить|минає| безслідно, залишаючи, за відсутності явних клінічних ознак, анатомо-функціональні| зміни, що реалізуються у вигляді різноманітних|всіляких| порушень в перебігу вагітності і пологів (А.А. Зелинский и соавт., 2005; J.M. Blandford et al., 2007). Також очевидно, що терапія сифілісу, яка вважається|лічить| в даний час|нині| ефективною, не здатна|здібна| запобігти неспецифічним порушенням структури і функції системи мати-плацента-плід|, внутрішньоутробного розвитку плода і ранньої постнатальної адаптації новонародженого не лише|не тільки| при даній вагітності, але і при подальших|наступних|.

Плацентарна дисфункція (ПД) сьогодні є|з'являється| однією з найактуальніших проблем сучасного акушерства, яка є|з'являється| предметом багаточисельних|численних| наукових досліджень в нашій країні і за рубежем (О.М. Макарчук, 2003; S.L. Barrett et al., 2008). Серед різних теорій етіопатогенезу| порушень в системі мати-плацента-плід| істотна|суттєва| роль належить несприятливому впливу хронічної інфекції, що передається статевим шляхом|дорогою| і викликає|спричиняє| серйозні труднощі при проведенні лікувально-профілактичних заходів (В.В. Маляр, 2005; Л.Б. Маркін та співавт., 2008).

Незважаючи на|незважаючи на| значне число наукових повідомлень|сполучень| по кожній з цих проблем, питання ПД у вагітних з сифілітичною інфекцією раніше не вивчалися, хоча їх необхідність і своєчасність не викликає|спричиняє| сумнівів.

Все вищевикладене| з'явилося| для нас підставою| до проведення| наукових| досліджень| в|у| даному| напрямку|, що| дозволило поліпшити| перинатальні| наслідки| розродження|.

Зв'язок роботи| з науковими| програмами|, планами, темами. Виконана науково-дослідна| робота є фрагментом наукової| роботи| кафедри| акушерства, гінекології| та перинатології| Національної медичної| академії| післядипломної| освіти| імені П.Л. Шупика МОЗ України “Актуальні аспекти| збереження| та відновлення| репродуктивного здоров'я| жінки| та перинатальної| охорони| плода на сучасному| етапі|” № держ|авної реєстрації|: 0106 U010506| з 12.2006 по 12.2011.

Мета та завдання| дослідження. |Метою дослідження| було зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з|із| сифілітичною інфекцією на основі| вивчення| у них клініко-мікробіологічних|, імунологічних, ендокринологічних і функціональних особливостей, а також удосконалення комплексу діагностичних і лікувально-профілактичних заходів.

Для реалізації| поставленої| мети|цілься| було| запропоновано| такі| завдання|:

1. Встановити основні медико-соціальні чинники|факторами| ризику сифілітичної інфекції під час вагітності.

2. Визначити терміни діагностики| і основні| форми сифілітичної інфекції під час вагітності.

3. Вивчити особливості клінічного перебігу вагітності і пологів, а також перинатальні результати|виходи| розродження жінок з|із| сифілітичною інфекцією.

4. З'ясувати основні| прояви|вияви| плацентарної дисфункції у жінок з|із| сифілітичною інфекцією.

5. Удосконалити комплекс лікувально-профілактичних заходів у вагітних жінок з|із| сифілітичною інфекцією і оцінити його ефективність.

Об'єкт дослідження -. плацентарна дисфункція у вагітних.

Предмет дослідження - стан фетоплацентарного комплексу у вагітних з сифілітичною інфекцією.

Методи дослідження - клінічні, ендокринологічні, ехографічні, імунологічні, мікробіологічні та статистичні.

Наукова новизна|новинка| одержаних| результатів. |Встановлено взаємозв'язок| між| клінічними|, ехографічними|, ендокринологічними|, імунологічними та мікробіологічними| змінами| в генезі| розвитку| ПД у вагітних жінок| з|із| сифілітичною інфекцією. Доведено роль сифілітичної інфекції в розвитку| порушень| функціонального| стану ФПК і високого| рівня| внутрішньоутробного інфікування. Науково обґрунтовано| необхідність| удосконалення| лікувально-профілактичних| заходів| у вагітних жінок| з|із| сифілітичною інфекцією.

Визначено діагностичну цінність клінічних| і додаткових| методів| дослідження| при розробці тактики ведення вагітності і пологів у жінок з|із| сифілітичною інфекцією.

Практичне значення| одержаних| результатів|. Встановлено|установлені| основні медико-соціальні чинники|фактори| ризику, основні| терміни і форми сифілітичної інфекції під| час вагітності|. Вивчено основні| аспекти| клінічного| перебігу| вагітності|, пологів| і перинатальних| наслідків| розродження| в жінок| з|із| сифілітичною інфекцією. Дано оцінку| інформаційної цінності | додаткових| методів| досліджень|: ехографічних|, ендокринологічних|, імунологічних і мікробіологічних| в|у| плані| ранньої діагностики ПД у жінок| з|із| сифілітичною інфекцією при контролі за проведенням лікувально-профілактичних заходів.

Удосконалено методику лікувально-профілактичних| заходів| у вагітних жінок з|із| сифілітичною інфекцією на основі додаткового використання антигомотоксичної| терапії.

Особистий внесок| здобувача. |Планування і проведення| усіх| досліджень| виконано| за період| з 2007 по 2010 рр|. Автором проведений| клініко-функціональний| і лабораторний| аналізи| 120 жінок|, 90 з яких| були з|із| сифілітичною інфекцією під час вагітності і одержували| різні| лікувально-профілактичні| методики.

Самостійно зроблено| забір| і підготовку| біологічного| матеріалу|. Автором розроблено| практичні| рекомендації| щодо| удосконалення| методики профілактики| акушерської і перинатальної| патології| у жінок| з|із| сифілітичною інфекцією. Статистична обробка| отриманих| результатів| виконана| безпосередньо| автором.

Апробація результатів| роботи. |Основні положення| та висновки| дисертаційної| роботи| було| оприлюднено на пленумі| і з'їзді| асоціації| акушерів-гінекологів| Україні (Одеса, вересень| 2007; Дніпропетровськ, вересень| 2008; Чернівці, жовтень| 2009; Ялта, жовтень| 2010), на засіданні| асоціації| акушерів-гінекологів| м. Києва (листопад-грудень| 2009), на конференції| молодих| учених| НМАПО імені П.Л. Шупика (вересень| 2009), на міжнародних| школах семінарах| “Безпечне материнство і перинатальна медицина” (Алушта, травень| 2008; Ужгород, травень|,2009; Саки травень|, 2010) на 1 з'їзді| перинатологів| Україні (Київ, 19-21 квітня| 2007 р.).

Публікації. За темою кандидатської| дисертації| опубліковано| 4 наукових| роботи|, з яких| 3 статті| в часописах| та збірниках|, затверджених| ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. |Дисертація викладена на 122 сторінках комп'ютерного друку, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, який включає 255 джерел кирилицею та латинкою. Робота ілюстрована 31 таблицею та 4 рисунками.

Основний зміст

Об'єкт, методи та методологія досліджень. У відповідності з метою та завданнями даного наукового дослідження було обстежено 90 вагітних жінок з сифілітичною інфекцією, яких було розподілено на три групи:

І група - 30 вагітних з сифілітичною інфекцією та плацентарною дисфункцією;

ІІ група - 30 вагітних з сифілітичною інфекцією, які одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи щодо профілактики порушень в системі мати-плацента-плід;

ІІІ група - 30 вагітних з сифілітичною інфекцією, які одержували розроблену нами лікувально-профілактичну методику щодо профілактики плацентарної дисфункції.

Контрольну групу складали 30 жінок без акушерської та соматичної патології, які народжували вперше і були розроджені через природні пологові шляхи.

При вирішенні питання про тактику ведення вагітності необхідно відмітити, що в основні групи були включені жінки, у яких сифілітична інфекція була діагностована під час даної вагітності, однак жінки відмовились від її дострокового переривання.

Ведення вагітних жінок перших двох груп проводилось згідно з загальноприйнятими положеннями (Л.Д. Калюжна та співавт., 2008;
О.О. Зелінський та співавт., 2009). З антибактеріальних препаратів використовували препарати пеніцилінового ряду у звичайних дозах. Для корекції можливих порушень в системі мати-плацента-плід спирались на рекомендації ряду авторів (А.Г. Коломійцева та співавт., 2006; В.К. Чайка та співавт., 2009), згідно яких застосовували антиоксиданти, антиагреганти, мембраностабілізатори, білоксинтезуючі засоби та комплекси вітамінів-мікроелементів-мінералів.

Запропонована нами лікувально-профілактична методика полягала у використанні антигомотоксичної терапії, починаючи з моменту діагностики сифілітичної інфекції з індивідуальним підбором препаратів (коензим-композитум, плацента-композитум, траумель тощо).

Для оцінки усіх анамнестичних та клінічних даних, їх вносили до спеціально розробленої анкети, яку потім обробляли на комп'ютері.

Діагностика сифілітичної інфекції проводилась згідно з загальноприйнятими рекомендаціями (Л.Д. Калюжна та співавт., 2008). При цьому, виділяли чотири основні форми: первинний сифіліс, вторинний свіжий сифіліс, вторинний рецидивуючий сифіліс та прихований ранній сифіліс.

Ехографічні та доплерометричні дослідження були виконані на ультразвуковому апараті Siemens G 50 за загальноприйнятими методиками (Т.М. Бабкіна та співавт., 2008).

Отримані дані аналізували відповідно до шкали оцінки функціонального стану фетоплацентарної системи з визначенням біофізичного профілю плода (Л.Б. Маркин та співавт., 2007).

Оцінку реактивності серцево-судинної системи плода у обстежених пацієнток здійснювали за допомогою кардіотокографічних досліджень на фетальних моніторах Bistos BT 300 та Bionet FC 700 (О.О. Зелінський та співавт., 2008).

У всіх обстежених жінок досліджували вміст в периферичній крові основних гормонів: пролактину (Прл), естріолу (Е3), прогестерону (ПГ), плацентарного лактогену (ПЛ), хоріонічного гонадотропіну (ХГ) та кортизолу (К) як радіоімунологічним, так і імуноферментним аналізом за загальноприйнятими методиками (А.Г. Резников та співавт., 2007).

Для оцінки імунного статусу хворих вивчали рецептори моноцитів
(до Fc-фрагмента IgG і С-3 компоненту комплементу), а також субпопуляції
Т-лімфоцитів: CD3+; CD4+; CD8+ і співвідношення CD4+/CD8+ за допомогою моноклональних антитіл (В.Н. Меньшиков та співавт., 2006).

Морфологічне дослідження плаценти включало вивчення її маси, розмірів, візуальну оцінку інфарктів, крововиливів, ділянок обвапнення, стану пуповини і плодових оболонок (Т.Д. Задорожна та співавт., 2006).

З метою діагностики внутрішньоутробної інфекції були використані: імуноферментний аналіз - для виявлення специфічних антитіл до вірусу простого герпесу, цитомегаловірусу, вірусу краснухи, хламідій, токсоплазм; метод полімеразно-ланцюгової реакції - для антигенної діагностики вірусу простого герпесу, цитомегаловірусної інфекції, хламідіозу, мікоплазмозу, уреаплазмозу, токсоплазмозу, краснухи, кандидозу; метод прямої імунофлюоресценції - для виявлення вірусу простого герпесу, цитомегаловірусу, хламідій, мікоплазм, уреаплазм; бактеріологічні дослідження - для діагностики грампозитивних та грамнегативних бактерій (ентеробактерій), стрептококів тощо (І.П.Білько та співав., 2007).

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П. Мінцера (2008).

Результати досліджень та їх обговорення. Результати проведених досліджень свідчать, що середній вік жінок достовірно не відрізнявся по групах і складав 27,32,1 роки. Початок менструальної функції був в 12,31,1 року та у більшості обстежених (83,3%) цикл встановився одразу. Початок статевого життя також достовірно не відрізнявся по групах (p>0,05) і відбувся в 16,71,5 року. З використаних методів контрацепції найчастіше застосували механічні засоби (36,7%) та перерваний статевий акт (23,3%).

Для пацієнток з сифілітичною інфекцією велике значення має соціальний статус (А.В. Бойчук, 2005; J.M. Alexander et al., 2004). Отримані нами результати свідчать про відсутність достовірних відмінностей в трьох основних групах.

При цьому, частіше всього зустрічались студенти технікумів та вузів (30,0%); службовці (26,7%) та робітники торгівлі (23,3%). Дещо рідше сифілітична інфекція під час вагітності мала місце у різноробочих (10,0%) та безробітних (6,7%), а в поодиноких випадках (по 3,3%) у робітників охорони здоровя та освіти. Одержані дані дозволяють виділити три категорії соціального статусу, що найчастіше зустрічаються, серед жінок з наступною сифілітичною інфекцією під час гестаційного періоду.

Серед провідних моментів репродуктивної функції жінок трьох основних груп необхідно виділити високий рівень артифіційних абортів з приводу непланованої вагітності (І група - 76,7%; ІІ група - 70,0% та ІІІ група - 73,3%). Крім того, звертає на себе увагу суттєва питома вага мимовільних абортів (І і ІІІ група - по 16,7% і ІІ група - 13,3%); початкової неплідності (І і ІІІ група - по 13,3% і ІІ група - 16,7%) та передчасних пологів (І група - 13,3%; ІІ група - 10,0% і ІІІ група - 6,7% відповідно). Порівнюючи між собою показники, що вивчаються, не можна встановити будь-яких видимих відмінностей в оцінці репродуктивної функції жінок з наступною сифілітичною інфекцією під час вагітності.

При оцінці преморбідного фону обстежених жінок проведений аналіз перенесеної гінекологічної захворюваності, яка, на думку ряду авторів (К.В. Воронін и соавт., 2008; S.L. Barrett et al., 2008), може бути взаємопов'язана з сифілітичною інфекцією. При цьому, достовірних відмінностей по групах нами не встановлено. Частіше всього в анамнезі мали місце запальні процеси репродуктивної системи (36,7%); патологічні зміни шийки матки (30,0%); різні порушення менструального циклу (16,7%) та перенесені гінекологічні операції (6,7%).

Порівняно з цим, супутня екстрагенітальна патологія зустрічалась дещо рідше. Так, в кожному шостому випадку (16,7%) можна відмітити супутні серцево-судинні захворювання, а в кожному десятому (10,0%) - ендокринну патологію і захворювання нирок. В поодиноких випадках (3,3-6,7%) у обстежених жінок мали місце захворювання шлунково-кишкового тракту, легенів і міопія. Суттєвих відмінностей між групами відмічено не було.

Особливий інтерес представляють дані про загальноприйняті фактори ризику сифілітичної інфекції, які широко обговорюються в сучасній літературі (Л.А. Дерев?янко, 2006; N.A. Bersinger et al., 2008). При цьому, найчастіше у обстежених жінок спостерігається ранній початок статевого життя (І група - 33,3%; ІІ група - 36,7% і ІІІ група - 40,0%) та незадовільний економічний стан (І група - 40,0%; ІІ група - 36,7% і ІІІ група - 33,3%). Дещо рідше зустрічалась часта зміна статевих партнерів (І група - 23,3%; ІІ і ІІІ група - по 26,7%); відсутність спеціальності (І група - 26,7%; ІІ група - 20,0% і ІІІ група - 23,3%) та низький рівень санітарної культури (І і ІІІ група - 20,0% та ІІ група - 23,3%).

Таким чином, як показали результати наших досліджень, основні показники преморбідного фону у обстежених жінок були без достовірних відмінностей по групах. Це свідчить про дотримання основного принципу наукових досліджень - рандомізації при оцінці наступних результатів.

Нами представлено порівняльні аспекти клінічного перебігу вагітності у пацієнток з ПД та сифілітичною інфекцією, порівняно з контрольною групою.

Так, в І половині вагітності у пацієнток І групи набагато частіше мали місце усі основні гестаційні ускладнення: ранній гестоз (контрольна група - 10,0%; І - 26,7%); загроза переривання (контрольна група - 6,7%; І - 20,0%); анемія вагітних (контрольна група - 6,7%; 1 - 26,7%) та респіраторна вірусна інфекція (контрольна група - 3,3%; І - 13,3%).

При аналізі термінів діагностики сифілітичної інфекції у вагітних жінок звертає на себе увагу той факт, що більш, ніж в половині випадків (І група -53,3%) вона зустрічалась в терміні 23-30 тижнів. Лише в поодиноких випадках (І група - 6,7%) у жінок дана інфекція виявлена до 22 тижнів. Однією з основних особливостей такої тенденції слід відмітити той факт, що при діагностуванні сифілітичної інфекції до 22 тижнів багато жінок погоджувались на її дотермінове переривання, у звязку з можливим ризиком внутрішньоутробного інфікування. В наших спостереженнях дві жінки І групи мали в анамнезі репродуктивні втрати, що робило цю вагітність дуже бажаною. (В.М. Запорожан та співавт., 2002; N.A. Bersinger et al., 2008). Серед інших термінів можна відмітити, що в 32-33 тижні сифілітична інфекція діагностована відповідно в 20,0%, а в 34-35 тижнів - також в 20,0% спостережень. Безумовно, терміни діагностики сифілітичної інфекції мають дуже важливе значення - лише одиниці жінок вирішують питання про подальше її прогресування при діагностиці в більш ранні терміни. На нашу думку, основне питання акушерських та перинатальних ускладнень у жінок з сифілітичною інфекцією слід вирішувати саме після 22 тижнів вагітності, що співпадає з думкою ряду авторів (Л.Б. Маркін та співавт., 2007).

Сучасний перебіг сифілітичної інфекції у вагітних жінок характеризується зтертістю та малосимптомністю (В.М. Запорожан та співавт., 2002; J.M. Blandford et al., 2007, Л.Д. Калюжна та співав., 2006; J.M. Alexander et al., 2004). Одержані нами дані вказують на переважання в І групі прихованого раннього сифілісу (33,3%) та вторинного сифілісу (30,0%), порівняно з вторинним рецидивуючим (20,0%) та первинним сифілісом (16,7%). Серед основних причин ушкодження сифілітичною інфекцією більшість жінок (83,3%) вказували на чоловіка або статевого партнера і тільки 16,7% не могли пояснити причину появи даної патології.

Крім серологічного обстеження, у всіх жінок було вивчено мікробіологічний статус статевих шляхів, що є дуже важливим, з точки зору клінічного перебігу вагітності (А.А. Зелинский и соавт., 2005; S. Choong et al., 2008). Отримані результати свідчать про переважання у жінок з сифілітичною інфекцією та плацентарною дисфункцією штамів стафілокока (23,3%); міко- і уреаплазм (16,7%); хламідій (13,3%) та штамів стрептокока (13,3%). Отримані дані свідчать про високий рівень мікробного обсіменіння статевих шляхів у вагітних з сифілітичною інфекцією.

Нами встановлено, що основні відмінності між групами мали місце в ІІ половині вагітності. Так, у вагітних з сифілітичною інфекцією та ПД значно вище рівень анемії вагітних (контрольна група - 26,7%; 1 - 53,3%); прееклампсії (контрольна група - 6,7%; 1 - 23,3%) і, відповідно, передчасних пологів (контрольна група - 3,3%; 1 - 16,7%).

Серед проявів ПД у жінок І групи переважали затримка розвитку плода за асиметричним| варіантом (90,0%); хронічний дистрес| плода (56,7%) і багатоводдя (33,3%). Набагато рідше мали місце маловоддя| (13,3%) і затримка розвитку за симетричним| варіантом (10,0%). Отримані результати, безумовно, необхідно враховувати при розробці комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Представлені вище дані свідчать про необхідність більш детального вивчення функціонального стану ФПК з використанням широкого арсеналу сучасних методів дослідження (Н.М. Побединский и соавт., 2002; О.В. Грищенко и соавт., 2003).

Розглядаючи основні особливості функціонального стану ФПК у вагітних жінок з сифілітичною інфекцією, необхідно відмітити, що до терміну 28-29 тижнів значних змін в системі мати-плацента-плід відмічено не було. Як показали наступні результати, основною причиною ПД у жінок І групи була перенесена сифілітична інфекція, що є достатньо дискутабельним в сучасній літературі (О.М. Макарчук, 2003; О.В. Ромащенко та співав., 2007).

Аналіз отриманих біометричних даних показав, що в 28-29 тижнів вагітності достовірних відмінностей між контрольною і І групами не встановлено (p>0,05). Надалі, після 33-34 тижнів, відбувалося достовірне зменшення біпарієтального розміру (p<0,05) та обєму живота (p<0,05) при незміненій довжині стегнової та плечової кісток (p>0,05) плода. Аналогічна закономірність зберігалась і напередодні розродження.

Основні ехографічні зміни плаценти свідчать, що cуттєві відмінності між групами зявились тільки в 33-34 тижні і прогресували до розродження. Вони полягали у високому рівні в 1 групі гіперехогенних включень (23,3%); гіперплазії плаценти (20,0%); варикозного розширення судин (23,3%) і контрастування базальної пластини (26,7%).

Сьогодні у вітчизняній та зарубіжній літературі існує неоднозначне ставлення до оцінки даних доплерометричних досліджень. Результати, отримані нами, свідчать про недостатню інформативність даного методу в 28-29 тижнів вагітності. Тільки в 37-38 тижнів у жінок І групи відбулося зниження кровотоку, причому, як в матковій артерії (СДВ - до 1,670,03; p<0,05 ), так і в артерії пуповини (СДВ - до 2,420,08; p<0,05 ).

Зіставлення одержаних результатів з даними ультразвукової біометрії та плацентографії у вагітних з сифілітичною інфекцією, підтвердило високий рівень порушень функціонального стану ФПК.

Необхідно вказати також на високу інформативність ряду ендокринологічних показників, що також описано в сучасній літературі Т.Г. Романенко и соавт., 2004; Л.Б. Маркін та співавт., 2008). Отримані дані свідчать, що вже в 28-29 тижнів в 1 групі було відмічено достовірне зниження вмісту Е3 (до 27,141,24 нмоль/л; р<0,05) при одночасному підвищенні К (до 974,8119,14 нмоль/л; р<0,05), що повністю зберігалося до розродження (р<0,05). Дуже цікавим є те, що нами не встановлено достовірних відмінностей вмісту ПГ на усіх етапах дослідження (p>0,05).

Крім вищеописаних показників ендокринологічного статусу, ми вважали за доцільне вивчити рівень Прл, ХГ та ПЛ, інформативність яких є достатньо високою (В.Є. Дашкевич та співав., 2004; Н.М. Рожковська та сівавт., 2006). В першу чергу, можна вказати на відсутність достовірних відмінностей з боку вмісту Прл (p>0,05) в усі досліджувані терміни. Тільки напередодні розродження (37-38 тижнів) відмічено достовірне зменшення рівня ХГ (до 304,1112,03 нмоль/л; р<0,05) та ПЛ (до 214,1213,21 нмоль/л; р<0,05).

Отже, ПД у вагітних з сифілітичною інфекцією характеризується затримкою розвитку плода за асиметричним варіантом (зменшення розмірів голівки та живота), відставанням дозрівання плаценти, зниженням ендокринної функції плаценти та кровообігу перед розродженням. Однією з основних причин ПД є перенесена сифілітична інфекція, яка, безумовно, може суттєво вплинути і на основні показники системного імунітету.

Загальновідомим є той факт, що наявність інфекційного процесу, у тому числі і сифілітичного, призводить до порушення імунологічної реактивності (А.В. Бойчук, 2005; S. Choong et al., 2008). З широкого спектру сучасних показників, що характеризують захисні функції організму, ми обрали рецепторний апарат моноцитів та лімфоцитів, як найбільш інформативний (К.В. Воронин и соавт., 2008; J.M. Blandford et al., 2007).

Отримані результати вказують, що в 28-29 тижнів вагітності в І групі мало місце достовірне зниження числа моноцитів з рецепторами до Fc-фрагменту IgG (до 22,041,82%; р<0,05) та С3-компоненту комплементу (до 21,311,78%; р<0,05). Надалі дана закономірність зберігалась майже до розродження (до 28,022,08%; р<0,05 та - до 27,351,68%; р<0,05 відповідно).

Аналізуючи основні зміни рецепторного апарату лімфоцитів, слід відмітити, що вже в 28-29 тижнів в 1 групі чітко простежувалось достовірне зниження числа CD3+ (до 47,213,81%; р<0,05) та CD4+ (до 26,831,76%) при одночасному підвищенні кількості CD8+ (до 31,242,01%; р<0,05). Останні дані вказують на збереження даної тенденції до розродження.

Отже, як показали отримані дані, перенесена сифілітична інфекція негативно впливає на стан системного імунітету та розвиток імуносупресії.

Вищеописані особливості клінічного перебігу вагітності, функціонального стану ФПК та імунологічної реактивності, безумовно, вплинули і на безпосередні результати розродження.

Як видно з отриманих даних, в І групі мала місце висока частота передчасного розриву плодових оболонок (36,7%); патологічного прелімінарного періоду (26,7%); аномалій пологової діяльності (30,0%) та гіпотонічних кровотеч (13,3%).

Частота кесаревих розтинів склала 33,3%, за рахунок таких показників як дистрес плода (20,0%) та аномалії пологової діяльності, що не піддаються медикаментозній корекції (13,3%).

На нашу думку, при розродженні жінок з сифілітичною інфекцією простежується пряма корелятивна залежність високої частоти основних ускладнень від функціонального стану ФПК.

Аналізуючи безпосередньо перинатальні наслідки розродження, слід вказати, що число новонароджених в задовільному стані в І групі складало - 66,7%, а середньо-тяжких форм асфіксії новонароджених - 23,3%. Аналогічна закономірність простежувалась і при оцінці постнатальної захворюваності, особливо, з боку частоти постгіпоксичної енцефалопатії (20,0%) та реалізації внутрішньоутробного інфікування (20,0%), а також наявності непрямих ознак сифілітичної інфекції (13,3%).

Рівень післяпологових ускладнень в І групі був достатньо високим, за рахунок такої патології, як післяпологовий ендометрит (16,7%); ранова інфекція (16,7%) та субінволюція матки (20,0%).

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, сифілітична інфекція у вагітних жінок призводить до високого рівня порушень в системі мати-плацента-плід. Ці порушення носять комбінований характер з ураженням всього комплексу, а також зі значною імуносупресією з боку основних імунокомпетентних клітин - моноцитів та лімфоцитів. Своєчасна діагностика плацентарної дисфункції на підставі оцінки основних клініко-лабораторних та функціональних показників, а також удосконалення лікувально-профілактичних заходів, на нашу думку, може поліпшити акушерські та перинатальні наслідки розродження пацієнток групи високого ризику.

Надалі ми вивчали порівняльні аспекти корекції ПД у пацієнток з|із| сифілітичною інфекцією, діагностованої під час даної|даної| вагітності.

Як свідчать отримані результати, у 1 половині вагітності ми не виявили істотних|суттєвих| відмінностей між групами, залежно від використовуваної методики, що пояснюється|тлумачить| більш| пізньою діагностикою сифілітичної інфекції під час вагітності.

При аналізі| термінів| діагностики| сифілітичної| інфекції у|у| вагітних| жінок| звертає| на себе увагу| той факт, що| більш,| ніж в половині| випадків| (ІІ група| -53,3% і ІІІ - 50,0%) вона| зустрічалась| в терміні| 23-30 тижнів|. Незважаючи на те, що, |при діагностуванні| сифілітичної| інфекції у більш ранні терміни жінки, як правило,| погоджуються| на її дотермінове| переривання, у двох у|у| жінок (по 3,3% в кожній групі)| дану| інфекцію діагностовано до 22 тижнів.| Після 30 тижнів вагітності частота діагностування сифілітичної інфекції змішується: в 32-33 тижні її діагностовано у 20,0% вагітних ІІ групи і у 23,3% ІІІ групи, а в 34-35 тижнів - по 23,3% спостережень. Безумовно, терміни діагностики сифілітичної інфекції мають дуже велике значення, тому що лише одиниці жінок вирішують питання про подальше|чимдалі| прогресування вагітності при діагностиці в більш ранні терміни. На нашу думку|вважати|, основне питання акушерських та перинатальних ускладнень у|у| жінок з сифілітичною інфекцією слід вирішувати саме після 22 тижнів вагітності, що узгоджується з думкою більшості авторів (А.А. Зелинский и соавт., 2005; S.L. Barrett et al., 2008).

Щодо перебігу сифілітичної інфекції у вагітних ІІ та ІІІ груп, отримані нами дані| вказують| на переважання| в обох групах, як і в І групі, прихованого| раннього| сифілісу| (ІІ група - 33,3%, ІІІ - 30,0%) та вторинного| сифілісу| (30,0% і 33,3% відповідно), порівняно| з вторинним| рецидивуючим| (по 20,0% в кожній групі) та первинним| сифілісом| (по 16,7% в кожній групі). Серед основних| причин| ушкодження сифілітичною| інфекцією більшість| жінок| (по 83,3%) вказували| на чоловіка| або| статевого| партнера і тільки| 16,7% з них не могли пояснити| механізм| появи| даної| патології|

Результати дослідження мікробіологічного| статусу статевих| шляхів| виявили | переважання у ІІ і ІІІ групі|, як і у жінок| з сифілітичною| інфекцією та ПД, штамів| стафілокока| (23,3% і 26,7%); міко-| і уреаплазм| (16,7% і 20,0%); хламідій| (13,3% і 10,0%) та штамів| стрептокока| (10,0% і 13,3%) відповідно. Що підтверджує високий| ступінь| мікробного| обсіменіння| статевих| шляхів| у|у| вагітних| з сифілітичною| інфекцією.

В порівнянні з І половиною вагітності, після|потім| 20 тижнів відмінності між групами стали більш суттєвими за показниками ПД (ІІ група - 63,3% і ІІІ - 40,0%); анемії вагітних (ІІ група - 50,0% і ІІІ - 40,0%); прееклампсії| (ІІ група - 20,0% і ІІІ - 13,3%) і передчасних пологів (ІІ група - 13,3% і ІІІ - 6,7%).

Дуже цікавими є дані| про основні| прояви|виявляй| ПД у|у| жінок| ІІ і ІІІ груп|. Згідно з отриманими| результатами,| переважали| затримка| розвитку| плода за асиметричним| варіантом| (по 93,3%); хронічний| дистрес| плода (по 53,3%) і багатоводдя| (по 30,0%). Набагато рідше| мали| місце| маловоддя| (по 13,3%) і затримка| розвитку| за симетричним| варіантом| (по 6,7%). Отримані результати|, безумовно|, необхідно| враховувати| при проведенні лікувально-профілактичних| заходів|заходжень|.

Представлені дані| свідчать| про необхідність| більш| детального вивчення| функціонального| стану фетоплацентарного| комплексу||||||.

|Виходячи з отриманих результатів істотні|суттєві| відмінності між групами мали місце лише|тільки| напередодні розродження. При цьому, в ІІ групі частіше зустрічалися такі зміни, як гіпоплазія| плаценти (ІІ група - 26,7% і ІІІ - 13,3%) і контрастування базальної пластини (ІІ група - 26,7% і ІІІ - 16,7% відповідно). Решта усіх параметрів розрізнялася між собою у меншій мірі.

Результати проведених доплерометричних| досліджень вказують|указують| на достовірне зниження кровотоку в маткових артеріях| і в артерії пуповини при використанні загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів лише |тільки| напередодні розродження Додаткове використання антигомотоксичної| терапії дозволяє попередити достовірні гемодинамічні порушення тільки в маткових артеріях| (р>0,05|).

Особливий інтерес представляють|уявляють| результати проведених ендокринологічних досліджень. Так, додаткове використання антигомотоксичної терапії дозволяє попередити достовірне зниження Е3 | до 37-38 тиж|нів вагітності, а підвищення К| - починаючи|починати| з|із| 33-34 тиж|нів вагітності. Крім того, в ІІІ групі відмічено достовірне збільшення, у порівнянні з ІІ групою, таких важливих|поважних| показників, як ХГ (р<0,05|) і ПЛ (р<0,05|).

Отже, додаткове використання антигомотоксичної| терапії у пацієнток з|із| сифілітичною інфекцією під час ІІ половини вагітності дозволяє провести своєчасну корекцію ПД, що дуже |з'являється| |достатньо| важливо|поважним| для акушерських і перинатальних результатів|виходів| розродження|.

|Досить|достатньо| показовими є|з'являються| і зміни основних| параметрів системного імунітету. Так, отримані дані свідчать про відсутність достовірних відмінностей між контрольною і ІІІ групами напередодні розродження (р>0,05|), що слід розцінювати як позитивний вплив антигомотоксичної| терапії.

При аналізі основних субпопуляцій Т-лімфоцитів| можна констатувати лише|тільки| достовірне збільшення відносного числа СD3+ в ІІІ групі напередодні розродження (р<0,05|), а решта усіх показників була без достовірних відмінностей між групами (р>0,05|).

Отже, додаткове використання антигомотоксичної терапії для| корекції ПД у пацієнток з|із| сифілітичною інфекцією в ІІ половині вагітності дозволяє лише|тільки| частково ліквідувати порушення з боку системного імунітету, що вказує|указує| на їх достатню глибину за наявності сифілітичної інфекції.

| | |Безумовно, особливий інтерес представляють|уявляють| результати акушерських і перинатальних результатів|виходів| розродження, які широко обговорюються в сучасній літературі|. Так, в ІІ групі нам вдалося знизити|знизити| частоту передчасного розриву плодових оболонок (ІІІ група - 33,3% і ІІ - 23,3%); аномалій| пологової діяльності (ІІІ група - 26,7% і ІІ - 16,7%) і патологічного прелімінарного періоду (ІІІ група - 23,3% і ІІ - 13,3%).

Перинатальні результати|виходи| розродження характери|зуються істотним|суттєвим| зниженням частоти асфіксії новонароджених різного ступеня|мірі| тяж|кості (ІІ група - 30,0% і ІІІ - 20,0%), а також запобіганням|попереджати| перинатальним| втратам при додатковому використанні антигомотоксичної терапії.

Аналогічна закономірність відмічена нами і при оцінці постнатальної захворюваності. При цьому, в ІІІ групі нижче була частота постгіпоксичної енцефалопатії (ІІ група - 16,7% і ІІІ - 10,0%) і реалізації внутрішньоутробного інфікування (ІІ група - 16,7% і ІІІ - 6,7% відповідно).

На завершальному етапі нами була вивчена частота післяпологових ускладнень. Тут слід|прямує| констатувати 2-х кратне зниження таких серйозних ускладнень, як ендометрит|, ранова інфекція і субінволюція матки.

Таким чином, як свідчать результати проведених досліджень, додаткове використання антигомотоксичної терапії для корекції плацентарної дисфункції у пацієнток з|із| сифілітичною інфекцією дозволяє покращити акушерські і перинатальні результати|виходи| розродження, за рахунок покращення|покращання| функціонального стану фетоплацентарного| комплексу і корекції системного імунітету. Отримані результати дозволяють рекомендувати дану| методику для широкого використання в практичній охороні здоров'я.

Висновки

В|у| дисертації| наведено| дані| і нове| вирішення| наукового| завдання|задачі| сучасного| акушерства - зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з|із| сифілітичною| інфекцією на основі| вивчення| у них клініко-мікробіологічних|, імунологічних, ендокринологічних і функціональних особливостей, а також удосконалення комплексу діагностичних та лікувально-профілактичних заходів.

1. Основними медико-соціальними чинниками|факторами| ризику сифілітичної| інфекції під час вагітності є|з'являються| ранній| початок статевого| життя| (36,7%); незадовільний| економічний| стан (36,7%); часта| зміна| статевих| партнерів| (26,7%); відсутність| спеціальності| (23,3%) та низький| рівень| санітарної| культури| (20,0%).

2. Під час вагітності сифілітична інфекція частіше всього діагностується в 23-30 тиж|нів (53,3%), у порівнянні з 32-33 тиж|нями (20,0%) і 34-35 тиж|нями (20,0%) і лише в поодиноких випадках (6,7%) - до 22 тиж|нів гестації|.

3. У структурі основних форм сифілітичної| інфекції під час вагітності переважають прихований| ранній (33,3%) і вторинний| сифіліс (30,0%), на відміну від вторинного| рецидивуючого (20,0%) і первинного| сифілісу (16,7%).

4. Клінічний перебіг вагітності і пологів у жінок з|із| сифілітичною| інфекцією характеризується високою частотою плацентарної дисфункції (63,3%); гестаційої анемії (53,3%); прееклампсії| (23,3%); передчасного розриву плодових оболонок (36,7%); аномалій| пологової діяльності (30,0%) і, як наслідок цього - передчасних пологів (16,7%) і кесаревих розтинів (33,3%). Серед основних перинатальних наслідків розродження можна виділити значний рівень| середньо-тяжкої асфіксії (23,3%); постгіпоксичної енцефалопатії (20,0%); реалізації внутрішньоутробного інфікування (20,0%) і непрямих| ознак| сифілітичної| інфекції (13,3%).

5. Для плацентарної дисфункції у жінок з|із| сифілітичною| інфекцією характерні затримка| розвитку плода за асиметричним| варіантом| (зменшення| розмірів| голівки| та живота), відставання| дозрівання| плаценти|, зниження| ендокринної| функції| плаценти| та кровообігу| перед розродженням|.

6. Використання удосконаленого комплексу лікувально-профілактичних заходів дозволяє знизити|знизити| частоту плацентарної дисфункції в 1,6 разу; передчасних пологів - в 2,0 рази; аномалій| пологової діяльності - в 1,6 разу; середньо-важких|тяжких| форм асфіксії - в 1,5 разу; постгіпоксичної енцефалопатії - в 1,7 разу і реалізації внутрішньоутробного інфікування - в 3,0 рази.

Практичні рекомендації

1. Жінки з|із| сифілітичною| інфекцією, яка діагностується під час вагітності, складають групу високого| ризику щодо розвитку плацентарної дисфункції, аномалій| пологової діяльності і перинатальної патології інфекційного і гіпоксичного генезу|.

2. З метою зниження частоти плацентарної дисфункції і перинатальної патології у жінок з|із| сифілітичною| інфекцією, що діагностується під час вагітності, необхідне додаткове використання| антигомотоксичної| терапії|, починаючи| з моменту діагностики| сифілітичної| інфекції з індивідуальним підбором| препаратів|.

3. Для контролю за ефективністю лікувально-профілактичних заходів, що проводяться, необхідне динамічне вивчення імунологічних, мікробіологічних|, ендокринологічних, ехографічних| і доплерометричних показників.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Прищепа А. П. Прогнозирование плацентарной недостаточности у беременных с сифилитической инфекцией / А. П. Прищепа // Зб. наук. праць співроб. НМАПО ім. П. Л. Шупика. - К., 2007. - Вип. 16, кн. 5. - С. 60-63.

2. Прищепа А. П. Преждевременные роды у женщин с сифилитической инфекцией в анамнезе / А. П. Прищепа // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики : зб. наук. праць. - Київ-Луганськ, 2009. - Вип. 16. - С. 39-43.

3. Прищепа А. П. Плацентарна дисфункція у вагітних жінок з|із| сифілітичною інфекцією / А. П. Прищепа // Здоровье женщины. - 2011. - № 1. - С. 145-147.

4. Прищепа А. П. Влияние перенесенной сифилитической инфекции на развитие плацентарной недостаточности / Прищепа А. П. // Тез. докл. 1 съезда перинатологов Украины и юбилейного симпозиума международной школы ультразвука имени Яна Дональда, (Киев, 19-21 апреля 2007 г.) : зб. наук. праць співроб. НМАПО ім. П. Л. Шупика. - Київ, 2007. - Вип. 16, кн. 5. - С. 325-326.

Анотація

Прищепа А. П. Плацентарна дисфункція у вагітних жінок з сифілітичною інфекцією. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2011.

Наукова робота присвячена зниженню частоти перинатальних ускладнень у жінок з сифілітичною інфекцією на основі| вивчення| в них клініко-мікробіологічних|, імунологічних, ендокринологічних і функціональних особливостей, а також удосконалення комплексу діагностичних і лікувально-профілактичних заходів. Встановлено взаємозв'язок| між| клінічними|, ехографічними|, ендокринологічними|, імунологічними та мікробіологічними| змінами| в генезі| розвитку| плацентарної дисфункції у вагітних жінок| з|із| сифілітичною інфекцією. Доведено роль сифілітичної інфекції в розвитку| порушень| функціонального| стану фетоплацентарного| комплексу і високого| рівня| внутрішньоутробного інфікування. Науково обгрунтовано| необхідність| удосконалення| лікувально-профілактичних| заходів| у вагітних жінок| з|із| сифілітичною інфекцією. Дано оцінку| інформаційної значимості| додаткових| методів| досліджень|: ехографічних|, ендокринологічних|, імунологічних і мікробіологічних| в|у| плані| ранньої діагностики плацентарної дисфункції у жінок| з|із| сифілітичною інфекцією. Удосконалено методику лікувально-профілактичних| заходів| у вагітних жінок з|із| сифілітичною інфекцією на основі додаткового використання антигомотоксической| терапії.