Прогнозування, профілактика та лікування масивних акушерських кровотеч

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

УДК 618.3-06:618.14-005.1+618.514-005.1+618.714-005.1

14.01.01. - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

ПРОГНОЗУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ МАСИВНИХ АКУШЕРСЬКИХ КРОВОТЕЧ

ГОЛЯНОВСЬКИЙ ОЛЕГ ВОЛОДИМИРОВИЧ

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ)

Науковий консультант:

член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Камінський В'ячеслав Володимирович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології

Офіційні опоненти:

член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Чайка Володимир Кирилович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО

доктор медичних наук, професор Романенко Тамара Григор'ївна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ), професор кафедри акушерства та гінекології №1

Захист відбудеться "21" квітня 2011 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий "16" березня 2011року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент М.М. Пилипенко

Анотації

Голяновський О.В. Прогнозування, профілактика та лікування масивних акушерських кровотеч. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України. - Київ, 2010.

Вивчено клінічну ефективність різних методів хірургічного гемостазу масивних акушерських кровотеч та встановлено необхідність прогнозування, профілактики та своєчасного лікування цього тяжкого ускладнення. Встановлено, що причинами розвитку масивних акушерських кровотеч являються розлади одного із 4 базових патогенетичних процесів, позначених як "4Т": порушення тонусу матки (до 77,0% усіх випадків), патологія плаценти (12,0%), травми пологових шляхів (10,0%) та порушення коагуляційних властивостей крові (коагулопатичні кровотечі) - 1,0%.

Достовірно доведено високу клінічну ефективність органозберігаючих методів перев'язування магістральних судин матки та їх переваги перед гістеректомії. Встановлено, що комбіноване перев'язування маткових, яєчникових судин та крижово-маткових зв'язок сучасним шовним матеріалом є найбільш ефективним, простим та швидким методом гемостазу в разі гіпотонії та атонії матки. Розроблено найбільш оптимальну техніку проведення органозберігаючих операцій з поетапною частковою деваскуляризацію матки сучасним шовним матеріалом (патент на корисну модель №45813 - "Спосіб органозберігаючого припинення масивної акушерської кровотечі", що зареєстрований в Державному реєстрі патентів України 25.11.2009р.). Визначені та сформульовані основні показання до перев'язування внутрішніх клубових артерій.

Розроблено та вперше впроваджено комплексний підхід (КП) до вирішення проблеми акушерських кровотеч, який включає 4 послідовних етапи: І - Прогнозування виникнення акушерської кровотечі. ІІ - Профілактика акушерської кровотечі в жінок із груп ризику. ІІІ - Покрокова терапія акушерської кровотечі. IV - Комплексне лікування масивної акушерської кровотечі із запропонованим приорітетом виконання хірургічного гемостазу за органозберігаючою методикою.

Клінічна апробація комплексу заходів прогнозування, профілактики і терапії масивних акушерських кровотеч підтвердила його ефективність та необхідність запровадження органозберігаючих методів хірургічного гемостазу в родопомічних закладах та дозволила запропонувати зміни до існуючого протоколу з акушерських кровотеч та алгоритму дій при їх виникненні (наказ №676 МОЗ України).

Ключові слова: масивні акушерські кровотечі, хірургічний гемостаз, перев'язування магістральних судин матки, гемостаз, екстирпація матки, перев'язування внутрішніх клубових артерій, часткова деваскуляризація матки. гемостаз плацента пологовий

Голяновский О.В. Прогнозирование, профилактика и лечение массивных акушерских кровотечений. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МОЗ Украины, Киев, 2010.

Выполненная работа посвящена изучению проблемы массивных акушерских кровотечений, прежде всего, с точки зрения эффективности различных методов хирургического гемостаза.

Цель работы - снизить показатели материнской смертности и заболеваемости, сохранить репродуктивную и менструальную функции женщин с массивными акушерскими кровотечениями на основе системы организационных, методических и лечебных мероприятий с применением прогнозирования, профилактики и современных методов гемостаза.

Изучено клиническую эффективность разных методов хирургического гемостаза массивных акушерских кровотечений и установлено необходимость прогнозирования, профилактики и своевременного лечения этого тяжелого осложнения. Установлено, что причинами развития массивных акушерских кровотечений являются нарушения одного из 4 базових патогенетических процессов, обозначенных как "4Т": нарушения тонуса матки (до 77,0% всех случаев), патология плаценты (12,0%), травмы родовых путей (10,0%) и нарушения коагуляционных свойств крови (коагулопатические кровотечения) - 1,0%.

Проведено проспективное исследование эффективности различных методов хирургического гемостаза массивных акушерских кровотечений с оценкой качества жизни женщин после операции, допплерометрическим определением кровотока в магистральных сосудах матки, морфологическим исследованием плацент и удаленных маток, эффективности применения антифибринолитических препаратов.

Достоверно доказано высокую клиническую эффективность органозберегающих методов перевязывания магистральных сосудов матки и их преимущества по сравнению с традиционной экстирпацией матки. Установлено, что комбинированное перевязывание маточных, яичниковых сосудов и крестцово-маточных связок современным шовным материалом является наиболее эффективным, простым и быстрым методом гемостаза при гипотонии и атонии матки. Когда причиной кровотечения есть нарушение тономоторной функции матки, начинать поэтапный хирургический гемостаз необходимо именно по такой методике.

Разработана наиболее оптимальная техника проведения органосберегающих операций с поэтапной частичной деваскуляризацией матки современным шовным материалом (патент на полезную модель №45813 - "Способ органосберегающей остановки массивного акушерского кровотечения", зарегестрированная в Государственном реестре патентов Украины 25.11.2009г.), которая наглядно показала основные этапы выполнения оперативного вмешательства. Определены и сформулированы основные показання к профилактическому и терапевтическому перевязыванию внутренних подвздошных артерий. Создан видеофильм с детализацией техники проведения органосберегающих операций по перевязыванию магистральных сосудов матки.

Разработан и впервые внедрен комплексный подход (КП) к решению проблемы акушерских кровотечений, который включает 4 последовательных етапа. І этап. Прогнозирование возникновения акушерских кровотечений. ІІ этап. Профилактика акушерских кровотечений у женщин из групп риска. Активное ведение ІІІ периода родов. ІІІ этап. Пошаговая терапия акушерского кровотечения, которая по сути есть профилактикой развития массивного акушерского кровотечения. IV этап. Комплексное лечение массивного акушерского кровотечения с предложенным приоритетом выполнения хирургического гемостаза по органосберегающей методике, проведением адекватной инфузионно-трансфузионной терапии, использованием транексамовой кислоты и рекомбинантного VIIa фактора свертывания крови.

Клиническая апробация комплекса мероприятий по прогнозированию, профилактике и терапии массивных акушерских кровотечений подтвердила его эффективность и необходимость внедрения в практику работы родовспомогательных учреждений органосберегающих методов хирургического гемостаза как с профилактической, так и с лечебной целью, а также позволила предложить изменения к существующему протоколу по акушерским кровотечениям и алгоритма действий при их возникновении (приказ №676 МЗ Украины).

Ключевые слова: массивные акушерские кровотечения, хирургический гемостаз, перевязывание магистральных сосудов матки, гемостаз, экстирпация матки, перевязывание внутренних подвздошных артерий, частичная деваскуляризация матки.

Golyanovskyy O.V. Prediction, prevention and treatment of massive obstetric hemorrhages. - Manuscript.

Thesis for scientific degree of Doctor of Medical sciences, specialty 14.01.01 - Obstetrics and Gynecology. - P.L. Shupik National Medical Academy of Post-Graduate Education of Ministry Health of Ukraine. - Kyiv, 2010.

The clinical efficacy of different methods of surgical hаemostasis of massive obstetric hemorrhages has been studied; the necessity of prediction, prevention and early treatment of this severe complication has been established. It has been found out that the etiological causes of massive obstetric hemorrhage development are impairments of one of 4 basic pathogenetic processes, referred to as "4T": uterine tonus impairment (up to 77.0% of all cases), placenta abnormality (12.0%), traumas of maternal passages (10.0%) and impairment of blood coagulation properties (coagulative hemorrhages) - 1.0%.

High clinical efficacy of organ-saving methods of ligation of uterine great vessels as well as their advantages over conventional hysterectomy have been reliably proven. These advantages included: shorter time of hemorrhage arrest (23.5±3.0 and 45.0±2.0 min., respectively), shorter surgery duration (67.0±2.0 min. vs. 127.0±5.0 min.) and lesser intraoperational blood loss (317.0±25.0 vs. 755.0±30.0 ml, respectively), as well as preservation of the female reproductive organ. It has been established that the combined ligation of uterine, ovarian vessels and sacrouterine ligaments using modern suture material is the most effective, simple, and quick haemostasis method in case of uterine hypotonia and atony. When the cause of hemorrhage is a uterine tonomotor dysfunction, it is recommended to begin the stage-by-stage surgical haemostasis with this technique.

The most optimal technique of organ-saving surgeries with stage-by-stage partial uterine devascularization using modern suture material (useful model patent № 45813 - "Method of organ-saving arrest of massive obstetric hemorrhage" registered in State Patent Register of Ukraine of 25.11.2009) has been developed, which clearly shows the main stages of the operative intervention. The main indications for preventive and therapeutic ligation of iliac arteries have been defined and worded.

The complex approach (CA) to the problem solution of obstetric hemorrhages, including 4 consecutive stages, has been developed and first implemented. The clinical testing of the set of actions for prediction, prevention and therapy of massive obstetric hemorrhages has proven its efficacy and necessity of implementation of organ-saving methods of surgical haemostasis in obstetric institutions with both the preventive and treatment purpose and has allowed us to offer the changes to the current protocol on obstetric hemorrhages and the algorithm of actions when they occur (order №676 of Ministry of Health of Ukraine).

Keywords: massive postpartum hemorrhage, a surgical hаemostasis, bandaging of the main vessels of a uterus, a hemostasis, hysterectomy, internal iliac arteries ligation.

Перелік умовних позначень

АВТПП - активне ведення третього періоду пологів

АК - акушерські кровотечі

АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час

ВР - відносний ризик

ДВЗ - дисеміноване внутрішньо судинне згортання

ІТТ - інфузійно-трансфузійна терапія

КДК - кольорове допплерівське картування

МАК - масивні акушерські кровотечі

ПВКА - перев'язування внутрішніх клубових артерій

ТК - транексамова кислота

rFVIIa - рекомбінантний VIIa фактор згортання крові

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. У структурі причин материнської смертності в усіх країнах світу масивні акушерські кровотечі (МАК) займають одне з провідних місць, становлячи в середньому (як основна причина) 20-25%, як конкуруюча причина - 42% і як фонова - до 78% (Бакшеєв М.С., 1975; Кулаков В.Н., 1998; Вдовиченко Ю.П., Баскаков П.М., 2003; Серов В.Н., Маркин С.А., 2003; Краснопольский В.И., 2008; B-Lynch, 2006).

За останні 3 роки в структурі причин материнської смертності за даними МОЗ України МАК займають друге місце після тяжкої екстрагенітальної патології і складають в середньому 25,0 - 27,0 % від загальної кількості материнських смертей під час вагітності, пологів та 42 діб після пологів.

У більшості випадків масивні акушерські кровотечі призводять до розвитку геморагічного шоку та синдрому дисемінованого внутрішньо-судинного згортання (ДВЗ). У разі розвитку післяпологової крововтрати, що перевищує 1,5% від маси тіла, необхідно застосовувати хірургічне зупинення кровотечі (Наказ МОЗ України №676 від 31.12.2004р.).

Досить часто в клінічній практиці в разі виникнення післяпологової кровотечі або кровотечі під час кесарева розтину виконують гістеректомію, проведення якої не тільки підвищує інтраопераційну крововтрату і призводить до втрати репродуктивної та менструальної функцій, але й порушує взаємовідношення в гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковій системі, кровопостачанні, іннервації малого таза. З урахуванням наведених ускладнень, як альтернативу гістеректомії, в разі розвитку масивних акушерських кровотеч деякі автори пропонують проводити перев'язування магістральних судин матки (Evans S., 1985; Fahmy K., 1987; O'Leary J. A., 1995; B-Lynch, 2006).

Проблема своєчасного зупинення масивних післяпологових кровотеч та надійного гемостазу в оперативному акушерстві залишається актуальною, не тільки в зв'язку з тим, що є однією з основних причин материнської захворюваності та смертності, але й тому, що недостатньо визначені критерії необхідності проведення певного методу хірургічного гемостазу, показання до перев'язування магістральних судин матки, визначення об'єму та якості проведення інфузійно-трансфузійної терапії в кожному клінічному випадку.

Існуючі на сьогоднішній день різні підходи до профілактики та лікування масивних акушерських кровотеч розроблені недостатньо і потребують удосконалення з прогнозуванням їх розвитку та впровадженням покрокового алгоритму дій у разі виникнення даного ускладнення з дотримання етапності надання медичної допомоги із залученням лікарів різних спеціальностей.

Потребує удосконалення проведення різних методів зупинення МАК, визначення клінічної ефективності хірургічного гемостазу з перев'язуванням

магістральних судин на тлі проведення сучасної інфузійно-трансфузійної терапії з допплерометричним визначенням швидкості кровоплину в судинах матки в післяопераційному періоді.

Робота спрямована на розробку комплексного підходу до прогнозування, профілактики та лікування масивних акушерських кровотеч, що дозволить суттєво зменшити показники материнської смертності та захворюваності.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана дисертаційна робота є фрагментом наукової тематики кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика: "Дослідження факторів жіночого і чоловічого безпліддя та перинатальних ускладнень у хворих з порушеннями репродуктивної функції, а також удосконалення та розробка (оптимізація) стандартів діагностики і лікування зазначених патологій". (Державна реєстрація № 0102 U 004021).

Мета роботи - знизити показники материнської смертності та захворюваності, зберегти репродуктивну та менструальну функції жінок з масивними акушерськими кровотечами на основі створення системи організаційних, методичних та лікувальних заходів із застосуванням прогнозування, профілактики та сучасних методик гемостазу.

Для реалізації поставленої мети було запропоновано такі завдання:

1. Провести ретроспективний та проспективний медико-статистичний порівняльний аналіз, різних за наслідками, випадків масивних акушерських кровотеч (за даними медичної документації МОЗ України та акушерських стаціонарів м. Києва).

2. Провести аналіз ефективності різних методів хірургічного гемостазу в разі виникнення МАК.

3. Оцінити якість життя жінок після МАК із застосуванням різних методів хірургічного гемостазу.

4. Оцінити результати ультразвукових та морфологічних методів дослідження у породіль після масивних акушерських кровотеч.

5. Визначити ефективність застосування антифібринолітичних препаратів у комплексному лікуванні МАК та профілактиці розвитку ДВЗ-синдрому.

6. Розробити комплексний покроковий алгоритм дій у разі розвитку різних за етіологією акушерських кровотеч з етапністю надання медичної допомоги породіллям.

7. Розробити прогностичну шкалу найбільш впливових клінічних факторів ризику виникнення масивних акушерських кровотеч.

8. Обгрунтувати та розробити комплексні заходи щодо профілактики та лікування масивних акушерських кровотеч.

9. Провести оцінку ефективності комплексного підходу до прогнозування, профілактики та лікування МАК.

10. Розробити та впровадити в роботу родопомічних закладів організаційні заходи комплексного підходу до проблеми масивних акушерських кровотеч.

Об'єкт дослідження: масивні акушерські кровотечі під час вагітності, пологів та післяпологового періоду.

Предмет дослідження: клінічна характеристика, стан системи гемостазу, ультразвукові та морфологічні особливості плаценти, матки та придатків у жінок з МАК для розробки комплексного підходу до проблеми масивних акушерських кровотеч.

Методи дослідження - клінічні (анкетно-анамнестичні, прогностичні, об'єктивні); лабораторні (клінічні, біохімічні); інструментальні (ультразвуковий та допплерометричний); морфогістологічний; метод математичного моделювання; статистичний математичний аналіз отриманих результатів дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше розроблені та запропоновані найбільш оптимальні варіанти проведення хірургічного гемостазу за органозберігаючою методикою. Розроблені основні показання до перев'язування внутрішніх клубових артерій та яєчникових судин сучасним шовним матеріалом та проведенням локальної гіпотермії матки (деклараційний патент на корисну модель №45813).

Вперше адаптовані критерії визначення прогностичних факторів ризику МАК та розроблена прогностична модель ймовірного розвитку масивних акушерських кровотеч у вагітних, роділь та породіль. Проведені ультразвукові дослідження з допплерометричним визначенням кровотоку в артеріях після накладання лігатур на магістральні судини матки з приводу розвитку МАК, та встановлено нормальну інволюцію матки в післяпологовому періоді зі збереженням кровоплину в артеріях матки після виконання органозберігаючих операцій. Вперше проведено оцінку якості життя жінок, які перенесли МАК із застосуванням різних методів хірургічного гемостазу.

Запропоновано введення транексамової кислоти з метою профілактики масивної інтраопераційної кровотечі під час кесарева розтину.

Уперше розроблено та запропоновано науково-обгрунтований комплексний підхід до прогнозування, профілактики та лікування масивних акушерських кровотеч із застосуванням покрокового алгоритму дій та етапності надання медичної допомоги з приорітетом виконання органозберігаючих оперативних втручань та проведенням сучасної ІТТ.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені наукові дослідження довели переваги органозберігаючих методів хірургічного гемостазу масивних акушерських кровотеч порівняно з радикальним видаленням матки. Виконана наукова робота дозволяє підвищити ефективність прогнозування, профілактики і лікування МАК і таким чином, зменшувати материнську захворюваність та попереджувати випадки материнської смертності.

Впровадження в практичну діяльність родопомічних закладів сучасних методів хірургічного гемостазу та комплексу організаційних і лікувально-профілактичних заходів із застосуванням покрокового алгоритму дій та етапності надання медичної допомоги в разі розвитку даного ускладнення, дозволить зберегти жінці репродуктивний орган, зменшити об'єм крововтрати, покращити віддалені наслідки та якість життя після масивних акушерських кровотеч.

Профілактичне інтраопераційне використання транексамової кислоти дозволить суттєво зменшити об'єм крововтрати під час операції кесарева розтину. В разі розвитку коагулопатичної кровотечі накладання лігатур на внутрішні клубові артерії та яєчникові судини із застосуванням антифібринолітичних засобів (апротинін, транексамова кислота та rVIIa фактору згорання крові) і препаратів крові, також не тільки рятує життя породіллі, але й зупиняє прогресування ДВЗ-синдрому, зменшує об'єм крововтрати.

В дисертаційній роботі наведені організаційні аспекти впровадження в родопомічних закладах країни запропонованого комплексного підходу до проблеми МАК, а також визначено першочерговість проведення навчальних семінарів-тренінгів для лікарів акушерів-гінекологів з питань сучасних органозберігаючих методик хірургічного гемостазу та ІТТ масивних акушерських кровотеч.

Впровадження результатів дослідження. Розроблений комплексний підхід до прогнозування, профілактики та лікування масивних акушерських кровотеч пропонується до широкого впровадження в практичну діяльність родопомічних закладів. Запропоновані зміни до наказу МОЗ України № 676 від 31.12.2004 р. в розрізі протоколу "Акушерські кровотечі" з погляду на пріоритетність виконання органозберігаючих операцій з перев'язуванням магістральних судин матки та комплексного підходу до проблеми масивних акушерських кровотеч.

Результати дослідження щодо прогнозування, профілактики та лікування МАК висвітлені в наукових статтях, доповідях на з'їздах, науково-практичних конференціях, використовуються в роботі жіночих консультацій м. Києва, акушерських стаціонарів Київського міського центру перинатальної та репродуктивної медицини, Київського центру репродуктивного здоров'я, пологових будинків №2,7 м. Києва. Отримані результати даної роботи використовуються в навчальному процесі Національної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика у викладанні акушерства інтернам та лікарям.

Особистий внесок здобувача. Отримані дані є результатом самостійної роботи дисертанта. Автором самостійно обрано тему, визначено мету та напрямки проведення досліджень, проаналізована наукова та патентно-інформаційна література з даної проблеми, проведено інформаційний пошук. Дисертантом розроблені інформаційно-реєстраційні карти та анкети з подальшим комплексним клініко-лабораторним обстеженням жінок з МАК.

На основі проведеного ретроспективного та проспективного порівняльного аналізу різних методів хірургічного гемостазу, встановлено переваги органозберігаючих методів зупинки МАК з накладанням лігатур на магістральні судини матки, які дисертант самостійно виконував. На основі отриманих результатів досліджень розроблений та впроваджений комплексний підхід до прогнозування, профілактики та лікування масивних акушерських кровотеч.

Самостійно проведений набір і статистична обробка фактичного матеріалу, написано всі розділи дисертації, сформульовано основні наукові положення та висновки. Науково обґрунтовані та сформульовані практичні рекомендації, підготовлені до друку наукові роботи, презентації та виступи.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційного дослідження висвітлені у виступах на науково-практичній конференції "Сучасні аспекти репродуктивного здоров'я в м. Києві" (м. Київ, КМДА, 2006), науково-практичній конференції південного регіону України ("Безпечне материнство: союз акушерів-гінекологів, неонатологів і реаніматологів (післяпологові кровотечі)" (Коблево, 2008), науково-практичній конференції та Пленумі акушерів-гінекологів України з міжнародною участю "Репродуктивна ендокринологія: перинатальні, акушерські, гінекологічні аспекти" (Дніпропетровськ, 2008), науково-практичній конференції та Пленумі акушерів-гінекологів України з міжнародною участю "Невідкладні стани в акушерстві, гінекології та дитячій гінекології" (Чернівці, 2009), міжнародному науковому симпозіумі "Современная стратегия, направленная на улучшение репродуктивного здоровья женщины" (Киев, 2009), засіданні асоціації акушер-гінекологів м. Києва "Комплексний підхід до проблеми масивних акушерських кровотеч" (м. Київ, 2009 та 2010рр.).

У 2010 році з доповідями за результатами дисертаційної роботи автор виступив на міжнародній конференції "Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии" (м. Судак, 12-14 травня), 3-му міжнародному науково-практичному симпозиумі "Перинатальна медицина та безпечне материнство" (м. Саки, 14-16 травня), 10-й науково-практичній конференції акушерів-гінекологів та анестезіологів Південного регіону України (м. Коблево, 29-30 травня 2010р.), І-му Конгресі анестезіологів України та Росії (м. Судак, 23-25 вересня 2010 р.).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 28 наукових праць. З них всі розділи в І-ій монографії, 1 розділ в ІІ-ій монографії, статей у фахових журналах 22 (серед них 9 одноосібних), коротких повідомлень тез у збірках конференцій та журналах - 4. Співавтор монографії "Масивні акушерські кровотечі", яка видана 2010р. (під редакцією професора В.В. Камінського); безпосередньо готував до друку 5 розділів монографії. Отримано 1 деклараційний патент на корисну модель модель №45813 - "Спосіб органозберігаючого припинення масивної акушерської кровотечі", що зареєстрований в Державному реєстрі патентів України 25.11.2009р.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 321 сторінці, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, семи розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків та практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 146 вітчизняних та російськомовних, а також 207 зарубіжних авторів. Робота ілюстрована 30 таблицями, 59 рисунками та фотографіями.

Основний зміст

Матеріали та методи досліджень. Дослідження проводилися в три етапи. Згідно поставлених задач першим етапом дослідження ретроспективного порівняльного аналізу медичної документації 157 випадків масивних акушерських кровотеч (І група) з наслідком материнської смертності, які відбулися протягом 2000-2009 рр. в родопомічних стаціонарах України, та визнані експертами МОЗ України як ті, що можна було попередити, та 65 тяжких випадків МАК (ІІ група), які закінчилися одужанням породіль в родопомічних стаціонарах м. Києва за той же період часу.

На ІІ-му етапі було проведено проспективне дослідження 155 випадків МАК з оцінкою ефективності застосування різних хірургічних методів зупинення кровотечі (за даними медичної документації акушерських стаціонарів м. Києва). Під час дослідження породіллі були розподілені на 2 групи залежно від методу оперативного лікування кровотечі. ІІІ група становила 98 породіль, у яких методом зупинення кровотечі було двостороннє перев'язування магістральних судин матки за органозберігаючою методикою. В ІV групі 57 породіллям, у зв'язку з масивною акушерською кровотечею, була виконана традиційна екстирпація матки без додатків. ІІІ група в залежності від перев'язування магістральних судин матки була розподілена на 2 підгрупи: ІІІ-а - виконували двостороннє перев'язування висхідних гілок маткових та яєчникових судин і крижово-маткових зв'язок (51 породілля), ІІІ-б - з метою хірургічного гемостазу проводили двостороннє перев'язування внутрішніх клубових артерій на І-му або ІІ-му рівні та яєчникових судин (47 породіль).

В цих же групах жінок, крім хірургічного гемостазу, в межах динамічного спостереження були проведені ультразвукові, допплерометричні та морфологічні дослідження, аналіз сучасних програм ІТТ, активного ведення ІІІ періоду пологів, використання антифібринолітиків. Проведено оцінку якості життя після МАК із застосуванням різних методів хірургічного гемостазу. Під час проведення досліджень деяка частина жінок вибула з під спостереження, в зв'язку з об'єктивними обставинами (зміна місця проживання, відсутність бажання обстежень, зважаючи на задовільний загальний стан та ін.).

Основні ультразвукові допплерометричні показники кровоплину визначали в 2-ох клінічних групах в післяопераційному періоді на 3-ю й 7-му добу після розродження за органозберігаючою методикою хірургічного гемостазу. ІІІ група була розподілена на підгрупи: ІІІ-а підгрупа - 45 породіль, у яких методом зупинення масивної акушерської кровотечі було перев'язування висхідних гілок маткових судин та яєчникових судин; ІІІ-б підгрупа - 41 породілля - після хірургічного гемостазу з накладанням лігатур на внутрішні клубові артерії та яєчникові судини і контрольна група - у 40 породіль визначали ті ж показники після фізіологічних пологів.

Для вивчення морфологічних змін посліду в породіль двох груп, у яких мали місце МАК, нами було проведено дослідження 30 плацент, оболонок та пуповин (основна група). Отримані результати порівнювали з контрольною групою: 20 здорових жінок з фізіологічним перебігом вагітності, пологів та післяпологового періоду, в якій проводили ті ж дослідження посліду.

З метою прогнозування розвитку післяпологової кровотечі за найбільш впливовими факторами ризику та побудови математичної прогностичної моделі ймовірного розвитку МАК нами було проаналізовано 98 історій пологів породіль, у яких мала місце масивна акушерська кровотеча (ІV група - n=98) і 70 історій пологів без розвитку акушерської кровотечі (контрольна група - n =70).

Для визначення ефективності інтраопераційного введення транексамової кислоти обстежено 37 породіль основної групи (V група) - високий та вкрай високий прогнозований ризик розвитку кровотечі, які з метою профілактики інтраопераційної кровотечі під час кесарева розтину отримували транексамову кислоту в дозі 10мг/кг внутрішньовенно; контрольну групу склали 40 породіль (VI група) з групи високого прогнозованого ризику кровотечі, які під час КР не отримували транексамову кислоту. Також було вивчено ефективність препаратів транексамової кислоти в лікуванні кровотеч під час пологів і в ранньому післяпологовому періоді у 60 жінок, 30 з яких отримували зазначений препарат (VII група) і 30 жінкам не вводили транексамову кислоту (VIII група).

Результатом проведеного проспективного дослідження став розроблений комплексний підхід до прогнозування, профілактики та лікування МАК.

ІІІ-ій етап - впровадження комплексного підходу до прогнозування, профілактики та лікування масивних акушерських кровотеч (динамічне дослідження - 2007-2009рр. та порівняння основних показників діяльності акушерського стаціонару Київського центру репродуктивного здоров'я до та після запроваджених заходів в основній та контрольних групах по кінцевих результатах роботи). Аналіз результатів проведених досліджень.

Об'єктом дослідження були вагітні (в ІІІ триместрі вагітності), роділлі та породіллі з розвитком масивної акушерської кровотечі.

Для вирішення поставлених задач нами були використані наступні методи дослідження: клінічні (анамнестичні, прогностичні, об'єктивні), лабораторні (клінічні, біохімічні), інструментальні (ультразвуковий та допплерометричний), морфологічні, метод математичного моделювання, статистичний аналіз отриманих результатів дослідження.

Акушерською кровотечею (АК) вважали таку, коли втрата крові становила ? 0,5% від маси тіла жінки. Масивна акушерська кровотеча (МАК) - така, що становила ? 1,5% від маси тіла жінки.

Об'єм крововтрати в пологах та інтраопераційно під час кесарева розтину визначали кількісно шляхом збирання втраченої крові в мірний посуд, гравіметричним методом Лібова; а також за клінічними даними (показники артеріального тиску, частоти серцевих скорочень) - шоковий індекс Альговера.

До впровадження комплексного підходу до проблеми МАК (початок 2008 року) проводилися в основному прогностична оцінка та терапевтичні заходи розвитку МАК. Прогностичну оцінку можливого розвитку МАК здійснювали згідно модифікованої нами таблиці (за B-Lynch,2006).

Усім пацієнткам основної та контрольної груп в межах проспективного дослідження проводили визначення показників гемограми та гемостазіограми: рівень гемоглобіну, гематокрит, кількість еритроцитів, тромбоцитів, а також досліджували вторинний (коагуляційний) гемостаз - час зсідання крові за Лі Вайтом (як орієнтовний скринінговий метод оцінки гемостазу за ургентної ситуації - швидкий розвиток МАК), протромбіновий індекс (ПТІ), активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), тромбіновий час. Показники лабораторних аналізів отримували через 15-20 хвилин від початку акушерської кровотечі. Показники гемостазіограми визначали коагулометром "Humoclod-DUO" (Германія) за загальноприйнятими методиками.

Ультразвукове сканування та допплерометрію виконували на апаратах НDI -1500 ("Philips" - 2001р.) і SSA-660A ("Toshiba Xario" - 2008p). Трансабдомінальне сканування проводили конвексним датчиком частотою 2-5мГц, трансвагінальне - ехоперетворювачем частотою 5-9 мГц за загальноприйнятими методиками.

Морфометрію проводили на органному, тканинному та клітинному рівнях. Безпосередньо після пологів проводили макрометрію плацент, звертали увагу на колір, кількість часточок, наявність видимих інфарктів, кальцинатів, гематом, кіст, місце прикріплення пуповини, її довжину і товщину, визначали стан амніотичної і хоріонічної оболонок. Проводили органометрію (визначали її масу, діаметр і товщину). Через всю товщу із центральної, периферичної зон, оболонок і пуповини, а також з ділянок зміненої тканини вирізали по 3 шматочки розмірами 1x1x1 см таким чином, щоб в одному з них обов'язково були хоріальна пластина, шар ворсинчастого хоріона і материнська поверхня. Матеріал фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну і заливали в парафін. Зрізи товщиною 5-7 мкм фарбували гематоксиліном і еозином і проводили їх гістологічне дослідження. Морфо-гістологічні дослідження проводили в Київському патологоанатомічному бюро ТМО "Лівобережне" (д.м.н., проф. Гичка С.Г.).

З метою побудови прогностичної математичної моделі для з'ясування впливу факторів ризику виникнення масивної акушерської кровотечі використано один з методів багатовимірного аналізу даних - логістичну регресію. Багатовимірний регресійний аналіз розглядає зв'язок між залежною дихотомічною (приймає значення "0" або "1") змінною, яка вимірює наявність чи відсутність досліджуваного стану, та рядом предикторів, котрі можуть впливати на виникнення даного явища. Такий зв'язок зображено у вигляді математичного рівняння, де кожен із предикторів має власний коефіцієнт, що відображає ступінь його впливу - Амосов М.М. зі співавт. (1975).

Варіаційно-статистична обробка результатів дослідження виконана за допомогою програми " Statistica 6.0" з урахуванням рекомендацій О.П. Мінцера (1997) та визначенням основних варіаційних показників: середні величини (М), середні похибки (m), середньоквадратичні відхилення (у). Достовірність отриманих результатів визначалась за допомогою критерія Стьюдента (t).

Результати досліджень та їх обговорення. На першому етапі досліджень був проведений порівняльний аналіз випадків МАК, що закінчилися материнською смертністю, та випадків одужання породіль після масивних акушерських кровотеч. Виходячи з результатів даних клінічного аналізу груп за віковою характеристикою, фертильною функцією, соціальною належністю, супутніми гінекологічними і соматичними захворюваннями встановлено репрезентативність досліджуваних груп: статистична різниця показників була в межах р>0,05.

Віковий склад обстежених жінок коливався від 18 до 41 року і був таким в групах: до 20 років - в І групі 12,1% проти 15,4% в ІІ групі, 21-29 років - відповідно 61,8% та 61,5%, більше 30 років - відповідно 25,1% та 23,1%.

Середній вік в І групі склав 29,3 ±3,2 р., а в ІІ-ій - 27,7±4,1 роки (р>0,05). Згідно медичної документації переважну частину склали жінки активного репродуктивного віку, на який звичайно припадає найбільша кількість вагітностей та пологів.

Серед жінок зазначених груп за соціальною належністю переважали домогосподарки - відповідно 66,8% (І група) та 63,1% (ІІ група), службовки - 24,2% та 21,5%, робітниці - 9,0% та 15,4% (р>0,05).

Близько 40,0% породіль обох груп в анамнезі мали 2 і більше абортів (самовільні або артифіціальні), а також при акушерському обстеженні перед розродженням мали хоча б один з таких клінічних ознак: великий плід, багатоводдя або багатоплідна вагітність.

Основними причинами розвитку МАК в групах дослідження були гіпотонія та атонія матки - відповідно 77,1±3,3% та 70,7±5,6% (р>0,05) . В обох групах розвиток МАК спостерігали майже в 3 рази частіше під час або після оперативного розродження шляхом операції кесарева розтину - відповідно 70,2% та 74,1% - р>0,05), що узгоджується з даними літератури.

Проведеним ретроспективним аналізом встановлено, що масивні акушерські кровотечі частіше виникали в жінок, середній вік яких становив 30 років і вище, з групою крові В(ІІІ) та позитивним резус фактором крові; в обох групах переважали жінки, які в анамнезі мали велику кількість вагітностей, абортів, мимовільних викиднів (2 та більше абортів в анамнезі). Найбільш масивні акушерські кровотечі виникали в породіль, які мали в анамнезі 2 і більше пологів на фоні одного з таких факторів ризику як великий плід, багатоводдя, багатоплідна вагітність.

Також групу ризику за даними результатів дослідження склали вагітні з розвитком передчасних пологів або, яких потрібно було достроково розроджувати на фоні акушерських ускладнень (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, передлежання плаценти, синдром затримки розвитку плода, дистрес плода (майже 40% таких жінок), що ми пов'язували з морфо-функціональною незрілістю міометрію та неготовністю організму вагітної до пологів. На цьому тлі під час оперативного розродження шляхом кесарева розтину виникали, стійкі до утеротонічної терапії, атонічні інтраопераційні кровотечі.

На рисунку 1 наведено дані ускладнень масивних акушерських кровотеч та застосування різних методів хірургічного гемостазу в групах.



Рис.1. Ускладнення МАК та методи хірургічного гемостазу

Як видно з рис.1 в І групі жінок з наслідком материнської смертності достовірно частіше спостерігали розвиток геморагічного шоку ІІІ-ІV ст. тяжкості, а основним методом хірургічного гемостазу була гістеректомія з наступним проведенням релапаротомії (р<0,05). На відміну від І групи - в другій з метою зупинення масивної кровотечі виконували перев'язування магістральних судин матки за органозберігаючою методикою, що зменшувало інтраопераційну крововтрату, давало можливість уникнути гістеректомії, зменшити кількість релапаротомій. Випадків материнської смертності в ІІ групі не було.

Також було встановлено значно більшу інтраопераційну крововтрату в І групі, що було пов'язано з проведенням гістеректомії без попередньої часткової деваскуляризації матки. Середня інтраопераційна крововтрата в І групі склала 1227,0±77,0 проти 735,0±55,0 в ІІ групі (р<0,01), що підтверджує необхідність та ефективність попереднього перев'язування магістральних судин матки.

В результаті проведеного проспективного дослідження було встановлено, що час зупинення кровотечі достовірно більший в ІV групі (хірургічний гемостаз шляхом гістеректомії), а найменший в IIІ-а групі, де методом зупинення МАК було перев'язування маткових та яєчникових судин (р<0,05), що пов'язано з простотою і технічною легкістю накладання лігатур на маткові та яєчникові судини в порівнянні з перев'язуванням внутрішніх клубових артерій.

Перев'язування гіпогастральних артерій технічно складніше і тому це оперативне втручання повинен виконувати досвідчений хірург, який добре знає анатомію заочеревинного простору. Саме тому, накладання лігатур на внутрішні клубові артерії виконували ретельно, обережно, без поспіху, з обов'язковою інтраопераційною паузою (не менше 15 хвилин), що займало майже стільки ж часу як і проведення екстирпації матки (р 2,3>0,05).

В ході проведення проспективного дослідження було також встановлено більшу ефективність перев'язування гіпогастральних артерій на ІІ рівні (нижче задньої гілки aa. Iliacae int.), що пов'язано з виключенням із кровообігу 3-ох колатеральних анастомозів з гілками зовнішньої клубової артерії. Клінічний ефект перев'язування артерій на ІІ рівні проявлявся в значно швидшому скороченні матки, зменшенні об'єму крововтрати, скороченні інтраопераційної паузи та тривалості операції.

Тривалість післяопераційного перебування в акушерському стаціонарі за виконання органозберігаючих операцій (IIІ група) була меншою на 3-4 доби, ніж після проведення традиційної екстирпації матки (ІV група), що було пов'язано з об'ємом оперативного втручання, тяжкістю післяопераційних ускладнень (вторинна анемія, більш тривалий парез кишківника, застосування декількох антибіотиків широкого спектру дії та ін.).

В ході проспективного дослідження нами також було оптимізовано та наглядно представлено техніку проведення накладання лігатур на магістральні судини матки та перев'язування внутрішніх клубових артерій.

На І етапі за атласами з топографічної анатомії та оперативної хірургії було схематично відтворено послідовність хірургічного гемостазу шляхом накладання лігатур на магістральні судини матки, а на ІІ-му - зроблено серію фотографічних знімків під час проведення оперативних втручань (55 випадків МАК з перев'язуванням маткових та яєчникових судин - артерій і вен - та 45 випадків з накладанням лігатур на внутрішні клубові артерії). Апробовано різний шовний матеріал при виконанні хірургічного гемостазу за вказаними органозберігаючими методиками.

В процесі роботи було зроблено близько 150 фотографій, записано 2 відеофільми, які чітко відобразили всі основні етапи проведення перев'язування маткових, яєчникових судин та внутрішніх клубових артерій (на різних рівнях накладання лігатур); відібрані найбільш вдалі знімки, відеофільм, які наглядно демонструють послідовність виконання органозберігаючих операцій з метою впровадження в практичну роботу родопомічних закладів шляхом проведення навчальних семінарів-тренінгів.

Проведене дослідження щодо оптимізації техніки накладання лігатур на магістральні судини матки було запатентовано як нову корисну модель хірургічного зупинення МАК, яка наглядно показала основні етапи виконання операції й надалі слугуватиме навчанню молодих лікарів акушерів-гінекологів (патент на корисну модель №45813 - "Спосіб органозберігаючого припинення масивної акушерської кровотечі", що зареєстрована в Державному реєстрі патентів України 25.11.2009р.).

В результаті проведеного дослідження були вперше сформульовані основні показання до перев'язування внутрішніх клубових артерій. В ході дослідження встановлено, що необхідно виділяти профілактичне і терапевтичне перев'язування внутрішніх клубових артерій. Рівні перев'язування внутрішніх клубових артерій наведено на рис.2.



Рис. 2. Рівні накладання лігатур на внутрішні клубові артерії

Для вивчення психоемоційного стану жінок та якості життя, як одної з основних компонентів психічного здоров'я жінки, у разі застосування різних методів хірургічного гемостазу за розвитку масивної акушерської кровотечі було обстежено 109 жінок із ІІІ та ІV клінічних груп. Для цього нами було розроблено анкету, яка складалась з трьох психологічних тестів: шкали ситуаційної реактивної тривожності Спілберга-Ханіна, опитувальника 8Р-36 для оцінки якості життя, та питання, які включають фізичні зміни після проведеного лікування. Анкетування жінок проводилось після 6 та 12 місяців після оперативного лікування МАК.

Аналізуючи отримані результати дослідження необхідно зазначити, що фізична активність в групі жінок, яким було виконано органозберігаючі операції є значно вищою, у порівнянні з жінками, які перенесли радикальне оперативне втручання з приводу МАК і складає 84,0 та 59,5 бали відповідно. При цьому велике значення мали метод анестезії, тривалість операції, об'єм крововтрати, ефективність проведення ІТТ, перебіг післяопераційного періоду, утворення злукового процесу органів малого таза. Наслідком цього було зниження фізичної активності в ІV-й групі, що пов'язували з проведенням більшого за об'ємом та травматичнішого оперативного втручання (екстирпація матки) у цих жінок. Також рівень рольового функціонування в цій групі пацієнток був значно нижчим, ніж у жінок, де були застосовані методи перев'язування магістральних судин матки, і складав 87,5 та 61,5 балів відповідно. Такі знижені показники рольового функціонування свідчать про те, що повсякденна діяльність в цій групі жінок значно обмежена їх фізичним станом.

Узагальнюючи результати психо-діагностичного тестового обстеження (вербальне та анкетне опитування) на визначення якості життя жінок, які перенесли МАК, і пролікованих різними методами хірургічного гемостазу, дають змогу говорити про психологічні і фізичні переваги органозберігаючих методів лікування масивних акушерських кровотеч. Саме ці методи лікування мають менший психотравмуючий вплив, суб'єктивно сприймаються більш позитивно і не викликають таких суттєвих ускладнень психологічної рівноваги, як радикальний метод зупинення масивної післяпологової кровотечі з виконанням екстирпації матки.

Для оцінки відновлення репродуктивної функції у жінок після проведеного хірургічного гемостазу за органозберігаючою методикою вивчали такі показники як відновлення менструальної функції, характеристики лактації, наявність сексуального потягу, виникнення вагітностей після лікування.

В IIІ групі жінок менструальна функція відновлювалася після припинення лактації своєчасно у 57 жінок (87,7%). На регулярність менструальної функції вказували 53 жінки, що склало 81,5%; інші 12 породіль продовжували нерегулярне грудне вигодовування, в зв'язку з чим відмічали ациклічну олігоменорею.

Дослідження лактації та тривалості грудного вигодовування у жінок, що перенесли МАК, доводять значно кращі показники в IIІ групі жінок. Так, нормальну лактацію відмічали 45 жінок (69,2%) IIІ групи та 21 жінка (47,7%) ІV групи. Гіпогалактію відмічали 12 породіль (18,4%) IIІ групи і 15 жінок (34,1%) ІV групи. До року грудне вигодовування продовжували 21 породілля (32,3%) І групи і тільки 7 (15,9%) у ІІ групі. В зв'язку з масивною кровотечою, геморагічним шоком ІІ-ІІІ ст., коагулопатичними порушеннями, тяжкою вторинною анемією в післяопераційному періоді лактація була відсутня у 6 жінок (9,2%) IIІ групи і в 8 жінок (18,2%) ІV групи. На тлі перинатальних втрат блокували лактацію в IIІ групі у 2-ох випадках (3,07%) і в 3-ох випадках в ІV групі (6,8%).

Погіршення статевого життя відмічали, в основному жінки ІV групи, де були виконані радикальні операції - 25 жінок (83,3%) з 30, які відповіли на дане запитання. Зазначені зміни статевого життя частково можна пояснити радикальністю проведеної операції і відсутністю шийкового оргазму в жінок цієї групи. Крім того, причинами, які погіршують якість статевого життя в ІІ групі були зниження лібідо (11 жінок - 33,3%) та диспауренія (15 жінок - 50,0%), що також можна пояснити обсягом оперативного втручання та впливом МАК на організм в цілому. На противагу такому факту, в IIІ групі з 42 жінок, які відповіли на це запитання, тільки 5 відмітили погіршання статевого життя, в зв'язку з диспауренією (12,5%), а 4 - зі зниженням лібідо (9,5%).

Протягом 5 років спостереження за жінками, які перенесли МАК із застосуванням органозберігаючих методів хірургічного гемостазу з перев'язуванням магістральних судин, наступило 4 вагітності, що закінчилися терміновими пологами. Двоє пологів закінчилися через природні родові шляхи і двоє - операцією кесарева розтину, в зв'язку з неспроможністю рубця на матці після попереднього кесарева розтину. Інтраопераційних та післяпологових ускладнень у цих породіль не було.

Інволюція матки після виконання органозберігаючих операцій для зупинення МАК (основна група) на 3-ю добу післяпологового періоду відбувалася достовірно швидше, ніж в групі роділь, у яких методом розродження була операція кесарева розтину (р< 0,05). Дещо швидше відбувалася інволюція матки в групі породіль, у яких методом зупинення масивної акушерської кровотечі було перев'язування внутрішніх клубових артерій та накладання лігатур на яєчникові судини.

Усі параметри, за якими аналізували процеси інволюції матки (довжина, ширина, передньо-задній розмір та об'єм), були достовірно меншими в групах породіль, яким з метою зупинки масивної акушерської кровотечі були накладені лігатури на магістральні судини матки та виконані органозберігаючі операції.

За нашими спостереженнями в післяопераційному періоді в основній групі не було необхідності в проведенні утеротонічної терапії, зважаючи на задовільну інволюцію матки, що ми пов'язували з частковою деваскуляризацію та ішемізацією матки. Більш виражений утеротонічний ефект та вплив на інволюцію матки в післяопераційному періоді спостерігали в ІІІ-б групі жінок, в яких методом зупинення МАК було накладання лігатур на внутрішні клубові артерії та яєчникові судини. Клінічно це також підтверджувалось виділенням меншої кількості лохій порівняно з групою жінок після оперативного розродження шляхом кесарева розтину.