Тактика ведення жінок з порушеннями менструальної функції при патологічному становленні пубертатного періоду

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ імені П. Л. ШУПИКА

УДК 616.433 - 008.61 - 055.2 - 06

ТАКТИКА ВЕДЕННЯ жінок із порушеннями менструальної функції при патологічному становленні пубертатного періоду

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

СОБОЛЄВА СВІТЛАНА ІГОРІВНА

Київ 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Романенко Тамара Григорівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Корнацька Алла Григорівна, ДУ “Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України”, завідувач відділення реабілітації репродуктивної функції жінок

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Ромащенко Оксана Василівна, ДУ “Інститут урології АМН України”, головний науковий співробітник відділу сексопатології та андрології

Захист дисертації відбудеться “02“ березня 2010 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “29” січня 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент М. М. Пилипенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Охорона здоров'я дівчат пубертатного періоду є одним із підрозділів нової державної програми “Репродуктивне здоров'я”. Серед широкого спектра досліджуваних наукових проблем даного напрямку особливе значення має вивчення менструальної функції у період формування репродуктивної системи майбутніх матерів.

Результатом дисфункції гіпоталамо-гіпофізарних структур у період статевого дозрівання є патологічний пубертатний період, що зустрічається серед 10-13 % дівчат, частота якого за останні роки постійно зростає (В.К. Чайка и соавт., 2006; И.Б. Вовк и соавт., 2007). Це обумовлено комплексом медико-соціальних проблем, які виникають у сучасних підлітків і впливають на формування репродуктивної системи саме у пубертатному періоді (Ю.А. Гуркин, 2006; N. Burkart et al., 2005).

Як свідчать дані сучасної літератури (Я.П. Сольский и соавт., 2007; A. Caufriez, 2005), за останні роки відбулася суттєва зміна клінічної картини порушень менструальної функції у бік збільшення менорагій та вторинної аменореї у жінок репродуктивного віку, а також виникнення на цьому тлі жіночої безплідності, лікування якої має серйозні труднощі, особливо, у тих випадках, коли порушення менструальної функції є наслідком патологічного пубертатного періоду. При цьому ефективність запропонованих лікувально-профілактичних заходів залишається недостатньо високою.

Все вищевикладене диктує необхідність подальшого вивчення даного питання для розробки оптимального алгоритму діагностичних і лікувально-профілактичних заходів у жінок із порушеннями менструальної функції при патологічному становленні пубертатного періоду.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика “Актуальні аспекти збереження та відновлення репродуктивного здоров'я жінки та перинатальної охорони плода на сучасному етапі” № державної реєстрації: 0106 U010506 з 12.2006 по 12.2011.

Мета роботи та завдання дослідження. Метою роботи є зниження частоти порушень менструальної функції у жінок з патологічним становленням пубертатного періоду на підставі вивчення ехографічних, ендокринологічних і морфологічних змін, а також розробки алгоритму лікувально-діагностичних заходів.

Завдання дослідження:

1. Встановити причини і структуру патологічного пубертатного періоду у жінок з порушеннями менструальної функції в репродуктивному віці.

2. З'ясувати вплив патологічного пубертатного періоду на розвиток гінекологічної захворюваності в репродуктивному віці.

3. Показати роль конкретної патології пубертатного періоду щодо частоти розвитку різної гінекологічної захворюваності у жінок репродуктивного віку.

4. Оцінити характер дизгормональних змін у пацієнток з порушеннями менструальної функції, залежно від варіанта патології у пубертатному періоді.

5. Розробити і оцінити клінічну ефективність алгоритму лікувально-профілактичних заходів у пацієнток з порушеннями менструальної функції при патологічному перебігу пубертатного періоду.

Об'єкт дослідження - порушення менструальної функції в жінок репродуктивного віку.

Предмет дослідження - порушення менструальної функції в жінок репродуктивного віку з патологічним перебігом пубертатного періоду.

Методи дослідження - клінічні, ехографічні, ендокринологічні, морфологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше встановлено роль конкретної патології пубертатного періоду в розвитку дисгормональних змін у жінок репродуктивного віку: порушень менструальної функції, ановуляції та гінекологічної захворюваності. Досліджено взаємозвґязок клінічної патології пубертатного періоду з подальшими порушеннями менструальної функції у жінок репродуктивного віку. пубертатний гінекологічний репродуктивний менструальний

На підставі проведених клінічних, ехографічних, ендокринологічних та морфологічних паралелей у жінок з порушеннями менструальної функції в репродуктивному періоді, з урахуванням варіанта патології у пубертатному віці, розширено наявні дані про патогенез порушень менструальної функції та ановуляції в жінок репродуктивного віку, а також науково обґрунтовано необхідність удосконалення алгоритму діагностичних і лікувально-профілактичних заходів.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчено порівняльні аспекти частоти і причин розвитку патології пубертатного періоду у дівчаток з подальшими порушеннями менструальної функції в репродуктивному віці. Доведено необхідність вивчення ехографічних особливостей органів репродуктивної системи, ендокринного та неврологічного статусу, а також запропоновано методи контролю за клінічним перебігом і ефективністю проведених лікувально-профілактичних заходів у пацієнток із порушеннями менструальної функції при патологічному перебігу пубертатного періоду.

Запропоновано алгоритми діагностичних і лікувально-профілактичних заходів щодо зниження частоти і клінічних проявів порушень менструальної функції в пацієнток з різною патологією пубертатного періоду.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджено в практику гінекологічних відділень і жіночих консультацій закладів м. Києва та Київської області. Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі кафедр Інституту репродуктології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення усіх досліджень виконано за період з 2005 по 2009 рр. Особисто автором обрано тему, визначено мету, завдання та напрямки проведення досліджень. Самостійно виконано клінічний аналіз порушень менструальної функції в 107 жінок, з яких 77 - з патологічним перебігом пубертатного періоду. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу. Усі лабораторні та функціональні методи дослідження виконано безпосередньо автором та за його участю. Дисертантом особисто проведено аналіз та узагальнення результатів, сформульовано усі положення та висновки. Науково обґрунтовано практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові роботи, виступи.

Автором розроблено та впроваджено практичні рекомендації щодо зниження частоти та клінічної симптоматики порушень менструальної функції в жінок з патологічним перебігом пубертатного періоду. Статистична обробка одержаних результатів виконана безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи були оприлюднені на пленумі і з'їзді Асоціації акушерів-гінекологів України (Донецьк, 2006, вересень; Дніпропетровськ, 2008, вересень); на засіданні Асоціації акушерів-гінекологів Київської області (2007 листопад - грудень); на науково-практичних конференціях “Актуальні питання репродуктології” (2005, жовтень; 2006 грудень); на конференції молодих учених НМАПО ім. П.Л. Шупика (2007, вересень); на міжнародних школах семінарах “Досягнення та перспективи перинатальної медицини” (Київ, 2006, лютий) і “Актуальні питання ендоскопії в гінекології” (Київ, 2006, червень) і на 1 спеціалізованій медичній виставці “Здоров'я жінки та дитини” (Київ, 23-26 травня 2006 р.); на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (квітень, 2009 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 наукових робіт, 3 з яких у часописах та збірниках, затверджених ВАК України, причому усі - самостійні.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 140 сторінках, складається зі вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали та методи дослідження”, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів та висновків, практичних рекомендацій, бібліографічного покажчика літератури, який включає 215 джерел кирилицею і латинкою. Робота ілюстрована 21 таблицею та 2 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об'єкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети і завдань було проведено комплексне клініко-лабораторне і функціональне обстеження 107 жінок репродуктивного віку, яких було розподілено на дві групи:

- контрольна (1) група - 30 пацієнток репродуктивного віку з фізіологічним становленням менструальної функції;

- основна (2) - 77 жінок репродуктивного віку з патологічним становленням менструальної функції, яких, у свою чергу, було розподілено на чотири підгрупи, залежно від варіанта патології пубертатного періоду:

· підгрупа 2.1 - 38 пацієнток з гіпоталамічним синдромом пубертатного періоду (ГСПП);

· підгрупа 2.2 - 13 жінок з ювенільними матковими кровотечами (ЮМК);

· підгрупа 2.3 - 11 пацієнток із затримкою статевого розвитку (ЗСР);

· підгрупа 2.4 - 15 жінок з олігоменореєю у пубертатному періоді.

При підборі пацієнток критерієм відбору були стійкі порушення менструальної функції в пубертаті. Виникнення поодиноких епізодів збільшення тривалості менструального циклу або однократна ЮМК, особливо, при самостійній нормалізації менструальної функції, розглядалися нами як фізіологічні варіанти становлення менструального циклу, і такі пацієнтки в дослідження не включалися. Стійкі порушення менструальної функції в пубертатні, навіть при короткочасній нормалізації у відповідь на терапевтичні впливи, мали тенденцію до поновлення і збереження до кінця періоду статевого дозрівання.

Обстеження пацієнток починали зі збору анамнезу і аналізу амбулаторних карт. Виявляли хворих серед родичів з різними гінекологічними, ендокринними, пухлинними та іншими захворюваннями. Крім того, з'ясовували наявність в анамнезі інфекційних і соматичних захворювань. Звертали увагу на час появи вторинних статевих ознак, перших клінічних симптомів захворювання, характер його перебігу, час появи гірсутизму і його прогресування, наявність інших ознак вірілізації, час появи ожиріння та інших обмінних порушень, їхні особливості. По менограмам оцінювали характер порушень менструальної функції, зв'язок їхньої появи з іншими патологічними процесами, а також відслідковували симптоми гіперпролактинемії, гіпо- і гіпертирозу, гіперкортицизму, аномалій секреції гормону росту і ознаки вегетативної дизфункції. При огляді хворої звертали увагу на ріст, характер статури, масу тіла, ступінь розвитку вторинних статевих ознак (у періоді статевого дозрівання). Статуру оцінювали за допомогою антропометрії. Оцінку статевого розвитку проводили по відповідних ступенях (І.Б. Вовк та співавт., 2006). Визначали також стан шкірних покривів, оволосіння (тип, розподіл і кількість волосся), стан молочних залоз і наявність відокремлюваного з них, функціональний стан щитовидної залози.

Індекс маси тіла і гірсутне число визначали за загальноприйнятою методикою (Е.М. Вихляева и соавт., 2005). Для орієнтовної оцінки функції яєчників проводили тести функціональної діагностики і вимір ректальної температури.

Для вивчення анатомічного стану матки і яєчників проводили ультразвукове дослідження (УЗД) з використанням конвексних і лінійних датчиків з частотою 3,5 Мгц і піхвових датчиків з частотою 5 й 7,5 Мгц.

При УЗД визначали три розміри матки, величину серединної маткової луни-структури, три розміри яєчника, підрахованих по формулі еліпсоїдного овоїда (довжина х ширина х передньо-задній розмір х 0,5233). Оцінювали також структуру яєчників: наявність кіст, їхні розміри, розташування, стовщення капсули. Дослідження усім пацієнткам проводили неодноразово в процесі спостереження і у динаміці протягом умовного менструального циклу. З метою диференційної діагностики, за показаннями, проводили УЗД надниркових залоз.

При підозрі на пухлину гіпофіза проводили рентгенографію черепа і турецького сідла. Якщо результати рентгенографії були сумнівні, призначали комп'ютерну або магнітно-резонансну томографію. Для диференційної діагностики, за показаннями, проводили гістеросальпінгографію і мамографію.

Електроенцефалографію проводили за загальноприйнятою методикою (Є.Л. Мачарет та співавт., 2006).

Серед основних біохімічних показників крові вивчали вміст загального білка, глюкози, креатиніну, тригліцеридів, загальних ліпідів, холестерину й сечовини за загальноприйнятими методиками (Г.И. Назаренко и соавт., 2005).

Гормональний статус оцінювали на підставі визначення концентрації лютеїнізуючого гормону (ЛГ), МО/л; фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), МО/л; пролактину (Прл), мМО/л; тестостерону (Т), нмоль/л; прогестерону (ПГ), нмоль/л; 17-оксипрогестерону (17-ОПГ), нмоль/л; кортизолу (нмоль/л); ПССГ (нмоль/л); естрадіолу (Е2), пмоль/л; дігідроепіандростендіону сульфату (ДГЭА), нг/мл; тиротропного гормону (ТТГ, мМО/л); трийодтироніну (Т3), пмоль/л) і тироксину (Т4), пмоль/л), дослідження яких проводили за допомогою радіоімунологічного або імуноферментного методів, з використанням стандартних наборів (А.Г. Резников и соавт., 2006).

При оцінці анатомічного стану жіночих статевих органів використовували ряд інвазивних і неінвазивних методик. Для виявлення стану шийки матки проводили розширену кольпоскопію і, при необхідності, біопсію шийки матки. Гістероскопію з розподільним діагностичним вишкрібанням проводили з використанням гістероскопа фірми “Storz”. Показанням до цієї маніпуляції були стійка ановуляція, затримка менструації або кровотеча.

Лапароскопію з біопсією яєчників проводили за допомогою набору інструментів і апаратури фірми “Storz” за наступними показниками: синдром полікістозних яєчників, рецидивуючі кісти яєчників і первинна неплідність.

Гістологічні препарати, отримані при біопсії ендометрія і яєчників, вивчали за допомогою загальноприйнятих методик (Т.Д. Задорожна та співавт., 2006).

При призначенні лікування у пубертатному і репродуктивному періодах застосовували загальновизнані схеми гормональної терапії. У якості ад'ювантної терапії використовували препарати, раніше апробовані для лікування гіпоталамо-гіпофізарних і метаболічних порушень, а також індивідуально підібрані фізіотерапевтичні методики (А.Г. Корнацька та співавт., 2007).

Аналіз, статистична обробка та інтерпретація отриманих даних проводили за загальноприйнятими методиками з використанням принципів доказової медицини (О.П. Мінцер та співавт., 2008).

Результати досліджень та їх обговорення. Результати проведених досліджень свідчать, що в структурі патології пубертатного періоду, яка стала причиною патологічного становлення менструальної функції, переважав ГСПП (49,4 %) - підгрупа 2.1, у порівнянні з олігоменореєю (19,4 %) - підгрупа 2.4; ЮМК (16,9 %) - підгрупа 2.2 і ЗСР (14,3 %) - підгрупа 2.3.

Згідно з даними сучасної літератури (Ю.А. Гуркин, 2006; И.Б. Вовк и соавт., 2007), діагностика ГСПП основана на наявності комплексу симптомів полігландулярної дисфункції з порушенням обмінних, трофічних процесів, менструального циклу, а також порушень серцево-судинної і нервової системи в періоді статевого дозрівання. Середній вік маніфестації ГСПП складав 12,2±1,1 років. Нами встановлено, що у 100,0 % випадків в пацієнток мали місце порушення становлення менструальної функції; в 97,4 % - трофічні ушкодження шкіри; в 84,2 % - вегетативна симптоматика і в 76,2 % - супутнє ожиріння. Інші клінічні прояви мали місце порівняно рідше, хоча сумарна частота клінічних проявів ГСПП була досить високою - 5,2±0,4 симптому на одну пацієнтку.

Для діагнозу “олігоменорея” було характерно порушення менструальної функції, що було провідним і, практично, єдиним симптомом. Наявність у ряді випадків надмірно високого росту, надлишкової маси тіла, судинної лабільності, незначного гірсутизму не була приводом для віднесення цих пацієнток до підгрупи ГСПП.

Діагноз “ЮМК” трактувався нами як діагноз виключення, тобто до цієї нозологічної форми було віднесено ациклічні кровотечі, що виникають в результаті функціональних порушень у регуляції репродуктивної системи і не супроводжувалися органічними ушкодженнями внутрішніх статевих органів (лейоміома матки, ендометріоз, пухлини яєчників тощо) і екстрагенітальними захворюваннями (захворювання печінки, серцево-судинної системи, крові тощо) (А.А. Зелинский и соавт., 2006; Н.П. Шабалов, 2007). Остаточно діагноз ЮМК було встановлено на підставі клінічного і лабораторного обстеження, за умови відсутності інших симптомів захворювань.

Діагноз “ЗСР” ставився на підставі недорозвинення або відсутності вторинних статевих ознак в 13-14 років і відсутності менструацій в 15-16 років. У наше дослідження увійшли пацієнтки з центральною (гіпогонадотропною) формою ЗСР. Спадково обумовлені форми гіпогонадотропного гіпогонадізму (синдром Лоренса-Муна-Бардета-Бідля і хвороба Хенде-Шюллера-Крисчена) з дійсного дослідження були виключені, також як і гіпопітуїтаризм органічного ґенезу (С.С.К. Йен, 2006; З.М. Дубоссарская и соавт., 2007). Клінічна картина при ЗСР центрального генезу була однотипною і полягала в наявності євнухоїдної статури на тлі різного росту та недорозвиненість вторинних статевих ознак, що гінекологічно полягало в гіпоплазії зовнішніх і внутрішніх статевих органів. Генетичних порушень у цих пацієнток не було виявлено.

Отже, підгрупи пацієнток було підібрано відповідно до мети і завдань даної роботи, а також з використанням сучасних клініко-лабораторних і функціональних методів дослідження.

Порушення менструальної та генеративної функції є основними скаргами обстежених пацієнток, у зв'язку із чим ми провели їхнє динамічне вивчення у різні вікові періоди.

При аналізі особливостей порушень менструальної функції у період статевого дозрівання необхідно відмітити той факт, що середній вік початку менархе вірогідно не відрізнявся у підгрупах (р>0,05) і коливався від 11 до 13 років. Відповідно до отриманих нами результатів, порушення менструальної функції мали місце в переважної більшості пацієнток із ГСПП (97,4 %) і в 100,0 % - в інших трьох підгрупах. При ГСПП спостерігалося розмаїття типів порушень менструальної функції, хоча основним варіантом порушень була олігоменорея (71,1 %). Порушення менструального циклу у підгрупах з ЮМК і олігоменореєю відповідали назві патології і були стійкими з рецидивуючим перебігом, а в пацієнток з ЗСР у 100,0 % спостережень відзначено первинну аменорею.

У репродуктивному періоді в частини пацієнток характер менструальної функції змінився, що погоджується с даними сучасної літератури (В.Ф. Коколина, 2007; Л.С. Матвеева, 2008). Насамперед, слід зазначити, що в деяких хворих у репродуктивному віці налагоджувався регулярний цикл менструацій. Усі ці пацієнтки у періоді статевого дозрівання одержували адекватне лікування. Крім того, прогностично сприятливим виявилася наявність періоду регулярних менструацій до початку порушень менструальної функції - в усіх пацієнток із ГСПП і ЮМК, у яких спостерігалося хоча б кілька регулярних менструацій після менархе, у репродуктивному віці вдавалося домогтися стійких регулярних овуляторних циклів. Серед пацієнток із ГСПП цикл частіше відновлювався у хворих з олігоменореєю у пубертаті - 73,8 %.

Іншим фактором зміни характеру менструальної функції можна вважати особливості перебігу патологічного процесу, у результаті якого тип порушень трансформувався. Так, в 28,3 % дівчат-підлітків з ЮМК у репродуктивному періоді ациклічні кровотечі змінилися олігоменореєю. У дівчат-підлітків з олігоменореєю, навпаки, у 20,0 % спостережень почалися ациклічні кровотечі. У 34,2 % пацієнток з ГСПП у репродуктивному періоді характер порушень менструальної функції також змінився (знизилася частота олігоменореї і збільшилася кількість ациклічних кровотеч).

У хворих із ЗСР основна частина порушень у репродуктивному періоді була представлена олігоменореєю та аменореєю. При ЮМК частота ациклічних кровотеч в репродуктивному періоді зменшувалась, практично, удвічі, в порівнянні з пубертатом, і залишалася такою протягом усього репродуктивного періоду. Частота олігоменореї у хворих з ЮМК в анамнезі, практично, не змінювалась. Нормалізація менструального циклу спостерігалася, головним чином, у тих хворих, характер порушень в яких не мінявся, у порівнянні з пубертатом. Частота кровотеч у хворих з пубертатною олігоменореєю в анамнезі залишалася стабільною, не зміняючись з роками. Нормалізація циклу відбувалася, в основному, у тих хворих, в яких у репродуктивному періоді зберігалася олігоменорея. У пацієнток із ГСПП частота кровотеч, збільшившись, у порівнянні з пубертатом, протягом репродуктивного періоду поступово, хоча й незначно, знижувалася. Частота олігоменореї, навпаки, знизившись, у порівнянні з пубертатом, починала поступово незначно підвищуватися, тобто і при ГПСС нормалізація менструального циклу відбувалася, звичайно, в пацієнток з олігоменореєю, що триває з пубертату.

Аналіз генеративної функції свідчить про високий відсоток неплідності у пацієнток з патологічним становленням менструальної функції, особливо, у хворих, які перенесли ГСПП (71,1 %). У цій підгрупі також частіше спостерігалося невиношування вагітності (42,1 %) і рідше вдавалося відновити генеративну функцію. Високу частоту невиношування вагітності було відзначено також у жінок з олігоменореєю в анамнезі (26,7 %). Досить високий відсоток жінок, які народили, у порівнянні із частотою відновлення менструальної функції, пояснюється тим, що в частини пацієнток вагітність настала у результаті стимуляції овуляції, а після пологів порушення менструального циклу відразу ж відновилися.

Отже, характер менструального циклу залежав від віку пацієнток та особливостей порушень менструальної функції в пубертатному періоді. Період найбільшої фертильності і овуляторних циклів (24-29 років) скорочений, у порівнянні із загальною популяцією, і як би “зрушають” до більш старшого віку, що надзвичайно важливо при обґрунтуванні лікування цих хворих.

Функціональні порушення менструального циклу в обстежених пацієнток є чинником ризику розвитку ряду патологічних станів у різні вікові періоди. Насамперед, це відноситься до гормонально залежних гінекологічних захворювань, перші клінічні і лабораторні симптоми яких з'являються в репродуктивному віці (В.П. Сметник и соавт., 2005; C. Duflos-Cohade et al., 2007).

Так, у процесі спостережень сумарна частота різної гінекологічної захворюваності в пацієнток з патологічним становленням менструальної функції складала 40 випадків на 77 пацієнток (51,9 %), причому лейоміома матки була в 3 спостереженнях (3,9 %); гіперпластичні процеси ендометрія - в 2 (2,6 %); доброякісні пухлини яєчників - в 3 (3,9 %); патологічні зміни шийки матки - в 9 (11,7 %); доброякісна патологія молочних залоз - в 12 (15,6 %); передменструальний синдром і хронічний сальпінгоофорит - по 6 випадків (7,8 %).

Ми проаналізували отримані результати залежно від характеру порушень менструальної функції в пубертатному періоді. Так, у пацієнток із ГСПП сумарна частота складала 17 випадків з 38 (44,7 %) і була трохи нижче підсумкової частоти. У підгрупі з ЮМК відповідно 9 випадків з 13 (69,2 %); при ЗСР - 7 з 11 (63,6 %) і при олігоменореї - 8 з 15 (53,3 %).

Таким чином, як свідчать результати даного етапу наших наукових досліджень, патологічне становлення менструальної функції є серйозним чинником ризику розвитку порушень репродуктивної функції у жінок і гінекологічної захворюваності більш ніж у половині спостережень. Отримані дані вимагають більш глибокого вивчання із залученням додаткових функціональних і лабораторних методів дослідження та аналізом їх результатів.

При патологічному перебігу пубертатного періоду на особливу увагу заслуговує стан щитовидної залози (Е.В. Уварова, 2007; D.B. Dunger et al., 2007). Так, тироїдну дисфункцію у періоді статевого дозрівання було діагностовано в підгрупі із ГСПП в 18,4 % пацієнток, причому, однаково часто зустрічалися як підвищена, так і знижена секреція тироїдних гормонів. Порушення функції були латентними за перебігом, а рівень ТТГ дозволяв припускати центральний генез порушень в усіх випадках.

Порушення функції щитовидної залози не були стійкими і часто зникали самостійно вже в періоді статевого дозрівання, а в репродуктивному періоді їхня частота знижувалася до 2,6 %. Друга “хвиля” тироїдної дисфункції з'являлася після 29 років, що підтверджувалося розвитком гіпотирозу в 39,5 % спостережень, а збільшення розмірів щитовидної залози було відзначено у 57,9 % випадків.

Отже, у жінок, які перенесли ГСПП, мала місце висока частота клінічних проявів різних нейроендокринних порушень, що підтверджує необхідність додаткового вивчення ендокринологічного статусу.

При ЮМК (підгрупа 1.2) обмінні порушення не були виражені. Надлишкова маса тіла спостерігалася тільки в 7,7 % випадків, а змін даного показника протягом періоду спостереження встановлено не було. Порушення функції щитовидної залози у хворих з ЮМК в 23,1 % спостереженнях протікали за типом гіпертирозу. Але, як і при інших захворюваннях, ці порушення були нестійкими. Без спеціального лікування вони самостійно зникали і у ранньому репродуктивному періоді себе не виявляли. Надалі порушення функції щитовидної залози збереглися в 15,4 % пацієнток і носили характер субклінічного гіпотирозу, а в 7,7 % жінок розвився аутоімунний тироїдит з вираженим зниженням рівня тироїдних гормонів.

Отже, у хворих з ЮМК серед супутніх обмінно-ендокринних порушень переважав гіпертироз, що надалі переходив у гіпотироз або аутоімунний тироїдит.

ЗСР центрального генезу являє собою найменший ступінь клінічних проявів нейрообмінних порушень. Порушення функції щитовидної залози були виявлені тільки в 1 хворої (9,1 %), які в репродуктивному віці компенсувалися без лікування.

При функціональній ЗСР порушення центральної регуляції зводяться, в основному, до вегето-судинних проявів, а також до різних аномалій росту, що стає важливою прогностичною ознакою. При меншій виразності супутніх нейро-обмінно-ендокринних симптомів у пацієнток із ЗСР вікова динаміка цих проявів мала ті ж закономірності, що і при інших досліджуваних захворюваннях.

Олігоменорея центрального генезу за клінічним перебігом рідко супроводжувалася ознаками гіпоталамічної дисфункції. Так, на надлишкову масу тіла з періоду статевого дозрівання страждали 26,7 % пацієнток. Порушення функції щитовидної залози при пубертатній олігоменореї реєструвалися тільки в 13,3 % випадків, а в репродуктивному періоді в 33,3 % спостережень було відзначено ознаки гіпотирозу.

Отже, отримані дані дозволяють констатувати, що при пубертатних відхиленнях становлення менструальної функції зустрічаються різного ступеня порушення фізичного розвитку, діяльності центральної нервової системи, обмінних процесів, функцій, поєднаних з репродуктивною та ендокринною системами. Спектр цих порушень залежить від характеру захворювання. У дітородному періоді частота та ступінь нейровегетативної симптоматики спочатку знижується, а потім знову підвищується, змінюючись за структурою і відображаючи, очевидно, процес декомпенсації центральних регулюючих механізмів.

Для поглибленого розуміння вищеописаних особливостей було проведено ендокринологічні дослідження, які в умовах сьогодення є найінформативнішими за даної патології (А.Г. Резников, 2006).

Отримані нами результати свідчать, що ендокринні параметри протягом періоду статевого дозрівання не відрізнялися стабільністю. Для ГСПП було характерно достовірне збільшення вмісту ЛГ (р<0,01); вільних андрогенів у сечі (р<0,05); вільних естрогенів у сечі (р<0,01); ДГЕА (р<0,05) і кортизолу в крові (р<0,01) на тлі одночасного зниження ГСПП (р<0,05). У пацієнток з ЮМК мало місце достовірне збільшення рівня ФСГ (р<0,05); ЛГ (р<0,05); Прл (р<0,05); вільних естрогенів (р<0,05) і кортизолу в крові (р<0,05). При ЗСР було відзначено достовірне збільшення вільних андрогенів у сечі (р<0,05) і кортизолу в крові (р<0,05) при одночасному зменшенні вмісту ФСГ (р<0,05); ЛГ (р<0,05); Е2 в крові (р<0,01); ПССГ (р<0,05) і вільних естрогенів у сечі (р<0,05). Для олігоменореї було характерно достовірне збільшення ФСГ (р<0,05); ЛГ (р<0,05); тестостерону в крові (р<0,05); сумарних і добових андрогенів у сечі (р<0,05); вільних естрогенів у сечі (р<0,05); ДГЕА (р<0,05) і кортизолу в крові (р<0,05) при одночасному зниженні рівня ПССГ (р<0,05).

Висока частота різних гормональних порушень у пацієнток усіх підгруп приводила до значного рівня ановуляторних порушень - 47 з 77 (61,0 %). При цьому нами виділено чотири типи ановуляторних порушень: 1 - гіпоестрогенова ановуляція; 2 - нормоестрогенова ановуляція; 3 - гіперестрогенова ановуляція і 4 - гіперандрогенова ановуляція.

Порушення менструальної функції при різних типах ановуляції були досить різноманітні, за винятком гіпоестрогенової ановуляції, при якій в 100 % спостережень зустрічалася аменорея. Навпаки, при гіперестрогеновому типі аменореї не спостерігалося, і, в більшості випадків, відзначалися ациклічні кровотечі (75,0 %). У половини пацієнток з гіперандрогеновою ановуляцією цикл порушувався за типом олігоменореї, але відсоток кровотеч також був досить високий (75,0 %). Взагалі, наявність нормоестрогенної ановуляції означало прогностичне поліпшення менструальної функції: при аменореї - перехід в олігоменорею, при інших порушеннях - можливість спонтанної нормалізації циклу.

Таким чином, дослідження ендокринної функції репродуктивної системи дозволило виявити формування різних типів ановуляторних порушень у жінок з патологічним становленням менструальної функції, які залежали від особливостей перебігу захворювання в періоді статевого дозрівання. Гормональні параметри типів ановуляції залишалися відносно стійкими протягом репродуктивного періоду, і хоча відзначалась тенденція до їхньої зміни, основні характеристики не виходили за межі, визначені типом ановуляторних порушень.

Результати проведених досліджень свідчать, що ультразвукові показники відповідали характеру патологічного процесу, що співпадає з думкою більшості авторів (А.А. Зелинский и соавт., 2006; И.Б. Вовк и соавт., 2007; N. Burkart et al., 2005). Отримані нами дані свідчать, що у цих трьох підгрупах розміри матки та яєчників були більшими, порівняно з контрольною групою. Найбільший ступінь виявився в пацієнток з ЮМК, трохи менше - у пацієнток із ГСПП, а при олігоменореї норму перевищували тільки розміри і обсяг яєчників.

Анатомічний і функціональний стан яєчників оцінювався при лапароскопії з проведенням біопсії і наступним морфологічним дослідженням отриманих тканин.

Лапароскопію проводили в 32 з 77 пацієнток (41,6 %), причому в усіх цих випадках виявлена стійка ановуляція гіперестрогенного (8 з 32 - 25,0 %), нормоестрогенного (10 з 32 - 31,3 %) і гіперандрогенного типів (14 з 32 - 43,8 %). Жінки з гіпоестрогенним типом ановуляції в дослідження не включалися, тому що при недостатньо вираженому фолікулярному апараті біопсія яєчників не показана через високий ризик розвитку синдрому виснаження яєчників (З.М. Дубоссарская и соавт., 2005; И.Б. Манухин и соавт., 2006).

Наступне морфологічне дослідження яєчників дозволило виділити наявність фолікулярних кіст при гіперестрогенній ановуляції і лютеїнізації теки інтерни при гіперандрогеновій ановуляції. Але розповсюдженість кожної ознаки усередині підгрупи не дозволило розглядати їх як критерій типу ановуляції. З іншого боку, морфологічна картина при різних типах ановуляції мало відрізняється, відображаючи, головним чином, наявність ановуляції як такої, а зовсім не особливості гормонального й клінічного статусу.

Залежність структури патології ендометрія від характеру менструальної функції свідчить, що клінічним проявом гіперпластичних процесів є ациклічні кровотечі. Але оскільки гіперпластичні процеси виявлено в 2/3 жінок з олігоменореєю і навіть в одному випадку при аменореї, необхідно розширювати показання до діагностичного вишкрібання в пацієнток з довгостроково існуючої ановуляцією.

Таким чином, як свідчать результати даного етапу проведених наукових досліджень, патологічне становлення менструальної функції впливає на репродуктивне здоров'я жінок, причому залежно від варіанта патології пубертату. Отримані результати необхідно враховувати при розробці алгоритму лікувально-профілактичних заходів у пацієнток даної групи високого ризику.

Аналіз віддалених результатів лікування, проведеного у періоді статевого дозрівання, показав, що менструальна функція і овуляторний цикл відновлюються тільки в жінок, що одержували в пубертатному періоді курс терапії, що відповідає характеру захворювання. Важливе місце в лікуванні при усіх нозологічних формах займає терапія, спрямована на нормалізацію функцій центральної нервової системи. Особливо сприятливий ефект гормонотерапії виявлено у хворих з ЮМК. Найбільш значимим фактором при проведенні лікування в періоді статевого дозрівання варто вважати тривалість курсу індивідуально підібраної терапії з акцентом на нормалізацію гіпоталамо-гіпофізарної функцій.

При обґрунтуванні терапії в репродуктивному періоді ми виходили з того, що провідну роль у формуванні порушень у цей час відіграє периферична ланка репродуктивної системи - яєчники.

Етапність проведення відбудовного лікування визначалася особливостями перебігу захворювання в пубертатному періоді.

При ГСПП в анамнезі, за умови відсутності адекватного курсу реабілітаційної терапії в пубертаті, лікування починали з корекції порушень функцій центральної нервової системи. Результати цього лікування простежено у 38 пацієнток підгрупи 2.1 у віці 19-23 років. З них 10 одержували фізіотерапевтичний вплив і 28 медикаментозне лікування, що включає препарати, застосовувані в періоді статевого дозрівання, за індивідуально підібраними схемами.

Клінічні результати свідчать, що нормалізація менструального циклу відбулася в 20,0 % хворих, що одержували фізіотерапію і в 22,4 % - медикаментозну терапію. При цьому нормалізація менструального циклу була тимчасовою - максимально через 5 місяців після лікування порушення менструальної функції відновлялися.

Незважаючи на незначний ефект “центральної” терапії в репродуктивному періоді, необхідність її проведення підтверджується наступним: у віці після 30 років декомпенсація репродуктивної системи з розвитком нейровегетативної і обмінно-ендокринної симптоматики спостерігалася у всіх жінок, що не отримували комплексну антигомотоксичну терапію у більш ранні вікові періоди, і прояв цієї симптоматики був більш значним, ніж в інших жінок даної вікової підгрупи.

Як видно із представлених даних, антигомотоксична терапія позитивно впливала на деякі гормональні параметри, що дозволяє її рекомендувати як альтернативу гормональним препаратам. Разом з тим, при виражених дизгормональних порушеннях, гормонотерапію, з метою підготовки до стимуляції овуляції і корекції стану ендометрія, варто проводити одночасно з антигомотоксичною терапією або на другому етапі, залежно від характеру і ступеня порушень функції яєчників.

Одним з розповсюджених методів лікування порушень менструальної функції є застосування комбінованих естроген-гестагенних препаратів або оральних контрацептивів (В.К. Чайка и соавт., 2004; І.Б. Глазкова та співав., 2006). Ми використали декілька препаратів, визначаючи вибір і тривалість курсу лікування, у залежності від стану ендометрія, типу ановуляції, а також суб'єктивного фактору (планування вагітності або контрацепції).

Лікування проводилося в 30 пацієнток. Використання препарату з більшим вмістом естрогенів і гестагенів проводилося в 10 (33,3 %) хворих з гістологічно підтвердженою гіперплазією ендометрія або аденоматозом.

Одним із способів відновлення овуляції вважається оперативне лікування (резекція, клиноподібна резекція, біопсії при лапароскопії або дрілінг). Нами проведено аналіз результатів даного методу лікування.

Повний клінічний ефект (відновлення регулярного овуляторного циклу протягом усього періоду спостереження) було відзначено у 80,0 % хворих з гіперандрогеновою і в 20,0 % пацієнток з нормоестрогеновою ановуляцією. Частковий клінічний ефект (відновлення овуляторного циклу з вираженим гіполютеїнізмом, збереження олігоменореї при зменшенні тривалості затримки менструації) був присутній в 20,0 % хворих з гіпернадрогеновою, в 20,0 % пацієнток з нормоестрогеновою і в 30,0 % жінок з гіперестрогеновою ановуляцією. Відсутність бажаного ефекту після хірургічного лікування спостерігалося в 40,0 % хворих з нормоестрогенією і в 20,0 % - з гіперестрогенією. Негативну динаміку, що проявляється збільшенням частоти та спектру порушень менструальної функції (збільшення тривалості затримок, рецидивування маткових кровотеч і формування аменореї), у рецидиві фолікулярних кіст, у відсутності відповіді на пробу із кломіфеном, визначали в 20,0 % хворих з нормоестрогенією і в 50,0 % пацієнток з гіперестрогенією.

При аналізі гормональних показників через 3 тижні після лапароскопічного лікування ми одержали наступні результати: вміст ФСГ був вірогідно збільшеними при усіх варіантах ановуляції (р<0,05). Рівень ЛГ залишався вірогідно підвищеним тільки при гіперандрогенії (р<0,05). Вміст Прл був вірогідно збільшеним, причому найбільше - при нормоестрогенній ановуляції (р<0,01). Рівень тестостерону зберігався без достовірних змін (р>0,05), а вміст Е2 був вірогідно підвищеним тільки при гіперестрогенії (р<0,05). Найбільш виражені розбіжності спостерігалися при оцінці рівня ПГ, що вірогідно знижувався при усіх варіантах ановуляції, але найбільш виражено - при гіперестрогенії (р<0,001).

Отримані дані дозволяють вважати, що клиноподібна резекція яєчників або дрілінг, як спосіб відновлення овуляції, показана жінкам з різними типами ановуляції, особливо при гіперандрогенії, причому, у комбінації з медикаментозною корекцією.

Сумарна клінічна ефективність запропонованого алгоритму складала 63,3 % і розрізнялася, залежно від типу гормональних порушень: при гіперандрогенії - 76,7 %; при гіпоестрогенії - 60,0 %; при гіперестрогенії - 43,3 % і при нормоестрогенії - 36,7 %.

Отже, лікування жінок з патологічним становленням пубертатного періоду повинно в репродуктивному віці розпочинатися із впливу на гіпоталамо-гіпофізарну систему, особливо, якщо в періоді статевого дозрівання адекватного курсу проведено не було. Основний акцент у лікуванні жінок репродуктивного віку необхідно робити на відновленні функції яєчників за допомогою антигомотоксичної терапії, гормональної корекції і стимуляції овуляції з використанням консервативних або оперативних методик.

При гіпоестрогенній ановуляції найбільш прийнятним методом лікування є антигомотоксична і замісна гормонотерапія за програмою допоміжних репродуктивних технологій.

При нормоестрогеновій ановуляції можна рекомендувати застосування оральних контрацептивів, гестагенів у другу фазу менструального циклу зі стимуляцією овуляції за допомогою кломіфену.

Жінки з гіперестрогенною ановуляцією є найбільш складними у плані підбора лікування. У цього контингенту хворих треба домагатися гальмування функції яєчників за допомогою пролонгованих гестагенів або агоністів гонадотропінрилізінггормону, залежно від стану ендометрія, надалі рекомендувати використання допоміжних репродуктивних технологій.

Нарешті, при гіперандрогенії для регуляції функції яєчників можна застосовувати оральні контрацептиви, гестагени в циклічному режимі з урахуванням особливостей ендометрія. Консервативна стимуляція овуляції може проводитися кломіфеном, а також оперативним шляхом - клиноподібна резекція яєчників або дрілінг.

У віковому аспекті відновлення овуляції в жінок з патологічним становленням менструальної функції бажано домагатися до 30 років. Основними принципами ведення хворих після 30 років є профілактика, раннє виявлення і лікування гіперпластичних процесів гормонально-залежних органів, а також стабілізація діяльності центральної нервової системи.

Таким чином, отримані нами дані при аналізі лікувально-профілактичних заходів, проведених жінкам з патологічним становленням менструальної функції в пубертатному періоді, можна стверджувати, що лікування пацієнток цієї складної групи повинно плануватися з урахуванням віку, особливостей перебігу захворювання в періоді статевого дозрівання, типу ановуляції, що сформувався до початку репродуктивного періоду, а також результатів широкого спектра діагностичних методів. Подібний підхід дозволить максимально індивідуалізувати курс лікування і звести до мінімуму його негативні ефекти.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та практичне вирішення завдання щодо зниження частоти порушень менструальної функції у жінок з патологічним становленням пубертатного періоду, на підставі вивчення основних ехографічних, ендокринологічних і морфологічних змін, а також розробки алгоритму лікувально-діагностичних заходів.

1. Порушення менструальної функції розвиваються на тлі патології пубертатного періоду, у структурі яких частіше має місце гіпоталамічний синдром (49,4 %), а також олігоменорея (19,4 %); ювенільні маткові кровотечі (16,9 %) і затримка статевого розвитку (14,3 %).

2. Патологічне становлення пубертатного періоду є причиною розвитку не тільки порушень менструальної функції, але і різної гінекологічної захворюваності у 51,9 % випадків, у тому числі, доброякісної патології молочних залоз (15,6 %); патологічніх змін шийки матки (11,7 %); передменструального синдрому (7,8 %); хронічного сальпінгоофориту (7,8 %); лейоміоми матки (3,9 %); доброякісних пухлин яєчників (3,9 %) і гіперпластичних процесів ендометрія (2,6 %).

3. Частота гінекологічної захворюваності залежить від характеру патологічних змін у пубертатному періоді і становить при гіпоталамічному синдромі 44,7 %; при - ювенільних маткових кровотечах 69,2 %; при затримці статевого розвитку - 63,6 % і при олігоменореї - 53,3 %..

4. Дизгормональні зміни в пацієнток з порушеннями менструальної функції залежать від характеру патології в пубертатному періоді:

- при гіпотатамічному синдромі характерно достовірне збільшення вмісту лютеінізуючого гормону (р<0,01); вільних андрогенів у сечі (р<0,05); вільних естрогенів у сечі (р<0,01); дігідроепіандростендіона сульфата (р<0,05) і кортизолу в крові (р<0,01) на тлі одночасного зниження гіпоталамічного синдрому пубертатного періоду (р<0,05);

- при ювенільних маткових кровотечах має місце достовірне збільшення рівня фолікулостимулюючого гормону (р<0,05); лютеїнізуючого гормону (р<0,05); пролактину (р<0,05); вільних естрогенів (р<0,05) і кортизолу в крові (р<0,05);

- при затримці статевого розвитку достовірно збільшується вміст вільних андрогенів у сечі (р<0,05) і кортизолу в крові (р<0,05) при одночасному зменшенні вмісту фолікулостимулюючого гормону (р<0,05); лютеїнізуючого гормону (р<0,05); естрадіолу в крові (р<0,01); ПССГ (р<0,05) і вільних естрогенів у сечі (р<0,05);

- при олігоменореї характерно достовірне збільшення фолікулостимулюючого гормону (р<0,05); лютеїнізуючого гормону (р<0,05); тестостерону в крові (р<0,05); сумарних і добових андрогенів у сечі (р<0,05); вільних естрогенів у сечі (р<0,05); дігідроепіандростендіона сульфата (р<0,05) і кортизолу в крові (р<0,05) при одночасному зниженні рівня ПССГ (р<0,05).

5. Сумарна клінічна ефективність запропонованого алгоритму складає 63,3 % і розрізняється, залежно від типу гормональних порушень: при гіперандрогенії - 76,7 %; при гіпоестрогенії - 60,0 %; при гіперестрогенії - 43,3 % і при нормоестрогенії - 36,7 %.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Лікування жінок з патологічним становленням пубертатного періоду в репродуктивному віці повинно починатися із впливу на гіпоталамо-гіпофізарну систему, особливо, якщо в періоді статевого дозрівання адекватного курсу проведено не було. Основний акцент у лікуванні жінок репродуктивного віку необхідно робити на відновленні функції яєчників за допомогою антигомотоксичної терапії, гормональної корекції і стимуляції овуляції консервативним або оперативним шляхом.

2. Тактика ведення пацієнток с порушеннями менструальної функції на фоні патологічного становлення пубертатного періоду залежить від типу ановуляцій:

- при гіпоестрогенній ановуляції найбільш прийнятним методом лікування є антигомотоксична і замісна гормонотерапія;

- при нормоестрогенній ановуляції треба застосувати оральну контрацепцію, гестагени (у другу фазу менструального циклу) зі стимуляцією овуляції за допомогою кломіфену.

- при гіперестрогенній ановуляції треба домагатися гальмування функції яєчників за допомогою пролонгованих гестагенів або агоністів гонадотропінрилізінг-гормону залежно від стану ендометрія;

- при гіперандрогенії для регуляції функції яєчників можна застосовувати оральні контрацептиви, гестагени у циклічному режимі, залежно від стану ендометрія, при цьому, консервативна стимуляція овуляції може проводитися як кломіфеном, так і оперативним шляхом - клиноподібна резекція яєчників або дрілінг.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Соболєва С. І. Клінічна характеристика жінок з безплідністю з патологічним становленням менструального циклу в анамнезі / С. І. Соболєва // Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П. Л. Шупика. К., 2005. Вип. 14, кн. 3. С. 248-253.

2. Соболева С. І. Репродуктивне здоров”я жінок з патологічним становленням менструальної функції / С. І. Соболєва // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: зб. наук. праць. Київ; Луганськ, 2009. Вип. 16. С. 148-154.

3. Соболева С. И. Тактика ведения женщин с нарушениями менструальной функции при патологическом становлении пубертатного периода / С. И. Соболева // Здоровье женщины. 2009. № 4. С. 147-149.

4. Соболева С. И. Особенности женского бесплодия при патологическом становле-нии менструального цикла / С. И. Соболева // Тезисы материалов симпозиума Украинская международная школа “Перинатальная медицина и безопасное материнство”, (Алушта, 15-17 мая 2008 г.). Крым, 2008. С. 11.

АНОТАЦІЯ

Соболєва С. І. Тактика ведення жінок з порушеннями менструальної функції при патологічному становленні пубертатного періоду. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2010.

Наукова робота присвячена зниженню частоти порушень менструальної функції у жінок з патологічним становленням пубертатного періоду, на основі вивчення основних ехографічних, ендокринологічних і морфологічних змін, а також розробки алгоритму лікувально-діагностичних заходів. Вивчено роль конкретної патології пубертатного періоду в розвитку порушень менструальної функції, ановуляції і гінекологічної захворюваності у жінок репродуктивного віку. Вивчено порівняльні аспекти клінічної симптоматики патології пубертатного періоду у жінок з подальшими порушеннями менструальної функції. Показано взаємозв'язок між наявністю конкретного варіанту патології пубертатного періоду і подальшими дисгормональними змінами у пацієнток.