Інфаркт міокарда у хворих з метаболічним синдромом: особливості перебігу, гуморальні фактори, терапевтичні та прогностичні аспекти

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Інфаркт міокарда у хворих з метаболічним синдромом: особливості перебігу, гуморальні фактори, терапевтичні та прогностичні аспекти

14.01.11 - кардіологія

Михайловська Наталія Сергіївна

Запоріжжя - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, профессор Сиволап Віктор Денисович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри внутрішніх хвороб 1.

Офіційні опоненти:

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Кошля Володимир Іванович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри сімейної медицини з курсами дерматовенерології та психіатрії;

доктор медичних наук, професор Ушаков Олексій Віталійович, ДУ «Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського» МОЗ України, професор кафедри внутрішньої медицини №1;

доктор медичних наук, професор Курята Олександр Вікторович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії №1 та профпатології.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця продовжує посідати головне місце в структурі захворюваності та є однією з провідних причин смертності та інвалідизації населення (Корнацький В. М., Ревенько І. Л., 2008). Близько третини всіх гострих коронарних подій становить Q-інфаркт міокарда (Q-ІМ) (Thygesen K. at al., 2007; Kelly D. at al., 2009). Більше 25% інфарктів міокарда в Україні виникає в осіб працездатного віку (Манойленко Т. Г., Ревенько І. Л., Гандзюк А. В., 2009). Смертність від інфаркту міокарда залишається на високому рівні і складає 18,5 на 100 тис. населення України (Корнацький В. М., 2009). Щорічно в Україні виникає до 50 тисяч нових випадків інфаркту міокарда (Коваленко В. М., 2009).

Основними факторами ризику ішемічної хвороби серця та її загрозливого прояву - інфаркту міокарда, є ожиріння, артеріальна гіпертензія, дисліпопротеїнемія, інсулінорезистентність, цукровий діабет, які є складовими частинами метаболічного синдрому (МС) (Кваша Е. А., 2009; Сіренко Ю. М. та співавт., 2010). За останні роки досягнуті значні успіхи у вивченні патофізіології МС та його несприятливого впливу на розвиток атеросклерозу, ІХС та ІМ з позицій домінуючої на сьогодні концепції «сумарного ризику» (Маньковский Б. Н., 2006; Мітченко О. І., 2007; Buse B. et al., 2007; Grundy S. et al., 2008).

У пацієнтів із метаболічним синдромом атеросклероз розвивається на 10-15 років раніше, швидко прогресує і набагато частіше ускладнюється фатальними серцево-судинними розладами (Коваленко В. М., 2008). МС асоціюється з більшою госпітальною летальністю, високою загальною смертністю як у перші 30 діб після перенесеного ІМ, так і в наступні 1-5 років (Мітченко О. І., 2007; Нетяженко В.З., 2008). Згідно з керівництвом Національної освітньої програми з холестерину, цукровий діабет класифікують як «еквівалент ризику» ІХС: порушення, що має абсолютний 10-річний ризик для нової коронарної події, дорівнює тому, яке спостерігається у пацієнтів без діабету з діагностованою ІХС.

Поряд з провідними класичними факторами ризику інфаркту міокарда велику увагу приділяють активації прозапальних цитокінів, гіперурикемії, ендотеліальній дисфункції, збільшенню концентрації інгібітора тканинного активатора плазміногену (Рудіченко В. М., 2009; Визир В. А., Березин А. Е., 2010; Feig D. I., 2008). Дослідження особливостей змін цих показників при інфаркті міокарда у хворих з метаболічним синдромом має важливе значення для розробки схем оптимізації відновлювального лікування (Кошля В. І., Клочко О. В., 2006).

Недостатньо вивчені особливості процесу післяінфарктного ремоделювання, зміни показників добового профілю артеріального тиску (АТ) та варіабельності серцевого ритму (ВСР), гормональні та метаболічні порушення у хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом (Корпачева-Зінич О. В., 2009; Sun Y., 2009). На сьогодні не визначено роль інсулінорезистентності, інсуліноподібного фактора росту, лептинемії у дестабілізації атеросклеротичного процесу та виникненні інфаркту міокарда, їхній вплив на клінічний перебіг та розвиток ускладнень (Ушаков А. В., 2006; Rahmani F., 2009).

Залишаються суперечливими дані щодо взаємодії основних компонентів метаболічного синдрому з показниками гемостазу, ендотеліальної функції, гормонального профілю, імунозапальними й цитокіновими ланцюгами, показниками функціонального стану серцево-судинної системи, циркадного ритму артеріального тиску, варіабельності серцевого ритму (Курята О. В., Кисельова Т. Ю., 2007; Bombelli M. et al., 2009).

Ефективність та безпечність комбінованої гіполіпідемічної, метаболічної, антиагрегантної терапії, окремих цукрознижуючих препаратів та їхній вплив на прогноз захворювання у хворих на Q-ІМ з МС висвітлені недостатньо (Ільченко О. М., 2007; Кошля В. И., 2008). Дані літератури щодо основних предикторів фатальних та нефатальних коронарних подій у хворих з метаболічним синдромом після перенесеного інфаркту міокарда є суперечливими (Thielmann M. et al., 2006). Усе вищенаведене зумовлює актуальність та доцільність даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри внутрішніх хвороб-1 Запорізького державного медичного університету «Діагностика та лікування інфаркту міокарда у хворих з метаболічними порушеннями (надмірна вага, гіперглікемія, дисліпопротеїнемія, артеріальна гіпертензія)» (№ держреєстрації 0104U004094). Автор є відповідальним виконавцем роботи.

Мета дослідження - підвищити ефективність лікування хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом на підставі дослідження особливостей перебігу, змін гуморальних факторів, функціонального стану серцево-судинної системи, обґрунтування оптимальних схем фармакологічної корекції та критеріїв прогнозу.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу, внутрішньосерцевої гемодинаміки та процесів післяінфарктного ремоделювання, зміни варіабельності серцевого ритму та добового профілю артеріального тиску у хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом.

2. З'ясувати особливості порушень ліпідного, вуглеводного, пуринового обмінів, гормонального спектру, маркерів системного запалення та ендотеліальної дисфункції, показників гемокоагуляції, рівень інсуліноподібного фактора росту у хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом.

3. Дослідити взаємозв'язки між клінічним перебігом захворювання, гуморальними факторами, показниками функціонального стану серцево-судинної системи, циркадного ритму артеріального тиску, варіабельності серцевого ритму та компонентами метаболічного синдрому у хворих на Q-інфаркт міокарда.

4. Оцінити ефективність та безпечність комплексної терапії з включенням до базового лікування статинів, фібратів та/або омега-поліненасичених жирних кислот у хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом та розробити раціональні схеми гіполіпідемічної терапії.

5. Вивчити клінічну ефективність комплексної терапії з включенням до базового лікування препаратів з мембранопротекторними та антиоксидантними властивостями та її вплив на гуморальні фактори, ремоделювання серця, добовий профіль артеріального тиску, варіабельність серцевого ритму у хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом на етапах довготривалого спостереження через 6, 12 місяців.

6. Порівняти ефективність застосування аспірину та аспірину з клопідогрелем стосовно впливу на клінічний перебіг, стан показників агрегації тромбоцитів, маркери системного запалення та ендотеліальної дисфункції у хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом.

7. Дослідити ефективність комплексної терапії з включенням до базового лікування цукрознижуючих препаратів з метою корекції порушень вуглеводного обміну та інсулінорезистентності у хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом та супутнім цукровим діабетом 2-го типу.

8. Визначити предиктори фатальних та нефатальних коронарних подій та п'ятирічну виживаність хворих на Q-інфаркт міокарда залежно від кількості компонентів метаболічного синдрому та проведеного лікування.

Об'єкт дослідження: Q-інфаркт міокарда у пацієнтів із супутнім метаболічним синдромом.

Предмет дослідження: особливості змін клінічних, функціональних, біохімічних, імунологічних характеристик та лікування хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом.

Методи дослідження: клінічні - збір скарг та анамнезу, фізикальне обстеження, антропометрія, тест із 6-хвилинним ходінням для оцінки суб'єктивних та об'єктивних проявів захворювання, ефективності лікування; біохімічні - для визначення рівня загального холестерину (ЗХС), тригліцеридів (ТГ), ліпопротеїдів низької та високої щільності (ЛПНЩ, ЛПВЩ), сечової кислоти, глікозильованого гемоглобіну (НbА1С); імуноферментні - для визначення рівня інсуліну, С-пептиду, кортизолу, тиреотропного гормону (ТТГ), Т₄ вільного, інтерлейкіну-1б та -6 (ІЛ-1б, ІЛ-6), С-реактивного білка (СРБ), фактора некрозу пухлини-б (ФНП-б), ендотеліну-1 (ЕТ-1), інсуліноподібного фактора росту (IGF), інгібітора тканинного активатора плазміногену-1 (ІТАП-1); інструментальні - двовимірна ехокардіоскопія, імпульсно-хвильова доплерографія,

добове моніторування АТ та ЕКГ для з'ясування особливостей структурно-функціональних змін серця; статистичні - параметричні, непараметричні, кореляційний, регресійний, дисперсійний, дискримінантний аналізи, метод множинних оцінок Каплана-Мейера.

Наукова новизна отриманих результатів. В дисертаційній роботі отримала подальший розвиток важлива наукова проблема кардіології, яка стосується патогенетичних механізмів, удосконалення діагностики та оптимізації лікування хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом.

Встановлені особливості перебігу Q-інфаркту міокарда у хворих з метаболічним синдромом. Вперше доведений тісний взаємозв'язок між ступенем важкості клінічного перебігу захворювання та компонентами метаболічного синдрому, активністю системного запалення, інсулінорезистентністю, метаболічними порушеннями (дисліпопротеїнемія, гіперлептинемія, гіперурикемія, гіперглікемія, гіперінсулінемія), показниками ендотеліальної дисфункції та структурно-функціонального стану серцево-судинної системи, циркадного ритму артеріального тиску та варіабельності серцевого ритму.

Вперше у хворих на Q-інфаркт міокарда в поєднанні з метаболічним синдромом доведено, що вираженість післяінфарктного ремоделювання («сферична» трансформація порожнини лівого шлуночка, збільшення внутрішньоміокардіальної напруги, систолічна та діастолічна дисфункції), зміни показників варіабельності серцевого ритму та добового профілю артеріального тиску асоціюються з активністю нейрогуморальних факторів (ФНП-б, ІЛ-1б, ІЛ-6, ендотелін, інсуліноподібний фактор росту, інгібітор тканинного активатора плазміногену).

Вперше у хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом доведено ефективність та безпечність включення до стандартної гіполіпідемічної терапії статинами фенофібрату, який має здатність пригнічувати активність системного запалення, інсулінорезистентність, гіперлептинемію, гіперурикемію, прокоагулянтні зміни крові та досягти цільових значень ліпідного спектру.

Вперше встановлені переваги комплексної гіполіпідемічної терапії симвастатином з омега-3 поліненасиченими жирними кислотами перед монотерапією симвастатином щодо впливу на рівень тригліцеридів, ендотеліну-1, клінічний перебіг захворювання за рахунок зменшення кількості аритмічних ускладнень та епізодів нестабільної стенокардії.

Вперше доведено позитивний вплив комплексної метаболічної терапії кверцетином та триметазидином на клінічний перебіг, процеси післяінфарктного ремоделювання, показники функціонального стану ендотелію за рівнем ендотеліну-1 та вегетативної нервової системи за даними добового моніторування ЕКГ у хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом.

Вперше у хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом, який супроводжувався розвитком цукрового діабету, доведена ефективність цукрознижуючої терапії гліклазидом модифікованого вивільнення щодо впливу на клінічний перебіг, інсулінорезистентність та гіперлептинемію, показники системного запалення та ендотеліальної дисфункції протягом 6 та 12 місяців терапії.

Доведено несприятливий вплив компонентів метаболічного синдрому на віддалений прогноз хворих на Q-інфаркт міокарда та встановлені незалежні найбільш значущі предиктори коронарної смерті та нефатальних коронарних ускладнень впродовж п'яти років спостереження.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено та впроваджено в практику нові методи діагностики та лікування інфаркту міокарда з метаболічним синдромом (деклараційний патент України на винахід №65343; деклараційні патенти України на корисну модель: №11218, №15777, №24784; нововведення: реєстр. №52/22/05, реєстр. №65/24/06, реєстр. №42/26/07, реєстр. №101/28/08). Видані методичні рекомендації, затверджені МОЗ України: “Оптимізація системної тромболітичної терапії інфаркту міокарда” (МОЗ України, 2004), «Оптимізація лікування Q-інфаркту міокарда, асоційованого з метаболічним синдромом» (МОЗ України, 2008).

Запропоновано нові методи терапевтичного впливу, включення яких в базисну терапію ІМ у хворих з МС дозволяє суттєво підвищити ефективність лікування та виживаність пацієнтів: спосіб оптимізації терапії у хворих на Q-ІМ з МС за допомогою комбінованої гіполіпідемічної терапії симвастатином та фенофібратом, симвастатином та омега-3 ПНЖК, комбінованого призначення препаратів метаболічної дії кверцетину та триметазидину, комбінованої антиагрегантної терапії аспірином та клопідогрелем, спосіб корекції гіперглікемії у хворих на інфаркт міокарда в поєднанні з маніфестованим цукровим діабетом за допомогою гліклазиду модифікованого вивільнення.

Впроваджено тест на глікозильований гемоглобін в гострому періоді ІМ у хворих з МС, який дає змогу диференціювати стресову гіперглікемію та маніфестований цукровий діабет, оцінити ступінь передінфарктної компенсації цукрового діабету та визначити хворих з показаннями до призначення цукрознижуючої терапії.

Виявлено ряд нових патогенетичних механізмів, що лежать в основі більш важкого перебігу і більш високої летальності у хворих на Q-ІМ з МС. Виділені нові показники, що визначають довгостроковий прогноз у хворих на ІМ із супутнім МС. Запропоновано використання багатофакторних статистичних моделей для прогнозування кінцевої точки (коронарна смерть) та нефатальних коронарних подій (інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія) у хворих на Q-ІМ з МС.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в лікувальний процес інфарктного відділення Міської клінічної лікарні екстреної та швидкої медичної допомоги м. Запоріжжя, кардіологічного відділення КУ «Центральна клінічна лікарня №4 Заводського району» м. Запоріжжя, відділення інтенсивної терапії Запорізького обласного кардіологічного диспансеру, кардіологічного відділення КУ «Запорізька міська багатопрофільна клінічна лікарня №9» м. Запоріжжя, відділу серцевої недостатності Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України, кардіологічного відділення для лікування хворих на інфаркт міокарда №2 КОШМД м. Дніпропетровськ, терапевтичного відділення Полтавської ЦРЛ, інфарктного відділення Міської клінічної лікарні №6 Швидкої медичної допомоги м. Симферополь, відділення ендокринно-метаболічної серцево-судинної патології ДУ «Кримський державний медичний університет імені С. І. Георгієвського», кардіологічного відділення Херсонського обласного кардіологічного диспансеру, відделення кардіореабілітації Харкiвської мiської клінічної лiкарнi №8, кардіологічних відділень Одеської мiської клінічної лiкарнi №3, міської клінічної лікарні Луганської області, Донецької центральної міської лікарні №14. Результати роботи використовуються у навчальному процесі кафедр внутрішніх хвороб 1, 2, 3 Запорізького державного медичного університету, кафедри кардіології Запорізької державної медичної академії післядипломної освіти, кафедри сімейної медицини і терапії ФПО, кафедри внутрішніх хвороб та медицини невідкладніх станів ФПО ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія», кафедри внутрішньої медицини ДУ «Кримський державний медичний університет імені С. І. Георгієвського», кафедри внутрішньої медицини, фізичної реабілітації та спортивної медицини Буковинського державного медичного університету, кафедри внутрішньої медицини Івано-Франківського національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведений патентний та літературний пошук і узагальнення його результатів для визначення напрямків дослідження, сформульовані мета, завдання дослідження та методичні підходи до їх вирішення, проведений підбір хворих, клінічне та інструментальне обстеження всіх пацієнтів та осіб, включених до контрольної групи, проведений забір крові для виконання біохімічних та імуноферментних досліджень. Імуноферментні дослідження виконані при особистій участі автора у Центральній науково-дослідній лабораторії Запорізького державного медичного університету.

Автором самостійно проаналізовані результати дослідження, виконана статистична обробка матеріалу, особисто сформульовані основні наукові положення, висновки та практичні рекомендації, оформлена дисертаційна робота, підготовлені до друку наукові праці, які відображають основні положення дисертаційної роботи. У наукових розробках, які відображені в публікаціях спільно зі співавторами, участь здобувача є визначальною. Запозичених ідей та розробок співавторів публікацій не було. Матеріали кандидатської дисертації в написанні докторської дисертації не використовувались.

Апробація результатів дисертації. Основні положенння та результати дисертаційної роботи доповідались і обговорювались на науково-практичній конференції “Терапевтичні читання: алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб” (Харків, 2005), пленумі правління Асоціації кардіологів України «Порушення ритму серця: сучасні підходи до лікування» (Київ, 2005), Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих вчених і спеціалістів «Від фундаментальних досліджень до медичної практики» (Харків, 2005), IV Міжнародній науковій конференції «Молодь та перспективи сучасної медичної науки» (Вінниця, 2007), VIII Національному Конгресі кардіологів України (Київ, 2007), науково-практичній конференції «Внесок молодих вчених в розвиток медичної науки і практики» (Харків, 2008), IX Національному Конгресі кардіологів України (Київ, 2008), науково-практичній конференції «Щорічні терапевтичні читання: сучасна терапія і узагальнююча роль в клініці внутрішніх хвороб» (Харків, 2009), міжнародній науковій конференції «Молодь медицині майбутнього» (Одеса, 2009), X Національному Конгресі кардіологів України (Київ, 2009).

Апробацію дисертаційної роботи проведено на спільному засіданні кафедр пропедевтики внутрішніх хвороб з доглядом за хворими, внутрішніх хвороб 1, внутрішніх хвороб 2, внутрішніх хвороб 3, клінічної фармакології, фармації, фармакотерапії і косметології, сімейної медицини та терапії ФПО, інфекційних хвороб з курсом епідеміології, охорони здоров'я, соціальної медицини та лікарсько-трудової експертизи Запорізького державного медичного університету 6 листопада 2010.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 42 наукові праці, з них 24 статті у журналах, рекомендованих ВАК України, 12 - без співавторства, 3 деклараційних патента на корисну модель та 1 деклараційний патент на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 390 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів, 7 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 48 таблицями та 28 рисунками. Список використаної літератури містить 518 джерел (249 кирилицею і 269 латиною).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 317 хворих на Q-ІМ у віці від 40 до 85 років (середній вік 62,5±0,90 років), чоловіки - 48,26% (153 особи), жінки -51,74% (164 особи): 256 хворих з метаболічним синдромом (середній вік 64,55±0,49 років), чоловіки - 55,86% (143 особи), жінки - 44,14% (113 особи); 61 пацієнт без метаболічного синдрому (група зіставлення) (середній вік 62,96±1,30 років), чоловіки - 65,57% (40 осіб), жінки - 34,43% (21 особа), які знаходились на стаціонарному лікуванні в кардіологічному відділенні для лікування хворих на інфаркт міокарда Міської клінічної лікарні екстреної та швидкої медичної допомоги м. Запоріжжя.

Діагноз гострий Q-ІМ встановлювали відповідно до рекомендацій ВООЗ (World Health Organization, 1979) та Європейського товариства кардіологів (Van de Werff F., 2003). Метаболічний синдром було діагностовано за критеріями Міжнародної федерації з діабету (International Diabetes Federation, 2005) за принципом «1 основний + 2 додаткових критерія». Наявність та ступінь ожиріння встановлювали на підставі розрахунку індексу маси тіла (ІМТ) відповідно до критеріїв ВООЗ (World Health Organization, 1997). Центральний (андроїдний) тип ожиріння визначали за окружністю талії: для чоловіків-європейців ? 94 см; для жінок-європейок ? 80 см (International Diabetes Federation, 2005). Цукровий діабет 2 типу діагностували відповідно до критеріїв ВООЗ (World Health Organization, 1999). Діагноз артеріальної гіпертензії встановлювали за рекомендаціями Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіологів (2003).

Критеріями виключення з дослідження були наявність цукрового діабету 1 типу, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки в стадії загострення, загострення хронічних запальних хвороб, ниркова та печінкова недостатність, набуті та вродженні вади серця; бронхіальна астма; онкологічні та системні захворювання; геморагічний інсульт в анамнезі; ниркова і печінкова недостатність; відмова хворих від прийому базової медикаментозної терапії; відмова пацієнта від участі в дослідженні з будь-якої причини.

Відповідно до мети та завдань дослідження хворі на метаболічний синдром були розподілені на групи:

1 група - 95 пацієнтів з абдомінальним ожирінням, артеріальною гіпертензією, порушеннями вуглеводного обміну та дисліпопротеїнемією (чотирикомпонентний метаболічний синдром); середній вік 64,28±1,03 років, 56 (58,95%) чоловіків, 39 (41,01%) жінок;

2 група - 74 хворих з абдомінальним ожирінням, артеріальною гіпертензією, дисліпопротеїнемією та без порушення вуглеводного обміну; середній вік 64,41±1,03 років, 46 (62,16%) чоловіків, 28 (37,84%) жінок;

3 група - 87 пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу, артеріальною гіпертензією, дисліпопротеїнемією та без ожиріння (ІМТ 25-30 кг/м²); середній вік 64,98±0,93 років, 48 (55,17%) чоловіків, 39 (44,83%) жінок.

Контрольну групу склали 22 практично здорові особи (середній вік 60,81±0,97 років) без клінічних та електрокардіографічних ознак ішемічної хвороби серця, без метаболічних порушень (індекс маси тіла < 25 кг/м², окружність талії < 80 см у жінок та < 94 см у чоловіків, рівень глюкози натще < 5,6 ммоль/л, тригліцеридів < 1,7 ммоль/л, ХС ЛПВЩ < 1,29 ммоль/л у жінок та <1,03 у чоловіків, рівень систолічного артеріального тиску < 130 мм рт. ст., діастолічного артеріального тиску < 85 мм рт. ст.), порівняних за віком та статтю з хворими на ІМ.

Хворі отримували традиційну базисну терапію згідно з наказом МОЗ України №436 от 03.07.2006 «Протокол надання медичної допомоги хворим з гострим коронарним синдромом з елевацією ST (інфарктом міокарда з зубцем Q)» з використанням антикоагулянтів, антиагрегантів, нітратів, гіполіпідемічних засобів. За відсутності протипоказань протягом 24-48 годин після стабілізації параметрів гемодинаміки використовувались в-адреноблокатори та інгібітори АПФ. За показаннями використовувались наркотичні анальгетики, діуретики, інотропні препарати (дофамін, добутамін), лідокаїн, аміодарон. Системна тромболітична терапія проводилася за відсутності протипоказань при надходженні хворого у стаціонар до 12 годин від початку захворювання (у 5,47% хворих з МС). Низька частота проведення реперфузійної терапії пояснюється пізньою госпіталізацією (37,1%), атиповими проявами больового синдрому у хворих з МС (44,92%), а також відсутністю фібринолітичного препарату в стаціонарі (12,5%).

Дослідження впливу антитромбоцитарної терапії проведено у 230 хворих на Q-ІМ з МС, середній вік (65,3±1,53) років: 71 хворий з МС на тлі базисної отримували комбіновану антитромбоцитарну терапію, що включала в себе призначення клопідогрелю у навантажувальній дозі 300 мг одноразово, з наступним прийомом 75 мг на добу й аспірину в навантажувальній дозі 325 мг одноразово, з наступним переходом на 100 мг на добу; 159 хворих - аспірин у навантажувальній дозі 325 мг одноразово з наступним переходом на 100 мг на добу. Препарати застосовували протягом усього стаціонарного курсу терапії та після виписки (12 місяців).

Для дослідження ефективності метаболічної терапії хворі на Q-ІМ з МС розподілені на такі групи:

- 117 хворих, які отримували тільки базисну терапію без додавання метаболічної трапії триметазидином та кверцетином;

- 108 хворих, які на тлі базисної терапії отримували триметазидин з модифікованим вивільненням по 35 мг двічі на день протягом 12 місяців;

- 31 хворий, яким на тлі базисної терапії призначалась комбінована метаболічна терапія: препарат триметазидин з модифікованим вивільненням по 35мг двічі на добу протягом 12 місяців та кверцетин в гострому періоді захворювання шляхом внутрішньовенної інфузії протягом 5 діб за схемою (патент на корисну модель № 15777): в 1-у добу - при надходженні по 0,5 г на 50 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно протягом 15-20 хвилин, через 2 год. - знову 0,5 г, через 12 год. - 0,5г; 2-а й 3-я доба - по 0,5 г на 50,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду 2 рази на добу через 12 годин; 4-а й 5-а доба - 0,5 г на 50,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду 1 раз на добу.

Вивчення ефективності гіполіпідемічних препаратів проведено у 136 хворих на Q-ІМ з МС, середній вік (63,4±1,53) років:

- 50 хворих на тлі базисної терапії як гіполіпідемічний засіб отримували симвастатин у дозі 20-40 мг одноразово ввечері;

- 51 хворий на тлі базисної терапії отримували комбіновану гіполіпідемічну терапію симвастатином в дозі 20 мг одноразово ввечері та фенофібратом у дозі 200 мг одноразово ввечері;

- 35 хворих на тлі базисної терапії отримували комбіновану гіполіпідемічну терапію симвастатином в дозі 20 мг одноразово ввечері та омега-3 ПНЖК у дозі 1000 мг один раз на добу.

Пацієнтам з порушенням вуглеводного обміну рекомендували дієту, стіл №9. Дослідження ефективності цукрознижуючих препаратів проведено у 99 хворих на Q-ІМ з МС та супутнім цукровим діабетом 2-го типу. Як таблетовані цукрознижуючі препарати застосовували похідні сульфонілсечовини: гліклазид модифікованого вивільнення в дозі 30-90 мг на добу - 28 пацієнтів; глібенкламід у дозі 5-10 мг на добу - 71 пацієнт. Групи були подібні за віком, статевим складом, клініко-анамнестичними характеристиками та базисною терапією.

Усім хворим на Q-інфаркт міокарда при надходженні до стаціонару проводили комплексне обстеження згідно із загальноприйнятими стандартами (наказ МОЗ України № 436 від 03.07.2006).

Клініко-інструментальне та лабораторне обстеження хворих включало: збір скарг та анамнезу, фізикальне обстеження, антропометрію, тест з 6-хвилинним ходінням, ЕКГ в стані спокою, добове моніторування ЕКГ та АТ за допомогою портативної системи DiaCard 2,0 (АТЗТ “Сольвейг”, Україна), двовимірну ехокардіоскопію та імпульсно-хвильову доплерографію за допомогою ультразвукового сканера «Sonoline G50» фірми «Siemens» (Німеччина), показники агрегації тромбоцитів досліджувались на двоканальному лазерному агрегометрі АР 2110 (ЗАТ «СОЛАР», Білорусь).

Концентрацію сечової кислоти, глюкози, глікозильованого гемоглобіну, рівень ЗХС, ЛПВЩ, ТГ досліджували з використанням набору реактивів BIOLATEST компанії PLIVA-Lachema (Чеська республіка) за допомогою автоматичного біохімічного фотометра-аналізатора, рівень ЛПНЩ розраховували за формулою Friedewald (1972).

На базі Центральної науково-дослідної лабораторії Запорізького державного медичного університету (зав. проф. Абрамов А.В.) імуноферментним методом здійснювали визначення рівня ІЛ-1б, ІЛ-6, ФНП-б (Diaclone, Франція), ендотеліну-1 (Biomedica, Австрія), інсуліноподібного фактора росту, інсуліну, С-пептиду, лептину, ТТГ, Т₄ вільного, кортизолу (DRG International, США), С-реактивного білка (DAI, США), інгібітора тканинного активатора плазміногену-1 (Biopool, США) на повноплашковому автоматизованому аналізаторі Digiscan Microplate Reader SA400 (Австрія). Усі надані реактиви використовувались згідно з інструкцією для проведення аналізу, що додавалась до набору. Інсулінорезистентність вивчали за допомогою розрахунку індексів HOMA та F.Caro.

Обстеження хворих проводили в гострому періоді, через 6, 12 місяців. Матеріали для аналізу тривалого спостереження (5 років) отримані шляхом особистого контакту або телефонної розмови з хворими та аналізу медичної документації. Реєстрували усі серцево-судинні події (смерть, повторний ІМ, госпіталізація з приводу нестабільної стенокардії, коронарні втручання) зі з'ясуванням дати розвитку, а також медикаментозне лікування, яке приймав хворий постійно за період часу від моменту попереднього контакту.

Отримані дані оброблені методом варіаційної статистики за допомогою пакету прикладних програм «Statistica» (version 6.0, Stat Soft Ins, США, № ліцензії AXXR712D833214FAN5). Нормальність розподілу перевірялась за допомогою тесту Шапіро-Уїлка. Кількісні ознаки представлені у вигляді М±m, де М - середня величина, m - помилка середньої величини. Для порівняльного аналізу незалежних вибірок з нормальним розподілом вірогідність відмінностей підтверджувалась використанням двовибіркового критерію t Стьюдента. При аналізі виборок, що не відповідають законам нормального Гаусівського розподілу, використовувався критерій Манна-Уїтні. Порівняння якісних показників проводили за допомогою критерію Фішера та ч2. Під час перевірки статистичної гіпотези про рівність середніх більш ніж для двох груп хворих одночасно використовували однофакторний дисперсійний аналіз (ANOVA - Analysis of Variance, аналіз відхилень) з методом лінійних контрастів Зігеля-Тьюкі. При порівнянні генеральних середніх в динаміці спостереження використовували парний критерій t Стьюдента та парний U-критерій Уїлкоксона. Для аналізу спрямованості та сили зв'язку між визначеними показниками використовували метод кореляційного аналізу з обчисленням коефіцієнтів кореляції (r): при нормальному розподілі показників - Пірсона, при ненормальному - Спірмена. Для оцінки взаємозв'язку між залежною та незалежною змінними використовували однофакторний регресійний аналіз. Для виявлення незалежних предикторів досягнення кінцевої точки і створення прогностичної моделі було проведено багатофакторний покроковий дискримінантний аналіз Фішера. Розраховувався Wilks' Lambda, аналізували отриману систему класифікаційних рівнянь та адекватність моделі. Для оцінки функції виживаності використовували метод множинних оцінок Каплана-Мейера. Для порівняння виживаності в групах використовувався варіант непараметричного критерію Уїлкоксона-Гехана, F-критерій Кокса, критерій Кокса-Мантела. При р<0,05 розбіжності вважали статистично вірогідними.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз отриманих результатів дозволив виявити особливості перебігу гострого інфаркту міокарда, асоційованого з метаболічним синдромом: вірогідне переважання атипових варіантів початку захворювання у 5,48 раза, збільшення летальності у 2,39 раза та ускладнень в ранньому післяінфарктному періоді: післяінфарктної стенокардії на 16,23%, гострої серцевої недостатності Кіllір IV на 12,03%, гострої аневризми на 14,53%, перикардиту на 10,86%, рецидивів захворювання на 14,61%. Серцева недостатність III-IV ФК (NYHA) сформувалась у 29 (30,53%) хворих 1-ої групи, у 29 (39,19%) - 2-ої групи та у 28 (32,18%) - 3-ої групи проти 11 (18,0%) хворих на Q-ІМ без МС. За даними електрокардіографічного дослідження, шлуночкова екстрасистолія спостерігалась частіше у хворих на Q-ІМ з МС порівняно з групою хворих без МС (33,20% проти 9,83%): у 1-ій групі - на 38,59%, у 2-ій групі - на 13,14%, у 3-ій групі - на 15,45%.

Дані антропометричного вимірювання у хворих на Q-ІМ з МС вірогідно переважали аналогічні показники у пацієнтів без МС: у 1-ій групі - ІМТ на 35,07% (р<0,001), ОТ на 38,92% (р<0,001), ОС на 18,41% (р<0,05), ОТ/ОС на 19,38% (р<0,05); у 2-ій групі - ІМТ на 39,17% (р<0,001), ОТ на 36,91% (р<0,001), ОС на 17,18% (р<0,05), ОТ/ОС на 19,39% (р<0,05); у 3-ій групі - ОТ на 14,45% (р<0,05), ОТ/ОС на 12,24% (р<0,05), що свідчило про перерозподіл жирової тканини за абдомінальним типом у хворих на Q-ІМ з МС. Разом з тим, ІМТ був вірогідно більшим у хворих на Q-ІМ з МС 1-ої та 2-ої груп порівняно з 3-ою групою пацієнтів на 21,07% (р<0,05) та на 31,98% (р<0,001), ОТ на 17,61% (р<0,05) та на 16,4% (р<0,05), ОС на 11,86% (р<0,05) та на 11,34% (р<0,05) відповідно.

Аналіз структурно-геометричних та функціональних показників серця у хворих на Q-ІМ з МС виявив: у хворих на Q-ІМ з МС у гострий період спостерігається дилятація лівих та правих відділів серця, що підтверджувалось збільшенням ЛПд на 41,47% (р<0,001), ЛПс на 21,99% (р<0,001), КДР ПШ на 13,81% (р<0,001), КДО ЛШ на 51,96% (р<0,001), КДІ ЛШ на 44,52% (р<0,001), КСО ЛШ у 2 рази (р<0,001), КСІ ЛШ на 95,22% (р<0,001), ІММ ЛШ у 2,04 рази (р<0,001) на тлі збільшення внутрішньоміокардіального напруження у 2,32 раза (р<0,001), індексу сферичності на 42,85% (р<0,001) та індексу жорсткості міокарда ЛШ на 59,09% (р<0,001). Одночасно зменшується УО на 9,95% (р<0,05), ХОК на 9,51% (р<0,05), ФВ ЛШ на 18,81% (р<0,05), знижується відсоток скорочення МШП у 2,26 раза (р<0,001), ЗСЛШ на 34,54% (р<0,05), ПЗС на 15,21% (р<0,05), кінцево-систолічний індекс скоротливості на 35,7% (р<0,001) та збільшується ІЛСЗ на 30,28% (р<0,001), що вказує на порушення насосної та скоротливої функції і зумовлює формування систолічної дисфункції лівого шлуночка. Порушення систолічної функції лівого шлуночка супроводжується зменшенням ФС ЛП на 28,31% (р<0,05), Vсист.Aо на 10,62% (р<0,05), IAо на 17,84% (р<0,05), Vсист.a.p. на 13,41% (р<0,05) та I a.p. на 16,35% (р<0,05), що відображує погіршення умов спорожнення лівого, правого шлуночків та лівого передсердя.

Аналіз даних еходоплеркардіоскопії свідчить, що у хворих на Q-ІМ з МС та без МС морфофункціональні та об'ємні показники змінюються, порівняно з групою здорових осіб, однонаправлено, але ступінь вираженості цих змін не однаковий. У хворих з МС, порівняно з хворими без МС, визначаються вірогідно більші КДО ЛШ на 10,07% (р<0,05), КДІ ЛШ на 12,75% (р<0,05), КСІ ЛШ на 17,34% (р<0,05), розмір правого шлуночка на 12,73% (р<0,05), ЛПд на 10,28% (р<0,05) та менші УО на 9,95% (р<0,05), ФВ ЛШ на 10,6% (р<0,05), I a.p. на 8,28% (р<0,05). Величина ПЗС на 9,32% (р<0,05) менша, ІЛСЗ на 19,33% (р<0,05) більший, ніж у хворих без МС, що свідчить про більш виражене порушення скоротливої здатності міокарда ЛШ у хворих на Q-ІМ з МС.

У процесі післяінфарктного ремоделювання у хворих з МС також значно погіршується скоротлива функція лівого передсердя, що проявляється зменшенням ФВ ЛП на 12,08% (р<0,05) порівняно з хворими без МС. У хворих на Q-ІМ з МС порівняно з пацієнтами без МС вірогідно більші внутрішньоміокардіальне напруження на 13,57% (р<0,05), жорсткість міокарда на 16,67% (р<0,05), ММ ЛШ на 8,48% (р<0,05), індекс сферичності 20,0% (р<0,05), ТЗЛК на 17,86% (р<0,05), що вказує на патологічний характер морфофункціональних змін і формування дезадаптивного типу ремоделювання в гострому періоді захворювання.

Зміни параметрів діастолічної функції лівого та правого шлуночків у хворих на Q-ІМ без МС та з МС мали в основному однакове спрямування, що проявлялося редукцією раннього наповнення та суттєвим збільшенням вкладу систоли лівого передсердя в діастолічне наповнення лівого шлуночка. Однак у хворих з МС, порівняно з хворими без МС, спостерігалось достовірне збільшення кількості хворих з псевдонормальним на 13,64% та рестриктивним на 10,17% типом діастолічної дисфункції лівого шлуночка, зменшення співвідношення IE/IAvt на 32,63%, що свідчило про більш глибокі порушення діастолічної дисфункції лівого та правого шлуночків в гострому періоді Q-ІМ у хворих з МС.

Аналіз структурно-функціональних параметрів у хворих на Q-ІМ залежно від компонентів МС виявив, що найбільші структурно-геометричні та функціональні зміни спостерігаються у хворих на Q-ІМ з усіма компонентами метаболічного синдрому. Збільшення внутрішньоміокардіального стресу, індексу жорсткості міокарда, гіпертрофія міокарда ЛШ більш виражені у хворих на Q-ІМ з наявним ожирінням. Зниження показників насосної функції лівого шлуночка (ФВ, Vсист. Ао, IАо, Vсист. а. р.) та лівого передсердя (ФС ЛП), збільшення КДТ ЛШ, ТЗЛК і СТЛА максимально виражено у хворих з наявним цукровим діабетом.

Процеси післяінфарктного ремоделювання асоціюються з компонентами МС, що підтверджувалось такими кореляційними зв'язками: між ЛПс та ІМТ (r=+0,32; p<0,05), КДО ЛШ та рівнем глюкози (r=+0,36; p<0,05), ВМН та ДАТ (r=+0,36; p<0,001), ФВ ЛШ та ОТ/ОС (r=-0,32; p<0,05); індексом жорсткості міокарда та рівнем інсуліну (r=+0,33; p<0,05).

За даними добового моніторування ЕКГ встановлено, що у хворих на Q-ІМ з МС, порівняно з пацієнтами без МС, спостерігається суттєве зниження часових та спектральних показників ВРС: протягом доби - SDNN на 54,19% (р<0,001), SDANN на 12,46% (р<0,05), VLF на 29,07% (р<0,05), LF на 31,42% (р<0,001); в активний період - SDNN на 36,42% (р<0,001), SDANN на 17,23% (р<0,05), ТІ на 41,7% (р<0,001), НF на 14,67% (р<0,05); в пасивний період pNN50 на 11,64% (р<0,05), співвідношення LF/HF за добу на 35,36% (р<0,001), денний на 32,37% (р<0,001) та нічний періоди на 40,54% (р<0,001), що свідчить про порушення ефективності регуляції серцевої діяльності з боку вегетативної нервової системи. Параметри ВСР у хворих на Q-ІМ без МС (зростання потужності LF над HF, більші значення співвідношення LF/HF) відображають компенсаторне переважання активності симпатичного відділу ВНС зі збереженням чутливості міокарда до вегетативних впливів. Порівняння параметрів електричної нестабільності міокарда виявило у хворих на Q-ІМ з МС достовірно більшу кількість загальних епізодів надшлуночкової тахікардії на 12,10%, суправентрикулярних екстрасистол у 3,48 раза та вентрикулярних - у 2,65 раза, а також вентрикулярних екстрасистол високих градацій в 1,46 раза, переважання тривалості епізодів ішемії міокарда протягом доби у 3,36 раза та глибини депресії сегмента ST у 3,08 раза.

Під час аналізу показників добового моніторування АТ у хворих на Q-ІМ з МС, порівняно з пацієнтами без МС, виявлено значне переважання показників «навантаження» систолічним і діастолічним артеріальним тиском: суттєво вище були індекс часу для САТ за добу на 91,06% (р<0,001), денний період у 2,05 раза (р<0,001) і нічний період у 1,79 раза (р<0,001), індексу часу для ДАТ - за добу на 53,78% (р<0,001), денний період у 2,05 раза (р<0,001) і нічний період на 58,71% (р<0,001). Індекс площі для САТ та ДАТ також був вірогідно більше у хворих на Q-ІМ з МС: за добу (у 2,62 раза та на 69,71% відповідно), денний (у 3,56 раза та на 86,08% відповідно) і нічний (у 2,67 раза та на 48,54% відповідно) періоди. Спостерігалось зниження варіабельності САТ за добу на 31,92% (р<0,001), за день - на 27,33% (р<0,05) і за ніч - на 19,65% (р<0,05), а також варіабельності ДАТ за добу на 14,53% (р<0,05), за день - на 20,93% (р<0,05) і за ніч - на 28,89% (р<0,05), зменшення добового індексу ДАТ на 82,95% (р<0,001), а також зростання кількості пацієнтів з добовим профілем типу найт-пікер для САТ на 37,14% та ДАТ на 55,45%.

Виявлений кореляційний зв?язок SDANN з рівнем С-пептиду (r=-0,46; p<0,05), з ЛПВЩ (r=-0,33; p<0,001); LF/HF з ОТ (r=-0,33; p<0,01); індексу часу САТ за весь період з рівнем С-пептиду (r=+0,71; p<0,05), із ЗХС (r=+0,46, p<0,01); індексу площі САТ з рівнем ЗХС (r=+0,46; p<0,001), зі ступенем ожиріння (r=+0,38; p<0,05); індексу площі ДАТ з рівнем інсуліну (r=+0,66; p<0,05) та з індексом HOMA (r=+0,68; p<0,05), що підтверджує наявність взаємозв'язку показників варіабельності серцевого ритму та добового профілю АТ з компонентами метаболічного синдрому.

За результатами нашого дослідження виявлено, що хворим на Q-ІМ з МС, порівняно з хворими без МС, властиві більш інтенсивні проатерогенні зміни показників ліпідного спектру: збільшення концентрації ЗХС на 21,23% (р<0,05), ЛПНЩ на 28,57% (р<0,05), ТГ на 26,39% (р<0,05) та зменшення рівня ЛПВЩ на 26,66% (р<0,05); збільшення рівня сечової кислоти на 20,69% (р<0,01); порушення вуглеводного обміну: підвищення рівня НbА1С на 61,8% (р<0,01), інсуліну у 2,99 раза (р<0,001), лептину у 4,86 раза (р<0,001), індексу НОМА у 4,22 раза (р<0,001), зменшення індексу Caro на 39,44% (р<0,05). Ступінь вираженості цих змін залежав від кількості компонентів МС та був найвищим у хворих з повним (багатокомпонентним) метаболічним синдромом.

Встановлено прямий кореляційний зв'язок кількості інсуліну з ОТ (r=+0,41; р<0,001), з ІМТ (r=+0,46; р<0,001), з рівнем лептину (r=+0,35; р<0,001), з концентрацією ЗХС (r=+0,31; р<0,05), зі ступенем ожиріння (r=+0,48; р<0,001), з САТ (r=+0,32; р<0,05); рівня лептину з вмістом глюкози натще (r=+0,36; р<0,001), з НBА1C (r=+0,35; р<0,05), з індексом HOMA (r=0,30; р<0,01), що свідчить про патогенетичний зв?язок виявлених метаболічних порушень. За даними регресійного аналізу зафіксована поступово наростаюча по експоненті взаємозалежність індексу НОМА та рівня лептину: НОМА = 3,83 Ч exp (0,0314 Ч Лептин) з адекватними похибками апроксимації та величиною остаточної дисперсії, що показує високу точність побудованої експотенційної регресійної моделі (R=0,77, R²=0,59, нормований R²=0,58 при F=74,12, стандартна похибка 14,08, p<0,05).

Гострий період Q-інфаркту міокарда у хворих з метаболічним синдромом асоціювався зі збільшенням активності маркерів системного запалення та прозапальних цитокінів: С-реактивного протеїну у 6,43 раза (р<0,001), ІЛ-1б у 3,19 раза (р<0,001), ІЛ-6 у 6,44 раза (р<0,001), ФНП-б у 3,75 раза (р<0,001), а також зростанням рівня фібриногену на 57,98% (р<0,001), ІТАП-1 у 4,71 раза (р<0,001), швидкості на 68,35% (р<0,001) та ступеня агрегації тромбоцитів на 74,07% (р<0,001), скороченням часу агрегації тромбоцитів на 19,85% (р<0,05), підвищенням концентрації ЕТ-1 у 3,61 раза (р<0,001) та зменшенням IGF у 2,83 раза (р<0,001). Разом з тим, у хворих на Q-ІМ з МС, порівняно з пацієнтами без МС, вірогідно більші швидкість на 66,57% (р<0,05) та ступінь на 59,34% (р<0,01) агрегації тромбоцитів, активність ІЛ-1б у 1,4 раза (р<0,001), ІЛ-6 у 1,64 раза (р<0,001), ФНП-б в 1,94 раза (р<0,001), СРБ у 2,52 раза (р<0,001), ІТАП-1 у 2,32 раза (р<0,001), ЕТ-1 в 2,05 раза (р<0,001) та менша концентрація IGF у 1,87 раза (р<0,001).

Рівень ФНО-б мав позитивний кореляційний зв'язок з усіма компонентами метаболічного синдрому: ОТ (r=+0,31; р<0,001), ІМТ (r=+0,37; р<0,001), ступенем ожиріння (r=+0,34; р<0,001), САТ (r=+0,25; р<0,001), індексом HOMA (r=+0,42; р<0,001), рівнем лептину (r=+0,35; р<0,001), інсуліну (r=+0,37; р<0,001). СРБ позитивно корелював з ОТ (r=+0,40; р<0,001), ОС (r=+0,32; р<0,001), ОТ/ОС (r=+0,30; р<0,05), ІМТ (r=+0,42; р<0,001), а також зі ступенем ожиріння (r=+0,43; р<0,001), індексом HOMA (r=+0,60; р<0,001), рівнем лептину (r=+0,49; р<0,01) та інсуліну (r=+0,57; р<0,001). ІТАП-1 мав прямі кореляційні зв?язки з ОТ (r=+0,39; р<0,001), ІМТ (r=+0,42; р<0,001), ступенем ожиріння (r=+0,47; р<0,001), індексом HOMA (r=+0,59; р<0,001), загальним холестерином (r=+0,32; р<0,001), інсуліном (r=+0,55; р<0,001). ЕТ-1 - з рівнем лептину (r=+0,24; р<0,05). Вміст IGF мав зворотній кореляційний зв'язок з ОТ (r=-0,32; р<0,001), індексом HOMA (r=-0,54; р<0,001), рівнем інсуліну (r=-0,44; р<0,001).

За даними регресійного аналізу виявлений вплив рівня ФНП-б, який розглядався як незалежний фактор, на величину індексу НОМА, що відображає вираженість інсулінорезистентності. Продемонстрована залежність має прямопропорційний характер і вірогідно апроксимувалася моделлю регресії такого вигляду: НОМА = 21,46 - 0,12 Ч ФНП-б + 0,0002 Ч ФНП-б². При цьому слід зазначити, що похибка апроксимації та величина остаточної дисперсії вказують на високу точність лінійної моделі (R=+0,84, R²=0,71, нормований R²=0,7 при F=298, стандартна похибка 91,88, p<0,01).

Характер клінічного перебігу, особливості структурно-функціональної перебудови серця, варіабельності серцевого ритму та добового профілю артеріального тиску в гострому періоді Q-інфаркту міокарда у хворих з метаболічним синдромом асоціювалися з нейрогуморальними змінами, що підтверджувалось наявністю кореляційних зв'язків між ФНО-б та ФВ ЛШ (r=-0,45; р<0,05); ІЛ-6 та КДІ ЛШ (r=+0,36; р<0,01), КСІ ЛШ (r=+0,30; р<0,05); між IGF та ТЗЛШд (r=+0,50; р<0,05), VE/VAvt (r=+0,35; р<0,001), LF/HF (r=+0,40; р<0,01); рівнем ЕТ-1 та класом ГСН (r=+0,34; р<0,001), розміром ЛПс (r=+0,82; р<0,001), ЛПд (r=+0,87, р<0,001), ЧССмакс. за добу (r=+0,32; р<0,001) та ДАТ у пасивному періоді (r=+0,60; р<0,001); між концентрацією СРБ і частотою розвитку перикардиту (r=+0,30; р<0,05), відсотком скорочення МШП (r=-0,39; р<0,05) та ТЗЛК (r=+0,31; р<0,05); ІТАП-1 та ІММ ЛШ (r=+0,25; р<0,05), %МШП (r=-0,33; р<0,05), співвідношенням LF/HF (r=-0,33; р<0,01).

Незалежно від виду гіполіпідемічної терапії у хворих на Q-ІМ з МС виявлено достовірне зниження рівня ЗХС, ЛПНЩ та підвищення рівня ЛПВЩ. При цьому, під впливом комбінованої гіполіпідемічної терапії симвастатином з фенофібратом, порівняно з монотерапією симвастатином, у хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом спостерігалось вірогідне зменшення рецидивів захворювання на 12,1% (р<0,05), випадків ранньої післяінфарктної стенокардії на 24,4% (р<0,05) в гострому періоді захворювання та коронарної смертності у 2,8 раза (р<0,05) протягом 12 місяців терапії, більш інтенсивний вплив на рівень ТГ на 22,71% (р<0,01), сечової кислоти на 17,97% (р<0,05), лептину на 71,87% (р<0,01), інсуліну на 52,87% (р<0,01), індекс НОМА на55,42% (р<0,05), ІТАП-1 на 56,29% (р<0,05), ІЛ-1б на 59,36% (р<0,05), ІЛ-6 на 19,77% (р<0,05) та IGF на 54,49% (р<0,05), що свідчить про позитивний вплив проведеної терапії на клінічний перебіг захворювання, показники вуглеводного та пуринового обміну, активність цитокінів та прокоагулянтні зміни крові.

Під впливом комбінованої терапії симвастатином та омега-3 ПНЖК, на відміну від монотерапії симвастатином, суттєво зменшувався рівень тригліцеридів на 35,71% (р<0,001), ендотеліну-1 на 64,48% (р<0,001) від початкового рівня та покращувався клінічний перебіг захворювання: зменшеншувались епізоди шлуночкової екстрасистолії високих градацій на 15,2% в гострому періоді та епізоди нестабільної стенокардії на 16,58% протягом 12 місяців терапії.

Призначення триметазидину з модифікованим вивільненням разом із внутрішньовенною інфузією кверцетину за схемою на тлі базисної терапії Q-ІМ у хворих з МС дозволяло покращити клінічний перебіг госпітального періоду, про що свідчило зменшення загальної кількості епізодів ішемії на 77,31% (р<0,05) та чисельності шлуночкових екстрасистол високих градацій на 74,09% (р<0,05).

Відбувався позитивний вплив на тонус вегетативної нервової системи, що проявлялось збільшенням SDANN за добу на 68,64% (р<0,05), в активний період на 25,49% (р<0,01) та у пасивний період на 21,71% (р<0,05), rMSSD за весь період на 71,41% (р<0,05), в активний період у 1,94 рази (р<0,05) та у пасивний період на 30,49% (р<0,05), pNN50 за добу на 64,41% (р<0,05), денний період у

2,28 рази (р<0,01) та нічний період на 64,42% (р<0,05), а також зростання співвідношення LF/HF за добу на 62,29% (р<0,01), в активний на 39,74% (р<0,05) та пасивний період на 48,94% (р<0,05). Включення до базисного лікування комбінованої метаболічної терапії сприяло зменшенню КДІ на 15,39% (р<0,05), КСІ ЛШ на 20,23% (р<0,05), КДТ ЛШ на 24,58% (р<0,05), збільшенню відсотка ПЗС на 24,92% (р<0,05), ФВ на 17,47% (р<0,05), КСТ ЛШ на 13,75% (р<0,05), співвідношення VE/VA vm на 52,94% (р<0,05), IE/IAvm на 52,38% (р<0,05), що демонструє вплив проведеної терапії на процеси післяінфарктного ремоделювання, показники систолічної та діастолічної функції серця.

Спостерігалось поліпшення функціонального стану ендотелію та процесів репарації, що підтверджувалось зниженням рівня ЕТ-1 на 54,80% (р<0,05), ІТАП-1 на 86,56% (р<0,01) та підвищенням концентрації IGF-1 у 2,59 рази (р<0,001). Вірогідно зменшувалась активність маркерів системного запалення та цитокінів: СРБ на 61,72%, ФНО-б на 53,05%, ІЛ-1б на 62,99%, ІЛ-6 на 60,56% через 12 місяців терапії.

При використанні комбінованої антитромбоцитарної терапії аспірином і клопідогрелем у хворих на Q-ІМ з МС, порівняно з монотерапією аспірином, вірогідно меншими були: ступінь на 13,53% (р<0,05) та швидкість на 14,17% (р<0,05) агрегації тромбоцитів на 14 добу захворювання; ступінь агрегації тромбоцитів на 21,12% (р<0,05) через 6 місяців; ступінь на 34,29% (р<0,01) та швидкість на 36,94% (р<0,01) агрегації тромбоцитів через 12 місяців, що свідчить про адекватну корекцію порушень агрегації тромбоцитів на етапах відновлювального лікування.