Особливості ранового процесу та хірургічної тактики при комбінованих термомеханічних ураженнях кінцівок (експериментально-клінічне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ ІМ. В.К. ГУСАКА НАМН УКРАЇНИ»

УДК 617.57/.58-001.17-001.3-089

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Особливості ранового процесу та хірургічної тактики при комбінованих термомеханічних ураженнях кінцівок (експериментально-клінічне дослідження)

14.01.03 - хірургія

Олейник Валерій Валерійович

Донецьк - 2011

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в Державній установі "Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака НАМН України".

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, Лауреат Державної премії України, Заслужений діяч науки і техніки України Фісталь Еміль Якович, ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака НАМН України», завідувач відділу термічних уражень; Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри комбустіології і пластичної хірургії факультету інтернатури та післядипломної освіти.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор, Лауреат Державної премії України Козинець Георгій Павлович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри комбустіології і пластичної хірургії;

- доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України Грінцов Олександр Григорович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри загальної хірургії і хірургічних хвороб стоматологічного факультету.

Захист відбудеться "20" квітня 2011 р. о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака НАМН України» (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака НАМН України» (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

Автореферат розісланий "18" березня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор О.А. Штутін.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. У наш час енергонасиченості промисловості й транспорту, впровадження нових технологій у виробництво, а також виникнення техногенних катастроф, локальних війн із застосуванням нових видів озброєння, терористичних актів збільшується число жертв комбінованих травм, коли на людину одночасно впливають кілька патологічних чинників: механічна дія, хімічна, променева, термічна. Число потерпілих від комбінованих травм, за даними різних авторів, у результаті вогнепальної і вибухової травм, становить 70% [Рухляда Н.В. и соавт., 2003; Фисталь Є.Я. и соавт., 2005].

Термомеханічні травми - результат дії термічного й механічного агентів. Незважаючи на певні досягнення у вивченні патогенетичних механізмів, використання сучасних можливостей діагностики й хірургічного лікування, проблема надання допомоги хворим із комбінованими травмами залишається однією з найбільш невирішених аспектів сучасної хірургії і травматології [Гринь В.К. и соавт., 2003; Фисталь Є.Я. и соавт., 2005; Кавалерский Г.М. и соавт., 2008]. При термомеханічних ушкодженнях, де домінуючим ураженням є опіки, клінічна симптоматика розвитку опікової (травматичної) хвороби залежить як від ураження внутрішніх органів, так і від обсягу ушкоджених тканин. У літературі відомості про термомеханічні ушкодження в основному наведені у вигляді клінічних повідомлень про поодинокі спостереження потерпілих з термомеханічною травмою [Кавалерский Г.М. и соавт., 2005].

Актуальність проблеми лікування термомеханічних ушкоджень визначається складністю діагностики, особливостями перебігу патологічного процесу, коли дія одного патологічного чинника накладається на дію іншого і, тим самим, збільшує перебіг патологічних процесів, спричинених кожним з цих чинників окремо. Дотепер не визначена оптимальна тактика проведення діагностичних заходів і хірургічного лікування у потерпілих з термомеханічними ушкодженнями. Відсутня єдина доктрина в лікуванні таких хворих фахівцями різних професій: комбустіологами, травматологами, хірургами, що спричиняє порушення основних принципів лікування, як опіків, так і механічних ушкоджень. У зв'язку із цим абсолютно правочинним є висловлення проф. Крупка І.Л. про необхідність підготовки фахівців, які вміють лікувати опіки й механічні ушкодження одночасно.

За останні 10 років комбустіологія досягла вражаючих успіхів. У багатьох провідних опікових центрах нашої країни успішно здійснюються сучасні підходи до лікування термічних уражень. Однак результати лікування хворих з термомеханічними ураженнями є значно гіршими, ніж результати лікування хворих з термічними ураженнями [Кавалерский Г.М. и соавт., 2005, 2008]. Серед потерпілих з термомеханічними ушкодженнями більше 50% становлять особи працездатного віку, лікування яких нерідко закінчується інвалідизацією, особливо при ураженнях кінцівок. Число ампутацій, за даними літератури, досягає 30% [Кавалерский Г.М., 2008; Гаркави А.В., 2008; Силин Л.Л., 2008], на відміну від кількості ампутацій кінцівок у обпечених - 1-2% [Козинец Г.И. и соавт., 2006].

Все викладене вище визначає актуальність теми й необхідність розробки єдиної тактики лікування опікових ран і механічних ушкоджень при комбінованій термомеханічній травмі кінцівок. Розв'язання цієї проблеми можливо на підставі вивчення особливостей перебігу ранового процесу, чинників, що обтяжують перебіг адаптаційних механізмів організму потерпілих, і вибору методів хірургічного лікування з використанням нових хірургічних технологій.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом наукової теми відділу термічних уражень ДУ "ІНВХ ім. В.К. Гусака НАМН України": "Вивчення регенераторно-запальних ранових процесів у обпечених при використанні нових методів хірургічного лікування в сполученні з клітинно-тканинними технологіями" (державний реєстраційний номер № 0108U000566), в якій здобувач був співвиконавцем.

Мета дослідження: поліпшити результати лікування потерпілих з термомеханічними ураженнями кінцівок за рахунок розробки принципів хірургічного лікування даної патології, заснованої на застосуванні ранніх одночасних хірургічних втручань із приводу обох складових травми з використанням сучасних хірургічних технологій.

Завдання дослідження:

1.В експерименті на тваринах вивчити відмінні риси перебігу ранового процесу при термомеханічних ушкодженнях кінцівок.

2.Вивчити особливості клініки, діагностики й перебігу ранового процесу при термомеханічних ушкодженнях кінцівок і розробити алгоритм діагностики механічних ушкоджень при цій патології.

3.Розробити класифікацію термомеханічних ушкоджень нижніх кінцівок з ідентичною локалізацією чинників ушкодження.

4.Розробити принципи хірургічного лікування потерпілих з термомеханічними ушкодженнями кінцівок з урахуванням глибини опіку й виду перелому кістки.

5.Вивчити клінічну ефективність розроблених принципів хірургічного лікування потерпілих з термомеханічними ушкодженнями кінцівок.

Об'єкт дослідження: рановий процес при комбінованих термомеханічних ураженнях кінцівок.

Предмет дослідження: перебіг ранового процесу, ендогенна інтоксикація, стан компенсаторних механізмів і процесів гемодинаміки у ділянці ушкодження при термомеханічній травмі, методи хірургічного лікування.

Методи дослідження: виконували експериментальні й клінічні дослідження. При експериментальних дослідженнях використовували оцінку загального стану тварин за поведінковими ознаками - активності їхнього переміщення й об'єму з'їденої їжі. Оцінку перебігу ранового процесу здійснювали за допомогою клінічного спостереження за раною й гістоморфологічних досліджень. Клінічні, рентгенологічні, цитологічні й інструментальні методи дослідження у хворих використовували для визначення особливостей перебігу ранового процесу, ендогенної інтоксикації, стану компенсаторних механізмів, внутрішньофасціального тиску й стану мікроциркуляції. Статистичні методи застосовували при розподілі хворих по групах, а також при аналізі результатів лікування.

Наукова новизна одержаних результатів

На підставі проведених експериментальних, клінічних, морфологічних і інструментальних досліджень у роботі вперше:

- доведена взаємообтяжуюча дія двох агентів, що ушкоджують, - термічного й механічного - з ідентичною локалізацією при термомеханічних ушкодженнях кінцівок, яка проявляється в більш вираженій ніж при ізольованих опіках ендогенній інтоксикації, більш значному підвищенні внутрішньофасціального тиску й більш виражених порушеннях процесів гемомікроциркуляції, що призводять до уповільнення процесів загоєння як опікової, так і кісткової ран;

- виявлені відмінності перебігу ранового процесу при термомеханічних ушкодженнях кінцівок від перебігу ранового процесу при ізольованих опіках, які проявляються в пролонгації фази запалення, уповільненні процесів клітинної проліферації й більш пізньому завершенні фази регенерації;

- запропонована класифікація термомеханічних ушкоджень кінцівок, що враховує глибину опіку, вид перелому кісток і дозволяє оцінити тяжкість ушкодження;

- обґрунтована ефективність виконання фасціальної некректомії з використанням методу ультразвукової кавітації і лазерної допплерівської флоуметрії як способу оцінки повноцінності висічення нежиттєздатних тканин.

Практичне значення одержаних результатів

У роботі на підставі клініко-лабораторних досліджень і порівняльного аналізу результатів лікування показана клінічна ефективність розроблених принципів хірургічного лікування термомеханічних ушкоджень кінцівок. Запропонований діагностичний алгоритм дозволяє вчасно визначити наявність механічного ушкодження у потерпілого. Розроблені класифікація й, засновані на ній, принципи хірургічного лікування термомеханічних ушкоджень дозволяють визначити тактику хірургічного лікування потерпілих у кожному конкретному випадку й досягти задовільних результатів лікування у 95,5% потерпілих.

Застосування запропонованих принципів хірургічного лікування термомеханічних ушкоджень кінцівок не потребує додаткового технічного оснащення й спеціальних навичок, що дозволяє застосовувати їх у спеціалізованих опікових відділеннях лікувальних установ країни.

Особистий внесок здобувача

Дисертація є самостійною роботою автора. Йому, разом з керівником дисертації, належить оригінальна ідея й методологія досліджень. Здобувачем разом з керівником визначена наукова концепція дослідження. Автором разом із групою співробітників кафедри комбустіології і пластичної хірургії ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України проведена експериментальна робота зі створення моделі комбінованої термомеханічної травми кінцівок і окремо опіків. Морфологічне вивчення процесу загоєння опікових ран в експериментальній моделі виконано разом зі співробітниками лабораторії фундаментальних досліджень ДУ "Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака НАМН України". Здобувачем самостійно виконано огляд літератури, збір клінічного матеріалу, проведено аналіз і трактування лабораторних і інструментальних досліджень. Самостійно проведена статистична й математична обробка одержаних даних. Автор взяв безпосередню участь у лікуванні 70% постраждалих пацієнтів. Здобувач самостійно проаналізував отримані результати, розробив основні положення, сформулював висновки. У наукових публікаціях за темою дисертації наукові ідеї і клінічний матеріал інших авторів не використовувалися. Участь керівника й співавторів публікацій, зазначених у списку праць здобувача за темою дисертації, полягало у науково-консультативній допомозі в процесі виконання роботи.

Апробація результатів дисертації

Матеріали дисертації повідомлені й обговорені на конференціях і з'їздах: на XXІ з'їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005); на міжнародній науково-практичній конференції, присвяченій 45-річчю Донецького опікового центру "Сучасні питання лікування термічних уражень і їх наслідків" (Донецьк, 2005); на семінарі завідувачів опікових центрів і відділень (Свалява, 2006); на конференції молодих учених "Актуальні питання невідкладної і відновної медицини" (Ялта, АР Крим, 2007); на науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні питання невідкладної, відновної хірургії і реабілітації" (Шарм-Ель-Шейх, Єгипет, 2007); на ІІ з'їзді комбустіологів Росії (Москва, 2008); на засіданнях Донецького обласного наукового товариства хірургів (Донецьк, 2007, 2008), ІІІ з'їзді судинних хірургів і ангіологів України (Донецьк, 2010). Також зроблено 5 доповідей на науково-практичних конференціях у містах і районах Донецької області.

Результати дослідження використовуються у клінічній практиці опікового відділення ДУ «ІНВХ ім. В.К. Гусака НАМН України», в опіковому відділенні міської клінічної лікарні № 2 м. Макіївки, у хірургічних відділеннях міських лікарень № 7 м. Єнакієве, №№ 1, 9 м. Донецька (одержані відповідні акти впровадження).

Публікації

За темою дисертації опубліковано 8 науковий праць, у т.ч. 3 статті - у провідних наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 - тези доповідей, 3 патенти України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації

Дисертація викладена на 185 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 35 рисунками й 30 таблицями. Робота складається із вступу, розділу "Огляд літератури", п'ятьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків. Список використаної літератури становить 248 джерел (212 - кирилицею, 36 - латиницею).

Основний зміст

Матеріал і методи дослідження. Експериментальний розділ дисертації виконаний на 45 безпородних дорослих щурах-самцях. Всі тварини до початку експерименту й у процесі досліджень перебували в умовах віварію на звичайному харчовому раціоні. Експериментальну частину роботи виконували відповідно до положень "Загальних етичних принципів експериментів на тваринах", затверджених Першим національним конгресом з біоетиці (Київ, 2010) і міжнародних вимог згідно з "Європейською конвенцією захисту хребетних тварин, які використовуються в експериментальній і іншій науковій цілях". Тварини були розподілені на три групи по 15 тварин у кожній. У першій групі моделювали закриті переломи стегнової кістки, в другій групі - на ділянку зовнішньої поверхні середньої третини стегна наносили опік, що глибиною ураження тканин відповідав опіку ІІІ ступеня, у третій групі тварин моделювали термомеханічні ушкодження. У тварин третьої групи спочатку моделювали перелом стегнової кістки у такий самий спосіб, як і у тварин першої групи, а потім, над ділянкою перелому наносили опік за тією же методикою, що й у тварин другої групи. Ушкоджену кінцівку не іммобілізували. Всі дії, пов'язані з моделюванням ушкоджень у тварин трьох груп, виконували під каліпсоловим внутрішньом'язовим наркозом. Після моделювання ушкоджень тварини містилися в клітки й утримувалися при звичайних умовах.

У всіх лабораторних тварин на 7 і 14 добу після ушкодження оцінювали загальний стан за 6-ти бальною шкалою, що враховувала активність тварин і вживання ними їжі. У тварин першої і третьої групи фіксували терміни зрощення перелому стегнової кістки. У тварин другої і третьої груп визначали наявність або відсутність перивульнарного набряку, вимірювали його розміри. Для вивчення морфологічної картини опікової рани в різних стадіях ранового процесу у 5 тварин другої та у 5 тварин третьої груп на 7-му добу після нанесення ушкоджень під каліпсоловим наркозом виконували біопсію опікової рани. У якості біопсійного матеріалу використовували центр і кінець опікової рани. Біопсійний матеріал офарбовували за загальногістологічними методиками й піддавали гістоморфологічному дослідженню у світловому мікроскопі.

При клінічному дослідженні нами проаналізовано результати лікування 103 потерпілих, з яких 56 хворих були з термомеханічними ушкодженнями кінцівок і ідентичною локалізацією двох складових ушкодження та 47 хворих з ізольованими опіками, що локалізуються на кінцівках у тих же ділянках, що й термомеханічні ушкодження. Хворі з термомеханічними ушкодженнями були розподілені на дві клінічні групи - 1 групу порівняння й основну групу. Хворі з ізольованими опіками склали 2 групу порівняння. В основу розподілу хворих на групи були покладені часові критерії. Хворі, які склали 1 групу порівняння, перебували на лікуванні у період з 1983 по 1996 роки, хворі основної групи - з 1997 по 2009 роки. Вибір даних часових критеріїв обумовлений відмінністю у хірургічному лікуванні хворих з термомеханічними ураженнями до 1996 року у порівнянні з хворими, які лікувалися після 1997 року. Основне лікування потерпілих 1 групи порівняння було спрямоване на лікування опікових ран і опікової хвороби. При наявності у потерпілих діафізарних переломів кінцівок іммобілізацію здійснювали за допомогою провізорних апаратів зовнішньої фіксації - фіксуючі опори апарату розташовували у ділянці проксимальної і дистальної третини сегмента. Жодних маніпуляцій, спрямованих на репозицію й стабільну фіксацію кісткових фрагментів, у цій групі потерпілих не здійснювали. При локалізації переломів у ділянці метаепіфізів іммобілізація здійснювалася за рахунок спокою у ділянці перелому, що досягалося за допомогою наповнених піском подушечок. Залежно від глибини ушкодження тканин при опіках проводили або консервативне лікування, або виконували декомпресивні й дренувальні операції, операції з видалення загиблих тканин і пластичні операції, спрямовані на ліквідацію ран. Хірургічне лікування хворих основної групи здійснювалося за розробленими нами, на підставі експериментально-клінічних досліджень, принципами.

До 1 групи порівняння ввійшли 34 пацієнти, а до основної групи - 22 пацієнти. Серед потерпілих більше 70% були особи чоловічої статі, середній вік хворих 1 групи порівняння становив 40,9±7,3 років, а хворих основної групи - 39,7±7,8 років (р0,10). Термомеханічні ушкодження у постраждалих обох груп рівною мірою були отримані як на виробництві, так і в побуті. Серед виробничої травми велику питому вагу склала шахтна травма: 35,3% - у хворих 1 групи порівняння і 36,4% - у хворих основної групи. Як у 1 групі порівняння, так і в основній групі превалювали глибокі опіки: 64,7% хворих - 1 групи порівняння і 68,2% хворих - основної групи. Термомеханічні ураження в основному локалізувалися у ділянці верхніх кінцівок (70,6% - у 1 групі порівняння і 68,2% - в основній групі). Площа поверхневих опіків становила приблизно 6 %, а глибоких - близько 5 %. Серед чинників, що спричинили опікове ушкодження шкірних покривів, - полум'я, полум'я вибуху й високовольтна електродуга - зустрічалися приблизно однаково і склали близько 90%. У 76,4 % хворих 1 групи порівняння і 84,0 % хворих основної групи переломи локалізувалися у ділянці діафізів. Достовірних відмінностей за віком, статтю, локалізацією і характером термомеханічних уражень між 1 групою порівняння й основною групою не було, що свідчило на користь порівнянності даних груп. Достовірних відмінностей між 1 і 2 групами порівняння також відзначено не було.

Вивчення відмінностей перебігу термомеханічних ушкоджень від ізольованих опіків здійснювали шляхом порівняння перебігу патологічного процесу у хворих 1 групи порівняння з хворими 2 групи порівняння.

Стан репаративних процесів у хворих 1 і 2 груп порівняння вивчали за допомогою мазків-відбитків із опікових ран. Оцінку виразності ендогенної інтоксикації і стану компенсаторних механізмів проводили за допомогою інтегральних гематологічних показників лейкоцитарної формули. Визначали лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) та індекс реактивної відповіді нейтрофілів (РВН). Стан кісткової тканини у потерпілих з термомеханічними ураженнями оцінювали за допомогою рентгенологічних досліджень. У 14 потерпілих 1 групи порівняння та у 18 хворих 2 групи порівняння вивчали внутрішньофасціальний тиск. Для вивчення стану мікроциркуляторного русла в опіковій рані при термомеханічних ушкодженнях кінцівок у 12 хворих основної групи (починаючи з 2007 року) проводили лазерну допплерівську флоуметрію апаратом ЛАКК-02. Дослідження проводили після некректомій над ділянкою переломів і в аналогічній ділянці на контралатеральній кінцівці.

Весь цифровий матеріал, одержаний у результаті досліджень, піддавався статистичній обробці з використанням ліцензійного пакета статистики "Excel 7,0", "Statіstіca 6.0" фірми "StatSoft Іnc" USA.

Результати досліджень і їх обговорення. Дані експериментальних досліджень показали, що протягом перших 3 діб після нанесення ушкодження з 15 тварин третьої групи загинуло 6, у першій і другій групі вижили всі тварини. Бальна оцінка загального стану тварин до кінця 3-ї доби експерименту відповідала 3,73±0,46 у тварин першої групи, 3,67±0,49 - у тварин другої групи й 1,27±1,0 - у тварин третьої групи (р < 0,05). Істотних візуальних відмінностей між опіковими ранами у тварин другої і третьої груп до кінця 3-ї доби не відзначалося. У всіх тварин формувався щільний некротичний струп коричневого кольору, спаяний зі сполучними тканинами, навколо рани відзначався набряк по периферії від 0,3 до 1,5 см. Останній був більш виражений у тварин з термомеханічними ушкодженнями, але достовірних відмінностей не мав (р0,05). Демаркаційна лінія в третій групі тварин формувалася вірогідно пізніше на 2-3 дні у порівнянні з другою групою (р<0,05). Тварини першої групи до третьої доби після ушкодження пересувалися без навантаження на ушкоджену кінцівку, що свідчило про відсутність у них консолідації перелому стегнової кістки. До 7-ї доби експерименту активність тварин перших двох груп була більшою, ніж на 3-тю добу. Загальний стан у тварин першої групи відповідав 4,75±0,35 балам, у тварин другої групи - 4,80±0,41 балам, у більшості тварин третьої групи, що вижили, - 2,80±0,84 балам (р<0,05). Відторгнення некрозу у ділянці опікової рани у тварин з термомеханічними ушкодженнями відбувалося на 8,12±0,69 добу, що було вірогідно (р<0,05) пізніше, ніж у тварин другої групи. До 14-ої доби спостереження загального стану всіх тварин першої групи практично не відрізнялися від такого до ушкодження (5,53±0,52 балів; р0,10). Тварини першої групи переміщалися опираючись на травмовану кінцівку, що свідчило про зрощення в них перелому. Загальний стан тварин з термомеханічними ушкодженнями до 14-ї доби спостереження був вірогідно гіршим, ніж до нанесення ушкодження (р < 0,05) та у порівнянні з тваринами перших двох груп (р < 0,05). Всі тварини з термомеханічними ушкодженнями пересувалися не опираючись на травмовану кінцівку, а в шести з восьми тварин відзначали пролабірування кісткових уламків стегнової кістки в опікову рану, що свідчило про відсутність консолідації перелому стегнової кістки.

Гістоморфологічне дослідження показало, що на 7 добу після ушкодження, у тварин другої і третьої груп у центрі рани визначалася шкіра в стані коагуляційного некрозу, вогнищами повної відсутності епідерміса, некрозом придатків шкіри й вираженою поліморфноядерною інфільтрацією. Товщина гнійно-некротичних накладень на поверхні рани була більшою в групі тварин з термомеханічними ушкодженнями. На кінцях ран на 7 добу у тварин обох груп визначалася шкіра з більшою кількістю волосяних фолікулів і сальних залоз, багатошаровий плоский епітелій у стані коагуляційного некрозу, набряк і гнійне запалення, що було більш вираженим у щурів із комбінованою травмою. На 14 добу відмінності у перебігу ранового процесу у тварин першої і другої груп ставали більш виразними. У групі щурів з ізольованим опіком струп до цього часу самостійно відходив, у рані було мізерне серозно-гнійне відокремлюване, з'являлися грануляції. У щурів з термомеханічною травмою в рані залишалися ділянки некротичного струпа, було гнійне відокремлюване. При вивченні гістопрепаратів біоптатів, узятих на 14-ту добу після ушкодження, у тварин третьої групи в центрі рани спостерігалися поодинокі ділянки незрілої грануляційної тканини з вираженим склерозом капілярних петель, осередковими крововиливами, масивними гнійно-некротичними накладеннями на поверхні й вираженою поліморфноядерною інфільтрацією. У гістопрепаратах тварин другої групи на 14 добу визначали незрілу сполучну тканину з поодинокими м'язовими волокнами, дифузійну лімфоцитарну інфільтрацію, наявність плазмоцитів, сегментованих лейкоцитів і повнокров'я капілярів. До цього часу в краях ран тварин другої групи починалася епітелізація, що відбувалася головним чином за рахунок проліферації епідермісу. Кінці ран тварин третьої групи гістологічно мали таку ж саму картину, як і на 7-му добу, що свідчило про пролонгацію запальних процесів і уповільнення репарації.

Таким чином, дані експериментальних досліджень свідчать про те, що термомеханічна травма є більш тяжкою, ніж ізольована механічна або опікова травма. Тяжкість даної травми обумовлена вираженою ендогенною інтоксикацією, що проявлялася у тварин у вигляді зміни їхнього загального стану, і була пов'язана як з наявністю опіку ІІІ ступеня, так і з переломом стегнової кістки. Наявність двох чинників, що травмують, призводить до значно більшого ушкодження тканин сегмента й загибелі значної кількості клітин, що в свою чергу запускає розвиток вираженої запальної реакції. Дані гістоморфологічних досліджень свідчать про те, що у тварин з термомеханічними ушкодженнями відбувається вповільнення перебігу фаз ранового процесу в опіковій рані, що обумовлено пролонгацією на 5,00,7 діб фази запалення і більш пізнім початком, на 8,31,2 діб, клітинної проліферації, проростання мікросудин і утворення грануляційної тканини.

При аналізі результатів лікування опікової складової у хворих 1 групи порівняння було відмічено, що у 58,3% потерпілих з термомеханічними ушкодженнями, відзначалася вторинна некрозація ділянок опікових ран. У 54,5% потерпілих 1 групи порівняння з термомеханічними ушкодженнями й глибокими опіками виконувались повторні некректомії, причому 70,6% повторних некректомій виконувалися над ділянками переломів. У 61,8% цих хворих відзначався лізис шкірних аутотрансплантатів, із приводу яких здійснювалися повторні пластичні операції (79,3 % повторних аутодермотрансплантацій були виконані над ділянками переломів). У 14,7 % в ділянці переломів розвивався остеомієліт, а в 5,9 % - гнійний артрит. Ретроспективний аналіз анамнестичних даних хворих 1 групи порівняння показав, що однією з причин значної кількості ускладнень є несвоєчасна діагностика механічної складової комбінованого ушкодження. Травматичну складову в першу добу після травми було діагностовано тільки у 67,6 % хворих 1 групи порівняння, у 17,6 % - протягом 3-4 доби після травми, а у 14,8 % - на 10-18 добу. Порівняльний аналіз клінічної симптоматики у хворих з термомеханічними ушкодженнями й опіками показав наявність певних відмінностей, що дозволило розробити алгоритм діагностики термомеханічних ушкоджень. Використання розробленого алгоритму при обстеженні постраждалих з термічними ураженнями дозволило знизити імовірність помилки в діагностиці механічного ушкодження до мінімуму.

Цитологічна картина мазків-відбитків у хворих з термомеханічними ураженнями (1 група порівняння) та у хворих з ізольованими опіками (2 група порівняння) протягом перших двох діб характеризувалась наявністю зруйнованих тканин, ниток фібрину, нейтрофільних лейкоцитів, поодиноких еозинофілів і лімфоцитів. Мікробні тіла розташовувалися позаклітинно, явищ фагоцитозу не було. На 6,21,4 добу після некректомії у хворих 2 групи порівняння зменшувалася кількість нейтрофілів, мікробні тіла розташовувалися внутрішньоклітинно, що свідчило про активацію фагоцитозу макрофагами, з'являлися у великій кількості юні полібласти, що свідчило про початок у рані репаративних процесів. У хворих з термомеханічними ушкодження протягом 17,86,4 діб після некректомії в ранових відбитках зберігалась велика кількість мікробів, фагоцитоз був слабко виражений, була у наявності велика кількість нейтрофільних лейкоцитів, що свідчило про перевагу в рані деструктивних процесів над репаративними. У хворих з ізольованими опіками кінцева епітелизація з'являлася через 6,21,5 діб після аутодермопластики, а у хворих з термомеханічними ушкодженнями - на 15,7 4,2 добу (р<0,05) і завершуються на 28,46,4 діб пізніше, ніж при ізольованих опіках (р < 0,05).

Порівняльний аналіз показників ЛІІ та РВН у хворих двох груп здійснювався з урахуванням тяжкості ушкоджень, задля чого хворі двох груп були розподілені таким чином: а) постраждалі 1 групи порівняння з поверхневими опіками й переломами, що локалізуються у ділянці метаепіфізів, і постраждалі 2 групи порівняння з поверхневими опіками ділянки великих суглобів; б) постраждалі 1 групи порівняння з поверхневими опіками й переломами, що локалізуються у ділянці діафізів, і постраждалі 2 групи порівняння з поверхневими опіками позасуглобної ділянки кінцівки; в) постраждалі 1 групи порівняння із глибокими опіками й переломами, що локалізуються у ділянці метаепіфізів і постраждалі 2 групи порівняння з глибокими опіками ділянки великих суглобів; г) постраждалі 1 групи порівняння із глибокими опіками й переломами, що локалізуються у ділянці діафізів, і постраждалі 2 групи порівняння з глибокими опіками позасуглобної ділянки кінцівки.

Результати аналізу показали, що при наявності у постраждалих поверхневих опіків ЛІІ у хворих з термомеханічною травмою в метаепіфізарній ділянці був вірогідно більшим, ніж у хворих 2 групи порівняння (р<0,05). Наявність достовірних відмінностей між цими хворими була відзначена й після некректомій. Відмінності в індексі РВН відзначалися в порівнюваних хворих тільки після некректомії. При наявності у потерпілих з термомеханічними ушкодженнями діафізарних переломів вираженість ендогенної інтоксикації була також вірогідно більшою, ніж при опіках (р<0,05). При глибоких опіках у хворих з переломами, що локалізуються у ділянці метаепіфізів, та у хворих із глибокими опіками ділянки суглобів достовірних розбіжностей у вираженості ендогенної інтоксикації не відзначалося (р0,05). Найімовірніше, це може бути пояснено тим, що глибокі опіки в цих хворих є переважаючим чинником ендогенної інтоксикації, що нівелює дію на організм постраждалого перелому метаепіфізарної ділянки кістки. Найбільш вираженою інтоксикація відзначалася у потерпілих з переломами діафізів кісток нижніх кінцівок і глибоких опіків, ЛІІ у цих хворих зростав до 8,3-8,7 і був вірогідно більшим, ніж у хворих 2 групи порівняння (р<0,05). При надходженні у відділення інтоксикація була компенсована у хворих з поверхневими опіками й переломами, що локалізуються в метаепіфізарній ділянці (РВН у межах 18-22). У потерпілих з поверхневими опіками й діафізарними переломами ендогенна інтоксикація була субкомпенсованою (РВН - 28,5). Субкомпенсованою інтоксикація була у всіх хворих із глибокими опіками (РВН у межах 26-29), а в потерпілих із глибокими опіками й діафізарними переломами інтоксикація була практично на межі декомпенсації (РВН35). Після некректомій у хворих з ізольованими поверхневими опіками компенсація інтоксикації практично не змінювалася (РВН у межах 21-22), а у потерпілих з поверхневими опіками й переломами кісток РВН збільшувалася до 29-33, що свідчило про субкомпенсацію ендогенної інтоксикації. У всіх потерпілих з ізольованими глибокими опіками й механічною травмою на тлі глибоких опіків спостерігали збільшення показників РВН до 33-39, що вказувало на перенапруження компенсаторних механізмів і можливість їхньої декомпенсації. Причому, не залежно від тяжкості ушкодження, показники РВН у всіх потерпілих з переломами перевищували такі у потерпілих з ізольованими опіками.

Вивчення величини внутрішньофасціального тиску в потерпілих з термомеханічними ушкодженнями й ізольованими опіками показало наявність достовірних відмінностей (р<0,05). Найбільш виражене підвищення внутрішньофасціального тиску було відзначено при циркулярних опіках кінцівок. Значення внутрішньофасціального тиску при таких опіках були приблизно в 1,5 рази вищими, ніж при опіках, що охоплюють не більше половини окружності сегмента. При циркулярних опіках і діафізарних переломах кісток внутрішньофасціальний тиск практично у всіх потерпілих був вищим за норму, що свідчило на користь розвитку гіпертензійного ішемічного синдрому.

При вивченні мікроциркуляторних порушень було відзначено, що вираженість цих порушень залежить від глибини опіку й локалізації перелому кістки. Найбільшою асиметрія гемомікроциркуляторних процесів була в потерпілих із глибокими опіками і діафізарними переломами, а найменшою - у потерпілих з поверхневими опіками й переломами метаепіфізарної ділянки кістки.

Таким чином, узагальнення даних клінічних досліджень свідчить про те, що перебіг термомеханічних ушкоджень значно відрізняється від перебігу ізольованих опіків і переломів. Термомеханічна травма є більш тяжким ушкодженням і характеризується вповільненням перебігу ранового процесу в опіковій рані. Останнє обумовлено пролонгацією фази запалення й більш пізнім початком фази клітинної проліферації. Також при термомеханічних ушкодженнях відбувається вповільнення або порушення остеорепаративних процесів у ділянці перелому. Порушення репаративних процесів у ділянці термомеханічного ушкодження обумовлено взаємнообтяжуючою дією обох компонентів, що ушкоджують, та призводить до виражених гемомікроциркуляторних і трофічних порушень, значної ендогенної інтоксикації, перенапруження компенсаторних механізмів організму та, як наслідок, до пролонгації фази запалення й значного вповільнення процесів клітинної проліферації, спрямованої на відновлення ушкоджених тканин.

Так, при термомеханічних ушкодженнях кінцівок опіковий і механічний компоненти можуть як рівноцінно впливати на перебіг патологічного процесу, так і превалювати один над іншим, що визначає тяжкість ушкодження й впливає на хірургічну тактику лікування, Нами, на підставі проведених досліджень, була розроблена система оцінки тяжкості термомеханічних ушкоджень (табл. 1).

Таблиця 1 Система оцінки тяжкості термомеханічних ушкоджень кінцівок

Така система оцінки тяжкості термомеханічних ушкоджень кінцівок, на наш погляд, зручна для клінічного використання, дозволяє оцінити превалювання того чи іншого компонента, що ушкоджує, тяжкість ушкодження й правильно визначити тактику хірургічного лікування.

Наші дослідження показали, що дві складові термомеханічного ушкодження - опік і перелом кістки - здійснюють один на одного взаємнообтяжуючу дію, що призводить до дисбалансу при запально-репаративних процесах в опіковій і кістковій рані, розвитку ускладнень, як з боку м'якотканинних ушкоджень, у вигляді вторинного некрозу ділянок опікової рани, лізису аутодермотрансплантатів, так і з боку суглобно-кістково-суглобних структур у вигляді остеомієліту й гнійних артритів. Ґрунтуючись на цьому, ми вважаємо, що в основі хірургічного лікування термомеханічних ушкоджень із ідентичною локалізацією компонентів, що ушкоджують, повинні бути принципи, спрямовані на мінімізацію обтяжуючої дії термічного ушкодження на перебіг остеорепарації і, відповідно, дії механічної травми на процеси загоєння опікової рани. У зв'язку із цим, оптимальним, на наш погляд, підходом до лікування термомеханічних ушкоджень є одномоментне максимально можливе хірургічне лікування, як термічного, так і механічного складових даного ушкодження. Дані принципи були застосовані нами при лікуванні 22 потерпілих з термомеханічними ушкодженнями, які склали основну групу. Хірургічну тактику лікування ми засновували на розробленій нами класифікації термомеханічних ушкоджень, відповідно до якої хворі основної групи були розподілені таким чином: перший тип - 3 хворих; другий тип - 4 хворих; третій тип - 5 хворих; четвертий тип - 10 хворих. хірургічний опік перелом лікування

У потерпілих з першим типом термомеханічного ушкодження оперативне лікування проводилося протягом першої доби з моменту надходження. При лікуванні опікових ран виконували дермабразію і закриття опікової поверхні ксеношкірою. Вибір методу іммобілізації кісткових фрагментів залежав від виду перелому й площі опікової рани. У тих випадках, коли при переломі метаепіфізарної ділянки було відсутнім зміщення кісткових фрагментів, а опікова рана не була циркулярною, після обробки опікової рани ушкоджений сегмент іммобілізували гіпсовою лонгетною пов'язкою з обов'язковою фіксацією двох суміжних суглобів. Якщо опікова рана охоплювала більше ніж половину кола сегмента, то, при відсутності зміщення кісткових фрагментів, знерушення останніх досягали за рахунок спокою кінцівки й акуратного переміщення сегмента під час перев'язок із тракцією по осі. Іммобілізацію кінцівки гіпсовою пов'язкою здійснювали після приживлення шкірних трансплантатів або епітелізації опікової рани.

При ушкодженнях другого типу нами виконувалися некректомії з використанням розробленого й запатентованого нами способу фасціальної некректомії (пат. № 53957) з використанням ультразвукового кавітатора фірми "Sorіng" (Німеччина). Оцінку ефективності виконаної некректомії здійснювали за допомогою лазерного допплерівського флоуметра ЛАКК-02 32661164 за розробленим і запатентованим нами способом (пат. № 53452). Після некректомій у всіх потерпілих був виконаний позаосередковий черезкістковий остеосинтез із репозицією кісткових уламків, після чого опікові поверхні закривали розщепленими шкірними аутотрансплантатами. При наявності великих глибоких опіків, що охоплюють половину або більше кола сегмента, виконували некротомію з іммобілізацією сегмента гіпсовою лонгетною пов'язкою, а після стабілізації загального стану - некректомію й позаосередковий остеосинтез із аутодермопластикою ранового дефекту.

При третьому типі термомеханічних ушкоджень переважаючим чинником є перелом діафізарної ділянки кістки. У зв'язку із цією обов'язковою умовою для досягнення задовільного результату лікування після дермабразії було виконання закритого позаосередкового черезкісткового остеосинтезу з максимально можливою репозицією кісткових уламків і їхньою надійною фіксацією. Ксенопластику виконували після позаосередкового остеосинтезу.

Найбільш тяжким типом термомеханічних ушкоджень є четвертий тип. При таких ушкодженнях обидва травмуючи чинники - термічний і механічний - є провідними. У зв'язку з цим при проведенні хірургічного лікування потерпілих з цим типом термомеханічного ушкодження ми прагнули одночасно провести максимально можливе та у максимально короткий час, з урахуванням стану потерпілого, хірургічне лікування, як опікової рани, так і перелому. Хірургічне лікування опікових ран виконували за тими ж самими принципами, що й у потерпілих із другим типом термомеханічних ушкоджень. У тих випадках, коли в результаті некректомій відбувалося оголення кістки у ділянці перелому, нами були використані реконструктивні операції. Метою цих операцій було закриття ділянки перелому добре васкуляризованими тканинами для запобігання розвитку інфікування ділянки перелому й розвитку остеомієлітичного процесу, а також реваскуляризації ділянки перелому й створення сприятливих умов для консолідації кісткових фрагментів. Закриття ранових дефектів над ділянкою перелому виконували або відразу ж після некректомії, якщо дозволяв стан хворого, або через 5-7 днів після некректомії. Для закриття ранової поверхні над ділянкою перелому використовували шкірно-фасціальні, шкірно-фасціально-м'язові та м'язові клапті. При виконанні реконструктивних операцій для визначення ділянки тканин придатних для формування невільного клаптя й подальшої оцінки стану переміщеного клаптя ми використовували лазерну допплерівську флоуметрію за розробленим і запатентованим нами способом (пат. № 44903). Репозицію кісткових уламків при виконанні позаосередкового черезкісткового остеосинтезу в цій категорії потерпілих ми виконували за допомогою апарату. У тих випадках, коли в потерпілих із четвертим типом термомеханічних ушкоджень виникала необхідність виконання некротомії, при фіксації перелому апаратом ми не прагнули досягти повної репозиції кісткових уламків, а використовували апарати для знерушування кісткових фрагментів з метою запобігання вторинного зміщення уламків і додаткової травматизації м'яких тканин сегмента. Повноцінний черезкістковий остеосинтез із репозицією кісткових уламків здійснювався після стабілізації стану хворого й проведення некректомій.

Викладені принципи хірургічного лікування потерпілих з різними типами термомеханічних ушкоджень можуть бути наведені у вигляді алгоритму хірургічного лікування термомеханічних ушкоджень. Однак, необхідно зразу ж відзначити, що цей підхід до хірургічного лікування термомеханічних ушкоджень нижніх кінцівок може бути застосований тільки в мирний час.

Впровадження у клінічну практику розробленої нами системи оцінки тяжкості термомеханічних ушкоджень і ранньої й активної хірургічної тактики, заснованої на принципі мінімізації взаємнообтяжуючої дії ушкоджуючих складових термомеханічного ушкодження, з використанням розроблених нами способів фасціальної ультразвукової некректомії, флоуметричної оцінки ефективності проведення некректомій і визначення придатності тканин ушкодженого сегмента до невільної пластики дозволили нам досягти позитивних результатів лікування у 95,5% хворих. Кількість ускладнень, пов'язаних з лікуванням опікових ран, склала 18,2%, а переломів - 4,5%.

Висновки

У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування і вирішення актуального наукового завдання - поліпшення результатів лікування потерпілих з термомеханічними ураженнями кінцівок за рахунок розробки принципів хірургічного лікування даної патології, заснованої на застосуванні ранніх одночасних хірургічних втручань із приводу обох складових травми з використанням сучасних хірургічних технологій.

1. Термомеханічна травма являє собою більш тяжке ушкодження, ніж ізольовані опіки й переломи при всіх однакових умовах. Відмітною рисою даної травми є вплив двох агентів, що ушкоджують, - термічного й механічного - у ділянці одного сегмента кінцівки, що визначає особливості клінічної картини та перебігу ранового процесу. Перебіг ранового процесу в опіковій рані при термомеханічних ушкодженнях характеризується пролонгацією фази запалення (на 5,00,7 діб в експерименті та на 17,86,4 діб у клініці), уповільненням процесів клітинної проліферації і більш пізнім завершенням фази регенерації (на 8,31,2 діб в експерименті та на 28,46,4 діб у клініці), ніж при ізольованих опіках. Причинами, що сповільнюють перебіг ранового процесу при термомеханічних ушкодженнях, є слабковиражений і незавершений фагоцитоз, що призводить до порушення елімінації загиблих клітин з рани. В результаті такого дисбалансу репаративні процеси в рані при термомеханічних ушкодженнях починаються в середньому на 15,74,2 діб пізніше, ніж при ізольованих опіках і завершуються пізніше на 28,46,4 діб.

2. Ендогенна інтоксикація (за ЛІІ) при термомеханічних ушкодженнях у середньому у 1,80,4 разів є більш вираженою, ніж при ізольованих опіках. Вираженість ендогенної інтоксикації залежить від глибини опіку й ділянки перелому кістки. Найменш вираженою ендогенна інтоксикація є при поверхневих опіках і переломах метаепіфізарної ділянки кістки (ЛІІ = 3,40,7), а найбільш вираженою - при глибоких опіках і переломах діафізів кісток (ЛІІ = 6,10,3). Стан компенсаторних механізмів при термомеханічних ушкодженнях залежить від глибини опіку й виду перелому. При поверхневих опіках і переломах метаепіфізарної ділянки кістки організм потерпілого компенсує патологічні зрушення (РВН = 21,81,9), а при глибоких опіках і переломах діафізів кісток компенсаторні механізми перебувають на межі декомпенсації (РВН = 35,72,6).

3. Внутрішньофасціальний тиск при термомеханічних ушкодженнях є вірогідно (р <0,05) більш високим, ніж при ізольованих опіках, що обумовлено додатковою травматизацією значного обсягу м'язової тканини в результаті дії механічної складової ушкодження. Зміни внутрішньофасціального тиску при термомеханічних ушкодженнях призводять до вірогідно більш виражених (р<0,05) порушень процесів мікроциркуляції. Виразність порушень процесів мікроциркуляції залежить від комбінації виду опікової і механічної складової ушкодження. Найбільш виражені порушення гемомікроциркуляторних процесів розвиваються при термомеханічних ушкодженнях із глибокими опіками й діафізарними переломами, а найменш виражені - при поверхневих опіках і переломах метаепіфізарної ділянки кістки.

4. Розроблено систему оцінки тяжкості термомеханічних ушкоджень нижніх кінцівок з ідентичною локалізацією ушкоджуючих компонентів, що враховує глибину опіку й вид перелому кістки, дозволяє оцінити тяжкість ушкодження, визначити превалювання одного з травмуючих чинників, або їхню однакову дію на патологічний процес, а також визначити тактику хірургічного лікування в кожному окремо взятому випадку.

5. На підставі аналізу відмінностей у перебігу термомеханічних ушкоджень і опіків у гострому періоді розроблено діагностичний алгоритм, що дозволяє вчасно діагностувати наявність механічного ушкодження у потерпілого й провести адекватне хірургічне лікування як опікового, так і механічного компонентів термомеханічного ушкодження.

6. На підставі проведених досліджень і системи оцінки тяжкості термомеханічних ушкоджень кінцівок розроблені принципи хірургічного лікування термомеханічних ушкоджень кінцівок, що засновані на мінімізації взаємнообтяжуючої дії обох чинників, що ушкоджують, за рахунок раннього й одномоментного хірургічного лікування опікової рани та перелому кістки.

Хірургічне лікування потерпілих з поверхневими опіками й переломами метаепіфізарної ділянки кістки (перший тип) полягає у виконанні дермабразії із закриттям опікової поверхні ксеношкірою й іммобілізацією ушкодженого сегмента лангетною гіпсовою пов'язкою при відсутності зміщення кісткових уламків і проведенні позаосередкового черезкісткового остеосинтезу при зміщенні кісткових фрагментів. При наявності глибоких опіків і переломів метаепіфізарної ділянки кістки (другий тип) виконується повноцінна некректомія з використанням способу розробленої нами ультразвукової фасціальної некректомії і з флоуметричною оцінкою її ефективності, а також з проведенням позаосередкового черезкісткового остеосинтезу. При наявності опіку, потребуючого проведення некротомії, кінцівка іммобілізується гіпсовою лангетною пов'язкою, а позаосередковий остеосинтез виконується після проведення повноцінної некректомії. У потерпілих з поверхневими опіками й переломами діафізарної ділянки кістки (третій тип) виконується дермабразія із ксенопластикою і позаосередковий черезкістковий остеосинтез. При глибоких опіках і переломах діафізарної ділянки кістки (четвертий тип) виконується повноцінна накректомія і позаосередковий черезкістковий остеосинтез із репозицією кісткових уламків в апараті. При необхідності виконання некротомії кісткові фрагменти у цих потерпілих іммобілізуються апаратом зовнішньої фіксації без репозиції кісткових уламків. Позаосередковий остеосинтез із репозицією кісткових уламків виконується після некректомії.

У всіх випадках закриття ранових поверхонь як ксеношкірою, так і вільними аутодермотрансплантатами виконується після виконання позаосередкового черезкісткового остеосинтезу. При оголенні кістки після некректомії при глибоких опіках поза ділянкою перелому виконується реваскуляризуюча остеотрепанація з подальшою вільною шкірною пластикою. Якщо після некректомії оголюється ділянка перелому, закриття ранової поверхні над переломом виконується за допомогою різних невільних шкірно-фасціальних, шкірно-фасціально-м'язових або м'язових клаптів.

7. Використання розроблених принципів хірургічного лікування термомеханічних уражень дозволяє створити умови для оптимізації перебігу ранового процесу, досягти задовільних результатів лікування у 95,5% потерпілих, зменшити кількість ускладнень, пов'язаних із вторинним некрозом тканин в опіковій рані, у 3,1 разів, лізисом вільних аутодермотрансплантатів - у 4,1 разів й розвитком гнійно-некротичних процесів кістково-суглобних структур - у 4,6 разів.

Список опублікованих праць здобувача за темою дисертації

1. Особливості клініки та етапного лікування потерпілих від вибуху метану у вугільних шахтах Донбасу / Е.Я. Фісталь, В.В. Олейник, В.В. Солошенко, Н.М. Фісталь, В.В. Ареф'єв, В.М. Носенко // Науковий вісник Ужгородського університету, серія «Медицина». - 2006. - вип. 27. - С. 89-92.

(Особисто здобувачем виконано аналіз та узагальнені результатів, формулювання висновків).

2. Клинико-морфологические признаки тяжести комбинированной травмы по данным экспериментального исследования / Э.Я. Фисталь, В.В. Солошенко, И.Г. Пастолюк, Е.В. Чеглаков, В.В. Олейник // Вестник неотложной и восстановительной хирургии. - 2007. - Т. 8, № 3. - С. 445-447.

(Особисто здобувачем виконано експериментальне дослідження, проведено аналіз літературних джерел, формулювання висновків).

3. Фисталь Э.Я. Диагностика и профилактика осложнений в пересаженных сложных лоскутах при комбинированной термомеханической травме / Э.Я. Фисталь, В.В. Солошенко, В.В. Олейник // Вестник неотложной и восстановительной хирургии. - 2010. - Т. 11, № 1. - С. 6-8.

(Особисто здобувачем виконано підбір матеріалу, аналіз та узагальнені результатів, формулювання висновків).

4. Пат. 53452 Україна, МПК А61В 5/00. Спосіб діагностики опіків у постраждалих від вибухів метановугільної суміші / заявники та патентовласники Фісталь Е.Я., Солошенко В.В., Фісталь Н.М., Олейник В.В.; З. № u 201003382; заявл. 23.03.2010; опубл. 11.10.2010, Бюл. № 19.

(Особисто здобувачем розроблено спосіб діагностики опіків у постраждалих від вибухів метановугільної суміші).

5. Пат. 44903 Україна, МПК А61В 17/00. Спосіб лікування обширних ран зі скальпованими краями і дефектом шкірних покровів / заявники та патентовласники Фісталь Е.Я., Роспопа Я.А., Олейник В.В.; З. № u 200901915; заявл. 03.03.2009; опубл. 26.10.2009, Бюл. № 20.

(Особисто здобувачем розроблено спосіб лікування обширних ран зі скальпованими краями і дефектом шкірних покровів).