Обґрунтування субопераційної та післяопераційної профілактики пієлонефриту у дітей з гідронефрозом (клініко-експериментальне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа

«Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака національної академії медичних наук України»

УДК 616.617 - 089: 616.613 - 007.63 - 053.2 - 08

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Обґрунтування субопераційної та післяопераційної профілактики пієлонефриту у дітей з гідронефрозом (клініко-експериментальне дослідження)

14.01.09 - дитяча хірургія

Іринчин Андрій Васильович

Донецьк - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Буковинському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник:доктор медичних наук, професор Боднар Борис Миколайович, Буковинський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії та отоларингології

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Давиденко В'ячеслав Борисович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії та анестезіології;

- доктор медичних наук, професор Грона Василь Миколайович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії

Захист відбудеться "20" червня 2011 р. о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака НАМН України» (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака НАМН України» (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

Автореферат розісланий "14" травня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор О.А.Штутін

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В останні роки в урології дитячого віку відмічається значне збільшення питомої ваги вродженої гідронефротичної трансформації нирок (М.П.Разин, 2007; А.А. Переяслов, 2008). Гідронефроз без лікування закінчується відмиранням нирки, а при двобічній патології - нирковою недостатністю (В.С.Карпенко, 2002; T.Palocaren et al., 2004; С.Г. Врублевский и др., 2008). Гідронефротична трансформація нирки є передумовою до розвитку вторинного пієлонефриту (В.Б.Давиденко, 2002; M.C. Nall et. al., 2003; В.В.Сизонов и др., 2009).

Обструктивні уропатії становлять 20-30 % від решти причин хронічної ниркової недостатності у дітей, які лікуються у центрах діалізної терапії (B. Urbig et. al., 2001; И.С. Мавричева и др., 2003; Е.И. Юшко, 2008).

У проблемі лікування дітей з мисково-сечовідною обструкцією основним методом відновлення анатомо-функціональних взаємовідношень на рівні мисково-сечовідного уродинамічного вузла залишається оперативна корекція. Проте одним з найбільш дискусійних залишається питання, наскільки відновлення прохідності сечовода покращує функціональний стан нирки і які критерії його оцінки найбільш інформативні (В.Ф. Петербургський, Д.А. Сеймівський, 2006; Л.Б. Меновщикова и др., 2007).

Причинами незадовільних результатів відновлення прохідності мисково-сечовідного сегмента вважається не тільки пізня діагностика гідронефрозу та невірний вибір методу оперативного втручання, але й розвиток післяопераційного пієлонефриту (Т.В. Сорокман та ін., 2003; Д.А. Сеймівський та ін., 2009).

На теперішній час розвитку дитячої урології частота нефректомій коливається в межах від 9 % до 21 %. Доведено, що в підлітків та дорослих, яким була виконана нефректомія в дитячому віці, настають значні порушення функції єдиної нирки, пов'язані з виснаженням її компенсаторних можливостей. Цим зумовлено розширення показань до органозберігаючих операцій при гідронефрозі у дітей (А.Г. Пугачев, 2004; R.L. Chevalier, 2004).

Вивчення ранніх та віддалених результатів оперативного лікування гідронефрозу виявило їх повну залежність від стадії хвороби радикальності оперативних втручань та наявності запального процесу в оперованій нирці (Н.А. Пекарева и др., 2007; J.A. Webb, 2009).

Післяопераційна летальність становить від 0,23 % до 0,83 %, що зумовлено нирковою недостатностю (Б.М. Боднар та ін., 2006; Cormio L. et al, 2008 ).

З метою усунення гідронефрозу, зумовленого патологією мисково-сечовідного сегмента, використовують клаптеві пластики, резекційні методи, уретероліз та резекцію нижньополярних судин (А.А. Давлатян, 2005;А.Г. Пугачёв, 2005; А.Л. Ческис, 2002).

Провідне місце в оперативному лікуванні гідронефрозу у дітей посідають різноманітні методики модифікованих оперативних втручань з використанням лазерних, лапароскопічних та ендоскопічних технологій. Використовуються як дренажні, так і бездренажні операції, розширюється комплекс консервативних заходів (А.А. Давлатян, 2002; С.И. Шкуратов и др., 2007; Skalova S. et al., 2007).

Незадовільні наслідки післяопераційного періоду, великий відсоток повторних операцій та нефректомій потребують подальшого розроблення нових методів профілактики пієлонефриту в післяопераційному періоді при гідронефрозі у дітей.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом НДР кафедри дитячої хірургії та отоларингології Буковинського державного медичного університету МОЗ України «Характеристика клініко-морфологічних змін неспецифічного брижового лімфаденіту у дітей» (№ 0105U 004284), в якій здобувач був співвиконавцем.

Мета роботи. Підвищити ефективність лікування вродженого гідронефрозу шляхом розроблення та впровадження профілактичних заходів щодо виникнення пієлонефриту після операцій.

Задачі дослідження:

1. Вивчити стан екскреторної, іонорегулювальної та кислоторегулювальної функції нирок у дітей, оперованих з приводу гідронефрозу.

2. Вивчити зміни коагуляційного гемостазу та фібринолітичної активності крові у дітей з гідронефрозом.

3. Вивчити стан урокіназної активності сечі у дітей з гідронефрозом.

4. Вивчити роль тканинного фібринолізу, протеолізу і процесів пероксидного окиснення ліпідів нирки та верхніх сечових шляхів у механізмах розвитку пієлонефриту при гідронефрозі в експерименті.

5. Вивчити можливості використання озонованого фізіологічного розчину (0,9 % NaCl) для субопераційної та післяопераційної профілактики пієлонефриту у дітей з гідронефрозом.

6. Проаналізувати клінічну ефективність розроблених способів субопреаційної та післяопераційної профілактики пієлонефриту у дітей з гідронефрозом.

Об'єкт дослідження - природжений гідронефроз у дітей.

Предмет дослідження - методи профілактики пієлонефриту після операцій з приводу гідронефрозу у дітей.

Методи дослідження - клінічні: клінічні спостереження, ретроспективний аналіз історій хвороб - для виявлення особливостей виникнення та клінічного перебігу пієлонефриту на тлі гідронефрозу у дітей; експериментальне моделювання гідронефрозу - для вивчення ролі тканинного фібринолізу та коагуляційного потенціалу в розвитку пієлонефриту при гідронефрозі, а також підтвердження ефективності запропонованих профілактичних заходів; біохімічні: показники екскреторної, іонорегулювальної та кислоторегулювальної функції нирок - для визначення функціонального стану ниркової тканини; фібринолітичної та протеолітичної активності крові, сечі та тканин, урокіназної активності сечі; лабораторні: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, аналіз сечі за Нечипоренком - для визначення активності пієлонефриту та ефективності лікування; рентгенологічні: екскреторна урографія - для визначення гідронефрозу та його стадії, контролю за перебігом післяопераційного періоду та виявлення ускладнень; статистичні: критерій Стюдента - для визначення вірогідності показників, що вивчались.

Наукова новизна. Проведеними клініко-експериментальними дослідженнями встановлено, що пієлонефрит після операцій з приводу гідронефрозу розвивається за умов гальмування тканинної фібринолітичної активності нирки та МСС при зниженні урокіназної активності сечі (патент України на к. м. № 33037).

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Робота виконана на підставі аналізу результатів обстеження та лікування 82 дітей з гідронефрозом. Гідронефроз І стадії був в 7 (8,54 %) пацієнтів, ІІ стадії - в 24 (29,27 %), ІІІ стадії - в 47 (57,32 %) та ІV стадії - в 4 (4,87 %).

Діти були віком від 5 до 18 років, зокрема хлопчиків - 52, дівчаток - 26. Всім хворим виконували загальноприйнятий комплекс передопераційної підготовки. Оперативне втручання полягало у виконанні резекції МСС за методом Андерсена-Хайнса; у 9 випадках проведено накладання антивазального сечовідно-мискового анастомозу в зв'язку з наявністю аберантних судин. При гідронефрозі ІV стадії виконувалася нефректомія (4 дітей).

З метою доведення ефективності застосування “триканальної дренажної системи” (ТДС) (патент України № 47322) для лаважу ниркової миски та верхніх сечових шляхів озонованим фізіологічним розчином 0,9 % NaCl (як методу субопераційної та післяопераційної профілактики пієлонефриту у дітей з гідронефрозом) пацієнти були розділені на дві групи: 1 - група порівняння (комплексне лікування традиційними методами) - 40 дітей, 2 - основна група (інтраопераційне використання триканальної дренажної системи з метою лаважу озонованим фізіологічним розчином 0,9 % NaCl ниркової миски та верхніх сечових шляхів в післяопераційному періоді) - 38 дітей (патент України № 47320). В 9 пацієнтів 1-шої та 11 - 2-ї груп виконано резекцію мисково-сечовідного сегмента за методом Андерсена-Хайнса за бездренажною методикою (без проведення інтубації сечовода).

Групу контролю становили 15 дітей віком від 5 до 18 років, оперованих з приводу вправимих пахвинних гриж.

З першої доби післяопераційного періоду пацієнтам основної групи виконували щоденний краплинний лаваж ниркової миски та верхніх сечових шляхів озонованим фізіологічним розчином 0,9 % NaCl в концентрації 3-5 мг?л, протягом 30 хв., крапельно зі швидкістю введення 7 мл ?хв, що становило 200 мл озонованого розчину. Сеанси виконувались 1 раз на добу, протягом 5 діб післяопераційного періоду. Озонування фізіологічного розчину NaCl 0,9 % проводили перед сеансом лаважу апаратом «ОЗОН УМ-80» (м. Харьків).

Для визначення коагуляційного гемостазу та фібринолітичної активності плазми крові у дитини брали кров із серединної вени ліктя кількістю 10 мл. Проводили забір загальної сечі та сечі з нефростоми кількістю 150-200 мл. Вивчення показників плазми крові та сечі виконували напередодні оперативного втручання та на 5-ту добу післяопераційного періоду.

Тканину пієлоуретерального сегмента (ПУС) брали при виконанні його резекції для дослідження тканинної фібринолітичної активності (ТФА) в 37 дітей, групою контролю для яких була тканина мисково-сечовідного сегмента, видалена при нефректоміях з приводу травматичного розриву нирки (10 дітей).

За даними ретроспективного аналізу 3435 історій хвороб (1999-2008 роки), гідронефроз у 92,59 % дітей виявлявся у віці 5-18 років. Тому контрольну, основну та групу порівняння становили хворі відповідного віку.

Оцінку якості лікування дітей основної групи та групи порівняння проводили в найближчому післяопераційному періоді за наявністю пієлонефриту. В групі порівняння пієлонефрит виник в 7 (17,5 %) дітей, в основній групі - в 2 (5,26 %) дітей.

Оцінку результатів операції проводили через 10 місяців - 1,5 роки на підставі УЗД, екскреторної урографії та радіоізотопної ренографії за такими критеріями:

1) часткове або повне відновлення анатомо-функціонального стану нирки;

2) ліквідація обструкції мисково-сечовідного сегмента і припинення подальшого руйнування нирки;

3) зменшення розширення збиральної системи нирки, збільшення інтенсивності контрастування на ранніх урограмах (10-14 хв.) та евакуація рентгеноконтрастної речовини зі збиральної системи на пізніх урограмах (60-90 хв.).

Експериментальні дослідження. Серії експериментальних досліджень проведені на 82 інфантильних самцях та самках білих щурів лінії Wistar, масою 120±20 г, з дотриманням принципів Хельсинської декларації щодо гуманного ставлення до тварин. Всі дослідження проводили з внутрішньоочеревинним введенням етаміналу (40 мг ? кг).

Експериментальний гідронефроз (А-модель) моделювали шляхом виділення та перев'язування сечовода з перегинанням його доверху та прошиванням із черевної порожнини назовні з подальшим зав'язуванням на силіконовому катетері № 8 довжиною до 1 см на зразок «бантика», який поміщали на шкіру (патент України №33037). В окремій серії досліджень моделювали експериментальний гідронефроз з додатковим введенням у ниркову миску 0,001 мг ендотоксину Salmonella Typhimurium (В-модель).

В 3-й групі тварин вивчали можливість використання озонованого фізіологічного розчину 0,9 % NaCl при експериментальному гідронефрозі із введенням в ниркову миску ендотоксину.

Таблиця5. Розподіл тварин на досліджувані групи

Релапаротомію виконували на 7-му добу після моделювання гідронефрозу. Для вивчення перспектив застосування озонованого фізіологічного розчину 0,9 % NaCl з метою профілактики пієлонефриту при гідронефрозі на 7-у добу після моделювання гідронефрозу із введенням ендотоксину грам-негативної мікрофлори (В-модель) проводили релапаротомію. Оцінювали стан нирок та ступінь розширення ниркової миски. Проводили відновлення сечотоку крізь мисково-сечовідний сегмент та сечовід шляхом розв'язування “бантика” на шкірі щурів. Виконували катетеризацію ниркової миски катетером для пункції підключичної вени № 0,6 з виведенням останнього на шкіру в ділянці спини. Лаваж озонованим фізіологічним розчином 0,9 % NaCl ниркової миски та верхніх сечових шляхів проводили раз на добу (в кількості 1 мл, повільно), протягом 5 діб (таблиця).

Декапітація щурів виконувалася на 12-у добу після релапаротомії. Для визначення коагуляційного гемостазу, фібринолітичного та протеолітичного потенціалу плазми крові, показників пероксидного окиснення ліпідів забір крові та ниркової тканини проводили за загальними принципами проведення експериментальних досліджень. Експериментальні дослідження функціонального стану нирок виконані за умов водного діурезу: тваринам у шлунок металевим зондом вводили підігріту до 37 ⁰С питну воду в об'ємі 5 % від маси тіла. Щурів розміщували в спеціальні клітки та збирали сечу за 2 год.

Біохімічні дослідження. Концентрацію калію і натрію в сечі та плазмі крові визначали методом полум'я на “ФПЛ-1”, білка в сечі - сульфосаліциловим методом; креатиніну - реакцією з пікриновою кислотою з реєстрацією показників екстинції на фотокалориметрі “КФК-2” і спектрофотометрі “СФ-46”. Визначення рН сечі проводили на мікробіоаналізаторі “Redelkys” (Угорщина), вміст кислот та аміаку в сечі визначали титрометрично.

Швидкість клубочкової фільтрації (GFR) розраховували за кліренсом ендогенного креатиніну:

GFR= (V x Ucr): Pcr

де V - об'єм сечі, Ucr - концентрація креатиніну в сечі, Pcr - концентрація креатиніну в плазмі крові.

Для оцінки канальцевого транспорту натрію розраховували абсолютну і відносну його реабсорбцію:

RFNa⁺ = FFNa⁺ ? ENa⁺ та RNa⁺ = [(FFNa⁺ ? ENa⁺): FFNa⁺] x 100 %

де FFNa⁺ ? фільтраційний заряд натрію, ENa⁺ ? екскреція натрію. Здатність нирок концентрувати та розводити сечу оцінювали за концентраційним індексом натрію (UNa⁺/ PNa⁺) та ендогенного креатиніну (Ucr / Pcr), де UNa⁺ ? концентрація натрію в сечі, PNa⁺ ? концентрація натрію в плазмі крові. Для інтегральної оцінки транспорту натрію в нирках використовували показники екскреції (ENa⁺= UNa⁺ х V) та кліренсу натрію (СNa⁺= ENa⁺ : PNa⁺). Розраховували реабсорбцію води:

RH₂O = [(GFR ? V): GFR] x 100 %

екскрецію білка:

Epr = Upr x V

де Upr - концентрація білка в сечі; а також визначали коефіціент UNa⁺/UK⁺. Стандартизація показників функції нирок досягалася доведенням їх до одиниці маси тіла (кг) або об'єму клубочкового фільтрату (100 мл).

Для визначення кількості молекулярних продуктів пероксидного окиснення ліпідів використовували спектрофотометричний метод. Вимірювали оптичну щільність ізопропанольної фази і порівнювали з контролем на спектрофотометрі СФ-46 при 220 нм (ізольовані подвійні зв'язки), 232 нм (дієнові кон'югати гідропероксидів) і 278 нм (кетодієни та спряжені трієни). Визначали рівень дієнових кон'югатів, малонового діальдегіду, активність супероксиддисмутази, каталази і глутатіонпероксидази. екскреторний нирка гідронефроз пієлонефрит

При вивченні системи регуляції агрегатного стану крові як стабілізатор використовували 3,8 % розчин цитрату натрію (1:9). Стан тромбоцитарно-судинного гемостазу оцінювали за відсотком адгезивних тромбоцитів, а також за індексом спонтанної агрегації тромбоцитів. Загальний коагуляційний потенціал крові (час рекальцифікації плазми, протромбіновий і тромбіновий час, активований парціальний тромбопластиновий час), фібринолітичну активність плазми, потенційну активність плазміногену, антиплазміни, рівень фібриногену в плазмі крові, активність ХІІІ фактора, акивність антитромбіну ІІІ визначали за допомогою реактивів фірми “Simko ltd.”(Україна).

Ферментативний та неферментативний фібриноліз плазми крові, сечі, тканин нирок та МСС визначали за методом, принцип якого полягає в тому, що при інкубації азофібрину зі стандартною кількістю плазміногену в присутності активаторів фібринолізу, що міститься в сечі, плазмі крові або в тканинах, утворюється плазмін, активність якого оцінюється за ступенем забарвлення розчину в лужному середовищі в присутності -амінокапронової кислоти (неферментативний фібриноліз) або без неї (сумарна фібринолітична активність). Різниця між ними відзеркалює стан ферментативного фібринолізу. За аналогічним методом визначали протеолітичну активність плазми крові, використовуючи азоальбумін, азоказеїн та азокол (Simko ltd.).

Для дослідження урокіназної активності сечі використовували ранішню порцію, що містить 3 мг?мл -амінокапронової кислоти. 1 М розчином НСl та NaOH доводили рН сечі до 7,5, а центрифугуванням при 3000 об?хв протягом 10 хв. звільняли від нерозчинних компонентів.

Зразки тканин, які брались при оперативному втручанні у дітей та експериментальних тварин, були зважені та поміщені в 2,5 мл боратного буферного розчину, після чого виконували їх гомогенізацію з метою подальшого визначення фібринолітичної активності.

Статистична обробка отриманих даних проведена на PC Pentium I за допомогою “Еxcel-7”, “Statgraphics” (“Microsoft Offise”, США) та за допомогою програми “ Primer of Biostatistics ” (США).

Результати дослідження та їх аналіз. В результаті проведених досліджень установлено, що кількість дітей, хворих на пієлонефрит та гідронефроз, зростає, що пояснюється зменшенням імунологічної резистентності організму дитини та збільшенням тератогенних факторів. Окрім того, в останні роки слід відмітити покращення засобів діагностики пієлонефриту, які дозволяють виявляти захворювання на ранніх стадіях.

Клінічна картина пієлонефриту у дітей була достатньо поліморфною, багато в чому залежала від шляхів проникнення інфекції в паренхіму нирки, сприяючих цьому факторів, віку дитини та характеру супутніх захворювань. Найбільша кількість дітей з пієлонефритом на тлі гідронефрозу була у віці від 11 до 14 років, що пояснюється частим приєднанням інфекції при обструкції пієлоуретрального сегмента. Найменша кількість хворих до року зумовлена неефективною неонатальною діагностикою захворювання.

Серед дітей з гідронефротичною трансформацією нирки дівчат було 33,33 %, хлопчиків - 66,67 %. Більша кількість хлопчиків, мабуть, пов'язана з генетичною схильністю та особливостями органогенезу чоловічої сечової системи. Лівобічний гідронефроз виявлено в 58,33 % пацієнтів, правобічний - у 37,96 %, двобічний - у 3,71 %. Частіше виявлявся гідронефроз ІІІ ступеня (59,26 %).

Вивчення функціонального стану нирок, хворих на гідронефроз, проведено за умов спонтанного нічного діурезу в до- і післяопераційному періодах. Установлено, що в дітей, хворих на гідронефроз, в доопераційному періоді спостерігається порушення екскреторної функції нирок, що прогресує після оперативного лікування. В доопераційному періоді відбувається порушення іонорегулювальної функції нирок, що призводить до дизіонії з гіпернатрійемією та гіперкалійемією, які набувають тенденції до нормалізації в післяопераційному періоді. В післяопераційному періоді значно погіршується кислоторегулювальна функція нирок, що зумовлено зменшенням фракції, що фільтрується, зниженням натрій-водного антипорту та ацидогенезу.

Можна припустити, що порушення функціонального стану нирок у дітей після операції з приводу гідронефрозу пов'язані зі змінами в системі регуляції агрегатного стану крові. Якщо в доопераційному періоді такі показники загального потенціалу гемокоагуляції, як час рекальцифікації, активований парціальний тромбопластиновий, протромбіновий і тромбіновий час, концентрація фібриногену в плазмі крові та активність АТ ІІІ практично не відрізнялися від контрольних даних, то після операції гемокоагуляційний потенціал збільшувався. Отже, в дітей з гідронефрозом оперативне лікування підвищувало швидкість реалізації механізмів зовнішнього і внутрішнього шляхів активації коагуляційного гемостазу.

В післяопераційному періоді у дітей з гідронефрозом спостерігалося підвищення фібринолітичної активності системи плазми крові. Сумарна фібринолітична активність (СФА) зростала відносно даних доопераційного періоду в 1,4 раза і становила 8,41±0,90 Е₄₄₀/мл/год (p<0,01) за рахунок дворазового збільшення неферментативного фібринолізу, який був на 102,5% вищим за дані контрольної групи. Ферментативна фібринолітична активність (ФФА), потенційна активність плазміногену (ПАП) і Хагеман-залежний фібриноліз вірогідно не змінювалися. Як компенсаторна реакція на активацію фібринолізу на 8 % зростала активність антиплазмінів плазми крові, що становило 120,19±3,42% (p<0,001). В доопераційному періоді у дітей з гідронефрозом на 62,29 % (з 35,22±1,63 Е₄₄₀/мл/год до 15,41±1,92 Е₄₄₀/мл/год) (p<0,001) знижувалася урокіназна активність сечі, яка на 5-ту добу післяопераційного періоду не відновлювалася.

Особливої уваги заслуговував аналіз урокіназної активності сечі з нефростоми. При вивченні сечового ферментативного фібринолізу за умов спонтанного діурезу сеча від патологічно зміненої нирки і здорової контралатеральної нирки змішується у сечовому міхурі, тоді як дослідження сечі з нефростоми дає можливість оцінити реальний стан її урокіназної активності. Урокіназна активність сечі з нефростоми становила лише 16,92 % (5,96±2,19 Е₄₄₀/мл/год)) від контролю (35,22±1,63 Е₄₄₀/мл/год) (p<0,001).

Ще більших змін зазнавала фібринолітична активність тканин мисково-сечовідного сегмента. СФА тканин мисково-сечовідного сегмента знижувалась в 2 рази (з 125,61±4,81 Е₄₄₀/мл/год до 64,18±3,22 Е₄₄₀/мл/год) (p<0,001) по відношенню до даних контролю при зростанні неферментативного фібринолізу в 1,04 раза (з 24,73±1,76 Е₄₄₀/мл/год до 25,63±1,58 Е₄₄₀/мл/год) та зменшенні ФФА в 2,62 раза (із 100,88±2,74 Е₄₄₀/мл/год до38,55±8,8 Е₄₄₀/мл/год) (p<0,001).

Отже, в післяопераційному періоді у дітей з гідронефрозом створювалися умови для порушення уродинаміки. В першу чергу це стосувалося зниження урокіназної активності сечі і ферментативного фібринолізу тканин МСС при активації загального гемокоагуляційного потенціалу. Згустки фібрину, які при цьому утворювалися в канальцевій системі нирок і сечових шляхах, заважали нормалізації сечотоку, сприяючи розвитку інфекційного процесу з явищами пієлонефриту в післяопераційному періоді. Окрім того, вони можуть слугувати основою для мінералізації депозитів фібрину з розвитком сечокам'яної хвороби. Тому після операцій з приводу гідронефрозу у дітей доцільно проводити корекцію урокіназної активності сечі і тканинного ферментативного фібринолізу.

Експериментально встановлено, що в інфантильних щурів з перегинанням сечовода спостерігається помірне порушення екскреторної функції нирок, яке характеризується олігурією (2,41±0,13 мл/2 год) (p<0,001) та гіперкреатинінемією (90,00±3,00 мкмоль/л) (p<0,01), зумовлених зниженням швидкості клубочкової фільтрації (235,94±9,65 мл/хв) (p<0,01). У разі введення у пієлоуретеральну ділянку ендотоксину грамнегативної мікрофлори зміни функції нирок були більш вираженими і були такими, які здатні призвести до розвитку гострої ниркової недостатності.

У щурів 1-ї групи спостерігалося некомпенсоване порушення іонорегулювальної функції нирок з розвитком дизіонії. У щурів 2-ї групи змін сечової концентрації та екскреції натрію відносно контролю не спостерігалося, а в порівнянні з даними тварин першої групи ці показники відповідно зменшувались в 6,3 (з 1,58±0,29 ммоль/л до 0,25±0,06 ммоль/л) (p<0,001) та 6,8 раза (з 3,90±0,88 ммоль/2 год до 0,57±0,07 ммоль/2 год) (p<0,001). Однак, незважаючи на відсутність втрат натрію з сечею, його плазмова концентрація (110,00±0,24 ммоль/л) (p<0,01) була найменшою - в 1,3 раза нижча за контроль (141,50±0,93 ммоль/л) (p<0,001)і в 1,1 раза нижча за дані щурів з А-моделлю пієлонефриту (129,00±0,24 ммоль/л) (p<0,001). У тварин з В-моделлю пієлонефриту при зовнішньому “благополуччі” іонорегулювальної функції нирок спостерігалися найбільш суттєві її розлади - гіпонатріємія з гіперкаліємією досягали максимального ступеня. Механізми ниркового кислотовиділення у щурів 1-шої групи майже не змінювались, а в 2-й групі відбувалася значна активація кислоторегулювальної функції нирок, що становило 458,84±36,12 мкмоль/2 год.

Отже, різниці екскреторної, іонорегулювальної та кислоторегулювальної функцій нирок при А- та В-моделях гідронефрозу можна пояснити так. У першому випадку порушення уродинаміки з інтраканальцевою гіпертензією розвивається сповільнено. Через тиждень після операції підвищення гідростатичного тиску в проксимальних канальцях призводить до порушення клубочково-канальцевого балансу, у відповідь на що компенсаторно активується внутрішньониркова ренін-ангіотензинова система. За таких умов інтеграція вазоконстрикторних і вазодилататорних регуляторних чинників на рівні судинно-клубочкового апарату нефрону призводить до тонічного спазму еферентних артеріол, спрямовано на подолання гідростатичного опору в проксимальних канальцях. Цей захисний механізм має низьку ефективність, оскільки первинно діє на еволюційно-примітивний рівень організації ниркових функцій - судинно-клубочковий. Ретроградний стаз сечі у канальцевій системі нирок заважає механізмам ультрафільтрації, що викликає помірне збільшення креатиніну в плазмі крові.

Оскільки порушення функціонального стану нирок у дітей з гідронефрозом супроводжується зсувами у системі регуляції агрегатного стану крові, доцільним було вивчення змін коагуляційного, тромбоцитарно-судинного гемостазу, згортальної та протизгортальної систем, а також визначення активності тканинного фібринолізу у нирках.

Установлено, що загальний потенціал гемокоагуляції у щурів з перегинанням сечовода практично не відрізнявся від контрольних даних, тоді як у разі введення ендотоксину грамнегативної мікрофлори в ПУС спостерігалася активація згортання як за внутрішнім, так і за зовнішнім механізмами, про що свідчило зменшення часу рекальцифікації плазми крові і протромбінового часу щодо контрольних даних в 1,87 (з 80,29±1,65 до 42,95±6,05 сек) (p<0,001) та 1,50 (з 19,59±0,96 сек до 13,06±2,27 сек) (p<0,001) раза відповідно. Окрім того, поставала активація кінцевого етапу фібриногенезу - тромбіновий час скорочувався майже в 2 рази (з 17,77±0,71 сек до 8,89±1,72 сек) (p<0,01), що супроводжувалося збільшенням концентрації фібриногену в плазмі крові на 54,46 % (з 3,25±0,16 г/л до 5,02±0,42 г/л) (p<0,001) та зменшенням активності антитромбіну ІІІ на 20 % (з 95,50±2,71% до 76,4±3,12%) (p<0,001).

Отже, в разі приєднання інфекційного агента (в даному разі ендотоксину S. Thyphimurium) до порушень уродинаміки загальний гемокоагуляційний потенціал суттєво зростає, що зумовлено як активацією коагуляційної ланки гемостазу, так і зниженням активності основного фактора протизгортальної системи - АТ ІІІ та розвитком гіперфібриногенемії.

У щурів з А-моделлю гідронефрозу СФА плазми крові не змінювалася. Проте відбувалися перебудови її структури: неферментативний фібриноліз збільшувався в 1,4 раза (з 3,98±0,11 Е₄₄₀/мл/год до 5,40±0,26 Е₄₄₀/мл/год) (p<0,001), тоді як ФФА знижувалася в 1,7 раза (з 3,01±0,11 Е₄₄₀/мл/год до 1,71±0,13 Е₄₄₀/мл/год) (p<0,001). Для тварин з В-моделлю гідронефрозу характерним було збільшення сумарного фібринолізу в плазмі крові в 1,3 раза відносно контролю (з 6,99±0,12 Е₄₄₀/мл/год до 9,31±0,21 Е₄₄₀/мл/год) (p<0,001). Неферментативна фібринолітична активність (НФА) зростала в 2,2 раза (з 3,98±0,10 Е₄₄₀/мл/год до 8,56±0,33 Е₄₄₀/мл/год) (p<0,001), а ферментативний фібриноліз зменшувався в 4,0 рази (з 3,01±0,11 Е₄₄₀/мл/год до 0,75±0,20 Е₄₄₀/мл/год) (p<0,001). Тобто, підвищення сумарного фібринолізу відбувалося за рахунок його неензиматичної фракції. Показники ПАП та Хагеман-залежного фібринолізу зберігалися стабільними. Суттєво (в 2,2 раза) (з 40,56±2,45 Е₄₄₀/мл/год до 18,41±0,96 Е₄₄₀/мл/год) (p<0,001) знижувався загальний фібринолітичний потенціал у кірковій речовині нирок. При цьому НФА кортикальної тканини нирок підвищувалася відносно контролю на 91,8 % (з 3,64±0,30 Е₄₄₀/мл/год до 6,98±0,42 Е₄₄₀/мл/год) (p<0,001), а ферментативний фібриноліз знижувався в 3,2 раза (з 36,92±2,47 Е₄₄₀/мл/год до 11,43±0,92 Е₄₄₀/мл/год) (p<0,001).

Отже, у щурів з В-моделлю пієлонефриту розвивався гіперкоагуляційний стан, що зумовлено активацією як тромбоцитарно-судинного, так і коагуляційного гемостазу зі зниженням протизгортального потенціалу крові, пригніченням плазмового та тканинного фібринолізу. Це створює умови для порушення внутрішньониркової мікроциркуляції з ішемічною активацією пероксидного окиснення ліпідів.

При перегинанні сечовода в кортикальній тканині нирок і нирковому сосочку збільшується вміст дієнових кон'югатів, проте рівень малонового діальдегіду зростав лише в нирковому сосочку і зменшувався в кірковій речовині нирок. У медулярній тканині вірогідних змін вмісту продуктів пероксидного окиснення ліпідів не поставало.

Найбільша активація процесів пероксидного окиснення ліпідів без адекватного компенсаторного зростання активності ферментів антирадикального захисту відбувається в нирках щурів, яким перегинали сечовід із введенням в ПУС ендотоксину грамнегативної мікрофлори. Мабуть, у даному разі можливим є ушкодження фосфоліпідних структур мембран нефроцитів з виходом у міжклітинний простір лізосомальних протеолітичних ферментів з наступним розвитком вторинної альтерації ендотелію гломерулярних капілярів, мезангіальних клітин і базальних мембран клубочків. При вивченні тканинної протеолітичної активності за лізисом азоальбуміну, азоказеїну та азоколу у щурів з В-моделлю гідронефрозу спостерігалося достеменне збільшення всіх показників необмеженого протеолізу щодо відповідних даних у тварин з А-моделлю гідронефрозу.

Отже, внутрішньониркове введення ендотоксину при порушенні уродинаміки викликає суттєві зміни екскреторної, іонорегулювальної та кислоторегулювальної функції нирок, що відбувається при збільшенні загального потенціалу гемокоагуляції, активації пероксидного окиснення ліпідів, плазмового і тканинного протеолізу.

При вивченні дії озону на перебіг обструктивного пієлонефриту в експериментальних тварин установлено, що під його впливом практично нормалізується екскреторна функція нирок і суттєво знижується ступінь протеїнурії. Озонований фізіологічний розчин 0,9 % NaCl не викликає вірогідних змін концентрації натрію в сечі та його екскреції, але рівень натрію в плазмі крові збільшувався в 1,3 раза (з 110,0±0,24 ммоль/л до 137,50±0,88 ммоль/л) (p<0,01) і був лише на 2,8 % (p<0,001) нижчим за контрольні дані. Щодо кислотовидільної функції нирок, то озонований фізіологічний розчин 0,9 % NaCl значно знижував інтенсивність процесів ацидифікації сечі.

Використання в післяопераційному періоді внутрішньомискового введення озонованого фізіологічного розчину 0,9 % NaCl щурам з гідронефрозом при наявності інфекційного агента покращувало екскреторну, іонорегулювальну та кислоторегулювальну функцію нирок. Нормалізація функціонального стану під впливом озонованого фізіологічного розчину 0,9 % NaCl супроводжувалася позитивними змінами у системі гемостазу. Після використання озонованого фізіологічного розчину 0,9 % NaCl практично не відрізнялася від контролю концентрація фібриногену плазми крові і значно знижувався ступінь пригнічення протизгортальної системи крові - активність АТ ІІІ збільшувалася на 13,17 % відносно нелікованих тварин (з 76,4±3,12% до 87,33±2,44%) (p<0,001).

Отже, озонований фізіологічний розчин 0,9 % NaCl знижує загальний потенціал гемокоагуляції у щурів з гідронефрозом при введенні ендотоксину. Показники відсотка адгезивних тромбоцитів, індексу спонтанної агрегації тромбоцитів та активність ХІІІ фактора наближувалися до даних контролю. Це свідчить про нормалізацію тромбоцитарної ланки первинного гемостазу.

Під впливом озонованого фізіологічного розчину 0,9 % NaCl фібринолітична активність у щурів з гідронефрозом збільшувалася на 54,5 % (з 0,75±0,20 Е₄₄₀/мл/год до 12,16±0,72 Е₄₄₀/мл/год) (p<0,001) за рахунок значного (в 16,2 раза) збільшення ферментативного фібринолізу, в той час як неферментативний фібриноліз зменшувався в 4 рази (з 8,56±0,33 Е₄₄₀/мл/год до 2,12±0,37 Е₄₄₀/мл/год) (p<0,001).

СФА кортикальної тканини нирок під впливом озонованого фізіологічного розчину 0,9 % NaCl у щурів з гідронефрозом збільшувалася в 3,8 раза (з 18,41±0,96 Е₄₄₀/мл/год до 69,93±3,60 Е₄₄₀/мл/год) (p<0,001) при зменшенні інтенсивності неферментативного фібринолізу в 3,4 раза (з 6,98±0,42 Е₄₄₀/мл/год до 2,05±0,64 Е₄₄₀/мл/год) (p<0,001). ФФА зростала відносно групи нелікованих тварин в 5,9 раза (з 11,43±0,92 Е₄₄₀/мл/год до 67,88±3,23 Е₄₄₀/мл/год) (p<0,001) та на 83,9 % (p<0,001) щодо контрольного рівня. Озонований фізіологічний розчин 0,9 % NaCl запобігав активації пероксидного окиснення ліпідів, а пригнічення процесів ліпопероксидації супроводжувалося зменшенням активності ферментів антирадикального захисту. Озонований фізіологічний розчин 0,9 % NaCl викликав збільшення ФФА і нормалізував стан пероксидного окиснення ліпідів та активність ферментів антирадикального захисту в нирковій тканині.

Проведені експериментальні дослідження показали певну корегувальну дію озонованого фізіологічного розчину 0,9 % NaCl у верхніх сечових шляхах, що використовувався з метою профілактики пієлонефриту при гідронефрозі, на функціональний стан нирок, загальний коагуляційний потенціал, протеолітичну та фібринолітичну активності, що й було підставою для клінічної апробації цього методу лікування.

З метою профілактики розвитку пієлонефриту у дітей після резекції мисково-сечовідного сегменту використовували лаваж ниркової миски озонованим фізіологічним розчином 0,9 % NaCl крізь триканальну дренажну систему. При проведенні операції з приводу гідронефрозу за методом Андерсена-Хайнса на етапі накладання пієлостоми в напрямку ниркової миски виконувалося заведення триканальної дренажної системи. У післяопераційному періоді з першої доби виконували щоденний краплинний лаваж ниркової миски озонованим фізіологічним розчином 0,9 % NaCl .

Згідно з отриманими даними в післяопераційному періоді спостерігалося покращення екскреторної, іонорегулювальної та кислоторегулювальної функції нирок в групі застосування озонованого фізіологічного розчину 0,9 % NaCl. Використання внутрішньомискового лаважу озонованим фізіологічним розчином 0,9 % NaCl у дітей з гідронефрозом виявляло позитивний вплив на систему гемостазу. Спостерігалося достеменне збільшення часу рекальцифікації, протромбінового та тромбінового часу в 2-й групі порівняно з 1-ю групою відповідно на 75,02%, 31,01% та 71,21 %. Концентрація фібриногену в плазмі крові зменшувалася на 57,36 % та наближувалася до контрольних значень. Використання озонованого фізіологічного розчину 0,9 % NaCl сприяло зменшенню відсотка адгезивних тромбоцитів та індексу спонтанної агрегації порівняно з групою без його використання відповідно в 1,28 та 1,51 раза на тлі незначного підвищення активності ХІІІ фактора. Активність АТ ІІІ була вищою в 2-й групі порівняно з 1-ю групою на 14,56 % (відповідно 112,92±4,12% проти 84,69±3,92%) (p<0,001), але меншою в порівнянні із контролем на 8,35 % (p<0,001).

Зменшення рівнів показників загального коагуляційного потенціалу крові в 1-й групі дітей порівняно із контролем є закономірним, що свідчить про гіперкоагуляцію, зумовлену оперативним втручанням, яке є пусковим фактором до підвищення рівнів інгібіторів активаторів плазміногену та коагуляційних ферментів.

При використанні озонованого фізіологічного розчину 0,9 % NaCl спостерігається підвищення часу рекальцифікації порівняно з 1-ю групою (відповідно 79,04±0,79 с проти 89,41±7,12 с) (p<0,001), що свідчить про позитивний вплив озону (активацію озонованим розчином фібринолітичної системи) на фібринолітичну систему.

Підвищення протромбінового часу в групі використання озонованого розчину порівняно з 1-ю групою (з 9,62±0,73 до 14,23±0,9 с) (p<0,001) пояснюється стимуляцією озону блокуванням чи руйнуванням VII, Х, V, ІІ та І факторів згортання крові. Збільшення тромбінового часу при використанні озонованого розчину порівняно з 1-шою групою пояснюється стимуляцією озоном антитромбінової активності, мабуть, за рахунок підвищення активності АТ ІІІ. Збільшення активованого парціального тромбопластинового часу при використанні озонованого фізіологічного розчину 0,9 % NaCl (з 31,50±2,06 с до 36,15±2,80 с) свідчить про блокування плазмових факторів згортання та стимуляцію фібринолізу. Зменшення концентрації фібриногену (з 4,01±0,34 г/л до 3,02±0,16 г/л) в групі використання озонованого фізіологічного розчину 0,9 % NaCl є наслідком його підвищеного руйнування.

Під впливом використання ОФР 0,9 % NaCl в післяопераційному періоді значно зростала СФА плазми крові (з 8,41±0,90 Е₄₄₀/мл/год до 12,25±1,44 Е₄₄₀/мл/год) (p<0,001), що непрямо свідчило про підвищення фібринолітичного потенціалу в зоні виконання операції.

Урокіназна активність сечі з нефростоми в групі використання озонованого фізіологічного розчину 0,9 % NaCl порівняно з групою без його використання була вищою в 9,82 раза (відповідно 5,96±2,19 Е₄₄₀/мл/год проти 58,52±2,48 Е₄₄₀/мл/год) (p<0,001), перевищуючі контрольні дані на 66,16 %. Урокіназна активність загальної сечі в групі використання внутрішньомискового лаважу озонованого фізіологічного розчину 0,9 % NaCl порівняно з групою без його використання була вищою в 2,43 раза (відповідно 15,41±1,92 Е₄₄₀/мл/год проти 37,52±1,52 Е₄₄₀/мл/год) (p<0,001) та практично наближувалась до контрольних показників (35,22±1,63 Е₄₄₀/мл/год). Нормалізація урокіназної активності сечі свідчить про зменшення сечової коагуляційної активності та непрямо вказує на збільшення фібринолітичного потенціалу оперованої нирки та сечовода, що сприяє поліпшенню мікроциркуляції та зменшенню проявів тканинної гіпоксії.

При вивченні бактеріологічного дослідження сечі через годину після сеансу проведення лаважу, на 2-у добу та в подальшому бактеріурії не виявлялося в жодного з пацієнтів в групі використання озонованого фізіологічного розчину 0,9 % NaCl.

Позитивний вплив використання лаважу озонованого фізіологічного розчину 0,9 % NaCl ниркової миски з метою профілактики пієлонефриту у дітей з гідронефрозом можна пояснити так. Озонований фізіологічний розчин 0,9 % NaCl, виявляючи позитивний вплив на паренхіму нирки, стимулює синтез ниркової урокінази (показник урокіназної активності сечі) та ниркового плазміногену (показник ПАП). Відбувається збільшення рівня ниркового плазміногену на тлі підвищення його активатора урокінази, що закономірно призводить до активації плазміногену в плазмін та руйнуванню надлишків фібрину. Діючи на ендотеліальні клітини ниркових судин, озон призводить до посилення кисневого обміну та стимуляції тканинного дихання, наслідком чого є підвищення синтезу тканинного активатора плазміногену та АТ ІІІ ендотелієм. Тканинний активатор плазміногену поряд з урокіназою стимулює перехід плазміногену в плазмін, а АТ ІІІ пригнічує коагуляцію шляхом блокування тромбіну та активних факторів згортання: Х, ІХ, ХІ, ХІІ.

Отже, одночасно відбувається активація фібринолізу та пригнічення коагуляційного потенціалу ниркової тканини, що виражається в показниках коагуляційного гемостазу та фібринолітичної активності плазми крові. Відбувається очищення ниркових клубочків та судин від надлишкових фібринових згустків, що призводить до зменшення гіпоксемічного стресу, покращення мікроциркуляторних процесів ниркової паренхіми та верхніх сечових шляхів, а це, в свою чергу, знижує кількість післяопераційних ускладнень та запобігає розвитку нефросклерозу в майбутньому.

Бактерицидну дію лаважу озонованим фізіологічним розчином 0,9 % NaCl ниркової миски можна пояснити внутрішньоклітинним окисненням стінки та генів мікроорганізмів під впливом озону. Наслідком вищезазначеного є покращення екскреторної, іонорегулювальної та кислоторегулювальної функції нирок.

У групі порівняння після оперативного лікування гідронефрозу, пієлонефрит виникав в 17,5 % дітей. При використанні даної методики виникнення пієлонефриту спостерігали в 5,26 %, тобто спостерігалося зменшення виникнення пієлонефриту на 12,24 %. Зменшення тривалості перебування трубки-інтубатора та трубки-пієлостоми у верхніх сечових шляхах та сприятливий перебіг післяопераційного періоду дозволили зменшити післяопераційний ліжко-день з 21,4 до 17,1.

При обстеженні 25 дітей групи порівняння та 21 дитини основної групи у віддаленому післяопераційному періоді (1-1,5 роки) виникнення рецедиву гідронефрозу спостерігали в 1 дитини групи порівняння. Мабуть, це пов'язано з тяжким перебігом післяопераційного періоду, зумовленого явищами вторинного пієлонефриту і, як наслідок склерозуванням анастомозу.

Запропонований лікувальний комплекс з використанням триканальної дренажної системи та лаважем верхніх сечових шляхів озонованим фізіологічним розчином 0,9 % NaCl в концентрації 3-5 мг?л у дітей ефективно коригує порушення фнкціонального стану нирок, фібринолітичного потенціалу ниркової тканини та плазми крові, поліпшує клінічний перебіг післяопераційного періоду, скорочує термін госпіталізації, що дає підстави для впровадження його в практику роботи відділень дитячої хірургії та урології.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної задачі щодо оптимізації комплексного лікування гідронефрозу у дітей та заходів запобігання виникненню післяопераційного пієлонефриту. Одержані результати мають науково-практичне значення і рекомендуються для застосування у дитячій урології.

1. У післяопераційному періоді у дітей, оперованих з приводу гідронефрозу, поглиблюються порушення екскреторної, іонорегулювальної та кислотовидільної функції нирок.

2. У хворих на гідронефроз дітей спостерігаються порушення в системі регуляції агрегатного стану крові - підвищення загального потенціалу гемокоагуляції на тлі зниження фібринолітичної активності, що прогресують у післяопераційному періоді.

3. У післяопераційному періоді у дітей з гідронефрозом знижується урокіназна активність сечі (до 15,41±1,92 Е₄₄₀/мл/год проти 35,22±1,65 Е₄₄₀/мл/год у контрольній групі) (p<0,001), що поряд зі зниженням тканинного фібринолізу (до 64,18±3,22 Е₄₄₀/мл/год проти 125,61±4,81 Е₄₄₀/мл/год в контрольній групі) (p<0,001) верхніх сечових шляхів створює умови для розвитку пієлонефриту, уролітіазу та рецидиву гідронефрозу.

4. Розвиток пієлонефриту при гідронефрозі у дітей відбувається за умов гальмування тканинного фібринолізу нирки та верхніх сечових шляхів при підвищеній активності тромбоцитарної ланки первинного гемостазу з розвитком внутрішньосудинної гемокоагуляції, що при приєднанні інфекційного агента супроводжується активацією необмеженого протеолізу і процесів пероксидного окиснення ліпідів у тканинних шарах нирки.

5. Проведеними експериментально-клінічними дослідженнями встановлено, що озонований фізіологічний розчин ефективно корегує порушення фібринолітичної активності ниркової тканини, плазми крові, урокіназної активності сечі (з 5,96±2,19 Е₄₄₀/мл/год до 58,52±2,48 Е₄₄₀/мл/год) (p<0,001), нормалізує показники екскреторної, іонорегулювальної та кислоторегулювальної функції нирок.

6. Інтраопераційне використання триканальної дренажної системи з метою лаважу лаважу ниркової миски та верхніх сечових шляхів озонованим фізіологічним розчином (3-5 мг?л) у післяопераційному періоді поліпшує клінічний перебіг захворювання, зменшує частоту виникнення пієлонефриту з 17,5 % до 5,26 % і скорочує післяопераційний ліжко-день з 21,4 до 17,1.

Практичні рекомендації

1. При вивченні патогенезу пієлонефриту після операцій з приводу гідронефрозу варто враховувати розлади тканинного фібринолізу нирки та верхніх сечових шляхів, тромбоцитарної ланки первинного гемостазу та урокіназної активності сечі.

2. Показники фібринолітичної активності, коагуляційного гемостазу та урокіназної активності сечі варто враховувати при оцінці перебігу гідронефрозу в до- та післяопераційному періодах.

3. Для поліпшення результатів комплексного лікування і профілактики пієлонефриту після операцій з приводу гідронефрозу у дітей доцільно використовувати лаваж ниркової миски та верхніх сечових шляхів озонованим фізіологічним розчином.