Інфаркт міокарда у хворих з метаболічним синдромом: особливості перебігу, гуморальні фактори, терапевтичні та прогностичні аспекти

Додавання до базисної терапії у хворих на Q-ІМ з цукровим діабетом 2 типу гліклазиду модифікованого вивільнення, порівняно з терапією глібенкламідом, сприяло зменшенню смертності у 2,29 раза (р<0,05), частоти розвитку повторного інфаркту міокарда на 14,74% (р<0,05) протягом 12 місяців спостереження, більш суттєвому зниженню рівня інсуліну на 66,90% (р<0,05), лептину на 57,86% (р<0,05), ЕТ-1 на 66,39% (р<0,001), ІТАП-1 на 79,53% (р<0,05), позитивно впливало на показники інсулінорезистентності: відбувалося зниження співвідношення ОТ/ОС на 14,15% (р<0,05), індексу НОМА на 79,61% (р<0,05). Під впливом гліклазиду MR вірогідно зменшувався рівень глікозильованого гемоглобіну: через 6 місяців на 34,57% (р<0,05), через 12 місяців на 33,76% (р<0,01), що свідчить про ефективний глікемічний контроль під впливом проведеної терапії.

Аналіз виживаності пацієнтів, що перенесли Q-інфаркт міокарда, виявив негативний вплив метаболічного синдрому на розвиток кінцевої точки (коронарна смерть) та комбінованої кінцевої точки (смерть/ нефатальний ІМ/ госпіталізація з приводу нестабільної стенокардії/ коронарні втручання) протягом

п'яти років після перенесенного інфаркту міокарда. Через п'ять років померло 73 (28,52%) хворих, які перенесли Q-ІМ на тлі МС, та 8 (13,11%) хворих на Q-ІМ без МС. Розвиток комбінованої кінцевої точки (смерть/ нефатальний ІМ / госпіталізація з приводу НС/ коронарні втручання) через п'ять років спостерігався у 119 (46,48%) хворих на Q-ІМ з МС та у 12 (19,67%) хворих на Q-ІМ без МС. Встановлено, що частота виникнення кардіоваскулярної смерті та комбінованої кінцевої точки була найвищою у хворих з багатокомпонентним метаболічним синдромом та наявним цукровим діабетом.

Дослідження п'ятирічної виживаності пацієнтів залежно від виду проведеної терапії виявило, що віддалений прогноз був значно кращим у групах хворих на Q-ІМ з МС, які отримували комбіновану гіполіпідемічну терапію статинами та фібратами, статинами та омега-3 ПНЖК порівняно з монотерапією статинами. Смертність була значно меншою у хворих, яким додатково до базисної терапії призначалась комбінована метаболічна терапія триметазидином MR та кверцетином. Віддалений прогноз у хворих на Q-ІМ з порушеннями вуглеводного обміну залежав від виду цукрознижуючої терапії та покращувався при застосуванні гліклазиду модифікованого вивільнення порівняно з терапією глібенкламідом. П'ятирічна виживаність хворих на Q-ІМ з МС була вірогідно кращою у хворих, що отримували комбіновану антиагрегантну терапію аспірином та клопідогрелем.

За допомогою багатофакторного покрокового дискримінантного аналізу Фішера встановлені основні предиктори розвитку кінцевої точки (коронарна смерть) та нефатальних коронарних подій (повторний інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія) у хворих на Q-ІМ з МС. Найбільшу дискримінаційну здатність у межах прогнозування ризику розвитку коронарної смертності мали такі показники: рівень ФНП-б, СРБ, ендотеліну-1, сечової кислоти, глікозильованого гемоглобіну, загального холестерину, індекс маси міокарда та співвідношення VE/VA на мітральному клапані. Усі ці фактори лягли в основу математичної моделі оцінки прогнозу, яка дає змогу виділити хворих з високим ризиком розвитку фатальних коронарних подій.

D₁ = 0,129ІММ ЛШ + 3,18VE/VAvm + 65,72Сечова кислота + 5,708CРБ + 1,342ЕТ-1 + 0,017ФНП-б + 5,91HbA₁C + 3,59ЗХС - 110,782;

D₂= 0,121ІММ ЛШ + 3,79VE/VAvm + 1,63Сечова кислота + 4,48СРБ + 1,38ЕТ-1 + 0,014ФНП-б + 5,816HbA₁C + 3,33ЗХС - 101,138,

де D₁ - летальний наслідок; D₂ - одужання (з ускладненнями або без).

До найбільш інформативних предикторів, що характеризувалися максимальною дискримінаційною здатністю прогнозування ризику розвитку

кардіоваскулярних подій без летального наслідку, відносяться: індекс маси міокарда, час ізоволюмічного розслаблення лівого шлуночка, середній тиск в легеневій артерії, співвідношення LF/HF, рівень фібриногену, ФНП-б, глікозильованого гемоглобіну, загального холестерину, індекс НОМА та співвідношення ОТ/ОС. Отримана схема прогностичних рівнянь:

D₁=0,135ЧІММЛШ + 0,391ЧIVRT + 0,308ЧСТЛА + 12,084ЧLF/HF +

+ 1,750Чфібриноген + 0,019ЧФНП-б + 0,009ЧHOMA + 5,824ЧHbA₁C + 3,045ЧЗХС +

+ 24,717ЧОТ/ОБ - 101,74;

D₂=0,127Ч ІММЛШ + 0,3858ЧIVRT + 0,2830ЧСТЛА + 11,8328ЧLF/HF + 1,7211Чфібриноген + 0,0178ЧФНП-б + 0,0070ЧHOMA + 5,6586ЧHbA₁C + 2,8486ЧЗХС + 25,8670ЧОТ/ОБ - 97,4476,

де D1 - нефатальный інфаркт міокарда або нестабільна стенокардія протягом п'яти років; D2 - відсутність ускладнень протягом п'яти років.

Прогноз перебігу хвороби пацієнта буде належати до того класу ризику, для якого класифікаційне рівняння буде мати вище значення, що дасть змогу константувати ризик розвитку фатальних та нефатальних коронарних подій.

ВИСНОВКИ

У дисертації наводиться нове вирішення наукової проблеми кардіології щодо оптимізації діагностики та лікування хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом шляхом дослідження структурно-функціональних змін серця, показників гемостазу, імунозапальних і цитокінових ланок, ендотеліальної функції, метаболічних порушень, рівня гормонів, розробки прогностичних критеріїв та обґрунтування шляхів раціональної фармакотерапії.

1. У хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом спостерігається суттєве переважання атипових варіантів початку захворювання у 5,48 раза, збільшення летальності у 2,39 раза та ускладнень в ранньому післяінфарктному періоді: післяінфарктної стенокардії на 16,23%, гострої серцевої недостатності Кіllір IV на 12,03%, гострої аневризми на 14,53%, перикардиту на 10,86%, рецидивів захворювання на 14,61%. Найбільша частота нефатальних ускладнень спостерігалась у хворих з повним (багатокомпонентним) метаболічним синдромом.

2. У хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом, порівняно з хворими без метаболічного синдрому, розвиваються вірогідно більші структурно-функціональні порушення лівого шлуночка: збільшення КДІ ЛШ на 12,75%, КСІ ЛШ на 17,34%, індексу сферичності на 20,0%, внутрішньоміокардіального

напруження на 13,57%, індексу жорсткості на 16,65%, індексу локальної скоротливої здатності на 19,33%, відсотка псевдонормального та рестриктивного типу діастолічної дисфункції лівого шлуночка та зниження ФВ на 10,60%. Процеси післяінфарктного ремоделювання асоціюються з компонентами МС, що підтверджується кореляційними зв'язками: між ЛПс та ІМТ (r=+0,32; p<0,05), КДО ЛШ та рівнем глюкози (r=+0,36; p<0,05), ФВ ЛШ та ОТ/ОС (r=-0,32; p<0,05), індексом жорсткості міокарда та рівнем інсуліну (r=+0,33; p<0,05). Структурно-функціональна перебудова серця в гострому періоді інфаркту міокарда максимально виражена у хворих з багатокомпонентним метаболічним синдромом.

3. У хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом, порівняно з пацієнтами без метаболічного синдрому, спостерігається суттєве зниження варіабельності серцевого ритму (LF/HF на 40,54%), збільшення ступеня ішемії міокарда (глибини депресії ST на 64,91%); значне переважання показників «навантаження» систолічним і діастолічним артеріальним тиском (індекс часу САТ на 91,06%, ДАТ на 53,78%, індекс площі САТ у 2,62 раза, ДАТ на 69,71%), зниження варіабельності САТ на 31,92% та ДАТ на 28,89%, добового індексу ДАТ на 82,95%, зростання кількості пацієнтів з добовим профілем типу найт-пікер для САТ на 37,14% та ДАТ на 55,45%. Основні показники варіабельності серцевого ритму та добового профілю артеріального тиску мають кореляційні взаємозв'язки з компонентами метаболічного синдрому: LF/HF зі співвідношенням ОТ/ОС (r=-0,36; p<0,05); індекс часу САТ з концентрацією С-пептиду (r=+0,71; p<0,05), з рівнем ЗХС (r=+0,46; p<0,001); індекс площі ДАТ з рівнем інсуліну (r=+0,66; p<0,05) та індексом HOMA (r=+0,68; p<0,05).

4. Хворим на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом властиві більш виражені метаболічні порушення: збільшення концентрації ТГ на 26,39% та зменшення рівня ЛПВЩ на 26,66%, підвищення рівня сечової кислоти на 20,69%, збільшення індексу НОМА у 4,22 раза, рівня інсуліну у 2,99 раза та лептину у 4,86 раза. Між означеними показниками та компонентами МС виявлені кореляційні зв'язки: концентрацією інсуліну та рівнем лептину (r=+0,35; р<0,001), ОТ (r=+0,41; р<0,001), ІМТ (r=+0,46; р<0,001); лептином та вмістом глюкози натще (r=+0,36; р<0,001), індексом HOMA (r=+0,30; р<0,01).

5. Гострий період Q-інфаркту міокарда у хворих з метаболічним синдромом асоціюється зі збільшенням експресії у сироватці крові маркерів системного запалення та прозапальних цитокінів (СРБ у 6,43 раза, ІЛ-1б у 3,19 раза, ІЛ-6 у 6,44 раза, ФНП-б у 3,75 раза), з дисбалансом в системі гемокоагуляції (збільшенням рівня ІТАП-1 у 4,71 раза, швидкості на 68,35% та ступеня агрегації тромбоцитів на 36,07%), з ендотеліальною дисфункцією (підвищенням концентрації ЕТ-1 у 3,61 раза) та зменшенням інсуліноподібного фактора росту у 2,83 раза.

Рівень ФНО-б має кореляційні зв'язки з ІМТ (r=+0,37; р<0,001), індексом HOMA (r=+0,42; р<0,001), рівнем лептину (r=+0,35; р<0,001), інсуліну (r=+0,37; р<0,001); ІТАП-1 - з ІМТ (r=+0,42; р<0,001), індексом HOMA (r=+0,59; р<0,001), ЗХС (r=+0,32; р<0,001), рівнем інсуліну (r=+0,55; р<0,001); IGF - з ОТ (r=-0,32; р<0,001), індексом HOMA (r=-0,54; р<0,001), рівнем інсуліну (r=-0,44; р<0,001).

6. Особливості клінічного перебігу, структурно-функціональної перебудови серця, варіабельності серцевого ритму та добового профілю артеріального тиску в гострому періоді Q-інфаркту міокарда у хворих з метаболічним синдромом асоціюються з нейрогуморальними змінами, що підтверджується наявністю кореляційних зв'язків між ФНО-б та ФВ ЛШ (r=-0,45; р<0,05); ІЛ-6 та КДІ ЛШ (r=+0,36; р<0,01); IGF та ТЗЛШд (r=+0,50; р<0,05), VE/VAvt (r=+0,35; р<0,001), LF/HF (r=+0,40; р<0,01); рівнем ЕТ-1 та класом ГСН (r=+0,34; р<0,001), розміром ЛПс (r=+0,82; р<0,001), ЛПд (r=+0,87, р<0,001), ДАТ у пасивний період (r=+0,60; р<0,001); концентрацією ІТАП-1 та %МШП (r=-0,33; р<0,05), LF/HF (r=-0,33; р<0,01).

7. У хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом під впливом комбінованої гіполіпідемічної терапії симвастатином з фенофібратом, порівняно з монотерапією симвастатином, спостерігались вірогідне зменшення рецидивів захворювання на 12,1%, коронарної смертності у 2,8 раза протягом 12 місяців терапії, більш інтенсивний вплив на рівень ТГ на 22,71%, сечової кислоти на 17,97%, лептину на 71,87%, індекс НОМА на 55,42%, ІТАП-1 на 56,29%, ІЛ-1б на 59,36% та IGF на 54,49% протягом 12 місяців терапії. Комбінована терапія симвастатином та омега-3 ПНЖК має перевагу перед монотерапією симвастатином за впливом на рівень ТГ на 35,71% та ЕТ-1 на 64,48%, а також на клінічний перебіг захворювання: зменшення епізодів шлуночкової екстрасистолії високих градацій на 15,2% в гострому періоді та епізодів нестабільної стенокардії на 16,58% протягом 12 місяців терапії.

8. Призначення триметазидину разом із внутрішньовенною інфузією кверцетину на тлі базисної терапії Q-інфаркту міокарда у хворих з метаболічним синдромом сприяє зменшенню чисельності шлуночкових екстрасистол високих градацій на 74,09%, тривалості ішемії міокарда на 77,31%, зростанню співвідношення LF/HF на 62,29% через 6 місяців терапії. Вірогідно зменшується КДІ на 15,39%, КСІ ЛШ на 20,23%, збільшується загальна скоротлива здатність міокарда на 24,92%, ФВ на 17,47%, співвідношення VE/VAvm на 52,94%, що свідчить про коригуючий вплив метаболічної терапії на процеси післяінфарктного ремоделювання. Відбувається достовірне поліпшення функціонального стану ендотелію та процесів репарації: зниження ЕТ-1 на 54,80% та збільшення IGF-1 у 2,59 рази. Вірогідно зменшується активність маркерів системного запалення та цитокінів: СРБ на 61,72%, ФНО-б на 53,05%, ІЛ-6 на 60,56% через 12 місяців терапії.

9. При використанні комбінованої антитромбоцитарної терапії аспірином і клопідогрелем у хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом, порівняно з монотерапією аспірином, вірогідно меншими були: ступінь на 13,53% та швидкість на 14,17% агрегації тромбоцитів на 14 добу захворювання; ступінь агрегації тромбоцитів на 21,12% через 6 місяців; ступінь на 34,29% та швидкість на 36,94% агрегації тромбоцитів через 12 місяців, що свідчить про адекватну корекцію порушень агрегації тромбоцитів на етапах відновлювального лікування.

10. Включення до базисної терапії хворих на Q-інфаркт міокарда з цукровим діабетом 2 типу гліклазиду модифікованого вивільнення, порівняно з терапією глібенкламідом, асоціюється зі зменшенням смертності у 2,29 раза та частоти розвитку нефатального інфаркту міокарда на 14,74%, більш суттєвим зниженням концентрації НBА1C на 36,39%, індексу НОМА на 79,61%, лептину на 57,86%, ІТАП-1 на 79,53%, ЕТ-1 на 66,39% протягом 12 місяців терапії.

11. Наявність супутнього метаболічного синдрому негативно впливає на віддалений прогноз й асоціюється зі збільшенням кардіоваскулярної смертності протягом п'яти років після перенесеного Q-інфаркту міокарда у 2,2 раза. Комбінована кінцева точка (смерть/ нефатальний ІМ/ госпіталізація з приводу нестабільної стенокардії/ коронарні втручання) найчастіші у хворих з багатокомпонентним метаболічним синдромом та наявним цукровим діабетом. Віддалений прогноз залежить від виду гіполіпідемічної терапії та є кращим у групах хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом, що отримували комбіновану гіполіпідемічну терапію статинами та фібратами, статинами та омега-3 ПНЖК. Смертність значно менша у хворих, яким додатково до базисної терапії призначалась комбінована метаболічна терапія триметазидином та кверцетином. Віддалений прогноз у хворих на Q-інфаркт міокарда з порушеннями вуглеводного обміну є кращим при застосуванні гліклазиду модифікованого вивільнення порівняно з терапією глібенкламідом. П'ятирічна виживаність вірогідно вища у хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом, які отримували комбіновану антиагрегантну терапію аспірином та клопідогрелем.

12. У хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом, за даними багатофакторного покрокового дисперсійного аналізу, основними предикторами розвитку коронарної смерті впродовж п'яти років можна вважати рівень ФНП-б, СРБ, ендотеліну-1, глікозильованого гемоглобіну, загального холестерину, сечової кислоти, індекс маси міокарда та співвідношення VE/VA на мітральному клапані; основними предикторами розвитку нефатальних коронарних подій (повторний інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія) - рівень ФНП-б, глікозильованого гемоглобіну, загального холестерину, фібриногену, індекс НОМА, індекс маси міокарда, час ізоволюмічного розслаблення лівого шлуночка, середній тиск в легеневій артерії, співвідношення LF/HF та ОТ/ОС.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для диференційної діагностики порушень вуглеводного обміну хворим на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом в гострому періоді доцільно призначати тест на глікозильований гемоглобін. При рівні НbА1С 7,0% і вище у хворого констатують ЦД 2 типу, нижче 7,0% - «стресову» гіперглікемію.

2. З метою корекції гіпертригліцеридемії, гіперлептинемії, інсулінорезистентності, рівня сечової кислоти та інгібітора тканинного активатора плазміногену у хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом обґрунтованим є призначення гіполіпідемічної терапії симвастатином (в дозі 20 мг на добу) та фенофібратом (в дозі 200 мг на добу). Хворим на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом, асоційованим з гіпертригліцеридемією та високим рівнем ендотеліну, показана комбінована гіполіпідемічна терапія симвастатином (в дозі 20 мг на добу) та омега-3 ПНЖК (в дозі 1000 мг на добу).

3. У хворих на Q-інфаркт міокарда з цукровим діабетом 2 типу в гострому періоді захворювання призначення гліклазиду модифікованого вивільнення (в дозі 30-90 мг на добу) на тлі базисної терапії має перевагу над глібенкламідом щодо впливу на рівень лептину, ендотеліну, інсулінорезистентність, а також на смертність та частоту розвитку повторного інфаркту міокарда протягом 12 місяців.

4. Додавання до базисної терапії кверцитину внутрішньовенно за схемою з переходом на пероральне застосування триметазидину MR в дозі 35 мг на добу може бути рекомендовано хворим з метаболічним синдромом для нормалізації функціонального стану ендотелію, вегетативної регуляції серцевої діяльності, зменшення активності системного запалення, попередження прогресування післяінфарктного ремоделювання, а також зниження частоти клінічно значущих ускладнень інфаркту міокарда в гострому періоді захворювання (суправентрикулярної та шлуночкової екстрасиситолії) та протягом 6, 12 місяців лікування (повторного інфаркту міокарда, нестабільної стенокардії, коронарних втручань).

5. Застосуванню подвійної антиагрегантної терапії аспірином (у навантажувальній дозі 325 мг, з подальшим переходом на 100 мг на добу) та клопідогрелем (у навантажувальній дозі 300 мг, з подальшим переходом на 75 мг на добу), з урахуванням протипоказань, повинна надаватися перевага перед монотерапією аспірином у хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом з метою корекції стану агрегації тромбоцитів, ендотеліальної дисфункції та покращення найближчого та віддаленого прогнозу. післяінфарктний дисфункція запалення гормональний

6. Для прогнозування кінцевої точки (коронарна смерть) у хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом пропонується використовувати

багатофакторну статистичну модель з урахуванням восьми основних чинників: рівень ФНП-б, СРБ, ендотеліну-1, сечової кислоти, глікозильованого гемоглобіну, загального холестерину, індекс маси міокарда та співвідношення VE/VA на мітральному клапані.

7. Для прогнозування нефатальних коронарних подій (інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія) у хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом доцільно використовувати багатофакторну статистичну модель з урахуванням десяти основних чинників: індекс маси міокарда, час ізоволюмічного розслаблення лівого шлуночка, середній тиск в легеневій артерії, співвідношення LF/HF, рівень фібриногену, ФНП-б, глікозильованого гемоглобіну, загального холестерину, індекс НОМА та співвідношення ОТ/ОС.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Михайловська Н. С. Ендотеліальна дисфункція, системне запалення та рівень кортизолу у хворих на Q-інфаркт міокарда з порушеннями вуглеводного обміну / Н. С. Михайловська // Буковин. мед. вісник. - 2009. - Т. 13, № 1. - С. 42-46.

2. Михайловська Н. С. Структурно-функціональні зміни серця та судин у хворих на Q-інфаркт міокарда на тлі порушення вуглеводного обміну / Н. С. Михайловська // Наук. вісник Ужгородського ун-ту. Сер. Медицина. - 2009. - Вип. 35. - С. 64-68.

3. Михайловська Н. С. Кореляційний взаємозв'язок лептину та інсуліну зі складовими метаболічного синдрому у хворих на Q-інфаркт міокарда / Н. С. Михайловська // Проблеми ендокринної патології. - 2009. - № 4. - С. 12-19.

4. Михайловська Н. С. Показники системного запалення та ендотеліальної дисфункції при гострому Q-інфаркті міокарда, асоційованого з метаболічним синдромом / Н. С. Михайловська // Запорож. мед. журн. - 2009. - Т. 11, № 3. - С. 21-24.

5. Михайловська Н. С. Гормональні порушення у хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом / Н. С. Михайловська // Запорож. мед. журн. - 2010. - Т. 121, № 2. - С. 38-43.

6. Михайловська Н. С. Взаємозв'язок складових метаболічного синдрому та змін варіабельності серцевого ритму, добового профілю артеріального тиску у хворих на гострий Q-інфаркт міокарда / Н. С. Михайловська // Патологія. - 2010. - Т. 7, №1. - С. 74-79.

7. Сиволап В. Д. Застосування кверцетина («Корвітина») у хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічними порушеннями (цукровий діабет, гіперхолестеринемія, ожиріння, артеріальна гіпертензія / Сиволап В. Д., Михайловська Н. С. // Наук. вісник Ужгородського ун-ту. Сер. Медицина. - 2005. - Вип. 25. - С. 98-101. (Дисертантом здійснено обстеження хворих, статистичну обробку отриманого матеріалу).

8. Сыволап В. Д. Клиническая эффективность Симвастатина (Симгала) на госпитальном этапе лечения больных Q-инфарктом миокарда с метаболическими нарушениями / Сыволап В. Д., Михайловская Н. С. // Запорож. мед. журн. - 2005. - № 1. - С. 19-22. (Дисертантом здійснено узагальнення літературних даних, обстеження хворих, статистичну обробку та аналіз).

9. Сиволап В. Д. Клінічні особливості перебігу Q-інфаркту міокарда, асоційованого з метаболічними порушеннями (артеріальна гіпертензія, ожиріння, цукровий діабет) / Сиволап В. Д., Михайловська Н. С. // Запорож. мед. журн. - 2006. - № 1. - С. 5-9. (Дисертантом здійснено клінічне обстеження хворих, статистичну обробку та аналіз отриманих даних).

10. Сиволап В.Д. Інфаркт міокарда та метаболічний синдром Х: огляд літ. / Сиволап В.Д., Михайловська Н.С. // Патологія. - 2006. - Т. 3., № 2. - С. 13-18. (Дисертантом здійснено узагальнення літературних даних).

11. Сиволап В. Д. Кореляційний зв'язок складових метаболічного синдрому та цукрового діабету 2 типу у хворих на Q-інфаркт міокарда / Сиволап В. Д., Михайловська Н. С. // Буковин. мед. вісник. - 2006. - Т. 10, № 3. - С. 80-82. (Дисертантом здійснено обстеження хворих, статистичну обробку отриманого матеріалу).

12. Сиволап В. Д. Особливості функціонального стану серця у хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом (цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, ожиріння) / Сиволап В. Д., Михайловська Н. С. // Наук. вісник Ужгородського ун-ту. Сер. Медицина. - 2006. - Вип. 28. - С. 96-99. (Дисертантом здійснено обстеження хворих, статистичну обробку отриманого матеріалу, аналіз та узагальнення даних).

13. Сиволап В. Д. Особливості добового профілю артеріального тиску у хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом / Сиволап В. Д., Михайловська Н. С. // Буковин. мед. вісник. - 2007. - Т. 11, № 1. - С. 81-84. (Дисертантом здійснено обстеження хворих, статистичну обробку отриманого матеріалу).

14. Сыволап В. Д. Сравнительная оценка эффективности фенофибрата и симвастатина у больных Q-инфарктом миокарда с метаболическим синдромом / Сыволап В. Д., Михайловская Н. С. // Запорож. мед. журн. - 2007. - № 4. - С. 6-10. (Дисертантом здійснено обстеження хворих, статистичну обробку отриманого матеріалу, аналіз та узагальнення даних).

15. Сиволап В. Д. Особливості цитокінового профілю, активність факторів системного запалення, рівень лептину та інсуліноподібного фактора зростання у

хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом / Сиволап В. Д., Михайловська Н. С. // Кровообіг та гемостаз. - 2007. - № 1. - С. 79-84. (Дисертантом здійснено обстеження хворих, статистичну обробку отриманого матеріалу, аналіз та узагальнення даних).

16. Сиволап В. Д. Особливості взаємозв'язку активності чинників системного запалення та порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом / Сиволап В. Д., Михайловська Н. С. // Буковин. мед. вісник. - 2007. - Т. 11, № 4. - С. 69-74. (Дисертантом здійснено обстеження хворих, статистичну обробку отриманого матеріалу, аналіз та узагальнення даних).

17. Сыволап В. Д. Уровень эндотелина-1 в остром периоде инфаркта миокарда при различных вариантах метаболического синдрома / Сыволап В. Д., Михайловская Н. С. // Запорож. мед. журн. - 2007. - № 5. - С. 5-8. (Дисертантом здійснено обстеження хворих, статистичну обробку отриманого матеріалу, аналіз та узагальнення даних).

18. Сыволап В. Д. Исследование взаимосвязи некоторых показателей гемостаза с компонентами метаболического синдрома у больных Q-инфарктом міокарда / Сыволап В. Д., Михайловская Н. С. // Патологія. - 2007. - Т. 4., № 3. - С. 55-59. (Дисертантом здійснено обстеження хворих, статистичну обробку отриманого матеріалу, аналіз та узагальнення даних).

19. Сиволап В. Д. Особливості лікування інфаркту міокарда, асоційованого з метаболічним синдромом / Сиволап В. Д., Михайловська Н. С. // Запорож. мед. журн. - 2008. - № 1. - С. 81-87. (Дисертантом здійснено обстеження хворих, статистичну обробку отриманого матеріалу, аналіз та узагальнення даних).

20. Сиволап В. Д. Активність цитокінів, рівень лептину та інсуліноподібного фактора зростання у хворих на інфаркт міокарда з метаболічним синдромом / Сиволап В. Д., Михайловська Н. С. // Укр. терапевт. журн. - 2008. - № 2. - С. 42-46. (Дисертантом проведено узагальнення літературних даних, обстеження хворих, статистичну обробку отриманого матеріалу).

21. Сиволап В. Д. Взаємозв'язок маркерів системного запалення, рівня лептину та інсуліноподібного фактора зростання з компонентами метаболічного синдрому у хворих на інфаркт міокарда / Сиволап В. Д., Михайловська Н. С. // Наук. вісник Ужгородського ун-ту. Сер. Медицина. - 2008. - Вип. 34. - С. 71-77. (Дисертантом проведено узагальнення літературних даних, обстеження хворих, статистичну обробку отриманого матеріалу).

22. Сиволап В. Д. Застосування омега3-поліненасичених жирних кислот у хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом: вплив на клінічний перебіг, ліпідний спектр крові, маркери системного запалення та ендотеліальної дисфункції / Сиволап В. Д., Михайловська Н. С. // Запорож. мед. журн. - 2009. - Т. 11, № 6. - С. 29-34. (Дисертантом здійснено обстеження хворих, статистичну обробку отриманого матеріалу, аналіз та узагальнення даних).

23. Сиволап В. Д. Аналіз п'ятирічної виживаності хворих на інфаркт міокарда та супутній метаболічний синдром / Сиволап В. Д., Михайловська Н. С. // Актуальні питання мед. науки та практики. - Запоріжжя, 2010. - Т.22, кн. 1. - С.403-410. (Дисертантом проведено узагальнення літературних даних, обстеження хворих, статистичну обробку отриманого матеріалу).

24. Сиволап В.Д. Прогнозування фатальних та нефатальних коронарних подій у хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом / Сиволап В. Д., Михайловська Н. С. // Запорож. мед. журн. - 2011. - № 1. - С. 26-29. (Дисертантом проведено узагальнення літературних даних, клінічне та інструментальне обстеження хворих, статистичну обробку отриманого матеріалу).

25. Деклараційний патент України № 65343 А на винахід. Спосіб лікування інфаркту міокарда / Сиволап В. Д., Михайловська Н. С., Бондаренко О. П. // Бюл. № 3. - С. 4.45. (Дисертантом проведено обстеження та лікування хворих, обробку результатів, написання формули патента).

26. Пат. на корисну модель № 11218. Спосіб лікування Q-інфаркту міокарда, асоційованого з цукровим діабетом 2 типу / Сиволап В. Д., Михайловська Н. С. // Бюл. № 12. - С. 5.43. (Дисертантом проведено обстеження та лікування хворих, обробку результатів, написання формули патента).

27. Пат. на корисну модель № 15777. Спосіб лікування інфаркту міокарда у хворих з цукровим діабетом 2 типу, артеріальною гіпертензією та ожирінням / Сиволап В. Д., Михайловська Н. С. // Бюл. № 7. - С. 5.72. (Дисертантом проведено обстеження та лікування хворих, обробку результатів, написання формули патента).

28. Пат. на корисну модель №24784. Спосіб діагностики цукрового діабету 2 типу у хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом / Сиволап В. Д., Михайловська Н. С. // Бюл. № 10. (Дисертантом проведено дослідження, обробку результатів, написання формули патента).

29. Михайловська Н. С. Корекція метаболічних порушень у хворих на Q-інфаркт міокарда, асоційований з цукровим діабетом, ожирінням та артеріальною гіпертензією, за допомогою кверцетина («Корвітина») / Н. С. Михайловська // Матеріали наук.-практ. конф. «Терапевтичні читання: алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб», м. Харків, 21-22 квітня 2005 р. - С. 117.

30. Михайловська Н. С. Ефективність діабетону MR у хворих на інфаркт міокарда з цукровим діабетом 2 типу / Н. С. Михайловська // ХИСТ. - 2006. - Вип. 8. - С. 133-134.

31. Михайловська Н. С. Влияние карведилола (корвазана) на показатели гемодинамики, систолической и диастолической функции левого желудочка у больных Q-инфарктом миокарда с метаболическим синдромом / Н. С. Михайловська // Материалы 78-й междунар. конф. студентов и молодых ученых «Теоретические и практические аспекты современной медицины». - Симферополь, 2006. - С. 87.

32. Михайловская Н. С. Эффективность терапии карведилолом (корвазаном) и лозартаном (лосакаром) у больных инфактом миокарда с метаболическим синдромом / Н. С. Михайловская // Матеріали IV Міжнар. наук. конф. студентів і молодих вчених «Молодь та перспективи сучасної медичної науки». - Вінниця, 2007 - С. 128-129.

33. Михайловская Н. С. Показатели агрегации тромбоцитов и уровень ингибитора тканевого активатора плазминогена-1 у больных Q-инфарктом миокарда с метаболическим синдромом / Н. С. Михайловская // Матеріали наук.-практ. конф. «Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і практики», 30 жовтня 2008 р., м. Харків. - Х., 2008. - С. 89.

34. Михайловська Н. С. Стан судинного ендотелію за рівнем ендотеліну-1 у хворих на інфаркт міокарда, асоційований з метаболічним синдромом / Н. С. Михайловська // Матеріали міжнар. наук. конф. молодих вчених «Молодь - медицині майбутнього», 23-24 квітня 2009 р., м. Одеса, 2009. - С. 97.

35. Сиволап В. Д. Особливості перебігу Q-інфаркту міокарда, асоційованого з метаболічними порушеннями (артеріальна гіпертензія, ожиріння, цукровий діабет) у жінок похилого віку / Сиволап В. Д., Михайловська Н. С. // Матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. участю «Особливості ендокринної патології в різних вікових періодах: проблеми та шляхи вирішення», м. Харків, 24-25 листоп. 2005 р. - С. 94-95. (Дисертант самостійно здійснила обстеження хворих, статистичну обробку, аналіз та узагальнення отриманого матеріалу).

36. Сиволап В. Д. Динаміка показників варіабельності серцевого ритму під впливом кверцетину у хворих на Q-інфаркт міокарда, асоційований з цукровим діабетом, ожирінням та артеріальною гіпертензією / Сиволап В. Д., Михайловська Н. С. // Матеріали пленуму правління асоціації кардіологів України «Порушення ритму серця: сучасні підходи до лікування», м. Київ, 27-29 вер. 2005 р. - К., 2005. - С. 61. (Дисертант самостійно здійснила обстеження хворих, статистичну обробку, аналіз та узагальнення отриманого матеріалу).

37. Сиволап В. Д. Клініко-гемодинамічні ефекти кверцетину у хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічними порушеннями (цукровим діабетом, ожирінням, артеріальною гіпертензією) похилого віку / Сиволап В. Д., Михайловська Н. С. // Матеріали Всеукр. наук.-практ. конф. молодих вчених і

спеціалістів «Від фундаментальних досліджень до медичної практики», 16 листоп. 2005 р. - Х., 2005. - С.117. (Дисертант самостійно здійснила обстеження хворих, статистичну обробку, аналіз та узагальнення отриманого матеріалу).

38. Сыволап В. Д. Ефективність предукталу MR ухворих на інфаркт міокарда з метаболічним синдромом / Сыволап В. Д., Михайловская Н. С. // Матеріали другої міжнар. наук.-практ. конф., 15-17 травня 2006 р. - Полтава, 2006. - С. 80. (Дисертант самостійно здійснила обстеження хворих, статистичну обробку, аналіз та узагальнення отриманого матеріалу).

39. Сыволап В. Д. Влияние фенофибрата и симвастатина на липидный спектр, показатели системного воспаления, мочевую кислоту и инсулинорезистентность у больных с ИМ с зубцом Q с метаболическим синдромом / Сыволап В. Д., Михайловская Н. С. // Укр. кардіол. журн. - 2007. -№ 5 : матеріали VIII Нац. конгресу кардіологів України, 20-22 вер. 2007 р. - С. 211. (Дисертант самостійно здійснила обстеження хворих, статистичну обробку, аналіз та узагальнення отриманого матеріалу).

40. Сиволап В. Д. Маркери системного запалення та інсуліноподібний фактор зростання у хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом / Сиволап В. Д., Михайловська Н. С. // Укр. кардіол. журн. - 2008. -Додаток 2 : матеріали IX Нац. Конгресу кардіологів України, 24-26 вер. 2008р. - С. 111. (Дисертант самостійно здійснила обстеження хворих, статистичну обробку, аналіз та узагальнення отриманого матеріалу).

41. Сиволап В. Д. Маркери системного запалення, показники ендотеліальної дисфункції, рівень інгібітора тканинного активатора плазміногену у хворих на інфаркт міокарда з метаболічним синдромом / Сиволап В. Д., Михайловська Н. С. // Матеріали наук.-практ. конф. «Щорічні терапевтичні читання: сучасна терапія і узагальнююча роль в клініці внутрішніх хвороб», 9-10 квітня 2009 р., м. Харків. - Х., 2009. - С. 175. (Дисертант самостійно здійснила обстеження хворих, статистичну обробку, аналіз та узагальнення отриманого матеріалу).

42. Сиволап В. Д. Ефективність комбінованого застосування омега3-поліненасичених жирних кислот та статинів у хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом / Сиволап В. Д., Михайловська Н. С. // Укр. кардіол. журн. - 2009. - Додаток 1 : матеріали X Нац. Конгресу кардіологів України, 23-25 вер. 2009р., м. Київ. - С. 213. (Дисертант самостійно здійснила обстеження хворих, статистичну обробку, аналіз та узагальнення отриманого матеріалу).

АНОТАЦІЯ

Михайловська Н.С. Інфаркт міокарда у хворих з метаболічним синдромом: особливості перебігу, гуморальні фактори, терапевтичні та прогностичні аспекти. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Запорізький державний медичний університет МОЗ України, Запоріжжя, 2011.

Дисертація присвячена дослідженню особливостей перебігу, змін гуморальних факторів, функціонального стану серцево-судинної системи, з'ясуванню критеріїв прогнозу, обґрунтуванню оптимальних схем лікування Q-інфаркту міокарда у хворих з метаболічним синдромом.

Встановлено, що у хворих на Q-інфаркт міокарда з метаболічним синдромом в гострому періоді спостерігається збільшення летальності та ускладнень, дезадаптивний характер післяінфарктного ремоделювання, зниження часових та спектральних показників варіабельності серцевого ритму, порушення циркадного ритму артеріального тиску, метаболічні та гуморальні зміни. Доведено існування взаємозв'язків між компонентами метаболічного синдрому та перебігом захворювання, гуморальними факторами, показниками функціонального стану серцево-судинної системи. Обґрунтовані схеми відновлювального лікування за допомогою комбінованої гіполіпідемічної, метаболічної, антиагрегантної, цукрознижуючої терапії. Встановлені предиктори фатальних та нефатальних коронарних подій впродовж п'яти років спостереження.

Ключові слова: Q-інфаркт міокарда, метаболічний синдром, клінічний перебіг, гуморальні фактори, лікування, прогноз.

Михайловская Н.С. Инфаркт миокарда у больных с метаболическим синдромом: особенности течения, гуморальные факторы, терапевтические и прогностические аспекты. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. - Запорожский государственный медицинский университет МЗ Украины, Запорожье, 2011.

Диссертация посвящена исследованию особенностей течения, изменения гуморальных факторов, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, выявлению критериев прогноза, разаработке и обоснованию оптимальных схем лечения Q-инфаркта миокарда у больных с метаболическим синдромом.

Обследовано 317 больных Q-инфарктом миокарда: 256 с метаболическим синдромом и 61 без метаболического синдрома. Больные были распределены на группы в зависимости от компонентов метаболического синдрома и проведенного лечения. В работе доказано, что у больных Q-инфарктом миокарда с метаболическим синдромом наблюдается существенное преобладание атипичных вариантов начала заболевания, увеличение летальности и осложнений в раннем постинфарктном периоде, более выраженные нарушения систолической и диастолической функции сердца в остром периоде заболевания, снижение временных и спектральних показателей вариабельности сердечного ритма, нарушение циркадного ритма артериального давления, отмечено увеличение количества пациентов с суточным профилем артериального давления типа найт-пикер.

Установлено, что больным Q-инфарктом миокарда с метаболическим синдромом свойственны более интенсивные проатерогенные изменения липидного спектра, увеличение уровня мочевой кислоты, повышение концентрации гликозилированного гемоглобина, лептина, индекса инсулинорезистентности. Показано, что в острый период Q-инфаркта миокарда у больных с метаболическим синдромом наблюдается гиперактивация маркеров системного воспаления и цитокинов, дисбаланс в системе гемокоагуляции, эндотелиальная дисфункция.

Выявлено, что выраженность процессов постифарктного ремоделирования ассоциируется с концентрацией нейрогуморальних факторов (интерлейкина-1 и -6, фактора некроза опухоли, эндотелина, ингибитора тканевого активатора плазминогена, инсулиноподобного фактора роста). Установлено существование взаимосвязи между компонентами метаболического синдрома и клиническим течением заболевания, гуморальними факторами, показателями функционального состояния сердечно-сосудистой системы, суточного профиля артериального давления, вариабельности сердечного ритма. Обоснованы схемы восстановительного лечения больных Q-инфарктом миокарда с метаболическим синдромом при помощи комбинированной гиполипидемической, метаболической, антиагрегантной, сахароснижающей терапии, установлено положительное влияние проведенного лечения на гуморальные показатели, клиническое течение госпитального периода, улучшение пятилетней выживаемости больных и предупреждение прогрессирования постинфарктного ремоделирования сердца.

Доказано, что сопутствующий метаболический синдром негативно влияет на прогноз после перенесенного инфаркта миокарда и ассоциируется с увеличением смертности на протяжении пяти лет наблюдения. Показано, что частота возникновения коронарной смерти и комбинированной конечной точки зависит от количества компонентов метаболического синдрома и проведенного лечения.

Выявлены независимые наиболее значимые предикторы коронарной смерти и нефатальных осложнений после перенесенного инфаркта миокарда у больных с метаболическим синдромом.

Ключевые слова: Q-инфаркт миокарда, метаболический синдром, клиническое течение, нейрогуморальные факторы, лечение, прогноз.

Mykhailovskaya N.S. Myocardial infarction in patients with metabolic syndrome: peculiarities of the clinical course, humoral factors, therapeutic and prognostic aspects. - The Manuscript.

The thesis is presented for the degree of Doctor of Medical Sciences in speciality 14.01.11 - Cardiology. Zaporizhzha State Medical University, Ministry of Public Health of Ukraine. - Zaporizhzha, 2011.

The thesis is devoted to the investigation of the peculiarities of the clinical course, the changes of humoral factors, the functional state of the cardiovascular system, the establishment of prognostic criteria, the substantiation of the optical schemes in the treatment of Q-wave myocardial infarction in patients with metabolic syndrome.

It is established that in patients with Q-wave myocardial infarction with metabolic syndrome in acute period there occurs the increase of lethality and complications, the desaptative character of postinfarction remodeling processes, the decrease of time and spectral data of the variability of heart rate, disorders of blood pressure circadian rhythm, metabolic and humoral changes. There is proved correlations between metabolic syndrome components and the course of the disease, humoral factors, characteristics of the functional state of the cardiovascular system. There are substantiated schemes of rehabilitation treatment by means of combined hypolipidimic, metabolic antiaggregatory and anti-diabetic therapy. There are determined the predictors of fatal and non- fatal coronary cases for 5 years of observation.

Key words: Q-wave myocardial infarction, metabolic syndrome, clinical course, humoral factors, treatment, prognosis.

Размещено на Allbest.ru