Хірургічне лікування вкорочень та дефектів стегнової кістки дистракційними апаратами системи Блискунова, що імплантуються

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ВКОРОЧЕНЬ ТА ДЕФЕКТІВ СТЕГНОВОЇ КІСТКИ ДИСТРАКЦІЙНИМИ АПАРАТАМИ СИСТЕМИ БЛИСКУНОВА, ЩО ІМПЛАНТУЮТЬСЯ

Куценко Сергій Миколайович

УДК: 616-001+616.718.4:616.717:616-089.843

14.01.21 - травматологія та ортопедія

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського Міністерства охорони здоровя України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Блискунов Олександр Іванович,

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського Міністерства охорони здоровя України, завідувач кафедри травматології та ортопедії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Грицай Микола Павлович, Державна установа "Інститут травматології та ортопедії АМН України", завідувач відділу кістково-гнійної хірургії.

доктор медичних наук, професор Ринденко Віктор Григорович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри травматології, вертебрології та анестезіології, керівник клініки політравми.

доктор медичних наук, професор Рубленик Іван Михайлович, центр травматології та ортопедії «АНГЕЛЬХЕЙМ», м. Чернівці, головний лікар.

Захист дисертації відбудеться «18» травня 2010 р. о 1400 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 в ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України" за адресою: 01601 м. Київ, вул. Воровського, 27.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України" за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського, 27.

Автореферат розісланий «17» квітня 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

Гук Ю.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. На всіх етапах розвитку ортопедичної науки подовження кінцівок і заміщення кісткових дефектів становило складну та актуальну проблему.

Провідним напрямком у реалізації даної проблеми став черезкістковий компресійно-дистракційний остеосинтез. Світове визнання і широке клінічне застосування отримав метод Г.А. Ілізарова (Илизаров Г.А., 1963, 1977, 1981, 1983; Рыбачук О.И., 1979; Барабаш А.П., 1985, 1995; Корж А.А., Рынденко В.Г., 1990; Шевцов В.И., 1997; Веклич В.В., 1999; Ли А.Д., 2002; Bozinovski S., 1998). На обширному експериментальному і клінічному матеріалі було доведено, що кісткова тканина, утворена в умовах розтягнення, яка заміщує значні за протяжністю діастази, в результаті ранніх статичних і динамічних навантажень набуває органотипову структуру і біомеханічні властивості (Илизаров Г.А., 1969, 1973, 1983, 1986, 1988; Стецула В.И., Девятов А.А., 1987; Шевцов В.И., 2003). Володіючи високим ступенем універсальності, позавогнищеві апарати дозволяють ефективно проводити хірургічне лікування з широким спектром показань.

По мірі накопичення клінічного досвіду, як і в інших напрямках ортопедичної науки, стали очевидними недоліки позаосередкового компресійно-дистракційного методу. Високий відсоток невдач і ускладнень обмежують сферу застосування методу, спонукають змінювати лікувальну тактику, демонтувати апарати, що, природно, погіршує результати лікування. Частота ускладнень, за даними різних авторів, коливається від 6,5% до 83,5% (Калякина В.И., 1979; Карагодина А.Д., 1989; Попков А.В., 1991; Шевченко С.Д., Хмызов С.А., 1992; Шевцов В.И., 1997; Caton J., 1991; Paley D., 2005). Найбільш складним для застосування позаосередкових апаратів є стегновий сегмент, де відмічається, за даними деяких авторів, найбільша кількість ускладнень, до 169% (Катаев И.А., 1996; Попков А.В., 2000, 2002; Шевцов В.И та ін. 2001).

Перспективним напрямком є застосування дистракторів - імплантатів (занурених апаратів), які з урахуванням тривалості строків лікування, виключали б ускладнення, характерні для зовнішніх апаратів. Спроби створення і клінічного застосування дистракторів, що імплантуються, здійснювались і раніше (Рубленик И.М., 1989; Solimei L.С., 1959; Schцllner D.D., 1972; Bruns H. et al., 1978; Justin D.F., 1998; Butsch M., 2000). Запропоновані дистрактори - імплантати були застосовані в одиничних випадках, мали сполучення із зовнішнім середовищем, відрізнялись громіздкістю і конструктивною ненадійністю; процес лікування був пов'язаний з тривалим постільним режимом і гіпокінезією, апарати не могли забезпечити стабільну фіксацію кісткових фрагментів у процесі дистракції. В останні роки зявились повідомлення щодо успішного застосування інтрамедулярного стержня Albizzia (Попков Д.А., 2001; Guichet J.M., Casar R.S., Alexander H., 1992; Guichet J-M., 2000; Guichet J-M., Lascombes Р., 2001; Guichet J.М., Deromedis B., Donnan L.T., 2003; Hankemeir S., 2004).

Ідею подовження кінцівок конструкціями, що імплантуються, вдалось впровадити в клінічну практику О.І. Блискунову більше двох десятиріч тому (Блискунов А.И., 1983, 1984, 1985, 1988). Був розроблений апарат, який повністю імплантується для подовження стегна, що після імплантації працює за волею пацієнта виключно за рахунок мязових зусиль. Автором методу була поставлена та успішно вирішена двоєдина задача - стабільна фіксація кісткових фрагментів після остеотомії і забезпечення динамічної дозованої дистракції без зовнішніх джерел.

Реалізація ідей проф. Блискунова О.І. в майбутньому знайшла своє відображення в нових інженерно-конструкторських рішеннях і наступних наукових дослідженнях. Детально була вивчена та обґрунтована можливість застосування різних видів остеотомій при подовженні стегна інтрамедулярними дистракторами, розроблена методика нейрофізіологічного контролю за нервово-мязовим комплексом стегна, на клінічному матеріалі показана можливість одночасної парної імплантації дистракційних пристроїв з метою косметичної корекції зросту (Блискунов А.И., 1984, 1991; Икбал Мохаммад Юсоф, 1993; Джумабеков С.А., 1995; Драган В.В., 1995; Шпунтов А.Е., 1995; Блискунов А.И., Лейкин М.Г., Джумабеков С.А., 1996). Були розроблені не тільки ендодистрактори оригінальної конструкції, але й нова хірургічна технологія оперативних втручань, нове операційне обладнання для імплантації дистракторів, спеціальний фрезерний пристрій для виконання остеотомій з боку кістковомозкового каналу (Блискунов А.И., 1980, 1983; Куценко С.Н., 1997, 1999, 2003).

Аналіз наукової і патентної літератури, присвяченої подовженню кінцівок інтрамедулярними конструкціями, дає підставу стверджувати, що пальма першості в даному науковому напрямку, завдяки розробкам О.І. Блискунова, належить вітчизняній ортопедичній науці. Найбільший клінічний матеріал накопичений у нашій клініці. З 1983 по 2008 рр. імплантовані керовані дистракційні апарати застосовані у 367 пацієнтів. Найбільш складною ортопедичною патологією є укорочення стегна і кісткові дефекти, хірургічне лікування яких за допомогою апаратів Блискунова стало обєктом наших клінічних досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової НДР Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України «Лікування патології опорно-рухового апарата конструкціями Блискунова з підвищеною стійкістю остеосинтезу», № держреєстрації 0198U005832.

Мета дослідження: покращення результатів лікування хворих з вкороченнями і дефектами стегнової кістки на основі розробки та удосконалення методу інтрамедулярної дистракції.

Завдання дослідження:

1. З позиції ергономічної біомеханіки розробити механіко-математичну модель силових взаємодій у системі «дистрактор - кістка». Провести випробування дистракційних апаратів на механічну міцність. Розробити спеціальне обладнання для проведення випробувань дистракційних апаратів на конструкційну міцність.

2. Вивчити біологічну сумісність і реакцію кісткової тканини на динамічні дистракційні пристрої з титанового сплава.

3. На підставі клінічних спостережень, аналізу помилок та ускладнень застосування нових конструкційних матеріалів удосконалити базову модель інтрамедулярного дистракційного апарата.

4. Розробити технологію хірургічного лікування хворих з укороченнями стегна, що поєднуються з дисплазією кульшового суглоба на основі застосування нової моделі інтрамедулярного дистракційного апарата.

5. Розробити новий спосіб і хірургічну технологію заміщення великих дефектів стегна після сегментарних резекцій при злоякісних пухлинах. Провести аналіз клінічного матеріалу при використанні інтрамедулярних конструкцій у хворих із пострезекційними дефектами.

6. Оптимізувати хірургічну технологію та удосконалити хірургічне обладнання для імплантації дистракційних апаратів.

7. Вивчити рентгенологічну динаміку регенерації кісткової тканини при інтрамедулярній дистракції.

8. Вивчити результати лікування хворих з укороченнями стегна і різними видами кісткових дефектів інтрамедулярними дистракційними апаратами. Провести аналіз помилок та ускладнень. Уточнити показання і протипоказання.

9. Вивчити якість життя і провести порівняльну оцінку альгофункціонального стану хворих при подовженні кінцівок імплантованими і зовнішніми позавогнищевими апаратами.

Обєкт дослідження - вкорочення стегна, діафізарні і метаепіфізарні дефекти стегнової кістки, процес їх хірургічного лікування інтрамедулярними дистракційними апаратами.

Предмет дослідження - хірургічне лікування вкорочень стегна, діафізарні і метаепіфізарні дефекти стегнової кістки; біомеханічне обґрунтування інтрамедулярної дистракції, оптимізація хірургічної технології.

Методи дослідження: клініко-рентгенологічний, експериментальний (на підставі теорії опору матеріалів та ергономічної біомеханіки), психологічний, радіоізотопний, ультразвуковий, математична статистика.

Наукова новизна отриманих результатів полягає у тому, що в роботі вперше:

· проведено комплексні біомеханічні дослідження з вивченням динамічних інтрамедулярних пристроїв на технічну і конструкційну міцність, що сприяло підвищенню їх надійності та зменшенню кількості технічних ускладнень;

· для виготовлення дистракційних апаратів запропоновано новий матеріал із групи «конверсійних» - високоміцний титановий сплав ВТ-16, вивчення його біологічної сумісності дозволило удосконалити базову модель дистракційного апарата, мінімізувати габаритні параметри пристроїв, знизити травматичність оперативних втручань і підвищити в цілому ефективність лікування хворих;

· розроблено систему хірургічного лікування вроджених укорочень стегна з використанням нової моделі інтрамедулярного дистракційного апарата, який забезпечує понадвисокодрібний режим дистракції, і вузлу кріплення до крила клубової кістки, що дозволило запобігти формуванню дистракційного вивиху стегна у хворих із супутньою дисплазією кульшового суглоба;

· запропоновано систему хірургічного лікування великих дефектів стегна після органозберігаючих оперативних втручань з приводу злоякісних пухлин, що включає застосування спеціальної конструкції дистракційного пристрою;

· обґрунтовано концепцію хірургічного лікування пухлин стегна і новий спосіб заміщення пострезекційних кісткових дефектів залежно від стадії патологічного процесу;

· визначено динаміку та особливості формування регенератів при інтрамедулярній керованій дистракції, установлено періоди і фази дистракційного остеогенезу;

· представлено нові відомості щодо вивчення якості життя хворих при подовженні стегна імплантованими дистракційними апаратами;

· проведено дослідження за порівняльною оцінкою альгофункціонального індексу у хворих із імплантованими та позавогнищевими апаратами.

Практична значимість отриманих результатів.

· Розроблена та впроваджена в клінічну практику нова малотравматична хірургічна технологія імплантації дистракційних апаратів на основі застосування вдосконаленого кондукторного пристрою.

· Розроблена та впроваджена в клінічну практику вдосконалена та нова моделі ітрамедулярних дистракційних пристроїв, що значно підвищило анатомо-функціональні результати лікування.

· Розроблений новий спосіб хірургічного лікування пухлин стегна та заміщення великих післярезекційних кісткових дефектів, що дозволило поширити діапазон органозберігаючих операцій та мінімізувати ступінь лімфо-венозної недостатності оперованої кінцівки.

· Розроблений спеціальний інтрамедулярний дистракційний апарат для хірургічного лікування великих післярезекційних кісткових дефектів, застосування якого дозволило покращити клінічні результати та підвищити якість життя хворих.

· Розроблено та впроваджено у виробництво пристрій для проведення випробувань дистракційних апаратів на конструкційну міцність, що дозволило підвищити їх надійність.

· Розроблена анкета-опитувальник для визначення альгофункціонального статусу хворих при подовженні кінцівок інтрамедулярними та позавогнищевими апаратами.

Особистий внесок здобувача полягає у визначенні мети і завдань дослідження, виборі і реалізації адекватного методологічного підходу для їх рішення. Автор самостійно виконав комплекс наукових досліджень хворих із вкороченнями і кістковими дефектами стегна. Автором доповнена та уточнена етіопатогенетична класифікація, визначені ступені кісткових дефектів, вивчено вплив етіології, виду кісткових дефектів, характеру попередніх оперативних втручань і наявність чинників ризику на кінцевий результат лікування. Автором розроблена і впроваджена в практику комплексна хірургічна технологія лікування вкорочень і кісткових дефектів стегна із застосуванням нових дистракційних пристроїв, детально вивчені помилки та ускладнення, запропоновані шляхи і методи їх попередження, уточнені показання і протипоказання до застосування інтрамедулярних дистракційних апаратів, вивчені та проаналізовані віддалені результати лікування хворих.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені та обговорені на: XII - XIV з'їздах ортопедів-травматологів України (Київ, 1996; Донецьк, 2001; Одеса, 2006); Всеросійській науково-практичній конференції ортопедів-травматологів (Рязань, 1995); Інтернаціональному симпозіумі з пластичної і реконструктивної хірургії в онкології (Москва, 1997); Пленумі правління ортопедів-травматологів України (Одеса, 1998); Ювілейній конференції, присвяченій 75-річчю центрального дитячого санаторію Міністерства оборони України (Євпаторія, 1995); науковій конференції «Современные технологии в травматологии и ортопедии», присвяченій 75-річчю з дня народження професора К.М.Сиваша (Москва, 1999); першій республіканській науково-практичній конференції травматологів-ортопедів Криму (Судак, 1992); другій республіканській науково-практичній конференції травматологів-ортопедів Криму (Ялта, 1993); першій міжнародній, пятій республіканській науково-практичній конференції травматологів-ортопедів Криму «Крымские вечера» (Ялта, 1996); республіканській науково-практичній конференції ортопедів-травматологів Криму «Крымские вечера», присвяченій памяті проф. О.І. Блискунова «Новое в ортопедии, травматологии и комбустиологии» (Ялта, 1997); науково-практичній конференції хірургів війського-медчного шпиталю Чорноморського флоту (Севастополь, 1997); науково-практичній конференції, присвяченій 60-річчю з дня народження проф. О.І. Блискунова «Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения» (Ялта, 1999); симпозіумі польського товариства ортопедів і травматологів (Польща, Люблін, 2001, 2007); науково-практичній конференції за міжнародною участю, присвяченій 25-річчю кафедри травматології і вертебрології Харківської медичної академії післядипломної освіти (Харків, 2003); Міжнародній науково-практичній конференції з проблем ортопедії і травматології «Реконструктивно-восстановительная хирургия в травматологии и ортопедии», присвяченій 80-річчю з дня народження двічі Лауреата Державної премії України, заслуженого діяча науки, проф. Є.Т.Скляренко (Київ, 2004); симпозіумі «Биология опорно-двигательного аппарата (морфофункциональные и клинико-прикладные аспекты)» (Сімферополь-Ялта, 2004); IV Національному конгресі АГЕТ України (Сімферополь, 2006); засіданнях Кримського наукового товариства ортопедів-травматологів (Симферополь, 1990, 1991, 1994, 1995, 1999, 2001, 2003, 2004); науково-практичній конференції за міжнародною участю «Реконструктивно-восстановительные методы в травматологии и ортопедии» (Донецьк, 2007); II Всеукраїнській школі за міжнародною участю «Физиология и морфология тканей опорно-двигательной системы в норме и при ишемических повреждениях» (Київ - Черкаси, 2007); науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю з дня народження заслуженого діяча науки і техніки України проф. Н.І. Хвисюка (Харків, 2009).

Публікації. Результати наукових досліджень опубліковані в 57 працях, із них 22 праці у виданнях, сертифікованих ВАК України, отримано 7 патентів України.

Обєм і структура дисертації. Дисертація виконана на 382 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 19 таблицями і 79 малюнками та складається зі вступу, 14 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, який містить 442 назви, в т.ч. 353 словяномовних і 89 зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

хірургічний лікування укорочений стегно

У клінічній практиці найчастіше при заміщенні дефектів кісток і подовженні кінцівок застосовується дистрактор Блискунова з телескопічним приводом, якій відключається, названий нами базовою моделлю (А.С. № 1009444) (мал. 1).

Мал. 1. Креслення і зовнішній вид базової моделі дистрактора Блискунова

Перша (базова) модель дистрактора Блискунова представляє собою телескопічний пристрій, який складається із зовнішнього корпусу (1), обладнаного кронштейном, який блокується, і гвинтом для фіксації проксимального кісткового фрагмента і внутрішнього корпусу (2) з гвинтами, що блокують, для фіксації дистального фрагмента стегнової кістки. Всередині зовнішнього корпусу знаходиться ходовий гвинт (3) і храповий механізм (4) з головкою (5), яка зєднана з телескопічним приводом (6) і гвинтом (7) для фіксації кінця приводу до крила клубової кістки. При ротаційних рухах стегна храповий механізм забезпечує перетворення поворотно-обертальних рухів у кульшовому суглобі в поступальне висування внутрішнього корпусу відносно зовнішнього, чим досягається дозована дистракція кісткових фрагментів на місці остеотомії.

У відповідності з визначеними метою і завданнями дослідження потрібно було виконати біомеханічне обгрунтування інтрамедулярної дистракції імплантованими апаратами і створити механікоматематичну модель силових взаємодій у системі «дистрактор-кістка». В умовах задачі, що досліджувалась, до уваги були взяті силові взаємодії дистрактора, який введений в кістковомозковий канал стегнової кістки, та його безпосередній контакт з найбільш міцною структурою - кортикальним шаром (мал. 2.).

Виконані розрахунки свідчать про те, що напруги, які розвиваються в кістці, на 2-3 порядки нижчі меж міцністних характеристик компактної кісткової тканини, що свідчить про оптимальне конструктивне рішення і біомеханічну доцільність поєднання досліджуваної системи «дистрактор-кістка». Випробування дистракційних апаратів, виготовлених із титанового сплава ВТ-16, на технічну міцність проведені на машині марки УММ-5. Результати випробувань корпусів дистракційних апаратів свідчать про те, що міцністні характеристики (на стиск і статичне вигинання) конструкцій з титанового сплаву ВТ-16 переважають аналогічні із неіржавіючої сталі 12Х18Н9Т в 3-4 рази. Високі медико-технічні вимоги, які пред'являються до динамічних імплантатів, повна їх автономність, наявність взаємодіючих вузлів і деталей упродовж тривалого часу, визначали необхідність випробування пристроїв на конструкційну міцність. Для вирішення даної задачі був розроблений спеціальний стенд для випробування дистракційних апаратів, за допомогою якого створювався режим навантажень заданих величин у часовому інтервалі. Теоретичні розрахунки, випробування дистракційних апаратів на технічну і конструкційну міцність дозволили гарантовано застосовувати їх в клінічній практиці.

Мал. 2. Механікоматематична модель системи «стегнова кістка - дистрактор»

Перші моделі дистракторів були виготовлені із сталі 12Х18Н9Т. Нами вперше для виготовлення дистракторів був застосований високоміцний титановий сплав ВТ-16, який відноситься до т.з. «конверсійних» сплавів. Він має високу корозійну і релаксаційну стійкість, стомлену міцність, не чутливу до концентраторів напруги (надрізу, перекосу). Механічні властивості титану марки ВТ -16 дозволили визначити найбільш оптимальні типорозміри ендодистракторів, не знижуючи їх міцністних характеристик. Для подовження стегнової кістки застосовуються металоконструкції із титанового сплаву діаметром 10-12 мм. Зменшення габаритних розмірів дистракторів дозволило мінімізувати травматичність оперативних втручань, відмовитися від розсвердлювання кістковомозкового каналу на всьому його протязі.

Оскільки дистракційні апарати із титанового сплаву ВТ-16, що мають взаємодіючі деталі і механізми, раніше не застосовувались, ми провели дослідження з вивчення реакції кісткової тканини на динамічні імплантати. З цією метою, при видаленні дистракційних апаратів із кістковомозкового каналу, макро- і мікроскопічно дослідили фіброзно-грануляційну тканину, оточуючу імплантат. Ознак металозу та імпрегнації фіброзної капсули продуктами корозії (чорне забарвлення тканин) в жодному випадку не виявлено. В місцях контакту вузлів і деталей дистракційних апаратів (різьбові, байонетні, телескопічні зєднання) ознак фреттинг-корозії не виявлено. При дефектологічних дослідженнях видалених дистракційних апаратів і найбільш навантажених деталей (ходовий гвинт, храповий механізм) ознак петтингової корозії також не виявлено. Гістологічному дослідженню були піддані біоптати із тканин, оточуючих апарати, 16 хворих у віці від 22 до 40 років. В результаті проведених морфологічних досліджень в терміни від 180 до 720 днів після імплантації дистрактора на ділянках, безпосередньо прилеглих до нього, формується фіброзно-сполучнотканинна капсула, кісткова тканина і кістковий мозок мають звичну структуру, без ознак запалення та інших патологічних змін. Явища металозу та остеорезорбції не виявлені. В гістологічних препаратах в терміни понад 720 днів відмічали аналогічну гістологічну картину. Отримані морфологічні дані свідчать про те, що матеріал (титановий сплав ВТ-16), біологічно не активний і не викликає патологічних змін в кістковій тканині і кістковому мозку.

По мірі накопичення клінічного досвіду, аналізу помилок та ускладнень, удосконалювалась конструкція дистракційних апаратів і технологія оперативних втручань. Наші подальші конструкторські розробки були направлені на розширення діапазону застосування дистракційних апаратів, мінімізацію їх габаритних розмірів та підвищення надійності.

Нами розроблена удосконалена модель дистракційного апарата (патент UA № 34990, № 75048). Особливістю удосконаленої моделі стала принципово нова конструкція храпового механізму, кінематичні взаємодії в якому не залежать від силових навантажень. Безвідмовна робота удосконаленої моделі дистракційного апарата дозволила виключити такі види технічних ускладнень, як блокування храпового механізму, виривання блокуючого кронштейна, ротаційне провертання внутрішнього корпусу відносно зовнішнього.

Клінічні спостереження і біомеханічні дослідження показали, що застосування дистракційних апаратів з телескопічним приводом, який відключається, у пацієнтів з дисплазією кульшового суглоба є недоцільним, оскільки призводить до формування дистракційних вивихів. В основу нової моделі дистракційного апарата (патент UA № 36009) була поставлена задача створення пристрою для подовження стегнової кістки пацієнтам з дисплазією кульшового суглоба, в якому за рахунок застосування конструкції храпового механізму, що забезпечує його спрацьовування при куті ротації менше 3°, буде досягнутий очікуваний технічний результат (мал. 3).

На відміну від базової моделі, храповий механізм (1) виконаний багатоступеневим і винесений за межі зовнішнього корпусу (2) апарата, а упорне кільце для ходового гвинта виконане монолітно із зовнішнім корпусом. У пристрої додатково міститься вузол кріплення до крила клубової кістки (3).



Мал. 3. Креслення і схема імплантації нового дистракційного апарата

Хірургічна технологія імплантації дистракційних апаратів передбачає послідовне виконання певних етапів:

I етап (підготовчий) - вивчення рентгенологічних параметрів кістки і підбір відповідного типорозміру дистрактора (довжини, діаметра, довжини телескопічного приводу) і блокуючих гвинтів, визначення рівня і виду остеотомії, а також способу її виконання;

II етап (операційний) - установка спеціального кондукторного пристрою на стегно пацієнта. Основою кондукторного пристрою є несуча штанга-стержень (1), з розташованими на ній основним кронштейном (2) і упорними (3), з можливістю переміщення та фіксації їх в будь-якій дистанційній точці (мал. 4).



Мал. 4 Схема застосування кондукторного пристрою

III етап - розточка кістковомозкового каналу стегнової кістки з використанням кондукторного пристрою і комплекту спеціальних фрез. З урахуванням різноманітності варіантів фізіологічної кривизни стегнових кісток, вісь технологічного каналу (посадочного місця під дистрактор) не співпадає з віссю стегнової кістки, тому оптимальним напрямком вісі розточки кістковомозкового каналу є напрямок по січній до дуги викривлення стегнової кістки в сагітальній площині;

IV етап - виконання остеотомії. Остеотомія може виконуватися як з боку кістковомозкового каналу за допомогою спеціального фрезерного пристрою, так і екстракортикально, із застосуванням пилки Джиглі, вібраційної пилки або розробленого нами пристрою для остеотомії (патент UA № 13325);

V етап - імплантація дистрактора в кістковомозковий канал (технологічний канал) та його блокування;

VI етап - імплантація триланкового телескопічного приводу і тазового вузла до крила клубової кістки;

VII етап (заключний) - перевірка роботи дистрактора на операційному столі шляхом здійснення ротаційних рухів в кульшовому суглобі. Про спрацювання храпового механізму апарата свідчать характерні клацання і дистракція кісткових фрагментів на місці остеотомії.

З метою заміщення великих пострезекційних дефектів дистального відділу стегна з приводу пухлин була потрібна розробка і створення спеціального інтрамедулярного дистракційного апарату (патент UA № 59588), який містить зовнішній (1) і внутрішній (2) телескопічні корпуси, ходовий гвинт і храповий механізм, телескопічний привід (3) до крила клубової кістки і додатковий корпус (4) з різьбленими відворотами під блокуючи гвинти для фіксації кісткового фрагмента великогомілкової кістки (мал. 5).

Мал. 5. Схема сегментарної резекції (А) та імплантації спеціального дистракційного апарата (Б)

Спеціальний дистракційний апарат застосовується після виконання органозбереженої операції - сегментарної резекції за Богоразом- Махсоном. В процесі лікування апарат виконує дві функції: тимчасового ендопротеза діафізу, оскільки його конструктивна міцність і стабільність фіксації кісткових фрагментів після сегментарної резекції дозволяє здійснювати навантаження на оперовану кінцівку, зберігаючи її опороздатність, та інтрамедулярного дистрактора, який заміщає кістковий дефект і відновлює довжину кінцівки за рахунок утворення дистракційного регенерату.

Клінічна частина роботи містить клініко-рентгенологічний аналіз 199 хворих із вкороченнями і дефектами стегнової кістки, які перебували на лікуванні в базових лікувальних закладах Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України і Кримському центрі травматології та ортопедії ім. О.І. Блискунова «АБАС» в період з 1994 по 2008 рр. Вік хворих становив від 14 до 65 років, при цьому більша частина пацієнтів перебувала у віці до 45 років, превалювали особи чоловічої статі - 134 (67,3%). Переважали пацієнти із посттравматичними вкороченнями і пострезекційними кістковими дефектами (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл хворих із вкороченнями і кістковими дефектами стегна за етіологічною ознакою

Вид укорочень і кісткових дефектів	Кількість хворих
	абс.	%
Посттравматичні	104	52,3
Вроджені	28	14,1
Наслідки поліомієліту, епіфізарного остеомієліту і ДЦП	13	6,5
Пострезекційні	39	19,6
Дистракційні	15	7,5
Всього	199	100,0

Проведені біомеханічні дослідження та інженерно-конструкторські розробки дозволили створити і впровадити в клінічних умовах нову хірургічну технологію оперативних втручань з приводу різних видів вкорочень і кісткових дефектів.

Основну групу склали пацієнти з посттравматичними вкороченнями стегнової кістки - 104 (52,3%) хворих. Давність первинної травми коливалась від 1,5 до 27 років. Причинами посттравматичних вкорочень у 38 (36,5%) пацієнтів були епіфізеоліз і переломи стегнової кістки в дитячому і юнацькому віці. Відкриті, в тому числі вогнепальні, переломи стегнової кістки з первинною втратою кісткової тканини і радикальних первинно-хірургічних обробок стали причиною посттравматичних дефектів у 23 (22,1%), неправильно зрощених переломів у 11 (10,6%) і несправжніх суглобів у 22 (21,2%) хворих. Раніше з приводу посттравматичних вкорочень і дефектів стегнової кістки було прооперовано 78 (75,0%) хворих, із них у 35 (33,7%) випадках застосовувався позавогнищевий остеосинтез. Пацієнти з посттравматичними вкороченнями були розподілені на 3 підгрупи:

- до першої віднесені пацієнти, у яких вісь кінцівки була збережена. Хірургічна задача у даної категорії хворих полягала тільки у відновленні анатомічної довжини сегмента. Їм проводилась підвертлюгова остеотомія та імплантація дистрактора;

- у другу підгрупу ввійшли пацієнти з порушенням вісі кінцівки від типової варусної до багатоплощинної. Цим пацієнтам проводилось одноетапне оперативне втручання, яке заключалось у коригуючій остеотомії стегнової кістки, імплантації дистракційного апарата з наступною дистракцією в ділянці коригуючої остеотомії;

- до третьої підгрупи віднесені пацієнти також з порушенням вісі кінцівки, однак їм проводилось двоетапне хірургічне лікування, яке передбачало коригуючу остеотомію, остеосинтез інтрамедулярним або екстракортикальним фіксатором (1 етап), після відновлення вісі кінцівки і консолідації проводилось видалення фіксатора, виконувалась підвертлюгова остеотомія і здійснювалась імплантація дистрактора (2 етап).

У хворих із посттравматичними вкороченнями темп дистракції склав 1,5 ± 0,2 мм/добу, період дистракції - 78 ± 6 днів, величина вкорочення - 8,4 ± 0,4 см, індекс остеосинтезу - 321 ± 11 днів.

Хірургічне лікування хворих із дефект-діастазом і псевдоартроз-дефектом стегна мало більш складні задачі, оскільки вимагалось не тільки відновити довжину кінцівки, але й ліквідувати діастаз або псевдоартроз, добитися консолідації. В цих випадках застосовувалось двоетапне хірургічне лікування: першим етапом, за загальноприйнятими принципами, виконувалась економна резекція несправжнього суглобу та остеосинтез внутрішньокістковими або накістковими фіксаторами з кістковою аутопластикою або декортикацією. Після консолідації в зоні резекції несправжнього суглоба, металоконструкції видалялись, виконувалась підвертлюгова остеотомія та імплантація дистракційного апарата за стандартною технологією. У семи пацієнтів з гіпертрофічними псевдоартроз-дефектами стегна була застосована методика, в основі якої лежав «ефект Ілізарова», яка складалась в закритому «розриві» несправжнього суглоба дистракційним апаратом, з тією лише різницею, що ми використовували не зовнішній апарат Ілізарова, а ендодистрактор Блискунова. Темп дистракції в даній підгрупі склав 0,8 ± 0,3 мм/добу, період дистракції - 103 ± 5 днів, величина дефекту - 6,4 ± 2,0 см, індекс остеосинтезу - 380 ± 16 днів. Відсутність зовнішніх конструкцій у даної категорії хворих давала змогу займатися відновленням функції суміжних суглобів, застосовувати фізіофункціональні методи лікування та здійснювати об'єктивний контроль за станом нервово-м'язового апарата.

Найбільш складну клінічну групу склали пацієнти із вродженими укороченнями стегна (28 - (14,1%) хворих). У більшості випадків ця патологія представляла собою компонент складної ортопедичної патології, яка поєднувалась з гіпоплазією кісток гомілки, стопи, дисплазією таза, кульшового і колінного суглобів (табл. 2).

Алгоритм хірургічної технології у хворих із вродженими вкороченнями не відрізнявся від стандартного. У хворих із вродженим вкороченням стегна і дисплазією кульшового суглоба була застосована нова модель дистракційного апарату, яка дозволяла відновити довжину кінцівки, розвантажити диспластично змінений суглоб на весь період дистракції, попередити розвиток дистракційного вивиху.

Таблиця 2

Характер ортопедичної патології у хворих із вродженими вкороченнями стегна

Характер ортопедичної патології	Кількість хворих
	абс.	%
Ізольоване укорочення стегна	9	32,1
Вкорочення стегна + вкорочення гомілки	4	14,3
Вкорочення стегна + дисплазія кульшового суглоба	5	17,7
Вкорочення стегна + дисплазія колінного суглоба	4	14,3
Вкорочення стегна + дисплазія кульшового і колінного суглоба	3	10,7
Вкорочення стегна + дисплазія таза + кульшового і колінного суглоба	1	3,6
Вкорочення стегна і гомілки + дисплазія гомілковостопного суглоба і кісток стопи	2	7,1
Всього	28	100,0

Темп дистракції в даній групі склав 0,9 ± 0,2 мм/добу, величина вкорочення - 9,8 ± 0,6 см, період дистракції - 91 ± 5 днів, індекс остеосинтезу - 340 ± 25 днів.

З метою хірургічної корекції нерівності довжини стегон інтрамедулярні дистракційні апарати були вперше застосовані у 13 (6,5%) пацієнтів з наслідками поліомієліту (3), епіфізарного остеомієліту (9) і дитячого церебрального паралічу (1). Умови передопераційної підготовки, хірургічна технологія імплантації і післяопераційне ведення хворих не відрізнялись від стандартних. Темп дистракції склав 0,9 ± 0,2 мм/добу, період дистракції - 96 ± 5 днів, величина вкорочення - 8,5 ± 5 см, індекс остеосинтезу - 390 ± 15 днів.

Заміщення великих дефектів довгих кісток після видалення пухлин є складною та актуальною проблемою онкоортопедії. Предметом наших клінічних досліджень стали пацієнти з пухлинами стегна, як однієї із самих частих локалізацій первинних пухлин кісток і суглобів, що відносяться до I - III стадій поширеності. Враховуючи характер патології та обширну зону резекції, для такого роду оперативних втручань нами розроблена спеціальна модель дистракційного апарата, яка застосована у 18 хворих з первинними пухлинами (табл. 3).

Таблиця 3

Вид первинних пухлин

Вид первинної пухлини	Кількість хворих
	абс.	%
ГКП	злоякісна	3	16,7
	озлоякісніла	3	16,7
	літична	5	27,8
Остеогенна саркома	3	16,7
Синовіальна саркома	1	5,6
Пухлина Юїнга	1	5,6
Злоякісна гістиоцитома	2	11,1
Всього	18	100,0

Примітка: ГКП - гігантоклітинна пухлина

Імплантація дистрактора здійснюється наступним чином (див. мал. 5). Після сегментарної резекції нижньої кінцівки за Богоразом, над великим вертлюгом виконують розріз мяких тканин протяжністю 3 - 4 см. В області грушоподібної ямки спеціальною корончастою фрезою насвердлюють канал у проксимальному відділі стегнової кістки, протяжністю 5 - 6 см. Потім цільнометалевими фрезами здійснюють розточування стегнової кістки на всьому протязі, до її опилу. Діаметр фрези повинен відповідати зовнішньому діаметру корпусу апарата. Аналогічним чином формують канал у проксимальному метафізі і метадіафізі великогомілкової кістки на глибину, яка необхідна для установки всього пристрою. Будь-яким відомим способом, переважно, осцилярною пилкою або остеотомом нашої конструкції виконують підвертлюжну остеотомію. Опили стегнової і великогомілкових кісток наближають, судинно-нервовий пучок (стегнові артерія і вена, сідничний нерв) розташовують у мязах S-подібно. За допомогою спеціального кондукторного пристрою виконують поперечні канали в стегновій і великогомілковій кістках під блокуючий кронштейн і блокуючі гвинти. В кістковомозковий канал вводиться дистракційний апарат, який блокується в проксимальній частині стегнової кістки кронштейном, а у великогомілковій кістці - блокуючими гвинтами. Наступним етапом імплантується телескопічний привід. Циркулярну рану в області сегментарної резекції дренують і пошарово ушивають. Після загоювання рани, на 10 - 12 день, для здійснення дистракції хворому пропонують виконувати ротаційні рухи в тазостегновому суглобі оперованої кінцівки. Темп дистракції в даній групі склав 1,2 ± 0,3 мм/добу, період дистракції - 155 ± 10 днів, величина вкорочення - 18,6 ± 0,5 см, індекс остеосинтезу - 450 ± 17 днів.

Протяжність пострезекційних дефектів коливалась від 16 до 26 см, що складало від 40 до 60% висхідної довжини сегмента і відповідало IV - V ступеню протяжності кісткових дефектів. З метою мінімізації лімфовенозної недостатності, після сегментарних резекцій, нами розроблений новий спосіб (патент UA № 40324) хірургічного лікування пухлин довгих кісток II - III стадії поширеності процесу (за А.Н. Махсоном). Спосіб передбачає сегментарну резекцію ураженої частини кінцівки, яка відрізняється від прототипу (операції Богораза-Махсона), тим, що виконують один шкірний розріз по задньомедіальній поверхні стегна, в проекції судинно-нервового пучка, краї рани широко розводять, а далі виконують циркулярне пересічення мязів, фасцій і кістки на двох рівнях, видаляючи пухлинний процес єдиним блоком. Потім опили стегнової і великогомілкової кісток зближаються, здійснюється підвертлюгова остеотомія та імплантація дистрактора за технологією, як було представлено вище. Після зближення кісткових фрагментів та імплантації дистрактора відбувається гофрування шкіри і підшкірно-жирової клітковини, тобто виникає їх відносний надлишок. Рану дренують, пошарово ушивають, залишаючи надлишок шкіри і підшкірної жирової клітковини на медіальній і латеральній поверхні кінцівки у вигляді трикутних шматочків. У результаті дозованої дистракції відбувається натягнення і переміщення шкіри. При відновленні первинної довжини кінцівки надлишок шкіри і підшкірної жирової клітковини зменшується і на момент закінчення дистракції ліквідується. Характерною особливістю нашого варіанту органозбереженої операції є те, що на всьому протязі зони резекції зберігається шкіра і підшкірножирова клітковина з венозними і лімфатичними судинами, що в значній мірі знижує прояви лімфовенозної недостатності.

Аналіз хірургічної тактики дозволив нам виділити декілька її варіантів:

Перший варіант - одноетапний, передбачає сегментарну резекцію кістки (в межах здорових тканин або сегментарну за Богоразом- Махсоном), зближення опилів стегнової і великогомілкової кісток, імплантацію апарата, підвертлюгову остеотомію з наступною дистракцією. При такому варіанті відбувається одночасно дистракція на місці остеотомії, утворення дистракційного регенерату в підвертлюговій ділянці і консолідація між стегновим і великогомілковими кістковими фрагментами.

Другий варіант - одноетапний відстрочений, передбачає сегментарну резекцію кістки, зближення опилів стегнової і великогомілкової кісток, імплантацію апарата, функція якого направлена на стабілізацію кісткових фрагментів (без дистракції), після зрощення фрагментів на місці резекції (утворення стегново-великогомілкового синостозу), покращення загального стану хворого, а також відсутність рецидиву пухлини і метастазування, проводиться підвертлюгова остеотомія стегнової кістки, підключення телескопічного приводу до крила клубової кістки, з наступною дистракцією. При такому варіанті апарат виконує функцію фіксатора до зрощення між фрагментами стегнової і великогомілкової кісток, а після остеотомії і підключення телескопічного приводу виконує функцію дистрактора.

Третій варіант - двоетапний, передбачає сегментарну резекцію кістки, зближення та остеосинтез кісткових фрагментів блокованим інтрамедулярним фіксатором; після консолідації на місці резекції кістки, за відсутності рецидиву і метастазування, проводиться другий етап операції - видалення інтрамедулярного фіксатора, імплантація дистракційного апарата, підвертлюгова остеотомія з наступною дистракцією і заміщенням кісткового дефекту.

Вибір одного із варіантів хірургічного втручання залежить від характеру пухлини, її розмірів, загального стану пацієнта і ступеня операційного ризику. Критеріями оцінки лікування хворих у найближчому післяопераційному періоді служили: післяопераційна летальність і функціональний результат; у віддаленому - наявність рецидивів пухлинного процесу, віддалений функціональний результат і тривалість життя. Хороші результати отримані у 8 хворих, їм проведені радикальні органозбережені операції з відновленням анатомічної цілісності, довжини та опороздатності кінцівки.

На підставі аналізу власного клінічного матеріалу, отриманого при подовжені кінцівок, ми виділили самостійний вид кісткового дефекту - дистракційний. Такий вид кісткового дефекту виникає на місці остеотомії при дистракції кісткових фрагментів та відсутності формування повноцінного дистракційного регенерату (15 випадків). Детальний аналіз дозволив визначити причини формування дистракційних дефектів. У п'яти хворих із монолатеральним подовженням було виявлено по два і більше чинників ризику, що впливають на нормальний процес репаративного остеогенезу (цукровий діабет, зниження імунного статусу, значна гіпотрофія мязів, широкі шкірні рубці після багаторазових операцій, судинні порушення). У восьми випадках основною причиною стало порушення темпу дистракції, із них у чотирьох хворих, з білатеральним подовженням стегон, воно було зумовлено бажанням пацієнтів «швидше підрости». Оскільки пацієнти, перебуваючи на амбулаторному лікуванні, самі керували темпом дистракції, то в цих випадках він досягав 5 - 7 мм/добу. Темп дистракції був порушений у 6 випадках, коли відбувалось блокування храпового механізму і виникла необхідність в перемонтажу (заміні дистракційного апарата). У двох випадках причина формування дистракційного дефекту не з'ясована. З метою ліквідації дистракційних дефектів, 15 пацієнтам виконана вільна кісткова пластика за Волковим, із них у 8 після припинення дистракції, в 7 випадках - в процесі дистракції.

Остеогенез при подовженні кінцівок, в основному, представлений в літературі, присвяченій позавогнищевій дистракції. Процес формування регенератів при подовженні кінцівок інтрамедулярними дистракторами раніше не вивчався. На підставі аналізу 420 рентгенограм 90 хворих у віці від 16 до 40 років, нами визначена динаміка і виявлені особливості формування регенератів:

· формування дистракційного регенерату відбувається найбільш активно по його медіальній стороні (стороні більш вираженого функціонального навантаження);

· формування дистракційного регенерату протікає без чітких проявів, т.з. «зони росту регенерату»;

· рівномірне формування дистракційного регенерату відбувається за рахунок високодрібного розтягнення остеогенної тканини на всьому протязі. Вказані особливості формування дистракційного регенерату можна пояснити більш удосконаленою технологією процесу розтягнення, яка забезпечує практично абсолютну осьову стабільність розтягувальних кісткових фрагментів;

· в центральних відділах стегнової кістки, через наявність телескопічного пристрою, дистракційний регенерат формується тільки навколо апарата, що забезпечує більш рівномірний розподіл напружень розтягнення по площі його поперечного перетину;

· ремоделювання дистракційного регенерату відбувається в більш ранні строки, що можна пояснити збереженням кістковомозкового каналу і формування дистракційного регенерату тільки навколо апарата.

Аналіз найближчих результатів лікування проведений у 199 пацієнтів, що входили до складу клінічної групи, в тому числі 39 хворих з онкоортопедичною патологією. Найближчі результати лікування хворих із посттравматичними і вродженими вкороченнями оцінювали, коли процес дистракції був завершений, наставало анатомофункціональне відновлення кінцівки, ремоделювання дистракційного регенерату, однак металоконструкції ще не були видалені. Віддалені результати вивчені у 149 хворих та оцінювались за тими ж критеріями, що і найближчі, тільки після видалення металоконструкцій. Вивчення віддалених результатів проводили з урахуванням стандартів оцінки якості лікування пошкоджень і захворювань органів опори і руху, затверджених наказом МОЗ України від 03.03.1994 р. № 44. Критеріями оцінки віддалених результатів служили величина запланованого і досягнутого подовження, ступінь відновлення опороздатності кінцівки, функції суміжних суглобів, а також форма і структура новоутвореної кістки.

Найближчі результати лікування в групі хворих із посттравматичними і вродженими вкороченнями оцінювали за трибальною системою. Хорошим результат вважався, коли довжина кінцівки була відновлена, або досягнута запланована величина подовження, кульгавість відсутня, амплітуда рухів у суміжних суглобах в повному об'ємі або відповідала доопераційній, локомоторна функція кінцівки відновлена.

Хороший результат отриманий у 134 (83,8%) випадках. Задовільним визнавався результат, коли статодинамічна функція кінцівки була відновлена, хода вільна, зберігалась незначна кульгавість, вісь кінцівки правильна або незначно змінена (до 3 - 5о), амплітуда рухів у суміжних суглобах була не менш 60 - 70% від норми, вкорочення не більше 2 - 3 см. Задовільний результат констатований у 17 (10,6%) випадках. Незадовільний результат відмічений у 9 (4,6%) випадках, коли покращення статодинамічної функції кінцівки не було досягнуто, мало місце виражена кульгавість, амплітуда рухів у суміжних суглобах становила не більше 50% норми, значне вкорочення кінцівки (більше 3 см), або втрата досягнутого подовження. До незадовільних результатів віднесені випадки розвитку або рецидиву остеомієлітичного процесу після багаторічної ремісії.

Усі ускладнення ми розподілили на три групи: загальнохірургічні, технічні і специфічні. До загальнохірургічних віднесені ускладнення, характерні для будь-якої області хірургії: крайовий некроз післяопераційної рани (3 випадки), лігатурна нориця (2), металоз (9), глибоке нагноєння післяопераційної рани (2). Загальнохірургічні ускладнення склали 9% (18) від загальної кількості оперованих хворих, із них тільки в 4% (8) випадків виникли ускладнення, що вплинули негативно на кінцевий результат лікування. До технічних ускладнень віднесені: злам корпусу дистрактора (2 випадки), злами дистальних блокуючих гвинтів і кронштейна (3), поломка храпового механізму та його блокування (6). Технічні ускладнення виникли на етапі освоєння методу і склали 5,5 % від загальної кількості хворих. Аналіз технічних ускладнень дозволив виявити їх причини: перша - наявність раковин в металі і напруженість металу; інша причина заключалась в конструктивній особливості храпового механізму дистракторів першого покоління, коли зростаючий опір тканин і дистракційні зусилля призводили до виникнення торсійного ефекту ходового гвинта і блокування храпового механізму. Застосування високоміцних сплавів, подальші конструкторські розробки та удосконалення методу звели до мінімуму даний вид ускладнень. Однією з причин виникнення технічних ускладнень стали травми в процесі лікування або порушення ортопедичного режиму хворими. Специфічні ускладнення характерні тільки для процесу дистракції і були індуковані тактичними помилками і технічними ускладненнями. До специфічних ускладнень відносяться: дистракційний вивих (підвивих) стегна - 7 (3,52%), перелом, деформація регенерату - 3 (1,51%), дистракційна невропатія - 3 (1,51%), дистракційні контрактури - 3 (1,51%), перелом великого вертлюга - 2 (1%), дистракційний дефект - 15 (7,5%), передчасне зрощення регенерату - 4 (2,01%). Специфічні ускладнення були відмічені у 17,56%. Ряд ускладнень не вплинули на остаточні результати лікування, однак спричинили збільшення строків лікування, вимагали додаткової терапії та оперативних втручань.

Подальші наші конструкторські розробки, застосування сучасних високоміцних титанових сплавів, удосконалення хірургічної технології, дозволили розширити діапазон застосування інтрамедулярних дистракційних апаратів: вроджені укорочення, посттравматичні вкорочення і дефекти (псевдоартроз-дефект, діастаз-дефект, вкорочення-дефект), вкорочення кінцівок після перенесеного поліомієліту, епіфізарного остеомієліту і ДЦП, пострезекційні дефекти. Метод дозволяє здійснювати одночасне парне подовження кінцівок у хворих з гіпо- та ахондроплазією, а також з метою косметичної корекції зросту.

В умовах зростаючих вимог до якості лікування, практично всіх пацієнтів цікавить питання не тільки результату лікування, але й рівень якості життя (ЯЖ) в процесі лікування. Нами вперше було проведено вивчення ЯЖ хворих, яким виконувалось подовження кінцівок дистракційними апаратами, що імплантуються, пацієнтам з морально-травмуючим низьким зростом, котрі страждали на гіпо- та ахондроплазію, хворобу Ольґє, гіпофізарний нанізм, посттравматичні і вроджені вкорочення нижніх кінцівок. Критерії якості життя оцінювали за русифікованим опитувальником SF - 36, рекомендованим ВООЗ. Тестування було проведено в двох групах: перша - пацієнти з різними видами низькорослості (43 особи), друга - пацієнти із посттравматичними і вродженими вкороченнями (30 осіб). Результати дослідження показали, що обидві групи пацієнтів мають схожі психологічні характеристики - низьку самооцінку і високий рівень особистісної тривожності, що свідчить про стійку схильність сприймати велике коло ситуацій, як ті, що загрожують і реагувати на дані ситуації станом тривоги. Результати свідчать про наявність невротичного конфлікту, емоціональних і невротичних зривів. Негативні переживання були пов'язані з відчуттям себе фізично неповноцінними людьми, причому це стосується першої і другої груп досліджуваних. Для людей з низьким зростом психологічний критерій є домінуючим, оскільки фізичний критерій раніше також був на високому рівні, пов'язаний з відсутністю больових відчуттів при подовженні. Варто зазначити, що метод Блискунова має, крім медичних показань, ще і потужний психотерапевтичний ефект, оскільки психологічний критерій ЯЖ тісно пов'язаний у даному випадку із громадським життям індивіду. Пацієнти з інтрамедулярними дистракційними апаратами ведуть спосіб життя, наближений до повноцінного, що позначається на результатах дослідження ЯЖ. За вищеописаним критерієм ЯЖ не тільки не знижується, а, особливо, для другої групи пацієнтів, значно збільшується. Для першої ж групи, за даним критерієм, рівень ЯЖ залишається колишнім. За критерієм ЯЖ - «оточуюче середовище», що включає добробут, безпеку, побут, забезпеченість, доступність і якість медичного і соціального забезпечення, можливість навчання і підвищення кваліфікації, дозвілля тощо, також були отримані більш високі результати в процесі ретестування, ніж до операції. На критерій ЯЖ «духовність», куди входять релігія і особистісні переконання, оперативні втручання практично не вплинули.