Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«ІНСТИТУТ ЕНДОКРИНОЛОГІЇ ТА ОБМІНУ РЕЧОВИН ІМ. В. П. КОМІСАРЕНКА НАМН УКРАЇНИ»

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.14 - Ендокринологія

Кальцитонін крові у диференційній діагностиці захворювань щитоподібної залози

Черенько Марія Сергіївна

Київ 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українському науково-практичному центрі ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Ларін Олександр Сергійович, Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, директор центру

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник Коваленко Андрій Євгенович, ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України», завідувач відділення хірургії ендокринних залоз кандидат медичних наук, доцент Приступюк Олександр Максимович, Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України, доцент кафедри ендокринології

Захист дисертації відбудеться «24» травня 2011 р. о 13 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.558.01 в ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України» за адресою: 04114, м. Київ, вул. Вишгородська, 69.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України» за адресою: 04114, м. Київ, вул. Вишгородська, 69.

Автореферат розіслано «22» квітня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,доктор біологічних наук Л. М. Калинська

1. Загальна характеристика роботи

щитоподібний кальцитонін гормональний рак

Актуальність теми. Серед злоякісних пухлин щитоподібної залози медулярний рак (МР) посідає особливе місце через несприятливий перебіг і прогноз захворювання [Тронько М.Д., 2010; Ларін О.С. та ін., 2004; Олейник В.А. и др., 1995; Эпштейн Е.В. и др., 1999]. Поліпшення результатів лікування можна досягти лише за рахунок діагностування пухлини на її ранніх стадіях [Kloos R.T. et al., 2009; Дерев'янко Г.А. та ін., 2001].

В Україні частка діагностованих випадків МР серед інших тиреоїдних карцином є невиправдано малою (1-2 %), за виключенням великих спеціалізованих центрів, в яких оперується лише 30-40 % усіх хворих [Бойко Н.І. та ін., 2003]. Це пов'язано як із низькою поінформованістю та недостатніми знаннями стосовно цієї онкологічної патології щитоподібної залози, так і з незадовільним рівнем діагностичних можливостей [Черенько С.М. та ін., 2002]. Фахівці розвинутих країн світу дійшли висновку щодо необхідності скринінгового підходу до виявлення медулярної карциноми [Kloos R.T. et al., 2009]. Такий метод тотального скринінгу рівня кальцитоніну серед усіх хворих із тиреоїдними вузлами будь-якого розміру має обмеження через високу вартість таких обстежень і помилок у трактуванні випадків помірного підвищення рівня кальцитоніну у крові [Анрі Ж.Ф. та та ін., 2002]. Більшість досліджень, присвячених питанням діагностики та лікування медулярного раку щитоподібної залози, не містять відомостей про діагностичне та прогностичне значення помірного підвищення рівня сироваткового кальцитоніну [Kloos R.T. et al., 2009]. Тому актуальним лишається питання визначення поширеності медулярного раку та особливостей його діагностики на тлі помірного підвищення вмісту кальцитоніну [Сostante G. et al., 2007; Cohen R. et al., 2000]. Практично недослідженим залишається питання впливу інших, не тиреоїдних, захворювань і станів на рівень кальцитоніну [Levy-Bohbot N. et al., 2006].

У групи пацієнтів із помірним підвищенням вмісту кальцитоніну у крові можливо виявити і медулярну мікрокарциному, і гіперплазію С-клітин (ГСК), або зовсім не виявити патології С-клітин [Rieu M. et al., 1995]. Сьогодні практично відсутні праці, в яких би простежували протягом тривалого часу динаміку рівня сироваткового кальцитоніну за його помірного підвищення, виявленого у ході скринінгового обстеження [Сostante G. et al., 2007]. Такі дані необхідні для визначення методів лікування, а також тактики ведення випадків помірної гіперкальцитонінемії. Відсутність науково обґрунтованих даних про значення та перебіг помірної гіперкальцитонінемії обумовлюють превалювання радикального підходу, тобто хірургічного, у лікуванні хворих із вузловими утвореннями у щитоподібній залозі [Kloos R.T. et al., 2009; Нечай О.П., 2008].

Актуальним є визначення порогових показників вмісту кальцитоніну, які свідчили б про наявність медулярного раку майже у 100 % хворих, але поки що ці порогові значення істотно різняться від країни до країни, і не існує єдиних визнаних критеріїв для діагностування медулярної карциноми. Намагання підвищити специфічність (шляхом збільшення порогових значень рівня кальцитоніну у крові) неминуче призводять до зменшення чутливості та навпаки [Iacobone M., 2002].

Більшість праць щодо визначення гранично допустимих рівнів кальцитоніну спираються на експертні думки, а не науково обґрунтовані дослідження, що вимагає поглибленого вивчення цього питання [Karges W., 2004].

Для диференційної діагностики різноманітної патології С-клітин і наявності метастазів медулярної карциноми використовують стимуляцію секреції кальцитоніну за допомогою пентагастрину або розчину кальцію [Herrmann B., 2010; Doyle P., 2009]. Майже за усіма рекомендаціями стимуляцію проводять за базального рівня кальцитоніну, що перевищує 10 пг/мл [Kloos R.T. et al., 2009]. Проте сьогодні не встановлено гранично допустимі показники стимульованого кальцитоніну на тлі помірного підвищення базального вмісту кальцитоніну, виявленого шляхом скринінгового обстеження.

З огляду на труднощі вчасної діагностики медулярного раку на ранніх стадіях актуальним є проведення дослідження з тривалим спостереженням перебігу помірної гіперкальцитонінемії для визначення оптимальної тактики лікування таких хворих і запобігання невиправданим радикальним хірургічним втручанням у пацієнтів із доброякісними вузловими утвореннями щитоподібної залози (ЩЗ).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано у рамках науково-дослідної роботи «Вдосконалення діагностики та лікування раку щитоподібної залози на основі вивчення віддалених результатів лікування пацієнтів із різними формами пухлин» (№ державної реєстрації 0108U003163) в Українському науково-практичному центрі ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України.

Мета дослідження - виявлення особливостей використання рівня кальцитоніну у крові як гормонального маркера медулярного раку та інших тиреоїдних захворювань для визначення тактики ведення таких хворих.

Задачі дослідження:

1. Встановити можливі причини гіперкальцитонінемії, виявленої у скринінговому дослідженні.

2. Визначити характер патології ЩЗ у хворих із помірним підвищенням рівня кальцитоніну у крові та частоту медулярного раку у цих пацієнтів залежно від статі та віку.

3. Встановити гранично допустимі значення базального та стимульованого рівнів кальцитоніну для чоловіків і жінок, осіб різних вікових груп.

4. Встановити значення стимульованого рівня кальцитоніну та його граничні критерії для діагностики медулярного раку ЩЗ.

5. Дослідити динаміку змін рівня кальцитоніну у хворих із вузловою патологією ЩЗ і помірною гіперкальцитонінемією.

6. Розробити тактику лікування пацієнтів із помірною гіперкальцитонінемією на підставі динамічного спостереження та патогістологічних результатів у прооперованих хворих.

Об'єкт дослідження: тиреоїдні та нетиреоїдні захворювання, що супроводжуються помірним підвищенням рівня кальцитоніну у крові.

Предмет дослідження: базальний і стимульований рівні кальцитоніну у крові та їх динаміка, причини гіперкальцитонінемії, характер патології ЩЗ, його гендерні та вікові особливості.

Методи дослідження: анкетування, клінічні (опитування, огляд пацієнтів, вивчення анамнезу, загальні аналізи крові, сечі, біохімічне дослідження крові); інструментальні та лабораторні методи діагностики (ультразвукове дослідження ЩЗ, гормональні дослідження: кальцитонін, тиреотропний гормон, паратиреоїдний гормон), цитологічне, імуногістохімічне дослідження препаратів тонкоголкової пункційної біопсії та гістологічне - препаратів видалених пухлин ЩЗ), статистичні методи (t-критерій Стьюдента-Фішера, U-критерій Уілкоксона-Mанна-Уїтні, співвідношення шансів - OR).

Наукова новизна одержаних результатів. Визначено чинники, що мають вірогідний зв'язок із помірним підвищенням сироваткового рівня кальцитоніну, виявленим у ході скринінгового обстеження осіб із вузловими утвореннями у ЩЗ. Серед осіб із помірно підвищеним рівнем сироваткового кальцитоніну чоловіків було у 5,1 разу більше, ніж жінок, а серед обстежених із нормальним його рівнем - навпаки: жінок було у 3 рази більше. Частіше в основній групі зафіксовано такі чинники: паління тютюну та похилий вік (понад 60 років) - у 2 рази, ниркова недостатність - у 8,4 разу, гіперкальціємія та гіперпаратиреоз - у 2 рази.

Вперше досліджено динаміку змін рівня кальцитоніну у хворих із вузловою патологією ЩЗ і помірною гіперкальцитонінемією. Встановлено, що помірна гіперкальцитонінемія не має прогресуючого характеру: у 43,1 % пацієнтів із помірною гіперкальцитонінемією рівень кальцитоніну зменшився або нормалізувався без жодних втручань або після лікування основного захворювання (гіперпатиреозу та раку матки) протягом 1 року спостереження, а у решти пацієнтів - залишався без істотних змін.

Вперше встановлено характер патології ЩЗ у хворих із помірним підвищенням рівня кальцитоніну у крові. У 82,1 % пацієнтів із вузловими утвореннями у ЩЗ помірне підвищення сироваткового рівня кальцитоніну обумовлено патологією С-клітин: у 73,7 % їх гіперплазією, у 8,4 % - медулярною мікрокарциномою.

Встановлено частоту медулярного раку залежно від статі та віку пацієнтів. Доведено, що частота медулярного раку ЩЗ у 4 рази вища у жіночій популяції та не залежить від віку. Помірне підвищення кальцитоніну серед обстежених чоловіків у більшості випадків було обумовлено гіперплазією С-клітин, частота якої збільшувалася з віком.

Вперше встановлено, що за помірної гіперкальцитонінемії базальний рівень сироваткового кальцитоніну в осіб із вузловими утвореннями у ЩЗ не різниться ані між жінками та чоловіками, ані у різних вікових групах (18-30 років, 31-40; 41-50; 51-60 років, 61 рік і більше).

Розроблено методику стимуляції секреції кальцитоніну за допомогою розчину кальцію хлориду для диференційної діагностики тиреоїдної та нетиреоїдних причин помірної гіперкальцитонінемії.

Вперше встановлено, що для осіб із помірною гіперкальцитонінемією неможливо визначити гранично допустимі значення стимульованого рівня кальцитоніну через індивідуальні особливості стимуляції С-клітин, що проявляються різним ступенем підвищення концентрації гормону.

Встановлено можливість застосування показника стимульованого рівня кальцитоніну для визначення причини помірної гіперкальцитонінемії. Доведено, що стимульований рівень кальцитоніну є критерієм диференційної діагностики, який дозволяє виділити гіперкальцитонінемію, не обумовлену патологією С-клітин.

Обґрунтованість і достовірність наукових положень, висновків і рекомендацій. Положення, висновки, рекомендації, що наведені в роботі, є обґрунтованими та достовірними, оскільки отримані у відкритому рандомізованому ретроспективному дослідженні з проспективним спостереженням 160 пацієнтів із помірною гіперкальцитонінемією із періодом спостереження від 6 до 180 місяців (у середньому 36,2 ± 5,4 міс), що включало загалом 2168 осіб з вузловими утвореннями в щитоподібній залозі. Робота спирається на сучасні методи визначення рівнів гормонів, сонографічні, цитологічні та патоморфологічні методики. Дані результатів клініко-лабораторних та патоморфологічних досліджень зберігались, оброблювалися та обчислювалися за допомогою ліцензійного програмного продукту Microsoft Excel, який входить у пакет Microsoft Office Professional 2000, ліценція Russian Academic OPEN No Level № 17016297.

Наукове значення роботи. Отримані наукові положення та висновки є новими відомостями про характер патології ЩЗ у хворих із помірним підвищенням рівня кальцитоніну у крові та динаміку змін помірної гіперкальцинонінемії, що дозволяє визначати перелік методів обстеження пацієнтів перед хірургічними втручаннями, показання та обсяги цих втручань.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано спосіб діагностики медулярного раку на підставі створення нової методики стимуляції сироваткового рівня кальцитоніну для диференційної діагностики тиреоїдної та нетиреоїдних причин помірної гіперкальцитонінемії.

Розроблено алгоритм ведення пацієнтів із помірною гіперкальцитонінемією на підставі визначення гранично допустимих показників базального рівня кальцитоніну, нового трактування діагностичного значення стимульованого рівня кальцитоніну, який дозволяє підвищити ефективність діагностики медулярного раку щитоподібної залози та його диференційної діагностики з іншими захворюваннями, що супроводжуються помірною гіперкальцитонінемією, але не пов'язані з патологією С-клітин ЩЗ. Застосування даного алгоритму дозволить уникати зайвих радикальних хірургічних втручань у 84,6 % випадків у хворих зі стимульованим рівнем кальцитоніну понад 100 пг/мл.

Визначено граничні базальні рівні кальцитоніну (30-50 пг/мл) в осіб із дрібними (5-10 мм) вузловими утвореннями у ЩЗ (у середньому 8,2 ± 0,1 мм), коли відсутній ризик метастазів медулярної мікрокарциноми.

Розроблено та обґрунтовано тактику ведення хворих із помірною гіперкальцитонінемією на підставі проведеного динамічного спостереження змін рівня кальцитоніну у крові та патогістологічних результатів у прооперованих хворих, яка дозволяє діагностувати медулярну мікрокарциному на ранніх стадіях та уникати зайвих розширених хірургічних втручань у пацієнтів із гіперплазією С-клітин.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем сумісно з науковим керівником визначено напрямок наукової роботи, самостійно сформульовано мету та завдання, визначено обсяг і методи дослідження, здійснено розробку основних практичних положень роботи, проведено аналіз літературних джерел, клінічні, ретроспективні та проспективні дослідження. Дисертант провела добір хворих, їх клінічне обстеження, оцінку результатів клініко-лабораторних і патоморфологічних досліджень, статистичний аналіз результатів досліджень, підготувала публікації за темою дисертації та написала усі її розділи самостійно, сформулювала та узгодила з науковим керівником висновки й практичні рекомендації.

Наукові публікації виконувались самостійно та у співавторстві зі співробітниками Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України та Університетського госпіталю Ла Тімон (Франція, м. Марсель).

У наукових працях, опублікованих зі співавторами, дисертантом самостійно зібрано матеріал, здійснено огляд літератури за темою, зроблено узагальнення результатів клініко-лабораторних і патоморфологічних досліджень і сформульовано висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднено та обговорено на Третьому щодворічному конгресі Європейської асоціації ендокринних хірургів (м. Барселона, Іспанія, 2008), щорічному засіданні Британської асоціації ендокринних і тиреоїдних хірургів (м. Марсель, Франція, 2008), щорічному конгресі Європейської тиреоїдної асоціації (м. Лісабон, Португалія, 2009), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Третій Український ендокринологічний тиждень» (м. Київ, 2009), Науковому конгресі «IV міжнародні Пироговські читання» (м. Вінниця, 2010), а також на науково-практичних конференціях Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України (Київ, 2007, 2008, 2009, 2010).

Основні результати роботи впроваджено в Українському науково-практичному центрі ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, Університетському госпіталі Ла Тімон (Франція, м. Марсель), Дніпропетровському міському ендокринологічному центрі, Запорізькій обласній клінічній лікарні, Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць, із них 4 статті - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (з них 3 статті самостійні), 2 статті - у провідних фахових європейських виданнях, опубліковано 2 тез доповідей (на міжнародному та українському конгресах), зареєстровано заявку на винахід.

Структура дисертації. Дисертацію викладено на 141 сторінці, ілюстровано 17 таблицями, 10 рисунками. Складається зі вступу, п'яти розділів власних досліджень, аналізу та обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел, який нараховує 239 посилань, у тому числі кирилицею - 53, латиницею - 186.

2. Основний зміст

Матеріали та методи дослідження. Дослідження було заплановано та проведено як рандомізоване ретроспективне з проспективним спостереженням 160 пацієнтів із помірною гіперкальцитонінемією з періодом спостереження від 6 місяців до 15 років. Загалом дослідження включало 2168 осіб із вузловими утвореннями у щитоподібній залозі, яким проводили скринінгове дослідження сироваткового рівня кальцитоніну.

1804 пацієнти спостерігались і перебували на лікуванні або обстеженні в Університетському госпіталі Ла Тімон (Франція, м. Марсель) з 1988 по 2007 рік включно; 364 - в Українському науково-практичному центрі ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України з 2005 року до липня 2010 року.

Критерії включення пацієнтів у дослідження: вузлові утворення у щитоподібній залозі за наявності обстеження на кальцитонін крові. Критерії виключення з дослідження: відсутність обстеження на кальцитонін крові, значне (понад 30-50 пг/мл) підвищення сироваткового базального рівня кальцитоніну, попередні хірургічні втручання на щитоподібній залозі.

Дослідження складається з 3 фрагментів. Перший фрагмент стосується вивчення причин і перебігу помірної гіперкальцитонінемії, виявленої у ході скринінгового дослідження сироваткового рівня кальцитоніну, серед пацієнтів із вузловими утвореннями у ЩЗ. Проведено рандомізований аналіз ретроспективних даних обстеження 2168 таких пацієнтів, у яких проводили дослідження сироваткового рівня кальцитоніну, з проспективним спостереженням за 160 пацієнтами, у яких виявили помірну гіперкальцитонінемію. Критерієм визначення «помірної гіперкальцитонінемії» були сироватковий базальний рівень кальцитоніну, що не перевищує 30 пг/мл, і сироватковий стимульований рівень кальцитоніну, що не перевищує 200 пг/мл [Iacobone M., 2002]. Відповідно до цього, 160 пацієнтів із помірною гіперкальцитонінемією склали основну групу, та решта 2008 обстежених склали групу порівняння у цьому фрагменті роботи. Серед основних характеристик, що вивчалися, були стать, вік, тиреоїдна функція, анамнез вживання препаратів інгібіторів протонної помпи, паління тютюну, ниркова функція, рівень кальцію та паратгормону.

Пацієнтів із помірним підвищенням сироваткового рівня кальцитоніну розподілили на 2 групи згідно з визначеною тактикою ведення випадку: прооперовані (95 хворих) і ті, що залишилися непрооперованими (65 пацієнтів). У неоперованих пацієнтів проводили динамічне спостереження базального та стимульованого рівнів кальцитоніну у крові протягом 6-180 місяців (у середньому 36,2 ± 5,4 міс).

Другий фрагмент роботи було присвячено вивченню характеру патології ЩЗ за патогістологічними даними, а також частоти та критеріїв діагностики медулярного раку залежно від статі та віку у 95 хворих із помірним підвищенням рівня кальцитоніну у крові, які були прооперовані на підставі підозри про наявність медулярного раку ЩЗ.

Третій фрагмент роботи був присвячений визначенню ролі показників базального та стимульованого рівнів кальцитоніну у діагностиці медулярного раку та їх гранично допустимих значень для чоловіків і жінок різних вікових груп. Проаналізовано результати обстеження 160 хворих із помірним підвищенням сироваткового рівня кальцитоніну та 43 прооперованих пацієнтів із медулярним раком щитоподібної залози на стадії захворювання Т1аN0M0, 12 з яких лікувались в Українському науково-практичному центрі ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України та 31 - в Університетській клініці Ла Тімон. Серед них було 76,7 % жінок і 33,3 % чоловіків, середній вік склав (57,4 ± 2,5) року, середній базальний рівень кальцитоніну - (97 ± 4,1) пг/мл, середній діаметр медулярної карциноми - (8,2 ± 0,1) мм.

Пацієнтам із базальним рівнем кальцитоніну понад 10 пг/мл виконували тести стимуляції з пентагастрином і кальцієм (у Франції), а також із кальцієм (в Україні - у зв'язку з відсутністю пентагастрину у країні).

Пентагастрин (Peptavlon; Zeneca Pharma, Cergy, Франція) вводили внутрішньовенно повільно з розрахунку 0,5 мкг/кг маси тіла протягом 3 хвилин. Кров для визначення кальцитоніну забирали за 5 хвилин перед введенням препарату, під час введення та через 3, 5 і 10 хвилин після введення. Для стимуляції секреції кальцитоніну за допомогою кальцію використовували 10 % розчин кальцію хлориду з розрахунку 0,1 мл на 1 кг маси тіла. Пацієнту протягом 10 хвилин вводили внутрішньовенно крапельно 10 % розчин кальцію хлориду у дозі 5-10 мл (0,1 мл на 1 кг маси тіла), розведений до сумарного об'єму 100 мл 0,9 % фізіологічним розчином. Забір крові для визначення рівня кальцитоніну (КТ) проводили перед початком інфузії, а потім через 5, 10, 20 хвилин вимірювали стимульований рівень кальцитоніну. Оцінку тесту проводили за максимальним показником рівня кальцитоніну після введення препарату. Згідно з даними Французької групи з вивчення медулярного раку, нормальним вважається стимульований рівень кальцитоніну (сКТ) нижчий від 30 пг/мл [Iacobone M., 2002]. У випадку підвищення стимульованого рівня кальцитоніну понад 200 пг/мл робиться висновок про високу ймовірність наявності медулярного раку ЩЗ.

Хірургічне втручання проводили у 95 осіб за сучасними методиками в обсязі тотальної екстракапсулярної тиреоїдектомії у випадках підозри на злоякісність, а також у випадках багатовузлового токсичного зоба або багатовузлового зоба з ознаками стиснення органів шиї та середостіння. За необхідності виконували центральну та латеральну дисекцію шиї. У 24 пацієнтів із різних причин було виконано резекцію однієї з часток (лобектомію).

Результати досліджень та їх обговорення. Під час скринінгового обстеження 2168 хворих із вузловими утвореннями у ЩЗ ми встановили, що чинниками, які мають вірогідний зв'язок із гіперкальцитонінемією, є чоловіча стать, похилий вік, наявність хронічної ниркової недостатності, гіперкальціємії та гіперпаратиреозу, а також паління тютюну (табл. 1).

Ми не виявили зв'язку між гіперкальцитонінемією та функціональним станом ЩЗ, хронічним автоімунним тиреоїдитом, прийманням препаратів інгібіторів протонної помпи, оскільки ці захворювання та чинники фіксувалися з однаковою частотою у пацієнтів із вузловими утвореннями у щитоподібній залозі з нормальним та з підвищеним рівнем сироваткового кальцитоніну.

Таблиця 1 Порівняльна характеристика обстежених

Можливі причини гіперкальцитонінемії	Основна група n = 160	Група порівняння n = 2008	р
	n	%	n	%
Чоловіки	116	72,5	288	14,3	< 0,001
Жінки	44	27,5	1720	85,7	< 0,001
Вік: 18-30 років	4	2,5	106	5,3	> 0,05
Вік: 31-40 років	23	14,4	408	20,3	> 0,05
Вік: 41-50 років	42	26,3	734	36,5	> 0,05
Вік: 51-60 років	40	25,0	534	26,6	> 0,05
Вік: понад 60 років	51	31,9	218	10,9	< 0,001
Еутиреоз	127	79,4	1674	83,4	> 0,05
Гіпотиреоз	14	8,8	118	5,9	> 0,05
Гіпертиреоз	19	11,9	208	10,6	> 0,05
ХАІТ	30	18,8	344	17,1	> 0,05
ХНН	7	4,4	10	0,5	< 0,001
Гіперкальціємія	8	5,0	46	2,3	< 0,05
Гіперпаратиреоз	7	4,4	40	2,0	< 0,05
Вживання ІПП	12	7,5	128	6,4	> 0,05
Тютюнопаління	77	48,1	462	23,0	< 0,001

Примітки: ХАІТ - хронічний автоімунний тиреоїдит; ХНН - хронічна ниркова недостатність; ІПП - інгібітори протонної помпи.

Перебіг помірної гіперкальцитонінемії у 95 оперованих і 65 неоперованих хворих із вузловими утвореннями у щитоподібній залозі протягом спостереження був однаковим. Ці групи пацієнтів не різнились (р > 0,05) ані за віком ((53,6 ± 1,4) року та (52,9 ± 1,5) року відповідно), ані за базальним ((18,5 ± 1,1) пг/мл і (20,9 ± 1,3) пг/мл відповідно), ані за стимульованим рівнями кальцитоніну ((73,8 ± 6,4) пг/мл і (62,3 ± 6,3) пг/мл відповідно). Серед оперованих і неоперованих хворих чоловіків було вірогідно більше, ніж жінок: чоловіки - 76 (80 %) і 40 (61,5 %) осіб, жінки - 19 (20 %) і 25 (38,5 %) осіб відповідно (р < 0,05).

Зміни сироваткого рівня кальцитоніну у неоперованих хворих із помірною гіперкальцитонінемією протягом спостереження від 6 до 180 місяців (у середньому (36,2 ± 5,4) міс.) наведено у табл. 2.

Отже, помірна гіперкальцитонінемія, виявлена у скринінговому дослідженні сироваткового рівня кальцитоніну з приводу вузлових утворень у ЩЗ, не має прогресуючого характеру.

Вивчено частоту поширення медулярного раку щитоподібної залози у 160 хворих із помірним підвищенням сироваткового рівня кальцитоніну. Зі 160 пацієнтів, які перебували під спостереженням у зв'язку з помірним підвищенням рівня кальцитоніну, 95 (59,4 %) були прооперовані з приводу багатовузлового зоба або підозри на злоякісність, із них 76 (80,0 %) хворих чоловічої статі та 19 (20,0 %) - жіночої. Середній вік у цій групі склав (53,6 ± 1,4) року та статистично не відрізнявся від усієї популяції (53,1±1,0) року, p>0,05.

Таблиця 2 Характер змін сироваткого рівня кальцитоніну у 65 неоперованих хворих із помірною гіперкальцитонінемією протягом спостереження

Характер змін сироваткого рівня КТ	Кількість хворих
	n	%
Нормалізація без будь-яких втручань	8	12,3
Нормалізація після лікування	5	7,7
Зменшення без будь-яких втручань	15	23,1
Без змін	37	56,9
Вірогідне підвищення	0	0,0

Характер патології щитоподібної залози за патогістологічними даними у прооперованих хворих наведено у табл. 3.

Таблиця 3 Характер патології щитоподібної залози за патогістологічними даними у 95 прооперованих хворих з урахуванням віку та базального і стимульованого рівнів кальцитоніну (М ± m)

Патологія	Кількість пацієнтів	Середній вік, роки	Рівень кальцитоніну, пг/мл
			базальний	стимульований
	n	%
Медулярний рак	8	8,4	58,1 ± 3,3	18,3 ± 1,9	86,3 ± 19,7
Гіперплазія С-клітин	70	73,7	52,5 ± 1,7	17,8 ± 0,8	89,3 ± 6,8
Відсутність патології С-клітин	17	17,9	59,6 ± 5,3	16,9 ± 1,6	57,8 ± 15,9

Статистично вірогідної різниці між групами пацієнтів із медулярною мікрокарциномою, гіперплазією С-клітин і відсутністю патології С-клітин за базальним і стимульованим рівнями кальцитоніну не було (p > 0,05). Однак у пацієнтів із гіперплазією С-клітин стимульований рівень кальцитоніну мав тенденцію до зростання у порівнянні із пацієнтами, в яких патологія С-клітин не була виявлена (0,1 > р > 0,05). Хворі на медулярний рак були дещо старші за віком, проте ця різниця не була статистично вірогідною (p > 0,05).

Для виявлення можливих груп ризику виникнення патології С-клітин ми вивчали частоту поширення медулярного раку серед чоловіків і жінок залежно від віку за умов помірного підвищення сироваткового рівня кальцитоніну. У групі прооперованих хворих (95 осіб) середній вік чоловіків був вірогідно більшим, ніж жінок: (55,1 ± 1,2) року та (46,4 ± 2,4) року відповідно (р < 0,05). Середній базальний рівень кальцитоніну у жінок складав (18,4 ± 1,1) пг/мл, стимульований - (77,8 ± 10,6) пг/мл, у чоловіків - (17,5 ± 0,4) пг/мл і (79,5 ± 5,2) пг/мл відповідно без вірогідної різниці (р > 0,05). Крім віку, ми вивчали характер патології щитоподібної залози у прооперованих хворих залежно від статі (табл. 4).

Таблиця 4 Характер патології щитоподібної залози залежно від статі у прооперованих хворих з помірною гіперкальцитонінемією

Характер патології щитоподібної залози	Жінки n = 19	Чоловіки = 76	OR	CI
	n	%	n	%
Медулярний рак	4	21,0	4	5,3	4,8	1,08-21,37
Гіперплазія С-клітин	10	52,6	60	78,9	0,3	0,1-0,85
Відсутність патології С-клітин	5	26,4	12	15,8	1,9	0,58-6,28

Примітки: OR - співвідношення шансів; CI - довірчий інтервал.

Дані табл. 4 свідчать про те, що поширеність медулярного раку щитоподібної залози була у 4 рази більшою в жіночій популяції (OR 4,8; CI 1,08-21,37), у той час як серед чоловіків частіше траплялася гіперплазія С-клітин, але за нашими даними зв'язку між наявністю гіперплазії С-клітин і статтю не встановлено (OR 0,3; CI 0,1-0,85).

Проте на підставі відсутності патології С-клітин не можна цілком виключити наявність гіперплазії С-клітин, оскільки у 30 % випадків проводили лише лобектомію. Обґрунтованим є припущення, що у частці, яка залишилася після операції, може мати місце патологія С-клітин, яка і спричиняє помірне підвищення кальцитоніну. Отже, якщо врахувати це обмеження, можна дійти висновку, що у чоловіків гіперплазія С-клітин трапляється вірогідно частіше, ніж у жінок, оскільки серед прооперованих пацієнтів, яким виконували лобектомію (24 особи), чоловіків було більше, ніж жінок: 79,2 % проти 20,8 %, p < 0,05.

Зважаючи на те, що середній вік жінок був вірогідно меншим, ніж чоловіків (46,4±2,4 року проти 55,1±1,2 року, р<0,05), можна припустити, що частота гіперплазії С-клітин збільшується з віком, тоді як частота медулярного раку ЩЗ не залежить від віку.

Намагаючись виявити тенденцію змін рівня кальцитоніну залежно від віку та статі, ми проаналізували дані 160 пацієнтів, включених до дослідження. Розподіл жінок і чоловіків із помірним підвищенням сироваткового рівня кальцитоніну за віком наведено у табл. 5.

Серед жінок помірна гіперкальцитонінемія траплялася частіше в молодому та середньому віці (від 18 до 50 років) - у 65,9 % випадків, а її частота в осіб віком понад 50 років склала 34,1 % (p<0,05). У чоловіків, навпаки, помірну гіперкальцитонінемію виявляли частіше у віковій групі понад 50 років - 65,5 % проти 34,5 % серед осіб молодших вікових груп, p<0,05. Під час аналізу гендерних особливостей кожної з обраних нами вікових груп звернуло на себе увагу значне переважання чоловіків у кожній віковій когорті, починаючи з 31 року (56,5 %), яке було максимальним у старшій віковій групі - понад 60 років (84,3 %). Починаючи з 41 року, міжгрупові показники відрізнялися вірогідно (р < 0,05).

Таблиця 5 Розподіл жінок і чоловіків із помірним підвищенням сироваткового рівня кальцитоніну по вікових групах

Стать	Вік, роки
	18-30 n = 4	31-40 n = 23	41-50 n = 42	51-60 n = 40	понад 60 n = 51
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Жінки	3	75	10	43,5	16	38,1	7	17,5	8	15,7
Чоловіки	1	25	13	56,5	26	61,9*	33	82,5*	43	84,3*

Ми також порівняли рівні кальцитоніну у різних вікових групах (рис. 1).



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1 Середні базальні та стимульовані рівні кальцитоніну у різних вікових групах

Порівняння базального та стимульованого рівнів кальцитоніну у різних вікових групах, незважаючи на тенденцію до збільшення вмісту кальцитоніну з віком, статистично вірогідної різниці між групами не виявило (p > 0,05).

Відсутність різниці між рівнями кальцитоніну у вікових групах свідчить про неможливість встановлення різних норм для осіб різних вікових груп.

Для аналізу зв'язку рівнів кальцитоніну з розміром медулярної карциноми було відібрано всі випадки медулярної карциноми, що відповідали стадії Т1аN0M0, та 8 випадків медулярної мікрокарциноми з помірним підвищенням рівня кальцитоніну. У табл. 6 наведено базальні рівні кальцитоніну залежно від розмірів медулярної мікрокарциноми.

Отримані дані свідчать про те, що базальний рівень кальцитоніну залежить від розміру медулярної мікрокарциноми - зростає у міру збільшення вузлових утворень. Отже, клінічно вагомим результатом дослідження вмісту кальцитоніну у крові буде визначення його підвищення понад 50 пг/мл, адже такий рівень гормону у переважній більшості пацієнтів буде відповідати розміру медулярної мікрокарциноми понад 5 мм у діаметрі. Це дає змогу безпечного спостереження за пацієнтом протягом 6-12 міс. для реєстрації можливого підвищення базального рівня кальцитоніну у хворих із помірної гіперкальцитонінемією, адже навіть зростання протягом періоду спостереження рівня кальцитоніну від 30 до 50 пг/мл буде відповідати лише дуже маленьким осередкам медулярної мікрокарциноми та відсутності ураження лімфатичних вузлів шиї.

Таблиця 6 Базальний рівень кальцитоніну залежно від розмірів медулярної мікрокарциноми, (М ± m)

Середній розмір медулярної мікрокарциноми, мм	Мінімальний і максимальний діаметр медулярної мікрокарциноми у групі, мм	Кількість спостережень	Середній базальний рівень КТ, пг/мл	Мінімальний і максимальний базальний рівень КТ, пг/мл
1,78 ± 0,2	1-3	8	18,3 ± 1,9	11-30
8,20 ± 0,1	6-10	43	97,0 ± 4,1*	30,1-165,0

Аби встановити значення стимульованого рівня кальцитоніну, який свідчить про наявність медулярного раку ЩЗ, ми оцінили ступінь підвищення вмісту кальцитоніну у відповідь на стимуляцію (табл. 7).

Таблиця 7 Ступінь підвищення рівня кальцитоніну у відповідь на стимуляцію пентагастрином або кальцієм у хворих із різною патологією щитоподібної залози перед хірургічним лікуванням

Патологія	Підвищення КТ менше, ніж у 2 рази порівняно з базальним n = 31	Підвищення КТ у 2 рази і більше порівняно з базальним n = 64	p
	n	%	n	%
Медулярний рак	1	3,2	7	10,9	-
Гіперплазія С-клітин	16	51,6	54	84,4	< 0,001
Відсутність патологіїС-клітин	14	45,2	3	4,7	< 0,001

Дані табл. 7 свідчать про те, що суттєве підвищення рівня кальцитоніну у відповідь на стимуляцію пентагастрином або кальцієм характерно лише для патології С-клітин (гіперплазії С-клітин і медулярного раку ЩЗ). Натомість через невелику кількість випадків медулярного раку (лише 8) ми не отримали вірогідної різниці за ступенем підвищення рівня кальцитоніну у відповідь на стимуляцію пентагастрином або кальцієм - збільшення рівня гормону порівняно з базальним у 2 рази і більше спостерігали у 10,9 % випадків, несуттєве - у тричі меншої кількості - у 3,2 %. Несуттєве підвищення рівня кальцитоніну у відповідь на стимуляцію пентагастрином або кальцієм із високою вірогідністю характерно для пацієнтів без патології С-клітин (р < 0,001).

На підставі проведених досліджень нами розроблено алгоритм діагностики медулярного раку ЩЗ (рис. 2).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2 Алгоритм діагностики медулярного раку щитоподібної залози

Даний алгоритм включає визначення КТ в усіх випадках вузлових утворень щитоподібної залози та проведення тестів стимуляції КТ за його рівня понад 10 пг/мл після виключення інших можливих причин гіперкальцитонінемії. За базального рівня КТ до 30 пг/мл для жінок і до 50 пг/мл для чоловіків, а також за стимульованого рівня до 200 пг/мл хворим має бути запропоновано динамічне спостереження. За перевищення цих критеріїв - хірургічне втручання відповідного обсягу.

Також нами розроблено алгоритм ведення пацієнтів із помірною гіперкальцитонінемією (рис. 3).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3Алгоритм ведення пацієнтів із помірною гіперкальцитонінемією

Останній алгоритм, окрім наведених критеріїв, включає терміни повторного визначення базального та стимульованого рівнів кальцитоніну, а також більш детальні рекомендації щодо виключення інших причин гіперкальцитонінемії

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової та практичної задачі ендокринології - визначення особливостей використання показника кальцитоніну як гормонального маркера медулярного раку та інших тиреоїдних захворювань на підставі вивчення діагностичного значення базального та стимульованого рівнів кальцитоніну у крові. Визначення базального та стимульованого рівнів кальцитоніну у крові дозволяє уникати зайвих радикальних хірургічних втручань у 84,6 % випадків серед хворих зі стимульованим рівнем кальцитоніну понад 100 пг/мл.

1. Чинниками, пов'язаними з помірним підвищення сироваткового рівня кальцитоніну серед пацієнтів із вузловими утвореннями у щитоподібній залозі, є чоловіча стать, похилий вік, гіперпаратиреоз, гіперкальціємія, хронічна ниркова недостатність.

2. Помірна гіперкальцитонінемія, виявлена у скринінговому дослідженні сироваткового рівня кальцитоніну з приводу вузлових утворень у щитоподібній залозі, не має прогресуючого характеру: рівень кальцитоніну зменшувався або нормалізувався без будь-яких втручань протягом 1 року спостереження у 35,4 % випадків, нормалізувався після лікування основного захворювання (гіперпаратиреозу або раку матки) у 7,7 %, залишався помірно збільшеним протягом (36,2 ± 5,4) міс. у 56,9 % спостережень.

3. Частота медулярного раку щитоподібної залози за помірного підвищення рівня сироваткового кальцитоніну у пацієнтів із вузловими утвореннями у щитоподібній залозі складає 8,4 %, гіперплазії С-клітин - 73,7 %. У 17,9 % випадків серед пацієнтів із помірною гіперкальцитонінемією патології щитоподібної залози не виявлено.

4. За помірного підвищення рівня сироваткового кальцитоніну медулярний рак щитоподібної залози серед жінок діагностовано у 4 рази частіше, ніж серед чоловіків, що необхідно враховувати для визначення тактики ведення пацієнта. Помірне підвищення кальцитоніну у чоловіків похилого віку найчастіше обумовлено гіперплазією С-клітин і тому не вимагає хірургічного лікування. Частота гіперплазії С-клітин збільшується з віком, на відміну від медулярного раку щитоподібної залози, частота якого від віку не залежить.

5. Базальний рівень сироваткового кальцитоніну в осіб із вузловими утвореннями у щитоподібній залозі не різниться у різних вікових групах. Це свідчить про неможливість виділення вікових критеріїв граничних рівнів базального кальцитоніну.

6. В осіб із помірною гіперкальцитонінемією з вузловими утвореннями у щитоподібній залозі, розміри яких не перевищують (8,2 ± 0,1) мм, гранично допустимим базальним рівнем кальцитоніну є 30-50 пг/мл. За такого рівня кальцитоніну ризик метастазів медулярної мікрокарциноми відсутній.

7. У хворих із помірною гіперкальцитонінемією з медулярною карциномою щитоподібної залози та патологією С-клітин відбувається підвищення рівня кальцитоніну у крові у відповідь на стимуляцію пентагастрином або кальцієм: від несуттєвого (менше від 30 пг/мл) до суттєвого (100-200 пг/мл) з однаковою частотою у різних вікових групах, що не дозволяє використовувати показник стимульованого рівня кальцитоніну для диференційної діагностики цих захворювань, а отже для визначення тактики лікування.

8. На відміну від пацієнтів із медулярною карциномою щитоподібної залози та гіперплазією С-клітин, у хворих без патології С-клітин із помірною гіперкальцитонінемією відбувається незначне підвищення рівня кальцитоніну крові у відповідь на стимуляцію пентагастрином або кальцієм (менше, ніж у 2 рази порівняно з базальним рівнем), що дозволяє використовувати показник стимульованого рівня кальцитоніну для диференційної діагностики цих станів.

Практичні рекомендації

1. З метою диференційної діагностики патології С-клітин та інших причин помірного підвищення рівня кальцитоніну у крові пацієнтів із вузловими утвореннями у щитоподібній залозі необхідно провести додаткові дослідження - визначення рівня кальцію, паратгормону, креатиніну у крові та розрахунок швидкості клубочкової фільтрації.

2. З огляду на низьку частоту медулярного раку щитоподібної залози на тлі помірного підвищення показників кальцитоніну (базальний вміст до 30 пг/мл та/або стимульований - до 200 пг/мл) для визначення лікувальної тактики доцільним є динамічне спостереження рівня кальцитоніну у крові (1 раз на 6 місяців).

3. Наявність помірної гіперкальцитонінемії на тлі вузлових утворень у щитоподібній залозі не є показанням до невідкладного хірургічного втручання, оскільки у більшості випадків вміст кальцитоніну у крові пацієнтів не підвищувався впродовж спостереження тривалістю до 15 років.

4. За підвищення базального кальцитоніну понад гранично допустимий рівень (30-50 пг/мл) у жінок доцільно обирати хірургічну тактику лікування, у чоловіків - динамічне спостереження з подальшим визначенням як базального, так і стимульованого рівнів кальцитоніну.

5. Незначне підвищення концентрації кальцитоніну у відповідь на стимуляцію пентагастрином або кальцієм (менше, ніж у 2 рази) може свідчити про нетиреоїдну причину помірної гіперкальцитонінемії та вимагає подальшого дообстеження пацієнта з метою діагностики гіперпаратиреозу, хронічної ниркової недостатності, гіпергастринемії, нейроендокринних пухлин.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Черенько М. С. Диференційна діагностика гіперкальцитонінемії [Текст] / М. С. Черенько // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. - 2009. - № 4. - С. 57-60.

2. Черенько М. С. Гендерні особливості поширення медулярного раку при помірному підвищенні кальцитоніну [Текст] / М. С. Черенько // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П. Л. Шупика. - К., 2010. - Вип. 19, кн. 1. - С. 413-417.

3. Черенько М. С. Частота виявлення медулярних мікрокарцином при помірному підвищенні кальцитоніну [Текст] / М. С. Черенько // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П. Л. Шупика. - К., 2010 - Вип. 19, кн. 3. - С. 846-850.

4. Черенько М. С. Хвороба Грейвса: діагностика, лікування, інтерпретація сироваткової концентрації тиреоїдстимулюючих антитіл, кальцію, кальцитоніну [Текст] / М. С. Черенько, Т. І. Дашук // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. - 2010. - № 2. - С. 21-25. (Дисертантом здійснено добір хворих, статистичну обробку даних, написано текст статті).

5. Desmoplasia in medullary thyroid carcinoma: a reliable indicator of metastatic potential [Text] / O. Koperek, C. Scheuba, M. Cherenko, N. Neuhold, C. De Micco, K. W. Schmid, B. Niederle, K. Kaserer // Histopathology. - 2008. - Vol. 52, N. 5. - P. 623-630. (Дисертантом здійснено добір 50 % хворих, їх клініко-лабораторне обстеження, статистичну обробку даних).

6. Mild hypercalcitoninaemia and sporadic thyroid disease [Text] / M. Cherenko, E. Slotema, F. Sebag, C. De Micco, J.F. Henry // Br. J. Surg. - 2010. - Vol. 97, № 5. - P. 684-690. (Дисертантом здійснено добір хворих, їх клініко-лабораторне обстеження, статистичну обробку даних, написано текст статті).

7. Management of patients with mild hypercalcitoninemia and sporadic thyroid disease [Text] / M. Cherenko, F. Sebag, E. Slotema, C. De Micco, J. F. Henry // European Thyroid Association. - Lisboa, 2009. - P. 105.

8. Нечай О. П. Можливості та обмеження хірургічного лікування медулярного раку щитоподібної залози / Нечай О. П., Черенько М. С., Січінава Р. М. // Науковий конгрес «IV міжнародні Пироговські читання», (Вінниця, 2-5 черв. 2010 р.). - Вінниця, 2010. - С. 58-59.

9. Пат. Заявка / Український науково-практичний центр ендокринної хірургії та трансплантації ендокринних органів і тканин (Україна). Спосіб діагностики медулярного раку / Ларін О. С., Черенько М. С. - № u 2010 1232 ; заявл. 21.10.10 ; рішення про видачу патенту прийняте 16.03.11.

Анотація

Черенько М. С. Кальцитонін крові у диференційній діагностиці захворювань щитоподібної залози. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.14 - ендокринологія. - ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України», Київ, 2011.

Дисертацію присвячено актуальній задачі ендокринології - визначенню особливостей використання показника кальцитоніну у крові як гормонального маркера медулярного раку та інших тиреоїдних захворювань. Дослідження було заплановано та проведено як рандомізоване ретроспективне з проспективним спостереженням 160 пацієнтів із помірною гіперкальцитонінемією з періодом спостереження від 6 місяців до 15 років. Загалом обстежено 2168 осіб із вузловими утвореннями у щитоподібній залозі, яким проводили скринінгове дослідження сироваткового рівня кальцитоніну. В результаті було визначено специфічні для медулярного раку базальні рівні кальцитоніну у крові, діагностичне значення показника стимульованого рівня кальцитоніну, роль інших чинників у виникненні помірної гіперкальцитонінемії. Запропонований зважений підхід до ведення пацієнтів із вузловими утвореннями у щитоподібній залозі та помірною гіперкальцитонінемією дозволяє уникати зайвих радикальних хірургічних втручань у 84,6 % випадків серед хворих зі стимульованим рівнем кальцитоніну понад 100 пг/мл.

Ключові слова: базальний і стимульований рівні кальцитоніну, медулярний рак, щитоподібна залоза.

Аннотация

Черенько М. С. Кальцитонин крови в дифференциальной диагностике заболеваний щитовидной железы. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.14 - эндокринология. - ДУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины», Киев, 2011.

Диссертация посвящена актуальной задаче эндокринологии - изучению особенностей использования показателя уровня кальцитонина в качестве гормонального маркера медуллярного рака и других тиреоидных заболеваний.

В рандомизированном ретроспективном исследовании с проспективным наблюдением 160 пациентов с умеренной гиперкальцитонинемией с периодом наблюдения от 6 месяцев до 15 лет, которое в общем включало 2168 человек с узловыми образованиями в щитовидной железе, были изучены возможные причины гиперкальцитонинемии, выявленной при скрининговом исследовании сывороточного уровня кальцитонина, определен характер патологии щитовидной железы у этих больных в зависимости от пола и возраста, установлены гранично допустимые нормальные базальные уровни кальцитонина для мужчин и женщин, исследована динамика изменений уровня кальцитонина.

Факторами, связанными с умеренным повышением уровня кальцитонина, являются мужской пол, пожилой возраст, гиперпаратиреоз, гиперкальциемия, хроническая почечная недостаточность. В группе пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы и умеренно повышенным уровнем кальцитонина мужчин было в 5,1 раза больше, чем женщин, а среди обследованных с нормальным показателем, наоборот, женщин было в 3 раза больше. Также в основной группе были чаще зафиксированы такие факторы: курение, пожилой возраст (более 60 лет) - в 2 раза, почечная недостаточность - в 8,4 раза, гиперкальциемия и гиперпаратиреоз - в 2 раза.

Умеренная гиперкальцитонинемия, выявленная при скрининговом исследовании сывороточного уровня кальцитонина у пациентов с узловыми образованиями в щитовидной железе, не имеет прогрессирующего характера. В 35,4 % случаев умеренной гиперкальцитонинемии уровень гормона уменьшился или нормализовался без каких-либо вмешательств на протяжении 1 года наблюдения, в 7,7 % случаев нормализовался после лечения основного заболевания (гиперпаратиреоза или рака матки). В 56,9 % случаев продолжали определять умеренное повышение уровня кальцитонина на протяжении (36,2 ± 5,4) месяцев. Доказано, что динамическое наблюдение является единственным чувствительным инструментом в дифференциальной диагностике медуллярного рака и нетиреоидных причин гиперкальцитонинемии.

При умеренном повышении сывороточного уровня кальцитонина у пациентов с узловыми образованиями в щитовидной железе наблюдается невысокая частота медуллярного рака - 8,4 %. У большинства пациентов умеренное повышение сывороточного уровня кальцитонина обусловлено С-клеточной гиперплазией (73,7 %). У 17,9 % пациентов с умеренной гиперкальцитонинемией патологии С-клеток щитовидной железы не было выявлено.