Профілактика кардіальних ускладнень при хірургічному лікуванні хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ішемічною хворобою серця

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.03 - хірургія

Профілактика кардіальних ускладнень при хірургічному лікуванні хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ішемічною хворобою серця

Малиновська Леся Богданівна

Київ 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі хірургії № 4 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України(м. Київ).

Науковий керівник: Доктор медичних наук, професор Мішалов Володимир Григорович Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), завідувач кафедри хірургії № 4.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Дрюк Микола Федорович, Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України (м. Київ), завідувач відділу мікросудинної та пластичної хірургії,

доктор медичних наук, професор Пойда Олександр Іванович Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), професор кафедри хірургії № 1.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради М.М. Гвоздяк.

Анотація

хірургічний лікування ішемія кінцівка

Малиновська Л.Б. "Профілактика кардіальних ускладнень при хірургічному лікуванні хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ішемічною хворобою серця". - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ, 2010.

На підставі аналізу результатів хірургічного лікування 251 хворого на хронічну ішемію нижніх кінцівок II-Б, III стадії, поєднану з ішемічною хворобою серця та розробленої моделі прогнозу кардіальних ускладнень (з використанням методу логістичної регресії) виявлено прогностично значимі фактори ризику кардіальних ускладнень даної категорії хворих. Розроблено алгоритм вибору лікувальної тактики, який заснований на оцінці ризику кардіальних подій відповідно до розробленої математичної моделі та нові оперативні методики у хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ІХС.

Враховуючи можливість впливати на фактори ризику, що модифікуються, застосовано розроблену комплексну профілактику (організаційні, хірургічні, фармакологічні методи) кардіальних ускладнень у хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок поєднану з ІХС, що дозволило знизити їх з 7,4% до 3,2% (р<0,05|), летальність з 5,7% до 1,6% (р<0,05|), чим значно поліпшити результати хірургічного лікування даної категорії хворих.

Ключові слова: хронічна ішемія нижніх кінцівок, фактори ризику, прогноз, кардіальні ускладнення, профілактика.

Аннотация

Малиновская Л.Б. "Профилактика кардиальных осложнений при хирургическом лечении больных хронической ишемией нижних конечностей в сочетании с ишемической болезнью сердца". - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, г. Киев, 2010.

Работа посвящена прогнозированию кардиальных осложнений и разработке методов комплексной их профилактики при хирургическом лечении больных хронической ишемией нижних конечностей II-Б, III стадиями в сочетании с ишемической болезнью сердца. На основании анализа результатов хирургического лечения 251 больного данной категории и разработанной модели прогноза кардиальных осложнений (с использованием метода логистической регрессии) выявлены прогностически значимые факторы риска кардиальных осложнений у больных хронической ишемией нижних конечностей II-Б, III стадиями в сочетании с ишемической болезнью сердца.

Впервые в Украине углублены представления о механизме возникновения кардиальных осложнений в условиях ХИНК. На основе практического применения предложенной методики оценки рисков доказано наличие «синдрома взаимного отягощения» между пораженными артериальными бассейнами нижних конечностей и сердца. Разработанные модели прогнозирования развития кардиальных осложнений дают возможность более целенаправленно проводить отбор больных на операцию, предусмотреть и предотвратить возможные интра- и послеоперационные кардиальные осложнения, этим снизить частоту развития кардиальных осложнений и обусловленную ими летальность. Доказана на клинических исследованиях (80) высокая информативность неинвазивного стресс-теста с нагрузкой чреспищеводной электрической стимуляцией левого предсердия в сочетании с нитроглицериной пробой для оценки коронарного резерва у больных хронической ишемией нижних конечностей.

Разработан алгоритм выбора лечебной тактики, который основан на оценке риска кардиальных событий в соответствии с разработанной математической моделью и новые оперативные методики у больных хронической ишемией нижних конечностей в сочетании с ИБС. Алгоритм дает возможность идентифицировать контингент больных с высоким риском развития кардиальных осложнений, которые нуждаются в восстановлении кровотока в коронарных артериях первым этапом кроме реконструкции артерий нижних конечностей, или одномоментно в обоих сосудистых бассейнах, а также применение более длительной и интенсивной предоперационной подготовки, которая направлена на профилактику прогнозируемых кардиальных осложнений.

Учитывая возможность влиять на модифицируемые факторы риска, применена разработанная комплексная профилактика (организационные, хирургические, фармакологические методы) кардиальных осложнений у больных хронической ишемией нижних конечностей в сочетании с ИБС, что позволило снизить их с 7,4% до 3,2% (р<0,05), летальность с 5,7% до 1,6% (р<0,05), чем значительно улучшить результаты хирургического лечения данной категории больных.

Ключевые слова: хроническая ишемия нижних конечностей, факторы риска, прогноз, кардиальные осложнения, профилактика.

Annotation

Malynovska L.B. «Cardiac complications preventive maintenance for lower extremities chronic ischemia surgical treatment in patients with combined ischemic heart disease". - Manuscript.

The dissertation for degree of Ph.D. in medicine (speciality 14.01.03 - surgery). - National medical academy of post-graduate education named P. L. Shupyk of Ministry of Health of Ukraine , Kiev, 2010.

On the basis of the surgical treatment results analysis in 251 patients with II-B, III stages lower extremities chronic ischemia in a combination with ischemic heart disease we developed forecasting model of cardiac complications (with use of logistical regression method) tap prognostically significant risk factors of cardiac complications of the yielded category of patients. The medical tactics choice algorithm which is based on cardiac events risk assessment according to the developed mathematical model and new operative procedures for lower extremities chronic ischemia in a combination with ischemic heart disease was developed.

Considering possibility to influence on modified risk factors, the developed the complex of preventive maintenance (organizational, surgical, pharmacological methods) for cardiac complications in patients with lower extremities chronic ischemia and ischemic heart disease that has allowed to reduce such complications from 7,4 % to 3,2 % (р<0,05), a lethality from 5,7 % to 1,6 % (р<0,05), that considerably improves surgical treatment results in yielded patients category.

Keywords: a lower extremities chronic ischemia, risk factors, the forecast, cardiac complications, preventive maintenance.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В останні десятиріччя відмічається прогресивне збільшення частоти ураження судин, серед яких облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок є одним з найбільш розповсюджених (захворюваність населення складає від 0,5 до 6,9%). Хронічна ішемія нижніх кінцівок по цей час залишається однією з ведучих загальномедичних проблем. Так, за статистикою, приведеною в Європейських спільних документах, захворюваність ХІНК складає 500-1000 пацієнтів на один мільйон населення в рік. В США з цього приводу кожний рік виконується 50 тис. ангіопластик, 110 тис. шунтуючих операцій та 69 тис. ампутацій (Л.В. Лебедев, 2005; Р.А. Абдулгасанов, 2007; Ю.В. Белов, 2008).

Розповсюдженість поєднаних з ХІНК атеросклеротичних уражень різних артеріальних басейнів також висока і коливається від 33,5% до 95,0%. Кумулятивні данні сучасних клінічних досліджень свідчать про поєднанні ураження коронарних артерій і артерій нижніх кінцівок у 65,9 - 72,0% спостережень (Нікульніков П.І., 2008 р.; Мішалов В.Г., 2009 р.).

Згідно оцінок World Health Organization провідними причинами смертності населення є ІХС, ішемічна хвороба мозку та периферична артеріальна хвороба, загальна летальність від яких в розвинутих країнах становить 45%. Збільшення смертності є наслідком різноманітних поєднаних уражень. Багаточисленні дослідження (Белов Ю.В., 2007 р., Дан В.Н. зі співавт., 2006 р., Greenhalgh R.M., 2006 р., Newman A.B., 2007 р.) переконливо довели, що реконструктивні операції на аорті та її гілках часто ускладнюються інфарктом міокарду, що значно погіршує результати операцій та якість життя пацієнта після оперативного лікування. Крім цього данні ускладнення є основною причиною летальності. Так, при реваскуляризації периферійних артеріальних басейнів коронарні ускладнення становлять 15-20%, а частота ускладнень з боку периферійних судинних регіонів після АКШ сягає 15,2%. У віддалені строки після лікування ХІНК виживаність пацієнтів також вкрай низька. Поєднаний атеросклероз коронарних артерій викликає синдром «взаємного обтяження», особливо в випадках ХІНК. В ангіохірургії проблема комплексного прогнозування кардіальних ускладнень залишається до кінця не вирішеною. Переоцінка функціональних можливостей хворого, помилки при вирішенні послідовності хірургічного лікування різних судинних басейнів, в техніці оперативного втручання та анестезіологічного забезпечення призводить до виникнення більшості тяжких післяопераційних ускладнень (Карелідіс І.К., 1993 р.; Маклава м.п., 2007 р.).

Для прогнозування кардіальних ускладнень на теперішній час використовуються данні окремих методів, які описують стан серцево-судинної системи, або різні спеціальні шкали. Найчастіше використовується шкала ризику розвитку кардіальних ускладнень запропонована у 1977 році Goldman зі співавт. і уточнена в 1986 році A. Detsky (Спірідонов А.А. зі співавт., 2007 р.), шкала R.B. Rutherford (1997 р.) або модифікований індекс Goldman L.( Lее і співавт., 1999 р.). Однак ці шкали недостатньо враховують індивідуальні резерви серцево-судинної системи та практично не враховують вплив інтраопераційних факторів ризику. Тим більше що саме оперативне втручання на артеріях може стати пусковим моментом у розвитку кардіальних ускладнень (Мазур А.П., 2007 р.).

На теперішній час практично відсутні узагальнюючі дослідження з прогнозування можливих кардіальних ускладнень після реконструктивних судинних операцій у хворих з оклюзійними ураженнями артерій нижніх кінцівок та коронарних артерій на основі оптимальної та єдиної діагностичної програми та сучасних методів статистики, які значно змінилися, стали більш точними та функціональними (Константінов Б.А., 2008 р.). Таким чином, проблема профілактики кардіальних ускладнень у хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ІХС за рахунок прогнозу до операції кардіальних ускладнень, оптимізації лікувальної тактики з врахуванням ступеня ризику розвитку кардіальних ускладнень є актуальною та до кінця не вирішеною до сьогоднішнього дня.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з комплексним планом науково-дослідних робіт кафедри хірургії № 4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця і є фрагментом комплексної теми: «Розробка методів діагностики та комплексного лікування патології серця, магістральних судин, головного мозку та нижніх кінцівок» (номер державної реєстрації - 0103U000880, шифр теми - ІН, 2007-2009 рр.) та комплексної теми: «Розробка та обґрунтування методів хірургічного лікування хворих на атеросклероз аорти, брахіоцефальних і коронарних артерій» (номер державної реєстрації -№ 0110U003325, шифр теми -прикладна, 2010-2012 рр.).

Мета дослідження - поліпшити результати хірургічного лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок поєднану з ішемічною хворобою серця шляхом зниження частоти та тяжкості кардіальних ускладнень завдяки розробленому алгоритму лікувальної тактики та комплексної профілактики|, заснованих на оцінці ризику кардіальних подій відповідно до розробленої математичної моделі.

Завдання дослідження:

1. Визначити найбільш значимі фактори ризику розвитку кардіальних ускладнень у хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ІХС.

2. Визначити оптимальні методи дослідження резервів коронарного кровообігу для хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок поєднану з ІХС.

3. Розробити прогностичну модель кардіальних ускладнень при хірургічному лікуванні хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок поєднану з ІХС.

4. Створити алгоритм лікувальної тактики для хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок поєднану з ІХС на основі оцінки ризику кардіальних ускладнень.

5. Розробити та впровадити|впроваджувати| комплексну профілактику операційних та післяопераційних кардіальних ускладнень хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок поєднану з ІХС, впливаючи на фактори прогнозу, що модифікуються.

6. Проспективно проаналізувати результати лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок поєднану з ІХС за розробленим алгоритмом та застосуванням комплексної профілактики, заснованих на оцінці ризику кардіальних подій відповідно до розробленої математичної моделі.

Об'єкт дослідження. Хворі на хронічну ішемію нижніх кінцівок ІІ - ІІІ стадій поєднану з ІХС.

Предмет дослідження. Діагностика та лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок ІІ - ІІІ стадій поєднану з ІХС; фактори ризику розвитку кардіальних ускладнень; профілактика кардіальних ускладнень; резерви коронарного кровотоку.

Методи дослідження. Загальноклінічні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів та їх теоретичне значення. Вперше на основі статистичного аналізу результатів хірургічного лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ІХС виявлені найбільш вірогідні фактори ризику розвитку кардіальних ускладнень при оперативному лікуванні даної групи хворих. Вперше за допомогою логістичного регресійного аналізу розроблені моделі прогнозування, які дають можливість з великою вірогідністю визначити ступінь ризику розвитку кардіальних ускладнень у хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ІХС.

Вперше в Україні поглиблені уявлення про механізм виникнення кардіальних ускладнень в умовах ХІНК. На основі практичного використання запропонованої методики оцінки ризиків доведено наявність «синдрому взаємного обтяження» між ураженими артеріальними басейнами нижніх кінцівок та серця. Вперше доведено на клінічних спостереженнях (80) переваги та високу інформативність ішемічного стрес-тесту з навантаженням трансстравохідною електричною стимуляцією лівого передсердя в поєднанні з нітрогліцериновою пробою для оцінки коронарного резерву у хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ІХС.

Вперше доведена ефективність застосування методів комплексної профілактики спрогнозованих кардіальних ускладнень до- та під час операції у хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ІХС з метою зниження частоти розвитку кардіальних ускладнень та обумовлену ними летальність в післяопераційному періоді. Практичне значення отриманих результатів та їх впровадження у практику. Вперше встановлені чіткі показання до оперативних втручань у хворих на ХІНК з урахуванням не тільки ступеня ішемії органів і тканин нижньої кінцівки, а й можливості стану міокарду сприйняти відновлений кровоток.

Розроблені моделі прогнозування розвитку кардіальних ускладнень дають можливість більш спрямовано проводити відбір хворих на оперативне лікування, передбачити та запобігти можливі інтра- та післяопераційні кардіальні ускладнення та цим покращити результати хірургічного лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок поєднану з ІХС, а саме знизити частоту розвитку кардіальних ускладнень та обумовлену ними летальність. Використання запропонованого ішемічного стрес-тесту з навантаженням трансстравохідною електричною стимуляцією лівого передсердя в поєднанні з нітрогліцериновою пробою дає можливість неінвазивним методом оцінити коронарний резерв, який враховується для оцінки ступеню ризику розвитку кардіальних ускладнень при вирішення подальшої тактики лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ІХС.

Розроблений алгоритм тактики лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок поєднану з ІХС дає змогу ідентифікувати контингент хворих з високим ризиком розвитку кардіальних ускладнень, які потребують відновлення кровотоку в коронарних артеріях першим етапом крім реконструкції артерій нижніх кінцівок, або одномоментно в обох судинних басейнах, а також застосування більш тривалої та інтенсивної передопераційної підготовки, яка направлена на профілактику прогнозованих кардіальних ускладнень, що дає змогу достовірно поліпшити безпосередні та віддалені результати лікування даної категорії хворих. Завдяки розробленим способам одночасного відновлення кровотоку в обох ниркових артеріях і черевному відділі аорти та відновлення кровотоку в аорто-стегновому сегменті вдалося зменшити час операції, контролювати крововтрату під час операції, зменшити рецидиви стенозування вищевказаних відділів артерій, за рахунок їх менш травматичності, що дало змогу поліпшити безпосередні та віддалені результати лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ІХС.

Розроблені методи профілактики кардіальних ускладнень у хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ІХС, що включають вплив на фактори ризику розвитку прогнозованих до операції кардіальних ускладнень, за рахунок оптимізації лікувальної тактики на основі розробленого алгоритму, який враховує ступінь ризику розвитку кардіальних ускладнень, дали змогу покращити результати хірургічного лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок поєднану з ІХС, а саме знизити частоту розвитку кардіальних ускладнень та обумовлену ними летальність.

Матеріали роботи використовуються у відділеннях загальної і судинної хірургії Олександрівської клінічної лікарні м. Києва, клініці судинної хірургії Головного військового медичного клінічного ордена Червоної Зірки центру, відділі хірургії магістральних судин Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України (м. Київ), відділі невідкладної та відновної хірургії судин Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України (м. Донецьк), у викладанні на кафедрі хірургії № 4 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця м. Києва. Особистий внесок здобувача в отриманні результатів наукових досліджень. Інформаційний пошук, аналіз літературних джерел, планування мети та завдання дослідження, вибір методів дослідження, аналіз та систематизація результатів хірургічного лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ІХС, обґрунтування висновків виконано здобувачем самостійно. Дисертант брав безпосередню участь у 210 оперативних втручаннях. За участю дисертанта в до- та післяопераційному періоді обстежено і проліковано 210 хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ІХС.

Здобувачем проведений кореляційній аналіз між факторами ризику та розвитком кардіальних ускладнень після операцій у хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ІХС, розроблений алгоритм тактики лікування даної категорії хворих та оформлена заявка на патент.

Дисертантом розроблені, запатентовані та впроваджені в клінічну практику способи одночасного відновлення кровотоку в обох ниркових артеріях і черевному відділі аорти та відновлення кровотоку в аорто-стегновому сегменті.

Здобувачем проведений порівняльний статистичний аналіз результатів хірургічного лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ІХС за розробленим алгоритмом із застосуванням менш травматичних способів відновлення кровотоку в артеріальних басейнах та звичайними схемами лікування за виникненням кардіальних ускладнень. Участь здобувача у розробці деклараційних патентів полягає у визначенні ідеї, розробці способів, оформленні патентів. Патентний пошук та патентний звіт виконані здобувачем самостійно. Участь дисертанта в опублікованих наукових працях полягає у формуванні мети та завдань, підборі матеріалу, виконанні досліджень, що проведено автором особисто. Здобувач самостійно здійснив статистичну обробку даних із застосуванням комп'ютерних програм та узагальненням отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на Другій Всеукраїнській науково-практичній конференції «Стандартизація методів лікування в пластичній та реконструктивній хірургії» (2-3 лютого 2006), на міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні питання сучасної хірургії» (20 листопада 2008 р., м. Київ), ювілейній науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні аспекти лікування захворювань та пошкоджень магістральних судин у мирний і військовий час » (16 листопада 2009 р., м. Київ), засіданні кафедри хірургії № 4 НМУ імені О.О. Богомольця (29 січня 2010 р.), XXIІ з'їзді хірургів України. - (2010 р. м. Вінниця).

Публікації. За матеріалами роботи опубліковано 22 наукові праці: 10 у фахових періодичних виданнях, 5 у наукових збірниках з'їздів та конференцій, рекомендованих ВАК України, 4 - у збірниках тез доповідей наукових конференцій, отримано 2 патенти України, 1 методична рекомендація.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 164 аркушах. Складається з вступу, семи розділів, висновків, списку використаних джерел (225, з них 101 кирилицею та 124 латиницею). Робота проілюстрована 39 таблицями, 7 рисунками.

2. Основний зміст роботи

Характеристика і методи дослідження хворих. В основу роботи покладені результати обстеження та лікування 126 хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ІХС, які були госпіталізовані у відділення серцево-судинної хірургії Олександрівської клінічної лікарні м. Києва з 2008 по 2010 роки. Ці хворі ввійшли до основної групи (ОГ), серед них чоловіків було 118 (94 %), а жінок - 8 (6%); співвідношення склало 15:1. Вік хворих ОГ коливався від 49 до 78 років (середній вік - 61±2,3 року). Обстеження хворих ОГ, крім загальноприйнятих діагностично-лікувальних методів, включало дослідження функціональних резервів коронарного басейну, визначення ступеня ризику розвитку кардіальних ускладнень. Було використано розроблений в клініці алгоритм вибору тактики хірургічного лікування та менш травматичні методики операцій. Ретроспективний аналіз історій хвороб проведено у 125 хворих, які були проліковані у відділенні серцево-судинної хірургії Олександрівської клінічної лікарні м. Києва з 2005 по 2007 роки. Ці хворі ввійшли до контрольної групи (КГ), серед них чоловіків було 120 (96%), а жінок - 5 (4%); співвідношення склало 24:1. Вік хворих КГ коливався від 46 до 71 року (середній вік - 56±3,4 року). Обстеження та лікування хворих КГ здійснювались з використанням загальноприйнятої діагностично-лікувальної програми. Хворі контрольної та основної груп за віком, статтю, ступенем і характером атеросклеротичного ураження нижніх кінцівок та коронарних артерій були однорідними та стали об'єктами дослідження впродовж двох часових інтервалів. Для встановлення стадії ХІНК використовували класифікацію Фонтейна (1954) в модифікації А.В. Покровського (1979). Згідно з цією класифікацією, II - Б стадію захворювання було діагностовано в 53 (42,1%) випадках ОГ та 47 (37,6%) - КГ (р>0,05). III стадію захворювання діагностовано в 71 (56,3%) випадках ОГ та 75 (60%) - КГ (р>0,05).

З метою дослідження клінічної картини недостатності коронарного кровообігу використовували класифікацію Канадської асоціації кардіологів (1981). ІХС, стенокардія II - III ФК спостерігалася в 126 (100%) випадках ОГ та 122 (97,6%) - КГ. Хворі обох клінічних груп обстежувалися за загальноприйнятою комплексною програмою, що включала окрім загальноклінічного обстеження, стандартні лабораторні, інструментальні, а також додаткові спеціальні методи діагностики. Загальноклінічні, лабораторні обстеження| проводилися за стандартними методиками клініко-діагностичної| лабораторії Олександрівської клінічної лікарні м. Києва. Комплекс інструментальних методів обстеження включав: ЕКГ у спокої; Ехо-КГ у спокої; рентгенографію серця та легенів, УЗД органів| черевної порожнини, фіброгастроскопію.

Група спеціальних методів обстеження включала рентгенконтрасну ангіографію| та УЗД зацікавлених судинних басейнів, коронарографію, комп'ютерну спіральну томоангіографію. В ОГ з метою оцінки коронарного резерву був застосований алгоритм обстеження хворих, в який введені наступні діагностичні методи: добове моніторування ЕКГ за Холтером, ІСТ з навантаженням ТСЕКС лівого передсердя у поєднанні з нітрогліцериновою пробою, обов'язковий огляд кардіологом з виконанням його додаткових рекомендацій, у випадку необхідності - присутність на операції аритмолога. Всі методики виконувалися за єдиною схемою, проводилися і оцінювалися одними і тими ж лікарями. З метою діагностики коронарної недостатності хворим ОГ проведений ІСТ з навантаженням ТСЕКС за удосконаленою нами методикою - у поєднанні з нітрогліцериновою| пробою.

Для вивчення динаміки порушень серцевого ритму у хворих на ішемію нижніх кінцівок проводилося холтеровське моніторування в середньому за 7 діб до операції. Статистичну обробку результатів проводили методами варіаційної статистики (розраховували середні значення, середньоквадратичні відхилення). Оцінку достовірності різниці між досліджуваними групами проводили з використанням критерію Ст'юдента (при попарному порівнянні) і xi- квадрат (ч²) (при груповому порівнянні). Усі розрахунки проводили за допомогою програми «Statistica for Windows» 6 версія. Одним із завдань дослідження було створення моделі прогнозування кардіальних ускладнень при хірургічному лікуванні хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок поєднану з ІХС.

Створення прогностичних моделей проводилося в певній послідовності:

1. Визначення завдань моделювання і розробка логічних моделей прогнозу: визначення прогнозованого показника (ознаки - відгуку); вибір предиктних| показників (факторів-причин).

2. Розробка клінічно обґрунтованих і логічно виправданих градацій врахованих клінічних показників.

3. Формування електронного варіанту матриці повчальної інформації.

4. Первинне стиснення вихідной інформації за допомогою вивчення сили та значущості зв'язку між предиктними факторами та ознаками - відгуками, а також між самими предиктними факторами.

5. Розробка математичних моделей за допомогою методу логістичної регресії.

6. Дослідження і оцінка моделей.

В якості предиктних ознак, що зумовлюють результат реконструктивної операції на черевній аорті та артеріях нижніх кінцівок, і що включаються в модель як незалежні фактори-причини, визначена сукупність клінічних даних, достовірно пов'язаних з результатами. Реєструються вони у хворих в різні терміни лікування. Виходячи з етапів лікування та об'єму клінічних даних, що виявляється в серцево-судинному стаціонарі, нами умовно виділено 4 етапи дослідження і для кожного з них розроблені математичні моделі прогнозу.

1 етап - за даними первинного огляду хворого.

2 етап - за даними лабораторного, інструментального передопераційного обстеження.

3 етап - в першу добу після хірургічного втручання

4 етап - на 4-5 добу після хірургічного втручання.

Для зручності та швидкості розрахунку прогнозу кардіальних ускладнень використовували комп'ютерні програми «Statistica for Windows» 6 версія.

Результати дослідження хворих. Згідно класифікації ХІНК за Фонтейном (1954) в модифікації А.В. Покровського (1979), II - Б стадію захворювання було діагностовано в 53 (42,1%) випадках ОГ та 47 (37,6%) - КГ (р>0,05). Відмічена тенденція більш пізнього звернення хворих по лікарську допомогу. Як результат, ці пацієнти надходили із значними ураженнями аорти і магістральних артерій і більш важкою ішемією: III стадію захворювання діагностовано в 71 (56,3%) випадках ОГ та 75 (60%) - КГ (р>0,05). За даними ультразвукового та агіографічного дослідження артеріального басейну нижніх кінцівок двоповерхове ураження (аорто-стегновий та стегново-підколінний сегменти) відмічене в 53 (42,3%) випадках ОГ та 41 (32,9%) - КГ (р>0,05). Значний вплив на перебіг операції та післяопераційний період мають супутні захворювання. Згідно класифікації Канадської асоціації кардіологів (1981) ІХС, стенокардія II-III ФК, як основний фактор ризику при реконструктивних операціях на черевній аорті та артеріях нижніх кінцівок спостерігалася в 126 (100%) випадках ОГ та 122 (97,6%) - КГ. Збільшення питомої ваги хворих з ІХС в ОГ пов'язано з більш точною діагностикою та розширенням показань до оперативного лікування при умові проведення заходів щодо захисту серця. ГІМ в анамнезі спостерігався з однаковою частотою у хворих обох груп: в ОГ - 14 (11,1%), в КГ- 10 (8,0%).

При порівнянні даних коронарографії та результатів ІСТ у 80 хворих ІХС встановлено, що у 6 (7,5 %) пацієнтів з вираженими ішемічними змінами на ЕКГ за даними ІСТ виявлено мінімальне ураження КА за даними коронарографії (локальний стеноз до 50 % одної з артерій, нерівність контурів). Найбільш вірогідним механізмом виникнення ішемії у цих хворих є спазм коронарної артерії, що підтверджувалося результатами ЕКГ-проби з ерготоміном. В той же час у 17 (21,3 %) пацієнтів з критичним стенозом в проксимальному сегменті однієї з артерій виявлений високий для даного ступеня стенозу частотний поріг виникнення ішемії за даними ІСТ: розвиток ішемії на субмаксимальній ЧСС, помірна міра депресії сегменту ST, швидкий регрес (протягом 30-60 с) ішемічних змін на ЕКГ.

Можливо, що у таких хворих, в міокарді добре розвинена мережа колатеральних судин, які не виявляються в стані спокою при ангіографічному дослідженні, а починають функціонувати при навантаженні та дозволяють досягати субмаксимальну ЧСС при проведенні проби з навантаженням без об'єктивних ЕКГ-ознак коронарної недостатності. ІСТ не лише дозволяє виявити ІХС, але і оцінити реальну функціональну значущість стенозів коронарних артерій, що особливо важливе для хворих з високим порогом больової чутливості, з епізодами безбольової ішемії міокарду, що складають групу підвищеного ризику розвитку інфаркту міокарду та раптової смерті. Не викликає сумнівів важливість оцінки стану колатерального кровообігу для прогнозу розвитку кардіальних ускладнень після операцій на черевній аорті та артеріях нижніх кінцівок.

ІСТ дозволяє виявити наступні фактори ризику розвитку КУ:

1) вкрай низький коронарний резерв (частота стимуляції менше 120 імп. за хв. без феномену «проходження через біль»;

2) значне зниження коронарного резерву (частота стимуляції 120-140 імп|.за хв.) при безбольовій формі ІХС.

Феномен «проходження через біль» є прогностично сприятливою ознакою навіть при низькому коронарному резерві. Це можна пояснити розвиненим в міокарді колатеральним судинним руслом, яке частково компенсує гемодинамічно значимі стенози основних коронарних артерій.

Встановлено, що чутливість ІСТ з навантаженням ТСЕКС склала 89,5 % при специфічності методу 85,4 %. В той же час чутливість ІСТ з навантаженням ТСЕКС у поєднанні з нітрогліцериновою пробою не змінилася і склала 89,5 %, специфічність же підвищилася до 91,6 %. Прогностична значущість позитивного результату при використанні ТСЕКС у поєднанні з нітрогліцериновою пробою висока і складає 95,0 %. Прогностична значущість негативного| результату даного методу - 83%. Інтегральна діагностична ефективність (ІДЕ) методу ТСЕКС дорівнює 90,3%.

За допомогою холтеровського моніторування виявлено, що серед ангіохірургічних хворих з ІХС в доопераційному періоді переважають пацієнти з шлуночковими порушеннями ритму. Важкі кардіальні ускладнення після реконструктивних операцій на черевній аорті та артеріях нижніх кінцівок достовірно частіше (р<0,001) виникали у пацієнтів з ШЕ високих градацій, миготливою аритмією і синдромом слабкості синусового вузла. Отже, ці порушення ритму являються факторами ризику розвитку кардіальних ускладнень після операцій на черевній аорті та артеріях нижніх кінцівок. Для цілісної картини за допомогою логістичної регресії створена прогностична модель, що включила всі доопераційні, операційні та післяопераційні статистично значимі фактори ризику кардіальних ускладнень у хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок поєднану з ІХС після операцій на черевній аорті та артеріях нижніх кінцівок. Рівняння логістичної регресії має вигляд:

y=exp (1,7+1,04·Х₁+ 3,8·Х₅+3,6·Х₇ - 3,5·Х₈-2,5·Х₉ + 2,12·А₁+1,4·А₂+2,54·А₄-2,9·А₅+2,4·А₉-3,0·В₅) / 1+ exp (1,7+1,04·Х₁+ 3,8·Х₅+3,6·Х₇ -3,5·Х₈-2,5·Х₉+ 2,12·А₁-+1,4·А₂+2,54·А₄-2,9·А₅+2,4·А₉-3,0·В₅).

де

Х₁ - вік;

Х₅ - ступінь коронарного резерву (дані ТСЕКС);

Х₇ - фракція викиду ЛШ;

Х₈ - порушення ритму;

Х₉ - наявність дисфункції ЛШ;

А₁ - тривалість операції;

А₂ - час перетиснення аорти;

А₄ - гіпотензія під час операції;

А₅ - ниркова недостатність;

А₉ - інтраопераційна крововтрата;

В₅ - гостра дихальна недостатність.

Прогностична модель, що включила всі фактори ризику достовірна (р<0,0001) та високоінформативна (R = 0,99). У практичному використанні вона може видаватися декілька громіздкою. Проте за наявності відповідної програми обраховування результатів досить просте, крім того, маніпулюючи окремими предикторами, ми можемо визначати їх оптимальні величини з метою уникнення виникнення кардіальних ускладнень. А задаючи значення у, відповідне наявності або відсутності ускладнень з боку ССС, можна легко виявити які мають бути резерви ССС, час операції і перетиснення аорти і так далі. Таким чином, проведені дослідження показують, що навіть при наборі невеликої кількості найбільш інформативних ознак (даних стану та резервів ССС) можна прогнозувати розвиток кардіальних ускладнень.

Профілактику можливих кардіальних ускладнень після операції на черевній аорті починали з першого дня перебування хворого в стаціонарі. Ретельне обстеження за певним алгоритмом дозволяє виявити стан і резерви основних життєво важливих органів і систем. За допомогою аналізу даних передопераційного обстеження виявляються фактори ризику та прогнозується можливість розвитку ускладнень з боку ССС. За розробленою нами моделлю прогнозування кардіальних ускладнень (на основі логістичної регресії) визначали ступінь ризику розвитку кардіальних ускладнень. Нами запропонована наступна градація ризику залежно від значення індексу (у), отриманого по моделі прогнозування кардіальних ускладнень у кожного конкретного хворого:

Низький ризик: у < 0,5.

Середній ризик: у = 0,5-0,8.

Високий ризик: у = 0,81-1,0.

Все це дозволяє точніше встановити показання та цілеспрямовано підготувати пацієнта до оперативного лікування. Крім того, використовуючи прогностичну модель на основі логістичної регресії, можна визначити оптимальні та критичні для кожного конкретного пацієнта інтраопераційні фактори ризику розвитку кардіальних ускладнень: час перетиснення аорти, кількість крововтрати, показники центральної гемодинаміки, тому можна заздалегідь спланувати певні умови анестезії та операції, що є, на наш погляд, найбільш дієвим методом профілактики післяопераційних ускладнень. Проспективне дослідження в 126 хворих ОГ показало прогностичну значущість отриманої моделі та дало можливість використовувати дану математичну модель не лише для попередньої оцінки результатів хірургічного лікування захворювань аорти, шляхом прогнозування можливих ускладнень в післяопераційному періоді, але і для введення цілеспрямованих коригуючих заходів. Використання даних прогностичної моделі дозволяє у кожному конкретному випадку визначити, за рахунок яких компонентів модель прогнозу досягає небажаної величини, по можливості заздалегідь зменшити фактори ризику, що, врешті-решт, забезпечує поліпшення клінічних результатів реконструктивних операцій на черевній аорті та артеріях нижніх кінцівок.

В ході подальшого лікування, ґрунтуючись на даних доопераційного обстеження і прогнозування, профілактичні заходи виконуються спільно анестезіологом і хірургом безпосередньо в ході операції. Організаційні (доопераційні) заходи профілактики включали додаткові обстеження всіх хворих в кардіолога і аритмолога з обов'язковим виконанням ІСТ і холтеровського моніторування. Основним завданням профілактичних заходів є стратифікація ризику - рання ідентифікація хворих з найбільш високим ризиком, в яких агресивне лікування, перш за все реваскуляризація та інтенсивна медикаментозна терапія, здатні поліпшити результат. Коли говорять про стратифікацію ризику у хворих з ІХС, перш за все мають на увазі ризик серцево-судинної смерті та НІМ. Тяжкість ІХС і порушення ритму є одним із основних факторів ризику для всіх ускладнень після операцій на черевній аорті та артеріях нижніх кінцівок. Розроблені моделі прогнозування дозволяють визначити ступінь ризику кардіальних ускладнень для кожного конкретного хворого.

Далі важливо визначити: чи перенесе хворий реконструктивну операцію на черевній аорті та артеріях нижніх кінцівок, або необхідно в першу чергу хірургічно відновлювати коронарний кровоток. Лікування пацієнтів ОГ проводилось за розробленим нами алгоритмом. Згідно з цим алгоритмом (Рішення про видачу патента України «Спосіб тактики хірургічного лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ішемічною хворобою серця» по заявці № 20109155): при низькому ризику кардіальних ускладнень відразу виконувалась реваскуляризація нижніх кінцівок з використанням заходів по захисту серця. Якщо прогнозувалась висока ступінь ризику кардіальних ускладнень або середня, тоді додатково виконувалась КВГ та, відповідно її даним, лікування продовжувалося у наступних напрямках: у хворих з ІІ-Б стадією недостатності кровообігу нижніх кінцівок та високим ступенем ризику кардіальних ускладнень якщо за даними КВГ відмічалось стенозування КА більше 70 %, то виконувалась реваскуляризація міокарду (ТБАКА з медикаментозним лікуванням або АКШ) першим етапом, а другим етапом реваскуляризація нижніх кінцівок. З 126 хворих ОГ попереднє втручання на коронарних артеріях було виконане в 22 випадках (10-АКШ і 12-ТБАКА). Операції на аорті і артеріях нижніх кінцівок виконувалися через 6-9 місяців після АКШ і через 2-3 тижні після ТБАКА. У жодному з цих випадків КУ після операції на черевній аорті та артеріях нижніх кінцівок не було. Якщо за даними КВГ відмічалося стенозування коронарних артерій менше 70 %, то виконувалась інтенсивна консервативна кардіальна доопераційна підготовка, а потім реваскуляризація нижніх кінцівок.

У хворих ІІ-Б стадією недостатності кровообігу нижніх кінцівок та середнім ступенем ризику кардіальних ускладнень, якщо за даними КВГ відмічалось стенозування КА більше 70 %, то виконувалась першим етапом інтенсивна консервативна кардіальна доопераційна підготовка та реваскуляризація нижніх кінцівок, а другим етапом - реваскуляризація міокарда; якщо за даними КВГ відмічалось стенозування КА менше 70 %, то виконувалась в першу чергу інтенсивна консервативна кардіальна доопераційна підготовка, а потім реваскуляризація нижніх кінцівок.

У хворих з ІІІ стадією недостатності кровообігу нижніх кінцівок та високим ступенем ризику кардіальних ускладнень, якщо за даними КВГ відмічалось стенозування коронарних артерій більше 70 %, то виконувалась одномоментна реваскуляризація міокарду та нижніх кінцівок; якщо за даними КВГ відмічалось стенозування коронарних артерій менше 70 %, то виконувалась в першу чергу інтенсивна консервативна кардіальна передопераційна підготовка, а потім реваскуляризація нижніх кінцівок. У хворих з ІІІ стадією недостатності кровообігу нижніх кінцівок та середнім ступенем ризику кардіальних ускладнень, якщо за даними КВГ відмічалось стенозування коронарних артерій більше 70 %, то виконувалась в першу чергу інтенсивна консервативна кардіальна доопераційна підготовка, потім першим етапом реваскуляризація нижніх кінцівок, а другим етапом реваскуляризація міокарда; якщо за даними КВГ відмічалось стенозування КА менше 70 %, то виконувалась в першу чергу інтенсивна консервативна кардіальна передопераційна підготовка, а потім реваскуляризація нижніх кінцівок. Після інвазивних втручань на КА повторно проводився ІСТ з навантаженням ТСЕКС для визначення якості лікування ІХС та уточнення уже прогнозу реконструктивної операції на аорті та артеріях нижніх кінцівок. Після вдалого оперативного лікування ІХС (АКШ, ТБАКА) виконувалась реваскуляризація нижніх кінцівок.

Отже, індивідуальний підхід до кожного пацієнта, дає можливість об'єктивізувати черговість реваскуляризації серця та артерій нижніх кінцівок при поєднаній патології цих судинних басейнів, дозволяє знизити розвиток кардіальних ускладнень, у тому числі летальність, після реконструктивних операцій на черевному відділі аорти та артеріях нижніх кінцівок. При тяжких порушеннях серцевого ритму передопераційна підготовка у всіх спостереженнях була направлена на лікування ІХС. Пацієнти з одиничними передсердними або шлуночковими екстрасистолами спеціальної антиаритмічної терапії не отримували. Двом хворим із слабкістю синусового вузла були імплантовані постійні електрокардіостимулятори з двомірною стимуляцією (режим DDR), після чого одному з них через 2 тижні, а іншому через 5 міс. виконали реконструктивні операції на черевній аорті та артеріях нижніх кінцівок (обом - аорто-стегнове бифуркаційне шунтування). Операції пройшли без ускладнень. Трьом з 6 пацієнтів з миготливою аритмією вдалося відновити синусовий ритм консервативно (нітропрепаратами, кордарон, нормалізація електролітних порушень, антиаритмічні препарати). Всім хворим з МА виконувалося ендокардіальне фізіологічне дослідження, якщо визначалося порушення A-V проведення (3 пацієнтів), встановлювався тимчасовий електрокардіостимулятор. У цих випадках на операції був присутній аритмолог, який управляв, при необхідності, ритмом за допомогою ТЕКС або купірував пароксизм ШЕ надчастотною стимуляцією. Лише в 2 хворих з тяжкими порушеннями ритму після операції виникла короткочасна ГСН (до 3 днів). У післяопераційному періоді всі ці пацієнти спостерігалися аритмологом і ним, окрім традиційної терапії, призначалося антиаритмічне лікування.

В ході підготовки до операції всім пацієнтам ОГ з супутньою ІХС після обстеження проводилася комплексна консервативна терапія, направлена на поліпшення коронарного кровотоку і стабілізації АТ: антиагреганти (у комбінації Плавікс (75 мг/добу) +Аспірин (100 мг/добу)), нітропрепарати тривалої та короткої дії, в-адреноблокатори, статіни, інгібітори АПФ і малі дози кордарона, введення якого продовжувалося під час операції і після неї. Тривалість передопераційної підготовки (від 7 до 30 днів) залежала від тяжкості ІХС, особливо у хворих, яким АКШ або ТБАКА було нездійсненно. Терапевтичне лікування скорочувалося (47 пацієнтів=33,1%) лише при операціях, що виконуються за життєвими показаннями (прогресуюча критична ішемія нижніх кінцівок - 24). У цих випадках хворі розцінювалися як украй прогностично несприятливі по кардіальним ускладненням і тому профілактичні заходи проводилися в період лікування. У післяопераційному періоді всі пацієнти основної ОГ з супутньою ІХС продовжували комплексну консервативну терапію, Після п'ятиденного прийому низькомолекулярних гепаринів (Клексан) хворих переводили на антиагреганти (у комбінації Плавікс (75 мг/добу) +Аспірин (100 мг/добу)).

Хірургічна профілактика можливих кардіальних ускладнень була направлена на зменшення або ліквідацію загальних інтраопераційних факторів ризику: час перетиснення аорти, порушення центральної гемодинаміки, порушення функції нирок. Хірург і анестезіолог спільно повинні проводити профілактичні заходи. Проте існують такі фактори ризику (час перетиснення аорти, крововтрата), які залежать від якості роботи хірургічної бригади. Застосовувалися менш травматичні| методики реконструктивних операцій на черевній аорті та артеріях нижніх кінцівок, розроблені нами, а також новий алгоритм визначення тактики лікування хворих на ішемію нижніх кінцівок поєднану з ІХС.

Для реконструкції аорто-здухвинного сегменту застосовували в основному шунтуючі операції: аорто-стегнове біфуркаційне шунтування (49,3% в ОГ і 57,4% в КГ). Більшість операцій (98%) проводили з трансочеревинного доступу до аорти. Всі операції починали з ревізії стегнових артерій і при їх придатності до реконструкції приступали до черевного етапу. При цьому в ОГ доступи до стегнових артерій проводили одночасно двома бригадами, що дозволило скоротити час операції приблизно на 25±3 хвилини, в порівнянні КГ. Для пацієнтів з вираженою супутньою кардіальною патологією це має велике значення.

В 12 (19,7%) хворих ОГ при формуванні проксимального анастомозу у випадку ураження облітеруючим атеросклерозом, а саме кальцинованими бляшками черевного відділу аорти на великій протяжності по всьому її діаметру та здухвинно-стегнового сегменту застосована операція за розробленою нами методикою (патент України № 52944 «Спосіб відновлення кровотоку в аорто-стегновому сегменті»). У даному випадку при аорто-стегновому шунтуванні неможливо виконати перетиснення аорти, так як просвіт аорти повністю не перекривається, що веде до інтраоперційної кровотечі та подовжує час операції і, в решті решт може призвести до летального випадку. Відмінною особливістю способу є використання катетера Фогарті, що вводиться через стегнову артерію в черевну аорту дистальніше місця формування проксимального анастомозу. Балон катетера заповнюється фізіологічним розчином з гепарином в об'ємі, що дає можливість повністю перекрити кровотік в черевній аорті вище формування проксимального анастомоза, чим ми контролюємо крововтрату з місця анастомозу та зменшуємо час основного етапу операції; через відсутність тріскання атеросклеротичних бляшок не формуються тромбоемболи з їх шматочків, що зменшує травматичність операції та післяопераційні ускладнення; крім цього дана методика дає можливість відновлення кровотоку по сформованому аорто-стегновому біфуркаційному анастомозу виконати повільно в межах 30 секунд - 1 хвилини, що зменшує розвиток гострої гіпотензії, чим знижує частоту розвитку ускладнень пов'язаних з гострою гіпотензією під час операції та в післяопераційному періоді.

В ОГ в 4-х (3,2%) хворих застосована операція за розробленою нами методикою відновлення кровотоку одночасно в обох ниркових артеріях і черевному відділі аорти (деклараційний патент на винахід № 69032 «Спосіб відновлення кровотоку одночасно в обох ниркових артеріях і черевному відділі аорти»). Проблема відновлення кровотоку одночасно в обох ниркових артеріях і черевному відділі аорти виникає при оклюзійно-стенотичному ураженні цих судин, яке приводить до порушення кровообігу в нирках з розвитком вазоренальної гіпертензії. Дана методика операції полягає у відновленні кровотоку одночасно в обох ниркових артеріях і черевному відділі аорти шляхом забезпечення кращого доступу до звужених ділянок цих артерій через хрестоподібний розріз з подальшою пластикою латкою, яка відповідає формі розрізу. Важливою особливістю даної методики є хрестоподібний розріз, який проходить через черевний відділ аорти і початкові відділи ниркових артерій. Точкою перетину поздовжніх і ліній розрізу є місце черевного відділу аорти на рівні відходження від неї ниркових артерій. Розріз подовжують дистальніше за звужені ділянки судин.

Це дозволяє одночасно в повному об'ємі видалити атеросклеротичні бляшки з черевної частини аорти та початкових відділів ниркових артерій під контролем зору, що гарантує якість ендартеректомії, та знизити частоту рецидивів оклюзійно-стенотични| уражень одночасно черевного відділу аорти та ниркових артерій, за рахунок вшивання латки, яка відповідає формі розрізу. У ранньому післяопераційному періоді існують передумови для виникнення КУ. Це - стійка гіпертензія, електролітні порушення, гостра дихальна недостатність і повторні операції з приводу інших ускладнень (кровотеча із зони операції або виразок шлунково-кишкового тракту, кишкова непрохідність, евентрація, тромбоз реконструйованого шунта), профілактику яких необхідно проводити з перших хвилин післяопераційного періоду. Результати лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ІХС. В результаті запропонованих організаційних, профілактичних і технічних заходів значно зменшилося число післяопераційних ускладнень з боку ССС і летальність.

При порівнянні частоти виникнення кардіальних ускладнень після реконструктивних операцій у хворих на ішемію нижніх кінцівок поєднану з ІХС в ОГ і КГ виявлено (табл. 1), що в ОГ частота розвитку кардіальних ускладнень була значно нижча (3,2%), за рахунок впровадження комплексного прогнозування кардіальних ускладнень за розробленою нами моделлю прогнозу, визначення оптимальної тактики лікування хворих на ішемію нижніх кінцівок поєднану з ІХС за розробленим нами алгоритмом, враховуючи ступінь ризику розвитку кардіальних ускладнень, а також застосування методів профілактики прогнозованих кардіальних ускладнень. Тоді як у хворих КГ кардіальні ускладнення виникали в 7,4% випадків (р<0,05). Летальність знизилася з 5,7% КГ до 1,6% ОГ (р<0,05).

Таблиця 1. Ускладнення, що розвинулися у хворих ішемією нижніх кінцівок у поєднанні з ІХС після реконструктивних операцій

Найбільшу долю в структурі розвинутих ускладнень після реконструктивних операцій у хворих з ішемією нижніх кінцівок у поєднанні з ІХС займали кардіальні ускладнення - 3,2% і 7,4% в ОГ і КГ відповідно. При цьому в ОГ (лікування хворих виконували за розробленим нами алгоритмом із застосуванням методів профілактики кардіальних ускладнень) частота розвитку кардіальних ускладнень значно нижче (3,2%) в порівнянні з КГ (7,4%). Різниця статистично достовірна (р<0,05).