Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 616.127-002+616.379-008.64-08

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 106 хворих (62 жінки та 44 чоловіки), які страждають на ІХС та ЦД 2 типу, що знаходилися на стаціонарному лікуванні в кардіологічному та терапевтичному відділеннях Харківської міської клінічної лікарні № 27 (клінічна база кафедри внутрішньої медицини №2, клінічної імунології та алергології Харківського національного медичного університету).

Вік хворих становив від 51 до 79 років (середній вік - 69,88 ± 1,14 років). Серед хворих було 62 жінки (58,49 % спостережень) та 44 чоловіка (41,51 % спостережень).

Діагноз ІХС було встановлено на підставі даних анамнезу, показників електрокардіограми (ЕКГ), ехокардіографії (Ехо-КГ), рентгенологічного обстеження, добового моніторингу артеріального тиску (АТ), визначення ліпідного спектру крові. Тривалість ІХС - від 3 до 15 років.

У всіх обстежених хворих визначалися основні симптоми кардіальної патології: загрудинний біль, задишка, серцебиття, порушення серцевого ритму, головний біль, запаморочення, наявність периферичних набряків, біль у правому підребер'ї, загальна слабкість, підвищена втомлюваність, зниження переносимості фізичних навантажень.

Всі хворі страждали на ЦД 2 типу середнього та тяжкого ступеня у стані субкомпенсації (глікемія натще < 7,6 ммоль/л, постпрандіальна < 9,0 ммоль/л, HbA_1c < 8,5 %). Тривалість ЦД 2 типу - від 1 до 10 років. Діагноз ЦД 2 типу встановлювали у відповідності до сумісних рекомендацій American Diabetes Association (ADA) та Європейської Асоціації з вивчення діабету (EASD) щодо критеріїв діагностики ЦД. Цільовими показниками у лікуванні хворих на ЦД були дані EASD 2009 року.

Тривалість захворювання на ІХС та ЦД 2 типу оцінювали за даними анамнезу життя та захворювання, а також згідно з даними вивчення амбулаторних історій хвороб пацієнтів, які знаходились у них на руках, або направлялися до клініки згідно зі стаціонарним запитом, дільничним (сімейним) лікарем поліклініки за місцем проживання хворого.

Дизайн дослідження складався з двох етапів. Перший етап - первинне обстеження та розподіл хворих на групи, другий - розподіл пацієнтів на групи у залежності від додаткового включення до комплексної терапії бенфотіаміну з піридоксином та повторного лабораторного та інструментального обстеження через 3 місяці після лікування.

До груп, що були відібрані для обстеження та лікування, не входили пацієнти з тяжкою супутньою патологією, яка могла би вплинути на показники дослідження.

До контрольної групи було включено 25 практично здорових осіб аналогічного віку, у яких не було діагностовано ІХС та ЦД.

Всі хворі отримували 1-2 препарати з приводу ІХС, 80 % хворих - цукрознижуючу терапію таблетованими препаратами. Мікросудинні ускладнення мали місце у 50 % обстежених, ІХС діагностовано у всіх хворих, а у поєднанні з гіпертонічною хворобою - в 70 % випадків.

Всім хворим проводилося комплексне клінічне обстеження з урахуванням скарг (задишка та слабкість при фізичному навантаженні, ніктурія, поліурія, відчуття тягаря у правому підребер'ї, втрата маси тіла та ін.), даних анамнезу (у тому числі, сімейний анамнез: виявлення спадкової схильності до ІХС, АГ, ЦД, ожиріння; соціальний анамнез: особливості способу життя, харчові та шкідливі звички); об'єктивних (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) і додаткових (клінічні, біохімічні, гормональні та інструментальні) методів дослідження.

Пацієнтам в перші дні перебування у стаціонарі проводили обов'язкові дослідження (наказ № 247 МОЗ України «Виявлення осіб з підвищеним артеріальним тиском і принципи їх ведення»), які включали визначення АТ на обох верхніх кінцівках у стані спокою за методом Короткова, з кратністю не менш, ніж три вимірювання (інтервал 5 хв.) і подальшим обчисленням середніх результатів; визначення меж серця методом перкусії, аускультацію серця, виміри зросту та маси тіла пацієнтів з визначенням ІМТ за формулою ІМТ = маса тіла (кг)/зріст (м²); ЕКГ, рентгенографію органів грудної порожнини, оцінку неврологічного статусу, Ехо-КГ.

В обстежених хворих визначали клінічні аналізи крові та сечі, біохімічні показники: ЗХС (Чаяло П. П., 1990), -ліпопротеїди (Колб В. Г., Камышников В. С., 1976), ТГ (1988), НbA_1c (норма - 4 - 5,9 %) (Королев В. А., 2004). ЦКн та цукор крові постпрандіальний (ЦКпп) визначали глюкозооксидазним методом за допомогою апарата «Ексан» (Babaei-Jadid R., 2003), вміст у плазмі крові фібриногену - ваговим методом (1984), фібрину - спектрофотометричним методом (Белицер В. А. та ін., 1983) (нормальні показники фібриногену - 2 - 4 г/л, фібрину - 9 - 18 мг).

Визначення рівня загального ХС і ХС ЛПВЩ проводили пероксидазним методом з використанням набору реактивів «Cholesterol Liquicolor» («Human», Німеччина) в сироватці крові, стабілізованої гепарином, або етилендіамін-тетраоцтовою кислотою (ЕДТА). Принцип методу полягає в тому, що ХС визначається після його ферментативного гліколізу й окислення. Індикаторною речовиною ХС є хілонімін, що утворюється з перекису водню і 4-амінофеназону в присутності фенолу та пероксидази. Хіломікрони (ХС ЛПДНЩ, ХС ЛПНЩ) облягали додаванням фосфорно-молібденової кислоти і хлориду магнію. Після центрифугування в супернатанті залишалися ХС ЛПВЩ.

Рівень ТГ визначали ферментативним колориметричним методом з використанням набору реактивів «Triglycerides GPO» («Human», Німеччина). Принцип методу полягає в тому, що концентрація ТГ встановлюється після ферментативного гідролізу під дією ліпази. У результаті реакції утворюється індикатор хілонімін з перекису водню, 4-аміноантипірину та 4-хлорфенолу при каталітичній дії пероксидази. Розрахунки проводили за формулами: коефіціента атерогенності (КА) = (ЗХС - ХС ЛПВЩ) / ХС ЛПВЩ (ммоль/л); рівня ХС ЛПДНЩ = ТГ / 2,2 х 0,45 (ммоль/л); рівня ХС ЛПНЩ (ммоль/л) = загальний ХС - (ХС ЛПДНЩ + ХС ЛПВЩ).

С-пептид (норма 0,5-3,2 нг/мл) визначали в сироватці крові імуноферментним методом із використанням набору реагентів С-пептид (DRG, США) EIA 1293.

ІЛ-6 (норма - 50-80 нг/мл) вимірювали в сироватці крові імуноферментним методом із використанням набору реагентів А-8768 виробництва «Вектор-Бест», Росія.

ФНП-б (норма 55,8-90,1 пг/мл) визначали за допомогою набору
Альфа-ФНО-ИФА-Бест, виробництва «Вектор-Бест», Росія. Принцип аналізу рівня ФНП-б полягає у використанні твердофазового імуноферментного методу із застосуванням пероксидази хріну як індикаторного ферменту. Один тип моноклональних антитіл імобілізується на внутрішніх вічках планшетів для мікротитрування, інший тип моноклональних антитіл до незалежного епітопу молекули цитокіну, що знаходиться в наборі у вигляді кон'югату з біотином. Індикаторним компонентом виступає кон'югат пероксидази хріну зі стрептавідином, що має високу спорідненість до біотину. Після інкубації та промивань у вічка вносили кон'югат пероксидази зі стрептавідином, знов інкубували, промивали, вносили субстрат і вимірювали активність зв'язаної пероксидази. Оптичну щільність зразків визначали на мікроспектрофотометрі «Multiscan» («Flow», Велика Британія) при довжині хвилі 450 нм, встановлюючи нульове поглинання на лунці зі стандартом. Концентрацію цитокінів розраховували за допомогою комп'ютерної програми «Наркотест».

ГЦ у сироватці крові визначали імуноферментним методом за допомогою наборів Axіs Homocysteіne EІ виробництва Axіs-Shіeld Dіagnostіcs Ltd the Teсhnology Park Dundee DD2, XA Unіted Kіngdom. Рівень ГЦ у нормі становить 5-15 мкмоль/л. Контрольну групу дослідження склали здорові особи без ССЗ, у яких рівень ГЦ становив 6,45 ± 0,30 мкмоль/л.

Для дослідження вказаних параметрів забір крові у пацієнтів проводили вранці натщесерце з ліктьової вени силіконовою голкою, самопливом, до поліетиленових пробірок. Для отримання сироватки пробірки з кров'ю інкубували 30 хв. при t = + 37⁰ С. Відшаровували від стінки пастерівською піпеткою згусток, що утворився, інкубували при + 4⁰ С протягом однієї години для рефракції згустку. У подальшому сироватку переносили до скляних пробірок, центрифугували протягом 15 хв. при 1500 об./хв., відокремлювали супернатант і розливали в пробірки зразка «Епіндорф». Надалі препарат зберігали при t = - 20 ^оС не більше трьох місяців до проведення дослідження. Допускалося лише однократне розморожування сироватки крові безпосередньо перед дослідженням.

Інструментальні методи включали рентгенологічне дослідження, ЕКГ, Ехо-КГ. За даними рентгенологічного дослідження органів грудної клітки виявляли збільшення розмірів серця і наявність застійних явищ у малому колі кровообігу; проводили диференціальну діагностику із захворюваннями дихальної системи, а також діагностику та контроль ефективності лікування. ЕКГ у спокої виконували в 12 стандартних відведеннях за допомогою триканального електрокардіографа «Fukuda» FX-326 U (Японія).

Ехо-КГ-дослідження проводили в одно- та двомірному режимах за допомогою апарату RADMIR (Ultima PRO 30) (Харків, Україна). Сканування здійснювали датчиком із частотою 3,5 Мгц з парастернальної та апікальної позицій. Визначали наступні показники: кінцево-діастолічний розмір (КДР), кінцево-систолічний розмір (КСР), товщину стінки міжшлуночкової перетинки (ТСМШП), масу міокарда лівого шлуночка (ММЛШ) та індекс маси міокарда лівого шлуночку (ІММЛШ) (Гублер Е. В., 1978; Thuesen L. et al., 1988). Оцінку функції систоли ЛШ проводили згідно з наступними показниками: кінцево-діастолічним об'ємом (КДО), кінцево-систолічним об'ємом (КСО), ударним об'ємом, хвилинним об'ємом, фракцією викиду (ФВ), товщиною задньої стінки МЛШ (ТЗСМЛШ) або 2 Н/D, розміром аорти та лівого передсердя. ММЛШ розраховували за формулою R. Devereux et. al. - 1,04 x [(TCMШПд + ТЗСМЛШд + КДР) 3 ] - [КДР]3 - 13,6 (Thuesen L. et al., 1988). Індекс товщини стінки МЛШ (ІТСМЛШ) є чутливим параметром, що характеризує геометричний тип ремоделювання МЛШ (2Н/D), його обчислювали за формулою ІТСМЛШ = (ТЗСМЛШд + ТСМШПд) / КДР. Потім розраховували ІММЛШ за відношенням до зросту пацієнтів: ІММЛШ (г/м) = ММЛШ/З, де З - зріст пацієнта, м. Ехо-КГ - приблизно у 2-10 разів чутливіший метод діагностики ГМЛШ, ніж ЕКГ, проте має таку ж саму специфічність. ММЛШ значною мірою залежить від маси тіла, зросту і статі хворого, а для адекватнішої оцінки наявності та ступеня ГМЛШ використовували індексовану величину ММЛШ. Оскільки на даний час немає загальновизнаного нормального рівня ІММЛШ, для діагностики ГМЛШ використовували декілька значень даного показника (табл. 1).

Таблиця 1. Критерії діагностики ГМЛШ, засновані на збільшенні маси міокарда, індексованої до зросту

Геометрична адаптація МЛШ у різних контингентів хворих може приймати різні форми, внаслідок чого збільшення ІММЛШ може бути обумовлений збільшенням як товщини стінок ЛШ, так і розмірів його порожнини. Збільшення даного показника у діастолу більше 11-12 мм вважається ехокардіографічним критерієм концентричної ГМЛШ. Для точнішої оцінки ГМЛШ методом ЕКГ використовували критерії, засновані на аналізі ЕКГ у 12 відведеннях:

А. Критерій Соколова-Лайона:

а) SV1 + RV5 > 35 mm (3,5 mV);

б) RAVL > 11 mm (1,1 mV).

Б. Корелевський вольтажний критерій:

а) для чоловіків - SV3 + RAVL > 28 mm (2,8 mV);

б) для жінок - SV3 + RAVL > 20 mm (2,0 mV).

В. Індекс Левіса: R1 + S5 > 25 mm (2,5 mV) та ін. як система Рохильт-Iстем (Малая Л. Т., Горб Ю. Г., 2000).

При необхідності, для додаткової діагностики ГМЛШ застосовували рентгенологічне дослідження органів грудної клітки з метою виявлення ознак гіпертрофії ЛШ і його дилатації, які найкраще візуалізуються у лівій прямій та боковій проекціях.

Згідно з даними Nishimura R. A. та співавт. (1997), кореляцію між типом діастолічної дисфункції та функціональним класом (ФК) по NYHA (New York Heart Assoсiation - Нью-Йоркської кардіологічної асоціації), визначали наступним чином (табл. 2):

Таблиця 2. Типи діастолічної дисфункції

Характеристика структурно-функціональних показників ЛШ в обстежених нами хворих надана в таблиці 3.

Таблиця 3. Структурно-функціональні показники ЛШ у обстежених хворих

Примітка. Р - ймовірність різниць показників у порівнянні з контрольною групою.

Статистичну обробку даних проводили за допомогою програми Microsoft Exel 2003. Аналіз даних передбачав оцінку нормальності розподілу змінних. Оскільки розподіл даних був відмінним від нормального, використовували непараметричний метод для оцінки пов'язаних вибірок (критерій знаків z). Зв'язок між показниками оцінювали за допомогою рангової кореляції Спірмана (rs). Статистичні показники представлені у таблицях наступним чином: - середнє арифметичне - похибка середнього арифметичного, n - об'єм групи, яку аналізують. Різницю між показниками вважали статистично значущою, якщо Р < 0,05 (Генес В. С., 1964; Генкин А. А., Гублер Е. В., 1964; Бикбов Б. Т., Томилина П. А., 2004).

Розрахунки та графічні схеми виконані на персональному комп'ютері Intel Celeron, 795 МГц, 128 МБ ОЗУ з використанням ліцензійної програми Exсel (Лапач С. П. та ін., 2001).

Результати досліджень та їх обговорення.

Результати визначення середнього рівня ФНП-б в обстежених хворих склали 193,7 ± 7,5 пг/мл, що більше ніж у 2 рази перевищує показники норми, рівня ІЛ-6 - 173,3 ± 11 пг/мл, що теж значно більше за норму майже у 2 рази. Окремо були визначені показники вказаних цитокінів у жінок та чоловіків і проведено кореляційний аналіз між ФНП-б, ІЛ-6 та показниками центральної гемодинаміки у жінок і чоловіків (табл. 4).

Як видно з наведених у табл. 4 даних, за нашими дослідженнями отримано негативний кореляційний зв'язок між ФНП-б та показниками КДО, КСО, КДР і КСР у чоловіків та між ФНП-б і КДР, КСР у жінок, а також негативний кореляційний зв'язок між ІЛ-6 та КСР у чоловіків. Нами також було визначено показники відношення об'єму талії (ОТ) до об'єму стегон (ОС) (ознаки наявності інсулінорезистентності, ІР), яке в групі чоловіків склало 1,01 ± 0,07, а у жінок - 0,99 ± 0,02. Такі показники свідчать про наявність ІР в обстежених хворих.

Таблиця 4. Коефіцієнти кореляції за Спірманом ІЛ-6 і ФНП-б з показниками Ехо-КГ-дослідження

Примітка. Р - значущість різниць показників у порівнянні з контрольною групою.

Беручи до уваги те, що в 70 % обстежених хворих мала місце ІХС ІІ ФК, а у 50 % - ускладнена ХСН ІІ ступеня, була вивчена залежність рівня ФНП-б у крові від даних показників. При цьому відмічено, що концентрація ФНП-б у хворих на ЦД 2 типу за наявності ожиріння була в 2,1 рази вища, ніж у хворих на ІХС з ХСН за відсутності ожиріння і в 1,4 рази вища у порівнянні з хворими з ожирінням і порушенням толерантності до вуглеводів.

Зважаючи на той факт, що ФНП-б та ІЛ-6 мають велике значення у розвитку ожиріння та ІР, проведено порівняльний аналіз їх вмісту в сироватці крові хворих на ІХС та ЦД 2 типу за наявності ожиріння та у хворих з нормальною масою тіла (табл. 5).

Таблиця 5. Показники ФНП-б та ІЛ-6 у хворих на ІХС та ЦД 2 типу
з ожирінням та без нього

Примітка. Р - значущість різниць показників при порівнянні між групами хворих.

гомоцистеїнемія ішемічний діабет бенфотіамін

Аналіз отриманих результатів свідчить про статистично значуще збільшення рівня ФНП-б у хворих на ІХС та ЦД 2 типу з ожирінням. У цієї ж групи хворих має місце і значуще збільшення показників ліпідного обміну (ХС та ТГ). Останнє, разом з індексом об'єму талії до об'єму стегон (ІОТ/ОС), свідчить про наявність ІР.

Разом з тим, при порівнянні двох груп хворих рівень ІЛ-6 значуще не відрізнявся (рис. 1).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Показники ФНП-б та ІЛ-6 у хворих на ІХС та ЦД 2 типу з ожирінням та без нього

Примітка. * - значущість різниць показників при порівнянні між групами хворих, Р < 0,01.

Окремо було проведено аналіз рівня цитокінів ФНП-б та ІЛ-6 в залежності від віку хворих, а також в залежності від тривалості ІХС. Проведений аналіз довів зменшення рівнів ФНП-б та ІЛ-6 у хворих старшого віку та з тривалим захворюванням, а саме зворотну залежність від вивчених показників даного фрагменту дослідження.

Встановлене статистично значуще збільшення активності ФНП-б в обстежених хворих в залежності від рівня АТ. Разом з тим, не визначено змін рівня ІЛ-6 від величини АТ, як систолічного (САТ), так і діастолічного (ДАТ) (табл. 6).

Таблиця 6. Показники ФНП-б та ІЛ-6 у хворих на ІХС та ЦД 2 типу в залежності від рівня АТ

Примітка. Р - значущість різниць показників при порівнянні між групами хворих.

Виявлений досить чіткий позитивний взаємозв'язок рівня ФНП-б у хворих на ЦД 2 типу за наявності ожиріння зі ступенем тяжкості ХСН. Відмічено істотне підвищення рівня ФНП-б, починаючи з І ФК ХСН до ІІІ ФК, підвищення вмісту ФНП-б було максимально виражене у хворих з ХСН ІІІ ФК і перевищувало в 1,6 рази цей показник при ХСН ІІ ФК.

Аналізуючи зміни вмісту ФНП-б у залежності від типу ремоделювання ЛШ, виявлене достовірне збільшення його в 1,56 разів у хворих з концентричною і ексцентричною гіпертрофією ЛШ порівняно з показниками у хворих з нормальною геометрією ЛШ і концентричним ремоделюванням.

У хворих на ЦД 2 типу з ожирінням та наявністю ІР встановлене зменшення ФВ та збільшення вмісту ФНП-б з прогресуванням ХСН. Знайдена достовірна зворотна кореляційна залежність між зниженням ФВ ЛШ і підвищенням рівня ФНП-б у сироватці крові у хворих на ЦД 2 типу (r = - 0,42, Р < 0,05).

Відомо, що супутня АГ створює механічне навантаження на міокард із розтягненням кардіоміоцитів та активацією макрофагів, які продукують та екскретують ФНП-б та ІЛ-6, що у свою чергу, сприяє гіпертрофії кардіоміоцитів.

Середній рівень ГЦ в цілому по групі обстежених хворих у нашому дослідженні склав 23,8 ± 0,48 мкмоль/л, що достеменно перевищує нормальні показники та дані осіб контрольної групи (Р < 0,01). Слід підкреслити, що рівень ГЦ практично не відрізнявся у чоловіків та жінок (23,92 ± 0,74 та 23,67 ± 0,89, відповідно). Це може бути обумовлене майже однаковим віком обстежених груп хворих чоловіків і жінок. Отримані нами значно підвищені показники ГЦ підтверджують раніше отримані дані щодо тенденції до збільшення плазмового рівня ГЦ з віком, особливо в осіб з АГ, захворюваннями серцево-судинної системи та гіперхолестеринемією (Konukoglu D. et al., 2005), що пов'язане з віковими фізіологічними змінами - дефіцитом фолатів, вітамінів внаслідок аліментарних причин, порушення процесів всмоктування, розвитком атрофічного гастриту, захворюваннями нирок.

Проведено аналіз вмісту ГЦ в залежності від деяких показників системи згортання крові. Встановлено, що суттєво більший рівень ГЦ відзначається за наявності підвищеного вмісту в крові фібриногену і фібрину, що сприяє більш частому розвитку тромбозів у хворих на ССЗ. У хворих на гіпергомоцистеїнемію та ССЗ має місце ендотеліальна дисфункція, що узгоджується з наявністю вираженої гіпертрофії міокарда і корелює безпосередньо з рівнем ГЦ (Заічко Н. В. та ін, 2007). У проведеному дослідженні виявлено позитивну кореляційну залежність рівня ГЦ із показником КСР (r = 0,104, Р < 0,005).

Також проведено визначення рівня ГЦ в залежності від віку хворих та тривалості захворювання на ЦД.

Таблиця 7. Рівень ГЦ в сироватці крові хворих на ІХС та ЦД 2 типув залежності від віку,

Примітка. Р - значущість різниць показників при порівнянні між групами хворих.

Достовірно більший рівень виявлений у хворих вікової групи від 51 до 60 р. Має місце тенденція до збільшення ГЦ зі збільшенням тривалості перебігу ЦД.

Не встановлено зв'язку між рівнем ГЦ та артеріальним тиском, що можна пояснити тим, що хворі, які знаходилися під нашим наглядом, постійно отримували комплексну антигіпертензивну терапію - інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ), блокатори кальцієвих каналів, діуретики (табл. 8).

Таблиця 8. Вміст гомоцистеїну в сироватці крові хворих на ІХС та ЦД 2 типу в залежності від САТ та ДАТ,

Примітка. Р - значущість різниць показників при порівнянні між групами хворих.

У той же час спостерігалася чітка залежність рівня ГЦ від показників ліпідного обміну. Виявлено значуще його підвищення за умов гіпертригліцеридемії та зростання ХС ЛПДНЩ (рис. 2).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2. Рівень гомоцистеїну в залежності від показників ліпідного обміну

Примітка. * - значущість різниць показників при порівнянні між групами хворих, Р < 0,01.

Проведене вивчення впливу комбінації жиророзчинної форми бенфотіаміну і піридоксину у хворих на ІХС із супутнім ЦД 2 типу на рівень прозапальних цитокінів ІЛ-6 та ФНП-б, показники гемодинаміки, вуглеводний обмін. В якості комбінації бенфотіаміну з піридоксином використовували препарат Мільгама виробництва «Вьорваг Фарма ГмбХ і Ко. КГ» (Німеччина). Одна таблетка Мільгами, вкрита оболонкою, містить 100 мг бенфотіаміну та 100 мг піридоксину. Хворі отримували рекомендований препарат по 1 табл. 3 рази на день.

Дані обстеження хворих до та після тримісячного курсу лікування комбінацією бенфотіаміну з піридоксином свідчать про позитивний вплив препарату на показники ліпоцитокінів (табл. 9).

Як видно з наведених у табл. 9 даних, на фоні лікування хворих з включенням вказаної комбінації має місце зниження майже у 2 рази показників ФНП-б та ІЛ-6 як у чоловіків, так і у жінок, що свідчить про виразний позитивний вплив на вказані показники.

Таблиця 9. Динаміка ліпоцитокінів на фоні лікування комбінацією бенфотіаміну з піридоксином

Примітка. Р - значущість розходжень показників до та після лікування.

Враховуючи необхідність медикаментозної корекції гіпергомоцистеїнемії в обстежених хворих, була перевірена доцільність призначення комбінації жиророзчинного деривату тіаміну - бенфотіаміну, який має підвищену біодоступність до клітин із піридоксином. Комплекс призначали у вигляді препарату Мільгама, по 1 табл. 3 рази на добу (Stracke H., 2001; Маньковский Б. Н., 2005; Маньковский Б. Н., 2009). Був визначений рівень ГЦ, вихідний та через 3 місяці прийому препарату (табл. 10).

Таблиця 10. Показники ГЦ на фоні лікування комбінацією бенфотіаміну з піридоксином у хворих на ІХС та ЦД 2 типу

Примітка. Р - значущість розходжень показників до та після лікування.

Як видно з наведених у табл. 10 даних, після тримісячного курсу лікування Мільгамою, яка була включена до стандартної терапії, у хворих на ІХС із супутнім ЦД 2 типу значно знизились показники ГЦ - в сироватці крові як чоловіків, так і жінок вони практично досягли нормальних значень. Звертає на себе увагу той факт, що компенсація вуглеводного обміну (HbA_1c) при цьому залишилась незмінною.

Одночасно всі хворі відзначали позитивний вплив лікування на якість життя, а саме, зменшення больового синдрому з боку нижніх кінцівок та покращення сну. Всі хворі досліджуваної групи після тримісячного прийому бенфотіаміну з піридоксином констатували покращення самопочуття з боку серцево-судинної системи на фоні стандартного лікування - зменшення слабкості та задишки.

Окремо було проведено дослідження впливу зазначеного курсу лікування на морфо-функціональні показники ЛШ серця. Так, у досліджуваної групи хворих встановлене зменшення КДО ЛШ на 12,8 %, КСО - на 17,9 %, що призвело до збільшення ФВ на 9,1 % (табл. 11). Разом з тим, зменшився розмір ЛШ на 6,5 %, ТЗСЛШ - на 7,4 %, відносна товщина стінки лівого шлуночка (ВТСЛШ) - на 7,5 %, намітилася тенденція до зменшення ТМШП, що призвело до зменшення ІММЛШ на 11,2 %.

Таблиця 11. Основні структурно-функціональні показники лівого шлуночку у хворих на ІХС з ЦД 2 типу

Примітка. * - значущість розходжень показників до та після лікування (Р < 0,05).

Зміни показників діастолічної функції МЛШ під впливом комплексної терапії з включенням комбінації характеризуються збільшенням піку діастолічного наповнення ЛШ під час систоли лівого передсердя (А) на 18,4 %, зменшенням часу тривалості фази ізоволюмічного розслаблення міокарда (IVRT) на 7,0 %.

Проведений курс лікування супроводжувався зменшенням кількості нападів стенокардії за тиждень, причому ФК стабільної стенокардії напруги за канадською класифікацією знизився з ІІ до І у 10 хворих. За даними ЕКГ, порушень серцевого ритму, провідності й автоматизму, змін комплексу QRS, сегменту ST та зубця Т не виявлено.

Висновки

1. У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, яка полягає у встановленні ролі прозапальних цитокінів фактора некрозу пухлин б та інтерлейкіну-6 і гомоцистеїну у хворих на ішемічну хворобу серця з супутнім цукровим діабетом 2 типу в прогресуванні хронічної серцевої недостатності та визначенні ролі бенфотіаміну в їх корекції.

2. У хворих на ішемічну хворобу серця та цукровий діабет 2 типу має місце значна гіпергомоцистеїнемія (майже в 4 рази перевищувала показники контрольної групи). Доведено суттєво вищий рівень гомоцистеїну за наявності підвищення в крові фібриногену і фібрину та пряма кореляційна залежність між рівнем гомоцистеїну і кінцевим систолічним розміром (r = 0,104, Р < 0,005) лівого шлуночка. На підвищення рівня гомоцистеїну у хворих на ішемічну хворобу серця та супутній цукровий діабет 2 типу впливає низка чинників: дисліпопротеїнемія, ожиріння та наявність інсулінорезистентності.

3. Рівень фактора некрозу пухлин б у циркуляції хворих на ішемічну хворобу серця та цукровий діабет 2 типу більше ніж у 2 рази перевищує показники норми та має місце зворотна залежність між фактором некрозу пухлин б та кінцевим діастолічним і систолічним розмірами як у чоловіків, так і у жінок. У хворих на ішемічну хворобу серця з цукровим діабетом 2 типу має місце зменшення фракції викиду та збільшення вмісту фактора некрозу пухлин б з прогресуванням хронічної серцевої недостатності (r = - 0,42, Р < 0,05).

4. Рівень прозапального цитокіну інтерлейкіну-6 значно перевищує показник осіб контрольної групи (в 2 рази) і складає 173,3 ± 11 пг/мл. Має місце зворотна залежність між інтерлейкіном-6 та кінцевим систолічним розміром у чоловіків (r = - 0,004, Р < 0,001). Збільшення інтерлейкіну-6 у хворих на ішемічну хворобу серця та цукровий діабет 2 типу обумовлене наявністю дисліпопротеїнемії та інсулінорезистентності.

5. На рівні прозапальних цитокінів (фактор некрозу пухлин б та інтерлейкін-6) має місце позитивний вплив комбінація бенфотіаміну з піридоксином, яка викликає зменшення цих цитокінів майже у 2 рази, як у чоловіків, так і у жінок. Одночасно відзначається значуще зниження рівня гомоцистеїну під впливом зазначеної терапевтичної комбінації.

6. Під впливом комплексної терапії з включенням одночасно бенфотіаміну з піридоксином відзначаються позитивні зміни показників діастолічної функції міокарда лівого шлуночка, а саме, збільшення піку діастолічного наповнення лівого шлуночка під час систоли лівого передсердя, зменшення часу тривалості фази ізоволюмічного розслаблення міокарда (IVRT) на 7,0 %.

Практичні рекомендації

1. З метою прогнозування подальшого розвитку та прогресування серцево-судинних ускладнень у хворих на ішемічну хворобу серця із супутнім цукровим діабетом 2 типу рекомендується визначення прозапальних ліпоцитокінів, а саме, фактору некрозу пухлин б та інтерлейкіну-6.

2. Додатковим критерієм оцінки ступеня важкості макросудинних ускладнень у хворих на ішемічну хворобу серця з цукровим діабетом 2 типу є показник рівня гомоцистеїну в циркуляції, який рекомендується визначати у цієї категорії пацієнтів.

3. Хворим на ішемічну хворобу серця із супутнім цукровим діабетом 2 типу рекомендується призначення комбінації бенфотіаміну з піридоксином, тримісячний курс прийому якої призводить до позитивної динаміки показників гомоцистеїну, фактору некрозу пухлин б, інтерлейкіну-6, нормалізації метаболічних, гемодинамічних і структурно-функціональних порушень.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Біловол, О. М. Інноваційні підходи до сучасної тактики лікування хворих на ішемічну хворобу серця із супутнім цукровим діабетом 2 типу / О. М. Біловол, П. П. Кравчун // Пробл. ендокрин. патології. - 2010. - № 4. - С. 47-53. (Здобувачем проведено клінічне обстеження пацієнтів, лабораторне дослідження)

2. Кравчун, П. П. Рівень гомоцистеїну в циркуляції у хворих на ІХС та ЦД 2 типу та його динаміка під впливом комбінації бенфотіаміну із піридоксином / П. П. Кравчун // Міжнар. неврол. журн. - 2010. - № 5 (35). - С. 47-50.

3. Біловол, О. М. Активність некрозу пухлин-б та інтерлейкіну-6 в сироватці крові у хворих на ішемічну хворобу серця та цукровий діабет 2-го типу / О. М. Біловол, П. П. Кравчун // Ліки України. - 2010. - № 8 (144). - С. 101-103. (Здобувачем проведено клінічне обстеження пацієнтів, лабораторне дослідження, статична обробка отриманих даних, підготовка статті до друку)

4. Мурашко, Н. К. Бенфотиамин - новый путь коррекции эндотелиальной дисфункции в лечении сердечно-сосудистых заболеваний / Н. К. Мурашко, П. П. Кравчун // Ліки України. - 2009. - № 5 (131). - С. 87-91. (Здобувачем проведено клінічне обстеження пацієнтів, лабораторне дослідження, статична обробка отриманих даних, підготовка статті до друку)

5. Мурашко, Н. К. Почему актуальна проблема гипергомоцистеинемии? / Н. К. Мурашко, П. П. Кравчун // Ліки України. - 2008. - № 5 (131). - С. 46-49. (Здобувачем проведено клінічне обстеження пацієнтів, лабораторне дослідження, статична обробка отриманих даних, підготовка статті до друку)

6. Біловол, О. М. Бенфотіамін у комплексному лікуванні хворих на ішемічну хворобу серця із супутнім цукровим діабетом 2 типу / О. М. Біловол, П. П. Кравчун // Укр. терапевт. журн. - 2011. - № 1. - С. 39-42. (Здобувачем проведено клінічне обстеження пацієнтів, лабораторне дослідження, статична обробка отриманих даних, підготовка статті до друку)

7. Пат. 57504 Україна, МПК G01N 33/49, A61B 5/0205. Спосіб прогнозування порушення активності ФНП-б та ІЛ-6 у хворих на ішемічну хворобу серця в поєднанні з цукровим діабетом 2 типу / О. М. Біловол, П. П. Кравчун (UA) ; заявник і патентовласник Харківський національний медичний університет МОЗ України (UA). - № u 201013291 ; заявл. 08.11.10 ; опубл. 25.02.11, Бюл. № 4. - 4 с.

8. Пат. 57509 Україна, МПК А61К 31/00. Спосіб лікування гіпергомоцистеїнурії у хворих на ішемічну хворобу серця з супутнім цукровим діабетом 2 типу / П. П. Кравчун (UA) ; заявник і патентовласник Харківський національний медичний університет МОЗ України (UA). - № u 201013641 ; заявл. 17.11.10 ; опубл. 25.02.11, Бюл. № 4. - 4 с.

9. Кравчун, П. П. Гемодинаміка, імунологічні процеси у хворих на ІХС
та цукровий діабет при лікуванні бенфотіаміном / П. П. Кравчун // Наук.-практ. конф., присвячена 92-ій річниці з дня народження акад. Л. Т. Малої : матеріали наук.-практ. конф., Харків, 13 січ. 2011 р. - Х., 2011.

10. Кравчун, П. П. Влияние жирорастворимой формы бенфотиамина на уровень липоцитокинов у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа / П. П. Кравчун // Эндокринная патология в возрастном аспекте. Проблемные вопросы : материалы научн.-практ. конф. с междунар. участием, Харьков, 28-29 окт. 2010 г. - Х., 2010.

11. Кравчун, П. П. Вплив ліпоцитокінів на стан гемодинаміки у хворих на ішемічну хворобу серця та цукровий діабет 2 типу / П. П. Кравчун // Перспективні технології діагностики і лікування терапевтичних захворювань : матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. участю, присвяч. 30-річчю з дня заснування ДУ «Інститут терапії ім. Л. Т. Малої НАМН України», Харків, 21 жовт. 2010 р. - Х., 2010. - С. 107.

12. Кравчун, П. П. Нова парадигма лікування діабетичної кардіоміопатії / П. П. Кравчун // Вклад молодих спеціалістів в розвиток науки і практики : матеріали наук.-практ. конф., присвяч. дню науки в Україні, 205-річчю Харків. нац. мед. ун-ту, Харків, 20 трав. 2010 р. - Х., 2010. - С. 62.

13. Мурашко, Н. К. Метаболічні порушення при цукровому діабеті ІІ-го типу та їх вплив на ендотеліальну дисфункцію / Н. К. Мурашко, П. П. Кравчун // Нові технології в клінічній медицині, організації та управлінні охороною здоров'я : тези міжобл. наук.-практ. конф. лікарів, Херсон, 23 жовт. 2009 р. - Херсон, 2009. - С. 69-70.

14. Кравчун, П. П. Место бенфотиамина в терапии осложнений сахарного диабета / П. П. Кравчун // Медицина третього тисячоліття : зб. тез міжвуз. конф. молодих вчених та студентів, Харків, 2009. - Х., 2009. - С. 33-34.

15. Кравчун, П. П. Бенфотиамин в лечении осложнений сахарного диабета / П. П. Кравчун // Оптимізація якості медичної допомоги при невідкладних станах : тези наук.-практ. конф. лікарів, Херсон, 9-10 жовт. 2008 р. - Херсон, 2008. - С. 44-46.

16. Кравчун, П. П. Стандарты лечения диабетической полинейропатии / П. П. Кравчун // Формалізація лікувально-діагностичного процесу як обов'язкова умова якості лікування та безпеки пацієнта: тези наук.-практ. конф., Херсон, 19 жовт. 2007 р. - Херсон, 2007. - С. 47.