Прогнозування, профілактика та лікування масивних акушерських кровотеч

Аналізуючи узагальнені дані результатів дослідження показників допплерометрії, необхідно відзначити, що показники кровоплину в ІІІ-а і ІІІ-б підгрупах на 3-ю добу після хірургічного гемостазу мали достовірну різницю середніх значень пульсаційного індексу та систоло-діастолічного коефіцієнту у внутрішніх клубових артеріях, що було пов'язано з їх перев'язуванням у ІІІ групі та відсутність накладання лігатур на ці артерії в контрольній групі. Також у ІІІ-б групі відмічені дещо менші показники ПІ та СДК в маткових та аркуатних артеріях порівняно з ІІІ-а групою, але ця різниця не була достовірною (р>0,05).

Проте ми спостерігали достовірне зниження пульсаційного індексу, систоло-діастолічного коефіцієнта в 2-2,5 рази в ІІІ групі на 3-ю добу після розродження в маткових та аркуатних артеріях порівняно з контрольною групою (Р 1,3;Р 2,3<0,05).

Не було достовірної різниці в основних ультразвукових допплерометричних показниках відносно рівня накладання лігатур на внутрішні клубові артерії та шовного матеріалу, яким проводилось перев'язування цих артерій. Хоча ми спостерігали тенденцію до зменшення кривих швидкості кровоплину, пульсаційного індексу та систоло-діастолічного коефіцієнту в усіх магістральних артеріях матки, чим нижчий був рівень перев'язування артерій.

У разі накладання лігатур на внутрішні клубові артерії на ІІ рівні (нижче задньої гілки аа. Iliacae intеrnae) з 9 анастомозів між внутрішньою та зовнішньою клубовими артеріями, черевною аортою "виключались" з колатерального кровообігу 3 анастомози, що суттєво зменшувало кровоплин в маткових та аркуатних артеріях.

Індекс резистентності в усіх артеріях суттєво не відрізнявся в усіх досліджуваних групах (р>0,05). Найбільша різниця (р<0,05) в результатах 3-ох груп стосувалася систоло-діастолічного коефіцієнта у внутрішніх клубових артеріях нижче рівня накладання лігатур і в маткових артеріях.

Проведені дослідження ультразвукової допплерометрії кровоплину в магістральних артеріях матки на 7 добу після розродження в 2-ох групах породіль не виявило достовірної різниці основних доплерометричних показників, хоча була відмічена тенденція до зменшення цих показників в ІІІ-б підгрупі порівняно з ІІІ-а підгрупою та контрольною групою, але ця різниця не була достовірною (р>0,05).

Згідно поставлених задач нами також проведено вивчення макро- та мікроскопічних морфологічних особливостей послідів в групі породіль, які мали масивну акушерську кровотечу, для оптимізації в подальшому лікувальних і профілактичних заходів у відновному періоді.

Плаценти породіль, які перенесли масивні акушерські кровотечі, були меншими за масою, розмірами та товщиною, часто з морфологічними проявами запалення, крововиливів та дрібних інфарктів. Довжина пуповин не відрізнялася по групам і складала в групі жінок з МАК - 59,7±5,5 см, в групі порівняння - 55,4±4,3 см.

Децидуальна оболонка була представлена дистрофічно зміненими децидуальними клітинами, розташованими серед фібриноїдних мас. Причому, на відміну від групи контролю, в більшості спостережень основної групи фібриноїдні перетворення були більше виражені. В області фібриноїдних мас, переважно периваскулярно, виявлялись незначні скупчення лімфоцитів, а також плазмобласти й макрофаги. В більшості спостережень основної групи визначались розширені, повнокровні судини децидуальної оболонки, характерні для пато-гістологічної картини запального процесу.

Виявлені морфологічні запально-дегенеративні порушення в плацентах породіль, які перенесли МАК, були характерні для всіх морфо-функціональних зон посліду та призводили, насамперед, до судинних порушень, крововиливів та виникнення артеріо-венозних шунтів, дрібних інфарктів та відшарувань плацентарної тканини від стінки матки. Патолого-анатомічним дослідженням видалених маток, в разі відсутності ефекту від органозберігаючих методів зупинення МАК, також було встановлено наявність запально-дегенеративних змін міометрію та децидуальної оболонки, яка корелювала з аналогічними змінами досліджуваних плацент.

Згідно задач дослідження нами було також вивчено ефективність застосування транексамової кислоти для профілактики кровотечі під час кесарева розтину (КР) та в післяопераційному періоді в групі вагітних і роділь з високим прогнозованим ризиком розвитку акушерської кровотечі.

При аналізі показників плазмово-коагуляційної ланки гемостазу в жінок, які профілактично отримували транексамову кислоту було відмічено стистично значиме в порівнянні з групою жінок, які не отримували даний препарат, зменшення часу згортання крові (5,25±0,33 проти 8,67±0,25) та АЧТЧ (27,5±0,3та 35,9±0,5 відповідно в групах). Рівень фібриногену статистично не відрізнявся в обох групах дослідження (4,1±0,3 і 3,7±0,2 - р>0,05).

Рівень фібринолітичної активності був достовірно нижчим в основній групі породіль, які отримували транексамову кислоту - 5,5±0,1 порівняно з групою жінок, які не отримували даний препарат - 7,27±0,25 (р<0,05), що узгоджується з даними літератури щодо механізму дії даного препарату.

Крім того, лізис еуглобулінового згортка в основній групі дослідження відбувався значно повільніше, ніж в контрольній групі (відповідно 0,47±0,03 та 0,91±0,05 - р<0,05). Проведене дослідження показало вплив транексамової кислоти на плазмово-коагуляційну ланку гемостазу шляхом зменшення фібринолітичної активності плазми, створення стійкого еластичного тромбу, прискорення часу згортання крові і, таким чином, зменшення об'єму інтра,- та післяопераційної крововтрати в групі жінок з ризиком виникнення акушерської кровотечі. Не зважаючи на підвищений коагуляційний потенціал плазми після застосування ТК, в жодному випадку в жінок основної групи ми не спостерігали тромботичних післяопераційних ускладнень.

Проаналізовано 17 клінічних випадків масивних акушерських інтраопераційних кровотеч на тлі передлежання і прирощення плаценти в пологовому будинку №4 та інших пологових стаціонарах м. Києва. В цих випадках було застосовано рекомбінантний VIIa фактор (rFVIIa) згортання крові ("Ново-Севен") в дозі 2,4 мг.

Через 20-30 хвилин після введення rFVIIa клінічно було відмічено зменшення коагулопатичної кровотечі, час згортання за Лі-Уайтом - 7 хвилин, згорток рихлий, але його лізису не спостерігалося Застосування rFVIIа приводило до скорочення протромбінового часу (ПЧ) і активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ). ПЧ взагалі скорочувався приблизно до 7-8с, що адекватно відбиває функцію коагуляції. Скорочення АЧТЧ відбувається завдяки прямому активуванню X фактору згортання шляхом циркуляції FVIIa на фосфоліпідах, які використовуються в тесті на парціальний тромбопластиновий час. Дані вказують на те, що клінічне покращення під час лікування rFVIIa було пов'язане із скороченням АЧТЧ на 12-15с. Параметри коагуляції після дії rFVIIа клінічно покращувалися і наближалися до нормальних через 30 хвилин після введення препарату за умови надійного хірургічного гемостазу.

Система бального прогнозування МАК здійснювалася на 168 спостереженнях у породіль з виникненням масивних акушерських кровотеч та без них. Для складання карти факторів ризику й наступної роботи відібрані тільки ті ознаки, прогностична значимість яких перевищувала 1 бал. Також були проведені кореляційні зв'язки між обраними клінічними показниками, у результаті чого їхнє число було скорочено.

Для кожної породіллі підраховували суму балів. Була встановлена чітка залежність між величиною суми балів й імовірністю ризику розвитку масивної акушерської кровотечі в пологах або післяпологовому періоді. Так, при сумі балів до 2 імовірність виникнення та розвитку МАК після розродження становила близько 0%; від 2 до 5 балів - 20%; від 5 до 7 балів - 40%; від 7 до 9 балів - 60%; від 9 до 11 балів - 80%; більше 11 балів - більше 95%.

Розробка прогностичної моделі враховувала зв'язок між залежною дихотомічною змінною, яка вимірює наявність чи відсутність досліджуваного стану, та рядом предикторів, котрі можуть впливати на виникнення даного явища (приймають значення "0" або "1"). Такий зв'язок зображується у вигляді математичного рівняння, де кожен із предикторів має власний коефіцієнт, що відображає ступінь його впливу на виникнення МАК (таблиця 1).

Як показали подальші результати клінічних випробувань на екзаменаційній вибірці (n=50), відносно висока точність правильних діагнозів і прогнозів (збіг із прогнозованим результатом спостерігалося в 87% випадків) свідчить про можливості застосування розробленого алгоритму в лікувальному процесі.

Крім того, нами було визначено чутливість та специфічність моделі прогнозу та встановлено відносний ризик виникнення масивних акушерських кровотеч. З цією метою було обстежено 50 жінок під час вагітності та після пологів.

Розрахунки проводилися з використанням "латинського квадрату". У 30 вагітних нами виявлені основні фактори ризику виникнення МАК, а в 20 - такі фактори не встановлені. З обстежених 50 жінок у 27 в пологах або в післяпологовому періоді виникла МАК, а в 23 породіль - акушерської кровотечі не було.

Розробка методу кількісного визначення ступеня ризику за вказаними коефіцієнтами та підрахованими балами дає можливість практичному лікарю визначити вплив кожного фактору ризику або їх суми на ймовірність виникнення МАК. Також було встановлено високий відносний ризик (RR=5,6) виникнення МАК в групі вагітних жінок з основними, найбільш значущими, факторами ризику розвитку МАК Також була побудована математична прогностична модель ймовірності розвитку МАК, яка представлена в практичних рекомендаціях автореферату.

Таблиця 1 Значимість найбільш впливових прогностичних факторів ризику МАК

Проведені ретроспективне дослідження щодо проблеми МАК, огляд сучасної медичної наукової літератури з цього питання дозволили нам розробити конкретні алгоритми дій в разі розвитку різних за етіологією акушерських кровотеч. Загальний кроковий підхід представлений в таблиці 6, останні кроки якого модифіковані нами з погляду на пріоритет виконання органозберігаючого методу зупинення МАК. Починаючи з кроку 3, тобто на етапі розвитку масивної акушерської кровотечі, нами запропоновані зміни до існуючого протоколу МОЗ України № 676: проведення проміжних заходів перед виконанням хірургічного гемостазу, поетапна часткова деваскуляризація матки з накладанням лігатур на магістральні судини матки, внутрішні клубові артерії, а в разі неефективності зазначених заходів виконання гістеректомії без додатків. Також на останньому етапі (крок 5) в разі розвитку коагулопатичної кровотечі після екстирпації матки використання антифібринолітиків та препаратів для місцевого гемостазу (гемостатична марля, губка, вата), туга тампонада матки.

Таким чином, узагальнюючи дані наших попередніх досліджень був розроблений та вперше впроваджений комплексний підхід (КП) до вирішення проблеми акушерських кровотеч, який включає 4 послідовних етапи:

І етап. Прогнозування виникнення акушерської кровотечі (за таблицею "4 Т" B-Lynch, 2006 з доповненнями). Враховуючи, що причинами акушерських кровотеч можуть бути розлади одного із 4 базових патогенетичних процесів, позначених як "4Т", прогностичні фактори ризику розвитку післяпологових та інтраопераційних (під час кесарева розтину) кровотеч необхідно визначати згідно таблиці (за B-Lynch, 2006 з доповненнями). В даній таблиці нами узагальнені та адаптовані до клінічного використання як клінічні фактори під час вагітності та пологів, що можуть призвести до виникнення АК, так і етіологічні фактори ризику розвитку таких ускладнень.

Прогностичний ризик виникнення АК оцінювали як в амбулаторних умовах (жіноча консультація), так і в разі госпіталізації вагітної, роділлі в акушерський стаціонар за клінічними ознаками наведеними в ІІІ-ій колонці таблиці. Градація ризику:

Високий ризик АК - наявність хоча б одного клінічного фактору.

Вкрай високий ризик - 2 і більше клінічних факторів.

Надання допомоги вагітним із групи вкрай високого прогнозованого ризику розвитку АК доцільно проводити в акушерських стаціонарах ІІІ рівня та клінічних родопомічних закладах. З метою практичного використання розробленої прогностичної моделі безпосередньо перед пологами та в пологах застосовували бальну оцінку за основними факторами ризику (8 найбільш значущих прогностичних ознак) та обчислювали ступінь ризику розвитку МАК.

? В антенатальному періоді: профілактика великого плода, діагностика та корекція багатоводдя, своєчасне обстеження та госпіталізація вагітних з акушерською (передлежання плаценти, кровотечі в попередніх пологах, багатоплідна вагітність) та екстрагенітальною патологією (вади серця, хронічні соматичні та інфекційно-запальні захворювання,).

? В пологах:

1.Раціональне ведення пологів (партнерські пологи, ведення партограми, своєчасна та адекватна терапія аномалій пологової діяльності, знеболювання за показаннями, заборона застосування методу Кристелера в ІІ періоді пологів).

2. Ведення ІІ і ІІІ періодів пологів "з катетером у вені".

3. Активне ведення ІІІ періоду пологів - АВТПП - чітке виконання всіх етапів (згідно протоколу: наказ МОЗ України №624).

4. Дотримання техніки надання ручної допомоги в пологах та виконання акушерських операцій сучасним шовним матеріалом з мінімальною травматизацією тканин.

5. З метою профілактики МАК - перев'язування магістральних судин матки під час кесарева розтину в разі інтраопераційної крововтрати, що складає 1% від маси тіла, та введення транексамової кислоти.

? Після пологів:

1.Обстеження цілісності пологових шляхів.

2.Зовнішній масаж матки кожні 15 хв. протягом 2 годин після пологів.

3.У породіль групи вкрай високого ризику в/в крапельне введення 10 ОД окситоцину протягом 2 годин після пологів.

ІІІ етап. Покрокова терапія АК без затримки в часі, що є особливо важливим з точки зору профілактики розвитку МАК (табл.2).

ІV етап. Комплексне лікування масивних акушерських кровотеч із запропонованим нами приорітетом виконання хірургічного гемостазу за органозберігаючою методикою - перев'язування магістральних судин матки; проведення адекватної за об'ємом та якістю інфузійно-трансфузійної терапії, введення транексамової кислоти, апротиніну, rFVIIa в разі коагулопатичних порушень.

Метою динамічного дослідження стало визначення ефективності комплексного підходу до прогнозування, профілактики і своєчасної терапії АК та попередження розвитку МАК.

За даними історій пологів проаналізовані наслідки пологів за останні 3 роки в акушерському стаціонарі Київського Центру Репродуктивного Здоров'я (КЦРЗ): до застосування комплексу заходів (2007 рік) - контрольна група та після впровадження КП (2008 та 2009рр.) - основна група. При аналізі історій пологів визначали наступні показники: загальну кількість пологів по роках, кількість МАК, кількість проведених гістеректомій, виконаних органозберігаючих операцій з перев'язуванням магістральних судин матки за запропонованою сучасною методикою; також аналізували загальну крововтрату після розродження через природні шляхи та під час операції кесарева розтину.

На тлі збільшення загальної кількості пологів в основній групі (впроваджено комплексний підхід до проблеми МАК) спостерігали тенденцію до зменшення кількості як АК (з 41 до 24 випадків у 2009р.), так і масивних акушерських кровотеч по роках (з 17 до 12 випадків у 2009р.) та збільшення абсолютної та відносної кількості виконаних органозберігаючих операцій за методикою перев'язування магістральних судин матки (з 5 до 19 випадків), що у відносних величинах становило відповідно 0,18% та 0,6% - більше, ніж в 3 рази. Але в той же час, було встановлено значне зниження (в 3 рази) кількості проведених гістеректомій та релапаротомій (з 6 до 2 при суттєвому збільшенні загальної кількості пологів).

Отримані в ході динамічного дослідження результати підтвердили високу ефективність комплексного підходу до вирішення проблеми масивних акушерських кровотеч з пріоритетом виконання органозберігаючих оперативних втручань та перев'язуванням магістральних судин матки.

Висновки

В дисертаційній роботі представлено новий підхід до вирішення проблеми масивних акушерських кровотеч, а саме: використання органозберігаючих методів хірургічного гемостазу з перев'язуванням магістральних судин матки сучасним шовним матеріалом та проведенням адекватної інфузійно-трансфузійної терапії. Розроблено і впроваджено комплексний підхід до прогнозування, профілактики та лікування масивних акушерських кровотеч з метою зменшення показників материнської смертності та захворюваності.

1. Встановлено, що причинами розвитку масивних акушерських кровотеч являються розлади одного із 4 базових патогенетичних процесів, позначених як "4Т": порушення тонусу матки (до 77,0% усіх випадків), патологія плаценти (12,0%), травми пологових шляхів (10,0%) та порушення коагуляційних властивостей крові (коагулопатичні кровотечі) - 1,0%.

2. Ретроспективним аналізом встановлено більшу кількість ускладнень та тяжкі наслідки в тій групі жінок, де методом хірургічного гемостазу масивної акушерської кровотечі було проведення екстирпації матки без придатків, порівняно з групою породіль, у яких застосовували органозберігаючі операції з перев'язуванням магістральних судин матки, а саме: розвиток геморагічного шоку ІІІ-ІV ст. тяжкості (відповідно 77,2% та 38,5%), інтраопераційна крововтрата (1227,0±77,0 проти 735,0±55,0 - p?0,01), коагулопатичні порушення та розвиток ДВЗ-синдрому (відповідно 15,9% і 4,6 %), релапаротомії (35,1% проти 10,7%) - p ? 0,05.

3. Достовірно доведено високу клінічну ефективність органозберігаючих методів перев'язування магістральних судин матки та їх переваги перед традиційною екстирпацією матки: швидкість зупинення кровотечі (відповідно 23,5±3,0 та 45,0±2,0 хв.), меншої тривалості операції (67,0±2,0 хв. проти 127,0±5,0 хв.), інтраопераційної крововтрати (відповідно 255,0±50,0 і 317,0± 25,0 проти 755,0±30,0 в ІІ групі) - p ? 0,05 та збереження репродуктивного органу жінки. Встановлено, що комбіноване перев'язування маткових, яєчникових судин та крижово-маткових зв'язок сучасним шовним матеріалом є найбільш ефективним, простим та швидким методом гемостазу в разі гіпотонії та атонії матки.

4.Розроблено найбільш оптимальну техніку проведення органозберігаючих операцій з поетапною частковою деваскуляризацію матки сучасним шовним матеріалом (патент на корисну модель №45813 - "Спосіб органозберігаючого припинення масивної акушерської кровотечі", зареєстрований в Державному реєстрі патентів України 25.11.2009р.). Визначені та сформульовані основні показання до профілактичного та терапевтичного перев'язування внутрішніх клубових артерій.

5. Встановлено, що лікування масивних акушерських кровотеч з проведенням хірургічного гемостазу за органозберігаючою методикою та перев'язуванням магістральних судин матки має суттєві віддалені переваги порівняно з екстирпацією матки з погляду на відновлення фізичного та психічного компонентів здоров'я, якості життя, менструальної, сексуальної та репродуктивної функцій.

6. Доведено за даними ультразвукової біометрії, що показники розмірів матки та об'єм яєчників в післяпологовому періоді на 7-му добу, після проведених органозберігаючих операцій з метою зупинення масивної акушерської кровотечі, не мають достовірної різниці порівняно з групою породіль з фізіологічними пологами та післяпологовим періодом (р>0,05).

7. Встановлено достовірне зменшення (в 2-2,5 рази) пульсаційного індексу та систоло-діастолічного коефіцієнту в усіх магістральних артеріях матки на 3-ю добу після розродження; на 10-у добу після хірургічного гемостазу кровоплин у матці відновлювався, а допплерометричні показники наближалися до норми, в результаті розмоктування лігатур та реканалізації артерій.

8. Встановлено за даними морфо-гістологічного дослідження плацент породіль, які перенесли масивну акушерську кровотечу, запально-дегенеративні та дистрофічні зміни в усіх структурних плацентарних зонах з проявами розладів кровообігу, тромбозом міжворсинчатого простору, крововиливами в міжворсинчатий простір, строму ворсинок та ендотеліоз. За гістологічним дослідженням видалених маток у жінок з МАК, встановлено значні запальні та дистрофічно-некробіотичні зміни в міометрії, інтерстиціальній тканині та судинах з розвитком, резистентної до комплексної терапії, атонії матки.

9. Доведено позитивний вплив транексамової кислоти та рекомбінантного VIIa фактору згортання крові на тромбоцитарну та плазмово-коагуляційну ланки гемостазу шляхом зменшення фібринолітичної активності плазми, створення стійкого еластичного тромбу, прискорення часу згортання крові і, таким чином, зменшення об'єму інтра,- та післяопераційної крововтрати в породіль з розвитком акушерської кровотечі. Встановлено високу ефективність застосування транексамової кислоти з метою профілактики масивної акушерської кровотечі в породіль із групи ризику.

10. Запропоновано визначати прогностичний ризик виникнення акушерських кровотеч як в амбулаторних умовах, так і в разі госпіталізації вагітної та роділлі в акушерський стаціонар за клінічними ознаками згідно з таблицею "4Т" (за B-Lynch, 2006 з доповненнями). Градація ризику: високий ризик розвитку акушерських кровотеч - наявність хоча б одного клінічного фактору. Вкрай високий ризик - 2 і більше клінічних факторів. Встановлено чітку залежність між величиною суми балів й імовірністю ризику розвитку масивної акушерської кровотечі в пологах або післяпологовому періоді.

11. Розроблено та вперше впроваджено комплексний підхід (КП) до вирішення проблеми акушерських кровотеч, який включає 4 послідовних етапи: І етап. Прогнозування виникнення акушерської кровотечі. ІІ етап. Профілактика акушерської кровотечі в жінок із груп ризику. Раціональне ведення пологів, активне ведення третього періоду пологів. ІІІ етап. Покрокова терапія акушерської кровотечі, що є профілактикою розвитку масивної акушерської кровотечі (табл. 2). IV етап. Комплексне лікування масивної акушерської кровотечі із запропонованим пріоритетом виконання хірургічного гемостазу за органозберігаючою методикою.

12. Впровадження комплексного підходу дозволило достовірно зменшити об'єм середньої крововтрати як у разі пологів через природні шляхи, так і в разі розродження шляхом операції кесарева розтину: відповідно до впровадження заходів - 265,1±19,0 та 519,7±24,7 та після впровадження - 215,0± 15,8 та 457,1± 21,4 (р<0,05).

13. Доведено високу клінічну ефективність запровадження системи організаційних, методичних та лікувально-профілактичних заходів з метою прогнозування, профілактики та лікування масивних акушерських кровотеч з 2007р. по 2009р.: зменшення кількості акушерських кровотеч з 41 до 24 випадків, масивних акушерських кровотеч з 17 до 12 випадків, проведених релапаротомій в 3 рази та збільшення в 3,7 рази абсолютної та відносної кількості, виконаних органозберігаючих операцій за методикою перев'язування магістральних судин матки з 5 до 19 випадків. Відсутність випадків материнської смертності.

14. Клінічна апробація комплексного підходу і системи заходів щодо прогнозування, профілактики та терапії масивних акушерських кровотеч підтвердила його ефективність та необхідність запровадження органозберігаючих методів хірургічного гемостазу як з профілактичною, так і з лікувальною метою та дозволила запропонувати зміни до існуючого протоколу з акушерських кровотеч та алгоритму дій при їх виникненні (наказ №676 МОЗ України).

Практичні рекомендації

1. Для прогнозування виникнення МАК перед пологами та під час пологів розроблено прогностичну модель із 8 найбільш значущих ознак - факторів ризику та обчислені коефіцієнти інформативності для кожного фактору. Наявність або відсутність фактору ризику МАК відповідно позначають "0" або "1" та за формулою (1) визначають прогностичний ризик розвитку МАК після розродження за відомими коефіцієнтами:

(1)

Для кожної породіллі можна підраховувати суму балів. Була встановлена чітка залежність між величиною суми балів й імовірністю ризику розвитку масивної акушерської кровотечі в пологах або післяпологовому періоді. Так, при сумі балів до 2 імовірність виникнення та розвитку МАК після розродження становила близько 0%; від 2 до 5 балів - 20%; від 5 до 7 балів - 40%; від 7 до 9 балів - 60%; від 9 до 11 балів - 80%; більше 11 балів - більше 95%.

2. Комбіноване перев'язування маткових, яєчникових судин та крижово-маткових зв'язок сучасним шовним матеріалом є найбільш ефективним, простим та швидким методом гемостазу в разі гіпотонії та атонії матки. Коли причиною кровотечі є порушення тономоторної функції матки, починати хірургічний гемостаз необхідно саме за такої методики.

3. У разі розвитку кровотечі під час кесарева розтину з подовженням розрізу на матці, кровотечі з параметральної клітковини, стінки таза; гематом листків широкої зв'язки найбільш ефективним і безпечним методом зупинки кровотечі є перев'язування гіпогастральних артерій, яєчникових судин та крижово-маткових зв'язок сучасним шовним матеріалом з використанням локальної гіпотермії на задню стінку матки (патент на корисну модель №45813 - "Спосіб органозберігаючого припинення масивної акушерської кровотечі", що зареєстрована в Державному реєстрі патентів України 25.11.2009р.). Така часткова деваскуляризація матки значно зменшує об'єм крововтрати, дає змогу виконати органозберігаючу операцію, приводить до стійкого гемостазу. Небезпечно дренування гематоми або пошук джерела кровотечі з параметральної клітковини, стінки таза до перев'язування aa.iliacae int.

Після виконання перев'язування магістральних судин необхідно обов'язково зробити інтраопераційну паузу з метою встановлення ефективності гемостазу, стабілізації показників гемодинаміки, проведення інфузійно-трансфузійної терапії. Крім того, за цей час різко зменшується (але повністю не припиняється) швидкість кровоплину в матці та колатеральним судинам, що приводить до ішемії та підвищення тонусу матки. Обов'язковий контроль кровотечі з пологових шляхів.

4. Для оцінки ступеня впливу масивних акушерських кровотеч та різних методів хірургічного гемостазу на рівень реактивної тривожності нами було адаптовано і запропоновано впроваджувати в практику роботи жіночих консультацій анкету, яка складалась з психологічних тестів: шкали ситуаційної реактивної тривожності Спілберга-Ханіна, опитувальника 8Р-36 з метою визначення якості життя та стану фізичного здоров'я і психологічного стану жінок після проведеного лікування. Анкетування жінок рекомендовано проводити через 6 та 12 місяців після хірургічного гемостазу масивної акушерської кровотечі.

5. З метою профілактики та лікування масивних акушерських кровотеч використання препаратів транексамової кислоти та rVIIa фактору згортання крові, враховуючи їх вплив на плазмово-коагуляційну та тромбоцитарну ланки гемостазу шляхом зменшення фібринолітичної активності плазми, створення стійкого еластичного тромбу, прискорення часу згортання крові і, таким чином, зменшення об'єму інтра,- та післяопераційної крововтрати в породіль з розвитком акушерської кровотечі та з метою профілактики МАК.

6. До практичного використання запропоновано кроковий підхід до діагностики та лікування акушерських кровотеч (таблиця 2), останні кроки якого модифіковані нами з погляду на приорітет виконання органозберігаючого методу зупинення МАК. Починаючи з кроку 3, тобто на етапі розвитку масивної акушерської кровотечі, нами запропоновані зміни до існуючого протоколу МОЗ України: проведення проміжних заходів перед виконанням хірургічного гемостазу, поетапна часткова деваскуляризація матки з накладанням лігатур на магістральні судини матки, внутрішні клубові артерії, а в разі неефективності зазначених заходів виконання гістеректомії без додатків. Також на останньому етапі (крок 5) в разі розвитку коагулопатичної кровотечі після екстирпації матки використання антифібринолітиків та препаратів для місцевого гемостазу (гемостатична марля, губка, вата), туга тампонада матки.

7. Комплексний підхід (КП) до вирішення проблеми масивних акушерських кровотеч включає 4 послідовних етапи: І етап - прогнозування виникнення АК; ІІ етап - профілактика АК у жінок із груп ризику, активне ведення ІІІ періоду пологів; ІІІ етап - покрокова терапія АК, що є профілактикою розвитку МАК. IV етап - Комплексне лікування МАК із запропонованим пріоритетом виконання хірургічного гемостазу за органозберігаючою методикою.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Голяновский О.В. Перинатальные инфекции / З.М. Дубоссарская, Ю.А. Дубоссарская, Т.А. Жержова, А.В. Заболотная, Лебедюк В.В., А.Я. Сенчук // Практическое пособие / Под ред. А.Я. Сенчука, З.М. Дубоссарской, - М.: МИА, 2005. - С. 79 - 106 (Особистий внесок дисертанта: літературний пошук, аналітична інтерпретація матеріалу, узагальнення результатів та підготовка рукопису до друку).

2. Масивні акушерські кровотечі / В.В. Камінський, О.В. Голяновський, Р.О. Ткаченко, А.В. Чернов // Під ред. В.В. Камінського. - Київ: РВА "Тріумф", 2010. - 232 с. (Особистий внесок дисертанта: аналіз літературних та інтернет-джерел, узагальнення результатів клінічних досліджень, набір ілюстративного матеріалу, підготовка до друку.

У періодичних виданнях, затверджених ВАК України

1. Голяновський О.В. Випадок розвитку HELLP-синдрому на фоні фіброзно-кавернозного туберкульозу легень / А.Я. Сенчук, О.В. Голяновський, В.П. Васьковський // ПАГ. - 2000, №6. - С.136-139. (Особистий внесок дисертанта: літературний пошук, узагальнення матеріалу, клінічний аналіз випадку та підготовка до друку).

2. Голяновський О.В. HELLP-синдром: шляхи зниження материнської та перинатальної смертності // О.В. Голяновський, А.Я. Сенчук, Т.К. Іркіна // Альманах клінічної медицини. Збірник наук.-практ. робіт. Вип. 1.- Київ. - 2001. - С.134-136. (Особистий внесок дисертанта: літературний пошук, узагальнення матеріалу, аналіз власних досліджень та підготовка до друку).

3. Голяновський О.В. Диференційований підхід щодо інфузійно-трансфузійної терапії акушерських кровотеч / О.В. Голяновський // Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 2003, №1. - С.94-97.

4. Голяновський О.В. Впровадження принципів науково-доказової медицини у сфері репродуктивного здоров'я / О.В. Голяновський // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупіка. - 2004.- вип.13, книга 6. - С.10-19.

5. Голяновський О.В. Випадок шийкової вагітності / О.В. Голяновський // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупіка. - 2004.- вип.13, книга 6. - С.111-113.

6. Голяновський О.В. Перев'язування внутрішніх клубових (гіпогастральних) артерій в акушерській практиці / В.В. Камінський, О.В. Голяновський // Здоровье женщины. - 2007. - №3. - С.61-66. (Особистий внесок дисертанта: літературний пошук, узагальнення матеріалу, аналіз власних досліджень та підготовка до друку).

7. Голяновський О.В. Лікування інтраопераційної гіпотонічної кровотечі на тлі мультирезистентного активного туберкульозу легенів / О.В. Голяновський // Здоровье женщины. - 2008. - №1 - С.252-255.

8. Голяновський О.В. Масивні акушерські кровотечі: ефективність органозберігаючих методів хірургічного гемостазу / В.В. Камінський, О.В. Голяновський // Здоровье женщины. - 2008. - №4 - С.80-82. (Особистий внесок дисертанта: літературний пошук, узагальнення матеріалу, аналіз власних досліджень та підготовка до друку).

9. Голяновський О.В. Ефективність різних методів хірургічного гемостазу в разі розвитку масивних акушерських кровотеч / О.В. Голяновський // Здоровье женщины. - 2009. - №1 - С.76-80.

10. Голяновський О.В. Масивні акушерські кровотечі: ультразвукові допплерометричні показники після проведення хірургічного гемостазу за органозберігаючою методикою / О.В. Голяновський, Г.В. Ветох, О.М. Ярош // Здоровье женщины. - 2009. - №2 - С.91-95. (Особистий внесок дисертанта: літературний пошук, узагальнення матеріалу, аналіз власних досліджень та підготовка до друку).

11. Голяновський О.В. Масивні акушерські кровотечі: диференційований підхід до хірургічного гемостазу / В.В. Камінський, О.В. Голяновський // Здоровье женщины. - 2009. - №3 - С.27-30. (Особистий внесок дисертанта: літературний пошук, узагальнення матеріалу, аналіз власних досліджень та підготовка до друку).

12. Голяновський О.В. Прогнозування та профілактика інтра- та післяопераційної кровотечі в разі кесарева розтину із застосуванням транексамової кислоти В.В. Камінський, О.В. Голяновський, А.В. Чернов, С.Ю. Рямушкіна // Здоровье женщины. - 2009. - №5 - С.12-17. (Особистий внесок дисертанта: літературний пошук, узагальнення матеріалу, аналіз власних досліджень та підготовка до друку).

13. Голяновський О.В. Допплерометричні показники кровоплину в магістральних судинах матки за різних варіантів органозберігаючого хірургічного гемостазу // ПАГ. - 2009. - №3. - С.88-93.

14. Голяновський О.В. Комплексна терапія масивних акушерських кровотеч на тлі повного передлежання і пророщення плаценти / В.В. Камінський, О.В. Голяновський, А.В. Чернов, О. І. Глушко, Л. І. Воробей // Вісник Вінницького національного медичного університету. - т.13, №1. - Вінниця, 2009. - С.215-219. (Особистий внесок дисертанта: літературний пошук, узагальнення матеріалу, аналіз власних досліджень та підготовка до друку).

15. Голяновський О.В. Сучасні підходи до лікування акушерських кровотеч / В.В. Камінський, Л. І. Воробей, О.В. Голяновський, Глушко О. І. та ін. // Здоровье женщины. - 2009. - №8 - С.34-36. (Особистий внесок дисертанта: літературний пошук, узагальнення матеріалу, аналіз власних досліджень та підготовка до друку).

16. Голяновський О.В. Ефективність впровадження комплексу заходів щодо прогнозування, профілактики та терапії акушерських кровотеч / О.В. Голяновський // Здоровье женщины. - 2010. - №1 - С.114-118.

17. Голяновський О.В. Порівняльний аналіз випадків масивних акушерських кровотеч з наслідками материнської смертності та одужанням породілей /О.В. Голяновський // Здоровье женщины. - 2010. - №2 - С.73-77.

18. Голяновський О.В. Прогнозування розвитку масивних акушерських крововтеч / О.В. Голяновський // Здоровье женщины. - 2010. - №3 - С.102-104.

19. Голяновський О.В. Якість життя жінок, які перенесли масивну акушерську кровотечу/ В.В. Камінський, О.В. Голяновський, Д.В. Кульчицький // Здоровье женщины. - 2010. - №5 - С.72-75. (Особистий внесок дисертанта: літературний пошук, узагальнення матеріалу, аналіз власних досліджень та підготовка до друку).

20. Голяновський О.В. Інволюція матки та стан яєчників у породіль після хірургічного гемостазу масивних акушерських кровотеч /О.В. Голяновський, В.В. Камінський, О.М. Ярош // Збірник наукових праць Асоціації ак.-гінекологів України. - К: Інтермед, 2010. - С. 486-491. (Особистий внесок дисертанта: літературний пошук, узагальнення матеріалу, аналіз власних досліджень та підготовка до друку).

21. Голяновський О.В. Масивна акушерська кровотеча: органозберігаюча операція в разі часткового прирощення плаценти (випадок із практики) / О.В. Голяновський, С.Г. Гичка, Д.В. Кульчицький // Здоровье женщины. - 2010. - №7 - С.70-73. (Особистий внесок дисертанта: літературний пошук, узагальнення матеріалу, аналіз власних досліджень та підготовка до друку).

22. Камінський В. В., Голяновський О.В. Комплексний підхід до хірургічного гемостазу масивної післяпологової кровотечі / В.В. Камінський, О.В. Голяновський // Збірник наукових праць Асоціації ак.-гінекологів України. - К: Інтермед, 2009. - С.293-298. (Особистий внесок дисертанта: літературний пошук, узагальнення матеріалу, аналіз власних досліджень та підготовка до друку).

23. Голяновський О.В. Профілактика маткових кровотеч у робітниць промислових підприємств / І. О. Васильєва, Я.П. Сольський, О.В. Голяновський // Тези доповідей Пленума правління наукового товариства акушерів-гінекологів України. - Вінниця, 1993. - С.15-16. (Особистий внесок дисертанта: літературний пошук, узагальнення матеріалу, аналіз власних досліджень та підготовка до друку).

24. Голяновський О.В. Ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду у хворих на туберкульоз легень / А.Я. Сенчук, О.В. Голяновський, В.С. Артамонов // Методичні рекомендації. - МОЗ України. - К.: 2001. - 37с. (Особистий внесок дисертанта: літературний пошук, узагальнення матеріалу, аналіз власних досліджень та підготовка до друку).

25. Голяновський О.В. Органозберігаючі операції у разі розвитку масивних акушерських кровотеч / О.В. Голяновський // Збірник наукових праць СФУЛТ. - Тези доповідей. - 2005. - С.13.

26. Наказ МОЗ України № 676 від 31.12.2004р. "Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги. Акушерські кровотечі". К., 185 с. (у складі робочої групи. Особистий внесок дисертанта: аналіз літератури, розробка та підготовка протоколу до друку).

Деклараційні патенти на винахід

1. Патент на корисну модель №45813 - Спосіб органозберігаючого припинення масивної акушерської кровотечі; заявник та патентовласник Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика. Зареєстрована в Державному реєстрі патентів України 25.11.2009р. / Голяновський О.В., Камінський В.В. (Дисертант проводив клінічні хірургічні дослідження, готував ілюстративний матеріал, аналітичну інтерпретацію результатів, оформлення патенту).

Размещено на Allbest.ru