Прогнозування, профілактика та лікування гострого післяопераційного панкреатиту після рентгенендоскопічних втручань (клініко-експериментальне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

УДК 616.367-089:616-072.1-71]-089.168.1-06:616.37-002-036.11-037-085

Автореферат

дисертаціїна здобуття наукового ступеню

кандидата медичних наук

Спеціальність 14.01.03 - Хірургія

Прогнозування, профілактика та лікування гострого післяопераційного панкреатиту після рентгенендоскопічних втручань (клініко-експериментальне дослідження)

Любенко Дмитро Леонідович

Київ - 2010

Дисертація є рукописом

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця.

Науковий керівник: доктор медичних наук професор Дронов Олексій Іванович, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця, кафедра загальної хірургії №1, завідувач

Офіційні опоненти: доктор медичних наук Огородник Петро Васильович, Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О.Шалімова АМН України, відділ лапароскопічної хірургії та холелітіазу, провідний науковий співробітник доктор медичних наук, професор Скиба Володимир Вікторович, Київський медичний університет Української асоціації народної медицини, кафедра хірургічних хвороб, завідувач.

Захист відбудеться 01.04.2010 р. об 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця МОЗ України за адресою 01030, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця МОЗ України за адресою: м. Київ-057, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий 28.02. 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 кандидат медичних наук, доцент Я. М. Вітовський.

Загальна характерстика роботи

Актуальність теми. Не дивлячись на позитивні результати рентгенендоскопічних втручань (РЕВ), залишаються високими показники післяопераційних ускладнень. Серед ускладнень, що виникають після папілосфінктеротомії, найбільшої уваги заслуговують ті, що безпосередньо пов'язані з прямим втручанням на великому дуоденальному сосочку (ВДС): кровотеча, гострий післяопераційний панкреатит (ГПП), ретродуоденальна перфорація, вклинення конкременту, холангіт, кардіореспіраторні ускладнення (Н. П. Истомин та співавт., 2005; М. Е. Ничитайло та співавт., 2005). Частота виникнення ГПП після РЕВ на ВДС складає 0,23 - 13,4% (А. А. Пидмурняк та співавт., 2005; T. Kowalski та співавт., 2008; J. M. Buscaglia та співавт., 2008; M. L. Freeman та співавт., 2008). Великий відсоток ГПП зумовлений зростанням кількості хворих із захворюваннями панкреатобіліарної зони, числа операцій на органах черевної порожнини та хірургічної активності на підшлунковій залозі (ПЗ) (О. Е. Бобров та співавт., 2007). Високий рівень летальності при ГПП, який при деструктивних формах досягає 50-88% (В. А. Кубышкин та співавт., 2007), є наслідком пізньої діагностики, несвоєчасно розпочатого лікування та відсутності ефективної системи профілактики (М. П. Павловський, 2007; D. Fukumori та співавт., 2007).

Не дивлячись на велику кількість робіт, присвячених виявленню факторів ризику ГПП після РЕВ (М. Д. Сьомін та співав., 2003; A. M. Saad та співавт., 2008; P. Wang та співавт., 2009), на сьогодні відсутні чіткі та найбільш значущі критерії групи ризику, а також відсутня доступна для хірургів математична модель прогностичного алгоритму (Ю. С. Полушин та співавт., 1999).

Увага хірургів в останні роки прикута до використання фармакологічних препаратів для профілактики ГПП після РЕВ. Профілактика ГПП після РЕВ за допомогою низькоосмолярних контрастних речовин (G. K. Johnson та співавт., 1995), кальцитоніну (H. S. Odes та співавт., 1977), апротоніну (контрикал) (R. Brust та співавт., 1977), блокатора кальцієвих каналів ніфедипіну (F. Prat та співавт., 2002), синтетичного аналогу лей-енкефаліну даларгіну, глюкагону (S. E. Silvis та співавт., 1995) та N-ацетилцистеїнової кислоти (J. Milewski та співавт., 2006), кортикостероїдів (S. Sherman та співавт., 2003), гепарину (O. Barkay та співавт., 2008), нестероїдних протизапальних речовин (Y. K. Cheon та співавт., 2007), донора оксиду азоту нітрогліцерину (L. M. Shao та співавт., 2009), аллопурінолу (J. Romagnuolo та співавт., 2008) не показала зменшення гіперамілаземії та частоти виникнення ГПП. Використання ж цитостатиків-антиметаболітів обмежено їх гепато- та нефротоксичністю. Що стосується інгібіторів протеаз улінастину та габексату, широке їх впровадження в практику потребує значних рандомізованих досліджень. Аналіз літератури свідчить про те, що ефективність сандостатину, лідеру серед препаратів, що призначалися для профілактики ГПП після РЕВ, до кінця недоведена. В зв'язку з цим запропоновані складні схеми профілактики з декількома препаратами. Аналіз їх переваг та недоліків свідчить про необхідність їх удосконалення. В. А. Кубишкін (2004) рекомендує в комплексній профілактиці ГПП наряду з октреотидом використовувати Н₂-блокатори, проте, автор не наводить схему використання Н₂-блокаторів та ефективність такої комбінації. Таким чином, для профілактики ГПП використовують різні методи та підходи, але єдиного комплексу перед-, інтра- та післяопераційних профілактичних заходів не існує, а, як вказують дані літератури, щодо даної проблеми вкрай суперечливі (H. H. Chan та співавт., 2008). На сьогодні немає єдиних підходів до лікування ГПП після РЕВ. Американський протокол лікування ГПП після РЕВ включає застосування протягом перших 24-72 год лише наркотиків, анальгетиків та інфузійної терапії (N. Reddy та співавт., 2008) і кардинально відрізняється від російських та вітчизняних схем лікування. Що стосується фармакологічних засобів для гальмування секреції ПЗ, іноземні хірурги в більшості випадків розглядають їх як засоби профілактики розвитку ГПП після РЕВ (A. Andriulli та співавт., 2000; R. T. Poon та співавт., 2003). А позитивне застосування соматостатину та інгібіторів протеаз, доведене в експерименті (U. C. Bang та співавт., 2008) та окремих клініках (M. L. Freeman та співавт., 2003; H. Pande та співавт., 2003) потребують широких мультицентрових досліджень, основаних на доказовій медицині (M. Kitagawa та співавт., 2007).

Значний відсоток виникнення ГПП після РЕВ, тяжкість клінічних проявів, висока летальність при деструктивних формах, втрата непрацездатності, відсутність доступної для хірургів математичної моделі прогнозування ГПП, суперечливі погляди на комплекс профілактично-лікувальних заходів у групі ризику ГПП вимагають подальшого вивчення даної проблеми та свідчать про актуальність дисертаційного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт Національного медичного університету імені О.О. Богомольця «Розробка та вдосконалення методів комплексного лікування захворювань органів панкреатодуоденальної зони» (номер державної реєстрації 0108U000789). Тема дисертаційної роботи затверджена на засіданні Вченої ради медичного факультету Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (протокол № 2 від 23.11.06 р.) та проблемною комісією "Хірургія" АМН України та МОЗ України (протокол № 1109 від 15.06.06 р.).

Мета і завдання дослідження. Метою роботи є зниження частоти виникнення гострого післяопераційного панкреатиту після рентгенендоскопічних втручань та покращити результати лікування шляхом прогнозування та впровадження комплексних профілактичних заходів.

Завдання дослідження:

1. Визначити частоту виникнення гострого післяопераційного панкреатиту після рентгенендоскопічних втручань.

2. Виділити основні фактори ризику гострого післяопераційного панкреатиту після рентгенендоскопічних втручань.

3. Розробити алгоритм погнозування розвитку гострого післяопераційного панкреатиту після рентгенендоскопічних втручань.

4. На експериментальній моделі гострого панкреатиту у щурів довести ефективність комбінованого застосування Н₂-блокатора фамотидину та агоніста соматостатинових рецепторів октреотиду у профілактиці гострого експериментального панкреатиту.

5. Удосконалити профілактичні заходи в групі ризику та лікувальний алгоритм гострого післяопераційного панкреатиту після рентгенендоскопічних втручань.

6. Оцінити ефективність впровадженої тактики профілактики та лікування гострого післяопераційного панкреатиту після рентгенендоскопічних втручань.

Об'єкт дослідження - історії хвороб 636 хворих, що перенесли рентгеноендоскопічні втручання з патологією гепатопанкреатодуоденальної області, 50 щурів лінії Вістар.

Предмет дослідження - клінічні критерії та перебіг ГПП після РЕВ, комплекс показників клініко-лабораторних та інструментальних досліджень, результати морфологічних досліджень ПЗ щурів.

Методи дослідження. Клінічне обстеження хворих (клініко-лабораторні та інструментальні методи дослідження), морфологічні дослідження ПЗ щурів з ГПП, методи статистичної обробки даних та математичного моделювання.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше методом покрокового дискримінантного аналізу виділено найбільш суттєві фактори ризику розвитку ГПП після РЕВ: молодий вік (21-35 років) у хворих жіночої статі; багаторазові спроби катетеризації ВДС внаслідок його мінімальних розмірів; супутня патологія - гіпертонічна хвороба III; механічна літотрипсія та літоекстракція, яка супроводжується багаторазовою ревізією корзинкою Дорміа; випадки гострого панкреатиту в анамнезі.

Вперше за допомогою методу канонічного аналізу оцінені фактори ризику ГПП та отримано коефіцієнти для побудови канонічної функції у вигляді рівняння лінійних дискримінантних функцій, що дозволяє проаналізувати кожного пацієнта та виділити групу ризику. Ймовірність розвитку ГПП на основі розробленого прогностичного алгоритму складає 85,3%.

На експериментальній каналікулярно-гіпертензійній моделі гострого панкреатиту (ГП) у щурів доказано, що профілактичне застосування фамотидину та октреотиду подовжувало тривалість життя тварин відповідно у 0,7 та 0,8 разів порівняно з щурами, які отримували плацебо. Комбіноване профілактичне застосування фамотидину та октреотиду у щурів з ГП подовжувало тривалість життя у 2 рази порівняно з щурами, які отримували плацебо. Ефективність профілактичного комбінованого застосування фамотидину та октреотиду підтверджена морфологічними дослідженнями ПЗ.

Практичне значення отриманих результатів. В результаті застосування впровадженої методики прогнозування розвитку ГПП після РЕВ надані практичні рекомендації, щодо виявлення факторів ризику розвитку ГПП. Отримані результати можуть бути використані лікарями-хірургами та ендоскопістами, що дозволить значно зменшити частоту виникнення ГПП після РЕВ та тяжкість перебігу даного ускладнення.

Для профілактики та лікування ГПП після РЕВ в комплекс лікарських заходів введена комбінація блокатора гістамінових рецепторів другого типу фамотидину та синтетичного аналога соматостатину (патенти України на корисну модель № 14819, № 14820). В результаті застосування розробленого методу прогнозування розвитку ГПП після РЕВ та запропонованого комплексу профілактично-лікувальних заходів, частота виникнення ГПП після РЕВ зменшилась з 10,7 до 5,0%, а післяопераційна летальність - з 1,79 до 1,33%.

Наукові розробки дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі кафедри загальної хірургії № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, яка функціонує на базі Київської клінічної лікарні № 10, кафедри фізіології людини і тварин біологічного факультету Київського національного університету імені Тараса Шевченка, що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено збір та проаналізована наукова та патентно-інформаційна література за темою дисертації. Самостійно проведено формування груп обстежуваних, первинну обробку та статистичний аналіз результатів клінічних методів дослідження, аналіз та узагальнення даних. Автор брав участь у проведенні оперативних втручань. Доопераційну підготовку хворих та догляд за ними в післяопераційний період дисертант здійснював безпосередньо. Автором особисто виконано весь обсяг експериментальних досліджень на базі відділу фармако-фізіології НДІ фізіології імені академіка Петра Богача біологічного факультету Київського національного університету імені Тараса Шевченка за консультативною допомогою наукових співробітників Т. М. Фалалєєвої та О. І. Цирюк. Планування напрямів досліджень, обговорення їх результатів, формулювання висновків здійснено за участю наукового керівника.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення дисертаційної роботи доповідались та обговорювались на: науково-практичній конференції з міжнародною участю “Рани м'яких тканин та ранова інфекція” (Київ, 2005); І-му симпозіумі «Сучасна діагностична та лікувальна ендоскопія» (Харків, 2007); науково-практичному симпозіумі «Захворювання органів травлення: новації діагностики та лікування» (Вінниця, 2009); 11-му Міжнародному Слов'яно-Балтійському науковому медичному форумі (Санкт-Петербург, 2009).

Публікації за темою дисертації. Основні положення дисертації викладені в 10 наукових публікаціях, серед яких 4 статті у фахових журналах України, рекомендованих ВАК України, 4 тез - у збірниках наукових конференцій, дисертант є співавтором 2 деклараційних патентів України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота включає вступ, огляд літератури, експериментальну частину та 3 розділи отриманих клінічних результатів, аналіз і узагальнення результатів, висновки, список літератури, який складається із 317 найменувань. Матеріали дисертаційної роботи викладені на 154 сторінках (основна частина 103 сторінки), ілюстрована 11 рисунками та 15 таблицями.

Основний зміст

Експериментальна частина дослідження.

Матеріали та методи експериментальних досліджень. Постановка дослідів відповідала загальним етичним принципам експериментів на тваринах, ухвалених

Першим національним конгресом України з біоетики (Мальцев та співавт., 2001), іншим міжнародним угодам та національному законодавству у цій галузі (Сторожков та співавт., 2001).

Дослідження проведені в умовах гострого експерименту на 50 білих щурах самцях лінії Вістар, масою 180-200 г. За добу до початку експерименту щури не отримували їжі, але мали вільний доступ до води.

Тварин наркотизували тіопенталом натрію (70 мг/кг, внутрішньоочеревинно (в/о)), після чого моделювали ГП за допомогою методу ретроградного введення спиртового розчину в загальну жовчну протоку (М. Ю. Ничитайло та співавт., 2007). Досліджували тривалість життя щурів після моделювання ГП.

Тварини були розділені на 5 груп по 10 в кожній: І - інтактний контроль, ІІ - тварини з ГП (контроль), яким за 30 хв до моделювання ГП вводили плацебо (0,5 мл фізіологічного розчину); ІІІ - тварини, яким за 30 хв до моделювання ГП вводили октреотид (1,4 мг/кг, в/о), IV - тварини, яким за 30 хв до моделювання ГП вводили фамотидин (0,57 мг/кг, в/о), V - тварини, яким за 30 хв до моделювання ГП вводили фамотидин (0,57 мг/кг, в/о) та октреотид (1,4 мг/кг, в/о). Після смерті піддослідних тварин ПЗ була досліджена за допомогою морфологічних методів. Гістологічні препарати ПЗ забарвлювали гематоксиліном та еозином за Бьомером та аналізували при збільшенні мікроскопа Ч100 та Ч400.

Кольорові мікрофотографії отримували за допомогою цифрової фотокамери Olympus C-5050 Zoom та мікроскопа Olympus BX-41 (Olympus Europe GmbH, Японія). Здійснювали морфометричний аналіз мікрофотографій за допомогою безкоштовного програмного забезпечення UTHSCSA ImageTool (розробленого у Техаському університеті, Сан Антоніо, Техас, США у 1995-2002 рр. і наявного в Інтернеті за адресою ftp://maxrad6.uthscsa.edu).

Одержані результати досліджень перевіряли на нормальність розподілу за допомогою W тесту Шапіро - Вілка.

Оскільки наші дані виявилися нормально розподілені, порівняння вибірок проводилося за допомогою t-критерію Ст'юдента для незалежних вибірок. Розраховували середнє значення (М) та похибку середнього (m). Для наших даних ми приймали рівень значущості Р < 0,05 (С. Гланц, 1998).

Експериментальне дослідження впливу профілактичного введення фамотидину та октреотиду на розвиток гострого панкреатиту у щурів. В результаті проведених досліджень встановлено, що тривалість життя в групі щурів, у яких був змодельований ГП, та у яких не проводились профілактичні заходи, в середньому складала (2,02 ± 0,24) год. Тривалість життя щурів, яким перед моделюванням ГП вводили фамотидин, в середньому збільшувалася на 65,3% (Р < 0,001). Тривалість життя щурів, яким перед моделюванням ГП вводили октреотид, збільшувалася на 84,7% (Р < 0,001).

Профілактичне застосування комбінації двох препаратів фамотидину та октреотиду вдвічі (Р < 0,001) подовжувало тривалість життя щурів з ГП порівняно до контролю. У порівнянні до щурів, які профілактично отримували відповідно лише фамотидин або октреотид, тривалість життя відповідно зростала на 82,3% (Р < 0,001) та 63,3% (Р < 0,001).

Морфологічні дослідження ПЗ тварин після їх смерті підтвердили позитивний вплив профілактичних заходів на стан ПЗ та гомеостаз в цілому. Встановлено, що у щурів інтактної групи ПЗ звичайної будови.

У тварин ІІ групи з експериментальним ГП, спостерігаються характерні для ГП зміни паренхіми ПЗ. Паренхіма пронизана розширеними та повнокровними судинами з потовщеними стінками.

Сполучна тканина та жирова клітковина характеризуються масивною лейкоцитарною інфільтрацією. Серед паренхіми ПЗ наявні ацинарні клітини з жировою дистрофією. Базофільна гомогенна зона у більшості клітин виражена слабо, що свідчить про зниження їх синтетичної активності, значний об'єм клітини займає зимогенна зона. Ядра ациноцитів ущільнені, мають більший у порівнянні з тваринами контрольної групи вміст гетерохроматину.

Цитоплазма ендокриноцитів характеризується вираженою вакуолярною дистрофією, переважна більшість ядер - з ознаками гіпертрофії, містять 1, рідше - 2 ядерця, зустрічається значна кількість клітин без ядерець, межі між еу- та гетерохроматином згладжені. Виявлені зміни свідчать про розвиток генералізованого запального процесу в паренхімі ПЗ, який зумовлюється як токсичним впливом етанолу та його похідних, так і активацією травних ферментів безпосередньо в паренхімі.

У щурів з ГП порівняно з інтактним контролем площа поперечного перерізу ядер ендокриноцитів збільшувалася на 14,6% (Р < 0,001), площа поперечного перерізу ядер ациноцитів зменшувалася на 8,4% (Р < 0,001), площа поперечного перерізу ацинусів зменшувалася на 5,6% (Р < 0,001), а відстань між часточками ПЗ збільшилася на 90,9% (Р < 0,001) (табл.1).

Таблиця 1 Вплив фамотидину (0,57 мг/кг, в/о) та октреотиду (1,4 мл/кг, в/о) на морфометричні показники підшлункової залози у щурів з гострим панкреатитом, М±m

Показники	Інтактний контроль (n=10)	Групи ГП
		ІІ - контроль (n=10)	ІІІ - + фамо-тидин (n=10)	IV - + октре-отид (n=10)	V - + фамоти-дин та октре-отид (n=10)
Площа поперечно-го перерізу ядер ендокриноцитів, мкм2	20,6±0,5	23,6±0,47**	23,5±0,2**	23,4±0,40**	22,2±0,44#**
Площа поперечно-го перерізу ядер ациноцитів, мкм2	21,5±0,5	19,7±0,44**	19,8±0,32**	19,9±0,49**	20,1±0,47**
Площа попереч-ного перерізу ацинусів, мкм2	1242,6±5,01	1171,1±8,16**	1175,3±6,12**	1181,1±7,13**	1198,8±6,27 #**
Міжчасточкова відстань, мкм2	17,5±0,54	33,4±0,51**	33,1±0,46**	32,9±0,49**	23,4±0,44#**

Примітка. n - кількість тварин; ^*- Р < 0,05; ^** - Р < 0,001 статистично значуща різниця у порівнянні з контролем; ^#- Р < 0,001 статистично значуща різниця у порівнянні з II групою щурів (гострий панкреатит).

У тварин ІIІ та IV груп, які профілактично отримували окремо фамотидин або октреотид, статистично значущої різниці між морфометричними та морфологічними показниками не було в порівнянні з щурами ІІ групи (ГП без профілактичних заходів). У тварин V групи, яким профілактично вводили фамотидин та октреотид, в паренхімі ПЗ було виявлено помірно виражений інтерстиційний набряк, лейкоцитарну інфільтрацію сполучної тканини та жирової клітковини; паренхіма залози пронизана повнокровними судинами. В ациноцитах спостерігається посилення базофілії гомогенної зони, у ядрах з'являються ядерця, що свідчить про відновлення синтетичних процесів. Разом з тим, продовжували зустрічатися групи клітин з жировою дистрофією в ацинусах та острівцях Лангерганса. Виявлені зміни свідчать про покращання, хоча і неповне відновлення, морфологічного стану ПЗ у щурів, яким профілактично застосовували комбінацію з двох препаратів - фамотидину та октреотиду перед моделюванням ГП. Після одночасного введення фамотидину та октреотиду площа поперечного перерізу ядер ендокриноцитів та відстань між часточками ПЗ відповідно зменшувалися на 5,9% (Р < 0,001), 29,9% (Р < 0,001) у порівнянні з аналогічними показниками в групі щурів з ГП. Площа поперечного перерізу ядер ациноцитів у щурів, яким профілактично вводили фамотидин та октреотид, не змінювалася, а площа поперечного перерізу ацинусів збільшувалася на 2,4% (Р < 0,001) у порівнянні з II групою, у якій моделювали ГП.

Таким чином, одержані дані свідчать про те, що профілактичне комбіноване введення щурам фамотидину та октреотиду за умов моделювання ГП не тільки суттєво подовжує тривалість життя щурів, але і приводить до значного покращання структури ПЗ, що проявлялося у зменшенні площі поперечного перерізу ядер ендокриноцитів, зменшенні міжчасточкової відстані та збільшенні площі поперечного перерізу ациноцитів у порівнянні з щурами, у яких за умов моделювання ГП профілактично вводили плацебо.

Матеріали та методи клінічних досліджень.

Загальна характеристика хворих. В основу роботи покладений аналіз результатів обстежень і хірургічного лікування 636 пацієнтів з приводу патології біліопанкреатодуоденальної зони, оперованих упродовж 2004-2008 рр. Всі хворі були розподілені на 2 групи: I група (n=336) - контрольна, II група (n=300) - основна. Хворим I групи проводили загальноприйняту передопераційну та післяопераційну медикаментозну профілактику ГПП, хворим II групи проводили комплекс профілактично-лікувальних заходів ГПП за запропонованою в дисертації схемою. Хворі контрольної і основної груп за віком, статтю та скринінгом передопераційних обстежень, характером супутньої патології були однорідні. Середній вік пацієнтів I та II групи відповідно склав (63,2 ± 0,8) (чоловіків - 25,3%, жінок - 74,7%) та (61,1 ± 0,8) років (чоловіків - 24,3%, жінок - 75,7%).

В контрольній групі ГПП після РЕВ розвинувся у 36 (10,7%) хворих, у той час як у хворих основної групи ГПП розвинувся у 15 (5%) хворих (табл.2).

Для з'ясування відповідності обраних нами контрольної та основної груп ми обрали непараметричний критерій - метод ч² для таблиці 2Х2 (Гланц, 1998). Даний критерій дає можливість врахувати відмінності одержаних даних від очікуваних. Очікувані числа розраховуємо наступним чином. З стандартною профілактикою ГПП було 336 хворих, з впровадженою профілактикою - 300. ГПП розвився у 51 (8%) хворого, не розвився у 585 (92%) хворих. Приймаємо нульову гіпотезу про те, що профілактика не впливає на розвиток ГПП, тоді ГПП повинен розвинутись з частотою 92% та спостерігатись у контрольній і основній групах. Розрахувавши, скільки складає 92% від 336 та 300, отримуємо відповідно 26,88 та 24. Це і є очікувані числа хворих з ГПП у контрольній і основній групах. Таким же чином можна отримати очікувані числа хворих без ГПП: в контрольній групі - 8% від 336, тобто 309,12, а в основній групі 8% від 300, що складає 276.

Таблиця 2 Характеристика частоти виникнення гострого післяопераційного панкреатиту та очікуваних результатів у хворих контрольної та основної груп

Групи	Хворі без ГПП	Хворі з ГПП	Всього
Контрольна (n=336)	300	36	336
Основна (n=300)	285	15	300
Разом ...	585 (92%)	51 (8%)	636

Примітка. n - кількість хворих.

Критерій ч² розраховується за формулою:

ч² =? Е/(О-Е)²

де О - отримане число у клітинці таблиці, Е - очікуване число у тій же клітинці.

Сумація проводиться по всім клітинкам таблиці. Як видно з формули, чим більше різниця отриманих та очікуваних чисел, тим більший внесок клітинка вносить у величину ч². Таким чином, критерій задовольняє обом вимогам - по-перше, вимірює відмінності, по-друге, враховує їх величину відносно очікуваних чисел. В нашому випадку ч² = 7,031, що за таблицею відповідає рівню значимості 0,001. Наведена формула для ч² у випадку таблиці 2Х2 (тобто при 1 ступені свободи) дає дещо завищені значення. Це викликано тим, що теоретичний розподіл ч² безперервний, тоді як набір розрахованих значень ч² дискретний. На практиці це призводить до того, що нульова гіпотеза відхиляється дуже часто. Для компенсації цього ефекту в формулу ми ввели поправку Йейтса:

ч² =?(¦О-Е¦-1/2)² / Е

За наведеною формулою ч² у нашому випадку дорівнював 6,26, що за таблицею відповідає рівню значимості 0,01. Таким чином, одержані нами результати є відтворюваними в часі та при зміні кількості обстежуваних.

В контрольну і основну групи не включені пацієнти, яким була виконана лише ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕРПХГ), без подальшої ендоскопічної папілосфінктеротомії (ЕПСТ). Це пов'язано з тим, що у випадку виникнення ГПП після ЕРПХГ, ГПП протікав в легкій формі та у 100% випадків усувався проведенням консервативної терапії. Таким чином, знімалась необхідність у проведенні подальших оперативних втручань з приводу ГПП.

Методики клінічних досліджень. Лабораторні дослідження включали в себе загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз сечі за загальноприйнятими методами. Активність б-амілази визначали не лише при поступленні хворого в лікарню, але і упродовж перших трьох годин після РЕВ та через 1 добу після РЕВ. У випадку, якщо упродовж перших трьох годин після РЕВ розвинулася гіперамілаземія без супутнього характерного інтенсивного болю в епігастральній ділянці, повторювали визначення активності б-амілази в сироватці крові через 6 та 12 год після РЕВ. Обов'язковим було визначення активності діастази в сечі за методом Каравея не тільки при поступленні в стаціонар, але і через 3 год та 1 добу після проведення РЕВ. Також виконували рентгенологічне дослідження органів черевної порожнини та грудної клітки, ультрасонографію органів черевної порожнини в динаміці.

Після проведення клініко-лабораторних та інструментальних методів досліджень та встановлення показів до РЕВ виконували фіброезофагогастродуоденоскопію як етап РЕВ за допомогою апарату гастродуоденоскоп фірми "FUJUNON EVE System". Всі хворі основної групи за 30 хв до проведення РЕВ, окрім стандартної премедикації, профілактично отримували фамотидин (20-40 мг, внутрішньовенно (в/в)). При наявності зовнішнього дренажу загальної жовчної протоки (за Холстедом - Піковським) проводили фістулографію, за умов його відсутності проводили ЕРПХГ. Ендоскопічну ЕПСТ проводили канюляційним (типовим), неканюляційним (атиповим) або комбінованим способами.

Після проведення РЕВ хворому призначали післяопераційну медикаментозну профілактику ГПП в залежності від виявлених факторів ризику його розвитку. Критеріями ГПП вважались двухкратне підвищення рівня б-амілази та наявність характерного інтенсивного болю в епігастральній ділянці. Самостійне підвищення рівня б-амілази без клінічної симптоматики розглядалось як транзиторна гіперамілаземія, а не ускладнення РЕВ. Безсимптомна гіперамілаземія не переростала в ГПП, а рівень б-амілази в сироватці крові знижувався упродовж першої доби післяопераційного періоду до меж норми.

Для оцінки факторів ризику розвитку ГПП та відособлення найбільш значущих з них нами було застосовано метод покрокового дискримінантного аналізу у середовищі пакету статистичних програм “SPSS Statistics 17.0”, який дозволяє визначити найбільш впливові фактори розвитку ускладнення (С. Гланц, 1998). гострий післяопераційний панкреатит фамотидин

Одержані дані лабораторних обстежень перевіряли на нормальність розподілу за допомогою W тесту Шапіро - Вілка. Оскільки наші дані виявилися нормально розподілені, порівняння вибірок проводилося за допомогою t-критерію Ст'юдента для незалежних вибірок (С. Гланц, 1998).

Результати клінічних досліджень.

Прогнозування гострого післяопераційного панкреатиту після рентгенендоскопічних втручань. Для виявлення факторів ризику розвитку ГПП був проведений аналіз історій хвороб 336 хворих (контрольна група). Всім пацієнтам виконана ЕПСТ. У 36 (10,7%) пацієнтів розвинувся ГПП. Порівняння у передопераційному періоді лабораторних показників у хворих, у яких розвинувся ГПП, та у хворих без ГПП показало відсутність достовірної різниці. Це свідчить про те, що лабораторні показники в передопераційному періоді не можуть слугувати прогностичними маркерами ризику ГПП після РЕВ. На користь нашого твердження свідчать дані літератури (О.Я. Скляров та співавт., 2007). Також ми проаналізували хворих за статтю та віком без ГПП та з ГПП в контрольній групі (табл.3).

Таблиця 3 Розподіл хворих за статтю та віком у контрольній групі

Вікові групи, роки	Контрольна група (n=336)
	Без ГПП (n=300)	з ГПП (n=36)
	Жінки	чоловіки	Жінки	чоловіки
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	Абс.	%
21-35 (молодий)	11	3,3	4	1,2	7	2,1	1	0,3
36-60 (зрілий)	42	12,5	23	6,9	4	1,2	2	0,6
61-74 (похилий)	83	24,7	17	5,1	7	2,1	2	0,6
Більше 75 (старечий)	88	26,2	32	9,5	9	2,7	4	1,2
Всього ...	224	66,7	76	22,7	27	8,0	9	2,7

Примітка. % пораховані відносно загального числа пацієнтів в контрольній групі жінок інших вікових груп.

Жінки та чоловіки з ГПП після РЕВ відповідно складали 8,0 та 2,7% від всіх хворих контрольної групи. Тобто, ГПП після РЕВ у жінок виникає приблизно в 3 рази частіше. Таким чином, жіночу стать можна віднести до факторів ризику розвитку ГПП після РЕВ.

За віком пацієнти були розділені на 4 вікові групи. Найчастіше ГПП розвивався у жінок молодого віку (38,9% від числа пацієнтів в даній групі). Зроблено висновок, що молодий вік у хворих жіночої статі є фактором ризику розвитку ГПП після РЕВ.

Аналіз розподілу хворих в основній групі підтвердив наш висновок, зроблений на основі аналізу розподілу хворих за статтю та віком в контрольній групі (табл. 4). Дійсно, з 14 жінок, прооперованих у віці 21-35 років, ГПП розвинувся у 4, що складає 28,6% від числа хворих даної групи, та значно перевищує відсоток ГПП у жінок інших вікових груп.

Таблиця 4 Розподіл хворих за статтю та віком в основній групі

Вікові групи, роки	Основна група (n=300)
	без ГПП (n=285)	з ГПП (n=15)
	Жінки	чоловіки	Жінки	чоловіки
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
21-35 (молодий)	10	3	3	1	4	1,33	1	0,33
36-60 (зрілий)	63	21	20	6,7	3	1	-	-
61-74 (похилий)	64	21,3	24	8	2	0,67	1	0,33
більше 75 (старечий)	77	25,7	24	8	4	1,33	-	-
Всього	214	71	71	23,67	13	4,33	3	0,67

В контрольній групі хворих у 7,44% (25 з 336 пацієнтів) основним захворюванням були гепатит та стенозуючий папіліт. У 20 з них РЕВ супроводжувалась багаторазовими спробами катетеризації ВДС внаслідок його мінімальних розмірів, що призвело до набряку травмованого епітелію ВДС та подальшого розвитку ГПП у 10 пацієнтів (27,8%) контрольної групи. На основі цього, багаторазові спроби катетеризації ВДС ми віднесли до факторів ризику розвитку ГПП після РЕВ.

В контрольній групі хворих у 30 з 336 РЕВ супроводжувалась механічною літотрипсією та літоекстракцією. У 9 (25,0% від усіх пацієнтів з ГПП в контрольній групі та 30% від числа хворих, у яких РЕВ супроводжувалась механічною літотрипсією та літоекстракцією) з них було механічне пошкодження епітелію холедоха та його устя за рахунок багаторазових ревізій корзинкою Дорміа, що в подальшому стало причиною розвитку ГПП. Таким чином, РЕВ, яке супроводжувалась механічною літотрипсією та літоекстракцією, теж ми віднесли до факторів ризику розвитку ГПП після РЕВ.

У 5 хворих контрольної групи в анамнезі було виконання РЕВ. У 1 з них розвинувся ГПП, що складає 2,8% від усіх пацієнтів з ГПП та 20% від цієї когорти хворих. Тому РЕВ в анамнезі слід віднести до факторів ризику ГПП після РЕВ.

У контрольній групі у 41 (12,2%) хворого під час операції виявлений парафатеральний дивертикул, труднощі які виникли під час РЕВ стали причиною виникнення ГПП у 4 (11,1%) пацієнтів. Це дозволило нам віднести наявність парафатерального дивертикулу до факторів ризику розвитку ГПП.

Також проведена кореляція між частотою виникнення ГПП після РЕВ та супутньою патологією у хворих контрольної групи. З 17 хворих з гіпертонічною хворобою III у 7 після РЕВ розвився ГПП. Це складає 41,2% від числа пацієнтів з гіпертонічною хворобою III та 19,4% від числа хворих з ГПП в контрольній групі. Супутню патологію гіпертонічну хворобу III ми віднесли до факторів ризику розвитку ГПП після РЕВ.

У 65 хворих контрольної групи було ожиріння різного ступеня. У 2 з 6, що мали ожиріння III та IV ступенів розвився ГПП. Це складає 5,6% від числа пацієнтів з ГПП в контрольній групі та 33,3% від числа хворих з ожирінням III та IV ступенів. Ожиріння III та IV ступенів ми віднесли до факторів ризику розвитку ГПП після РЕВ.

Характеристика причин розвитку ГПП та їх частота виявлення в контрольній групі наведені в таблиці 5.

Для оцінки факторів ризику розвитку ГПП та відбору найбільш значущих з них було застосовано метод покрокового дискримінантного аналізу. На основі результатів даного аналізу було відібрано 5 найбільш значимих факторів ризику із 10 виявлених в контрольній групі, що достовірно відрізняють пацієнтів з ГПП. Отже, методом дискримінантного аналізу виділено наступні фактори ризику розвитку ГПП: молодий вік (21-35 років) у хворих жіночої статі (Young); багаторазові спроби катетеризації ВДС внаслідок його мінімальних розмірів (VDS); супутня патологія - гіпертонічна хвороба III (GXIII); механічна літотрипсія та літоекстракція, яка супроводжується багаторазовою ревізією корзинкою Дорміа (MLTLЕ); випадки гострого панкреатиту в анамнезі (OPa).

Таблиця 5 Фактори ризику ГПП та їх частота в контрольній групі

Фактори ризику	Групи ризику	ГПП	%
Молодий вік (21-35 років) у хворих жіночої статі	18	7	38,9
ЕПСТ упродовж 9-10 міс після пологів	2	1	50,0
Багаторазові спроби катетеризації ВДС внаслідок його мінімальних розмірів	20	10	50,0
Труднощі катетеризації ВДС за рахунок наявності парафатерального дивертикулу	41	4	9,76
Механічна літотрипсія та літоекстракція, яка супроводжується багаторазовою ревізією корзинкою Дорміа	30	9	30,0
ЕПСТ в анамнезі	5	1	20,0
Супутня патологія - гіпертонічна хвороба III	17	7	41,2
Ожиріння III та IV ступенів	6	2	33,3
Жіноча стать	89	27	30,3
Гострий панкреатит в анамнезі	4	2	50,0

Для оцінки факторів ризику розвитку ГПП нами було застосовано метод канонічного аналізу, за допомогою якого було отримано коефіцієнти для побудови канонічної функції (табл. 6).

Таблиця 6 Коефіцієнти класифікуючої функції

	Групи
	без ризику ГПП	з ризиком ГПП
VDS	0,868	6,452
GXIII	0,563	3,763
Young	0,944	4,833
MLTLE	0,981	3,712
OPa	0,511	4,555
(Константа)	-0,770	-3,016

Рівняння лінійних дискримінантних функцій, побудоване на підставі вказаних чинників має такий вигляд:

Y₁= -0,770 +0,868*VDS + 0,563*GXIII + 0,944*Young +0,981*MLTLE + 0,511*OPa;

Y₂= -3,016 +6,452*VDS + 3,764*GXIII +4,833*Young +3,712*MLTLE + 4,555*OPa.

де: -0,770 та -3,016 - незалежні константи; VDS, GXIII, Young, MLTLE, OPa - відповідні фактори, індивідуальні у кожного пацієнта. Фактори приймають значення 0 або 1 в залежності від наявності даного фактору.

У випадку, якщо Y₁>Y₂, ймовірність переходу хворого у другу групу, тобто ймовірність розвитку ГПП після РЕВ, складає 85,3%. У випадку, якщо Y₁<Y₂, ймовірність переходу пацієнта до першої групи (завершення лікування без розвитку ГПП) складає 88,9%.

В основній групі для кожного хворого ми будували рівняння лінійних дискримінантних функцій на основі виявлених факторів ризику розвитку ГПП після РЕВ. Із 300 хворих основної групи у 73 пацієнтів Y₁ був більшим за Y₂ (Y1>Y₂), тому вони були віднесені до групи ризику. Кількість пацієнтів, яка віднесена до групи ризику перед проведенням РЕВ, була меншою 73, так як частина факторів ризику виявлялася лише інтраопераційно.

Профілактика гострого післяопераційного панкреатиту після рентгенендоскопічних втручань. Комплекс заходів, направлений на профілактику ГПП у всіх пацієнтів як основної, так і контрольної групи, включав ретельну підготовку хворих до проведення РЕВ. Всім хворим обох груп із супутньою патологією проводили відповідну корекцію. Медикаментозна підготовка (премедикація) проводилась за 30 хв до виконання РЕВ та полягала у знеболенні (0,3 мг/кг промедолу), седації хворих (0,14 мг/кг сибазону, 0,14 мг/кг димедролу) з метою зниження нервово-емоційної напруги, призначенні препаратів та гальмування голодної моторики ДПК, тобто індукції атонії скоротливої активності гладеньких м'язів ДПК (0,57 мг/кг но-шпа та 0,06 мг/кг платифілін) та гальмування холінергічних впливів на базальну секрецію шлунка та ПЗ (0,014 мг/кг атропіну). Проведення інтраопераційної профілактики ГПП у пацієнтів контрольної та основної груп включало в себе суворе дотримання всіх правил проведення РЕВ. Так, на етапі канюляції ВДС, у випадку наявності технічних труднощів ми максимально мінімізували кількість спроб канюляцій устя ВДС, а в деяких випадках припиняли проведення РЕВ. Набутий досвід виконання РЕВ в контрольній групі дозволив зменшити відсоток пацієнтів в основній групі з ГПП, причиною якого була інтраопераційна травматизація устя ВДС та Вірсунгова протока.

Всім хворим основної групи перед проведенням РЕВ за 30 хв до його виконання призначали блокатор Н₂-гістамінових рецепторів третього покоління, фамотидин в дозі 20-40 мг на добу в залежності від ваги пацієнта. Алгоритм факторів ризику розвитку ГПП обраховувався для кожного пацієнта. У випадку віднесення хворих до групи ризику розвитку ГПП їм додатково до фамотидину призначали октреотид (0,1 г в/в за 30 хв до проведення ЕПСТ та 0,1 г (в/в) через 4 год після проведення оперативного втручання). Розраховані на основі рівняння лінійних дискримінантних функцій Y₁ та Y₂ в основній групі показали, що Y₁ був більшим за Y₂ (Y₁>Y₂) у 73 із 300 хворих. Тобто, незважаючи на профілактичне призначення фамотидину всім пацієнтам основної групи, чисельність групи ризику в основній групі складала 24,3%. Тому пацієнтам групи ризику призначали комбінацію двох препаратів (фамотидин + октреотид) із різним механізмом впливу на патогенез ГПП. Як було зазначено вище, частина пацієнтів була віднесена до групи ризику ще перед проведенням РЕВ. Їм додатково до фамотидину перед оперативним втручанням призначали октреотид. Якщо під час проведення РЕВ виявлялося, що хворий належить до групи ризику, йому призначали октреотид відразу після проведення РЕВ. В результаті використання запропонованого комплексу профілактичних заходів частота виникнення ГПП після РЕВ в основній групі склала 5% проти 10,7% в контрольній. Таким чином, ефективність комплексу застосованих профілактичних заходів в основній групі склала 53,3%, тобто частота виникнення ГПП зменшилась більш ніж у 2 рази. При цьому летальність зменшилася на 0,5%. Незначне зменшення летальності пов'язано з тим, що у випадку розвитку ГПП останній протікає в надзвичайно агресивній та «блискавичній» формі, тому відсоток летальності за даними літератури, незважаючи на вчасно виявлену патологію та проведену панкреатотропну терапію, залишається стабільно високим (Freeman та співавт., 2001; Salminen та співавт., 2008). Зменшення відсотку ГПП більш ніж вдвічі свідчить про ефективність розробленого алгоритму прогнозування та медикаментозної профілактики фамотидином та октреотидом.

Лікування гострого післяопераційного панкреатиту після рентгенендоскопічних втручань. В контрольній групі ГПП після РЕВ розвинувся у 36 (10,7%) пацієнтів. У 30 (8,9%) ГПП протікав в легкій формі. У 6 (1,79%) пацієнтів в першу добу після РЕВ розвився важкий ГПП, який, не зважаючи на весь комплекс лікувальних заходів, призвів до летального наслідку. Таким чином, летальність в контрольній групі склала 1,79%.

З метою доклінічної діагностики ГПП враховувався час появи характерних лабораторних та клінічних симптомів виникнення даного ускладнення (рівень б-амілази в сироватці крові, характер та локалізація болю). Першорядним завданням консервативного лікування гострого панкреатиту є: а) боротьба з болем, гіповолемією, гіперсекрецією соку та ферментів ПЗ, інтраацинарною активацією ферментів, б) гальмування синтезу ферментів, в) корекція порушень гемодинаміки, мікроциркуляції та водно-електролітного балансу (І. О. Ковальська, 2006). Пацієнтам з ГПП для декомпресії шлунку та запобігання попадання соляної кислоти в дванадцятипалу кишку в просвіт шлунка вводили назогастральний зонд, який також слугував критерієм парезу шлунково-кишкового тракту.

Відповідно до завдань консервативного лікування хворим з ГПП в контрольній групі призначали: знеболюючі: лідокаїн 2-4 мл 2% розчину шляхом епідуральної анестезії; у випадку неефективності останньої застосовували наркотичний аналгетик промедол (1 мл 2% розчину); колоїдні та кристалоїдні розчини (глюкозо-інсулінова-калієва суміш, сорбілакт, реосорбілакт, рефортан, аміноплазмаль); октреотид протягом перших трьох діб (I доба - 0,5 мг інфузійно в/в протягом доби + та 0,1 мг в кінці інфузії; II доба - по 0,1 мг 3 рази на добу підшкірно; III доба - по 0,1 мг 3 рази на добу підшкірно); місцеву гіпотермію (холод на ділянку проекції ПЗ, для зниження кровотоку та зниження функціональної активності клітин ендотелію шлунка); раннє зондове харчування; низькомолекулярні гепарини (еноксипарин) та пентоксифілін; б-токоферола ацетат (по 1 мл 30% розчину внутрішньом'язово один раз на добу); аскорбінова кислота (10 мл 10% розчину в/в один раз на добу); пірідоксина хлорид (5-10 мл 5% розчину в/в один раз на добу); унітіол (5 мл 5% розчину в/в 1 раз на добу); у випадку атонії кишечнику - прокінетики (метоклопрамід, прозерин, сумамед); антибіотикотерапія; блокатор секреції соляної кислоти омепразол (40 мг на добу, в/в, протягом 7-10 днів).

За даними літератури семиденне введення омепразолу в аналогічній дозі викликає порушення транспорту електролітів через епітелій товстої кишки (збільшується всмоктування натрію та хлору, а також відбувається втрата іонів калію за рахунок їх посиленої секреції в просвіт кишки), яке неминуче призводить до порушення електролітного балансу крові (Гурленко та співавт., 2007). Такий дисгомеостаз погіршує перебіг основного захворювання. Це спонукало нас на заміну в комплексі лікувальних заходів у пацієнтів з ГПП основної групи омепразолу на інший блокатор секреції соляної кислоти фамотидину, який не впливає на Н⁺-K⁺-АТФазу, а блокує гістамінові рецептори другого типу. Фамотидин вводили в дозі 40 мг на добу в/в протягом всього періоду лікування. Різниця у схемах лікування хворих з ГПП в контрольній та основній групах полягала в: лікування хворих з ГПП в контрольній групі розпочинали лише після його діагностування; всім хворим основної групи призначали в доопераційному періоді фамотидин; хворим основної групи не призначали омепразол; хворим групи ризику перед проведенням РЕВ призначали октреотид та продовжували його введенням хворим даної групи після РЕВ. Всі інші компоненти консервативного лікування були ідентичними.

В основній групі ГПП після РЕВ розвинувся у 15 (5,0%) пацієнтів. У 8 (2,67%) ГПП протікав в легкій, набряковій формі. Особливістю протікання набрякового ГПП у 11 пацієнтів з попередньо проведеною профілактикою та лікуванням було зменшення тривалості больового синдрому до 3-4 діб проти 5-6 діб в контрольній групі. Такий результат досягнуто за рахунок раннього медикаментозного пригнічення зовнішньосекреторної функції ПЗ, яке в контрольній групі проводилося лише після розвитку ГПП.

У випадку прогресування гострого післяопераційного панкреатиту та неефективності консервативного лікування, хірургічне лікування розпочиналось з мініінвазивних методик хірургічного лікування. А саме, у випадку наявності вільної рідини у черевній порожнині та заочеревинному просторі виконували санацію та дренування вогнищ заочеревинного простору та черевної порожнини під контролем ультразвукового дослідження з мікробіологічним моніторингом щодо можливого інфікування ураженої підшлункової залози та парапанкреатичного простору. У випадку прогресування гострого післяопераційного панкреатиту з подальшим розвитком інфікування парапанкреатичного простору та тканини підшлункової залози, розвитку перитоніту та інших гнійно-септичних уражень в черевній порожнині, не дивлячись на проведене лікування, виконували лапаротомію, санацію та дренування заочеревинного простору та черевної порожнини. У випадку наявності секвестрів підшлункової залози виконували етапну панкреонекрсеквестректомію.

У 7 (2,33%) пацієнтів основної групи в першу добу після РЕВ розвився важкий ГПП, який, незважаючи на весь комплекс лікувальних заходів, у 4 (1,33%) випадках призвів до летального наслідку.

Порівняння летальності в контрольній (1,79%) та основній (1,33%) групах свідчить про те, що ефективність лікування склала 0,46%. Це пояснюється тим, що, по-перше, використання октреотиду при важкому некротичному панкреатиті має низьку клінічну ефективність (В. Ф. Саенко та співавт., 1999). По-друге, розвиток некротичного панкреатиту носить блискавичний та важкий перебіг.

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і повне вирішення наукової задачі стосовно прогнозування та профілактики гострого післяопераційного панкреатиту після рентгенендоскопічних втручань на основі отриманих результатів розроблено комплекс лікувально-профілактичних заходів.

Висновки

В дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, яке полягає в розробці методів прогнозування, профілактики та лікування гострого післяопераційного панкреатиту після рентгенендоскопічних втручань.

1. Частота виникнення гострого післяопераційного панкреатиту у хворих після рентгенендоскопічних втручань складає 10,7%, а післяопераційна летальність 1,8%.

2. Лабораторні показники в передопераційному періоді не можуть слугувати прогностичними маркерами ризику гострого післяопераційного панкреатиту після рентгенендоскопічних втручань.

3. Методом покрокового дискримінантного аналізу виділено основні фактори ризику розвитку гострого післяопераційного панкреатиту після рентгенендоскопічних втручань: молодий вік (21-35 років) у хворих жіночої статі; багаторазові спроби катетеризації великого дуоденального сосочка; механічна літотрипсія та літоекстракція, яка супроводжується багаторазовою ревізією; cупутня патологія - гіпертонічна хвороба III; гострий панкреатит в анамнезі.

4. Профілактичне застосування окремо фамотидину та октреотиду у щурів з каналікулярно-гіпертензійною моделлю гострого панкреатиту подовжувало тривалість життя тварин відповідно у 0,7 та 0,8 раз, а їх комбіноване застосування подовжувало тривалість життя у 2 рази порівняно з щурами, які отримували плацебо.

5. За допомогою методу канонічного аналізу оцінені фактори ризику гострого післяопераційного панкреатиту та отримано коефіцієнти для побудови канонічної функції у вигляді рівняння лінійних дискримінантних функцій, що дозволяє проаналізувати кожного пацієнта та виділити групу ризику. Чутливість розробленого прогностичного алгоритму розвитку гострого післяопераційного панкреатиту після рентгенендоскопічних втручань складає 85,3%.

6. Вдосконаленням профілактично-лікувальних заходів є використання наряду з комплексним традиційним лікуванням комбінації препаратів Н₂-блокаторів та агоністу соматостатинових рецепторів

7. Застосування розробленого методу прогнозування та запропонованого комплексу профілактично-лікувальних заходів дозволило знизити частоту гострого післяопераційного панкреатиту у хворих після рентгенендоскопічних втручань на 5,7%, післяопераційну летальність на 0,5%.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Острый послеоперационный панкреатит как осложнение рентгенэндоскопических вмешательств / А. И. Дронов, И. А. Ковальская, И. Л. Насташенко, Д. Л. Любенко // Клін. хірургія. - 2005. - № 11-12. - С. 72. (набір клінічного матеріалу).

2. Особенности рентгенэндоскопического обследования и лечения пациентов, которым ранее были наложены билиодигестивные анастомозы / А.И. Дронов, И.Л. Насташенко, А.А. Скомаровский, Д.Л. Любенко // Укр. журн. малоінвазив. та ендоск. хірургії. - 2007. - № 3. - С. 35. - Сучасна діагностична та лікувальна ендоскопія: матеріали 1 симпозіуму, 21-22 вересня 2007 р. (набір клінічного матеріалу).

3. Острый послеоперационный панкреатит ка осложнение после рентгенендоскопических вмешательств / А.И.Дронов, И.А. Ковальская, В.Я. Шпак, И.Л. Насташенко, Д.Л. Любенко // Клін. хірургія. - 2007. - № 9. - С. 25 - 27. (набір клінічного матеріалу).

4. Причини незадовільних результатів ендоскопічної діагностики та лікування хворих з механічною жовтяницею обструкцією жовчовивідних проток / О.І. Дронов, І.Л. Насташенко, Д.Л. Любенко, В.М. Георгіца // Харк. хірург. школа. - 2008. - № 2. - С. 167 - 170. (обробка клінічного матеріалу).

5. Дронов О. І. / Прогнозування та профілактика гострого післяопераційного панкреатиту після рентгенендоскопічних втручань / О. І. Дронов, Д. Л. Любенко, І. Л. Насташенко // Вісн. Вінницького нац. мед. ун-ту. - 2009. - № 13(1/2). - С. 327. (оцінка факторів ризику, прогнозування та профілактика ГПП після РЕВ).

6. Влияние кваматела и октреотида на развитие острого экспериментального панкреатита / Д.Л. Любенко, А.И. Дронов, Т. М. Фалалеева, Е. И. Цирюк // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2009. - № 2-3. - С. 174. (участь у проведенні та написання експериментальної частини роботи).

7. Дронов О. І. / Вплив квамателу та октреатиду на розвиток гострого експериментального панкреатиту у щурів / О. І. Дронов, Д. Л. Любенко, Т. М. Фалалєєва // Вісник проблем біології і медицини. - 2009. - Вип. 2. - С. 62 - 68. .(участь у проведенні та написання експериментальної частини роботи).

8. Прогнозування гострого післяопераційного панкреатиту після рентгенендоскопічних втручань / А.И. Дронов, И.Л. Насташенко, Д.Л. Любенко, С.В. Скок // Клін. хірургія. - 2009. - № 7 - 8. - С. 28 - 30. (написання IV розділу).

9. Пат. на корисну модель № 14819 Україна, МПК А 61 Р 1/04 (2006.01). Спосіб передопераційної підготовки хворих з захворюваннями панкреатодуоденальної ділянки / О.І. Дронов, І. О. Ковальська, Д. Л. Любенко, І.Л. Насташенко (Україна). - № u200600874; заявл. 01.02.06; опубл. 15.05.06, Бюл. № 5.