Репродуктивне здоров'я жінок, які перенесли апоплексію яєчника

Отже, як свідчать дані цього етапу нашої роботи, диференційну діагностику больової форми АЯ необхідно проводити з гострим апендицитом і гострим сальпінгоофоритом, що потребує комплексного підходу, з урахуванням не тільки основних клінічних параметрів, але і результатів додаткових методів дослідження.

Найбільші труднощі виникають при диференційній діагностиці геморагічної форми апоплексії і позаматкової вагітності. Це підтверджує той факт, що з 50 жінок, що надійшли з верифікованим діагнозом АЯ, в 36,0 % пацієнток був первинний діагноз “підозра на позаматкову вагітність”.

Так, при геморагічній формі АЯ дана патологія розвилася в І фазі менструального циклу у 4,0 % пацієнток; в середині циклу - у 18,0 %; у ІІ його фазі - у 22,0 % і з затримкою менструації - в 56,0 % жінок.

Труднощі в диференційній діагностиці АЯ і позаматкової вагітності обумовлені, головним чином, “зтертістю” клінічної картини останньої: в 90,0 % спостережень симптоми захворювання атипові, порушена їхня послідовність (поява кров'янистих виділень зі статевих шляхів може виникати до больового синдрому); не виражена або відсутня характерна приступоподібність болю; відсутня типова іррадіація болю і затримка менструації.

Ультразвукова картина не тільки дозволяла, в більшості випадків, правильно поставити діагноз АЯ, але і, залежно від характеру виявленої патології, визначити найбільш раціональне ведення хворої.

Найбільшу інформативну цінність при даній патології має лапароскопія, причому в сумнівних випадках, при неясному діагнозі або стертій картині своєчасне використання діагностичної лапароскопії, безумовно, скорочує час проведення диференційної діагностики (Б.М. Венцківський та співавт., 2006; В.М. Запорожан та співавт., 2007).

Було проведено обстеження пацієнток з лапароскопічним (60,0 %) і лапаротомічним (40,0 %) лікуванням апоплексії.

Діагноз, встановлений візуально при лапароскопії або лапаротомії необхідно верифікувати гістологічно. Результати проведених нами досліджень у 32,0 % випадків оперативного лікування показали, що морфологічним субстратом АЯ є наявність жовтого тіла із крововиливом або кісти жовтого тіла із крововиливами, різким наповненням судин і лейкоцитарною інфільтрацією, а також дрібнокістозне переродження яєчника.

Відповідно до змін, виявлених при хірургічному втручанні, тактика мала свої особливості: здійснювали огляд яєчника, енуклеацію кіст, резекцію яєчника, коагуляцію місця розриву або накладення швів, аднексектомію. Видалення яєчника проводилось у випадку тотального просочення кров'ю. З огляду на виняткову важливість яєчника як ендокринного і генеративного органа, що диктує необхідність збереження кожної, за величиною, функціонуючої його частини, ми використовували наступний підхід до вибору обсягу оперативного втручання у хворих з АЯ.

При ушкодженні незміненого у розмірах, або дещо збільшеного яєчника з невеликим дефектом тканини (не більше 0,6 см) і незначною кількістю рідини в малому тазі, варто обмежитися тільки оглядом (без ознак кровотечі), або робити коагуляцію, або ушивання місця розриву (при триваючій кровотечі).

При помірній або значній внутрішньочеревній кровотечі, що частіше має місце при наявності збільшеного, за рахунок ретенційного утворення, яєчника з розривом довжиною від 0,6 до 3,0 см, ми віддавали перевагу резекції яєчника. Це обумовлено тим, що коагуляція іноді збільшує кровотечу. За нашими даними, в 4,0 % пацієнток при спробі коагулювати місце розриву кровотеча підсилювалася, що призводило до розширення обсягу оперативного втручання, до резекції яєчника.

Результати проведених нами досліджень підтвердили меншу тривалість відбудовного періоду після лапароскопії у порівнянні з лапаротомією на 5,4±0,3 доби.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень на даному етапі, найбільш важливими завданнями проблеми АЯ є диференційна діагностика больової і геморагічної форм даної патології, а також своєчасне оперативне втручання з використанням сучасних технологій. Поряд з цим, віддалені результати оперативного лікування АЯ є найменш вивченими в сучасній літературі (В.И. Кулаков и соавт., 2005; В.Е. Радзинский и соавт., 2007).

Віддалені наслідки оперативного лікування АЯ були вивчені нами в 60 жінок з АЯ в анамнезі (основна група), у яких був використаний диференційований підхід при призначенні реабілітаційних заходів. Групу порівняння складали 20 пацієнток, які через різні причини відмовилися від реабілітаційних заходів. Усі 80 жінок були з 1 і 2 груп, описаних у попередніх розділах.

Клінічна оцінка їх стану проводилась через 1, 3, 6 і 12 місяців із використанням загально-клінічних методів, тестів функціональної, гормональної діагностики і ехографічного контролю фолікулогенезу. Моніторинг фолікулів проводився з 10 по 16 день менструального циклу.

При обстеженні групи порівняння у перший місяць після перенесеної АЯ було встановлено ановуляторний менструальний цикл, що формувався:

- за типом атрезії фолікулів в 25,0 % пацієнток - в І фазу менструального циклу на 7-10 дні в яєчниках спостерігаються антральні фолікули, у ІІ фазу виявляється домінантний фолікул, але не відбувається овуляція.

- за типом персистенції фолікула в 35,0 % - в І фазу менструального циклу визначали антральні фолікули, а у ІІ фазу визначалися неовульовані фолікули із деформованими контурами.

- за типом лютеїнізуючого неовульованого фолікула в 40,0 % пацієнток, причому у І фазу менструального циклу візуалізували антральні фолікули, а у ІІ фазі визначали утворення з ехопозитивною вистілкою, з неоднорідним рідинним вмістом - кісти жовтого тіла, розмірами до 27 мм.

У групі порівняння через 6 місяців після перенесеної АЯ зберігався ановуляторний цикл в 90,0 % пацієнток, з них:

- за типом атрезії фолікулів в 15,0 % пацієнток;

- за типом персистенції фолікула - в 25,0 % пацієнток;

- за типом лютеїнізованого неовульованого фолікула в 50,0 % пацієнток.

В 10,0 % пацієнток менструальний цикл був двофазний, на 10-14 день виявляли домінантний фолікул, розміри якого досягали 22 мм, а у ІІ фазі було жовте тіло і визначалася вільна рідина в позаматковому просторі в незначній кількості.

При обстеженні через 12 місяців після АЯ, було виявлено овуляторні цикли в 20,0 % пацієнток, а в інших 80,0 % - зберігався ановуляторний цикл. Крім того, 20,0 % хворих скаржилися на виникнення болю унизу живота в середині менструального циклу, характер болю визначався від незначного до вираженого.

Основна група спостереження (60 пацієнток) була розподілена на три підгрупи - з урахуванням різних варіантів реабілітаційних заходів. Жінкам усіх підгруп заборонялося статеве життя протягом 2-х тижнів у післяопераційному періоді, а наступні 2 тижні статеве життя дозволялося тільки з використанням презервативу, з метою запобігання виникнення запальних процесів органів малого тазу:

1 підгрупа - 10 жінок у віці від 16 до 18 років, що не живуть регулярно статевим життям, приймали протягом наступних 3-х місяців комбіновані оральні контрацептиви, переважно, монофазні низькодозовані препарати, за звичайною схемою;

2 підгрупа - 40 пацієнток репродуктивного віку, що мали регулярні статеві стосунки і планували бажану вагітність, перш за все, протягом наступних 3 місяців одержували комбіновані моно-, двох- або трьохфазні оральні контрацептиви за відповідними схемами, залежно від віку, соматичного стану, особливостей менструального циклу пацієнток; з 3-ї доби післяопераційного періоду і протягом наступних 2-х тижнів пацієнтки даної групи отримували комплексну протизапальну та розсмоктуючу терапію, враховуючи той факт, що переважна кількість жінок цієї групи мала в анамнезі епізоди загострення хронічних запальних захворювань придатків матки; з 7-ї доби післяопераційного періоду і протягом наступних 2-х тижнів в амбулаторних умовах пацієнтки отримували фізіотерапевтичні процедури (електрофорез з лонгідазою на гіпогастральну ділянку) та озонотерапію, з метою поліпшення репаративних процесів і зниження імовірності виникнення злукового процесу в малому тазі;

3 підгрупа - 10 жінок репродуктивного віку, не зацікавлених у вагітності, отримували комбіновані оральні контрацептиви протягом наступного року; жінкам даної групи призначали різні види комбінованих оральних контрацептивів (моно-, двох-, та трьохфазні), в залежності від віку, соматичного стану, особливостей менструального циклу пацієнток.

Після проведення відповідних реабілітаційних заходів через 3 місяці у 1 підгрупі встановлено:

- при УЗД в 20,0 % пацієнток визначався овуляторний менструальний цикл (у І фазу), на 13-16 дні циклу відбувалася овуляція, виявлялася вільна рідина в позаматковому просторі і візуалізація жовтого тіла розмірами 20,1±0,2 мм;

- в 20,0 % пацієнток зміни були за типом атрезії фолікулів - у І фазу менструального циклу на 7-10 дні в яєчниках спостерігалися антральні фолікули розміром 9,3±0,5 мм, а в ІІ фазу циклу виявлявся домінантний фолікул, його розміри досягали 14 мм, причому навколо фолікула можна було побачити подвійний контур. Надалі на 14-18 дні менструального циклу збільшення кількості і розмірів фолікулів та овуляції не відбувалося;

- в 20,0 % мали місце персистенції фолікулів - в І фазу менструального циклу визначалися антральні фолікули, на 10-14 день циклу виділявся домінантний фолікул, розмір якого досягав 19 мм, були відсутні ехографічні ознаки овуляції (не визначалася вільна рідина в позаматковому просторі). В ІІ фазу менструального циклу визначався неовульований фолікул, розміром до 30 мм із деформованими контурами;

- в 40,0 % жінок зміни були за типом лютеїнізованого неовульованого фолікула - в І фазу менструального циклу візуалізували антральні фолікули, на 10-14 день виділявся фолікул, розмір якого досягав 20 мм, були відсутні ехографічні ознаки овуляції. У ІІ фазі визначалося утворення з ехопозитивною вистілкою, з неоднорідним рідинним вмістом - кіста жовтого тіла, розмірами до 26 мм;

- біль внизу живота в середині менструального циклу був відсутній в 60,0 % пацієнток.

При обстеженні жінок 2 підгрупи встановлено:

- овуляторні цикли спостерігались у 35,0 % пацієнток;

- в 87,5 % жінок були відсутні скарги на біль внизу живота в будь-який час менструального циклу;

- в 12,5 % жінок менструальний цикл був за типом атрезії фолікулів;

- в 12,5 % пацієнток - за типом персистенції фолікулів;

- в 40,0 % пацієнток цикл був за типом ановуляторного лютеїнізованого неовульованого фолікула.

У 3 підгрупі усі цикли були ановуляторними, на ультразвуковій картині визначалися антральні фолікули, але не було росту до домінантних, тому що пацієнтки приймали гормональні контрацептиви (ГК). Крім того, у середині менструального циклу були відсутні скарги на біль внизу живота.

Обстеження пацієнток основної групи через 6 місяців після проведення різних реабілітаційних заходів показало, що:

У 1 підгрупі овуляторний менструальний цикл відновився у 40,0 % дівчат; ановуляторні цикли спостерігались у 60,0 % обстежених; загальне самопочуття пацієнток покращилося, зникли скарги на біль внизу живота і очікування виникнення болю.

У 2 підгрупі овуляторні менструальні цикли були вже в 52,5 % пацієнток; ановуляторні - в 47,5 % жінок; поліпшилося загальне самопочуття, за рахунок зниження інтенсивності больового синдрому.

У 3 підгрупі на тлі прийому ГК патологічних розладів встановлено не було.

Результати обстеження через 12 місяців свідчать про те, що:

У 1 підгрупі відсоток пацієнток з овуляторним менструальним циклом збільшився до 60; до 10 відсотків зменшилася кількість пацієнток з циклом за типом атрезії фолікула і до 10,0 % пацієнток - за типом персистенції фолікула; в 20,0 % дівчат цикл залишався ановуляторним - за типом неовульованого фолікула.

У 2 підгрупі відновлення овуляторного менструального циклу спостерігалось в 75,0 % пацієнток; в 12, 5 % жінок цикл був за типом персистенції фолікула; в 12,5 % пацієнток менструальний цикл залишався ановуляторним за типом лютеїнізації неовульованого фолікула.

У 3 підгрупі зміни були відсутні, тому що тривав прийом ГК.

Резюмуючи результати даного етапу проведених наукових досліджень, необхідно відзначити, що клінічна ефективність запропонованих реабілітаційних заходів складала 75,0 % (в 30 з 40 пацієнток 2 підгрупи основної групи настала вагітність). Це стало для нас підставою для проведення клінічної оцінки гестаційного періоду в жінок, які перенесли апоплексію яєчника.

Нами досліджено клінічний перебіг вагітності і пологів в 30 жінок, які завагітніли і народили на тлі використаної реабілітаційної терапії (2 основна група). 2 групу порівняння складали 30 жінок, які народжували вперше без акушерської і соматичної патології, яких було розроджено через природні пологові шляхи.

Для оцінки клінічного перебігу вагітності були використані клінічні, ехографічні, допплєрографічні, кардіотокографічні і ендокринологічні методи дослідження, які є найбільш інформативними (А.Н. Стрижаков и соавт., 2005; Г.И. Назаренко, 2007).

Вагітність та пологи після перенесених гінекологічних операцій є предметом багаточисельних досліджень як в нашій країні, так і за кордоном (В.К. Чайка, 2006; В.Е. Радзинский и соавт., 2007).

Згідно з отриманими нами результатами, основними ускладненнями вагітності у жінок, які перенесли апоплексію, були анемія (40,0 %) і плацентарна недостатність (20,0 %). В пологах звертає на себе увагу ряд ускладнень, взаємопов'язаних між собою: передчасний розрив плодових оболонок (20,0 %); аномалії пологової діяльності (13,3 %) і дистрес плода (10,0 %).

Аналізуючи перинатальні наслідки розродження варто відмітити помірну частоту інтранатальної асфіксії різноманітного ступеня тяжкості (20,0 %), у тому числі, 3,3 % - тяжкого. Рівень затримки внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР) плода (асиметрична форма) складав 20,0 %, а макроскопічні ознаки інтраамніального інфікування мали місце в 6,7 % спостережень. У неонатальному періоді в підгрупі 2 мала місце незначна частота постгіпоксичної енцефалопатії (16,7 %), порівняно з реалізацією інтраамніального інфікування (6,7 %), геморагічним синдромом (3,3 %) і гіпербілірубінемією (3,3 %). Сумарні перинатальні втрати склали серед жінок, які перенесли апоплексію, 3,3 % (один випадок дистресу плода на фоні природженої пневмонії). Серед основних ускладнень пуерперального періоду можна відзначити підвищений рівень порушень контрактильної активності матки (6,7 %); ранової інфекції (6,7 %) і післяпологового ендометриту (3,3 %), що цілком відображує клінічні особливості перебігу вагітності і пологів.

Отже, як показали результати проведених клінічних досліджень, жінки, які перенесли апоплексію яєчника, складають групу невисокого ризику щодо розвитку перинатальної патології на фоні порушень у системі „мати-плацента-плід”.

Отримані клінічні дані підтверджуються результатами додаткових методів дослідження.

Таким чином, як наочно свідчать отримані дані, жінки, які перенесли апоплексію яєчника, складають групу ризику щодо розвитку порушень репродуктивного здоров'я і потребують проведення реабілітаційних заходів з урахуванням форми апоплексії і супутніх факторів ризику. Запропонований алгоритм діагностичних, лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів дозволяє знизити частоту порушень репродуктивного здоров'я, а також гестаційних ускладнень при наступній вагітності. Це дає нам право рекомендувати запропоновану методику для широкого використання в практичній охороні здоров'я.

У дисертації наведено дані і нове вирішення наукового завдання сучасної гінекології - зниження частоти порушень репродуктивного здоров'я у жінок, які перенесли апоплексію яєчника, на підставі вивчення клініко-ехографічних і ендокринологічних особливостей, а також розробки і впровадження комплексу діагностичних, лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів.

1. Основними факторами ризику розвитку апоплексії яєчника є перенесені артифіційні (62,0 %) і самовільні аборти (14,0 %); хронічні запальні процеси матки і придатків (48,0 %); порушення менструальної функції (28,0 %), а також перенесені гінекологічні операції (28,0 %), у тому числі і апоплексії яєчника (18,0 %).

2. Клінічна симптоматика апоплексії яєчника залежить від форми: при больовій формі найчастіше має місце біль у правій здухвинній області (80,0 %) з іррадіацією в епігастральну область (22,0 %) і поперекову (18,0 %); при геморагічній формі біль іррадіює у пряму кишку (62,0 %), підключичну область (38,0 %) і промежину (24,0 %). Порушення менструальної функції частіше зустрічаються при геморагічній формі, а такі симптоми, як слабкість, запаморочення і нудота не залежать від форми апоплексії яєчника.

3. При відсутності реабілітаційних заходів у пацієнток з апоплексією яєчника через 1 місяць у 100,0 % випадків має місце ановуляторний цикл за типом лютеїнізованого неовульованого фолікула (40,0 %), його персистенції (35,0 %) і атрезії (25,0 %); через 6 місяців частота ановуляторного циклу зберігається у 90,0 % жінок і через 12 місяців - у 80,0 % пацієнток.

4. Використання запропонованої реабілітаційної методики у пацієнток з апоплексією яєчника дозволяє через 3 місяці відновити овуляторний менструальний цикл у 35,0 % пацієнток; через 6 місяців - у 52,5 % і через 12 місяців - у 75,0 % жінок. Клінічна ефективність запропонованої методики (досягнення планованої вагітності) складає 75,0 %.

5. Клінічний перебіг вагітності та пологів у жінок, які перенесли апополексію яєчників і отримували запропоновану реабілітаційну методику, характеризується помірним рівнем акушерських (плацентарна недостатність - 20,0 %; передчасний розрив плодових оболонок - 20,0 % і аномалії пологової діяльності - 13,3 %) і перинатальних (інтранатальна асфіксія легкого ступеня - 20,0 % і внутрішньоутробна затримка розвитку - 20,0 %) ускладнень.