Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика

Автореферат

Хірургічна тактика лікування хворих на гострий холецистит

14.01.03 -- хірургія

Каштальян Михайло Арсеньєвич

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий консультант: заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор ГЕШЕЛІН Сергій Олександрович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії холецистит хірургічний малоінвазивний

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор БІЛИЙ Володимир Якович, Українська військово-медична академія МО України, професор кафедри військової хірургії

академік АМН України, доктор медичних наук, професор ПАВЛОВСЬКИЙ Михайло Петрович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри хірургії № 1

доктор медичних наук, професор НИЧИТАЙЛО Михайло Юхимович, Національний інститут хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова АМН України, завідувач відділу лапароскопічної хірургії та холелітіазу

Захист відбудеться «26» квітня 2010 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України
(м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий «____» ___________ 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, к. мед. н., доцент М. М. Гвоздяк

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. У світі зростає кількість хворих на гострий холецистит (ГХ), який у структурі гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини посідає одне з провідних місць (Русін В. І. і співавт., 2001; Кривцов Г. А. и соавт., 2006; Borzellino G. et al., 2006). Це дозволяє характеризувати захворюваність на ГХ як «тиху епідемію» ХХI століття (Кузнецов Н. А. и соавт., 2003; Майстренко Н. А. и соавт., 2007; Федоров A. В. и соавт., 2008). Летальність серед хворих на ГХ становить 4,1-7,3 %, а у пацієнтів похилого і старечого віку сягає 7,8-12,0 % (Ковальчук Л. Я. і співавт., 1997; Бобров О. Е. и соавт., 2008; Guerriero O. et al., 2008).

Основним методом лікування хворих на ГХ є хірургічний, але уявлення про терміни виконання холецистектомії від початку нападу склалися ще до появи лапароскопічних технологій (Королев Б. А., Пиковский Д. Л., 1985, 1990; Белый В. Я. и соавт., 1998; Добровольский С. Р. и соавт., 2006; Papi C. et al., 2003). Дотепер оптимальним терміном операції в гострому періоді вважаються перші 72 год, коли перифокальний запальний інфільтрат ще не сформувався (Захараш М. П. и соавт., 2007; Березницкий Я. С. и соавт., 2009; Catani M. et al., 2008; Chang T. C. et al., 2009; Gonzбlez-Rodrнguez F. J. et al., 2009). До найбільш небезпечних зараховують операції, які виконані в гострому періоді пізніше 72 год від початку нападу за ознак гострого запалення, коли сформований інфільтрат утруднює орієнтування та препарування тканин (Павловський М. П. і співавт., 2007; Uchiyama K. et al., 2004).

Найменш ризикованими вважаються операції, відтерміновані на «холодний період», коли клініко-лабораторні ознаки ГХ відсутні (Кондратенко П. Г. и соавт., 2005; Yadav R. P. et al., 2009). Оптимальні терміни операції після стихання ознак ГХ коливаються в межах від 5 діб до 3 міс. і більше (Пиковский Д. Л., 1988; Stojanovic D. et al., 2006; Chang T. C. et al., 2009; Farooq T. et al., 2009). З цим не погоджуються деякі автори, на думку яких тривале консервативне лікування призводить до підвищення кількості ускладнень, технічних труднощів і збільшує терміни лікування хворих на ГХ (Кочуков В. П., 2006; Wolf A. S. et al., 2009). Таким чином, єдині погляди щодо визначення оптимального терміну виконання операції з приводу ГХ відсутні, і хірурги користуються різними підходами до визначення цих термінів (Бойко В. В. и соавт., 2007; Иващенко В. В. и соавт., 2005).

Після того як у 1987 р. були виконані перші лапароскопічні холецистектомії (ЛХЕ) (Welty G. et al., 2002; Giger U. et al., 2004; Litwin D. E., Cahan M. A., 2008), настала ера лапароскопічних втручань (Лохвицкий С. В. и соавт., 2004; Ничитайло М. Ю. і співавт., 2009; Troidl H., 1999).

Висока діагностична цінність лапароскопії, відносна технічна простота виконання ЛХЕ, менші ушкодження передньої черевної стінки порівняно з відкритою холецистектомією (ВХЕ) сприяли тому, що більшість хірургів визнали лапароскопічні технології методом вибору у хірургічному лікуванні цієї категорії хворих. Але широке впровадження ЛХЕ призвело до появи низки нових ускладнень, зокрема, збільшення частоти травмування загальної жовчної протоки (Стрекаловский В. П. и соавт., 2001; Ничитайло М. Е., Скумс А. В., 2006; Ермолов А. С. и соавт., 2007; Welty G. et al., 2002; Giger U. et al., 2004).

Незважаючи на значну вартість ЛХЕ, її перевагами вважають меншу тривалість стаціонарного лікування та періоду реабілітації (Брискин Б. С., Ломидзе О. В., 2005). Розвиток сучасних технологій і клінічний досвід привели до реалізації принципів «хірургії однієї доби» (Jain P. K. et al., 2005; Chieh Kow A. W. et al., 2008; Tenconi S. M. et al., 2008) і навіть до виконання ЛХЕ в амбулаторних умовах (Cassinotti E. et al., 2008; Isola A. et al., 2008; Ali A. et al., 2009; Briggs C. et al., 2009).

До переваг лапароскопічного доступу належить і косметичність, що привело до розробки NOTES-технологій (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) -- хірургії через природні отвори (Байдо С. В., Дудченко М. А., 2007; Грубник В. В., Грубник Ю. В., 2007; Guo W. et al., 2008; Feussner H. et al., 2009; Gerdes B. et al., 2009; Hong T. H. et al., 2009), але, на думку більшості авторів, хірургічні втручання через порожнинні органи значно підвищують ризик виникнення ускладнень (Sharmiyeh W., Wayand W., 2004; Abbas Fehmi S. M., Kochman M. L., 2009; Song S. et al., 2009).

Усі переваги малоінвазивних технологій доведені для планової хірургії хронічного холециститу, з яких ЛХЕ є загальновизнаним методом. А от проблема ГХ, особливо його деструктивних форм та ускладнень, ще цілком не вирішена, і підходи до застосування сучасних технологій у таких хворих неоднозначні (Шайн М., 2003; Итала Э., 2006; Герок В., Блюм Х. Е., 2009). Не визначені показання і протипоказання до малоінвазивних операцій залежно від клініко-морфологічних форм ГХ (Navez B. et al., 2001; Bingener J. et al., 2002; Zhang W. J. et al., 2008).

Таким чином, відбулася зміна підходів і поглядів на хірургію ГХ, яка зумовлена розробкою та впровадженням у клінічну практику методів малоінвазивної хірургії. У цей перехідний період загострилися раніше невирішені тактичні питання, виникли нові проблеми, які закономірно супроводжують клінічні інновації. Серед невирішених питань: залежність клініко-морфологічних змін від тривалості захворювання, показників ускладнень і летальності від виду й обсягу операції; особливості хірургічної тактики у хворих на ГХ з холедохолітіазом, номенклатура та класифікація операцій за термінами їх виконання. Дослідження цієї проблеми дозволить внести аргументовану корекцію до тактичних настанов, які склалися ще до появи лапароскопічних технологій.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри хірургії № 3 Одеського державного медичного університету (ОДМУ), затвердженої МОЗ України, «Діагностика і лікування гострих хірургічних захворювань і травм живота із застосуванням ендоскопічної техніки» (N державної реєстрації 0106U010829). Дисертант є співвиконавцем даної науково-дослідної роботи.

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування хворих на гострий холецистит шляхом наукового обґрунтування і впровадження диференційованої хірургічної тактики з використанням малоінвазивних технологій.

Завдання дослідження.

1. Окреслити пріоритети формування клінічних груп хворих на гострий холецистит з визначенням обсягу клініко-інструментального обстеження та диференційованої тактики хірургічного лікування в кожній з них.

2. Вивчити особливості патоморфологічних змін у жовчному міхурі залежно від тривалості захворювання на гострий холецистит.

3. Удосконалити класифікацію операцій залежно від тривалості захворювання на гострий холецистит і терміновості виконання хірургічних втручань.

4. Визначити можливості застосування малоінвазивних технологій у різних клініко-морфологічних групах та залежність причин конверсії, частоти і характеру ускладнень, летальності від термінів операцій та віку хворих на гострий холецистит.

5. Обґрунтувати диференційований підхід до вибору виду й обсягу операції у хворих на гострий холецистит у різних клініко-морфологічних групах і визначити показання до холецистостомії.

6. Удосконалити тактичні підходи до лікування хворих на гострий холецистит, ускладнений холедохолітіазом.

7. Провести порівняльний аналіз травматичності відкритої та лапароскопічної холецистектомій на підставі результатів лазерної кореляційної спектроскопії (ЛКС), перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ) і кардіоінтервалометрії (КІМ).

8. Визначити можливості, показання й умови застосування програми «хірургії однієї доби» у хворих на гострий холецистит і косметичних варіантів лапароскопічної холецистектомії з елементами NOTES-технологій.

9. Провести порівняльний аналіз результатів хірургічного лікування хворих на гострий холецистит за традиційною та запропонованою тактикою з пріоритетним застосуванням малоінвазивних технологій.

Об'єкт дослідження: хворі на гострий холецистит.

Предмет дослідження: діагностика та лікування гострого холециститу із застосуванням малоінвазивних ендоскопічних технологій.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, променеві, функціональні, фізіологічні, інструментальні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів та їх теоретичне значення. Дисертаційна робота містить новий підхід до розв'язання наукової проблеми, яка передбачає підвищення ефективності лікування хворих на гострий холецистит шляхом обґрунтування і впровадження диференційованої хірургічної тактики з використанням малоінвазивних технологій. У роботі вперше проведений порівняльний аналіз, представлена об'єктивна оцінка сучасних підходів до хірургічного лікування хворих на ГХ, що дозволяє внести корективи до тактичних настанов, які склалися щодо впровадження відеолапароскопічних технологій.

На підставі аналізу клінічного матеріалу вперше науково обґрунтовано доцільність розподілу хворих на ГХ на клініко-морфологічні групи, що зумовлює вибір оптимальної лікувально-діагностичної тактики за ознаками терміновості виконання хірургічного втручання, і запропонована відповідна класифікація операцій.

Науково обґрунтовано та доведено, що етапний підхід до комплексу клінічно-інструментальних діагностичних досліджень, відповідно до клініко-морфологічних груп хворих на гострий холецистит, дозволяє встановити попередній діагноз і надати інформацію про характер патологічного процесу в жовчному міхурі для визначення оптимального методу операції.

Вперше встановлено, що патоморфологічні зміни в жовчному міхурі вірогідно не залежать від термінів початку захворювання, а деструктивні форми ГХ трапляються однаково часто в перші 72 год і пізніше, що дозволило переглянути сприятливі та несприятливі терміни операції.

Розроблені тактичні настанови, згідно з якими показання до операції визначаються не терміном, який минув від початку захворювання, а тяжкістю стану хворих, клінічними, лабораторними і променевими ознаками ГХ.

Вперше науково обґрунтовані та впроваджені принципи пріоритетного виконання малоінвазивних ендоскопічних операцій у хірургію ГХ з урахуванням особливостей клініко-морфологічних груп. Розроблена і застосована етапна хірургічна тактика лікування хворих на ГХ, ускладнений холедохолітіазом.

На підставі аналізу сучасних біофізичних (ЛКС), біохімічних (ПОЛ) і фізіологічних методів досліджень уперше у вітчизняній хірургічній практиці наведені об'єктивні докази меншої травматичності лапароскопічної холецистектомії порівняно з відкритою холецистектомією.

Розроблено та впроваджено в клінічну практику способи вилучення конкрементів, які випали з жовчного міхура у черевну порожнину (патент України № 41667), та оригінальний спосіб автогемореінфузії при лапароскопії (патент України № 44002), які дозволяють покращити безпосередні результати лікування хворих на гострий холецистит. Запроваджено пристрій, який полегшує дренування холангіогенних абсцесів печінки (патент України № 43999).

Вперше в Україні доведена можливість, визначені показання та умови застосування програми «хірургії однієї доби». Впроваджені косметичні та гібридні лапароскопічні холецистектомії з елементами NOTES-технологій, а також симультанні операції у хворих на гострий холецистит. Розроблені оригінальні косметичні варіанти лапароскопічної холецистектомії (патенти України № 41668 і № 45921).

Практичне значення одержаних результатів та їх впровадження у практику. Застосування розробленого активного диференційованого підходу до вибору методів лікування з урахуванням специфічних особливостей клініко-морфологічних груп хворих на ГХ дозволило індивідуалізувати хірургічну тактику, що сприяло поліпшенню результатів хірургічного лікування, зменшенню кількості конверсій, частоти ускладнень і летальності.

Лапароскопічна ревізія черевної порожнини є завершальним методом дослідження всіх клініко-морфологічних груп хворих на ГХ. Вона дозволяє об'єктивно оцінити ситуацію у черевній порожнині, визначити показання до конверсії та виконання операцій традиційним способом, а також у більшості хворих виконати лапароскопічну операцію, при цьому виявити супровідні захворювання, що потребують симультанного хірургічного втручання.

Лапароскопічна холецистектомія є методом вибору хірургічного лікування хворих на ГХ. У пацієнтів із високим ступенем операційного ризику і несприятливим або сумнівним прогнозом для життя обсяг операції слід обмежити холецистостомією, яка усуває інтоксикацію, покращує загальний стан і є першим етапом хірургічного лікування. У хворих старечого віку холецистостомія може бути остаточним методом лікування. Відкрита холецистектомія виконується лише у разі протипоказань і відсутності можливостей до виконання лапароскопічної холецистектомії.

Важливого практичного значення набуває етапне лікування хворих на гострий холецистит з холедохолітіазом, при якому одномоментні втручання є операціями вибору. Двоетапні втручання слід виконувати у хворих на гострий холецистит за наявності клініки гнійного холангіту та механічної жовтяниці. Триетапна хірургічна тактика рекомендована при лікуванні пацієнтів похилого і старечого віку з тяжкими супровідними захворюваннями.

Доведена можливість і доцільність впровадження в клінічну практику лікування хворих на ГХ за суворими показаннями оригінальних варіантів косметичних і гібридних ЛХЕ з елементами NOTES-технологій, які, не збільшуючи ризику втручань і витрат на дороге обладнання, значно покращують естетичні результати операцій.

Новим напрямком розвитку хірургічного лікування хворих на ГХ є впровадження у клінічну практику програми «хірургія однієї доби» за чіткими показаннями, що скорочує тривалість стаціонарного лікування та може бути рекомендоване при можливості спостереження за пацієнтом в умовах денного стаціонару.

Результати дисертаційного дослідження впроваджені у практичну роботу Головного військово-медичного клінічного центру (Київ), Військово-медичних клінічних центрів Південного, Західного, Центрального, Північного і Кримського регіонів, Одеських міських клінічних лікарень № 1 і № 9, Університетської клініки Одеського державного медичного університету.

Отримані результати впроваджені у навчальний процес на кафедрах загальної хірургії, хірургії № 3 ОДМУ, кафедрі хірургії Української військово-медичної академії.

Особистий внесок здобувача в отримання результатів наукових досліджень. Дисертація є самостійним закінченим науковим дослідженням автора. Ним був проведений патентно-інформаційний пошук, систематизовані джерела наукової інформації, обрані напрямок, обсяг і методи дослідження, висунуті мета і завдання, узагальнені результати дослідження, сформульовані основні положення та висновки. Автором самостійно проведені відбір, клінічне обстеження хворих і статистичний аналіз отриманих результатів. Понад 80 % хірургічних операцій виконано особисто автором. Розробка та впровадження приладів для виконання лапароскопічної холецистектомії, евакуації конкрементів, які випали із жовчного міхура, реінфузії крові при лапароскопії, косметичних варіантів лапароскопічної холецистектомії також належать авторові. Пріоритетність вказаних ідей підтверджено патентами України.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення дисертаційної роботи були викладені й обговорені на Українському семінарі «Мініінвазивні технології в сучасній хірургії» (Славське, 2003); науково-практичній конференції «Актуальні питання невідкладної хірургії», присвяченій 75-річчю Інституту невідкладної хірургії АМН України (Харків, 2005); ХІІІ Міжнародному конгресі Європейської асоціації ендоскопічних хірургів (ЄАЕХ; Венеція, 2005); республіканській науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю Донецького обласного наукового товариства хірургів «Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини» (Донецьк, 2005); XIII міжнародному конгресі хірургів-гепатологів країн СНД (Алмати, 2006); науково-практичній конференції «Актуальні проблеми малоінвазивної хірургії» (Тернопіль, 2006); XV міжнародному конгресі ЄАЕХ (Афіни, 2007); ІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції військових хірургів «Актуальні питання хірургічного і анестезіологічного забезпечення Збройних Сил України» (Одеса, 2007); науково-практичній конференції, присвяченій 35-річчю ІХТ ім. О. О. Шалімова (Київ, 2007); науково-практичній конференції «Актуальні питання невідкладної хірургії», присвяченій 90-річчю академіка О. О. Шалімова (Харків, 2008); науково-практичній конференції «Актуальні питання клінічної хірургії» (Київ, 2008); науково-практичній конференції «Рани м'яких тканин.

Ранні післяопераційні ускладнення» (Київ, 2007); XVI міжнародному конгресі ЄАЕХ (Стокгольм, 2008); науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю професора Б. М. Доценка «Актуальні питання невідкладної хірургії» (Харків, 2009); Всеукраїнській хірургічній науково-практичній конференції «Інноваційні технології в хірургії» (V Скліфосовські читання) (Полтава, 2009); ІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні проблеми хірургії» (Донецьк -- Святогорськ, 2009); ІІ науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні аспекти хірургічної панкреатології», присвяченій 120-річчю кафедри загальної хірургії № 1 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця і 70-річчю професора В. С. Земскова (Київ, 2009); IV Зборах хірургів та анестезіологів Міністерства оборони України «Актуальні питання хірургічного та анестезіологічного забезпечення Збройних Сил України: гнійно-септична хірургія» (Львів, 2009); Міжнародній науково-практичній конференції «Сучасні питання діагностики та хірургічного лікування гострих захворювань органів черевної порожнини та їх ускладнень» (Харків, 2009).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 42 наукові праці, у тому числі 25 статей в академічних журналах, внесених до переліку видань, рекомендованих ВАК України, 1 -- у збірнику наукових праць, 10 -- у матеріалах з'їздів, конференцій, симпозіумів. У співавторстві опубліковано методичні рекомендації з організації невідкладної допомоги у Збройних Силах України. Отримані 5 патентів України на винахід.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 357 сторінках комп'ютерного тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, семи розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, списку використаних джерел наукової інформації. Робота ілюстрована 54 таблицями та 75 рисунками. Список використаних джерел містить 489 посилань, з них 242 -- іноземні.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Матеріалом дослідження послужив аналіз результатів хірургічного лікування 2090 хворих на ГХ, оперованих у хірургічних відділеннях Військово-медичного клінічного центру Південного регіону й Одеської міської клінічної лікарні № 1 (табл. 1).

Таблиця 1 Групи хворих на гострий холецистит