Корекція сурфактантної системи легенів при термоінгаляційному ушкодженні

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

УДК 616.2-001.17:612.233:616.24

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Корекція сурфактантної системи легенів при термоінгаляційному ушкодженні

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Пилаєв Анатолій Вікторович

Дніпропетровськ - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ «Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського» МОЗ України, м. Сімферополь.

Науковий керівник: кандидат медичних наук, доцент Бабанін Андрій Андрійович, ДУ «Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського» МОЗ України, м. Сімферополь, завідувач кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології факультету післядипломної освіти.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Снісарь Володимир Іванович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти;

доктор медичних наук, професор Глумчер Фелікс Семенович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії.

Захист відбудеться 2011 р. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України за адресою: 49027, м. Дніпропетровськ, Жовтнева пл., 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії за адресою: 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9.

Автореферат розісланий 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор Ю.Ю. Кобеляцький

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Впродовж останніх десятиліть проблема терапії термоінгаляційного ушкодження (ТІУ) привертає до себе пильну увагу клініцистів. Актуальність даного питання зумовлена не лише тяжкістю перебігу і складністю терапії ТІУ, але і супроводжуючими його високими цифрами летальності (D'Avignon L.C., Hogan B.K., Murray C.K. et al., 2010; Gajic O., Dabbagh O., Park P.K. et al., 2010). Деякими авторами відмічається, що ТІУ, поряд із септичними ускладненнями, відноситься до головних чинників загибелі постраждалих з тяжкими опіками (D'Avignon L.C., Hogan B.K., Murray C.K. et al., 2010; Brusselaers N., Monstrey S., Vogelaers D., Hoste E. et al., 2010).

При цьому значний ризик внутрішньогоспітальної смертності багато в чому пов'язаний з розвитком рестриктивних форм дихальної недостатності - синдрому гострого легеневого пошкодження (СГЛП) і його найбільш тяжкого прояву - гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС) (Cartotto R., Walia G., Ellis S., Fowler R., 2009).

За даними багатоцентрових досліджень, ТІУ супроводжується формуванням СГЛП в 26%, з яких більше половини випадків ускладнюється розвитком ГРДС (Gajic O., Dabbagh O., Park P.K. et al., 2010).

Важливо відзначити, що наявність ознак, які, згідно недавно розробленої шкали ризику пошкодження легенів (LIPS), є предикторами СГЛП/ГРДС (Gajic O., Dabbagh O., Park P.K. et al., 2010; Ware L.B., Koyama T., Billheimer D.D. et al., 2010), характерна для тяжких форм ТІУ з найраніших термінів. Також запропоновані маркери, що визначають вірогідність летальності у пацієнтів з ТІУ (Hassan Z., Wong J.K., Bush J. et al., 2010).

Патогенез СГЛП/ГРДС при ТІУ, на думку багатьох авторів, багатофакторний, і однією з його можливих ланок, враховуючи дію термічного чинника, а також вдихання токсичних продуктів горіння, є пошкодження сурфактантної системи легенів (ССЛ) (Murtaza B., Sharif M.A., Tamimy M.S., 2009; Jacob S., Kraft R., Zhu Y. et al., 2010).

Визнаючи роль порушень ССЛ в розвитку СГЛП/ГРДС різного генезу, деякі автори навіть пропонують використання протеїну D сурфактанту як біомаркера легеневого пошкодження (Czechowski M., Karpel E., Duda I., Grzybowska K., 2008). В інших дослідженнях вказується на протизапальний ефект використання екзогенного сурфактанту у поєднанні з високочастотною штучною вентиляцією легенів (ШВЛ) при ТІУ в експерименті (Guo G.H., Wang S.G., Fu Z.H. et al., 2009). Також є дослідження, що свідчать про ефективність застосування екзогенного сурфактанту для лікування ГРДС при природженій кардіальній патології у дітей (Alten J.A., Borasino S., Pearce F.B. et al., 2010), а також про корекцію дихальних порушень при СГЛП (аерозольне застосування сурфактанту) у експериментальних тварин (Sun Y., Yang R., Zhong J.G. et al., 2009). Крім того, є роботи про покращення показників газообміну і зниження летальності у пацієнтів з ГРДС внаслідок аспірації і пневмонії при використанні rSP-C (рекомбінантного протеїну С сурфактанту) (Wise M.P., Saayman A.G., Frost P.J.; 2009), а також про різнонаправлений позитивний терапевтичний ефект всіх чотирьох білкових фракцій сурфактанту при ГРДС (Wise M.P., Saayman A.G., Frost P.J., 2009).

В Україні протягом останнього десятиліття опубліковані роботи про вплив вітчизняного препарату природного екзогенного сурфактанту «Сузакрін» на перебіг СГЛП/ГРДС різного генезу (Лещенко Я.А., Малютин А.М., 2006). Таким чином, враховуючи патогенез формування СГЛП/ГРДС при ТІУ, уявляється патогенетично обгрунтованим запропонувати використання «Сузакріну» при даному виді легеневої патології.

Необхідно відзначити, що наведені джерела літератури пропонують застосування екзогенного сурфактанту для лікування вже виниклих дихальних порушень. Однак, використовуючи вищезгадані методи і маркери раннього прогнозування розвитку СГЛП/ГРДС, можна припустити доцільність профілактичного введення сурфактанту, про що в сучасній літературі даних немає.

Таким чином, вивчення ефективності раннього застосування препарату природного екзогенного сурфактанту «Сузакрін» дозволить оптимізувати профілактику і терапію СГЛП/ГРДС при ТІУ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася в рамках наукової тематики кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології ФПО ДУ «Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського» - «Розробка нових методів лікування і профілактики поліорганної недостатності (ПОН) в анестезіології та інтенсивній терапії» (№ ДР 0109U004582).

Мета дослідження: профілактика і оптимізація терапії СГЛП/ГРДС при термоінгаляційному ушкодженні шляхом вивчення ефективності раннього введення препарату природного екзогенного сурфактанту «Сузакрін».

Завдання дослідження:

1. Дослідити поверхнево активні властивості і зміни ліпідного складу бронхоальвеолярних змивів у хворих з термоінгаляційним ушкодженням.

2. Вивчити динаміку показників газообміну у пацієнтів з термоінгаляційним ушкодженням.

3. Вивчити зміни респіраторного комплайнсу у постраждалих з термоінгаляційним ушкодженням.

4. Дослідити вплив ранньої замісної сурфактантної терапії на поверхнево активні властивості і ліпідного складу бронхоальвеолярних змивів у хворих з термоінгаляційним ушкодженням.

5. Оцінити дію препарату замісної сурфактантної терапії на показники газообміну при термоінгаляційному ушкодженні.

6. Дослідити динаміку респіраторного комплайнсу на фоні замісної сурфактантної терапії при термоінгаляційному ушкодженні.

7. Визначити вплив ранньої замісної сурфактантної терапії на клінічний перебіг термоінгаляційного ушкодження.

8. Вивчити вплив препарату «Сузакрін» на частоту розвитку легеневих ускладнень при термоінгаляційному ушкодженні.

Об'єкт дослідження: термоінгаляційне ушкодження.

Предмет дослідження: стан поверхневої активності і ліпідного складу бронхоальвеолярних змивів, а також дихальних функцій легенів при термоінгаляційному ушкодженні.

Методи дослідження: комплекс загальноклінічних, біофізичних, біохімічних, інструментально-лабораторних і рентгенологічних методів, що спрямовані на дослідження стану поверхневої активності і ліпідного складу бронхоальвеолярних змивів, а також характеру поразки легенів у хворих з ТІУ.

Наукова новизна отриманих результатів. В результаті проведених досліджень виявлений взаємозв'язок тяжкості ТІУ і частоти розвитку СГЛП/ГРДС. Вперше уточнений відсоток хворих, у яких перебіг ТІУ ускладнюється розвитком СГЛП/ГРДС. Вперше застосовано вітчизняний препарат «Сузакрін» для профілактики і ранньої терапії СГЛП/ГРДС при ТІУ, а також визначені оптимальні терміни його введення. Розроблена і застосована методика профілактики і ранньої терапії СГЛП/ГРДС при ТІУ за допомогою препарату «Сузакрін». Встановлено зниження частоти розвитку СГЛП/ГРДС на фоні раннього профілактичного введення препарату «Сузакрін». Визначено зниження частоти гнійних легеневих ускладнень при ТІУ на фоні замісної сурфактантної терапії препаратом «Сузакрін».

Практична значущість отриманих результатів. У даній роботі вперше оцінена ефективність раннього введення препарату природного екзогенного сурфактанту «Сузакрін» для профілактики і раннього лікування СГЛП/ГРДС при ТІУ.

Результати застосування вказаного методу представлені деклараційним патентом «Спосіб лікування легеневих ускладнень у хворих з термоінгаляційною травмою» (Пилаєв А.В., Бабанін А.А., Мельниченко О.В. та ін., 2006). Використання замісної сурфактантної| терапії в комплексі інтенсивної терапії пацієнтів з ТІУ упроваджено: в комбустіологічному відділенні клінічної лікарні швидкої та невідкладної допомоги № 6 м. Сімферополя; у відділенні анестезіології| та інтенсивної терапії центральної міської лікарні м. Алушти; у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії центральної районної клінічної лікарні Сімферопольського району.

Результати проведеного нами дослідження, що свідчать про ефективність ранньої замісної сурфактантної терапії у пацієнтів з ТІУ, упроваджені в учбові плани викладання на кафедрах хірургії ФПО і медицини невідкладних станів та анестезіології ФПО ДУ «Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського».

Особистий вклад дисертанта. Автором особисто проведений патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури по вибраній темі, самостійно виконані всі біофізичні дослідження, а також весь клінічний розділ роботи, узагальнені і проаналізовані отримані результати, проведена їх статистична обробка. Спільно з науковим керівником визначені мета і завдання дослідження, сформульовані основні висновки роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи докладені і обговорені на науково-практичній конференції «Актуальні питання клінічної медицини та післядипломної освіти» (Ялта, 13-14 травня, 2004 р.); науково-практичній конференції «Актуальні питання невідкладної і відновної медицини» ( Ялта, 14-15 жовтня, 2004 р.); 6-му Інтернаціональному Конгресі патофізіологів (Монреаль, 22-25 вересня, 2010 р.), I Конгресі анестезіологів України і Росії (Судак, 23-25 вересня, 2010 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових робіт, у тому числі 3 статті в наукових спеціалізованих журналах, рекомендованих ВАК України, 1 патент, 2 тези доповідей в матеріалах наукових конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 138 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів обстеження, розділу власних досліджень, аналізу та обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел, який містить 164 першоджерела, з них - 130 іноземних авторів. Робота ілюстрована 21 таблицями і 29 рисунками.

Основний зміст роботи

бронхоальвеолярний комплайнс термоінгаляційний ушкодження

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставленої мети і завдань дисертаційної роботи проведено комплекс клінічних і лабораторних досліджень.

Дослідження проводилися на базі комбустіологічного відділення клінічної лікарні швидкої та невідкладної допомоги №6 м. Сімферополя, на базі відділення гастрохірургії КРУ «Клінічна лікарня імені М.О. Семашка» (клінічна частина дослідження); а також на базах кафедри патологічної анатомії та медицини невідкладних станів та анестезыології ФПО ДУ «Кримський дердавний медичний університет імені С.І. Георгієвського» (лабораторна частина досліджень). У клінічному дослідженні брали участь 94 людини. Всі пацієнти були розділені на 5 груп згідно критерієв включення (табл. 1).

Перша група - контрольна, до неї увійшли пацієнти без супутньої легенево-серцевої і декомпенсованої хронічної патології, за наявності письмової згоди на участь в дослідженні, яким проводилися планові оперативні втручання з приводу неускладненої хірургічної патології. Оперативне лікування проводилося на тлі тотальної збалансованої внутрішньовенної анестезії з використанням міорелаксантів і проведення інвазивної ШВЛ. Фізікальний статус даних пацієнтів відповідав I-II класу за ASA (Морган Дж.Э.-мл, Міхаіл М.С., 2000). При підозрі на наявність ТІУ пацієнтам проводилася лікувально-діагностична фібробронхоскопія (ФБС). Ступінь тяжкості ТІУ визначали за класифікацією А.М. Орлова (Боєнко С.К., Поліщук С.А., Родін В.І., 1990), яка грунтується на оцінці візуальної картини ураження дихальних шляхів, що визначається при ФБС. При цьому на наявність ТІУ середнього ступеня тяжкості вказували такі зміни з боку дихальних шляхів, як: виражена набряклість та гіперемія слизової оболонки трахеї та бронхів, множинні нашарування фібринозних плівок. Тяжке ТІУ діагностувалося при наявності в просвіті трахеї та бронхів фібринозних плівок, густого мокротиння та підслизових крововиливів. Для оцінки ступеня тяжкості опікової травми був вибраний індекс тяжкості ураження - ІТУ. Для його розрахунку ми приймали кожен відсоток поверхневих опіків за 1 одиницю, а 1 відсоток глибоких - за 3 одиниці. За наявності ТІУ середнього ступеня тяжкості до одержаних значень ІТУ додавали 30 одиниць, а тяжкого ТІУ - 45 одиниць. Для більш точної оцінки ступеня тяжкості стану постраждалих під час госпіталізації використовували адаптовану для застосування у опікових хворих шкалу APACHE-II (Гусак В.К., Шано В.П., Міміношвілі О.І. та ін., 2002).

Під час госпіталізації у пацієнтів з ТІУ середнього ступеня тяжкості, за даними адаптованої шкали ARACHE-II, опіковий шок відповідав 2 ступеню тяжкості, а у пацієнтів з тяжким ТІУ - 3 ступеню тяжкості.

Таблиця 1. Критерії розподілу хворих по групах

Після проведеного обстеження, оцінки тяжкості опікової травми і діагностики ступеня тяжкості ТІУ, з урахуванням критеріїв «включення-виключення», пацієнти з ТІУ були розділені на 4 групи. Критеріями виключення були: ІТУ більше 90 і менше 60 од.; вік молодше 18 і старше 65 років, кількість балів за адаптованою шкалою APACHE-II - більше 20 або менше 7; порушення свідомості під час надходження за шкалою ком Глазго менше 8 балів; наявність клініки інгаляційного отруєння чадним газом і ціанідами; комбіновані травми (комбінація опікової травми з нейротравмою, скелетною травмою, холодовою травмою і ін.); гостра ниркова недостатность під час надходження; супутня декомпенсована хронічна патологія легенів (ХОЗЛ), серця (наявність декомпенсованої серцевої недостатності), печінки (цироз), нирок (ХНН); гіперчутливість до препарату «Сузакрін»; хронічні ендокринні захворювання; захворювання системи крові; вагітність і лактація. Пацієнтам 4-ї і 5-ї груп до стандартної терапії була додана замісна сурфактантна терапія препаратом природного екзогенного сурфактанту «Сузакрін».

Рандомізація при розподілі пацієнтів по групах №2 і №4, а також №3 і №5 проводилася за допомогою таблиці випадкових чисел. Групи були порівнянні за тяжкістю опікової хвороби, статтю, віком та масово-ростовими характеристиками.

Базова терапія була ідентичною у всіх пацієнтів з ТІУ і відповідала сучасним рекомендаціям і стандартам надання медичної допомоги даному контингенту хворих. У пацієнтів 1-ї групи проводилася інвазивна ШВЛ, в режимі СMV (контрольована механічна вентиляція), оскільки цього вимагала методика анестезії. У пацієнтів 2-5-ї груп були визначені показання для проведення респіраторної терапії. Киснетерапія починалася ще на догоспітальному етапі при транспортуванні бригадою швидкої допомоги. У стаціонарі її продовжували за наявності задишки, тахіпное, десатурації артеріальної крові і здійснювали шляхом подачі зволоженого кисню. Надходження кисню до пацієнта здійснювалося через лицьові маски, призначені для киснетерапії при самостійному диханні. Терміни проведення киснетерапії визначалися індивідуально на підставі клінічних даних. При прогресуванні явищ дихальної недостатності, які не ліквідовувалися інгаляцією кисню, у частини пацієнтів виникли показання для переведення на ШВЛ (переважно пацієнти з тяжким ТІУ). Показання для переведення хворих на ШВЛ були стандартними і відповідали прийнятим в сучасній інтенсивній терапії рекомендаціям (Кассиль В.Л., 2008). ШВЛ проводили з використанням респіраторів, регульованих за об'ємом, - «Фаза-8» і «Бриз», в режимі контрольованої механічної вентиляції з позитивним тиском в кінці видиху (CMV+PEEP). Враховуючи наявність СГЛП/ГРДС, пацієнтам проводилася органопротективна ШВЛ з обмеженням дихального об'єму до 5-8 мл/кг, пікового тиску на вдиху - до 30 см водн. ст., режиму РЕЕР - до 10 см водн. ст. (Кассиль В.Л., 2008). Тривалість респіраторної підтримки, що проводилась, визначалася на підставі клініко-лабораторних критеріїв і продовжувалася від 3 до 17 діб. Окрім загальноприйнятих критеріїв припинення ШВЛ, ми також враховували стан слизової оболонки дихальних шляхів і прохідності бронхів, що визначався при проведенні чергової санаційної ФБС. Наявність під час надходження ознак обструкції дихальних шляхів на рівні гортані було показанням для ранньої оротрахеальної інтубації незалежно від існування на той момент показань для проведення ШВЛ. У пацієнтів з тяжкими ТІУ показання до переведення на ШВЛ виникали з першої доби, що і було основною причиною оротрахеальної інтубації. При ШВЛ, що тривала більше 5-7 діб у пацієнтів без перспективи швидкого її припинення, проводили ранню трахеостомію.

З метою профілактики і ранньої терапії СГЛП/ГРДС у хворих з ТІУ був застосований препарат природного екзогенного сурфактанту «Сузакрін», розроблений авторським колективом, очолюваним професором О.К. Загорулько в лабораторії кафедри патологічної анатомії ДУ «Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського». Головним фармакологічним ефектом препарату є здатність при введенні в легені робити дію, ідентичну ендогенному сурфактанту легенів, - запобігати спаданню альвеол на видиху і попереджати утворення гіалінових мембран. Теоретичною передумовою для можливого використання препарату «Сузакрін» при ТІУ, окрім наявності потенційних чинників пошкодження сурфактанту при вдиханні гарячого повітря і продуктів горіння, було рекомендоване в інструкції застосування при СГЛП/ГРДС різної етіології. «Сузакрін» є емульсією - 7,5 мл, що містить в 1 мл 50 мг очищених фосфоліпідів сурфактанту, виділених з легенів свиней; допоміжна речовина: розчин натрію хлориду 0,9%. Дозу препарату на кожне введення розраховували за формулою О.К. Загорулько і співавторів, наданою в інструкції до препарату. Загальна доза коливалася від 382,95 до 1068,93 мг. Терміни введення препарату екзогенного сурфактанту «Сузакрін» були визначені на 1-у і 3-ю добу після опікової травми, враховуючи, що при загрозі розвитку СГЛП/ГРДС найбільш ефективним є максимально раннє профілактичне введення препаратів сурфактанту.

Препарат сурфактанту вводили після попередньо проведеної санації трахеобронхіального дерева (ТБД) ізотонічним розчином натрію хлориду, підігрітим до 37^?С у об'ємі 80-100 мл. Під час санації видалялися як запальні компоненти (слиз, фібрин, гнійний секрет), так і чужорідні фрагменти (кіптява), що створювало умови для покращення розповсюдження препарату по різних відділах легенів (Клімов А.Г., Шпаков І.Ф., 1999). Введення препарату проводили ендобронхіально, окремо в головні лівий і правий бронхи в два етапи: половину дози вводили в головний бронх в положенні на відповідному боці, після чого пацієнт зберігав цю позицію протягом 30 хвилин, створюючи постуральні умови для розповсюдження препарату, в тих випадках, коли це не було обмежено іммобілізацією пацієнта. Препарат вводили повільно, 1 мл за 10 секунд, що давало йому можливість краще розповсюджуватися по слизовій оболонці бронхів і зменшувало піноутворення.

Для зручності введення і покращення розповсюдження розрахований об'єм препарату доводили до 20 мл фізіологічним розчином натрію хлориду. Після введення половини дози бронхоскопія припинялась і пацієнт оксигенувався збільшеними об'ємами кисню, оскільки після введення «Сузакріну» відмічалося короткочасне зниження сатурації на 5-8%, що успішно коригувалося підвищенням FiO₂. Через 30 хвилин залишену половину дози вводили по аналогічній методиці в протилежний головний бронх. Для запобігання бронхоспазму і зменшення вираженості кашльового рефлексу, з метою підвищення біодоступності препарат вводили зігрітим до 37^?С. Перед введенням проводилася контактна анестезія слизової оболонки трахеї, біфуркації і головних бронхів шляхом введення через канал бронхоскопу 2%-го розчину лідокаїну в об'ємі 4-6 мл, також для поліпшення розповсюдження «Сузакріну».

Для оцінки впливу препарату «Сузакрін» пацієнтам, що не отримували сурфактантну терапію, після санації ТБД вводили еквівалентний об'єм зігрітого ізотонічного розчину натрію хлориду. З метою діагностики ступеня тяжкості ТІУ, санації дихальних шляхів, а також для отримання бронхоальвеолярних змивів (БАЗ) в першу добу після ураження всім хворим проводилася ФБС. Подальші санаційно-діагностичні ФБС проводили на 3-ю, 5-у і 10-у добу з повторним отриманням БАЗ. За наявності тяжкого бронхообструктивного синдрому на тлі тяжких ТІУ ФБС проводилася частіше у міру виникнення показань. БАЗ отримували шляхом вливання 20 мл стерильного, підігрітого до 37^?С, фізіологічного розчину натрію хлориду, після чого шляхом аспірації одержували БАЗ в спеціальний контейнер. Для збирання 6-8 мл змиву подібну процедуру необхідно було провести кілька разів. Отриманий БАЗ фільтрували через 4 шари марлі і центрифугували 15 хв зі швидкістю 3000 об/хв. Поверхнево-активні властивості БАЗ вивчали на вертикальних вагах Вільгельмі в модифікації Е.Н. Нестерова і співавт., поверхневу активність оцінювали за величиною мінімального поверхневого натягу (ПНмін) і індексу стабільності Клементса (Clements) (ІС) (Біркун А.А., Нестеров Е.Н., Кобозев Е.Г.,1981).

Ліпідний склад сурфактанту вивчали за допомогою визначення фракції фосфатидилхоліну в БАЗ методом тонкошарової хроматографії (Кірхнер Ю., 1981). Для кількісного визначення вмісту кожної фракції використовували планіметричний напівкількісний метод (Кірхнер Ю., 1981).

Разом з вказаними методами обстеження всім хворим з ТІУ проводили щоденне комплексне клінічне і лабораторне обстеження. Поверхнево активні властивості БАЗ і ліпідний склад сурфактанту легень вивчали на 1-у, 3-ю, 5-у і 10-у добу після отримання ТІУ. Зазначені терміни вивчення обраних нами показників були визначені з наступних причин: по-перше, на 3-ю добу спостерігаються максимальні прояви супутніх опіковому шоку ішемічних і реперфузійних порушень, що супроводжуються ендотоксемією, активацією процесів протеолізу|, вільнорадикального окислення ліпідів і інших ланок патогенезу ТІУ. По-друге, на думку деяких авторів, що вивчали механізми розвитку СГЛП різного генезу, активація проліферації сполучної тканини легеневого інтерстицію на 3-ю добу перебігу тяжкого СГЛП знижує ефективність замісної сурфактантної| терапії, яку необхідно починати якомога раніше (Anzueto A. and the Exosurf ARDS Sepsis Study Group, 1996). Інтерес до вивчення стану сурфактантної системи при ТІУ на 5-у добу обумовлений значною вираженістю наслідків наступної фази розвитку опікової хвороби - опікової токсемії, що дозволяє припустити посилення ушкодження сурфактанту легенів і вираженості СГЛП/ГРДС в ці терміни. Доцільність вивчення досліджуваних показників на 10-у добу обгрунтована припущенням про можливість відновлення синтезу ендогенного сурфактанту у пацієнтів з ТІУ після завершення опікової токсемії.

Крім того у пацієнтів, що знаходилися на ШВЛ, визначався респіраторний динамічний комплайнс (Сdyn) (Царенко С.В., 2007).

З метою вивчення показників газообміну визначали парціальний тиск кисню і вуглекислого газу в артеріальній крові (РаО₂ і РаСО₂). Забір артеріальної крові здійснювався шляхом пункції стегнової артерії. Визначення РаО₂ і РаСО₂ в артеріальній крові проводили за допомогою газоаналізатора Bayer «RapidLab-648».

Для визначення вмісту вуглекислого газу в повітрі, що видихається, застосовувався метод вимірювання концентрації вуглекислого газу в порціях альвеолярного повітря, що видихалися останніми (end-tidal) (РеtСО₂). Для оцінки процесів газообміну також розраховували індекс оксигенації (ІО), що є співвідношенням РаО₂/FiО₂. Для визначення змін ємності функціонального мертвого простору вивчали співвідношення V_D/V_T. Як важливий показник газообміну також визначали альвеолярно-артеріальну різницю за киснем D(А-а)O₂. Для оцінки ступеня ураження легенів в процесі протезування функції дихання був використаний індекс пошкодження легенів (ІПЛ=Рpeak х (FiО₂/РаО₂) х 10), запропонований R. Tharrat і співавт. (Tharrat R., Allen P., Albertson T., 1988). Показники газообміну, респіраторний комплайнс і клінічний перебіг ТІУ оцінювали через 12 і 24 години після ТІУ, а також на 2-у, 3-ю, 5-у, 10-у добу після ТІУ. Всім пацієнтам 2-5-ї груп проводилася рентгенографія грудної клітки під час надходження, на 3-ю і 7-у добу. За наявності показань рентгенографічне дослідження проводили частіше (на 5-у і 10-у добу).

З метою вивчення легеневих ускладнень при ТІУ проводилася діагностика ендобронхітів за класифікацією Лемуана (1965) в модифікації Г.І. Лукомського і А.А. Овчинникова (Скороходова Н.О., Хлістун В.М., 2010). Також у пацієнтів реєстрували розвиток внутрішньогоспітальних пневмоній, у тому числі і вентилятор-асоційованих пневмоній. Крім того, проводилася діагностика розвитку таких легеневих ускладнень, як СГЛП і ГРДС. Діагностику СГЛП/ГРДС проводили відповідно Критеріїв Спеціальної Американсько-Європейської Погоджувальної конференції з РДСД в 1994 році (Anzueto A. and the Exosurf ARDS Sepsis Study Group., 1996).

Одержані в нашій роботі дані представлені у вигляді «M±m». Статистичну значущість відмінностей між групами пацієнтів визначали за допомогою непараметричних критеріїв Уїлкоксона (Wilkoxon test) і Манна-Уїтні (Mann-Whitney). Для зіставлення двох вибірок за частотою ознаки, яка зустрічається, використовували критерій Фішера (?-критерій). Розрахунки проводили в програмі Statisticа 6 (серійний номер 31415926535897). Відмінності вважали статистично значущими при p 0,05.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведені дослідження показали, що розвиток ТІУ супроводжується ознаками порушення функції сурфактантної системи легенів. Динаміка показників ПНмін в процесі розвитку средньотяжкого ТІУ характеризувалася зниженням поверхневої активності БАЗ, що проявлялося у підвищенні ПНмін з 1-ї доби після ТІУ до максимальних цифр на 5-у добу спостереження (табл. 2). При цьому значення ПНмін перевищували нормальні показники на 56,2 %. До 10-ї доби відбувалося поступове зниження рівня ПНмін, проте його показники залишалися на 26,8 % вище, ніж в контрольній групі. При тяжкому ТІУ зростання рівня ПНмін було ще більш виражене і до 10-ї доби спостереження на 81,1% перевищувало нормальні показники, при цьому зниження значень ПНмін до цього терміну, на відміну від попередньої групи, не відбувалося, що вказує на більш тяжке ушкодження сурфактантної системи легенів у даній групі. Застосування препарату «Сузакрін» корегувало зміни показників поверхневої активності при ТІУ. Позитивна динаміка при його середньотяжкому перебігу виявлялася на 5-у добу спостереження, а на 10-у - значення показника, що вивчається, наближалися до нормальних, всього на 9,9% перевищуючи значення ПНмін БАЗ пацієнтів контрольної групи. Використання сурфактанту при тяжкому ТІУ так само призводило до зниження показників ПНмін вже з 5-ї доби спостереження, і хоча на 10-у добу після опікової травми вони все ж таки перевищували рівень досліджуваних показників у контрольній групі на 31,7%, спостерігалося їх статистично значуще зниження в порівнянні з відповідною групою без сурфактантної терапії.

Вивчення ще одного показника, що відображає рівень поверхневої активності БАЗ - індексу Клементса - показало, що при середньотяжкому ТІУ вже на 1-у добу спостерігалося значне зниження його рівня - на 24,6% в порівнянні з контрольною групою. З 3-ї до 5-ї доби значення ІС залишалися нижчими, ніж у пацієнтів без опікової патології, а на 10-у добу спостереження відбувалося деяке збільшення рівня ІС в порівнянні з попередніми даними, однак і в цей термін він був на 18,8 % нижче нормальних показників.

Таблиця 2. Показники поверхневої активності та вмісту ФХ БАЗ у пацієнтів з ТІУ і на тлі замісної сурфактантної терапії, (M±m)

Примітка: - p 0,05 в порівнянні з контрольною групою, - p 0,05 - в порівнянні з відповідною групою пацієнтів без замісної сурфактантної терапії

При тяжкому ТІУ в усі терміни спостереження відбувалося прогресуюче зниження рівня ІС, що свідчило про виражене ушкодження сурфактантної системи легенів в цій групі пацієнтів. Так, на 1-у добу після опікової травми значення ІС були нижче показників контрольної групи на 30,4%, на 3-ю - на 37,7%, на 5-у - на 43,4%, на 10-у - на 44,9%, відповідно. При цьому значення ІС на 10-у добу спостереження були майже в 2 рази менше, ніж у контрольній групі.

Доповнення традиційного лікування ТІУ замісною сурфактантною терапією на 3-ю добу після опікової травми призводило до поступового зростання показників ІС, що свідчило про відновлення поверхнево-активних властивостей бронхоальвеолярного вмісту. Введення препарату «Сузакрін» на третю добу спостереження викликало збільшення рівня ІС на 14,3% в порівнянні з групою пацієнтів без застосування сурфактанту, на 5-у - на 36,4%, на 10-у - на 14,3%, відповідно. При цьому на 10-у добу після ТІУ значення ІС всього на 7,2% були нижче рівня нормальних показників. Динаміка показників ІС в групі пацієнтів з тяжким ТІУ на тлі замісної сурфактантної терапії була не настільки виражена, як у попередній, однак, безумовно, позитивною. Так, на 3-ю добу спостереження рівень ІС зростав на 23,3% в порівнянні з відповідною групою без включення «Сузакріну» в схему лікування, на 5-у добу - на 41%, на 10-у - на 52,6%.

Аналізуючи причини настільки виражених порушень поверхнево активних властивостей БАЗ при ТІУ, необхідно було з'ясувати зміни його ліпідного спектру, оскільки саме фосфоліпіди сурфактантної системи надають поверхнево активні властивості вмісту альвеол.

При цьому важливо відзначити, що основним компонентом, який має найбільш виражену поверхневу активність (до 80%), є фракція фосфатидилхоліну (ФХ), який називають лецитином. Тому, при вивченні ліпідного спектру сурфактанту при ТІУ, доцільно оцінювати вміст в першу чергу цієї його фракції. Так, перебіг середньотяжкого ТІУ супроводжувався зменшенням вмісту фракції ФХ: на 1-у добу після отримання ТІУ спостерігалося зниження рівня ФХ на 35,24% в порівнянні з контрольною групою, на 3-ю - на 48,3%, тобто майже в 2 рази в порівнянні з пацієнтами без патології легенів. Починаючи з 5-ї доби спостереження відбувалося поступове зростання вмісту ФХ БАЗ, що тривало до 10-ї доби після опікової травми. Однак, незважаючи на зазначену динаміку, його показники залишалися на 18,3% нижче, ніж у контрольній групі.

При тяжкому ТІУ динаміка рівня ФХ характеризувалася більш вираженою зміною його значень протягом усього терміну спостереження, ніж при середньотяжкому ТІУ. Так, вже в 1-у добу після отримання тяжкого ТІУ рівень ФХ відрізнявся від показників досліджуваної ліпідної фракції у пацієнтів контрольної групи на 47,6%, а на 3-ю добу - на 55,8%. На 5-у добу прогресуюче зниження поверхнево-активних властивостей БАЗ характеризувалося зменшенням рівня ФХ в 2,6 рази, а на 10-у добу спостереження - в 2,9 рази в порівнянні з показниками БАЗ пацієнтів без легеневої патології. Використання в нашій роботі препарату «Сузакрін», як джерела речовин з поверхнево активними властивостями, призвело до збільшення вмісту фракції ФХ як при середньотяжкому ТІУ, так і при тяжкому його перебігу. Отримані результати можна пояснити абсолютним збільшенням ФХ за рахунок екзогенного його надходження, оскільки «Сузакрін» на 80% складається з ФХ. На 3-ю добу спостереження вміст ФХ БАЗ у пацієнтів з ТІУ середнього ступеня тяжкості був на 50,3%, а на 5-у - на 42,4% вищий, ніж у пацієнтів з традиційним лікуванням. На 10-у добу після опікової травми показники ФХ БАЗ даної групи практично не відрізнялися від значень фракції ФХ у пацієнтів контрольної групи. Застосування препарату «Сузакрін» у групі пацієнтів з тяжким ТІУ дозволило стабілізувати прогресуюче зниження рівня ФХ БАЗ, яке виявляється у пацієнтів з традиційним лікуванням в усі терміни спостереження. При цьому найбільш значимою була різниця між рівнями досліджуваного показника, які спостерігаються на 10-у добу після опікової травми в групі пацієнтів з тяжким ТІУ на фоні загальноприйнятого лікування і при використанні сурфактанту. На цей термін показники ФХ БАЗ на тлі використання «Сузакріну» були на 54,3% вище, ніж у пацієнтів з традиційними терапевтичними заходами.

Описані вище біохімічні зміни в системі сурфактанту легенів при ТІУ є однією з причин розвитку тяжких порушень функції дихальної системи, які клінічно проявляються ознаками СГЛП/ГРСД. У нашій роботі ми вивчали парціальний тиск кисню в артеріальній крові (РаО₂) та індекс оксигенації (ІО), що відображає співвідношення РаО₂/FiО₂ (табл. 3).

Таблиця 3. Показники газообміну у пацієнтів з тяжким ТІУ і на тлі замісної сурфактантної терапії, (M±m)

Примітка: * - p <0,05 у порівнянні з контрольною групою, ** - p <0,05 - в порівнянні з відповідною групою пацієнтів без замісної сурфактантної терапії

Отримані дані демонструють, що у пацієнтів з розвитком ТІУ середнього ступеня тяжкості на тлі традиційного лікування відбувається прогресуюче зниження показників РаО₂, незважаючи на більш високий, ніж в атмосферному повітрі, рівень FiO₂. Так, в перші ж години після опікової травми дихальних шляхів значення РаО₂ були на 10,3% менше, ніж у пацієнтів з інтактними легенями. ІО в ці терміни знижувався майже на 44,9% і його середній показник становив 240,35±3,6 мм рт.ст., що свідчило, поряд з іншими даними, про розвиток СГЛП. Через 12 годин РаО₂ зменшувався на 16,9%, а ІО - на 49%, до кінця 2-ї доби - на 18% і 50,9%, відповідно, в порівнянні з контрольною групою. З 3-ї доби спостерігалося поступове зростання показників, що характеризують оксигенацію артеріальної крові у пацієнтів із середньотяжким ТІУ, проте РаО₂ був нижче, ніж у пацієнтів контрольної групи на 18,06%, а ІО - на 39,39%. На 5-у добу спостереження досліджувані показники, хоч і продовжували зростати, але залишалися на 8,1% і 39,9% нижче, а на 10-у - показники РаО₂ вірогідно не відрізнялись від значень в контрольнії групі. З 10-ї доби рівень ІО при середньотяжкому ТІУ становив 343,4±4,01 мм рт.ст., що свідчило про корекцію СГЛП в даній групі постраждалих. Застосування сурфактанту призвело до позитивної динаміки досліджуваних показників: значення РаО₂ не знижувалися більш, ніж на 12,5% (відразу після опікової травми) в порівнянні з контрольною групою. В інші терміни спостереження рівень РаО₂ був незмінно вище, ніж у групі пацієнтів, які отримували традиційну терапію: через 12 годин - на 10,5%, до кінця 1-ї доби - на 9,1%, 2-ї - на 16,2% , 3-ї - 10,7%, 5-ї - 6,0%, а до 10-ї доби після отримання ТІУ значення РаО₂ вірогідно не відрізнялись. ІО, знижуючись у перші години після розвитку ТІУ на 44,2%, через 12 годин був на 29,5% вище, ніж у пацієнтів з традиційним лікуванням. До кінця 1-ї доби ця різниця становила 26,0%, 2-ї - 39,9%, 3-ї - 53,8%, а з 5-ї доби його значення не відрізнялися від показників ІО в попередній групі, отриманих, проте, тільки на 10-у добу лікування пацієнтів з ТІУ. У ці терміни ІО в групі спостереження становив 340,15±2,9 мм рт.ст., засвідчуючи про завершення СГЛП. На 10-у добу після опікової травми ІО практично не відрізнявся від нормальних показників.

У всіх пацієнтів з ТІУ середнього ступеня тяжкості проводилася киснева терапія. При цьому у 4-х пацієнтів в групі 2 і в 2-х пацієнтів в групі 4 проводилася ШВЛ. Відмінності в кількості пацієнтів, яким проводилася ШВЛ у групах 2 і 4, були статистично невірогідні (ц * емп = 1,4) (табл.4).

Таблиця 4. Кількість пацієнтів з ШВЛ та терміни її проведення при ТІУ і на тлі замісної сурфактантної терапії

Примітка: * - p <0,05 - в порівнянні з відповідною групою пацієнтів без замісної сурфактантної терапії, ** - ц*емп = 1,4 в порівнянні 2-ї і 4-ї груп (відмінності статистично не значущі)

Перебіг тяжкого ТІУ у всіх пацієнтів відзначався розвитком більш тяжкої дихальної недостатності та вимагав проведення респіраторної підтримки з першої доби з використанням стратегії органозахистної ШВЛ, рекомендованої при СГЛП/ГРДС. При цьому навіть на тлі своєчасно розпочатої ШВЛ, незважаючи на збільшення FiО₂ до 0,6 в окремих випадках, відбувалося прогресивне зниження показників оксигенації: у перші години після отримання ТІУ РаО₂ зменшувався на 28,9%, а ІО - на 68,1% в порівнянні з контрольною групою, через 12 годин - на 31,1% і 71,1%, до кінця 1-ї доби - на 33,3% і 73,6%, до кінця 2-ї доби - на 40,3% і 75,9%, відповідно. За наступну добу динаміка показників, які досліджувались, була незначною, після чого з 5-ї доби спостереження відбувалося дуже повільне їх зростання. На 5-у добу після опікової травми дихальних шляхів РаО₂ все ще залишався на 24,5% нижче, ніж у пацієнтів контрольної групи, а ІО - на 70,6%. До 10-ї доби, незважаючи на проведену медикаментозну терапію і ШВЛ, РаО₂ у пацієнтів з тяжким ТІУ був на 21,2%, а ІО - на 69,4% менше, ніж у контрольній групі. Застосування замісної сурфактантної терапії призводило до підвищення показників РаО₂ на 12-ту годину після ТІУ на 23,7%, а ІО - на 62,7% в порівнянні з відповідними показниками у пацієнтів, в лікуванні яких не використовували сурфактант. До кінця 2-ї і початку 3-ї доби відбувалося деяке зменшення рівня РаО₂ і ІО. У цей період ці показники були вище на 19,3% і 39,6%. З 5-ї доби і до кінця спостереження пацієнтів з тяжким ТІУ на тлі терапії сурфактантом зростання показників оксигенації тривало, і до 10-ї доби РаО₂ на 18%, а ІО - на 59,6% були вищими, ніж у ці ж терміни без додавання сурфактанту. При цьому значення РаО₂ всього на 7% були меншими, ніж у пацієнтів без легеневої патології, в той час як рівень ІО залишався нижчим, ніж у контрольній групі на 55,8%.

Роблячи висновки з наведених вище даних, можна сказати, що включення препарату природного екзогенного сурфактанту «Сузакрін», як засобу, що впливає на одну з найважливіших ланок патогенезу СГЛП при ТІУ, дозволило зменшити ступінь прояву дихальної недостатності і гіпоксичних порушень при розвитку тяжкого ТІУ.

Дослідження респіраторного динамічного комплайнсу при ТІУ показало, що його тяжкий перебіг характеризувався значним погіршенням еластичних властивостей легеневої тканини та бронхіальної прохідності. При цьому в перші години після опікової травми дихальних шляхів показники комплайнсу зменшувалися на 28,6% в порівнянні з даними контрольної групи. Потім, продовжуючи знижуватися, до 12 години спостереження вони на 33,3%, через 24 години - на 38,3%, до кінця 2-ї доби - на 41,8% були меншими, ніж у пацієнтів з інтактними легенями. Протягом наступних 3-х діб показники комплайнсу змінювалися незначно, а потім - з 5-ї по 10-у добу спостереження - поступово збільшувалися, залишаючись до кінця спостереження на 31,9% нижче, ніж у контрольній групі.

Ендобронхіальне введення препарату «Сузакрін», як джерела поверхнево активних речовин, що впливають на розтяжність легеневої тканини та поліпшення бронхіальної прохідності, призвело до позитивної динаміки показників респіраторного динамічного комплайнсу при тяжкому ТІУ. Через 12 годин після використання «Сузакріну» значення комплайнсу на 21,9% перевищували відповідні показники групи пацієнтів без замісної сурфактантної терапії. Через 24 години поліпшення еластичних властивостей легеневої тканини у пацієнтів з тяжким ТІУ супроводжувалося збільшенням показників комплайнсу на 22,3%, а до кінця 2-ї доби - на 31,7% у порівнянні з даними пацієнтів з ТІУ на фоні традиційної терапії. На 3-ю добу зростання рівня комплайнсу дещо сповільнилося, всього на 9% перевищуючи відповідні показники пацієнтів без використання сурфактанту. Проте після чергового введення препарату «Сузакрін» позитивна динаміка відновилася, і на 5-у добу спостереження характеризувалася зростанням значень комплайнсу на 31%, а до 10-ї - на 23,7% в порівнянні з даними пацієнтів без застосування «Сузакріну». Таким чином, використання ранньої замісної сурфактантної терапії при тяжкому ТІУ призвело до збільшення показників респіраторного динамічного комплайнсу.

Враховуючи, що СГЛП при ТІУ супроводжується набряком і потовщенням структур аерогематичного бар'єру, для вивчення ступеня вираженості внутрішньолегеневого шунтування ми визначали альвеолярно-артеріальну різницю за киснем D(А-а)O₂ (табл. 5). Розвиток середньотяжкого ТІУ характеризувався значним збільшенням альвеолярно-артеріальної різниці - в 12,4 разів у порівнянні з даними пацієнтів без легеневої патології, при цьому її показники були максимальними на 3-ю добу після отримання ТІУ. З 5-ї доби починалося зменшення значень D(А-а)O₂, яке, проте, навіть до 10-ї доби не завершувалося нормалізацією досліджуваного показника - його величина в 5 разів перевищувала контрольні значення. Застосування сурфактанту супроводжувалося менш вираженим зростанням альвеолярно-артеріальної різниці за киснем, причому зниження рівня цього показника починалося на 2 доби раніше. У цей термін величина D(А-а)O₂ була на 36,7% нижче, ніж у групі пацієнтів без використання поверхнево активних речовин у схемі лікування. До кінця 10-ї доби значення альвеолярно-артеріальної різниці всього на 18,8% відрізнялися від даних контрольної групи. Перебіг тяжкого ТІУ характеризувався ще більш грубими порушеннями газообміну, при цьому, досягнувши максимуму значень на 3-ю добу після ТІУ, D(А-а)O₂ з 5-ї доби, незважаючи на комплекс лікувальних заходів, не знижувалася.

Таблиця 5. Показники V_D/V_T, D(А-а)O₂ і респіраторного комплайнсу пацієнтів з ТІУ і на тлі замісної сурфактантної терапії, (M±m)

Примітка: * - p <0,05 у порівнянні з контрольною групою, ** - p <0,05 - в порівнянні з відповідною групою пацієнтів без замісної сурфактантної терапії

Використання препарату «Сузакрін» у цій групі пацієнтів дозволило добитися позитивної динаміки - на 3-ю добу спостереження D(А-а)O₂ була на 25% нижче, ніж у попередній групі, і, продовжуючи знижуватися, на 10-у добу на 59,3% була меншою, ніж без використання сурфактанту.

Вивчаючи динаміку ємності функціонального мертвого простору за співвідношенням V_D/V_T було встановлено, що на 1-у добу спостереження у пацієнтів із середньотяжким перебігом відбувалось збільшення величини V_D/V_T на 31,02% в порівнянні з контрольною групою. На 3-ю добу ємність функціонального мертвого простору була максимальною за весь термін спостереження, на 50,44% перевищуючи показники пацієнтів з інтактними легенями. З 3-ї доби у постраждалих із середньотяжким ТІУ спостерігалося поступове зменшення величини V_D/V_T, яка на 5-у добу була на 28,6%, а до 10-у - на 16,2% вище, ніж у контрольній групі. У групі пацієнтів з тяжким перебігом ТІУ зростання ємності функціонального мертвого простору було набагато більш вираженим, що свідчить про більш значний обсяг шунтованої венозної крові у цієї категорії постраждалих. Так, вже в першу добу після ТІУ рівень V_D/V_T збільшувався на 61,5%, а на 3-ю - на 96,15% в порівнянні з контрольною групою, досягаючи максимальних значень. Тільки на 5-у добу після отримання ТІУ було відзначено зниження ємності функціонального мертвого простору, який був всеж таки на 80,62% вище, ніж у контрольній групі.

Застосування замісної сурфактантної терапії дозволило досягти зниження значень V_D/V_T в усі терміни спостереження. При середньотяжкому перебігу ТІУ на 3-ю добу після опікової травми рівень V_D/V_T знизився на 15,82% в порівнянні з відповідною групою без лікування сурфактантом, до 5-ї - на 14,48%, до 10-ї - на 11,9%. При цьому значення V_D/V_T до закінчення спостереження за пацієнтами на 10-у добу практично не відрізнялися від нормальних показників. При тяжкому ТІУ на 3-ю добу спостереження величина V_D/V_T була на 17,65% менше, ніж у ці ж терміни без лікування сурфактантом, після чого продовжувала знижуватися. До 5-ї доби обсяг функціонального мертвого простору зменшувався на 27,99%, а до 10-ї - на 21,28%, в порівнянні з пацієнтами без замісної сурфактантної терапії.

Таким чином, використання замісної сурфактантної терапії в групі пацієнтів із середньотяжким ТІУ дозволило практично нормалізувати величину V_D/V_T до 10-ї доби спостереження, а у пацієнтів з тяжким перебігом ТІУ домогтися значного зниження цього показника з 3-ї доби після опікової травми. Це говорить про те, що більша частина з дихального обсягу бере участь у газообміні за рахунок поліпшення вентиляційно-перфузійних відносин і зменшення ємності альвеолярного мертвого простору.

ІПЛ був комплексним показником, що виражає ступінь легеневого пошкодження на тлі проведення ШВЛ. У нашому дослідженні вихідні показники ІПЛ при тяжкому ТІУ були в 3,7 разів вище, ніж у контрольній групі. Проведення ШВЛ супроводжувалося зростанням ІПЛ через 12 годин спостереження в 4,5 рази, до кінця 1-ї доби спостереження - в 5,44 разів, через 2-і доби - у 6,28 разів (максимальні значення ІПЛ в цій групі) в порівнянні з показниками пацієнтів з інтактними легенями. З 3-ї доби відзначалося поступове зменшення ІПЛ, який до 5-ї доби в 4,9, а до 10-ї - у 4,48 рази перевищував контрольні значення. Використання препарату «Сузакрін» в комплексному лікуванні пацієнтів з тяжким ТІУ призвело до значного зниження ІПЛ вже через 12 годин після надходження пацієнтів. До цього терміну досліджуваний показник був на 48,9% нижче, ніж у групі пацієнтів без замісної сурфактантної терапії. Через 24 години після введення «Сузакріну» ІПЛ незначно зростав, а з 3-ї доби починав знижуватися, при цьому до 5-ї доби його значення на 50,3% були нижче, ніж у відповідній групі без використання «Сузакріну», до 10 -ї - на 66,5%. Таким чином, застосування замісної сурфактантної терапії призвело до зниження ступеня ушкодження легеневої тканини за даними ІПЛ у хворих з тяжким ТІУ.