Сучасні аспекти медикаментозного переривання вагітності в ранніх термінах

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П. Л. ШУПИКА

УДК 618.39-039.11-085.357

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

СУЧАСНІ АСПЕКТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ПЕРЕРИВАННЯ ВАГІТНОСТІ В РАННІХ ТЕРМІНАХ

Шикалова

Тетяна Володимирівна

Київ

2010



ДИСЕРТАЦІЄЮ Є РУКОПИС

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Камінський В'ячеслав Володимирович,

Національна медична академія післядипломної освіті імені П. Л. Шупика МОЗ України завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Корнацька Алла Григорівна,

ДУ "Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України",

завідувач відділення реабілітації репродуктивної функції жінок

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Ромащенко Оксана Василівна,

ДУ "Інститут урології АМН України",

головний науковий співробітник відділу сексопатології та андрології

Захист відбудеться "17" грудня 2010 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий "03" листопада 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент М. М. Пилипенко



Загальна характеристика роботи

Актуальність теми.

Штучне переривання небажаної вагітності є одним із важливих медико-соціальних факторів, що негативно впливають на репродуктивне здоров'я жінок. Артифіційні аборти є одним з головних чинників материнської смертності та захворюваності (запалення статевих шляхів, безпліддя, негативний вплив на перебіг наступних вагітностей та пологів, збільшення частоти невиношування, материнської та перинатальної патології) (О. Г. Фролова, И.А.Жирова, Е. И. Николаева, 2003).

Незважаючи на великі зусилля служб планування сім'ї, основним завданням яких є охорона та профілактика порушень репродуктивного здоров'я сім'ї, на сьогодні залишається високим відсоток розвитку ранніх та пізніх ускладнень після переривання вагітності в ранніх термінах (С. В. Баринов та співавт., 2000; Н. Г. Гойда та співавт., 2004).

На даний час даних стосовно порушень репродуктивної функції до аборту практично немає, а одиничні дані стосовно профілактики після аборту на жаль недостатні. Відсутня інформація щодо змін з боку органів репродуктивної системи, в результаті переривання вагітності в різні терміни гестації та в різні вікові періоди життя.

Розглядаючи епідеміологію штучного переривання вагітності, ефективність та безпеку виконання абортів, ВООЗ рекомендовано: "Розробити нехірургічний метод виконання аборту, нетоксичний для жінки та нетератогенний при застосуванні ефективної дози, що надійно забезпечує повне вигнання продуктів запліднення, та можливий для застосування поза клінічними умовами та економічно доступний для жінок у всіх країнах" (Н. Я. Жилка, 2005).

Тому, проблема безпечного аборту є пріоритетною в системі надання акушерсько-гінекологічної допомоги та міжнародних організацій, діяльність яких пов'язана з охороною здоров'я жінки-матері.

Не менш важливим є зведення до мінімуму ризику можливих ускладнень медичних абортів. Такі обставини змушують вчених шукати альтернативного покращення технології переривання вагітності та засобів профілактики можливих ускладнень як до переривання вагітності, так і в післяабортний період (В. И. Кулаков, 2003; A. Wonkam et al., 2007; А. Г. Хомасуридзе, Д. М. Кочев, Г. Л. Церцвадзе и др., 2006).

До останнього десятиліття в основному застосовуються хірургічні методи переривання вагітності, такі, як вакуум-кюретаж, вакуум-аспірація ("міні-аборт") і традиційний кюретаж (А. Н. Юсупова, 2004; В. В. Абрамченко и др., 2005; L. Gibson, 2005). Зазначені методи переривання вагітності достатньо часто супроводжуються достатньо серйозними ускладненнями.

Проведені дослідження (R. Shah, Індія, 2005; L. Cheng, Франція, 2007 ; В. В. Абрамченко, Росія, 2006), показали, що багато жінок надають перевагу медикаментозному аборту в порівнянні з хірургічним, при можливості вибору, так як медикаментозний аборт забезпечує більшу конфіденційність та незалежність, є неінвазивним та більш фізіологічним, ніж переривання вагітності хірургічним методом (В. В. Абрамченко, В. И. Курчишвили, Е. Н. Гусева, Д. Р. Бикмуллина, 2006; R. Shah, S. Baji, S. Kalgutkar, 2005; L. Cheng, 2007).

Медикаментозні методи виконання штучного аборту збільшують можливість вибору щодо переривання вагітності на ранніх термінах та можуть внести свій вклад в покращення репродуктивного здоров'я жінок, шляхом застосування ефективних схем, які призведуть до зниження побічних ефектів та можливих ускладнень (Т. А. Обоскалова, С. И. Воронова, Л. П. Терешина, Э. А. Прохорова, 2003).

Необхідним є сучасний моніторинг медикаментозного переривання вагітності на всіх його етапах, враховуючи передабортне та післяабортне консультування.

Проведений аналіз ситуації щодо використання контрацепції встановив, що значна частина жінок не застосовує контрацепцію, побоюючись можливих ускладнень, які можуть виникнути в випадку не врахованих протипоказань до застосування контрацептиву, некваліфікованої консультації або невірного способу застосування з боку фахівця, невиконання жінкою наданих рекомендацій (Київський міжнародний інститут соціології, 2001).

Тому, необхідним є здійснення заходів щодо покращення інформованості жінок про сучасні засоби планування сім'ї, забезпечення потреби в засобах та методах контрацепції, запобігання небажаної вагітності та скорочення кількості вагітностей, пов'язаних з великим ризиком.

В зв'язку з цим, необхідними є подальші дослідження для виявлення сучасних методик медикаментозного переривання вагітності шляхом застосування нових фармацевтичних препаратів, з удосконаленням механізму дії сучасного рівня альтернативної схеми медикаментозного аборту та його ефективності, що призведе до зниження побічних ефектів. Необхідним є вдосконалення якості надання медичної допомоги з питань контрацепції, надання якісного консультування щодо методів переривання вагітності в ранніх термінах, з урахуванням індивідуальних особливостей переривання вагітності.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до основного плану науково-дослідних робіт кафедри акушерства, гінекології та репродуктології НМАПО імені П. Л. Шупика МОЗ України, та є фрагментом теми "Патологія репродуктивної функції жінок та перименопаузи" (номер державної реєстрації - 0105U003861).

Мета дослідження: Зменшення частоти можливих ускладнень медикаментозного переривання вагітності в ранніх термінах, оптимальним його виконанням, та покращення системи профілактичних заходів, розробляючи методи профілактики можливих ускладнень, які сприятимуть як попередженню так і відновленню порушень репродуктивного здоров'я жінок.

Задачі дослідження:

1. Провести ретроспективний клініко-статистичний аналіз стану репродуктивного здоров'я пацієнток, яким було перервано вагітність медикаментозним методом в ранніх термінах.

2. Вивчити особливості процедури медикаментозного переривання вагітності в ранніх термінах за клінічними даними.

4. Провести порівняльний аналіз ефективності альтернативних схем медикаментозного переривання вагітності в ранніх термінах.

4. Оцінити ефективність моніторингу медикаментозного переривання вагітності. Визначити роль додаткових послуг під час виконання медикаментозного аборту (УЗД, знеболення, консультування, планування сім'ї).

5. Розробити та впровадити в практику науково-обгрунтовану систему профілактичних заходів, розробляючи методи профілактики можливих ускладнень медикаментозного переривання вагітності в ранніх термінах.

Об'єкт дослідження - репродуктивне здоров'я жінок, які перенесли медикаментозне переривання вагітності.

Предмет дослідження - застосування різних доз міфепристону для медикаментозного переривання вагітності в ранніх термінах, та оцінка процедури медикаментозного аборту за клінічними даними та характеристиками УЗД.

Методи дослідження - клінічні, біохімічні, лабораторні, апаратні, психодіагностичні, консультаційні, методи клініко-статистичного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше досліджено зменшення частоти можливих ускладнень медикаментозного переривання вагітності терміном до 56 дня аменореї, на основі індивідуалізованого підходу до медикаментозного переривання вагітності, та більш детального вивчення психоемоційного та гормонального стану жінок.

Вперше проведено порівняльний аналіз ефективності альтернативних схем медикаментозного переривання вагітності в ранніх термінах, на основі застосування різних доз міфепристону, та в залежності від терміну вагітності, що дало можливість встановити високу клінічну ефективність медикаментозного переривання вагітності при застосуванні як 200 так і 600 мг міфепристону.

Вперше проведений моніторинг медикаментозного переривання вагітності на ранніх термінах визначив необхідність його елементів, а саме: проведення аналізу анамнезу пацієнтки, її стану здоров'я перед перериванням, враховування індивідуальних особливостей переривання вагітності та перебігу післяабортного періоду, які сприяли зниженню кількості ранніх та пізніх ускладнень після медикаментозного аборту.

Практичне значення одержаних результатів.

Вивчення особливостей процедури медикаментозного переривання вагітності на ранніх термінах, дозволило індивідуалізувати показання до проведення медикаментозного аборту терміном аменореї до 56 днів, що підтвердило ефективність проведеної процедури при застосуванні як 200, так і 600 мг міфепристону.

Визначено основні етапи надання додаткових послуг під час виконання медикаментозного переривання вагітності, а саме: обсяг обстеження для проведення медикаментозного аборту, оцінка факторів ризику та наявність протипоказань до медикаментозного аборту, порядок проведення передабортного консультування, методи виконання медикаментозного аборту до 56 днів аменореї, тактика у разі виникнення ускладнень медикаментозного аборту, післяабортне спостереження та консультування, що дозволило вдосконалити моніторинг медикаментозного переривання вагітності під час його виконання на всіх його етапах.

Розроблено та впроваджено в практику науково-обґрунтовану систему профілактичних заходів, розробляючи методи профілактики можливих ускладнень медикаментозного переривання вагітності на ранніх термінах, які сприяли як попередженню так і відновленню порушень репродуктивного здоров'я жінок.

Матеріали дисертації впроваджені в учбовий процес на кафедрі акушерства, гінекології та репродуктології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, та у відділеннях Київського міського центру репродуктивної та перинатальної медицини.

Особистий внесок здобувача.

Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 2006 по 2009 рр. Дисертантом самостійно проаналізовано джерела наукової літератури та виконано патентно - інформаційний пошук з зазначеної проблеми.

Самостійно проведено комплексне клініко-лабораторне, психодіагностичне, ультразвукове обстеження 200 жінок до медикаментозного переривання вагітності, та в післяабортному періоді.

Автором проведено порівняльний аналіз ефективності альтернативних схем медикаментозного переривання вагітності, оцінено необхідність сучасного моніторингу та роль додаткових послуг під час його виконання.

Самостійно проведено накопичення первинної документації, спеціально розроблено анкети.

Автором розроблено науково-обґрунтовану систему профілактичних заходів, за допомогою розробки методів профілактики можливих ускладнень медикаментозного аборту в ранніх термінах. Здійснено аналіз та статистичну обробку отриманих результатів. Самостійно написані результати дослідження, сформульовані висновки та запропоновані практичні рекомендації.

Апробація результатів дослідження.

Основні положення та наукові результати дисертаційної роботи були викладені та обговорені на Науково-практичній конференції "Репродуктивне здоров'я жінки: проблеми і шляхи вирішення" (31 жовтня - 1 листопада 2008 р., м. Тернопіль); на Міжнародному конгресі "Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатології" (21-23 травня 2008 р. та 20-22 травня 2009 р., м. Судак); на Міжнародному симпозіумі "Нові напрямки допоміжних репродуктивних технологій в лікуванні безпліддя" (28-30 травня 2009 р., м. Київ); на методичних семінарах кафедри акушерства, гінекології та репродуктології.

Публікації.

За темою дисертації опубліковано 6 статей (з них 2 одноосібні), з яких п'ять - у фахових виданнях, затверджених ВАК України, та 1 - у матеріалах і тезах науково-практичних конференцій. 4 статті опубліковано у співавторстві з науковим керівником, де здобувачем особисто проведено збір клінічного матеріалу, аналіз та узагальнення результатів дослідження.

Обсяг та структура дисертації.

Дисертація викладена українською мовою на 205 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів досліджень, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, додатків, переліку використаних джерел, що включає 275 першоджерел, з яких 164 зарубіжних авторів. Перелік використаних джерел включає 111 робіт кирилицею та 164 латиницею. Дисертація ілюстрована 30 таблицями, 26 малюнками та супроводжується додатками А, Б, В, Г, Е, Ж, З, І, К, Л.



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об'єкт, методи та методологія дослідження.

Для досягнення поставленої мети та вирішення сформульованих задач нами було проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження 200 жінок, які були розподілені на дві клінічні групи: основна група - 110 жінок з терміном аменореї до 56 ± 0,04 днів, та група порівняння - 90 жінок з терміном аменореї до 56 ± 0,02 днів. Пацієнтки основної групи та групи порівняння були обстежені клініко-лабораторно в перший день звернення, на 3 та 10 добу після аборту. На кожну пацієнтку була оформлена "Медична карта амбулаторного хворого" (форма № 025/0), "Медична карта переривання вагітності" (форма № 003-1/0), спеціально розроблені анкети. До медичної документації заносили результати анамнезу, клініко-лабораторних обстежень, інформацію щодо процедури переривання вагітності, особливості перебігу післяабортного періоду, свідчення щодо становлення менструальної функції, особливості стану репродуктивного здоров'я на протязі першого року після аборту. Визначення рівня b-хоріонічного гонадотропіну людини в сироватці крові проводили тричі: до аборту, через 3 дні після переривання вагітності, та через 7 днів після переривання вагітності за допомогою набору реактивів для кількісного імуноферментного аналізу бета-субодиниці хоріонічного гонадотропіну в сироватці та плазмі крові людини "b-HCG EIA "DIAplus". Було використано щільнофазний імуноферментний метод визначення гормонів, заснований за принципом "сендвічу" з оцінкою інтенсивності забарвлення на фотометрі за наявної довжини хвилі 450 нм. Було проведено психодіагностичне обстеження жінок перед перериванням вагітності, завдяки якому було вивчено психоемоційний стан та рівень стресових гормонів у жінок, які прийняли рішення перервати вагітність. Визначення вільних катехоламінів та катехоламінів, зв'язаних з білками крові виконувалось хроматографічним та флюорометричним методами. Проведено ультразвукове обстеження двічі: вперше для встановлення наявності вагітності та терміну вагітності, та вдруге на 10 добу після медикаментозного переривання вагітності.

Консультування було надано в три етапи: первинне консультування, консультування з конкретного вибору методу переривання вагітності та консультування під час подальших візитів пацієнтки до лікаря. Статистичні дослідження проводились за допомогою методів варіаційної статистики та рангової кореляції з використанням стандартного пакету прикладних програм Microsoft office 2003.

Результати досліджень та їх обговорення.

На основі ретроспективного аналізу 250 амбулаторних карток жінок, яким було перервано вагітність медикаментозно на ранніх термінах, вивчено вплив медикаментозного переривання вагітності на виникнення наслідків порушення репродуктивної функції.

Аналіз анкет пацієнток групи ретроспективного аналізу показав, що серед можливих ускладнень було виявлено в ранньому післяабортному періоді кровотечу у 3 % жінок, затримку плодового яйця в порожнині матки - у 2 %. Серед гінекологічних захворювань у жінок, яким було проведено медикаментозне переривання вагітності, протягом року було виявлено, за даними ретроспективного аналізу, порушення менструальної функції (ПМФ) у 5,5 % пацієнток, хронічний сальпінгоофорит - у 6 % пацієнток, фонові захворювання шийки матки - у 2 %, ендометрит - у 1,5 %. Щодо контрацепції, було виявлено, що 58,2 % жінок не використовували контрацепцію взагалі, 22,0 % надавали перевагу презервативам, гормональну контрацепцію використовували 2,8 %. За даними анамнезу серед всіх обстежених жінок 30 % пацієнток мали 1 або 2 аборти, у 70 % жінок роди були своєчасні.

Даний ретроспективний клініко-статистичний аналіз особливостей репродуктивного здоров'я пацієнток, які мали в анамнезі медикаментозне переривання вагітності на ранніх термінах, дозволив вивчити анамнез пацієнток, особливості перебігу медикаментозного переривання вагітності, характер післяабортного періоду, рівень використання засобів контрацепції, відслідкувати можливість гінекологічних захворювань протягом року після медикаментозного переривання вагітності, що дозволяє виявлення чинників ризику розвитку можливих ускладнень після аборту.

Таким чином, проведений ретроспективний клініко-статистичний аналіз ще раз продемонстрував перелік негативних наслідків щодо стану репродуктивного здоров'я після переривання вагітності.

Вивчаючи особливості процедури медикаментозного переривання вагітності на ранніх термінах, було встановлено, що середній вік жінок основної групи склав 20-26 років - 54,5 %, та 53,3 % жінок було в групі порівняння. Не володіли інформацією про методи контрацепції 32 % пацієнток. Звертає на себе увагу ранній початок статевого життя (до 16 років) 52,7 %. Відношення до першої вагітності в обстежених групах було суперечливе, у 44,3 % вона була небажаною та було бажання перервати вагітність в будь-який термін.

Щодо аналізу особливостей менструального циклу було встановлено, що середній вік менархе становив 12,6 ± 0,2 роки в основній групі, та 13,2 ± 0,2 роки в групі порівняння. Тривалість менструального циклу та тривалість менструації в обох групах не мали достовірної різниці. У 86,5 % пацієнток основної групи та у 86,66 % пацієнток групи порівняння менструації були помірні, безболісні у 81,1 % пацієнток основної групи та у 82,22 % пацієнток групи порівняння.

Гінекологічні захворювання в анамнезі встановлено у 8,1 % пацієнток основної групи та 8,8 % пацієнток в групі порівняння. Більшість пацієнток основної групи (91,9 %) та пацієнток групи порівняння (91,2 %), не відмічали в анамнезі гінекологічні захворювання. ПМФ за типом альгодисменореї та хронічний сальпінгоофорит при порівнянні пацієнток в обох групах не мали достовірної різниці.

Вивчення контрацептивної поведінки показало, що в основній групі не використовували засоби контрацепції 56,5 % пацієнток, та 58 % пацієнток в групі порівняння. Звертає на себе увагу, що серед пацієнток які використовували контрацепцію, частіше надавали перевагу презервативам 30 ± 1,9 % в основній групі, та 23 ± 2,8 % пацієнток в групі порівняння. Відсоток використання гормональних методів контрацепції був незначним в обох групах та не мав достовірної різниці, 2,7 ± 2,3 % в основній групі та 4,0 ± 1,6 % в групі порівняння.

З метою вивчення психоемоційного стану жінок з вагітністю, яка є не планованою, та буде перервана, нами було обстежено 110 жінок в основній групі, та 90 жінок в групі порівняння. Дослідження рівнів реактивної тривожності перед перериванням вагітності доводить безперечні психологічні переваги медикаментозного методу переривання вагітності. Низьким рівень реактивної тривожності в основній групі був у 45,45 ± 2,6 %, та 44,45 ± 2,9 % в групі порівняння. При аналізі розподілу кольорових еталонів методу кольорових виборів (МКВ) виявилось, що кольори стенічного регістру в основній групі обрали 83 %, та 81,5 % в групі порівняння. Такий вибір може бути ознакою меншого психотравмуючого впливу, та більш адекватного суб'єктивного сприйняття жінкою неоперативного методу переривання вагітності. Дослідження психологічних реакцій жінок на медикаментозне переривання вагітності за допомогою скороченого багатофакторного опитувальника особистості (СБОО) показало, що в основній групі домінує дев'ята шкала (36,37 ± 3,2 %), що може свідчити про більш оптимістичне сприйняття ситуації переривання вагітності, та не має достовірної різниці з показниками в групі порівняння.

Таким чином, узагальнений аналіз результатів психодіагностичного тестового обстеження виявляє певні психологічні переваги медикаментозного переривання вагітності, яке має менший психотравмуючий вплив, суб'єктивно сприймається більш позитивно, та не має певної різниці між обома групами обстежених жінок з різною схемою застосування препаратів.

Проведений порівняльний аналіз ефективності альтернативних схем медикаментозного переривання вагітності показав, що перервано вагітність медикаментозним методом в основній групі - у 110 жінок з терміном аменореї до 56 ± 0,04 днів, та застосуванням 200 мг міфепристону, в групі порівняння -

у 90 жінок з терміном аменореї до 56 ± 0,02 днів, та застосуванням 600 мг міфепристону. В обох групах мізопростол було застосовано через 48 годин після прийому міфепристону. Застосування препаратів відбувалось під наглядом лікаря, з необхідними при цьому коментарями. Після прийому міфепристону кров'янисті виділення відмічались в середньому у жінок через 31,54 ± 6,12 годин в основній групі, та через 32,74 ± 6,12 годин в групі порівняння, що не мало достовірної різниці. У 16,7 % пацієнток основної групи та 17,3 % пацієнток групи порівняння кровотеча почалася лише на фоні прийому міфепристону, без використання простагландину, однак всі пацієнтки застосовували і мізопростол. Інтенсивна кровотеча, яка призвела до переривання вагітності, продовжувалась протягом 1,4 ± 0,8 днів у жінок основної групи, та 1,2 ± 0,8 днів у жінок групи порівняння, і в жодному випадку не призводила до значного зниження гемоглобіну. Інтенсивність кров'янистих виділень була помірною у 75,0 ± 2,4 % жінок основної групи, та у 73,0 ± 3,8 % в групі порівняння, що не мало достовірної різниці. Значні кров'янисті виділення були у 15,0 ± 3,2 % пацієнток основної групи, та у 10,0 ± 2,9 % пацієнток в групі порівняння.

Щодо ступеню больового синдрому, безболісним медикаментозне переривання вагітності в основній групі було у 70,5 % пацієнток, в групі порівняння у 69,4 % пацієнток. Інтенсивний переймоподібний біль супроводжував медикаментозне переривання вагітності в основній групі - у 6,0 ± 3,5 % пацієнток, та у 8,0 ± 2,7 % пацієнток в групі порівняння, вагітність у яких була першою. В даному випадку з метою знеболення було призначено ненаркотичні анальгетики, які зменшують біль - панадол (по 2 табл. одноразово), якщо знеболення було неефективним, через 4 години повторювали панадол за призначеною схемою.

Щодо рівня хоріонічного гонадотропіну, то через 3 дні після аборту в основній групі він в середньому становив 65,559 ± 20,889 mIU/ml, на 7-му добу - 14,530 ± 5,896 mIU/ml, та через 30 днів після медикаментозного переривання вагітності було виявлено залишковий рівень концентрації хоріонічного гонадотропіну. В групі порівняння рівень хоріонічного гонадотропіну через 3 дні після аборту становив 60,589 ± 22,880 mIU/ml, на 7-му - 13,630 ± 6,869 mIU/ml, із визначенням залишкових концентрацій цього гормону на 30 день після медикаментозного аборту, що не мало певної різниці в обох групах жінок (р >0,05).

Таким чином, в післяабортному періоді медикаментозного переривання вагітності спостерігається поступове повільне зниження рівня хоріонічного гонадотропіну в плазмі крові протягом 30 днів, яке не викликає різких порушень гормонального гомеостазу в організмі жінки.

Серед симптомів, що супроводжували медикаментозний аборт можна відмітити в деяких випадках нудоту, блювання, зниження артеріального тиску, запаморочення, які пов'язані із застосуванням простагландинів. Частіше вказані симптоми мали місце у пацієнток, які приймали 600 мг міфепристону. Не було побічних ефектів у 48,8 % пацієнток основної групи, та у 40 % пацієнток групи порівняння.

Для поглибленого вивчення характеру менструальної функції у жінок після перенесеного медикаментозного аборту було досліджено особливості стану менструальної функції в перші три місяці після переривання вагітності. Встановлено, що перша менструація після медикаментозного переривання вагітності була своєчасною у 83 % жінок основної групи, та у 82,6 % жінок групи порівняння. Об'єм крововтрати під час менструації не змінився у 70 ± 1,7 % пацієнток основної групи, та у 69,5 ± 2,3 % жінок групи порівняння.

Характер другого менструального циклу у 75 % жінок основної групи, та у 74,2 % жінок групи порівняння залишався незміненим. Скорочення менструального циклу було у 6 % жінок основної групи, та у 7,6 % жінок групи порівняння. Досліджуючи третій менструальний цикл, було виявлено поступову стабілізацію його тривалості, крововтрати під час менструації та в міжменструальному періоді.

Було проведено клініко-психологічне дослідження жінок основної та групи порівняння після медикаментозного переривання вагітності, для з'ясування особливостей психологічного стану жінок, яким було перервано вагітність медикаментозно. Обстеження проводилось протягом місяця після медикаментозного аборту, та складалось із клінічної бесіди та психологічного тестування, за змістом та процедурою ідентичного проведеному в період до медикаментозного переривання вагітності. Було виявлено зниження рівня реактивної тривожності в обох групах, зміщення кольорового вибору за тестом МКВ у бік домінування кольорів стенічного регістру та зростання рівня за шкалою гіпертимності та згладження профілів за тестом СБОО. Таким чином, дані одержані за допомогою психометричних методів, об'єктивно підтверджують менший негативний психологічний вплив медикаментозного аборту на психічне здоров'я жінки, більшу безпечність медикаментозного аборту для психічного здоров'я жінки.

Досліджуючи біохімічні показники стресової напруги жінок, які перенесли медикаментозне переривання вагітності, було проведено порівняння концентрації у плазмі крові адреналіну, норадреналіну та 11-оксикортикостероїдів. В основній групі концентрація адреналіну в плазмі крові становила 6,55 ± 0,62 нмоль/л та 6,80 ± 0,35 нмоль/л в групі порівняння (р >0,05). Рівень концентрації норадреналіну в крові після медикаментозного переривання вагітності у жінок основної групи становив 7,47 ± 0,86 нмоль/л, в групі порівняння 7,84 ± 0,56 нмоль/л. Було виявлено незначну різницю між концентрацією сумарних 11-оксикортикостероїдів в крові жінок основної групи та групи порівняння.

Таким чином, отримані дані свідчать, що медикаментозне переривання вагітності не викликає виражених порушень в адаптаційному процесі, та має менший рівень стресогенності і емоційної напруженості.

Проводячи аналіз ефективності медикаментозного переривання вагітності в залежності від терміну вагітності, ультразвукове обстеження встановило, що середній термін аменореї з першого дня останньої менструації до медикаментозного аборту становив 56 ± 0,04 дні в основній групі, та 56 ± 0,02 дні в групі порівняння (р >0,05). Було проведено перше контрольне УЗД через 10 днів після застосування препаратів для медикаментозного переривання вагітності, затримки плодового яйця в порожнині матки не було у 108 (98,6 %) пацієнток основної групи, та у 88 (98,4 %) пацієнток в групі порівняння. Таким чином, клінічна ефективність міфепристону становила 98,6 % у пацієнток основної групи, та 98,4 % у пацієнток групи порівняння.

Серед можливих ускладнень в ранньому післяабортному періоді, протягом 10-14 днів, було виявлено кровотечу у двох (2,2 %) пацієнток основної групи, та у однієї (1,4 %) пацієнтки групи порівняння, які мали вагу 45 кг. В даних випадках пацієнткам основної групи та групи порівняння із значною кровотечею було призначено гемостатичні препарати - транексам (250 мг 3 рази на добу). В одному випадку (1 %) була затримка плодового яйця в порожнині матки в основній групі, та у двох випадках (2,2 %) в групі порівняння. Відповідно до цього призначалось діагностичне вишкрібання порожнини матки з подальшим проведенням гістологічного дослідження. Таким чином, загальна кількість ранніх ускладнень після проведення медикаментозного переривання вагітності в основній групі становила 3,2 % пацієнток, в групі порівняння - 3,6 %.

Було проведено порівняльний аналіз гінекологічних захворювань до медикаментозного переривання вагітності, та на протязі року після медикаментозного аборту. До медикаментозного переривання вагітності 91,9 % пацієнток в основній групі, та 91,2 % пацієнток в групі порівняння не мали гінекологічних захворювань. Через рік після медикаментозного переривання вагітності у 88,4 % жінок основної групи та у 87 % - групи порівняння, гінекологічних захворювань встановлено не було. Серед виниклих захворювань в основній групі та в групі порівняння були порушення менструальної функції, хронічні сальпінгоофорити, фонові захворювання шийки матки, ендометрити.

Після медикаментозного переривання вагітності всім жінкам було проведено консультування щодо засобів контрацепції, з метою попередження небажаної вагітності.

Було проведено аналіз контрацептивної поведінки протягом першого року після медикаментозного аборту. Контрацептивна поведінка обстежених пацієнток до та після медикаментозного переривання вагітності мала певну різницю.

В основній групі жінок встановлено достовірне зростання кількості пацієнток до 90 % та до 88 % в групі порівняння, що віддавали перевагу у використанні засобів контрацепції, у порівнянні із доабортним періодом в основній групі 43,5 %, та 42 % в групі порівняння використовували засоби контрацепції. До переривання вагітності пацієнтки найбільш часто використовували презервативи - 30 % в основній групі, та 23 % в групі порівняння. Сперміцидні контрацептиви та ВМС, в обох групах пацієнтки до переривання вагітності не використовували. Після медикаментозного аборту в обох групах зросла частота використання оральної контрацепції: в основній групі зросла з 2,7 % до 45,3 %, в групі порівняння з 4 % до 43,5 %, що мало певну різницю.

Таким чином, звертає на себе увагу збільшення кількості пацієнток, які надали перевагу високоякісним методам планування сім'ї, та дійсне зменшення використання малоефективних методів контрацепції. Відмічено високий відсоток використання комбінованих оральних методів контрацепції, які підвищують ефективність запобігання небажаної вагітності.

Протягом першого року після медикаментозного переривання вагітності у обстежених пацієнток відмічено вагітності: в основній групі у 21 (19 %) жінок,

в групі порівняння - у 20 (22 %). В обох групах всі вагітності були небажаними та закінчилися абортом в терміні до 8 тижнів гестації, що говорить про високу клінічну ефективність переривання вагітності медикаментозним методом, та ефективність розроблених методів профілактики можливих ускладнень, які сприяли як попередженню, так і відновленню порушень репродуктивної функції всіх пацієнток.

Проведені попередньо дослідження дозволили нам сформувати етапність та диференційовані підходи щодо ведення жінок як в період проведення медикаментозного аборту, так і в певному терміні післяабортного періоду.

Основними методами профілактики можливих ускладнень передабортного та післяабортного періоду в даному дослідженні були:

– консультування з акцентом на необхідність збереження даної вагітності;

– консультування з наданням інформації про методи переривання вагітності;

– виявлення груп ризику по перериванню непланованої вагітності;

– клініко-психологічне обстеження до переривання та після переривання вагітності;

– післяабортне консультування щодо контрацепції шляхом підбору індивідуального методу;

– було створено систему диспансерного нагляду за жінками, яким було виконано медикаментозне переривання першої вагітності.

Було визначено основні етапи надання пацієнткам додаткових послуг, пов'язаних з медикаментозним абортом:

– обсяг обстеження для проведення медикаментозного аборту;

– оцінка факторів ризику та наявність протипоказань до медикаментозного аборту;

– порядок проведення передабортного консультування та отримання поінформованої згоди від жінки, що бажає перервати вагітність;

– методи виконання медикаментозного аборту до 56 днів аменореї;

– тактика у разі виникнення ускладнень медикаментозного аборту;

– післяабортне спостереження та консультування.

Використання запропонованого комплексу дій сприяло підвищенню рівня консультування щодо методів переривання вагітності, зокрема медикаментозного аборту, інформування жінок про етапи планування сім'ї, ефективності виконання медикаментозного переривання вагітності на ранніх термінах, та дослідження перебігу післяабортного періоду, що дозволило зменшити частоту ранніх та пізніх ускладнень у пацієнток в обох групах після виконання медикаментозного аборту.

Пацієнтки обох груп отримували інформацію про можливості використання методів контрацепції, так як повторна вагітність може настати практично після переривання вагітності. Після успішного переривання вагітності було рекомендовано застосовувати контрацепцію з доведеною ефективністю та вказувалося на протипокази до кожного методу.

Пацієнтки після медикаментозного та хірургічного переривання вагітності вживали низько та мікродозовані контрацептивні препарати (регулон), та препарати групи гестагенів (утрожестан), які забезпечували збереження високого контрацептивного ефекту в умовах значного зниження дозування, що свідчило про добру переносимість препаратів та зменшення небажаних побічних ефектів.

Таким чином, надання консультативних послуг пацієнткам обох груп ще раз підкреслило важливість адекватного та коректного консультування при наданні послуг по медикаментозному аборту на всіх його етапах, виявило необхідність інформованості жінок шляхом проведення бесід про етапи планування сім'ї та можливість вирішення питань щодо непланованої вагітності з метою її збереження, що дозволило вдосконалити моніторинг медикаментозного переривання вагітності на ранніх термінах на всіх його етапах.

В даному дослідженні всім пацієнткам було надано комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на відновлення репродуктивного здоров'я і функцій всіх систем організму, які були порушені під час медикаментозного аборту та при його ускладненні. Пацієнтки в обох групах після прийняття міфепристону використовували вагінальні свічки з поширеним антимікробним спектром дії (гексікон, тержинан) для усунення патогенних мікроорганізмів, та зменшення колонізації умовно-патогенною флорою слизової оболонки піхви. Тому, при бактеріоскопічному дослідженні із піхви саме мазок 1 ступеня чистоти піхви було відмічено у 7,5 % пацієнток основної групи, та у 6,4 % пацієнток - в групі порівняння; мазок 2 ступеня чистоти піхви було відмічено у 67,8 % пацієнток в основній групі, та у 68,3 % пацієнток в групі порівняння; 3 ступень чистоти піхви було визначено у 22,4 % пацієнток в основній групі, та у 21,9 % пацієнток в групі порівняння; 4 ступень чистоти піхви було встановлено у 2,3 % пацієнток основної групи, та у 3,4 % пацієнток - в групі порівняння. Таким чином, призначена антисептична терапія з поширеним антимікробним спектром дії, є необхідною та ефективною, під час виконання медикаментозного переривання вагітності, та в післяабортному періоді.

Своєчасна дія на керовані чинники ризику до медикаментозного переривання вагітності в ранніх термінах є достатньо ефективною, відповідно ризик виникнення ускладнень значно менше. Оцінку ефективності профілактичних заходів було проведено враховуючи віддалені результати у 110 пацієнток основної групи, та 90 пацієнток групи порівняння. Кількість загальних ускладнень: ранні ускладнення 3,2 % в основній групі, 3,6 % в групі порівняння, пізні ускладнення 11,6 % в основній групі, 13 % в групі порівняння.

Таким чином, необхідним є застосування системи профілактичних заходів враховуючи групи керованих факторів ризику, та використання в умовах жіночих консультацій та стаціонарів.

Вперше проведений моніторинг медикаментозного переривання вагітності на ранніх термінах показав доцільність етапного проведення низки заходів, а саме: аналізу анамнезу пацієнтки, її соматичного та гінекологічного статусу до переривання, врахування індивідуальних особливостей переривання вагітності та перебігу післяабортного періоду, факторів, що сприяли зменшенню кількості ранніх та пізніх ускладнень після медикаментозного аборту. Невід'ємною складовою моніторингу медикаментозного переривання вагітності на ранніх термінах в даному дослідженні, було надання додаткових послуг під час виконання медикаментозного аборту. Встановлено ефективність консультування у післяабортному періоді щодо засобів контрацепції, ефективність методів знеболення під час проведення медикаментозного переривання вагітності, із зменшенням частоти побічних ефектів та можливих ускладнень у післяабортному періоді.

Таким чином, отримані результати в даному дослідженні свідчать про вирішення однієї з найважливіших задач сучасної гінекології, пов'язаних із покращенням репродуктивного здоров'я жінок - зменшення частоти можливих ускладнень медикаментозного переривання вагітності на ранніх термінах, вдосконаленням системи заходів щодо його виконання, покращенням профілактичних заходів, щодо попередження можливих ускладнень, що є запорукою ефективної реабілітації репродуктивного здоров'я жінок.



ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі наведено вирішення однієї з найважливіших задач сучасної гінекології, пов'язаних із покращенням репродуктивного здоров'я жінок - зменшення частоти можливих ускладнень медикаментозного переривання вагітності в ранніх термінах, шляхом оптимізації його виконання, та покращення системи профілактичних заходів, і розробки методів профілактики можливих ускладнень, які сприятимуть як попередженню, так і відновленню порушень репродуктивного здоров'я жінок.

1. На основі ретроспективного аналізу встановлено, що після медикаментозного переривання вагітності в ранніх термінах загальна кількість ранніх ускладнень становила 5 %, гінекологічні захворювання, діагностовані в пізньому післяабортному періоді становили 15 %. Оцінка використання методів попередження небажаної вагітності показала, що 58,2 % жінок не використовували контрацепцію взагалі.

2. При проведенні моніторингу медикаментозного переривання вагітності на всіх його етапах, встановлено, що кількість ранніх ускладнень в основній групі становила 3,2 %, а саме: маткові кровотечі у двох (2,2 %) пацієнток, затримка плодового яйця у однієї (1 %) пацієнтки; в групі порівняння у 3,6 %, а саме: маткові кровотечі - у однієї (1,4 %) пацієнтки, затримка плодового яйця - у двох (2,2 %). Через рік після медикаментозного переривання вагітності 88,4 % пацієнток не мали гінекологічних захворювань в основній групі, та 87 % пацієнток в групі порівняння.

3. Проведення аналізу контрацептивної поведінки протягом першого року після медикаментозного аборту показало, що кількість жінок, які надають перевагу засобам контрацепції зросла в основній групі до 90 %, в групі порівняння до 88 %, як результат якісного консультування в післяабортному періоді.

4. Клінічна ефективність міфепристону становила 98,6 % у пацієнток основної групи, та 98,4 % у пацієнток групи порівняння, що свідчить про високу ефективність медикаментозного переривання вагітності при застосуванні як 200 так і 600 мг міфепристону.

5. Вивчаючи психоемоційний стан жінок перед перериванням вагітності та в післяабортний період, було встановлено, що стабілізація психологічного стану та нівелювання негативних наслідків стресу внаслідок перенесеного медикаментозного аборту протікає достовірно швидко, та не має певної різниці між обома групами жінок за показниками рівня реактивної тривожності, за даними розподілу кольорових еталонів методом кольорових виборів (МКВ), за результатами тесту СБОО.

6. Медикаментозне переривання вагітності на ранніх термінах є безпечним для подальшого репродуктивного здоров'я жінки, що підтверджується відновленням нормального менструального циклу на протязі трьох місяців: своєчасна, зі звичайною крововтратою та тривалістю, перша менструація була у 83 % жінок основної групи, та 82,6 % жінок групи порівняння. Характер другого менструального циклу у 75 % жінок основної групи, та у 74,2 % жінок групи порівняння не мав різниці (р> 0,05). Досліджуючи третій менструальний цикл, було виявлено поступову стабілізацію його тривалості, крововтрати під час менструації та в міжменструальному періоді.

7. Розроблена система профілактичних заходів до та після переривання непланованої вагітності в ранніх термінах, сприяла підвищенню ефективності профілактичних заходів та зниженню кількості ранніх ускладнень при медикаментозному перериванні вагітності до 3,2 % в основній групі, та 3,6 % в групі порівняння, та пізніх ускладнень до 11,6 % в основній групі, та 13 % в групі порівняння.



ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Процедуру медикаментозного переривання вагітності слід проводити за бажанням жінки з терміном аменореї до 56 ± 0,04 днів при застосуванні 200 мг міфепристону, з подальшим прийомом через 48 годин 400 мкг мізопростолу.

2. Необхідним є сучасний моніторинг медикаментозного переривання вагітності на всіх його етапах та додаткові послуги при його виконанні, що поєднують: передабортне та післяабортне консультування, проведення профілактичних заходів до переривання вагітності, та після медикаментозного аборту, ефективні методи знеболення процедури медикаментозного аборту, консультування з питань планування сім'ї.

3. Впровадження системи профілактичних заходів та програми "Валеологічні основи сімейного життя" в школах, спеціальних закладах, жіночих консультаціях та гінекологічних відділеннях - сприяє підвищенню рівня інформованості населення з питань планування сім'ї, щодо можливості вибору заходів з метою збереження вагітності або її переривання, що сприятиме як попередженню порушень, так і відновленню репродуктивної функції.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Камінський В. В. Ефективність альтернативних схем медикаментозного переривання вагітності / В. В. Камінський, Т. В. Шикалова // Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. - 2008. - № 2. - С. 62-64 (особисто перервано вагітність медикаментозним методом у 60 жінок, зроблено попередні висновки та статистична обробка результатів).

2. Шикалова Т. В. Медикаментозне переривання вагітності та його наслідки (огляд літератури) / Т. В. Шикалова // Вісник Вінницького Національного Медичного Університету. - 2008. - Т. 12, № 2. - С. 485-491.

3. Шикалова Т. В. Роль консультування при наданні послуг із медикаментозного аборту / Т. В. Шикалова // Здоровье женщины. - 2008. - № 4 (36). - С. 158-160.

4. Камінський В. В. Профілактика можливих ускладнень медикаментозного аборту як складова моніторингу переривання вагітності / В. В.Камінський, Т. В. Шикалова // Здоровье женщины. - 2009. - № 4 (40). - С. 22-24 (особисто виконано аналіз даних літератури, обстежено 150 жінок до медикаментозного аборту, та в післяабортному періоді, виконана підготовка до друку).

5. Камінський В. В. Роль моніторингу при виконанні медикаментозного переривання вагітності / В. В. Камінський, Т. В. Шикалова // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. - 2009. - Т. 145, ч. 2. - С. 145-147 (особисто зроблено аналіз даних літератури, оцінено моніторинг медикаментозного аборту у 60 жінок, зроблено попередні висновки, виконана підготовка до друку).

6. Камінський В. В. Характеристика процедури медикаментозного переривання вагітності в ранніх термінах / В. В. Камінський, Т. В. Шикалова // Зб. наук. праць співроб. НМАПО ім. П. Л. Шупика. - К., 2009. - Вип. 18, кн. 2. - С. 691-696 (особисто оцінено процедуру медикаментозного переривання вагітності у 60 пацієнток, зроблено попередні висновки, узагальнення та оцінка результатів).



АНОТАЦІЯ

Шикалова Т. В. Сучасні аспекти медикаментозного переривання вагітності в ранніх термінах. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство і гінекологія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2010. передабортний пацієнтка здоров'я вагітність

Наукова робота присвячена вирішенню однієї з найважливіших задач сучасної гінекології, пов'язаних із покращенням репродуктивного здоров'я жінок - зменшення частоти можливих ускладнень медикаментозного переривання вагітності в ранніх термінах, оптимальним його виконанням, та покращення системи профілактичних заходів, розроблюючи методи профілактики можливих ускладнень, які сприятимуть як попередженню, так і відновленню порушень репродуктивного здоров'я жінок.

Перервано вагітність медикаментозним методом у 200 жінок: в основній групі - у 110 жінок з терміном аменореї до 56 ± 0,04 днів, та застосуванням 200 мг міфепристону, в групі порівняння - у 90 жінок з терміном аменореї до 56 ± 0,02 днів, та застосуванням 600 мг міфепристону. Оцінено процедуру переривання вагітності медикаментозним методом за клінічними даними та характеристиками УЗД. Встановлено високу ефективність медикаментозного переривання вагітності при застосуванні як 200 так і 600 мг міфепристону.

Констатовано необхідність моніторингу медикаментозного переривання вагітності на всіх його етапах. Надзвичайно важливими в процесі моніторингу є передабортне консультування з акцентом на необхідність збереження даної вагітності, можливі негативні наслідки у разі її переривання. Вказується на такі важливі елементи моніторингу вагітності як аналіз анамнезу пацієнтки, її стан здоров'я перед перериванням, індивідуальні особливості переривання вагітності та перебіг післяабортного періоду. Надзвичайно важлива роль в процесі моніторингу відводиться консультуванню з питань контрацепції в післяабортному періоді.

Відображено шляхи розробки принципів індивідуалізованого підходу до переривання вагітності в ранніх термінах, з метою профілактики можливих передабортних та післяабортних ускладнень, на основі більш детального вивчення психоемоційного стану жінок. Розроблено науково-обгрунтовану систему профілактичних заходів, шляхом розробки методів профілактики можливих ускладнень медикаментозного переривання вагітності в ранніх термінах, які сприяли як попередженню, так і відновленню порушень репродуктивного здоров'я жінок.

Ключові слова: медикаментозний аборт, міфепристон, мізопростол, моніторинг, контрацепція, передабортне та післяабортне консультування, профілактика, планування сім'ї.



АННОТАЦИЯ

Шикалова Т. В. Современные аспекты медикаментозного прерывания беременности в ранних сроках. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2010.

Научная работа посвящена решению одной из важнейших задач современной гинекологии, связанных с улучшением репродуктивного здоровья женщин - уменьшение частоты возможных осложнений медикаментозного прерывания беременности на ранних сроках, оптимальным его выполнением, и улучшение системы профилактических мероприятий, разрабатывая методы профилактики возможных осложнений, которые будут способствовать как предупреждению так и восстановлению нарушений репродуктивного здоровья женщин.

Прервано беременность медикаментозным методом у 200 женщин: в основной группе - у 110 женщин в сроке аменореи до 56 ± 0,04 дня, и применении 200 мг мифепристона, в группе сравнения - у 90 женщин в сроке аменореи до 56 ± 0,02 дня, и применении 600 мг мифепристона. Оценили процедуру прерывания беременности медикаментозным методом по клиническим данным и характеристикам УЗИ. Установлена высокая эффективность медикаментозного прерывания беременности при применении как 200, так и 600 мг мифепристона.

Констатировано необходимость мониторинга медикаментозного прерывания беременности на всех его этапах. Очень важными в процессе мониторинга являются передабортное консультирование с акцентом на необходимость сохранения данной беременности, возможные негативные последствия в случае ее прерывания. Указано на такие важные элементы мониторинга беременности как анализ анамнеза пациентки, ее состояние здоровья перед прерыванием, индивидуальные особенности прерывания беременности и течение послеабортного периода. Очень важная роль в процессе мониторинга отводится консультированию по вопросам контрацепции в послеабортном периоде.

Отображены пути разработки принципов индивидуализированого подхода к прерыванию беременности на ранних сроках, с целью профилактики возможных доабортных и послеабортных осложнений, на основе более детального изучения психоэмоционального состояния женщин. Разработана научно-обоснованная система профилактических мероприятий, путем разработки методов профилактики возможных осложнений медикаментозного прерывания беременности на ранних сроках, которые способствовали как предупреждению, так и восстановлению нарушений репродуктивного здоровья женщин.