Актуальність дослідження. Однією з найактуальніших медико-соціальних проблем є вивчення психологічних чинників лікувально-реабілітаційного процесу, що пов'язані з індивідуально-психологічними характеристиками лікаря і хворого та особливостями їх спілкування (В.А. Ташликов, 1984; М.М. Кабанов, 1998; Б. Любан-Плоцца, 2001; В.А. Абрамов, 2004, 2007; Б.Д. Карвасарський, 2006; Л.Ф. Шестопалова, 2007, 2008).

Результати досліджень останніх років свідчать, що характер відносин "лікар-хворий" певною мірою визначає ефективність терапевтичного процесу будь-яких захворювань, особливо психічних та неврологічних (В.Д. Від, 1993, 2008; І.Ф. Аршава, 1997, 1998; Б.В. Михайлов, 2001, 2002; В.М. Козідубова, 2001; В.А. Абрамов, 2006, 2009; С.Д. Максименко, 2007; В.С. Підкоритов, 2007; Н.Ф. Шевченко, 2007; W. Meissner, 1996; J. Kay, 2001). Для формування сприятливих відносин між учасниками лікувального процесу та адекватного інформаційно-комунікативного мікроклімату надзвичайно важливою є комунікативна компетенція як лікаря, так і хворого (І.С. Вітенко, 1995; В.В. Чугунов, 2001; Л.М. Юр'єва, 2004; Б.А. Ясько, 2005; Н.Г. Пшук, 2007; М.В. Маркова, 2009).

У зв'язку з реформуванням системи охорони здоров'я, зміною характеру відносин між лікарем і пацієнтом, упровадженням принципу партнерства у їх взаємодію значною мірою зростає увага до проблеми терапевтичного альянсу (В.І. Литвиненко, 1998; В.А. Абрамов, 2000). У сучасній медичній практиці особливого значення набуває важливість формування партнерських відносин між лікарем і хворим, які ґрунтуються на співробітництві, поінформованій згоді та взаємній довірі (В.І. Литвиненко, 1995; М.М. Кабанов, 1998; В.А. Абрамов, 2000, 2002; М.В. Маркова, 2010).

Проблематику терапевтичного альянсу розглянуто лише в поодиноких наукових дослідженнях, які проводилися переважно в рамках психотерапевтичного підходу (Д. Орлінські та К. Ховард, 1967; К. Роджерс, 1996; Л. Люборські, 1985, 2003; Дж. Норкос, 2005; Л.Ф. Шестопалова, 2007, 2009 та ін.). Аналіз літератури свідчить, що більшість із них не дають цілісного уявлення щодо особливостей формування терапевтичного альянсу, який у цих працях розглядається, як правило, однобічно: або з позиції хворого (В.А. Ташликов, 1984; М.М. Кабанов, 1998, 2001), або з позиції медичного спеціаліста (Б.Д. Карвасарський, 2006; Р. Чаплін, 2007).

Висока медико-соціальна значущість проблеми і відсутність систематизованих уявлень про типологічні особливості та психологічні чинники формування терапевтичного альянсу, зумовлюють актуальність проведення даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано відповідно до плану наукових досліджень Державної установи "Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України" за темою "Розробити модель ефективного терапевтичного середовища сучасного медичного закладу психоневрологічного профілю" (Шифр АМН. ТС.11П.07., № держреєстрації 0107U000206, 2007-2009).

Тему дисертаційного дослідження затверджено на засіданні вченої ради ДУ "Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України" (протокол № 7 від 18.04.2007р.) і погоджено в Міжвідомчій раді з координації наукових досліджень з педагогічних і психологічних наук в Україні (протокол № 5 від 15.06.2010р.).

Мета дослідження: на підставі виявлення особливостей формування та функціонування терапевтичного альянсу між лікарем і пацієнтом у медичному закладі психоневрологічного профілю, визначення його типологічних особливостей, розробити систему психокорекційної роботи з хворими, спрямовану на оптимізацію терапевтичного альянсу.

Згідно з поставленою метою визначено основні завдання дослідження:

У вступі обґрунтовується актуальність теми дисертаційної роботи, формулюється науковий апарат дослідження: об'єкт, предмет дослідження, його мета, основні завдання, методи, наукова новизна і практичне значення роботи.

У першому розділі "Сучасний стан проблеми формування терапевтичного альянсу між лікарем і хворим" проведено теоретичний аналіз вітчизняних та зарубіжних наукових досліджень, присвячених проблемі відносин між лікарем і хворим, проаналізовано сучасні концепції терапевтичного альянсу.

Упродовж усієї історії медицини проблемі відносин лікаря і пацієнта надавалось провідне значення. Однак лише у ХХ столітті почали з'являтися роботи, присвячені науковому обґрунтуванню впливу їх характеру на ефективність лікувального процесу (В.М. М'ясищев, 1960; В.А. Ташликов, 1984; Р. Ригельман, 1994; Б. Любан-Плоцца, 2001; Л. Люборські, 2003; Jaap van Weeghel, 2002; A. Clemence, 2005).

Простежується шлях гуманізації відносин медичного спеціаліста і хворого на психічні розлади: від реалізації лікарями функцій соціального насильства до впровадження принципу партнерства у лікувально-реабілітаційний процес (В.І. Литвиненко, 1995; М. Фуко, 1997; П.Т. Петрюк, 1999; Т. Parsons, 1952; E. S. Bordin, 1979). Проблема співробітництва у медичній практиці набула об'єктивної актуалізації завдяки даним останніх досліджень у галузі психології лікувального процесу. Однак у деяких із них зазначається, що впровадження принципу партнерства у психіатрію супроводжується низкою труднощів різного характеру та висловлюється ідея "освіченого патерналізму" (М.М. Кабанов, 2001).

На сучасному етапі розвитку медицини підкреслюється, що відносини лікаря і хворого мають ґрунтуватися на принципах поінформованої згоди, партнерстві та довірі. Огляд досліджень останніх років у галузі лікування психоневрологічних захворювань свідчить про те, що якість стосунків між медичним спеціалістом і пацієнтом є одним із найважливіших компонентів успіху терапевтичного процесу (Р. Ригельман, 1994; М.М. Кабанов, 1998, 2001; В.А. Абрамов, 2000, 2004, 2006, 2009; В.М. Козідубова, 2001; Б.В. Михайлов, 2001, 2002; Б.Д. Карвасарський, 2006; В.С. Підкоритов, 2006; Л.Ф. Шестопалова, 2007, 2008; Н.Ф. Шевченко, 2007; Н.Г. Пшук, 2009; J. Katz, 2002).

У зв'язку з цим у медичній психології активно обговорюється питання терапевтичного альянсу. Вперше поняття "терапевтичний альянс" запропонувала 1956 року психотерапевт психоаналітичного напрямку Е. Зетцель. Однак уже в 70-х роках воно використовується в інших напрямах психотерапевтичної та психореабілітаційної роботи (К. Роджерс, 1999; Б. Любан-Плоцца, 2001; Дж. Прохазка, 2005; D.Е. Orlinsky, 1967; E.S. Bordin, 1979), де підкреслюється наявність кореляції між якістю терапевтичного альянсу і результатом лікування (В.А. Ташликов, 1984; М.М. Кабанов, 2000; Jaap van Weeghel, 2002).

У низці сучасних наукових праць показано, що між терапевтичним альянсом та рівнем комплаєнса пацієнта існує певне співвідношення, однак його характер залишається невиявленим. (В.Д. Від, 2008; Д.С. Данілов, 2008; R. Chaplin, 2007).

Наразі, незважаючи на труднощі чіткого визначення поняття "терапевтичного альянсу", визнається існування цього феномену як особливого мікросередовища, яке створюється і розвивається медичним спеціалістом і пацієнтом для забезпечення позитивного результату лікування.

Незважаючи на теоретичну і практичну значущість вивчення терапевтичного альянсу, дослідження з цієї проблематики до теперішнього часу залишаються одиничними. У них недостатньо теоретично обґрунтовано поняття "терапевтичного альянсу", не визначено психологічні та клінічні чинники його формування і функціонування, також відсутні адекватні психодіагностичні методи дослідження терапевтичного альянсу.

У другому розділі "Загальна характеристика груп обстежених і методів дослідження" описано основні соціально-демографічні особливості лікарів і пацієнтів, наведено клінічні характеристики хворих, а також методичні принципи дослідження та використані методи і методики.

Для реалізації мети і завдань дисертаційної роботи було проведено комплексне психодіагностичне дослідження, у якому взяли участь 39 лікарів, з них - 22 неврологи (4 чоловіки і 18 жінок) та 17 психіатрів (10 чоловіків і 7 жінок). Дослідження ґрунтувалося на принципах анонімності й добровільності. Було обстежено 110 хворих на неврологічні та психічні розлади, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділах судинної патології головного мозку та клінічної, соціальної і дитячої психіатрії ДУ "Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України". Пацієнтів ознайомили з метою та особливостями проведення психодіагностичного дослідження та отримали від них поінформовану згоду на участь у ньому. Першу групу обстежених становили 48 хворих на різні форми судинної патології головного мозку (22 чоловіки і 26 жінок), середній вік - 53,9±11,7 років. До другої групи увійшли 32 хворих на шизофренію та шизотипові розлади (18 чоловіків і 14 жінок), середній вік - 27,8±7,6 років. Третю групу склали 30 хворих на різні форми депресії (7 чоловіків і 23 жінки), середній вік - 51,1±13,4 років.

У третьому розділі "Вивчення терапевтичного альянсу у лікарів і характеристика їхніх індивідуально-психологічних особливостей" розкрито змістовну характеристику терапевтичного альянсу, розроблено його типологію, наведено критерії оцінки, виділено особливості кожної форми ТА, визначено його домінуючі форми у лікарів-неврологів і лікарів-психіатрів з урахуванням статі, віку та стажу роботи, їхні уявлення щодо оптимального альянсу, а також особливості емоційно-комунікативної сфери медичних спеціалістів та локусу контролю.

На основі аналізу вітчизняних і зарубіжних концепцій та результатів власного дослідження нами було запропоновано визначення терапевтичного альянсу. Під даним феноменом ми розуміємо особливий характер стосунків між лікарем і хворим, які значною мірою визначають ефективність терапевтичного процесу. Виділено три етапи формування терапевтичного альянсу: первинний - це перша зустріч лікаря і хворого; другий - установлення психологічного контакту між медичним спеціалістом і пацієнтом; третій - подальший розвиток відносин лікаря і хворого, в процесі якого формується певна форма терапевтичного альянсу. Розроблена типологія терапевтичного альянсу включає п'ять його основних форм (табл. 1).

Кожна з нижчезазначених форм ТА відзначається певними особливостями і характеристиками, які оцінюються за допомогою таких діагностичних критеріїв: розподіл відповідальності між лікарем і хворим за результат лікування; рівень контролю лікаря за виконанням пацієнтом медичних призначень; ступінь співробітництва; рівень комплаєнса хворого; особливості комунікативної взаємодії лікаря і пацієнта; ступінь емпатійності; характер обміну інформацією між учасниками лікувального процесу та рівень довіри пацієнта. Залежно від характеру домінуючих стосунків у рамках даних форм альянсу їх можна об'єднати у три групи:

1) з домінуванням партнерських стосунків (партнерський альянс);

2) з превалюванням регламентувальних стосунків (емпатійно-регламентувальний і нейтрально-регламентувальний альянси);

3) з переважанням формальних стосунків (емпатійно-формальний і формально-дистанційний альянси).

Таблиця 1

Характеристика форм терапевтичного альянсу

Домінуючою формою терапевтичного альянсу у відносинах лікарів-неврологів із хворими є емпатійно-регламентувальна (68,2%). Партнерські стосунки з пацієнтами встановлюють 27,3% лікарів, мінімально представлений нейтрально-регламентувальний альянс (4,7%) та відсутні емпатійно-формальна і формально-дистанційна форми альянсу. Існують виражені гендерні відмінності: у неврологів чоловічої статі превалюють партнерські стосунки з пацієнтами (50,0%), у жінок - емпатійно-регламентувальні (77,8%). У лікарів-психіатрів виявлено загалом аналогічну картину. У них також домінує емпатійно-регламентувальний альянс (64,7%), партнерські відносини встановлюють 23,5% опитаних, мінімально представлений нейтрально-регламентувальний альянс (11,8%) та відсутні формальні форми терапевтичного альянсу. У психіатрів незалежно від статі превалює емпатійно-регламентувальний альянс, але у лікарів-жінок відсоткова частка партнерського альянсу (42,9%) більша, ніж у чоловіків (10,0%). У лікарів-неврологів із збільшенням віку та стажу роботи зменшується представленість емпатійно-регламентувального альянсу разом із зростанням партнерського. У лікарів-психіатрів виявлено протилежну тенденцію: у них зменшується питома вага партнерського альянсу та збільшується нейтрально-регламентувального.

Більшість лікарів-неврологів (50,0%) та лікарів-психіатрів (47,1%) оптимальною формою терапевтичного альянсу вважають партнерську. Третина опитаних позитивно оцінює нейтрально-регламентувальний альянс (36,4% неврологів і 35,3% психіатрів) і лише 13,6% неврологів і 17,6% психіатрів вважають комфортними емпатійно-регламентувальні відносини. Здобуті дані свідчать про наявність у частини лікарів дисоціації між реальною та оптимальною формами терапевтичного альянсу.

За результатами дослідження встановлено, що у медичних спеціалістів, які взяли участь у дослідженні, відсутній синдром емоційного вигоряння, але окремі його симптоми діагностовано у 90,9% лікарів-неврологів та у 58,8% лікарів-психіатрів. Виявлено специфіку прояву симптомів емоційного вигоряння у медичних фахівців із різними формами терапевтичного альянсу. У лікарів із партнерським альянсом, на відміну від їхніх колег із регламентувальними формами взаємодії, виснаження емоційних ресурсів виражене більше, але проявляється переважно поза сферою професійної діяльності.

Порівняльний аналіз комунікативних особливостей у лікарів із різними формами терапевтичного альянсу показав, що ширший діапазон комунікативних ресурсів та гнучкий комунікативний стиль мають медичні спеціалісти, які встановлюють партнерські стосунки з хворими.

У більшості лікарів-неврологів та лікарів-психіатрів, незалежно від домінуючої у них форми терапевтичного альянсу, діагностовано низький рівень суб'єктивного контролю. Найнижчий рівень суб'єктивного контролю у медичних спеціалістів виявлено в сфері здоров'я та хвороби, отже, на їх думку, результат лікування в більшій мірі залежить від лікаря.

У четвертому розділі "Оцінка хворими на неврологічні і психічні розлади терапевтичного альянсу та характеристика їхніх індивідуально-психологічних особливостей" визначено типологічні, гендерні, вікові та клінічні характеристики формування терапевтичного альянсу у хворих на неврологічні і психічні розлади, наведено результати вивчення їхніх індивідуально-психологічних особливостей. У хворих на неврологічні розлади домінує емпатійно-регламентувальна форма терапевтичного альянсу (45,8%), однаковою мірою представлені партнерський (25,0%) і нейтрально-регламентувальний альянси (25,0%), мінімально - емпатійно-формальний (4,2%) та відсутній формально-дистанційний альянс. У цих пацієнтів незалежно від статі превалює емпатійно-регламентувальний альянс, проте виявлено, що жінки частіше взаємодіють із лікарем в рамках партнерського альянсу (34,6%), ніж чоловіки (13,6%). На початкових етапах хвороби у обстежених вірогідно превалює партнерський альянс (54,5%), однак із збільшенням тривалості захворювання у них набагато зменшується представленість цих відносин і зростає відсоткова частка емпатійно-регламентувального альянсу до 60,0%. Така тенденція спостерігається і на наступних етапах захворювання: питома вага партнерського альянсу зменшується до 14,8% разом із збільшенням нейтрально-регламентувального до 29,6%. Виявлено, що з віком у хворих на різні форми судинної патології головного мозку зростає представленість емпатійно-регламентувального альянсу і зменшується відсоткова частка партнерського. Результати дослідження типологічних особливостей терапевтичного альянсу у лікарів-неврологів і хворих на неврологічні розлади представлені на рис.1.

Рис. 1 Співвідношення форм терапевтичного альянсу у лікарів-неврологів та хворих на неврологічні розлади: 1 - партнерський альянс; 2 - емпатійно-регламентувальний альянс; 3 - нейтрально-регламентувальний альянс; 4 - емпатійно-формальний альянс.

Виявлено, що опитані медичні спеціалісти і пацієнти мають загалом конвергентні стратегії взаємодії в процесі лікування. Однак існують вірогідно значущі відмінності (p<0,05) у представленості нейтрально-регламентувального альянсу у лікарів і хворих. У пацієнтів питома вага даного альянсу набагато більше, ніж у медичних фахівців (25,0% і 4,5% відповідно).

У хворих на шизофренію та шизотипові розлади превалює нейтрально-регламентувальний альянс (50,0%), 37,5% встановлюють партнерські відносини з лікарем, а 12,5% - емпатійно-регламентувальні. У них відсутні формальні форми терапевтичного альянсу. Існують виражені гендерні відмінності, які полягають у тому, що в пацієнтів чоловічої статі превалює партнерський альянс (44,4%), а у жінок - нейтрально-регламентувальний (64,3%). На початку захворювання у обстежених домінує нейтрально-регламентувальний альянс (50,0%). Проте на подальших етапах захворювання у них, на відміну від хворих на неврологічні розлади, зростає представленість партнерського альянсу (50,0%) за достатньо високої відсоткової частки нейтрально-регламентувального (37,5%). Аналіз терапевтичного альянсу з урахуванням віку хворих на шизофренію виявив аналогічну тенденцію.

У хворих на депресивні розлади домінує нейтрально-регламентувальний альянс (43,3%), 30,0% формують емпатійно-регламентувальний, 23,3% - партнерський, мінімально представлений емпатійно-формальний (3,4%), відсутній формально-дистанційний альянс. Гендерні особливості формування терапевтичного альянсу полягають у тому, що в чоловіків превалює емпатійно-регламентувальний альянс (42,8%), а у жінок - нейтрально-регламентувальний (43,5%). На початку захворювання у обстежених домінують нейтрально-регламентувальні відносини (75,5%), проте на подальших етапах перебігу хвороби у них, як і у хворих на неврологічні розлади, зростає представленість емпатійно-регламентувального альянсу (33,3%) і зменшується партнерського (16,7%). Зазначимо, що в пацієнтів молодше 30 років превалює нейтрально-регламентувальний альянс (66,7%), проте з збільшенням віку його питома вага зменшується (44,5%).

За результатами дослідження типологічних особливостей терапевтичного альянсу у лікарів-психіатрів і хворих на психічні розлади встановлено низку статистично значущих відмінностей (рис.2). Представленість емпатійно-регламентувального альянсу у лікарів вірогідно (p<0,05) вища, ніж у пацієнтів із шизофренією та шизотиповими розладами (64,7% і 12,5% відповідно), а відсоткова частка нейтрально-регламентувального альянсу вірогідно (p<0,05) менша, ніж у даної групи хворих (11,8% і 50,0% відповідно).

Рис. 2 Співвідношення форм терапевтичного альянсу у лікарів-психіатрів та хворих на психічні розлади: 1 - партнерський альянс; 2 - емпатійно-регламентувальний альянс; 3 - нейтрально-регламентувальний альянс; 4 - емпатійно-формальний альянс.

Оптимальною формою терапевтичного альянсу більшість хворих на неврологічні та психічні розлади вважають партнерську (майже 40% усіх пацієнтів), також вони позитивно оцінюють нейтрально-регламентувальні відносини з лікарем. Таким чином, лікарі і пацієнти мають схожі позиції щодо ефективної взаємодії.

Проведене психодіагностичне дослідження виявило, що у хворих з різними формами терапевтичного альянсу діагностовано низький рівень емпатії (16,97±4,72). Однак пацієнти, які формують партнерський альянс, характеризуються ширшим діапазоном емпатійних здібностей. Аналіз показників рівня суб'єктивного контролю обстежених свідчить про те, що усі вони мають низький рівень контролю у сфері здоров'я і хвороби (2,81±1,87 стена), згідно з яким хворі у питаннях терапевтичного режиму здебільшого покладаються на медичних спеціалістів і вважають їх відповідальними за результат лікування. Визначено, що пацієнти, у яких превалює партнерський альянс, мають дещо вищі показники рівня суб'єктивного контролю в усіх сферах, ніж обстежені з іншими формами альянсу.

Аналіз результатів дослідження типу реагування на захворювання свідчить про те, що у хворих на неврологічні розлади, які формують партнерські відносини з лікарем, превалює гармонійний тип ставлення до хвороби, тобто вони адекватно оцінюють свій стан, а у обстежених з регламентувальними формами альянсу - сенситивний та ергопатичний, що вказує на їх занепокоєння, спричинене станом здоров'я разом із прагненням зберегти можливість активної трудової діяльності. У хворих на психічні розлади незалежно від домінуючих стосунків із медичним спеціалістом превалює сенситивний тип реагування на захворювання, тобто вони стурбовані можливим несприятливим ставленням до них оточуючих та схильні уникати соціальних контактів.

Результати вивчення особливостей ставлення обстежених до лікувального процесу свідчать про те, що у них "я-образ" і образ лікаря мають позитивне забарвлення. Вони репрезентують себе як потайливу, але наполегливу людину, а лікаря вважають активним, ініціативним і впевненим у результатах своєї діяльності фахівцем. Визначено, що пацієнти, які формують партнерський альянс, більшою мірою задоволені своїми відносинами з медичним спеціалістом, ніж хворі з регламентувальними формами альянсу.

У хворих на неврологічні і психічні розлади було діагностовано переважно частковий рівень комплаєнса, вони епізодично порушують виконання лікарських призначень. Виявлено тісний зв'язок між терапевтичним альянсом і комплаєнсом: пацієнти, які встановлюють партнерські стосунки з лікарем, мають вірогідно вищий рівень комплаєнса, ніж обстежені з іншими формами альянсу.

У п'ятому розділі "Психологічні чинники формування терапевтичного альянсу" наведено результати кореляційного аналізу показників форм терапевтичного альянсу і даних дослідження індивідуально-психологічних особливостей лікарів і хворих на неврологічні та психічні розлади, а також описано систему психокорекційної програми для пацієнтів, спрямовану на оптимізацію терапевтичного альянсу.

Аналіз взаємозв'язків між індивідуально-психологічними характеристиками лікарів, проявом симптомів емоційного вигоряння і формами терапевтичного альянсу дав можливість визначити, що формування партнерського альянсу поєднується з широким діапазоном комунікативних ресурсів (r_{x; y}=-0,79), високим рівнем емпатії медичних спеціалістів (r_{x; y}=0,52) та виснаженням їх емоційних ресурсів (r_{x; y}=0,48). Емпатійно-регламентувальний альянс негативно корелює з виснаженням емоційних ресурсів медичних спеціалістів (r_{x; y}=-0,53) та пов'язаний із високим рівнем суб'єктивного контролю у сфері досягнень (r_{x; y}=0,46), тобто активною позицією щодо організації власної професійної діяльності. Нейтрально-регламентувальний альянс поєднується із стереотипністю комунікативного стилю (r_{x; y}=0,73) та низькою емпатією (r_{x; y}=-0,59). Емпатійно-формальний альянс пов'язаний із низькою комунікативною компетентністю (r_{x; y}=0,55).

Формування партнерського альянсу у хворих на неврологічні та психічні розлади поєднується з високим рівнем комплаєнса (r_{x; y}=0,42), задоволеністю відносинами з лікарем (r_{x; y}=0,40), ускладнює його функціонування дисфоричний тип реагування на захворювання (r_{x; y}=-0,39). Емпатійно-регламентувальний альянс пов'язаний з позитивною оцінкою "я-образу" (r_{x; y}=0,44), інтроверсією у поєднані з низькою емпатією (r_{x; y}=-0,42), екстернальністю у сімейних стосунках (r_{x; y}=-0,41), репрезентацією захворювання як негативного явища (r_{x; y}=-0,37), високим рівнем суб'єктивного контролю у сфері виробничих відносин (r_{x; y}=0,37), та негативно корелює із тривожним (r_{x; y}=-0,40) і сенситивним (r_{x; y}=-0,39) типами ставлення до хвороби. Нейтрально-регламентувальний альянс поєднується з низьким рівнем суб'єктивного контролю у сфері невдач (r_{x; y}=-0,40) і позитивною репрезентацією лікувального закладу (r_{x; y}=0,38).

На підставі здобутих даних нами було розроблено систему психокорекції, мета якої - оптимізувати терапевтичний альянс у пацієнтів (табл. 2).

Таблиця 2

Структура системи психокорекції

Психокорекційна робота проводилась у межах когнітивно-поведінкової терапії, комплаєнс-терапії, тренінгу соціальних та комунікативних навичок, також було розроблено і реалізовано модель психоосвітнього тренінгу, спрямованого на підвищення поінформованості пацієнтів щодо особливостей встановлення продуктивного терапевтичного альянсу.

За результатами динамічного психодіагностичного дослідження до і після психокорекції у хворих на психоневрологічні розлади виявлено позитивну динаміку за виділеними параметрами (табл. 3).

Таблиця 3

Показники ефективності психокорекційних заходів для хворих (в %)

У хворих на неврологічні та психічні розлади значно збільшується відсоткова частка партнерського альянсу (58,3% і 41,7% відповідно) і зменшується представленість нейтрально-регламентувального (8,3% і 33,3% відповідно). Також у пацієнтів після реалізації психокорекційної програми та психоосвітнього тренінгу підвищилась поінформованість стосовно власного захворювання (91,7% хворих на неврологічні розлади і 83,3% хворих на психічні розлади), вони стали проявляти більш активну стратегію взаємодії з лікарем (83,3% і 50,0% відповідно) та дотримуються медичних рекомендацій (75,0% і 50,0% відповідно). Таким чином, здобуті результати вказують на достатню ефективність розробленої системи психокорекції.

Висновки

1. У дисертаційному дослідженні здійснено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної задачі - виявлення особливостей формування та функціонування терапевтичного альянсу між лікарем і пацієнтом у медичному закладі психоневрологічного профілю, його типологічних особливостей і розробки на цій основі системи психокорекційної роботи з хворими, спрямованої на оптимізацію терапевтичного альянсу.

2. Терапевтичний альянс (ТА) - це складна динамічна система міжособистісних відносин і взаємодій між лікарем та пацієнтом, що формується, розвивається і функціонує у процесі лікування та впливає на ефективність лікувально-реабілітаційних заходів. Виділено діагностичні критерії оцінки терапевтичного альянсу: розподіл відповідальності між лікарем і хворим за результат лікування; рівень контролю лікаря за виконанням пацієнтом медичних призначень; ступінь співробітництва; рівень комплаєнса хворого; особливості комунікативної взаємодії лікаря і пацієнта; ступінь емпатійності; характер обміну інформацією між учасниками лікувального процесу та рівень довіри пацієнта. На основі даних критеріїв розроблено типологію ТА, що включає п'ять форм: партнерська (найсприятливіша), емпатійно-регламентувальна (позитивний емоційний фон відносин, поєднаний із низьким рівнем відповідальності хворого), нейтрально-регламентувальна (нейтральний емоційний фон і домінуюча позиція лікаря), емпатійно-формальна (високий рівень емпатії та низький рівень співробітництва), формально-дистанційна (формальне співробітництво). Залежно від домінуючих стосунків у рамках цих форм їх можна об'єднати у три основні групи:

3. 1) з домінуванням партнерських стосунків;

4. 2) із превалюванням регламентувальних стосунків;

5. 3) з переважанням формальних стосунків.

6. У лікарів-неврологів превалює емпатійно-регламентувальний альянс (68,2%). Гендерні особливості формування ТА полягають у тому, що в медичних спеціалістів чоловічої статі домінують партнерські стосунки з пацієнтами (50,0%), а у жінок - емпатійно-регламентувальні (77,8%). Із збільшенням стажу роботи у неврологів зростає представленість партнерського альянсу (з 25,0% до 29,4%). У лікарів-психіатрів також домінує емпатійно-регламентувальний альянс (64,7%), проте жінки частіше налагоджують партнерські стосунки (42,9%), ніж чоловіки (10,0%). У психіатрів, на відміну від неврологів, із збільшенням стажу роботи зменшується питома вага партнерського альянсу (з 33,3% до 18,2%). Оптимальною формою ТА лікарі-неврологи і лікарі-психіатри вважають партнерську (50,0% і 47,1% відповідно).

7. Формування терапевтичного альянсу пов'язано з емоційно-комунікативними особливостями медичних спеціалістів. Партнерський альянс поєднується з широким діапазоном комунікативних навичок, високою емпатією і супроводжується більш вираженим виснаженням емоційних ресурсів лікарів. Домінування регламентувальних форм альянсу пов'язано із стереотипністю комунікативного стилю та негативно корелює з виснаженням емоційних ресурсів медичних фахівців.

8. У хворих на різні форми судинної патології головного мозку незалежно від статі домінує емпатійно-регламентувальна форма ТА (45,8%), проте жінки частіше налагоджують партнерські стосунки з лікарем (34,6%), ніж чоловіки (13,6%). У обстежених існує певна динаміка представленості форм терапевтичного альянсу залежно від тривалості захворювання. На початку захворювання у них вірогідно превалює партнерський альянс (54,5%), але із зростанням тривалості захворювання його питома вага значно зменшується (20,0% і 14,8%) водночас із збільшенням емпатійно-регламентувального (51,9%) та нейтрально-регламентувального (29,6%) альянсів.

У хворих на шизофренію та шизотипові розлади домінує нейтрально-регламентувальний альянс (50,0%), проте чоловіки (44,4%) частіше за жінок (28,6%) формують партнерський альянс. На віддалених етапах захворювання у цих пацієнтів спостерігається зростання представленості партнерського альянсу (з 30,0% до 50,0%) поряд із достатньо високою відсотковою часткою нейтрально-регламентувального (37,5%).

У хворих на депресивні розлади також превалює нейтрально-регламентувальний альянс (43,3%). Існують гендерні відмінності у домінуванні терапевтичного альянсу в рамках даної групи: чоловіки віддають перевагу емпатійно-регламентувальному альянсу (42,8%), а жінки - нейтрально-регламентувальному (43,5%). На початку захворювання у них превалює нейтрально-регламентувальний альянс (75,0%), тимчасом на подальших етапах зростає питома вага емпатійно-регламентувального альянсу (33,3%) разом із зменшенням партнерського (з 25,0% до 16,7%).

Хворі на неврологічні розлади і лікарі-неврологи характеризуються загалом конвергентною стратегією взаємодії у процесі лікування. У пацієнтів із психічними розладами і лікарів-психіатрів виявлено тенденцію до дивергенції в оцінці терапевтичного альянсу: лікарі формують переважно емпатійно-регламентувальний альянс, а хворі - нейтрально-регламентувальний. Медичні спеціалісти і пацієнти мають схожі позиції щодо організації ефективної взаємодії і вважають партнерський альянс найоптимальнішим.

9. Формування терапевтичного альянсу у хворих на неврологічні та психічні розлади пов'язане з їхніми індивідуально-психологічними особливостями. Налагодженню партнерських стосунків сприяють високий рівень комплаєнса і задоволеність пацієнтів відносинами з лікарем. Ускладнює формування цієї взаємодії дисфоричний тип ставлення до хвороби. Встановлення регламентувальних форм ТА пов'язане з позитивною репрезентацією власного образу та лікувального закладу, інтроверсією у поєднанні з низькою емпатією, високим рівнем суб'єктивного контролю, репрезентацією хвороби як негативного явища. Ускладнює формування даних форм альянсу низький рівень суб'єктивного контролю та наявність тривожного і сенситивного типів ставлення до хвороби.

10. Розроблено й апробовано систему психокорекції, спрямовану на оптимізацію терапевтичного альянсу у хворих на неврологічні та психічні розлади, яка складається з 4 модулів, а саме:

1) формування у пацієнтів мотивації до співпраці;

2) розвиток відповідальності за результат лікування;

3) підвищення і підтримка комплаєнса;

4) потенціювання навичок довірчого спілкування. Оцінка ефективності розробленої системи психокорекції показала, що її реалізація сприяла збільшенню представленості партнерського альянсу (58,3% хворих на неврологічні розлади та 41,7% хворих на психічні розлади), а також підвищила рівень комплаєнса пацієнтів (75,0% та 50,0% відповідно), їх відповідальність за результат лікування та поліпшила якість спілкування із соціальним оточенням (66,7% і 33,3% відповідно).

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Артюхова В.В. Дослідження уявлень хворих на неврологічні розлади щодо взаємодії між лікарем та пацієнтами / В.В. Артюхова // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна. Психологія. - 2007. - №793. - С.21-24.

2. Артюхова В.В. Особливості терапевтичного альянсу у хворих на неврологічні розлади / В.В. Артюхова // Вісник Харківського національного педагогічного університету ім. Г.С. Сковороди. Психологія. - 2009. - Вип.30. - С.25-33.

3. Артюхова В.В. Особливості формування терапевтичного альянсу у лікарів-неврологів з пацієнтами / В.В. Артюхова // Наукові записки Харківського університету Повітряних Сил. Соціальна філософія, психологія. - 2009. - Вип.2 (33). - С. 209-214.

4. Артюхова В.В. Дослідження взаємозв'язку між наявністю симптомів емоційного вигоряння у лікарів та формою терапевтичного альянсу / В.В. Артюхова // Вісник Харківського національного педагогічного університету ім.Г.С. Сковороди. Психологія. - 2010. - Вип.33. - С.28-37.

5. Артюхова В.В. Психологічні фактори формування терапевтичного альянсу у лікарів / В.В. Артюхова // Вісник Харківського національного університету ім.В.Н. Каразіна. Психологія. - 2010. - №913, вип.44. - С.7-11.

6. Артюхова В.В. Репрезентація образу лікаря у хворих на неврологічні розлади / В.В. Артюхова // Вектори психології - 2009: мат. молодіжної наук. - практ. конф., 13 - 14 березня 2009 р., Харків. - Х., 2009. - С.28-29.

7. Артюхова В.В. Особливості наявної та оптимальної форм терапевтичного альянсу у хворих на психічні розлади / В.В. Артюхова // Сучасна наука в мережі інтернет - 2010: мат. VІ всеукраїнської наук. - практ. інтернет-конференції, 25 - 27 лютого 2010 р., Київ. - К., 2010. - С.52-54.

8. Артюхова В.В. Дослідження рівня комплаєнсу у хворих на психоневрологічні розлади з різними формами терапевтичного альянсу / В.В. Артюхова // Вектори психології - 2010: мат. молодіжної наук. - практ. конф. з міжнар. уч., 12-13 квітня 2010 р., Харків. - Х., 2010. - С.126-128.

9. Шестопалова Л.Ф. Стиль реагування пацієнта на ситуації лікувального процесу: науковий твір [Текст] / Л.Ф. Шестопалова, В.В. Артюхова. - №27971 від 11.03.2009. (Особистий внесок здобувача полягає у проведені психодіагностичного дослідження, участі у здійсненні обробки та узагальненні здобутих результатів).

Анотація