Тактика ведення лактації при інтраамніальному інфікуванні

Міністерство охорони здоровя України

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в медичному інституті Сумського державного університету Міністерства освіти і науки, молоді та спорту України.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Бойко Володимир Іванович, медичний інститут Сумського державного університету Міністерства освіти і науки, молоді та спорту України, завідувач кафедри акушерства та гінекології.

Офіційні опоненти:доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України», головний науковий співробітник відділення патології вагітності та пологів;

доктор медичних наук, професор Гнатко Олена Петрівна, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2.

Захист дисертації відбудеться «01» _липня_2011 р. о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий «26»_травня_2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент Пилипенко М.Н.

Актуальність теми. Внутрішньоутробне інфікування є однією з актуальних проблем в сучасному акушерстві (П.А. Девис и соавт., 2007; Л.В. Максимчук и соавт., 2007; Г.А. Агафонова и соавт., 2008). При цьому частота інтраамніального інфікування істотно зросла за останніх 10-15 років, що робить цю проблему досить актуальною, причому основними причинами такої негативної тенденції є екстрагенітальна патологія інфекційного генезу, порушення мікробіоценозу статевих шляхів, істотний рівень початкової генітальної патології і ін. (В.Ф. Мельникова, 2002; В.Г. Краснопольский, 2005; В.Н. Кузьмин, 2005).

Лактація - це складний процес, підготовка до якого починається з ранніх термінів вагітності, тому характер лактаційної функції нерозривно пов'язаний з особливостями перебігу вагітності і пологового акту, а також із ранніми післяпологовими ускладненнями.

Не дивлячись на зростання інтересу до проблеми грудного вигодовування дітей, число жінок, страждаючих гіпогалактією, неухильно збільшується і коливається від 20% до 80% серед годуючих породіль. Це зв'язано, перш за все, із збільшенням ускладнень вагітності, пологів, післяпологового періоду, а також із зниженням індексу здоров'я матері і дитини (В.П. Адаскевич, 2006; В.М. Сидельникова, 2008; S.R. Moyo et al., 2005; M.J. Tarlow et al., 2009).

Становлення лактаційної функції при інтраамніальному інфікуванні має свої особливості, багато в чому залежні від ступеня вираженості плацентарної недостатності, властивій цьому ускладненню, оскільки відбувається дисфункція механізмів регуляторів лактації плацентарного рівня, що дозволяє передбачити високу ймовірність розвитку у вагітних з внутрішньоутробним інфікуванням порушень лактаційної функції. В той же час абсолютно маловивченою є тактика ведення лактації у жінок із інтраамніальним інфікуванням.

Вищевикладене свідчить про актуальність вивчення стану лактаційної функції при внутрішньоутробному інфікуванні, а також тактика ведення таких пацієнток після розродження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства і гінекології медичного інституту Сумського державного університету Міністерства науки і освіти, молоді та спорту України.

Мета та завдання дослідження. Метою дослідження було розробка тактики ведення лактації у жінок з різними формами і термінами перенесеної вірусної інфекції на основі вивчення в них медико-соціальних, мікробіологічних, біохімічних і функціональних особливостей, а також розробки і упровадження алгоритму діагностичних і лікувально-профілактичних заходів.

Для реалізації поставленої мети були запропоновані такі завдання:

Оцінити основні чинники ризику порушення лактації у жінок із різними формами і термінами перенесеної вірусної інфекції.

Провести оцінку функціонального стану фетоплацентарного комплексу у жінок із перенесеною вірусною інфекцією в різні терміни вагітності.

Вивчити порівняльні аспекти хімічного складу і калорійності грудного молока у пацієнток, які перенесли вірусну інфекцію до і час вагітності, а також при розродженні.

Встановити вплив перенесеної вірусної інфекції і час вагітності, а також при розродженні на антитілоутворення до вірусу простого герпесу, цитомегало- і папіловірусу і їх наявність в грудному молоці.

Об'єкт дослідження - лактація у жінок з перенесеною вірусною інфекцією до і під час вагітності, а також при розродженні.

Предмет дослідження - мікробіологічний статус статевих шляхів і грудного молока, хімічний склад і калорійність грудного молока, функціональний стан фетоплацентарного комплексу.

Методи дослідження - клінічні, мікробіологічні, вірусологічні, ехографічні, біохімічні, гематологічні та статистичні.

Наукова новизна новинка одержаних результатів. Показано роль пересеної інфекції до і під час вагітності, а також при розродженні на хімічний склад і калорійність грудного молока. Встановлено взаємозв'язок між клінічними, ехографічними, мікробіологічними і біохімічними показниками грудного молока у жінок, які перенесли вірусну інфекцію в різні терміни гестації . Це дозволило розширити наявні дані про патогенез порушень лактаційної функції і науково обгрунтувати необхідність розробки алгоритму діагностичних і лікувально-профілактичних заходів.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчено порівняльні аспекти клінічного перебігу вагітності, пологів і перинатальні результати виходи розродження жінок, які перенесли вірусну інфекцію до і під час вагітності, а також при розродженні . Уточнено чинники фактори ризику розвитку порушень лактації у жінок з вірусної інфекції в різні терміни гестації.

Розроблено алгоритм діагностичних і лікувально-профілактичних заходів у жінок, які перенесли вірусну інфекцію до і під час вагітності, а також при розродженні.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 2007 по 2010 рр . Автором проведене клініко-лабораторне та функціональне обстеження 110 повторнородящих пацієнток, 50 - що перенесли вірусну інфекцію до вагітності; 30 - під час вагітності і 30 - при розродженні . Самостійно зроблено забір і підготовка біологічного матеріалу. Автором розроблено практичні рекомендації щодо тактики ведення лактації у пацієнток, які перенесли вірусну інфекцію до і під час вагітності, а також при розродженні. Статистичну обробку отриманих результатів виконано безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи були оприлюднені на пленумах асоціації акушерів-гінекологів Україні (Дніпропетровськ, 2008, жовтень ; Чернівці 2009, вересень ); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Києва (2008 і 2009 рр.); на 1 з'їзді перинатологів Україні (Київ, 19-21 квітня 2007 р.); на симпозіумах Української міжнародної школи «Перинатальна медицина і безпечне материнство» (Алушта, 2008; Ужгород 2009; Саки, 2010); на засіданні проблемної комісії «Акушерство та гінекологія» медичного інституту Сумського державного університету Міністерства освіти і науки, молоді та спорту України (липень, 2010 р.).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових роботи , 3 з яких в у часописах та збірниках , затверджених ВАК України.

Об'єм та структура дисертації. Дисертація викладена на 120 сторінках комп'ютерного тексту, складається зі вступу , огляду літератури , розділу матеріалів та методів дослідження , трьох розділів власних досліджень їх обговорення , висновків та списку використаних джерел , який включає 251 джерела кирилицею і латинкою . Робота ілюстрована 36 таблицями.

Об?єкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети цілі і завдань в досліджувану групу включені 110 повторнородящих пацієнток: 50 - із герпетичною, 30 - із цитомегаловірусною і 30 - папіломавірусною інфекціями.

Щоб аналіз отриманих даних був достовірним, були визначені суворі критерії включення і виключення пацієнток в дослідження. При виявленні різної супутньої патології, яка прямо або побічно могла б вплинути на лактаційну функцію (важка тяжка соматична патологія, анемія, прееклампсія в дану вагітність, трихомоноз, інфекції, що передаються статевим шляхом, передчасні пологи і ін.), таких жінок з із дослідження було виключено. Жінок з із підвищеною масою тіла також було виключено з дослідження, оскільки відомо, що ожиріння є чинником, що негативно впливає на лактацію, тобто критеріям включення приєднання відповідали 140 породіллів. До досліджуваної групи (1-а група) увійшло 110 породіль. Контрольну групу (2-а група) складали 30 здорових породіллі, розроджені через природні пологові шляхи. Досліджувану групу було розподілено на 3 підгрупи.

До першої підгрупи (1.1) увійшли 50 породіль, в яких впродовж останнього року до настання даної вагітності анамнестично констатовано одну з даних урогенітальних вірусних інфекцій: в 30 із них був генітальний герпес з із типовою симптоматикою (підгрупа 1.1.1); в 10 - вірус папіломи людини, яка клінічно виявлялася характерними розростаннями в області піхви, вульви , ареол (підгрупа 1.1.2); в 10 - цитомегалія , яку діагностували лише тільки лабораторно (підгрупа 1.1.3). Всі пацієнтки даною підгрупи розроджені через природні пологові шляхи.

Другу підгрупу (1.2) складали 30 породіль, в яких урогенітальна вірусна інфекція маніфестувала під час даної вагітності: в 10 з із них був генітальний герпес (підгрупа 1.2.1); в 10 - вірус папіломи людини (підгрупа 1.2.2); в 10 - цитомегалія (підгрупа 1.2.3). Пацієнток цієї підгрупи також розроджено через природні пологові шляхи.

Третя підгрупа (1.3) включала 30 породіль, в у яких урогенітальна вірусна інфекція виникла безпосередньо перед пологами і мала клінічні прояви вияви в пологах і ранньому післяпологовому періоді. У 10 з із них був генітальний герпес (підгрупа 1.3.1), який у 8 жінок зажадав призначення противірусної терапії за стандартно? схемою. У 10 породіль було діагностовано цитомегалію (підгрупа 1.3.2) і в у 10 - виявлений вірус папіломи людини (підгрупа 1.3.3), який клінічно виявлявся папіломами піхви і/або вульви , що перешкоджають веденню пологів через природні пологові шляхи дороги (7 жінок) і ареол (3 жінки). Всі хворі в третій підгрупі були розроджені шляхом кесарева розтину.

У здорових породіль контрольної групи, пацієнток першої і другої досліджуваних підгруп (1.1 і 1.2) прикладання до грудей немовлят здійснювали відразу ж після потім пологів . У третій групі (1.3. - кесарів розтин) прикладення до грудей немовлят здійснювали на наступну таку добу або пізніше. У породіль в третій досліджуваній підгрупі, що отримували одержували противірусні препарати, грудне вигодовування починалося починало після потім припинення противірусної терапії, у 3 породіль з із папіломами сосків немовляти знаходилися перебували на штучному вигодовуванні з моменту із моменту народження.

Умовно всі заходи, що проводяться, було розподілено на клінічні і лабораторні. Клінічні включали загальногінекологічне і спеціальне обстеження, що проводиться під час прийому і консультування пацієнток. У лабораторії виконували спеціальні дослідження, визначені завданнями роботи. Нижче представлені уявляти основні методи, використовувані при виконанні даної роботи.

Клінічні дослідження:

гінекологічне обстеження;

аналіз лактаційної функції;

визначення реакції вагінального вмісту;

амінний тест;

апаратні і інструментальні дослідження (УЗД вузд , допплерометрія , токографія ) за загалньноприйнятими методиками (А.А. Зелинский и соавт., 2007).

мікробіологічні дослідження, в т.ч. оцінка біоценозу піхви;

дослідження на інфекції, що передаються статевим шляхом дорогою (сифіліс, ВІЛ, гонорею, трихомоноз , хламідіоз ) (А.Н. Романенко и соавт., 2006);

імуноферментні дослідження крові для визначення рівня основних гормонів (естріолу (Е); прогестерону (П); плацентарного лактогену (ПЛ) і пролактина (Прл)) (А.Г.Резников и соавт., 2006);

визначення якісного складу грудного молока (вміст спільного білка, вуглеводів, вітамінів, казеїну, білків сироватки молока і сумарний вміст амінокислот) (С.Н.Гайдуков и соавт., 2006).

Допоміжні дослідження:

епідеміологічний аналіз;

збір збирання , зберігання і математичний аналіз;

фотографічне документування матеріалів;

при розгляді окремих нозологічних форм захворювань, що зустрічаються в акушерсько-гінекологічній практиці, нами використана Міжнародна класифікація хвороб X перегляду.

З метою отримання здобуття математико-статистичної інформації на підставі отриманих одержувати даних проведена двохетапна робота: на першому етапі здійснювали збір збирання інформації за допомогою спеціально розробленого банку даних, що дозволяє отримувати одержувати масиви даних і на другому етапі - власно математико-статистична обробка масивів даних. Статистичну обробку результатів проводили з використанням програми «Statistica 6,0» непараметричними методами з із розрахунком середніх і відносних величин за загальноприйнятими методиками (А.П. Минцер и соавт., 2007).

Результати досліджень та їх обговорення. Результати проведених досліджень свідчать, що групи пацієнток не розрізнялися по вікових характеристиках. Так, середній вік в контрольній групі складав 23,5±2,8 років, в підгрупі породіль, що мали вірусну інфекцію в анамнезі - 25,3±2,2 років, в підгрупі породіль, що перенесли вірусну інфекцію під час гестації - 25,4±2,2 років, в підгрупі породіль з маніфестацією вірусної інфекції під час пологів - 25,4±2,2 років.

Особливості репродуктивного анамнезу свідчать, що менархе настало в контрольній групі в 12,1±1,3 років, в підгрупі породіль, що мали вірусну інфекцію в анамнезі - 12,2±1,6 років, в підгрупі породіль, що перенесли вірусну інфекцію під час гестації - 12,5±1,3 років, в підгрупі породіль з маніфестацією вірусної інфекції під час пологів - 11,9±1,1 років. Число пологів в контрольній групі складало 1,1±0,2 років, в підгрупі породіль, що мали вірусну інфекцію в анамнезі, - 0,8±0,3 років, в підгрупі породіль, що перенесли вірусну інфекцію під час гестації - 0,9±0,2 років, в підгрупі породіль з маніфестацією вірусної інфекції під час пологів - 1,2±0,2. Число абортів в контрольній групі було 1,5±0,1, в підгрупі породіль, що мали вірусну інфекцію в анамнезі - 1,7±0,1, в підгрупі породіль, що перенесли вірусну інфекцію під час гестації 1,4±0,1, в підгрупі породіль з маніфестацією вірусної інфекції під час пологів - 1,7±0,1. Отримані результати співпадають з думкою ряду авторів (О.О. Бобкова та співавт., 1997; V.H. Livingstone et al., 2009) про наявність взаємозв'язку між становленням лактації та репродуктивним анамнезом. В мовах сьогодення установлено (Л.И. Ильенко и соавт., 2008; M.C. Neville et al., 2008) негативний вплив ускладнень гестації на лактаційну функцію. При цьому, за нашими даними, гестоз раннього терміну вагітності в попередні гестації спостерігався у 46,7% породіль контрольної групи, 42,0% породіль, що мали вірусну інфекцію в анамнезі, 43,3% породіль, що перенесли вірусну інфекцію під час вагітності і 53,3% породіль, з із вірусною інфекцією під час пологів ; прееклампсія легкого і середнього ступеня міри - 23,3% породіль контрольної групи, 26,0% породіль, що мали вірусну інфекцію в анамнезі, 20,0% породіль, що перенесли вірусну інфекцію під час вагітності і 26,7% породіль, із вірусною інфекцією під час пологів.

Особливий інтерес представляють уявляють дані про порушення лактації при попередній вагітності, що також відмічено в літературі останніх років (Н.А. Морозова, 2008; Г.Г. Хечинашвили и соавт., 2008). Так, згідно з отриманими результатами в контрольній групі цей показник складав 33,3%, а в досліджуваних підгрупах 40,0%; 36,7% і 43,3% відповідно.

Нами не виявлено статистично достовірної різниці по вищевказаних характеристиках між контрольною і досліджуваними підгрупами, що підтверджує принцип рандомізації при розподілі пацієнток на групи.

Соматичні захворювання інфекційною і неінфекційною природою у минулому перенесли 36,4% жінок, дитячі інфекції - 63,6%, вірусний гепатит - 1,8%, пневмонію - 2,7%, пієлонефрит - 3,6%.

Гінекологічну патологію відмічено в анамнезі у 27,3% жінок у вигляді порушень мікробіоценозу статевих шляхів (9,1%) і хронічного сальпінгоофориту (18,2%).

Всі жінки при справжній вагітності знаходилися на диспансерному спостереженні з ранніх термінів і були повністю обстежені. Вагітність у цих жінок протікала без ускладнень, за винятком тих пацієнток, в яких був ранній токсикоз легкого ступеня (18,2%). Пологи на 38 тижні почалися у (18,2%) жінок, в останніх (81,8%) на 39-40 тижні гестації. Передчасні пологи, що запізнилися, не спостерігалися. Пологи в 9,1% випадків ускладнилися невчасним вилиттям навколоплідних вод і аномаліями пологової діяльності, корегованої медикамент-тозними засобами.

Асфіксія легкого ступеня мала місце у 10,0% новонароджених в підгрупі 1.3, крім того у них відмічені ознаки затримки внутрішньоутробного розвитку. Решта новонароджених оцінена за шкалою Апгар 7-10 балів. Середня маса новонароджених складала 3445,2±36,6 г.

У післяпологовому періоді у 1 породіллі (0,9%) розвинувся післяпологовий ендометрит . При неускладненому перебігу післяпологового періоду жінки виписані із із стаціонару із із здоровими дітьми на 5-6 днів, в інших випадках на 7-10 днів. Основним критерієм відбору хворих була з'являлася наявність клінічних ознак вірусної інфекції і/або їх лабораторне підтвердження. У кожної з із підгруп, залежно від виділених вірусів, проводилося вивчення їх впливу на лактаційну функцію.

Таким чином, як показали результати проведеної клінічної характеристики пацієнток, всі групи і підгрупи були підібрані відповідно до поставленої мети і завдань.

При оцінці функціонального стану фетоплацентарного комплексу нами не відмічено суттєвих відмінностей в залежності від виду вірусної інфекції у жінок 1 групи. Це дозволило нам не виділяти окремо отримані результати по підгрупам, а представити їх в порівняльному аспекті в контрольній (2 група) та досліджуваній групах (1 група).

З огляду на високий рівень різноманітних ускладнень вже в І половині вагітності при оцінці функціонального стану фетоплацентарного комплексу були вивчені основні клініко-лабораторні і функціональні показники в такі терміни вагітності: 18-20; 28-30 і 38-40 тижнів. Ці терміни були визначені в зв'язку з особливостями функціонального стану фетоплацентарного комплексу, що мають місце на фоні інтраамніального інфікування (В.Е. Радзинский и соавт., 2006; M.J. Tarlow, 2009).

При оцінці функціонального стану фетоплацентарного комплексу вже в 18-20 тиж. відзначено перші ознаки компенсованих порушень стану плода, плаценти і навколоплідних вод.

Зміни функціонального стану фетоплацентарного комп-лексу в 28-30 тижнів носять більш виражений характер, що підтверджується збільшенням частоти асиметричної форми затримки внутрішньоутробного розвитку плода (до 20,0%); зміною об'єму навколоплідних вод (до 12,8%); порушень його дихальної і рухової активності (до 10,0%); передчасним дозріванням плаценти (до 10,0%), також появою гемодинамічних і ендокринологічних порушень. Безумовно, така ситуації потребує проведення адекватної корекції для попередження надалі перинатальної патології і порушень лактації (Дж.Клоерті та співавт., 2002; О.О. Бобкова та співавт., 2008).

Напередодні розродження показники функціонального стану плода характеризуються високою частотою затримки внутрішньоутробного розвитку плода (60,0%); порушень серцевого ритму (брадикардія - 5,5% і тахікардія - 10,0%); суб- і декомпенсованих порушень дихальної (суб - 20,0% і декомпенсовані - 1,8%) і рухової активності плода (суб- 21,8% і декомпенсовані - 3,6%); а також змінами з боку тонусу плода (10,0%).

При оцінці основних змін із боку плаценти і об'єму навколоплідних вод варто зазначити на збільшення частоти передчасного дозрівання плаценти з одночасною патологією міометрію в зоні плацентації (27,8%) і поєднання виснаження плаценти з випередженням дозрівання (10,0%) та високого рівня мало- (17,3%) і багатоводдя (11,8%). За підсумковою оцінкою стану фетоплацентарного комплексу в 38-40 тиж. компенсовані ехографічні зміни з боку фетоплацентарного комплексу зустрічалися в 43,6% випадків; субкомпенсовані - 20,0% і декомпенсовані - відповідно в 10,0% спостережень.

Характер ендокринологічних порушень також змінився убік прогресивного зменшення рівня Е (до 30,2±2,1 нмоль/л; р<0,01) і збільшення вмісту К (до 932,1±17,8 нмоль/л; р<0,01), а також зниженням інших досліджуваних показників: П (до 481,5±12,1 нмоль/л; р<0,05); ХГ (до 252,1±21,4 нмоль/л; р<0,05) і ПЛ (до 202,1±12,5 нмоль/л; р<0,05).

Отже, функціональний стан фетоплацентарного комплексу при високому ризику внутрішньоутробного інфікування напередодні розродження характеризується високим рівнем порушень із боку функціонального стану плода, плаценти й об'єму навколоплідних вод на фоні виражених гемодинамічних і ендокринологічних порушень, в основному, субкомпенсованого характеру, але в ряді випадків і декомпенсованими змінами, що призводить до високої частоти патологічних пологів з наступним порушенням лактації.

В сучасній літературі є достатнє число наукових повідомлень з проблеми гіпогалактії (О.О. Бобкова та співавт., 1997; И.А. Аршавский, 2006; Л.И. Ильенко и соавт., 2008; Н.А. Морозова, 2008). Однак роботи, присвчені стану лактації у пацієнток з вірусною інфекцією, практично, відсутні.

Проведені нами дослідження вмісту білка в зрілому молоці здорових і породіль, що перенесли вірусну інфекцію в анамнезі, не виявили статистично значимих відмінностей за основними показниками вмісту білка в зрілому молоці. Так, у тих породіль, що перенесли вірусну інфекцію в анамнезі загальний білок був дещо знижений до 13,8±0,8 мг/мл - проте, ці зміни були статистично не достовірними. Аналогічні зміни були виявлені при аналізі вмісту сироваткових білків (знижений до 9,0±0,06 мг/мл) і казеїну (знижений до 4,9±0,09 мг/мл). Крім оцінки загального білка велике значення мають білкові фракції та вміст основних амінокислот (Г.И. Назаренко и соавт., 2008). При цьому фракції сироваткових білків у жінок, що перенесли вірусну інфекцію в анамнезі, змінювалися різнонаправлено. У той також же час не удалося виявити статистично достовірних змін при аналізі вмісту білкових фракцій (р > 0,05 ). При оцінці амінокислотного складу гідролізату показано, що у тих породіль, що перенесли вірусну інфекцію в анамнезі не виявлено статистично достовірних змін в амінокислотному складі гідролізату зрілого молока (р > 0,05).

Не менш важливим для харчування дитини є зрівень жиру і ліпідний спектр зрілого молока (Дж. Клоерті та співавт., 2002; Є.Є. Шунько, 2005). В ході проведеного дослідження не було виявлено статистично достовірних змін за даними показниками в молоці.

При оцінці вмісту змісту вуглеводів, лактози і калорійності молока у жінок, що мали маніфестацію вірусної інфекції в анамнезі не отримано достовірних відмінностей в цих критеріях в порівнянні з контролем. Всі показники знаходилися в межах допустимих меж.

Вітамінний склад зрілого дозрілого молока так само багато в чому визначає подальший розвиток новонародженого (Є.Є. Шунько, 2005). Для цього нами визначений спектр вітамінів в молоці жінок, що перенесли вірусну інфекцію в анамнезі. При оцінці даних елементів нами не виявлено статистично достовірних відзнак відмінностей від контрольної групи.

Мікроелементний склад зрілого молока оцінювався по 11 показникам (А.Г. Таранов, 2006). По цих критеріях між группою жінок, що мали вірусну інфекцію в анамнезі і здоровими породіллями статистично достовірних відмінностей не отримано (р > 0,05).

Таким чином, в рамках проведеного дослідження не виявлено впливу перенесеної вірусної інфекції в анамнезі на хімічний склад і калорійність грудного молока. Також не було статистично достовірних відмінностей при порівнянні індексу тривалості лактаціїя. Індекс тривалості лактації групі породіль, що мають вірусну інфекцію в анамнезі, складав 0,99±0,01 (у контрольній групі - 0,98±0,02). У даній групі породіль не виявлено порушень лактаційної функції ні поодинці оцінюваному критерію, що, безумовно, необхідно враховувати при розробці лікувально-профілактичних заходів у пацієнток даної групи.

Порівняно з цим, проведені нами дослідження вмісту білка в зрілому молоці здорових і породіль, що перенесли вірусну інфекцію в гестаційний період, виявили статистично значимі відмінності за даними показниками. У тих породіль, що перенесли вірусну інфекцію під час вагітності загальний білок був понижений до 12,3±0,1 мг/мл, сироваткові білки до 7,2±0,6 мг/мл, казеїн до 3,9±0,2 мг/мл.

При оцінці фракцій сироваткових білків виявлено статистично достовірне підвищення г- імуноглобулінів у породіль, що перенесли вірусну інфекцію в період вагітності до 53,2±1,9 % в порівнянні з контролем, де даний показник складав 47,9±3,2% . Виявлено диспропорцію у складі лактоальбумінів. Так, у породіль, що перенесли вірусну інфекцію, статистично значимо в порівнянні з групою здорових породіль знижувався відсотковий вмісту б-лактоальбумінів до 21,2±0,2 % (у контролі - 37,4±2,7%) і підвищувався вміст в-лактоальбумінів до 23,6±1,9% (у контролі 10,5±1,2%). Рівень сироваткового альбуміну був дещо вище і складав 6,0±2,2%, проте відмінності, були достовірно не значимі.

Підвищення відсоткового вмісту імуноглобулінів в молоці може бути обумовлене перенесеною вірусною інфекцією під час вагітності.

Організм дитини чутливий не лише щодо зміни білкових фракцій в молоці. Для новонароджених і дітей раннього віку дуже важливий амінокислотний склад харчування, оскільки цій віковій групі на відміну від дорослих незамінними амінокислотами є не вісім як у дорослих, а одинадцять. Оскільки у дітей таурин не синтезується із цистеїну і метіоніну як у дорослих, він також розцінюється як незамінна амінокислота (Г.И. Назаренко и соавт., 2008).

Нами представлений амінокислотний склад гідролізату молока здорових породіль і тих, що перенесли вірусну інфекцію в період вагітності. З приведених даних видно, що у тих породіль, що перенесли вірусну інфекцію в період гестації в зрілому молоці статистично знижений вміст незамінних амінокислот. Найбільші зміни були у вмісті змісті лізину, який був знижений до 626,7±19,4 мг/мл (здорові - 1234,9±99,7 мг/мл), гістидину - 525,9±18,9 мг/мл (здорові - 858,0±118,5 мг/мл), аргініну - 315,3±16,4 мг/мл (здорові - 554,2±54,3 мг/мл). При цьому у жінок після вірусної інфекції під час вагітності загальний вміст незамінних амінокислот був знижений до 4240,7±131,2 мг/мл. Тоді як в контрольній групі (здорові) цей показник складав 6117,7±201,4 мг/мл. В той же час не виявлено статистично достовірних відмінностей у вмісті замінимих амінокислот в гідролізаті молока між досліджуваними групами. Ймовірно, вищезгадані зміни не є сприятливими для немовлят і вимагають корекції при грудному вигодовуванні.

Дуже важливими компонентами грудного молока є ліпіди (А.Г. Таранов, 2006). Виявлено що у жінок, що перенесли інфекцію під час вагітності, статистично достовірно знижується вміст ліпідів в зрілому молоці порівняно із здоровими породіллями.

Так, вміст жиру знижується до 24,2±1,4 мг/мл, фосфоліпідів до 1,1±0,1 мг/мл, холестерину до 0,51±0,01 мг/мл, тригліцеридів до 20,1±0,2 мг/мл і загальних загальних ліпідів до 22,1±0,1 мг/мл. При цьому, нами не було виявлено відмінностей в характері харчування породіль, що перенесли вірусну інфекцію в порівнянні із здоровими породіллями. Все це свідчить про глибокі порушення хімічного синтезу молока у жінок після наявності вірусної інфекції під час вагітності. Ймовірно, ці зміни обумовлені рядом причин, в т.ч. і виявленими гормональними порушеннями, перешкоджаючими становленню нормальної лактаційної функції.

Не менш важливими поважними компонентами для розвитку немовляти є з'являються вуглеводи і лактоза (А.Г. Таранов, 2006). Не дивлячись на те, що в цілому не виявлено статистично достовірного зниження вмісту вуглеводів в зрілому жіночому молоці у породіль, що перенесли вірусну інфекцію під час вагітності. Проте однак вміст лактози був статистично достовірний нижче у цієї категорії жінок в порівнянні із здоровими породіллями.

Порівняно з вищеперерахованими даними нами не виявлено впливу інфекції під час вагітності на зміну вітамінного складу молока.

Також не виявлено статистично значущих змін в мікроелементному складі зрілого молока породіль, що перенесли вірусну інфекцію в порівнянні з контрольною групою. Рівень всіх основних мікроелементів знаходився в межах контрольних значень. Отже, найбільші зміни в хімічному складі молока в у цієї групи породіль спостерігаються у вмісті білка, незамінних амінокислот, жирів і калорійності. Велике значення в умовах сьогодення має і тривалість лактації (І.І. Хаща та співавт., 2001; А.Я. Сенчук и соавт., 2005).

При аналізі тривалості лактації виявлено статистично достовірне зниження даного показника в групі породіль, що перенесли вірусну інфекцію під час вагітності. Медіана тривалості лактації в досліджуваній групі складала 7 місяців, в групі здорових породіль - 8 місяців. У той же самий час не виявлено відмінностей між групами по індексу тривалість лактації / тривалість годування. Індекс тривалість лактації / тривалість годування в групі породіль, що мали вірусну інфекцію в період вагітності складав 1,0±0,01 (у контрольній групі - 0,98±0,02). Отже, результати проведених досліджень свідчать про істотні зміни якісного складу грудного молока у жінок, що перенесли вірусну інфекцію під час даної вагітності, що необхідно враховувати при розробці лікувально-профілактичних заходів. На відміну від жінок, що перенесли вірусну інфекції під час вагітності, у жінок, що мали маніфестацію вірусної інфекції під час пологів, нами не виявлено статистично достовірних змін вмісту білка і його фракцій в зрілому молоці в порівнянні з контрольною групою. Так, у породіль із маніфестацією вірусної інфекції під час пологів рівень загального білка був 14,8+0,2 мг/мл (у контрольній групі 14,5±0,1 мг/мл), рівень сироваткового білка складав 9,2±0,3 мг/мл, рівень казеїну 5,3±0,4 мг/мл (у контрольній групі 5,1±0,3 мг/мл). Статистично значимі зміни виявлені лише при оцінці рівня г- імуноглобулінів. Рівень г- імуноглобулінів у породіль, що мали вірусну інфекцію в період вагітності, складав 55,3±1,1% (у контрольній групі даний показник складав 47,9±3,2% ). При оцінці решти білкових фракцій зміни були статистично не значимі. Відстоковий вміст зміст б- лактоальбумінів складав 36,2±0,2% (у контролі - 37,4±2,7% ), вміст зміст в- лактоальбумінів до 10,6±1,9% (у контролі 10,5±1,2% ), рівень сироваткового альбуміну складав 4,8±2,0% (у контрольній групі 4,1±1,3% ). При аналізі амінокислотного складу грудного молока породіль, що мали маніфестацію вірусної інфекції під час пологів, не отримано статистично значимих відмінностей між контрольною групою по всіх амінокислотах. Рівень жиру і ліпідний спектр, вміст вуглеводів, лактози і калорійності молока, а також його вітамінний і мікроелементний склад у жінок із вірусною інфекцією в пологах також не відрізнявся від контрольної групи.

Таким чином, у жінок, які мають вірусну інфекцію в пологах, хімічний склад зрілого молока не змінюється за винятком підвищення фракції г- імуноглобулінів.

Аналізуючи тривалість лактації, виявлено статистично достовірного зниження даного показника в групі породіль, що перенесли вірусну інфекцію в період пологів. Медіана тривалості лактації в досліджуваній групі складала 4 місяці, в групі здорових породіль - 7 місяців. Також відмічено статистично значиме підвищення індексу тривалість лактації / тривалість годування до 1,1±0,01 в групі породіль з із вірусною інфекцією при розродженні . У контрольній групі даний показник складав 0,98±0,02. Зниження тривалості лактації в даній групі обумовлене припиненням лактації в ранньому післяпологовому періоді. Причиною підвищення індексу тривалість лактації / тривалість годування з'явилося припинення грудного вигодовування в період прийому противірусних препаратів; при лактації, що триває, і більш пізньому прикладенні дитини до грудей після кесарева розтину. Рівень лактації залежить від багатьох чинників (І.І. Хаща та співавт., 2001; Є.Є. Шунько, 2005; В.Е. Радзинский и соавт., 2006). У нашей роботі, в процесі стратифікації груп були виключені з дослідження жінки, у яких були інші причини порушення лактації за винятком вірусної інфекції. Середній об'єм обсяг молока у здорових породіль складав на другу добу 240,4±23,2 мл, на четверту - 350,5±15,7 мл, на шосту - 612,6±24,1 мл. Рівень лактації жінок, що перенесли вірусну інфекцію в анамнезі, практично не відрізнявся від контрольної групи. Порушення приросту добового об'єму молока виявлені в групі жінок, що перенесли вірусну інфекцію в період даної гестації і в групі жінок з вірусною інфекцією перед пологами і в пологах. Відмінності по даному показнику в цих групах були статистично достовірними в порівнянні із здоровими породіллями. Середній об'єм обсяг молока у породіль, що мали вірусну інфекцію в анамнезі був на другу добу 220,1±21,2 мл, на четверту - 362,5±10,7 мл, на шосту - 601,6±14,2 мл. У породіль з із вірусною інфекцією перед пологами і в пологах на другу добу було 155,2±20,2 мл молока, на четверту - 270,9±21,1 мл і на шосту - 512,9±14,7 мл. На другу добу в групі породіль, що перенесли вірусну інфекцію під час вагітності середній об'єм обсяг молока складав 160,3±20,1 мл, на четверту - 281,1±11,3 мл і на шосту - 514,1±13,1 мл. Вірогідні порушення приросту рівня лактації в цій підгрупі обумовлені гормональними порушеннями, представленими уявляти раніше в результаті внаслідок перенесеної вірусної інфекції під час вагітності, а в цій підгрупі - великим відсотком процентом кесаревих розтинів. Результати імунологічних і ДНК-дослідження жіночого молока свідчать, що уявляти у жінок, що перенесли вірусну інфекцію в анамнезі, титри імуноглобулінів статистично достовірно не відрізнялися від контрольної групи. У групі пацієнток із маніфестацією вірусної інфекції під час вагітності титри імуноглобулінів А і М також статистично значимо не відрізнялися від групи контролю. У той же також час титр ІgG був статистично значимо підвищений при всіх трьох інфекціях. У цій групі титр антитіл ІgG до вірусу герпесу складав 1:64,4±4,1, до ЦМВ - 1:69,3±4,9, до ВПГ 1:78,3±4,2. Найбільші зміни у складі антитіл до вірусів в жіночому молоці виявлені в групі жінок, що перенесли вірусну інфекцію напередодні або під час пологів. У цій групі виявлено статистично значиме значуще підвищення всіх імуноглобулінів до всіх досліджуваних вірусів. До вірусу герпесу в цій групі титр IgA складав 1:86,7±2,1, ІgM 1:72,9±3,1, ІgG 1:98,4±3,1. Рівень антитіл до ЦМВ був наступним таким IgA 1:76,7±2,4, ІgM 1:63,1±3,9, ІgG 1:78,4±5,1. Також були підвищені титри антитіл і до ВПГ : IgA 1:96,1±2,7, ІgM 1:83,1±4,9, ІgG 1:88,4±1,9. В рамках проведеного дослідження методом полімеразної ланцюгової реакції не виявлено вірусів герпесу, ЦМВ, ВПГ в жіночому, молоці ні в одній досліджуваній групі. Таким чином, результати проведених досліджень свідчать, що лактація у жінок із вірусною інфекцією в анамнезі, маніфестацією під час гестації і при розродженні, є досить важливим науковим завданням, вирішення якого повинне носити диференційований характер з врахуванням отриманих нами результатів. Це дозволить поліпшити результати розродження пацієнток з вірусною інфекцією, насамперед, в аспекті нормалізації лактаційної функції і профілактики гіпогалактії.

В дисертації наведені дані і нове вирішення наукового завдання сучасного акушерства - розробка тактики ведення лактації у жінок з різними формами і термінами перенесеної вірусної інфекції на основі вивчення в них медико-соціальних, мікробіологічних, біохімічних і функціональних особливостей, а також розробки і упровадження алгоритму діагностичних і лікувально-профілактичних заходів.

1. Основними чинниками ризику порушення лактації у жінок із різними формами і термінами перенесеної вірусної інфекції є гіпогалактія при попередній вагітності (40,0%); перенесена соматична (36,4%) і генітальна патологія (27,3%), а також порушення функціонального стану фетоплацентарного комплексу, починаючи із 32-36 тиж . вагітності (30,0%) і напередодні розродження (60,0%).

2. Функціональній стан фетоплацентарного комплексу у жінок із перенесеною вірусною інфекцією в різні терміни напередодні розродження характеризується високим рівнем порушень із боку функціонального стану плода, плаценти і об'єму навколоплідних вод на фоні виражених гемодинамічних і ендокринологічних порушень, в основному, субкомпенсованого характеру, але в ряді випадків і декомпенсованими змінами, що призводить до високої частоти патологічних пологів з наступним порушенням лактації.

3. У пацієнток, які перенесли вірусну інфекцію до даної вагітності відсутні достовірні зміни хімічного складу і калорійності грудного молока, що не вимагає проведення додаткових лікувально-профілактичних заходів.

4. При перенесеній вірусній інфекції під час даної вагітності розвиваються декомпенсовані зміни з боку, практично, всіх показників якісного складу грудного молока: збільшується рівень г-імуноглобулінів і в-лактоальбуміну при одночасному зниженні вмісту змісту загального білка, б-лактоглобуліну, амінокислот (лізину, гістідіну і аргініну); загальних ліпідів, фосфоліпідів, тригліцеридів і лактози, що призводить до суттєвого зниження калорійності грудного молока.

5. У пацієнток, які перенесли вірусну інфекцію напередодні розродження кількісний і якісний склад грудного молока достовірно не змінювався за винятком підвищення рівня г-імуноглобулінів.

6. При оцінці імунологічних і ДНК-дослідження грудного молока встановлено установлений , що у пацієнток з із вірусною інфекцією до і під час справжньої даної вагітності достовірно підвищується титр антитіл (лише тільки IgG ) до вірусу простого герпесу. У жінок з із вірусною інфекцією під час розродження виявлено достовірне збільшення всіх класів імуноглобулінів (G, А і М) не лише не тільки до вірусу простого герпесу, але і до цитомегало- і папіломовирусу . При полімеразній ланцюговій реакції вірусна інфекція в грудному молоці у пацієнток всіх груп не виявлена.

Дітям, що народилися від матерів , які перенесли вірусні інфекції під час вагітності, необхідне проведення змішаного вигодовування з індивідуальним підбором дієти залежно від складу грудного молока і його калорійності.

При маніфестації вірусної інфекції у жінок за 7 днів до пологів і при розродженні необхідно планувати штучне вигодовування новонароджених перші декілька діб після пологів залежно від призначеного противірусного препарату і схеми його вживання.