Комплексна корекцiя iмунологiчних показникiв, що пов`язани з дефiцитом вiтамiнiв групи D у хворих на хронiчне обструктивне захворювання легенiв на етапi санаторно-курортної реабiлiтацiї

Размещено на http://www.allbest.ru/

Мiнiстерство Охорони Здоров'я України

Кримська республiканська установа "науково-дослiдний iнститут фiзичних методiв лiкування i медичної клiматологiї iменI I.М. Сєченова"

УДК 615. 83+615.834:616.24-002.2:616-071+616-073:615.356:616-08

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Iванцова Наталiя Леонiдiвна

Ялта - 2011

Дисертацiєю є рукопис.

Науковий керiвник: доктор медичних наук Голубова Тетяна Федорiвна, Державна установа "Український НДI дитячої курортологiї та фiзiотерапiї" МОЗ України, директор. (м. Євпаторiя).

Офiцiйнi опоненти:

доктор медичних наук, професор Кунiцина Людмила Олександрiвна, КРУ "НДI фiзичних методiв лiкування i медичної клiматологiї iм. I.М. Сєченова, провiдний науковий спiвробiтник вiддiлу неврологiї (м. Ялта);

доктор медичних наук, професор, заслужений лiкар України Владимиров Олександр Аркадiйович, Нацiональна медична академiя МОЗ України пiслядiпломної освiти iменi П.Л. Шупика, завiдувач кафедри медичної реабiлiтацiї, фiзiотерапiї i курортологiї. (м. Київ).

Захист вiдбудеться "30" червня 2011 року о 1200 годинi на засiданнi спецiалiзованої вченої Ради Д 53.610.01 при КРУ "Науково-дослiдний iнститут фiзичних методiв лiкування i медичної клiматологiї iм. I.М. Сєченова (98603, м. Ялта, вул. Мухiна, 8).

З дисертацiєю можна ознайомитися у бiблiотецi КРУ "Науково-дослiдний iнститут фiзичних методiв лiкування i медичної клiматологiї iм. I.М. Сєченова (98603, м. Ялта, вул. Мухiна, 8).

Автореферат розiслано "26" травня 2011 року.

Вчений секретар спецiалiзованої ради Д 53.610.01, кандидат медичних наук О.Ф. П'янков

Анотацiї

Iванцова Н.Л. Комплексна корекцiя iмунологiчних показникiв, що пов`язани з дефiцитом вiтамiнiв групи D у хворих на хронiчне обструктивне захворювання легенiв на етапi санаторно-курортної реабiлiтацiї. - Рукопис.

Дисертацiя на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спецiальнiстю 14.01.33 - медична реабiлiтацiя, курортологiя i фiзiотерапiя. Кримська Республiканська Установа "Науково-дослiдний iнститут фiзичних методiв лiкування i медичної клiматологiї iм. I.М. Сєченова МОЗ України", Ялта, 2011.

Дисертацiя присвячена вивченню впливу дефiциту вiтамiну D на формування дисбалансу цитокiнового гомеостазу, порушень функцiональної активностi бронхiального епiтелiю i наростання ступеня тяжкостi перебiгу (за шкалою BODE) захворювання у хворих на ХОЗЛ. Наявнiсть дефiциту вiтамiну D у хворих на ХОЗЛ I-III стадiї у фазi ремiсiї в осiнньо-зимовий перiод формує умови для прогресування субклiнiчної системної цитокiн-залежної запальної реакцiї i фiброзу легенiв, а також наростання дисбалансу Т-клiтинного iмунiтету. В експериментальнiй моделi культури клiтин виявлено здатнiсть аутологiчних мононуклеарних лейкоцитiв надавати вiтамiн D-iндукований iнгiбуючий вплив на функцiональну (синтез прозапального цитокiну IL-1) активнiсть клiтин бронхiального епiтелiю та виявлено вiтамiн D-опосередковане скасування впливу мононуклеарних лейкоцитiв, що потенцiює синтез прозапального цитокiну TNF-b i активної форми TGF-b1. вітамін цитокiновий бронхiальний

Дано наукове обгрунтування доцiльностi використання i доведено клiнiчну ефективнiсть поєднаного використання замiсної терапiї вiтамiном D i УФ-радiацiї в умовах санаторно-курортної реабiлiтацiї хворих на ХОЗЛ I-III стадiї у фазi ремiсiї з D-дефiцитом для корекцiї субклiнiчної системної запальної реакцiї.

Ключовi слова: хронiчне обструктивне захворювання легенiв, цитокiни, вiтамiн D, епiтелiй бронхiв, санаторно-курортна реабiлiтацiя.

Ivantsova N.L. Complex correction of the immunological indexes attended with the deficit of vitamins of group D in patients with chronic obstructive disease of lungs in the stage of sanatorium-resort rehabilitation. - the Manuscript.

The Candidate`s of Medical Science thesis on specialty 14.01.33 - medical rehabilitation, balneology and physiotherapy. Crimean Republic Institution "Research Institute of Physical Methods of Treatment and Medical Climatology named after I.М. Sechenov" of Ministry of Health of Ukraine, Yalta, 2011.

The advanced study is devoted to investigation of influence of vitamin D deficiency upon formation of cytokine homeostasis disbalance, disorders of functional activity of the bronchial epithelium and increase severity of the disease (by the scale BODE) in patients with COPD. The presence of vitamin D deficiency in patients with COPD I-III degree in the stage of remission during the autumn-winter season forms the conditions for the progression of subclinical systemic cytokine-dependent inflammatory reaction and lung fibrosis, as well as increase of imbalance of T-cell immunity.

The ability of autologous mononuclear leukocytes to cause vitamin D-induced inhibitory effect on functional activity of bronchial epithelial cells (synthesis of pro-inflammatory cytokine IL-1) and vitamin D-mediated removal of influence of mononuclear leukocytes, potentiating synthesis of pro-inflammatory cytokine TNF- and of the active form of TGF-1, was revealed in the experimental model of cell culture.

The scientific ground of suitable application of combined use of replacement therapy with vitamin D and UV radiation is given and clinical efficacy of this combination for correction of subclinical systemic inflammatory reaction in patients with COPD I-III degree in stage of remission and vitamin D-deficiency during sanatorium-resort rehabilitation is proved.

Key words: chronic obstructive pulmonary disease, cytokines, vitamin D, bronchial epithelium, sanatorium-resort rehabilitation.

Иванцова Н.Л. Комплексная коррекция иммунологических показателей, сопряженных с дефицитом витаминов группы D у больных хроническим обструктивным заболеванием легких на этапе санаторно-курортной реабилитации. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.33 - медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия. Крымское Республиканское Учреждение "Научно-исследовательский институт физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова" МЗ Украины, Ялта, 2011. Научная работа посвящена изучению особенностей формирования системного и регионарного (бронхиальный эпителий) дисбаланса цитокинового гомеостаза и нарастания степени тяжести течения (по шкале BODE) ХОЗЛ в осенне-зимний период в зависимости от наличия и выраженности дефицита витамина D.

На первом этапе решалась задача определения распостраненности дефицита витамина Д у жителей Крымского региона, страдающих ХОЗЛ, в осенне-зимний период. Определялся дефицит витамина Д (по уровню его метаболитов - 25(ОН)D3 и 1,25(OH)2D3) в зависимости от фазы течения и стадии. Для решения этой задачи были сделана первая выборка из 312 больных ХОЗЛ.

На втором этапе исследования была сделана вторая выборка из 200 больных ХОЗЛ в фазе ремиссии, находившихся на санаторно-курортном лечении. В основные группы обследования вошли 134 больных ХОЗЛ I-III стадии, разделенные на 1-ю, 2-ю, 3-ю группы в зависимости от содержания витамина Д в сыворотке крови. Изучалась зависимость от дефицита витамина Д: системного цитокинового потенциала (IL-1b, IL-4, IL-10, TNF-, TGF-1) - важной составляющей субклинической системной воспалительной реакции, локального дисбаланса цитокинов в культуре клеток бронхиального эпителия, тяжести течения ХОЗЛ по индексу BODE, структурно-функционального состояния костной ткани.

Для изучения клинической эффективности сочетанного использования заместительной терапии витамином D и УФ-радиации в условиях санаторно-курортной реабилитации больных ХОЗЛ I-III стадии в фазе ремиссии в осенне-зимний период с дефицитом витамина Д, дополнительно выделена группа, которая была поделена на три подгруппы. В зависимости от методик лечения были сформированы 4-я, 5-я, 6-я группы. Для 4-й группы в лечебный комплекс включался витамин D, для 5-й группы проводилось курсовое воздействие УФ-радиации. Для 6-й группы в лечебный комплекс включался витамин D и одновременно проводилось УФО. Изучалась эффективность комбинированного применения витамина Д и УФО для коррекции дисбаланса цитокинового гомеостаза и влияние на тяжесть течения ХОЗЛ (по BODE и GOLD).

Результаты исследования документируют, что у жителей Крымского региона, страдающих ХОЗЛ в 35,8 % случаев в фазе ремиссии и в 66,3 % случаев в фазе обострения заболевания в осенне-зимний период имеет место дефицит витамина D двух типов - снижение в сыворотке крови содержания прегормональной формы витамина D - 25(ОН)D3 и снижение содержания активного метаболита витамина D3 - 1,25(OH)2D3. Выявлена зависимость выраженности дефицита витамина D обоих типов от степени тяжести (стадии) ХОЗЛ (по GOLD).

У больных ХОЗЛ I-III стадии в фазе ремиссии в осенне-зимний период развитие D-гиповитаминоза и дефицита витамина D характеризуется прогрессирующим снижением ОФВ 1, BMI, 6-MWD, возрастанием показателя диспноэ MMRC и, как следствие, существенным возрастанием индекса BODE.

Нарастание выраженности дефицита витамина D у подобных больных характеризуется прогрессирующим нарушением структурно-функционального состояния костной ткани (снижения эластичности, качества кости и прочности): увеличением СРУ, ШОУ и снижением ИПКТ.

Наличие дефицита витамина D у больных ХОЗЛ I-III стадии в фазе ремиссии в осенне-зимний период формирует условия для прогрессирования субклинической системной цитокин-зависимой воспалительной реакции и фиброза легких, а также нарастания дисбаланса Т-клеточного иммунитета.

В экспериментальной модели культуры клеток выявлена способность аутологичных мононуклеарных лейкоцитов оказывать витамин D-индуцированное ингибирующее влияние на функциональную (синтез провоспалительного цитокина IL-1b) активность клеток бронхиального эпителия и выявлена витамин D-опосредованная отмена потенцирующего синтез провоспалительного цитокина TNF-b и активной формы TGF-b1 влияния мононуклеарных лейкоцитов.

Доказана клиническая эффективность сочетанного использования заместительной терапии витамином D и УФ-радиации в условиях санаторно-курортной реабилитации больных ХОЗЛ I-III стадии в фазе ремиссии в осенне-зимний период с дефицитом витамина D для коррекции дисбаланса цитокинового гомеостаза (субклинической системной воспалительной реакции) и уменьшения степени тяжести течения ХОЗЛ (по BODE и GOLD).

Ключевые слова: хроническое обструктивное заболевание легких, цитокины, витамин D, эпителий бронхов, санаторно-курортная реабилитация.

Перелiк умовних скорочень

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Дефiцитом вiтамiну D в тiй чи iншiй мiрi виразностi страждає до 50% населення планети [Holick M.F., 2008]. В свою чергу, ХОЗЛ за прогнозами (Global Burden of Disease Study) до 2020 року серед самих частих причин смертi у свiтi займає третє мiсце. Таким чином, актуальнiсть проблеми поєднаного перебiгу дефiциту вiтамiну D i ХОЗЛ зумовлена, перш за все, дуже широкою поширенiстю цих патологiчних станiв.

В останнє десятирiччя все частiше робляться спроби знайти "точки зiткнення" патогенетичних механiзмiв ХОЗЛ i дефiциту вiтамiну D. Так, у науковiй лiтературi опублiкованi результати тiльки одного крупного дослiдження (NHANES III), що доводить зв'язок мiж зниженням сироваткових рiвнiв 25(ОН)D3 i зниженням функцiї зовнiшнього дихання (ОФВ 1 i ФЖЄЛ) [Black PN.,2005]. Пiдтвердженням цiєї наукової концепцiї стали дослiдження, якi виявили вплив замiсної терапiї препаратами вiтамiну D на параметри функцiї зовнiшнього дихання [Wright R.J.,2005]. Розпочатi дослiдження присвяченi вивченню ролi окремого полiморфiзму нуклеотиду (SNP) вiтамiну D як фактора ризику розвитку ХОЗЛ. Предметом наукового обговорення стали питання зв'язку певних генетичних варiантiв VDR i функцiональної активностi дихальної мускулатури при ХОЗЛ [Hopkinson N.S., Li K.W., Kehoe A., 2008]. Переконливо доведена патогенетична роль мультифакторних цитокiн-iндукованих механiзмiв як системних проявiв ХОЗЛ (до яких стали вiдносити й остеопороз), так i позаскелетних захворювань при дефiцитi вiтамiну D [Дворецкий, Чистякова Е.М., Рубин М.П., 2007; Weaver C.T., 2007].

Вiдносити ХОЗЛ до захворювань, розвиток яких асоцiйований з дефiцитом вiтамiну D, стали тiльки в останнi роки [Janssens W, Lehouck A, Carremans C,2009]. I хоча у вiдношеннi поєднаного перебiгу ХОЗЛ i D - дефiциту проблема "причина - наслiдок" залишається предметом наукової дискусiї, все бiльше дослiдникiв вiдносять ХОЗЛ до захворювань, при яких використання вiтамiну D в диференцiйованiй терапiї є перспективним направленням [Black P.N., Scragg R., 2005; Wright R.J., 2005; Janssens W., Lehouck A., 2009].

Як профiлактика, так i лiкування дефiциту вiтамiну D, а також асоцiйованих з цим дефiцитом поширених позаскелетних захворювань, як вiдомо, успiшно здiйснюється в умовах санаторно-курортного етапу реабiлiтацiї в Кримському регiонi, де гелiотерапiя як складова частина клiматолiкування є основою реабiлiтацiйного комплексу [Лобода, 1999; Богданов М.М., Бабов К.Д., Лобода М.В., 2007, 2008]. Загальнi уявлення щодо дiї фiзичних чинникiв постiйно розвиваються та доповнюються з урахуванням нових наукових фактiв [Самосюк I.З., 2002], особливо фактiв, якi пiдкреслюють важливу роль iмунної системи в реалiзацiї iнтегральної дiї фiзичних лiкувальних чинникiв [Бабов, 1999].

Разом з тим питання гелiотерапiї на курортах Криму в сезони року з мiнiмальним рiвнем природної iнсоляцiї вивченi не так детально, що зумовлює необхiднiсть продовження наукового пошуку [Любчик, 2001]. У свiтлi вище викладеного подальше вивчення патогенетичної сутностi D-дефiцит-опосередкованих механiзмiв прогресування ХОЗЛ в осiнньо-зимовий перiод представляється нам дуже перспективним направленням, оскiльки воно є базисом для розробки нових шляхiв диференцiйованої санаторно-курортної реабiлiтацiї їх поєднаного перебiгу.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацiйна робота є фрагментом науково-дослiдної роботи кафедри ЛФК, спортивної медицини i фiзiотерапiї з курсом фiзичного виховання ДУ "Кримський державний медичний унiверситет iменi С.I. Георгiєвського" МОЗ України: "Iмуно-бiохiмiчнi i фiзiологiчнi аспекти пiдвищення ефективностi адаптацiйних процесiв, реабiлiтацiї, лiкувальної дiї фiзiотерапевтичних факторiв i ЛФК з урахуванням конституцiйного i генетичного полiморфiзму" (держ. реєстрацiйний № 0105U002480, термiн виконання 2010 - 2011 р.р.).

Мета дослiдження. Вивчити роль вiтамiну Д в патогенезi ХОЗЛ i оцiнити ефективнiсть комбiнованого застосування у хворих на ХОЗЛ на етапi санаторно-курортної реабiлiтацiї.

Завдання дослiдження:

Вивчити у мешканцiв Кримського регiону, якi страждають на ХОЗЛ, в осiнньо-зимовий перiод поширенiсть дефiциту вiтамiну D (за рiвнем 25(ОН)D3 i 1,25(OH)2D3) залежно вiд фази перебiгу i стадiї (ступеня тяжкостi) захворювання за GOLD.

Виявити вплив дефiциту вiтамiну D у хворих на ХОЗЛ у фазi ремiсiї в осiнньо-зимовий перiод на перебiг захворювання.

Оцiнити структурно-функцiональний стан кiсткової тканини (еластичнiсть, якiсть кiстки i мiцнiсть) у хворих на ХОЗЛ в осiнньо-зимовий перiод залежно вiд вираженостi дефiциту вiтамiну D.

У хворих на ХОЗЛ I-III стадiї у фазi ремiсiї в осiнньо-зимовий перiод оцiнити залежнiсть дисбалансу цитокiнового гомеостазу та клiтинного iмунiтету вiд вираженостi дефiциту вiтамiну D.

Вивчити вплив вiтамiну D на iмунну регуляцiю функцiональної активностi клiтин бронхiального епiтелiю у хворих на ХОЗЛ з дефiцитом вiтамiну D.

Вивчити вплив комбiнованого використання УФ-радiацiї i замiсної терапiї вiтамiном D в умовах санаторно-курортної реабiлiтацiї хворих на ХОЗЛ I-III стадiї у фазi ремiсiї в осiнньо-зимовий перiод з дефiцитом вiтамiну D на дисбаланс цитокiнового гомеостазу та тяжкiсть перебiгу захворювання.

Об'єкт дослiдження - хронiчне обструктивне захворювання легенiв.

Предмет дослiдження - метаболiти вiтамiну D, особливостi цитокiнiв нового потенцiалу, функцiональної активностi епiтелiю бронхiв, стану кiсткової системи, стану iмунiтету у хворих на ХОЗЛ, ефекти застосування УФ-опромiнення, замiсної терапiї вiтамiном D.

Методи дослiдження - у роботi застосовано клiнiчнi, бiохiмiчнi, iмунологiчнi та статистичнi методи дослiдження.

Hаукова новизна отриманих результатiв. У жителiв Кримського регiону, якi хворiють на ХОЗЛ, в сезони року з мiнiмальним рiвнем природної iнсоляцiї вперше вивчена поширенiсть дефiциту вiтамiну D двох типiв та встановлено його дефiцит при фазi загострення в 66,3% i при фазi ремiсiї в 35,8% випадкiв. Вперше показано, що наростання вираженостi дефiциту вiтамiну D у хворих на ХОЗЛ сприяє ускладненню перебiгу захворювання за рахунок прогресуючого зниження прохiдностi бронхiв i зменшення рухової активностi.

Вперше встановлено вплив вiтамiну D на синтез цитокiнiв в культурi клiтин бронхiального епiтелiю (iнгiбування прозапальних i активацiя антизапальних цитокiнiв). Визначено, що зимовий перiод формує умови пiдвищеного ризику розвитку фiброзу легенiв, пiдвищення активностi аутоiмунних реакцiй, порушення структурно-функцiонального стану кiсткової тканини, залежних вiд тяжкостi перебiгу захворювання. Вперше показано, що в якостi модулятора системного цитокiнового потенцiалу у хворих на ХОЗЛ з дефiцитом вiтамiну D виступає комбiноване застосування замiсної терапiї вiтамiном D i УФО.

Практичне значення одержаних результатiв. Результати дослiдження розширюють розумiння патогенезу ХОЗЛ на тлi дефiциту вiтамiну D i показують iстотне прогресування перебiгу захворювання за рахунок погiршення прохiдностi бронхiв i зниження фiзичної активностi, що слiд враховувати при формуваннi лiкувальних комплексiв. Запропоновано у хворих на ХОЗЛ в осiнньо-зимовий перiод на етапi санаторно-курортної реабiлiтацiї застосовувати комбiнацiю вiтамiну D i УФО, що призводить до полiпшення клiнiчного стану хворих.

Впровадження результатiв роботи в практику. Одержанi в роботi новi данi запровадженi в практику санаторiю "Золотий колос", використовуються в педагогiчному процесi кафедр фтизiатрiї; ЛФК, спортивної медицини, фiзiотерапiї з курсом фiзичного виховання; педiатрiї з курсом фiзiотерапiї ФПО ДУ "Кримський державний медичний унiверситет iменi С.I. Георгiєвського" МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором виконано патентний пошук, результати якого висвiтленi в роздiлi "Огляд лiтератури", що свiдчить про вiдсутнiсть аналогiв наукових розробок. Основнi публiкацiї за темою дисертацiї носять прiоритетний характер. Автором самостiйно проводився вiдбiр хворих, їх комплексне обстеження, лiкування i контроль за його ефективнiстю. Виконано також науковий аналiз одержаних результатiв, їх математичну обробку, сформульовано основнi положення, висновки i практичнi рекомендацiї.

Апробацiя результатiв роботи. Матерiали дисертацiйного дослiдження доповiдались на наступних мiжнародних i регiональних науково-практичних конференцiях, симпозiумах i з'їздах: VII Мiжнародна науково-практична конференцiя "Сучаснi проблеми курортно-рекреацiйної дiяльностi та технологiй вiдновлювального лiкування в умовах глобалiзацiї", присвяченiй 200-рiччю курортiв Криму (м. Ялта, 26-28 вересня 2007 р.); конференцiя "Актуальнi питання дiяльностi санаторно-курортних закладiв в сучасних умовах", присвяченiй 100-рiччю санаторiю "Примор'є" (м. Євпаторiя, 24-25 вересня 2007 р.); VII Республiканський Конгрес курортологiв i фiзiотерапевтiв "Актуальнi питання органiзацiї курортної справи, курортної полiтики i фiзiотерапiї АРК" (м. Євпаторiя, 2007 р.); Щорiчнi науковi читання "Acta Evpatorica" (2008 р., 2009 р., м.Євпаторiя); III з`їзд фiзiотерапевтiв, курортологiв та медичних реабiлiтологiв "Основнi напрями розвитку курортної справи в сучасних умовах", Ялта, 2008, ЗАТ "Клiнiчний санаторiй "Парус"; 9-й Республiканський Конгрес курортологiв i фiзiотерапевтiв "Актуальнi питання органiзацiї курортної справи, курортної полiтики i фiзiотерапiї АРК" (м. Євпаторiя, 14-15 квiтня 2009 р.).

Публiкацiї. За темою дисертацiї опублiковано 12 праць, у тому числi 10 в зареєстрованих ВАК України виданнях.

Структура та обсяг дисертацiї. Робота викладена на 164 сторiнках машинописного тексту i складається iз вступу, огляду лiтератури, 5 роздiлiв результатiв власних дослiджень, обговорення одержаних результатiв, висновкiв, практичних рекомендацiй. Робота iлюстрована 42 таблицами та 28 рисунками. Список лiтератури мiстить 265 робiт вiтчизняних та iноземних авторiв.

Основний змiст роботи

Матерiали i методи дослiдження. Матерiали дослiдження. Для вирiшення поставлених завдань дисертацiйне дослiдження виконано в кiлька етапiв. На першому етапi вирiшувалося завдання визначення поширенiстi дефiцiту вiтамiну D у хворих на ХОЗЛ Кримського регiону, якi страждають на ХОЗЛ, в осiнньо-зимовий перiод. Для вирiшення цього завдання була зроблена перша вибiрка з 312 хворих iз дiагностованою ХОЗЛ I-IV ступеня тяжкостi за GOLD: 86 хворих на ХОЗЛ I-IV ступеня тяжкостi у фазi загострення i 226 хворих на ХОЗЛ I-IV ступеня тяжкостi у фазi ремiсiї. Контролем для хворих на ХОЗЛ, що мешкають у Кримському регiонi, стала контрольна група - 52 мешканця Кримського регiону у вiдповiдному вiковому дiапазонi, з вiдсутнiстю в анамнезi захворювань органiв дихання, нирок, серцево-судинної системи та опорно-рухового апарата, якi нiколи не палили. У всiх хворих Кримського регiону проводено дослiдження вмiсту 25(ОН)D3 i 1,25(OH)2D3 в сироватцi кровi.

На другому етапi дослiдження була зроблена друга вибiрка з 200 хворих на ХОЗЛ у фазi ремiсiї, що знаходилися на санаторно-курортному лiкуваннi в санаторiї "Золотий колос" м. Алушта. В основну групу обстеження увiйшли 134 хворих на ХОЗЛ I-III стадiї, роздiленi на 1, 2, 3 групи в залежностi вiд вмiсту вiтамiну D в сироватцi кровi: 1-а група - 48 хворих на ХОЗЛ I-III стадiї у фазi ремiсiї iз вмiстом 25(ОН)D3 в сироватцi кровi > 40 нг/мл, 2-а група - 44 хворих на ХОЗЛ I-III стадiї в фазi ремiсiї iз вмiстом 25(ОН)D3 в сироватцi кровi - 40 нг/мл, але > 20 нг/мл, 3-я група - 42 хворих на ХОЗЛ I-III стадiї у фазi ремiсiї iз вмiстом 25(ОН)D3 в сироватцi кровi - 20 нг/мл. Контролем служили 32 здорових донори у вiдповiдному вiковому дiапазонi.

На третьому етапi для оцiнки клiнiчної ефективностi поєднаного використання замiсної терапiї вiтамiном D i УФ-радiацiї в умовах санаторно-курортної реабiлiтацiї хворих на ХОЗЛ з вiтамiн D-дефiцитом iз вмiстом 25(ОН)D3 в сироватцi кровi < 20 нг/мл було додатково розподiлено на три групи хворих. Так, 4-у групу склали 18 хворих на ХОЗЛ I-III стадiї в фазi ремiсiї, яким в лiкувальний комплекс включався вiтамiн D. У 5-у групу ввiйшли 20 хворих на ХОЗЛ I-III стадiї у фазi ремiсiї, яким в проводився курсовий вплив УФ-радiацiї. 6-у групу склали 28 хворих на ХОЗЛ I-III стадiї у фазi ремiсiї, яким в лiкувальний комплекс включався вiтамiн D та одночасно проводився курсовий вплив УФ-радiацiї.

Контролем до хворих 4-ї - 6-ї груп були хворi 3-ї групи - 42 хворих на ХОЗЛ I-III стадiї у фазi ремiсiї iз вмiстом 25(ОН)D3 в сироватцi кровi < 20 нг/мл, яким в лiкувальний комплекс вiтамiн D i курс УФ-радiацiї не включались.

Методи дослiдження. На початку виконання роботи встановлювався дiагноз ХОЗЛ згiдно з нормативними документами: Наказ Мiнiстерства охорони здоров`я України "Про затвердження iнструкцiй щодо надання фтiзiопульмонологiчної допомоги хворим" вiд 28.10.2003 р. № 499 i Наказ Мiнiстерства охорони здоров`я України "Про затвердження клiнiчнiх протоколiв надання медичної допомоги за спецiальнiстю "Пульмонологiя" вiд 19.03.2007 р. № 128.

Клiнiчне обстеження хворих традицiйно включало опитування, огляд та дiагностику фiзикальних змiн. Оцiнка ступеня вираженостi задишки проводилась за спецiальною шкалою (Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale). Вимiр i реєстрацiя параметрiв зовнiшнього дихання, що включає спiрограму, пневмотахограму, потiк-об'ємну дiаграму з автоматичним розрахунком пульмонологiчних показникiв, здiйснювались на комп'ютеризованому комплексi "Сфера" випуску Харкiвського науково-виробничого об'єднання "ТОН". Основними функцiональними показниками для оцiнки бронхiальної обструкцiї були: ОФВ 1, ЖЄЛ, ФЖЄЛ, ОФВ 1/ЖЄЛ, проби з бронхолiтиками (холiнолiтиками), дослiдженi в динамiцi.

З метою визначення тяжкостi i прогнозу перебiгу захворювання у хворих визначали iндекс BODE, який включає оцiнку наступних чотирьох параметрiв: обмеження повiтряного потоку (форсований об'єм видиху за першу секунду ОФВ 1), пройдена дистанцiя при 6 хвилинному тестi ходьби, ступiнь задишки за шкалою MMRC, iндекс маси тiла. Визначається величина кожного показника i вiдповiдний до цiєї величини бал. Далi всi бали сумуються. Пiдсумкове значення може бути в дiапазонi вiд 0 до 10.

Оцiнку фiзичних можливостей проводили методом непрямої оцiнки працездатностi за допомогою 6-ти хвилинного крокового тесту. Пiдсумковий результат виражали у метрах пройденої дистанцiї.

З бiохiмiчних дослiджинь визначили: вмiст 25(ОН)D3 i 1,25(ОН)2D3 в сироватцi кровi iз використанням набору ELISA (Immunodiagnostik, Bensheim, Нiмеччина); рiвень цитокiнiв IL-1?, IL-4, IL-10 i TNF-? в сироватцi кровi визначали iмуноферментним методом з використанням комерцiйних наборiв (ТОВ "Цитокiни" IL-1?, протеїновий контур - TNF-?, IL-4). Вмiст у сироватцi кровi активної форми TGF-?1 визначали методом iмуноферментного аналiзу з використанням тест-системи "TGF-?1 Emax® ImmunoAssay System" (Promega, США) вiдповiдно до iнструкцiї виробника. Оцiнка результатiв здiйснювалася фотометрично на iмуноферментному аналiзаторi "Унiплан" (Росiя). Оптичну щiльнiсть кiнцевого продукту ферментативної реакцiї визначали при довжинi хвилi 450 нм.

Метод культивування бронхiального епiтелiю [Лурия, 1972] проводили в серiї експериментiв. Дослiд 1: культивацiя бронхiального епiтелiю в термостатi при 37 ^оС упродовж трьох дiб дослiдження рiвня цитокiнiв у супернатантi культури клiтин; дослiд 2: суспензiя аутологiчних мононуклеарних клiтин, в дозi 80*106 (контроль - в камерi Горяєва) в культуральне середовище на початку культивування-- культивацiя дослiдження рiвня цитокiнiв; дослiд 3: суспензiя мононуклеарiв перед введенням в культуральне середовище iнкубувалась з вiтамiном D (використовувався хiмiчний аналог 1,25 (OH)2D3 (Sigma-Aldrich, США), розчинений в етанолi [Correale J. та спiвавт., 2006]) вiдмивання клiтин в культуральне середовище на початку культивування культивацiя дослiдження рiвня цитокiнiв.

Структурно-функцiональний стан кiсткової тканини вивчали за допомогою ультразвукового денситометру "Achilles+" ["Lunar Corp.'', США, 1995]. Визначали наступнi ультразвуковi параметри: швидкiсть поширення ультразвуку (ШПУ, м/с); широкосмугове ультразвукове ослаблення (ШОУ, дБ/МГц); iндекс щiльнiстi кiсткової тканини (IМ %).

Методi лiкування. Медикаментозне лiкування усiх хворих на ХОЗЛ проводилося згiдно наказом МОЗ України вiд 28.10.2003 р. № 499 i вiд 19.03.2007 р. № 128.

Всi пацiєнти отримували однакове базове курортне лiкування, яке включало: сезонну клiматотерапiю, лiкувальну дихальну гiмнастику, дозованi пiшохiднi прогулянки, аеротерапiю, масаж. Всiм обов'язково призначалася дозована ходьба у вiдповiдностi з певною дистанцiєю в залежностi вiд рухового режиму. Цим забезпечувалася достатня рухова активнiсть пацiєнтiв.

Хворi основної 4-ї групи на додаток до базового курортного лiкування отримували вiтамiн D. Хворi 5-ї групи отримували УФО. Хворi 6-ї групи отримували комбiноване лiкування вiтамiном D i УФО.

Для медикаментозної замiсної терапiї дефiциту вiтамiну D застосовувався водний розчин вiтамiну D3 в дозi 1000 МЕ (2 краплi) на добу (використовувався АКВАДЕТРИМ® ВIТАМIН D3 (INN - colecalciferolum, колекалiциферол) фармацевтичного завода "Польфарма" С.А. (Польща); розчин для перорального застосування водний).

Курсовий вплив УФО проводився вiд лампи iнтегрального спектра на проєкцiї легень з вiдстанi 50 см., площа опромiнення 400 м 2. Класична методика по 4-х полях: перше i друге поле - половина задньої поверхнi грудної клiтки (права або лiва), третє i четверте поле - боковi поверхнi грудної клiтки, з опромiнюванням одного поля в день; на курс 12 процедур, доза опромiнювання - 2 бiодози.

Методи обробки результатiв дослiдження. Для статистичного опису вибiрок використовували стандартнi методи оцiнки варiацiйних рядiв. Визначали середнє арифметичне (М) i помилку середньої арифметичної (m). Тип розподiлу параметрiв у варiацiйному ряду встановлювали за критерiєм Шапiро-Уiлкi. Достовiрнiсть вiдмiнностей оцiнювали за критерiєм Стьюдента. Критерiєм достовiрностi оцiнок служив рiвень значимостi при р<0,05. Статистичну обробку проводили за допомогою програмного продукту STATISTICA for WINDOWS 6.0 (фiрма StartSoft, США).

Результати власних дослiджень та їх обговорення. Результати епiдемiологiчного дослiдження вмiсту 25(ОН)D3 в сироватцi кровi у хворих на ХОЗЛ I-IV стадiї Кримського регiону в осiнньо-зимовий перiод (жовтень-лютий) свiдчать, що у хворих на ХОЗЛ у фазi загострення захворювання виявлено достовiрне зниження вмiсту прегормональної форми вiтамiну D - 25(ОН)D3 на 70,3 %; у фазi ремiсiї зниження показника достовiрно менш виражено - на 57,8 %.

При аналiзi наявностi i виразностi дефiцита вiтамiна D (за вмiстом 25(ОН)D3) нами встановлено, що iз 86 хворих на ХОЗЛ I-IV ступеня тяжкостi у фазi загострення у 16 хворих (18,6 %) вмiст 25(ОН)D3 у сироватцi кровi був нижче 10 нг/мл, що вiдповiдає D-дефiциту; у 40 хворих (46,5 %) рiвень указаного метаболiту в сироватцi кровi був в дiапазонi 20 - 10 нг/мл (D-вiтамiнна недостатнiсть); у всiх iнших хворих на ХОЗЛ I-IV ступеня тяжкостi у фазi загострення (30 хворих, 34,9 %) дослiджуваний показник був у дiапазонi < 40 нг/мл, що вкладається в дiапазон "гiповiтамiноз D". При цьому дефiцит вiтамiна D достовiрно наростає по мiрi наростання ступеня тяжкостi бронхолегеневого захворювання. Так, дослiджуваний показник у хворих на ХОЗЛ IV стадiї на 30,3 % нижче, нiж у хворих ХОЗЛ I стадiї, i на 18,3 % нижче, нiж у хворих на ХОЗЛ II стадiї.

При аналiзi ступеня виразностi дефiцита вiтамiна D (за вмiстом 25(ОН)D3) в фазi ремiсiї захворюваня нами встановлено, що з 226 хворих на ХОЗЛ I-IV ступеня тяжкостi у 25 хворих (11,1 %) вмiст 25(ОН)D3 в сироватцi кровi був нижче 10 нг/мл, що вiдповiдає стану D-дефiциту; у 56 хворих (24,8 %) рiвень вказаного метаболiту в сироватцi кровi був у дiапазонi 20-10 нг/мл (D-вiтамiнна недостатнiсть), у 130 хворих (57,5 %) рiвень указаного метаболiту у сироватцi кровi був у дiапазонi < 40 нг/мл, що вмiщується в дiапазон D-гiповiтамiноз, у 15 хворих (6,6 %) рiвень указаного метаболiту в сироватцi кровi був у фiзiологiчному дiапазонi > 40 нг/мл.

У фазi ремiсiї ХОЗЛ дефiцит вiтамiна D також наростає по мiрi наростання ступеня тяжкостi бронхолегеневого захворювання, але не так виразно, як у подiбних хворих у фазi загострення (таб. 1).

У хворих на ХОЗЛ у фазi загострення захворювання виявлено зниження вмiсту прегормональної форми вiтамiну D - 25(ОН)D3 на 70,3 % (р < 0,001), у фазi ремiсiї - на 57,8 % (р < 0,001, р 1 < 0,01) (таб. 1).

При дослiдженнi вмiсту активного метаболiту вiтамiну D3 - D-гормона (кальцитрiолу) 1,25(OH)2D3 нами встановлено, що у хворих на ХОЗЛ у фазi загострення захворювання має мiсце статистично значиме зниження показника на 36,5%, в фазi ремисiї - на 16,3%.

При цьому вмiст 1,25(OH)2D3 прогресивно знижується по мiрi наростання ступеня тяжкостi (стадiї) бронхолегеневого захворювання. Так, дослiджуваний показник у хворих на ХОЗЛ IV стадiї на 25,1% нижче, нiж у хворих на ХОЗЛ I стадiї (таб. 2).

У фазi ремiсiї захворювання вмiст 1,25(OH)2D3 по мiрi наростання ступеня тяжкостi (стадiї) бронхолегеневого захворювання також прогресивно знижується, досягаючи достовiрної вiдмiнностi у хворих iз I-ю i III-ю стадiєю (зниження показника на 21,6 %) i у хворих iз I-ю i IV-ю стадiєю (зниження показника на 25,5 %) (таб. 2).

Таким чином, окрiм зниження вмiсту 25(ОН)D3 при ХОЗЛ у хворих Кримського регiону як в фазi ремiсiї захворювання, так i загострення патологiчного процесу в бронхолегеневiй системi в осiнньо-зимовий перiод має мiсце й другий тип дефiциту вiтамiну D - зниження вмiсту 1,25(OH)2D3. Ступiнь виразностi останнього "регламентується" ступенем тяжкостi ХОЗЛ i вiдображає зниження рецепцiї 1,25(OH)2D3 в тканинах (резистентнiсть до гормону), що може бути зумовлено зниженням числа VDR в тканинах-мiшенях (найбiльш iмовiрно - в кишечнику, нирках i скелетних м'язах).

Пiсля перенесення дослiджень в санаторно-курортнi установи Криму, де проходять санаторно-курортну реабiлiтацiю мешканцi багатьох регiонiв України i ближнього зарубiжжя, нами проведена оцiнка тяжкостi перебiгу ХОЗЛ у хворих з дефiцитом вiтамiна D в осiнньо-зимовий перiод з урахуванням функцiонального стану кiсткової тканини та з використанням шкали BODI.

Результати дослiдження структурного стану кiсткової тканини методом денситометрiї з визначенням швидкостi поширення ультразвуку дозволили нам установити, що наростання ступеня дефiциту вiтамiна D у хворих на ХОЗЛ I-III стадiї у фазi ремiсiї характеризується статистично значимим зниженням показника ШПУ: у хворих 2-ї групи (в порiвняннi iз хворими 1-ї групи) - на 3,8 %, у хворих 3-ї групи - на 6,2 %.

Установлено також, що наростання ступеня дефiциту вiтамiна D у хворих на ХОЗЛ I-III стадiї у фазi ремiсiї характеризується статистично значимим зменшенням широкосмугового ослаблення ультразвуку: у хворих 3-ї групи показник ШОУ на 19 % нижче в порiвннняi iз хворими 1-ї групи.

Iндекс щiльностi кiсткової тканини по мiрi наростання ступеня дефiцита вiтамiна D у хворих на ХОЗЛ I-III стадiї у фазi ремiсiї статистично значимо знижується: в порiвняннi iз хворими 1-ї групи у хворих 2-ї i 3-ї груп показник нижче вiдповiдно на 12,1 % i на 23,4 %.

Отже наявнiсть дефiциту вiтамiна D у хворих на ХОЗЛ I-III стадiї у фазi ремiсiї є лабораторним маркером розвитку порушень структурно-функцiонального стану кiсткової тканини - зниження еластичностi, якостi кiстки i мiцностi. Результати наших дослiджень дозволяють додати до основних патогенетичних факторiв порушень структурного стану кiсткової тканини при ХОЗЛ (легенева недостатнiсть, хронiчний оксидативний стрес, дисбаланс у системi протизапальних цитокiнiв) i наявнiсть дефiцита вiтамiна D, виразность якої залежить вiд ступеня тяжкостi (стадiї) захворювання.

При оцiнцi у хворих залежностi основних клiнiко-iнструментальних характеристик тяжкостi перебiгу ХОЗЛ залежно вiд вмiсту 25(ОН)D3 в сироватцi кровi нами установлено, що у хворих на ХОЗЛ I-III ступеня тяжкостi в фазi ремiсiї розвиток як гiповiтамiнозу, так i дефiциту вiтамiна D характеризується прогресивним зниженням величини ОФВ 1 - головного спiрометричного параметра визначення ступеня тяжкостi захворювання. Так, в порiвняннi з хворими 1-ї групи у хворих 2-ї i 3-ї груп дослiджуваний показник достовiрно знижується вiдповiдно на 21,3 % i на 39,2 %. Цi данi пiдтверджують результати дослiджень Janssens W. та спiвавт. (2010), якi встановили, що у хворих на ХОЗЛ iснує пряма залежнiсть мiж параметрами функцiї зовнiшнього дихання i вмiстом у сироватцi кровi вiтамiну D.

Дослiдження динамiки iндекса маси тiла (BMI) у хворих на ХОЗЛ I-III стаiї у фазi ремiсiї залежно вiд вмiсту 25(ОН)D3 у сироватцi кровi дозволило встановити, у хворих 1-ї групи BMI не виходить за межi дiапазону його фiзiологiчних коливань, а у хворих 2-ї i 3-ї груп - знижений вiдповiдно на 13,6 % i на 20,4 %. Разом з тим у хворих 2-ї групи, як i у хворих 1-ї групи, дослiджуваний показник не виходить iз дiапазону "нормальних" значень шкали BODE, а у хворих на ХОЗЛ I-III стадiї у фазi ремiсiї з фоновим дефiцитом вiтамiна D показник вмiщується в категорiю "знижений" (BMI < 18,5).

Приведенi факти дозволяють стверджувати, що у хворих на ХОЗЛ I-III стадiї у фазi ремiсiї знижений показник BMI асоцiйований зi зниженням вмiсту прегормональної форми вiтамiну D - 25(ОН)D3 Я 20 нг/мл (дефiцит вiтамiна D).

У ходi проведення 6-ти хвилинного тесту хворi всiх трьох груп пройшли достовiрно меньшу вiдстань, нiж здоровi особи. При цьому показник 6-MWD у хворих 2-ї групи на 11,0 % нижче, нiж у хворих 1-ї групи, а у хворих 3-ї групи - на 22,0 % нижче, нiж у хворих 2-ї групи.

Нами також установлено, що показник диспное MMRC у хворих 2-ї групи на 9,1 % (р 1 < 0,02) вище, нiж у хворих 1-ї групи, а у хворих з дефiцитом вiтамiна D (3-я група) - на 29,2 % вище, нiж у хворих з гiповiтамiнозом D (2-а група).

Таким чином, розвиток дефiциту вiтамiна D (рiвень 25(ОН)D3 Я 20 нг/мл) у хворих на ХОЗЛ I-III стадiї у фазi ремiсiї характеризується прогресивним зниженням величини ОФВ 1 (на 39,2 %), зниженням BMI (на 20,4 %), збiльшенням показника диспное MMRC (на 29,2 %), зниженням показника 6-MWD (на 22,0 %), i, як наслiдок зростання BODE index до 7.

При вивченнi ролi дефiциту вiтамiна D в осiнньо-зимовий перiод у формуваннi субклiнiчної системної запальної реакцiї у хворих на ХОЗЛ у фазi ремiсiї нами встановлено, що пiдвищення рiвня IL-1? в системному кровотоку було у хворих на ХОЗЛ всiх дослiджених груп. При цьому якщо у хворих 1-ї групи дослiджений показник достовiрно пiдвищений на 12,0 %, то у хворих 3-ї групи - на 31,5 %, що також статистично значимо вище, нiж у хворих як 1-ї, так i 2-ї груп.

Рiвень ще одного цитокiну - IL-4 в сироватцi кровi у хворих 1-ї i 2-ї груп не виходить за ме-жi дiапазону його фiзiологiчних коливань, а у хворих 3-ї групи - достовiрно пiдвищений на 13,8 %.

Виявлено також статистично значиме пiдвищення рiвня прозапального цитокiну TNF-b у хворих 1-ї, 2-ї i 3-ї груп вiдповiдно на 18,6 %, на 34,8 %, i на 59,0 %.

Отже дефiцит вiтамiна D є чинником ризику зростання системного цитокiнового потенцiалу у хворих на ХОЗЛ - важливого патогенетичного механiзму хронiзацiї i прогресування запального процесу в бронхолегеневiй системi [Agusti A., Thomas A., 2006].

Також виявлено, що у хворих на ХОЗЛ з фiзiологiчним рiвнем 25(ОН)D3 в системному кровотоку (1-а група) рiвень регуляторного цитокiну (фактора росту) TGF-b1 достовiрно пiдвищений на 21,1 %, за наявностi D-гiповiтамiнозу (2-а група) - на 31,4 %, а у хворих з D-дефiцитом - на 65,7 %.

Таким чином, асоцiйоване з D-дефiцитом наростання дисбалансу системного цитокiнового потенцiалу у хворих на ХОЗЛ включає в себе статистично значиме зростання рiвня багатофункцiонального фактора росту TGF-b1, що формує умови пiдвищеного ризику розвитку i прогресування цитокiно-залежного фiброзу легенiв у хворих на ХОЗЛ.

При розшифровцi типу iмунного дисбалансу (за оцiнкою основних iмунорегуляторних субпопуляцiй лiмфоцитiв) нами встановлено, що у хворих на ХОЗЛ у фазi ремiсiї з фiзiологiчним рiвнем 25(ОН)D3 вмiст CD4+-Т-лiмфоцитiв достовiрно знижений на 8,6 %, у хворих з D-гiповiтамiнозом (2-а група) - суттєво не змiнюється, а у хворих з дефiцитом вiтамiна D - пiдвищений на 12,2 % (таб. 3).

Суттєвої динамiки вмiсту CD8+-лiмфоцитiв у хворих 1-ї i 2-ї груп нами не виявлено. У хворих на ХОЗЛ I-III стадiї у фазi ремiсiї зi зниженим вмiстом 25(ОН)D3 в сироватцi кровi (3-я група) виявлено зниження дослiджуваного показника на 10,7 %, що в поєднаннi з пiдвищенням вмiсту CD4+-Т-лiмфоцитiв формує умови для розвитку у хворих на ХОЗЛ iз дефiцитом вiтамiна D аутоiмунних реакцiй (таб.3).

Прийнявши за основу значення вiтамiну D як iмунорегуляторної молекули [Lappe J.M. i спiвавт., 2006], в цiлому, та опосередкованого (через систему клiтинного iмунiтету) модулятора цитокiнового потенцiалу [Adorini L., Penna G., 2008], зокрема, нами проведена серiя вiтральних експериментiв (метод короткострокових клiтинних культур), що характеризують вiтамiн D-опосередковану лiмфоїдну (лейкоцитарну) регуляцiю синтезу цитокiнiв клiтинами епiтелiю бронхiв у хворих на ХОЗЛ з дефiцитом вiтамiну D (3-я група).

Нами встановлено, що у хворих 3-ї групи пiд впливом введення в культуральне середовище сумiшi мононуклеарних лейкоцитiв дослiджений рiвень IL-1b у супернатантi культури клiтин бронхiального епiтелiю суттєво не змiнюється, а пiд впливом преiнкубацiї мононуклеарiв з вiтамiном D - статистично значимо знижується на 26,0 %.

Отже у хворих на ХОЗЛ I-III стадiї у фазi ремiсiї з дефiцитом вiтамiну D (3-я група) мононуклеарнi лейкоцити мають здатнiсть чинити вiтамiн D-iндукований вплив на функцiональну (синтез цитокiну IL-1b) активнiсть клiтин бронхiального епiтелiю.

Рiвень IL-4 в супернатантi культури клiтин бронхiального епiтелiю пiд впливом введення суспензiї аутологiчних мононуклеарiв достовiрно знижується (на 13,3 %), пiд впливом 24,25(OH)2D3-стимула - суттєво не змiнюється. Таким чином, вплив вiтамiну D на лiмфоїдну (лейкоцитарну) регуляцiю синтезу IL-4 клiтинами епiтелiю бронхiв у хворих на ХОЗЛ нами не виявлено.

Встановлено, що у хворих 3-ї групи пiд впливом введення в культуру клiтин аутологiчних мононуклеарiв синтез TNF-b клiтинами епiтелiю бронхiв зростає на 45,1 %. Пiд впливом вiтамiн D-стимула виявлена вiдмiна потенцiюючого синтез прозапального цитокiну TNF-b вплив мононуклеарних лейкоцитiв: дослiджуваний показник повертається до вихiдного (в серiї 1) рiвню.

Синтез активної форми TGF-b1 клiтинами епiтелiю бронхiв пiд впливом введення в культуру клiтин аутологiчних мононуклеарiв у хворих 3-ї групи статистично значимо зростає (на 8,5 %). Пiд впливом же преiнкубацiї мононуклеарiв с 24,25(OH)2D3 виявлена вiдмiна потенцiюючого синтез TGF-b1 впливу мононуклеарних лейкоцитiв: дослiджуваний показник повертається до вихiдного (в серiї 1) рiвню.

Таким чином, у хворих на ХОЗЛ з дефiцитом вiтамiну D виявлена здатнiсть аутологiчних мононуклеарних лейкоцитiв чинити вiтамiн D-iндукований iнгiбуючий вплив на функцiональну (синтез прозапального цитокiну IL-1b) активнiсть клiтин бронхiального епiтелiю. У подiбних хворих виявлена також вiтамiн D-опосередкована вiдмiна потенцiюючого синтез прозапального цитокiну TNF-b та активної форми TGF-b1 впливу мононуклеарних лейкоцитiв.

Указанi науковi факти розцiнюються нами как патофiзiологiчне обгрунтування доцiльностi лiкувальної корекцiї D-дефiциту для зменшення мiсцевого (епiтелiй бронхiв) цитокiнового дисбалансу у хворих на ХОЗЛ I-III стадiї у фазi ремiсiї в осiнньо-зимовий перiод в умовах санаторно-курортної реабiлiтацiї. З iншого боку, результати культуральних експериментiв доводять можливiсть вiтамiн D-опосередкованої корекцiї дисбалансу цитокiнового гомеостазу.

Нами встановлено, що рiвень цитокiну IL-1b у хворих 3-ї, 4-ї i 5-ї груп пiд впливом санаторно-куротної реабiлiтацiї суттєво не змiнюється. У хворих 6-ї групи на другому етапi дослiдження дослiджуваний показник достовiрно знижується на 11,7 %.

Виявлено, що рiвень цитокiнiв IL-4 i TNF-b у хворих 3-ї, 4-ї, 5-ї i 6-ї груп пiд впливом санаторно-куротної реабiлiтацiї суттєво не змiнюється.

Не виявлено i суттєвої динамiки вмiсту активної форми TGF-b1 пiд впливом проводимої санаторно-курортної реабiлiтацiї в осiнньо-зимовий перiод у хворих 3-ї групи. У хворих 4-ї i 5-ї груп зниження вмiсту активної форми TGF-b1 має мiсце i пiд впливом замiсної терапiї вiтамiном D, i пiд впливом УФ-радiацiї. У хворих 6-ї групи (+ вiтамiн D + УФ-радiацiя) пiд впливом проводимої санаторно-курортної реабiлiтацiї, що включає поєднане використання вiтамiну D i УФ-радiацiї виявлено пiдсумковий вплив лiкарського препарату i фiзiотерапевтичного впливу: рiвень активної форми TGF-b1 при виписцi знижується на 24,1 %, що також достовiрно нижче, нiж у хворих 4-ї (+ вiтамiн D) i 5-ї (+ УФ-радiацiя) груп.

Таким чином, нами встановлено, що поєднане використання замiсної терапiї вiтамiном D i УФ-радiацiї у хворих на ХОЗЛ з дефiцитом вiтамiну D в осiнньо-зимовий перiод сприяє не тiльки зниженню системного потенцiалу прозапального цитокiну IL-1b, а й суттєво знижує ризик прогресування ХОЗЛ за рахунок прогресування фiброзоутворення в бронхолегеневiй системi.

Виявлено також, що санаторно-курортна реабiлiтацiя у хворих на ХОЗЛ у фазi ремiсiї в осiнньо-зимовий перiод чинить суттєвий вплив на рiвень антизапального цитокiну IL-10: статистично значиме пiдвищення показника виявлено у хворих всiх груп. При цьому у хворих 4-ї групи пiд впливом включення в лiкувальний комплекс замiсної терапiї вiтамiном D призводить до достовiрного зростання рiвня IL-10 в порiвняннi з хворими 3-ї групи (достовiрнiсть вiдмiнностей мiж ними <0,001). Поєднане ж використання вiтамiну D i УФ-радiацiї у хворих 6-ї групи чинить пiдсумкову потенцiюючу рiвень IL-10 в загальному кровотоку дiю.

Таким чином, нами встановлено, що поєднане використання замiсної терапiї вiтамiном D i УФ-радiацiї у хворих на ХОЗЛ з дефiцитом вiтамiну D в осiнньо-зимовий перiод чинить виражений модулюючий вплив на системний цитокiновий потенцiал, який заключається у зниженнi системного прозапального потенцiалу (рiвень IL-1b), зростаннi антизапального потенцiалу (рiвень IL-10), а також знижує ризик прогресування ХОЗЛ за рахунок TGF-b1-опосередкованого фiброзоутворення.

Указанi змiни лабораторних показникiв супроводжувались наступною клiнiчною динамiкою. Так, якщо тяжкiсть стану за шкалою BODE у хворих 3-ї групи (вiтамiн D i УФ-радiацiя не застосовувались) пiд впливом санаторно-курортної реабiлiтацiї знижується з 7 (BODE index) до 6 (BODE index) за рахунок покращення показника 6-MWD, у хворих 4-ї i 5-ї груп - з 7 (BODE index) до 5 (BODE index) за рахунок покращення показникiв 6-MWD i диспное MMRC, то у хворих 6-ї групи - з 7 (BODE index) до 4 (BODE index) за рахунок покращення показникiв 6-MWD, диспное MMRC i ОФВ 1 (рис. 1).

Рис. 1. Динамiка ступеня тяжкостi ХОЗЛ за шкалою BODE у хворих на ХОЗЛ I-III стадiї у фазi ремiсiї з дефiцитом вiтамiну D пiд впливом рiзних схем санаторно-курортної реабiлiтацiї.

Таким чином, результати наших клiнiчних дослiджень, що документують клiнiчну динамiку пiд впливом рiзних схем санаторно-курортної реабiлiтацiї в осiнньо-зимовий перiод у хворих на ХОЗЛ I-III стадiї у фазi ремiсiї з дефiцитом вiтамiну D свiдчать про бiльшу ефективнiсть поєднаного використання вiтамiну D i УФ-радiацiї не тiльки для корекцiї системної запальної вiдповiдi, а й для покращення клiнiчного перебiгу захворювання.

Висновки

У дисертацiї представлено наукове вирiшення актуального завдання медичної реабiлiтацiї, курортологiї та фiзiотерапiї, яке полягає у збiльшеннi ефектiвностi санаторно-курортного лiкування хворих на ХОЗЛ.

У жителiв Кримського регiону, якi хворiють на ХОЗЛ, в осiнньо-зимовий перiод у фазi ремiсiї захворювання має мiсце дефiцит вiтамiну D двох типiв - зниження в сироватцi кровi вмiсту прегормональной форми вiтамiну D - 25(ОН)D3 i зниження вмiсту активного метаболiту вiтамiну D3 1,25(OH)2D3. У фазi загострення захворювання у подiбних хворих виявляється достовiрне наростання D-дефiциту двох типiв. Поширенiсть дефiциту вiтамiну D (за рiвнем 25(ОН)D3) у хворих на ХОЗЛ Кримського регiону в осiнньо-зимовий перiод становить у хворих у фазi ремiсiї 35,8 % та 66,3 % у хворих у фазi загострення. Виявляється залежнiсть тяжкостi перебiгу ХОЗЛ вiд ступеня дефiциту.

Розвиток дефiциту вiтамiну D у хворих на ХОЗЛ у фазi ремiсiї в осiнньо-зимовий перiод характеризується прогресуючим зниженням бронхiальної прохiдностi, рухових можливостей i прогресуючим порушенням структурно-функцiонального стану кiсткової тканини (зниження еластичностi, якостi кiстки i мiцностi). Дефiцит вiтамiну D у хворих на ХОЗЛ у фазi ремiсiї в осiнньо-зимовий перiод формує умови пiдвищеного ризику розвитку i прогресування цитокiн-(TGF-1)-залежного фiброзу легенiв, а також є фактором ризику зростання системного цитокiнового потенцiалу (IL-1b, IL-4, TNF-b) - важливої складової субклiнiчнiї системної запальної реакцiї.