Корекція сурфактантної системи легенів при термоінгаляційному ушкодженні

Поліпшення функціональних характеристик дихальної системи на тлі сурфактаної терапії при ТІУ супроводжувалося зменшенням термінів проведення ШВЛ у пацієнтів, яких спостерігали (див. табл. 4).

При тяжкому ТІУ застосування препарату «Сузакрін» дозволило зменшити час проведення ШВЛ на 24,7% в порівнянні з пацієнтами без використання сурфактанту. Поряд зі зниженням кількості ускладнень при ТІУ, застосування замісної сурфактантної терапії дозволило зменшити терміни перебування пацієнтів, яким проводилася терапія, у ВАІТ. Так, тривалість перебування пацієнтів у ВАІТ при середньотяжкому ТІУ знизилася на 36,2%, при тяжкому ТІУ - на 23,5% в порівнянні з пацієнтами без використання сурфактанту (табл. 6).

Таблиця 6. Терміни перебування в ВАІТ у пацієнтів з ТІУ і при введенні препарату «Сузакрін», доба (M±m)

Примітка: * - p <0,05 - в порівнянні з відповідною групою пацієнтів без замісної сурфактантної терапії

Тяжкі порушення дихальних функцій при ТІУ, що описані вище, надалі супроводжувалися розвитком гнійних ускладнень - при середньотяжкому ТІУ у 45% пацієнтів діагностували гнійний ендобронхіт, у 30% - внутрішньогоспітальні (вентилятор-асоційовані) лобарні пневмонії (табл.7). Включення замісної сурфактантної терапії в комлекс лікування пацієнтів з ТІУ супроводжувалося зниженням частоти розвитку гнійних ускладнень. Так, гнійні ендобронхіти при середньотяжкому ТІУ зустрічалися на 31,7% рідше, ніж у групі пацієнтів без використання сурфактанту, а лобарні пневмонії - на 21%, відповідно. Тяжке ТІУ на фоні введення препарату «Сузакрін» ускладнювалося розвитком гнійних ендобронхітів на 37,2% рідше, а частота лобарних пневмоній знизилася на 24,67% при порівнянні з групою хворих, інтенсивна терапія яких була традиційною.

Також нами було встановлено, що ТІУ середньої тяжкості ускладнювалося розвитком СГЛП у 9 хворих 2-ї групи. На тлі проведення сурфактантної терапії СГЛП був діагностований у 2-х постраждалих. У пацієнтів з тяжким ТІУ (3-я група) ГРДС діагностували у 12 чоловік, на тлі застосування препарату «Сузакрін» - у 7 випадках.

Таблиця 7. Частота розвитку гнійних ускладнень при ТІУ і на тлі замісної сурфактантної терапії, %

Примітка: * - вірогідність відмінності між показниками 2-ї і 4-ї груп;

** - вірогідність відмінності між показниками 3-ї і 5-ї груп

Відмінності в групах за кількістю померлих пацієнтів були статистично не значущі (ц *емп = 0,177): у 3-й групі померло 4 людини, а в 5-й - 3.

Узагальнюючи отримані результати, можна сказати, що використання ранньої замісної сурфактантної терапії в комплексному лікуванні ТІУ покращувало показники газообміну і респіраторного комплайнсу, позитивно впливало на клінічний перебіг ТІУ, а також дозволяло знизити кількість випадків СГЛП/ГРДС та частоту гнійних ускладнень при ТІУ.

Висновки

1. У пацієнтів із термоінгаляційним ушкодженням виявлено погіршення поверхнево активних властивостей бронхоальвеолярних змивів, яке при середньотяжкому перебігу найбільш виражене на 5-у добу спостереження і проявляється підвищенням рівня мінімального поверхневого натягу бронхоальвеолярних змивів на 56,2%. Індекс стабільності Клементса в ці терміни зменшується на 36,2%. При тяжкому перебігу рівень мінімальної поверхневої активності з 1-ї доби спостереження зростає на 49,2%, а індекс стабільності Клементса знижується на 30,43%.

2. Зміни ліпідного складу бронхоальвеолярних змивів, що виявлені при термоінгаляційному ушкодженні, проявляються зменшенням вмісту фракції фосфатидилхоліну, яке при середньотяжкому перебігу максимально виражене на 3-ю добу спостереження. На цей термін вміст фосфатидилхоліну знижується на 48,3%. При тяжкому перебігу з 1-ї доби після термоінгаляційного ушкодження показники фосфатидилхоліну зменшуються на 47,6%, продовжуючи знижуватися до 10-ї доби спостереження.

3. При термоінгаляційному ушкодженні виявлено погіршення показників газообміну. При середньотяжкому перебігу це проявляється зменшенням індексу оксигенації, найбільш вираженим на 2-у добу спостереження, на цей термін індекс відрізняється від контрольних показників на 50,9%. При тяжкому перебігу в перші години після термоінгаляційного ушкодження індекс оксигенації знижується на 68,1%.

4. Розвиток термоінгаляційного ушкодження супроводжується зменшенням показників респіраторного комплайнсу, яке при тяжкому перебігу найбільш виражене на 2-у добу спостереження і проявляється зниженням цього показника на 41,8%.

5. Використання препарату природного екзогенного сурфактанту «Сузакрін» коригує порушення поверхнево активних властивостей бронхоальвеолярних змивів при термоінгаляційному ушкодженні. Про це свідчить зниження рівня мінімального поверхневого натягу бронхоальвеолярних змивів з першої доби спостереження, найбільш виражене на 5-у добу спостереження, в ці терміни даний показник при середньотяжкому перебігу знижується на 21,9%, при тяжкому - на 61,4%. Значення індексу стабільності Клементса в ці ж терміни зростають при середньотяжкому перебігу на 36,4%, при тяжкому - на 41% в порівнянні з пацієнтами, яким не призначали «Сузакрін».

6. На тлі застосування замісної сурфактантної терапії при термоінгаляційному ушкодженні з 1-ої доби спостереження відбувається збільшення вмісту найбільш поверхнево активної фракції сурфактанту легень - фосфатидилхоліну. При середньотяжкому перебігу фракція фосфатидилхоліну на 2-у добу спостереження зростає на 50,3%, на 10-у - на 54,25%. При тяжкому перебігу на 5-у добу його значення на 24,2%, а на 10-у - на 54,3% перевищують показники пацієнтів, яким не проводили замісної сурфактантної терапії.

7. Вплив препарату «Сузакрін» на показники газообміну виявляється зростанням значень індексу оксигенації, яке найбільш виражене при середньотяжкому перебігу на кінець 2-ї і 10-ї доби спостереження, в ці терміни показники індексу оксигенації на 65,8% і 81,7% перевищувають дані пацієнтів, яким не призначали препарат сурфактанту. При тяжкому перебігу динаміка показників не настільки виражена, однак на кінець 2-ї доби рівень індексу оксигенації також зростає на 39,9%.

8. Застосування замісної сурфактантної терапії при термоінгаляційному ушкодженні супроводжується покращенням показників респіраторного комплайнсу, що на тлі тяжкого перебігу проявляється збільшенням його значень впродовж всього терміну спостереження. Найбільш виражене зростання показників комплайнсу відбувається на 5-у добу, коли його значення на 23,7% перевищують показники пацієнтів, яким сурфактант не призначали.

9. Вплив препарату «Сузакрін» на клінічний перебіг термоінгаляційного ушкодження характеризується зменшенням термінів киснезалежності у пацієнтів із середньотяжким перебігом на 35,6%. При тяжкому перебігу відмічається зменшення термінів проведення штучної вентиляції легень на 24,7%. Терміни перебування у відділенні інтенсивної терапії при середньотяжкому перебігу зменшуються на 36,7%, при тяжкому - на 19,4%.

10. Раннє профілактичне застосування препарату «Сузакрін» у постраждалих з термоінгаляційним ушкодженням, поєднаним з опіками шкіри, дозволяє зменшити частоту розвитку СГЛП у хворих з средньотяжким перебігом на 12,28%, а ГРДС у хворих з тяжким перебігом - на 38,16%.

11. Використання замісної сурфактантної терапії на тлі термоінгаляційного ушкодження супроводжується зниженням частоти легеневих ускладнень. При цьому середньотяжкий перебіг ускладнюється розвитком гнійних ендобронхітів на 31,7% рідше, ніж у пацієнтів, яким не призначали сурфактант, тяжкий - на 37,2%. Частота госпітальних лобарних пневмоній при середньотяжкому перебігу зменшується на 21%, при тяжкому - на 24,7%.

Практичні рекомендації

1. У пацієнтів із средньотяжким і тяжким ТІУ доцільне раннє профілактичне застосування препарату природного екзогенного сурфактанту «Сузакрін».

2. Для досягнення тривалого ефекту показано двократне введення препарату (1 раз на добу) на 1-у і 3-у добу після ТІУ, з розрахунком дози на кожне введення за формулою О. К. Загорулько і співавторів.

3. Оптимальним є ендобронхіальний шлях введення препарату із застосуванням фібробронхоскопії.

4. Для поліпшення розповсюдження препарат доцільно вводити за наступною методикою:

- попередньо повинна проводитись санація трахеобронхіального дерева при проведенні ФБС, для санації треба застосовувати фізіологічний розчин натрію хлориду, зігрітий до 37,0^°С в обсязі, що не перевищує 100 мл за одну процедуру;

- перед проведенням санації трахебронхіального дерева для зниження кашльового рефлексу необхідно провести контактну анестезію слизової оболонки місцевим анестетиком;

- перед введенням препарат треба зігріти до 37,0^°С для зменшення його подразнювальної дії, запобігання кашлю та бронхоспазму;

- препарат рекомендується вводити окремо по Ѕ розрахованої дози в головні бронхи в положенні на відповідному боці (якщо це дозволяє іммобілізація пацієнта);

- для зменшення піноутворення та поліпшення розповсюдження препарат необхідно вводити повільно (приблизно 1 мл за 10 секунд);

- рекомендована 30-хвилинна експозиція з введеним препаратом на кожному боці.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Пылаев А.В. Влияние заместительной сурфактантной терапии на показатели поверхностной активности и фосфолипидный состав бронхоальвеолярных смывов у больных с термоингаляционным повреждением / А.В. Пылаев // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. - 2010. - №3 - С. 114-117.

2. Состояние сурфактантной системы лёгких у пациентов с термоингаляционным поражением / [А.В. Пылаев, А.А. Бабанин, Н.Ю. Пылаева, Н.Н. Зуева] // Таврический медико-биологический вестник. - 2010. - Т.13, №3 (51). - С.176-180. Участь здобувача полягає у наборі матеріалу для біохімічних досліджень, проведенні клінічних досліджень, написанні статті.

3. А.В. Пылаев. Применение экзогенного естественного сурфактанта у пациентов с термоингаляционным поражением / А.В. Пылаев, А.А. Бабанин, Н.Ю. Пылаева // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2010. - № 2(Д). - С. 183-185. Участь здобувача полягає у проведенні клінічних досліджень, написанні статті.

4. Termoinhalation injury of the lungs and correction of the surfactant system / [A. Pylaev, L. Aliev, N. Pylaeva, А. Kubyshkin] // Mather. of 6th International Congress of Pathophysiology.- Montreal, 2010.- Р.57. Участь здобувача полягає у проведенні клінічних досліджень, наборі матеріалу для біофізичних та біохімічних досліджень, написанні тексту тез.

5. Пылаев А.В. Состояние сурфактантной системы легких у больных с термоингаляционным поражением / А.В. Пылаев // Сборник тезисов докладов научно-практической конференции «Актуальні питання клінічної медицини та післядипломної освіти». - Ялта, 13-14 мая, 2004 р. - 2004. - С.100-101.

6. Пат. А61К35/42 Украина. Спосіб лікування легеневих ускладнень у хворих з термоінгаляційною травмою / А.В. Пилаєв., А.А. Бабанін, О.В. Мельниченко, П.В. Мельниченко, О.Л. Потапов. - № 2004031943; заявл.16.03.04; опубл.17.07.06, Бюл. №7. Участь здобувача полягає у проведенні клінічних досліджень, наборі матеріалу для біохімічних досліджень, написанні тексту патенту.

Анотація

Пилаєв А.В. Корекція сурфактантної системи легенів при термоінгаляційному ушкодженні. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2011.

Дисертація присвячена вивченню ефективності раннього введення препарату природного екзогенного сурфактанту «Сузакрін» для профілактики та оптимізації терапії синдрома гострого легеневого пошкодження та гострого респіраторного дистрес-синдрому (СГЛП/ГРДС) при термоінгаляційному ушкодженні (ТІУ), поєднаному з опіками шкіри. У результаті проведених досліджень встановлено, що розвиток ТІУ супроводжується зменшенням поверхнево активних властивостей бронхоальвеолярних змивів. Виявлено зміни ліпідного складу бронхоальвеолярних змивів при ТІУ, які характеризуються зменшенням вмісту фосфатидилхоліну. Встановлено, що перебіг ТІУ ускладнюється погіршенням показників газообміну і респіраторного комплайнсу.

Враховуючи отримані результати, розробленa методикa профілактики і ранньої терапії СГЛП/ГРДС при ТІУ за допомогою препарату природного екзогенного сурфактанту «Сузакрін». Відзначено, що використання замісної сурфактантної терапії коригує порушення поверхнево-активних властивостей та ліпідного складу бронхоальвеолярних змивів при ТІУ. При цьому спостерігається зростання індексу оксигенації і показників респіраторного комплайнсу.

Вплив препарату «Сузакрін» на клінічний перебіг ТІУ при середньотяжкому перебігу характеризується зменшенням термінів кисневої залежності, при тяжкому перебігу - зменшенням часу проведення штучної вентиляції легень. Також зменшуються терміни перебування пацієнтів з ТІУ у відділенні інтенсивної терапії. Крім цього, раннє введення препарату «Сузакрін» при ТІУ призводить до зниження частоти розвитку СГЛП/ГРДС, а також гнійних легеневих ускладнень.

Ключові слова: термоінгаляційне ушкодження, сурфактант, синдром гострого легеневого пошкодження, гострий респіраторний дистрес-синдром.

Аннотация

Пылаев А.В. Коррекция сурфактантной системы легких при термоингаляционном повреждении. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2011.

Диссертация посвящена изучению эффективности раннего введения препарата естественного экзогенного сурфактанта «Сузакрин» для профилактики и оптимизации терапии синдрома острого легочного повреждения и острого респираторного дистресс-синдрома (СОЛП/ОРДС) при термоингаляционном повреждении (ТИП), сочетанным с ожогами кожи.

Известно, что наличие ТИП ухудшает прогноз у пациентов с ожоговой болезнью, приводя к развитию острой дыхательной, а в последующем и полиорганной недостаточности. Важно отметить, что при развитии ТИП существуют факторы, способные повреждать сурфактантную систему лёгких. Их можно разделить на первичные - ингаляция воздуха высокой температуры, токсических продуктов горения, пара, и вторичные - факторы неспецифического повреждения лёгких, характерные для развития ожогового шока. В связи с этим изучение характера нарушений в системе легочного сурфактанта явилось одной из задач данного исследования.

В результате проведенных исследований выявлена взаимосвязь тяжести ТИП и частоты развития СОЛП/ОРДС, а также уточнён процент больных, у которых течение ТИП осложняется развитием СОЛП/ОРДС.

Установлено, что развитие ТИП сопровождается уменьшением поверхностно активных свойств бронхоальвеолярных смывов, что проявляется повышением уровня минимального поверхностного натяжения и снижением индекса стабильности Клементса.

Выявлены изменения липидного состава бронхоальвеолярных смывов при ТИП, характеризующиеся уменьшением содержания наиболее поверхностно активной фракции сурфактанта легких - фосфатидилхолина.

Вышеизложенные данные свидетельствуют о развитии дефицита сурфактанта лёгких и подчеркивают его роль в патогенезе СОЛП/ОРДС у пациентов с ожоговым шоком и ТИП. Это позволяет обосновать целесообразность заместительной сурфактантной терапии, как способа профилактики и ранней терапии такого осложнения ТИП, как СОЛП/ОРДС.

Установлено, что течение ТИП проявляется ухудшением показателей газообмена, что проявляется снижением индекса оксигенации и респираторного комплайнса. Также течение ТИП сопровождается увеличением альвеолярно-артериальной разницы по кислороду (D(А-а)O₂) и ростом соотношения ёмкости функционального мёртвого пространства к дыхательному объёму (V_D/V_T).

Учитывая полученные результаты, разработана методика профилактики и ранней терапии СОЛП/РДСВ при ТИП с помощью отечественного препарата естественного экзогенного сурфактанта «Сузакрин», представляющего из себя эмульсию, содержащую в 1 мл 50 миллиграммов очищенных фосфолипидов сурфактанта, выделенных из легких свиней. Дозу препарата рассчитывали по рекомендуемой в инструкции формуле Загорулько А.К. и соавторов.

Предложено эндобронхиальное введение препарата «Сузакрин» с помощью бронхоскопа после предварительной анестезии слизистой оболочки трахеи и бронхов и проведения санационной фибробронхоскопии.

В результате проведенных исследований установлено, что использование заместительной сурфактантной терапии корригирует нарушения поверхностно активных свойств бронхоальвеолярных смывов, что проявляется уменьшением уровня минимального поверхностного натяжения и увеличением индекса стабильности Клементса.

Влияние препарата «Сузакрин» на липидный состав бронхоальвеолярных смывов при ТИП характеризуется ростом процентного содержания фосфатидилхолина.

Применение заместительной сурфактантной терапии сопровождается улучшением показателей газообмена при ТИП, что проявляется увеличением парциального давления кислорода в артериальной крови и индекса оксигенации, а также тенденцией к нормализации показателей D(А-а)O₂ и V_D/V_T.

Динамика показателей респираторного комплайнса на фоне применения препарата «Сузакрин» характеризуется ростом его значений.

Влияние препарата «Сузакрин» на клиническое течение ТИП при среднетяжелом течении проявляется уменьшением сроков кислородозависимости, при тяжелом течении - снижением длительности проведения искусственной вентиляции легких. Кроме этого, раннее введение препарата «Сузакрин» при ТИП приводит к достоверному снижению частоты развития СОЛП/ОРДС, а также гнойных легочных осложнений, таких как гнойные эндобронхиты и внутригоспитальные (в том числе и вентилятор-ассоциированные) пневмонии. При этом наблюдалось уменьшение сроков пребывания пациентов на койках отделения интенсивной терапии.

Ключевые слова: термоингаляционное повреждение, сурфактант, синдром острого легочного повреждения, острый респираторный дистресс-синдром.

Summary

Pylayev A.V. Correction of the lung surfactant system in thermoinhalation injury. - Manuscript.

Dissertation to gain candidate of medical science in speciality 14.01.30 - anesthesiology and intensive care. - Dnepropetrovsk State Medical Academy, Dnepropetrovsk, 2011.

The dissertation is devoted to the study of the effectiveness of the early introduction of the preparation of the natural exogenous surfactant «Suzakrin» for prophylaxis and optimization of acute lung injury and adulte respiratory distress syndromе (ALI/ARDS) therapy in thermoinhalation injury (TII) combined with skin burns. As a result of the investigations carried out, the interconnection between the severity of TII and ALI/ARDS occurrence has been revealed.

It has been established that TII development is accompanied with decrease in superficially active properties of bronchoalveolar lavage. There have been revealed changes in the lipid composition of bronchoalveolar lavage in TII characterized by decreased content of the phosphatidilcholine. It has been found out that the TII course is complicated with worse indices of gas exchange and respiratory compliance.

Taking into account the results received, the methods of prophylaxis and early therapy of ALI/ARDS in TII with the preparation of natural exogenous surfactant Suzakrin have been elaborated. It is marked that replacement surfactant therapy corrects impairment of superficially active properties and lipid composition of bronchoalveolar lavage in TII. At that, the oxygenation index and respiratory compliance indices elevate.

The influence of the «Suzakrin» preparation on the clinical course of TII is characterized by shorter terms of oxygen dependence in the moderate course and by shorter time of artificial lung ventilation in the severe course of the disease. The duration of stay of patients with TII at the Intensive Care Unit becomes shorter, too. Besides, the early introduction of the «Suzakrin» preparation in TII leads to less frequent development of ALI/ARDS, as well as of purulent pulmonary complications.

Key words: surfactant, inhalation injury, acute lung injury, adulte respiratory distress syndromе.

Перелік умовних скорочень

APACHE-II - адаптована шкала оцінки тяжкості стану пацієнта

БАЗ - бронхоальвеолярний змив

ВАІТ - відділення анестезіології та інтенсивної терапії

ГРДС - гострий респіраторний дистрес-синдро

ІПЛ - індекс пошкодження легенів

ІС - індекс стабільності Клементса

ІО - індекс оксигенаці

ІТУ - індекс тяжкості ураженн

ПНмін - мінімальний поверхневий натяг

СГЛП - синдром гострого легеневого пошкодження

ТБД - трахеобронхіальне дерев

ТІУ - термоінгаляційне ушкодження

ФБС - фібробронхоскопія

ФХ - фосфатидилхолін

ШВЛ - штучна вентиляція легенів

С_dyn - респіраторний динамичний комплайнс

D(А-а)O₂ - альвеолярно-артеріальна різниця за киснем FiO₂ - фракція кисню у вдихуваному повітрі

РаО₂ - парціальний тиск кисню в артеріальній крові

РЕЕР - позитивний тиск в кінці видоху

Відповідний за випуск: професор Ю.Ю. Кобеляцький

Підписано до друку 14.02.2011. Формат 60х90 1/16

Папір офсетний. Друк трафаретний. Умовн. друк. арк. 0,9.

Обл. вид. арк. 0,9.

Тираж 100 прим.

Віддруковано в видавничному центрі КДМУ

95006, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7,

тел. 554-910

Размещено на Allbest.ru