Операцію починали лапароскопічно у 40 (54,8 %) хворих. За відсутності щільного інфільтрату після візуалізації елементів трикутника Кало до видалення жовчного міхура виконували ІХГ.

За наявності поодиноких дрібних конкрементів у 8 хворих і при широкій міхуровій протоці виконували літекстракцію катетером Фогарті або петлею Дорміа, також здійснювали лаваж холедоха. У 2 із них при діаметрі міхурової протоки більше 5 мм і холедоха понад 10 мм екстракцію конкрементів виконували за допомогою холедохоскопа. Конкременти захоплювали і видаляли петлею Дорміа. Операцію завершували дренуванням холедоха через куксу міхурової протоки за Холстедом -- Піковським. Обов'язковому дренуванню підлягав також підпечінковий простір.

У 7 хворих з мікрохоледохолітіазом виконано балонну дилатацію сфінктера Одді. Ми застосували «зустрічну» техніку, виконуючи операцію двома бригадами. Перша бригада вводила катетер Фогарті лапароскопічним доступом, друга бригада контролювала розташування балона за допомогою фібродуоденоскопа. Через розріз у міхуровій протоці вводили катетер Фогарті, який проводили до дванадцятипалої кишки. Виконували ЕФГДС, під контролем ендоскопа роздували балон катетера на рівні папіли до 6-8 мм, що відповідало 3-4 атмосферам, і витримували експозицію протягом 3-5 хв. Після цього проводили лаваж холедоха теплим 0,25 % розчином новокаїну. Обов'язково вводили спазмолітики. Для профілактики розвитку гострого панкреатиту використовували сандостатин або октрестатин.

Операцію в усіх хворих завершували дренуванням холедоха тонким дренажем 2-3 мм через куксу міхурової протоки. Застосування тонкого дренажу має свої переваги: він достатньо надійно ліквідує жовчну гіпертензію, не потребує тривалого використання, оскільки при відновленні природного пасажу жовчі його можна видалити. Тонкі дренажі видаляли на 5-9-ту добу.

Лапароскопічну холедохолітотомію виконали у 10 хворих на ГХ, що супроводжувався холедохолітіазом. Показаннями до неї були розширення холедоха більше 10 мм, наявність поодиноких великих конкрементів, а також технічної неможливості виконати ендоскопічне втручання на великому дуоденальному сосочку.

З накопиченням досвіду і поліпшенням технічного оснащення показання до лапароскопічної холедохолітотомії розширилися. Відкриту операцію виконували тільки при показаннях до формування біліодигестивних анастомозів, у складних анатомічних ситуаціях і при конкрементах, які вклинилися.

Використання холедохоскопа значно полегшує контроль санації загальної жовчної протоки. Після видалення конкрементів перевіряли прохідність Фатерового сосочка. При необхідності виконували балонну дилатацію за допомогою катетера Фогарті. Холедохолітотомію завжди завершували зовнішнім дренуванням.

Лапароскопічно завершили операцію у 25 із 40 хворих на ГХ, у 15 після виконання ІХГ довелося вдатися до лапаротомії.

У 3 хворих причиною конверсії були показання до формування холедохоєюноанастомозу, у 12 -- наявність множинних конкрементів різного діаметра або невдача лапароскопічної холедохолітотомії. Після конверсії холедохолітотомію закінчували накладанням глухого шва та дренуванням холедоха за Холстедом -- Піковським у 3 пацієнтів. У 9 хворих холедох було зашито на дренажі Кера.

Лапароскопічну холедохолітотомію у хворих на ГХ, ускладнений холедохолітіазом, можна виконувати при відносно сприятливому стані хворого, відсутності ознак печінкової недостатності та перитоніту.

Дво- і триетапну тактику лікування застосовували у 16 (18,0 %) хворих. З моменту надходження призначали інтенсивну консервативну терапію, при її успішності наступного дня виконували втручання на великому дуоденальному сосочку з метою ліквідації жовчної гіпертензії та проведення радикальної операції після стабілізації стану.

Передопераційну декомпресію жовчних проток і ліквідацію холемії здійснили у 13 (14,6 %) хворих на холедохолітіаз. При цьому найчастіше виконувалася ЕПСТ з літоекстракцією -- у 10 пацієнтів, зокрема, у 3 із них виконали ЕПСТ з механічною літотрипсією і подальшою екстракцією конкрементів. Назобіліарне дренування застосували 2 хворим, стентування -- у 1 хворого.

На другому етапі 10 хворим виконано ЛХЕ, одному з них -- дренування холедоха через куксу міхурової протоки, 3 -- ВХЕ з холедохолітотомією та дренуванням холедоха за Кером (1 пацієнт) і формуванням холедохоєюноанастомозу (2 пацієнти).

У 3 найтяжчих хворих була застосована триетапна тактика лікування. Першим етапом виконували ХЦСт з метою ліквідації запалення жовчного міхура. Другим етапом -- за наявності обструкції термінального відділу холедоха -- втручання на великому дуоденальному сосочку з метою ліквідації жовчної гіпертензії. Після стабілізації стану хворих, як третій етап лікування, виконували радикальну операцію (ЛХЕ -- 2 хворим, ВХЕ -- 1 хворому).

Таким чином, у лікуванні хворих на холедохолітіаз одномоментні оперативні втручання є операціями вибору. Двомоментні втручання слід виконувати у хворих на ГХ при превалюванні клініки холангіту та механічної жовтяниці, при успішності консервативної терапії. Триетапна тактика показана при лікуванні найбільш тяжких пацієнтів похилого і старечого віку з тяжкою супровідною патологією.

Симультанні операції виконані 93 (5,9 %) хворим на ГХ із 1553. Невідкладно (І клінічна група) виконували лише герніопластику пупкової грижі. При виконанні операцій від 6 до 12 год з моменту госпіталізації (ІІА група) симультанно виконано операції у 9 (2,5 %) хворих. У хворих на ГХ, оперованих від 12 до 24 год з моменту госпіталізації (ІІБ група), симультанні операції виконали у 17 (2,6 %) випадках. Більшість операцій -- 61 -- виконані в строк пізніше 24 год з моменту надходження хворих у клініку (ІІІ група). Симультанні операції виконувалися у тих випадках, коли основна операція протікала легко і без ускладнень, а супровідна симультанна, ймовірно, характеризувалася невисоким операційним ризиком.

Виконання симультанних операцій у хворих на ГХ доцільно при помірній тяжкості стану (1 ст. за шкалою Selye -- Ерюхина і І-ІІ клас за шкалою ASA). Таких хворих найчастіше ми зараховуємо до ІІІ клінічної групи, що дозволяє в повному обсязі провести діагностичні заходи і виробити план майбутньої операції.

Порівняльну оцінку травматичності ЛХЕ і ВХЕ проводили за даними об'єктивних методів дослідження (ЛКС, ПОЛ, КІМ).

При аналізі результатів ЛКС дослідження плазми крові виявлено, що основні зміни при ЛХЕ відбуваються у наднизькомолекулярній фракції плазми крові, про що свідчить зменшення її внеску у світлорозсіяння вже за 1 добу після операції на 26,6 %, за 3 доби -- на 35,6 % більше, ніж після ВХЕ. Зменшення внеску надвисокомолекулярної частини фракції плазми крові відбувається дуже повільно. Отже, відновлення показників гомеостазу за результатами ЛКС плазми крові хворих на ГХ і наближення їх до параметрів донорів відбувається швидше після виконання ЛХЕ, ніж після ВХЕ. Результати дослідження ЛК-спектрів плазми крові хворих із різними формами ГХ після ВХЕ і ЛХЕ побічно свідчать про більшу травматизацію тканин при виконанні ВХЕ.

Вміст проміжних продуктів ПОЛ (малоновий діальдегід і дієнові кон'югати) у сироватці крові під час надходження до хірургічної клініки пацієнтів із ГХ дорівнював (5,5±0,6) і (2,3±0,2) од. опт. щільн. відповідно, що у 2,2 і 2,3 разу перевищувало відповідні показники в сироватці донорів (P<0,001). На 3-тю добу після ЛХЕ обидва досліджувані показники були суттєво менші -- (2,9±0,3) і (1,1±0,1) од. опт. щільн. -- порівняно з ВХЕ -- (3,9±0,3) і (1,7±0,2) од. опт. щільн. відповідно (P<0,05).

У результаті дослідження вмісту проміжних продуктів ПОЛ у плазмі крові пацієнтів із ГХ ми відзначили швидшу нормалізацію показників після виконання ЛХЕ. Зменшення інтенсивності процесів ПОЛ після ЛХЕ порівняно з показниками після ВХЕ свідчить про менш виражений стресовий вплив на організм ЛХЕ.

Показники КІМ, зареєстровані до операції у хворих досліджених груп, характеризувалися невірогідною тенденцією до збільшення абсолютних показників ВРС. За 1 добу після ВХЕ в організмі хворих відбувалося виражене напруження функціональної активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи, що не реєструвалося після ЛХЕ. Суттєвих розбіжностей більшості показників ВРС за 1 добу після ВХЕ та ЛХЕ не було. Після холецистектомії в організмі хворих виникають певні зміни функціональної активності вегетативної нервової системи, які можна пояснити як адаптаційну реакцію у відповідь на дію подразника порогової інтенсивності з відновленням регуляторної та інтегративної функцій системи в цілому. Порівняння числових значень показників ВРС створювало враження, що відновлення показників після ЛХЕ відбувається швидше, ніж після ВХЕ. Статистичний аналіз показав, що досліджувані показники на 1-шу добу не мали суттєвих розбіжностей та набували вірогідності лише на 3-тю добу.

Результати ЛКС і показники ПОЛ об'єктивно свідчать про меншу травматичність ЛХЕ порівняно з ВХЕ, проте показники ВРС, отримані за допомогою КІМ, не підтверджують цього результату. Невідповідність результатів, отриманих різними методами, ймовірно, пов'язана з тим, що ЛКС і ПОЛ висвітлюють метаболічні зрушення, а КІМ відображає зміну фізіологічних параметрів серцевої діяльності, яка в умовах ЛХЕ реагує на дію підвищеного внутрішньочеревного тиску вуглекислого газу. Ці результати не дозволяють беззастережно визнати абсолютну малоінвазивність лапароскопічних технологій.

У 24 хворих застосували оригінальний косметичний варіант ЛХЕ з елементами NOTES-технологій. Усі ці хворі -- жінки у віці від 19 до 51 року без супровідних захворювань. Принциповою відмінністю нашої методики від класичної NOTES є те, що ми користуємося звичайним лапароскопічним інструментарієм і не порушуємо цілісності стінок порожнистих органів. У «холодному періоді» оперовані 18 хворих, 6 -- у перші 72 год нападу ГХ. У 2 пацієнток, яких оперували у «холодному періоді», виявилася емпієма жовчного міхура, тобто ГХ був у 8 хворих із 24.

Розроблено оригінальний варіант косметичної ЛХЕ із застосуванням деяких «гібридних» технологій NOTES з використанням стандартного набору лапароскопічних інструментів (патент України № 41666). Суть методики в тому, що безпосередньо через пупкове кільце, яке, згідно з принципами NOTES, належить до природних отворів, вводиться 10-мм лапаропорт з відеокамерою, який забезпечує ревізію черевної порожнини. Якщо з'ясовується, що виконання косметичного варіанта ЛХЕ можливе, біля основи мечоподібного відростка через поперечний розріз шкіри встановлюється 5-мм лапаропорт, через який проводяться основні робочі інструменти. У проекції дна жовчного міхура шляхом проколу черевної стінки вводиться голка. Жовчний міхур пунктується, його вміст аспірується, отвір пункції «заварюється» за допомогою електрокоагуляції. Через колоту рану, що залишилася після витягання голки, вводимо зігнуту у вигляді гачка спицю Кіршнера, за допомогою якої здійснюємо необхідні тракції жовчного міхура.

Виділяємо міхурову протоку і міхурову артерію. У 5-мм лапаропорт біля основи мечоподібного відростка вводимо 5-мм лапароскоп зі скошеною під кутом 30° оптикою, а через 10-мм лапаропорт у пупковому кільці вводимо кліпсаплікатор. Міхурова протока і артерія кліпуються. Жовчний міхур виділяли з ложа за допомогою електрокоагуляції, переміщували його в малий таз і витягували через кольпотомічний отвір заднього склепіння піхви. Рану в пупковому кільці ушивали одним швом, а під мечоподібним відростком -- внутрішньошкірним швом.

Косметичний результат операції відмінний: рубець, що залишається після 10-мм лапаропорта, занурюється в пупкову ямку, 5-мм поперечний рубець біля основи мечоподібного відростка майже непомітний, прокол у правому підребер'ї після введення спиці Кіршнера слідів на шкірі не залишає.

З метою поліпшення косметичних результатів ЛХЕ для лапаропортів також використовували рубці, що залишилися після раніше перенесених операцій на передній черевній стінці (апендектомії, пахвинної герніопластики справа, нефропексії, гінекологічних операцій, виконаних доступом за Пфанненштилем). Така методика ЛХЕ виконана у 22 хворих із наявністю післяопераційних рубців на передній черевній стінці (патент України № 45921). Оригінальна методика косметичного варіанта ЛХЕ застосовується протягом останніх 2 років. Ускладнень і летальних результатів не було. Середній ліжко-день -- 2 доби.

Для інтенсивнішого використання ліжкового фонду і економії грошових ресурсів з початку ХХI ст. у лікуванні хворих на жовчнокам'яну хворобу почала розвиватися «хірургія однієї доби». Ця програма впроваджується в роботу з 2006 р. З цього часу по 2008 р. були виконані 2179 ЛХЕ, з них 192 (8,8 %) операції -- з дотриманням програми «хірургії однієї доби». З приводу ГХ оперовані 845 хворих, програма «хірургії однієї доби» виконана у 20 хворих (катаральний та обструктивний холецистит). Крім того, у 13 хворих, прооперованих за клінічними ознаками в «холодному періоді», виявлено гостре запалення жовчного міхура. Таким чином, загальна кількість хворих на ГХ у групі «хірургії однієї доби» становить 33 (3,9 %) особи. Тяжкість стану хворих за шкалою ASA відповідала І-ІІ класу.

Обов'язковою умовою обмеження часу стаціонарного лікування 24 год ми вважаємо тяжкість клінічного стану хворих не вище ІІ класу за шкалою ASA, відсутність холедохолітіазу, гангренозних змін у стінці міхура, місцевих і загальних ускладнень (щільного інфільтрату, перивезикального абсцесу) і забезпечення спостереження оперуючого хірурга в перші 3 доби лікування в поліклініці або в умовах денного стаціонару.

Висновки

У дисертаційній роботі представлено розв'язання наукової проблеми підвищення ефективності лікування хворих на гострий холецистит шляхом обґрунтування необхідності розподілу пацієнтів на клініко-морфологічні групи і впровадження диференційованої хірургічної тактики із використанням малоінвазивних технологій. На підставі результатів порівняльного аналізу представлена об'єктивна оцінка сучасних підходів до хірургічного лікування гострого холециститу, яка дозволяє внести корекцію до тактичних підходів щодо впровадження відеолапароскопічних технологій.

1. В основу пропонованої лікувально-діагностичної тактики у хворих на гострий холецистит покладено формування клініко-морфологічних груп, які враховують терміновість виконання хірургічних втручань: І група -- операції, що виконуються невідкладно протягом 2 год після надходження хворих до стаціонару при перитоніті; ІІА група -- операції при наростанні клініки захворювання на фоні проведення інтенсивної консервативної терапії протягом 6-12 год; ІІБ група -- операції при неефективності консервативної терапії протягом 12-24 год; ІІІ група -- при ефективності консервативної терапії після 24 год. Обсяги обстеження: у І групі -- мінімальний, у ІІ групі -- скорочений та в ІІІ групі -- повний.

2. Встановлено, що патоморфологічні зміни в жовчному міхурі вірогідно не залежать від термінів початку захворювання: деструктивні форми гострого холециститу трапляються однаково часто в перші 72 год і пізніше 72 год (81,6 і 82,0 % відповідно), що дає підстави для перегляду сприятливих і несприятливих термінів операції.

3. Запропонована класифікація визначає операції за терміновістю виконання хірургічного втручання: невідкладні операції (І група) виконуються протягом 2 год від моменту діагностики життєво небезпечного ускладнення, ранні термінові операції першої черги (ІІА група) -- від 6 год до 12 год, ранні термінові операції другої черги (ІІБ група) -- від 12 год до 24 год, пізні термінові операції (ІІІ група) -- 24 год і більше від моменту госпіталізації; відтерміновані операції -- у «холодному періоді».

4. Частота післяопераційних ускладнень становить 6,6 %, їх характер залежить від патоморфологічних характеристик гострого холециститу (недеструктивні -- 3,5 %, деструктивні форми -- 7,2 %), виду операцій і хірургічного доступу (відкрита холецистектомія -- 18,1 %, лапароскопічна холецистектомія -- 3,9 %) і вірогідно не залежить від термінів клінічного перебігу гострого холециститу (до 72 год -- 6,5 %, після 72 год -- 5,6 %). Частота конверсій становить 4,1 % (за «доцільністю» -- 1,9 %, за «необхідністю» -- 2,2 %).

5. Аналіз післяопераційної летальності показав її залежність від терміновості виконання операцій (І група -- 10,2 %, ІІА група -- 2,2 %, ІІБ група -- 1,5 %, ІІІ група -- 0,7 %), віку хворих і супровідних захворювань (до 60 років -- 1,0 %, після 60 років -- 4,0 %) і незалежність від терміну захворювання (до 72 год -- 1,9 %, після 72 год -- 1,3 %).

6. Лапароскопічна холецистектомія -- пріоритетна операція в хірургічному лікуванні хворих на гострий холецистит; її виконання можливе: І група -- 82,3 %, ІІА -- 94,4 %, ІІБ -- 96,2 %, ІІІ -- 98,3 %. Відкрита холецистектомія виконувалась у 18,5 % при наявності протипоказань до лапароскопічної холецистектомії та неможливості її виконання. Холецистостомія -- вимушена операція (3,0 %), що показана хворим на гострий холецистит з операційним ризиком ІІІ-IV ст. за шкалою ASA.

7. У лікуванні холедохолітіазу, який виявлявся у 5,7 % хворих на гострий холецистит, одномоментні оперативні втручання (82,0 %) є операціями вибору. Етапні хірургічні втручання (18,0 %) виконували у хворих із холангітом і механічною жовтяницею за успішності консервативної терапії гострого холециститу. На першому етапі виконували біліарну декомпресію шляхом ендоскопічних трансдуоденальних втручань (14,6 %) або холецистостомії (3,4 %), а в подальшому -- радикальну операцію.

8. Порівняльний аналіз травматичності лапароскопічної холецистектомії та відкритої холецистектомії з допомогою лазерної кореляційної спектроскопії показав, що основні зсуви відбуваються у наднизькомолекулярній фракції плазми крові. Відновлення їх показників після лапароскопічної холецистектомії на 1-шу добу характеризується зменшенням внеску у світлорозсіяння на 26,6 %, а на 3-тю добу -- на 35,6 % швидше, ніж при відкритій холецистектомії.

9. Дослідження показників продуктів перекисного окиснення ліпідів показало, що вміст малонового діальдегіду і дієнових кон'югатів на 3-тю добу після лапароскопічної холецистектомії: (2,9?0,3) і (1,1?0,1) од. опт. щільн. -- був нижчим, ніж при відкритій холецистектомії: (3,9±0,3) та (1,7±0,2) од. опт. щільн. відповідно (P<0,05), що свідчить про більш швидкі темпи відновлення показників гомеостазу після лапароскопічної холецистектомії. Показники кардіоінтервалометрії не підтверджують вірогідних відмінностей між характеристиками варіабельності ритму серця після лапароскопічної та відкритої холецистектомії.

10. Програму «хірургії однієї доби» впроваджено у 3,9 % хворих на гострий холецистит при відсутності деструкції стінки жовчного міхура та можливості спостереження за пацієнтом в умовах денного стаціонару. Косметичні та гібридні лапароскопічні холецистектомії з елементами NOTES-технологій, а також симультанні операції можуть застосовуватись у хворих на гострий холецистит за умови тяжкості клінічного стану І-ІІ ступеня за шкалою ASA, достатнього технічного оснащення і досвіду їх виконання.

11. Активна диференційована лікувально-діагностична тактика з формуванням клінічних груп за терміновістю виконання хірургічного втручання, що орієнтована на клінічні ознаки і тяжкість стану пацієнта незалежно від терміну захворювання хворих на гострий холецистит, суттєво поліпшила результати лікування завдяки зменшенню кількості конверсій з 8,8 % у групі порівняння до 4,1 % в основній групі (P<0,01), ускладнень -- з 10,1 до 6,6 % (P<0,05) і летальності -- з 3,2 до 2,0 % (P<0,05) відповідно.

Список опублікованих праць за темою дисертації

Лапароскопічні операції у хворих із гострими хірургічними захворюваннями живота / С. О. Гешелін, М. А. Каштальян, М. В. Міщенко, В. Ю. Шаповалов // Одеський медичний журнал. -- 2003. -- № 6. -- С. 90-93. (Виконано лапароскопічні операції у хворих на гострий холецистит. Визначено показання щодо лапароскопічної холецистектомії. Здійснено підготовку статті до друку).

Каштальян М. А. Вроджена відсутність жовчного міхура / М. А. Каштальян, О. Б. Колотвін, В. Ю. Шаповалов // Практ. медицина. -- 2003. -- Т. 9. -- № 1. -- С. 140.

Каштальян М. А. Подвоєння жовчного міхура / М. А. Каштальян, О. Б. Колотвін, В. Ю. Шаповалов // Практ. медицина. -- 2003. -- Т. 9. -- № 1. -- С. 141-142.

Лапароскопические операции у больных с острыми хирургическими заболеваниями живота / С. А. Гешелин, М. А. Каштальян, Н. В. Мищенко, Р. Н. Мищенко, В. Ю. Шаповалов, М. В. Чехлов // Харківська хірургічна школа. -- 2005. -- № 1. -- С. 153-156. (Виконано лапароскопічні операції у хворих на гострий холецистит. Визначено показання щодо лапароскопічної холецистектомії. Здійснено підготовку статті до друку).

Гешелин С. А. Сроки и объем операций у больных с острым холециститом с учетом возможностей лапароскопических технологий / С. А. Гешелин, М. А. Каштальян, Н. В. Мищенко // Хірургія України. -- 2005. -- № 2 (14). -- С. 54-56.

Гешелин С. А. Целесообразность пересмотра общепринятых установок в лечении острого холецистита / С. А. Гешелин, М. А. Каштальян, Н. В. Мищенко // Клін. хірургія. -- 2006. -- № 9 (додаток). -- С. 16-17.

Гешелін С. О. Чи є оптимальними загальноприйняті терміни хірургічного лікування гострого холециститу в еру розвитку лапароскопії? / С. О. Гешелін, М. А. Каштальян // Шпитальна хірургія. -- 2007. -- № 1. -- С. 57-59.

Частота і причини конверсії в різні терміни виконання лапароскопічної холецистектомії / С. О. Гешелін, М. А. Каштальян, М. В. Мищенко, О. О. Тимуш, Д. В. Лукашев // Шпитальна хірургія. -- 2007. -- № 4. -- С. 19-22. (Виконано лапароскопічні операції у хворих на гострий холецистит. Визначено причини та обрахована частота переходу на конверсійні лапаротомії при лапароскопічній холецистектомії. Проведено статистичний аналіз отриманих результатів).

Острый холецистит у больных старческого возраста / С. А. Гешелин, М. А. Каштальян, В. Ю. Шаповалов, А. А. Тимуш // Вісник проблем біології і медицини. -- 2007. -- Вип. 4. -- С. 96-100. (Виконано лапароскопічні операції у пацієнтів літнього віку, хворих на гострий холецистит. Проведено статистичний аналіз отриманих результатів).

Гешелин С. А. Классификация операций по срокам выполнения у больных острым холециститом / С. А. Гешелин, М. А. Каштальян, Н. В. Мищенко // Хірургія України. -- 2008. -- № 1. -- С. 73-75.

Роль и место холецистостомии в лечении острого холецистита / С. А. Гешелин, М. А. Каштальян, Н. В. Мищенко, Р. В. Мищенко, В. Ю. Шаповалов, А. А. Тимуш, Д. В. Лукашев // Укр. журн. хірургії. -- 2008. -- № 1. -- С. 14-17. (Виконані холецистостомії при хірургічному лікуванні хворих на гострий холецистит. Проведено статистичний аналіз отриманих результатів. Здійснено підготовку статті до друку).

Летальность после операций по поводу холецистита в различные сроки хирургического вмешательства / С. А. Гешелин, М. А. Каштальян, Н. В. Мищенко, В. Ю. Шаповалов, Д. В. Лукашев, А. А. Тимуш // Укр. мед. альманах. -- 2008. -- № 1. -- С. 36-38. (Виконано лапароскопічні та відкриті операції у хворих на гострий холецистит. Обраховано ускладнення та летальність після проведених операцій. Здійснено підготовку статті до друку).

Осложнения лапароскопической и открытой холецистэктомии в различные сроки заболевания / С. А. Гешелин, М. А. Каштальян, Н. В. Мищенко, В. Ю. Шаповалов, Д. В. Лукашев, А. А. Тимуш // Харківська хірургічна школа. -- 2008. -- № 2. -- С. 145-148. (Виконано лапароскопічні та відкриті операції у хворих на гострий холецистит. Обраховано летальність після проведених операцій у різні терміни відповідно до початку гострого нападу. Здійснено підготовку статті до друку).

Гешелин С. А. Морфологическая характеристика желчного пузыря у больных с острым холециститом при выполнении холецистэктомии в разные сроки / С. А. Гешелин, М. А. Каштальян, Н. В. Мищенко // Клін. хірургія. -- 2008. -- № 2. -- С. 15-17.

Симультанные операции у больных холециститом / С. А. Гешелин, М. А. Каштальян, И. З. Гладчук, В. Ю. Шаповалов, А. А. Тимуш // Укр. журн. хірургії. -- 2008. -- № 2. -- С. 60-64. (Виконано симультанні лапароскопічні операції у хворих на гострий холецистит із супровідною патологією. Проведено статистичний аналіз отриманих результатів).

Гешелін С. О. Карбоксиперитонеум як причина конверсії при виконанні лапароскопічної холецистектомії / С. О. Гешелін, М. А. Каштальян, М. В. Міщенко // Одеський медичний журнал. -- 2008. -- № 2. -- С. 29-31.

Хирургическое лечение острого холецистита (Критическая оценка существующих установок) / С. А. Гешелин, М. А. Каштальян, Н. В. Мищенко, А. А. Тимуш // Клін. хірургія. -- 2008. -- № 3. -- С. 13-16. (Виконано лапароскопічні та відкриті операції у хворих на гострий холецистит. Проведено статистичний аналіз отриманих результатів. Здійснено підготовку статті до друку).

Каштальян М. А. Сравнительная оценка травматичности лапароскопической и открытой холецистэктомии по данным объективных методов исследования / М. А. Каштальян // Клін. хірургія. -- 2008. -- № 9. -- С. 20-22.

Каштальян М. А. Профилактика тромбоэмболических осложнений лапароскопической холецистэктомии / М. А. Каштальян // Харківська хірургічна школа. -- 2009. -- № 2.1. -- С. 112-115.

Каштальян М. А. Современная тактика лечения острого холецистита / М. А. Каштальян // Укр. журн. малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. -- 2009. -- Т. 13, № 1. -- С. 23-27.

Каштальян М. А. Оригинальный вариант лапароскопической холецистэктомии / М. А. Каштальян // Актуальні проблеми сучасної медицини. Вісник Української стоматологічної академії. -- 2009. -- Т. 9, № 1 (25). -- С. 85-87.

Каштальян М. А. Косметический вариант лапароскопической холецистэктомии с элементами NOTES технологий / М. А. Каштальян // Укр. журн. хірургії. -- 2009. -- № 4. -- С. 72-76.

Каштальян М. А. Повреждение желчного пузыря во время лапароскопической холецистэктомии / М. А. Каштальян // Клін. хірургія. -- 2009. -- № 7. -- С. 53-55.

Интраоперационная холангиография при выполнении лапароскопической холецистэктомии / М. А. Каштальян, В. Ю. Шаповалов, А. Б. Тымчук, В. В. Павлишин, А. А. Тимуш // Клін. хірургія. -- 2009. -- № 7. -- С. 56-58. (Виконано лапароскопічні операції та інтраопераційні антеградні холангіографії у хворих на гострий холецистит з підозрою на холедохолітіаз. Здійснено підготовку статті до друку).

Концепция «хирургии одного дня» в лечении больных желчекаменной болезнью / С. А. Гешелин, М. А. Каштальян, В. Ю. Шаповалов, В. В. Павлишин // Харківська хірургічна школа. -- 2009. -- № 3.1 (35). -- С. 102-104. (Виконано лапароскопічні операції у хворих на гострий холецистит. Обгрунтовано концепцію «хірургії однієї доби» при лікуванні хворих на жовчнокам'яну хворобу. Здійснено підготовку статті до друку).

Роль и место холецистостомии в хирургическом лечении острого панкреатита / С. А. Гешелин, М. В. Мищенко, М. А. Каштальян, А. В. Седой, Р. Н. Мищенко, А. Д. Лукашев // Проблеми військової охорони здоров'я : зб. наук. праць Української Військово-медичної академії / за ред. проф. В. Я. Білого. -- К., 2007. -- Вип. 20. -- С. 6-9. (Виконані холецистостомії при хірургічному лікуванні хворих на гострий панкреатит. Здійснено підготовку статті до друку).

Пат. 41666 Україна, МПК Е61В 17/00. Спосіб відеолапароскопічної холецистектомії / М. А. Каштальян ; заявник та патентовласник Одес. держ. мед. ун-т. -- u200902241 ; заявл. 16.03.09 ; опубл. 25.05.09, Бюл. № 10.

Пат. 41667 Україна, МПК А61В 17/32. Пристрій для евакуації конкрементів, які випали з жовчного міхура або під час лапароскопічної холецистектомії / М. А. Каштальян, В. Ю. Шаповалов, В. В. Павлишин (Україна) ; заявник та патентовласник Одес. держ. мед. ун-т. -- u200902242 ; заявл. 16.03.09; опубл. 25.05.09, Бюл. № 10.

Пат. 41668 Україна, МПК А61В 17/30. Пристрій для виконання відеолапароскопічної холецистектомії / М. А. Каштальян, В. Ю. Шаповалов (Україна) ; заявник та патентовласник Одес. держ. мед. ун-т. -- u200902243 ; заявл. 16.03.09 ; опубл. 25.05.09, Бюл. № 10.

Пат. 43999 Україна, МПК А61В 10/00, А61М 1/00. Пристрій «дренаж у дренажі» для визначення стану лишкової порожнини після розтину абсцесу печінки / М. А. Каштальян, В. Ю. Шаповалов, Р. В. Єнін (Україна) ; заявник та патентовласник Одес. держ. мед. ун-т. -- u200904278 ; заявл. 30.04.09 ; опубл. 10.09.09, Бюл. № 17.

Пат. 44002 Україна, МПК А61М 1/00. Пристрій для аутогемореінфузії крові із черевної порожнини у ході лапароскопічної операції / М. А. Каштальян, О. Я. Назаренко, В. Ю. Шаповалов (Україна) ; заявник та патентовласник Одес. держ. мед. ун-т. -- u200904281 ; заявл. 30.04.09 ; опубл. 10.09.09, Бюл. № 17.

Specificity of performance of simultaneous operations with using laparoscopic technique / M. A. Kashtalyan, S. A. Geshelin, I. Z. Gladchuk, M. M. Kashtalyan, V. Yu. Shapovalov // 13 Intern. Congr. of the European Association for Endoscopic Surgery, 2005 : abstracts. -- Venice Lido, 2005. -- P. 186. (Виконано симультанні лапароскопічні операції у хворих на гострий холецистит із супровідною патологією. Підготовлено стендову презентацію).

Гешелин С. А. Пересмотр традиционной тактики лечения острого холецистита с учетом диагностических и лечебных возможностей лапароскопии / С. А. Гешелин, М. А. Каштальян, Н. В. Мищенко // Анналы хирургической гепатологии. -- 2006. -- Т. 11, № 3. -- С. 78. (XIII міжнар. конгр. хірургів-гепатологів країн СНД. Алмати, 2006 : тези доп.).

Term and scope of operations in patients with acute cholecystitis taking into account the possibilities of laparoscopic technologies / M. A. Kashtalyan, S. A. Geshelin, N. V. Mischenko, V. Yu. Shapovalov // 15 Intern. Congr. of the European Association for Endoscopic Surgery, 2007 : abstracts. -- Athens, 2007. -- P. 169. (Виконано лапароскопічні холецистектомії в різні терміни відповідно початку гострого нападу. Підготовлено стендову доповідь).

Одномоментные симультанные хирургические операции с применением лапароскопической техники при остром холецистите / М. А. Каштальян, Н. В. Мищенко, В. Ю. Шаповалов, М. М. Каштальян // Клін. хірургія. -- 2007. -- № 5/6. -- С. 27-28. (Наук.-практ. конф., присв. 35-річчю ІХТ ім. О. О. Шалімова. Київ, 2007 : тези доп.) (Виконано симультанні лапароскопічні операції у хворих на гострий холецистит із супровідною патологією. Проведено статистичний аналіз отриманих результатів).

Симультанные лапароскопические и открытые операции по поводу холецистита / С. А. Гешелин, М. А. Каштальян, И. З. Гладчук, В. Ю. Шаповалов, А. А. Тимуш // Клін. хірургія. -- 2008. -- № 4/5. -- С. 11. (Актуальні проблеми клінічної хірургії : наук.-практ. конф. Київ, 2008 : тези доп.) (Виконано симультанні лапароскопічні та відкриті операції у хворих на гострий та хронічний холецистит. Здійснено підготовку тез до друку).

Особенности лечения больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом / С. А. Гешелин, М. А. Каштальян, В. Ю. Шаповалов, А. А. Тимуш // Клін. хірургія. -- 2008. -- № 4/5. -- С. 12. (Актуальні проблеми клінічної хірургії : наук.-практ. конф. Київ, 2008 : тези доп.) (Виконано лапароскопічні та відкриті операції у літніх пацієнтів, хворих на гострий холецистит. Проведено статистичний аналіз отриманих результатів).

Destructive cholecystitis in patients of advanced age / V. Shapovalov, S. Geshelin, M. Kashtalyan, A. Timush // 16 Intern. Congr. of the European Association for Endoscopic Surgery, 2008 : abstracts. -- Stockholm, 2008. -- P.118. (Виконано відкриті та лапароскопічні операції у пацієнтів літнього віку з деструктивними формами гострого холециститу. Проведено статистичний аналіз отриманих результатів. Підготовлено стендову доповідь).

Організація та тактика надання невідкладної допомоги в Збройних Силах України на мирний час : загальноармійські вказівки / Л. Г. Бордюк, О. О. Бугай, А. В. Верба, С. В. Головко, С. В. Горелов, О. Г. Данчин, Б. Б. Жупан, Я. Л. Заруцький, Р. Х. Камалов, М. А. Каштальян, Р. М. Кішко, К. В. Кравченко, В. В. Курінний, В. Д. Ліщук, Г. Г. Макаров, В. М. Мельник, В. М. Роговський, І. С. Савка, В. Є. Сафонов, В. М. Трач, І. В. Федірко, В. І. Щербул, А. А. Мудрак ; за ред. д-ра мед. наук, п-ка м/с І. А. Луріна. -- К., 2008. -- 176 с. (Розроблено та запроваджено обсяг хірургічних втручань і етапну тактику лікування хворих на гострий холецистит в різних військово-медичних закладах Збройних Сил України).

Досвід оброблення ложа жовчного міхура з використанням препаратів тахокомб та сурджисел / М. А. Каштальян, В. Ю. Шаповалов, О. Б. Тимчук, О. О. Тімуш, В. В. Шитря // Клін. хірургія. -- 2008. -- № 11/12. -- С. 49. (Рани м'яких тканин. Ранні післяопераційні ускладнення : наук.-практ. конф. Київ, 2008 : тези доп.) (Проведені лапароскопічні холецистектомії, визначені показання до застосування гемостатичної губки тахокомб і сітки сурджисел для оброблення ложа жовчного міхура. Підготовка тез до друку).

Каштальян М. А. Хірургічна тактика при ушкодженні жовчного міхура під час лапароскопічної холецистектомії / М. А. Каштальян, О. Б. Тимчук, В. В. Павлишин // Актуальні питання хірургічного та анестезіологічного забезпечення Збройних Сил України : гнійно-септична хірургія : IV Збори хірургів та анестезіологів Міністерства оборони України. Львів, 2009 : тези доп. -- Львів, 2009. -- С. 32-33.

Каштальян М. А. Техніка виконання інтраопераційної холангіографії під час лапароскопічної холецистектомії / М. А. Каштальян, О. О. Тімуш, В. В. Павлишин // Актуальні питання хірургічного та анестезіологічного забезпечення Збройних Сил України : гнійно-септична хірургія : IV Збори хірургів та анестезіологів Міністерства оборони України. Львів, 2009 : тези доп. -- Львів, 2009. -- С. 33-34.

Анотація

Каштальян М. А. Хірургічна тактика лікування хворих на гострий холецистит. -- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 -- хірургія. -- Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України. -- Київ, 2010.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності лікування хворих на гострий холецистит шляхом наукового обгрунтування і впровадження диференційованої хірургічної тактики із використанням малоінвазивних технологій.

Науково обґрунтовано доцільність розподілу хворих на гострий холецистит на клініко-морфологічні групи, що обумовлюють вибір оптимальної лікувально-діагностичної тактики за ознакою терміновості виконання хірургічного втручання. Запропонована класифікація операцій. Вдосконалені технічні аспекти виконання лапароскопічної холецистектомії, спосіб витягання конкрементів, що випали з жовчного міхура, спосіб автореінфузії крові при лапароскопії. Розроблено етапну тактику лікування хворих на гострий холецистит, ускладнений холедохолітіазом.

Доведено неспроможність традиційних уявлень про сприятливі (до 72 год) і несприятливі (після 72 год) терміни операції. Наведено докази меншої травматичності лапароскопічної холецистектомії порівняно з відкритою холецистектомією. Визначені показання до застосування програми «хірургії однієї доби» та косметичного варіанта лапароскопічної холецистектомії.

Активна диференційована лікувально-діагностична тактика поліпшила результати лікування хворих, знизивши частоту конверсій удвічі, частоту ускладнень і летальності -- у 1,5 рази.

Ключові слова: гострий холецистит, відкрита холецистектомія, лапароскопічна холецистектомія, холецистостомія, «хірургія однієї доби», косметичний варіант лапароскопічної холецистектомії.

Аннотация

Каштальян М. А. Хирургическая тактика лечения больных острым холециститом. -- Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 -- хирургия. -- Национальная медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупика МЗ Украины. -- Киев, 2010.

Диссертация посвящена решению актуальной проблемы -- повышению эффективности лечения больных острым холециститом путем научного обоснования и внедрения дифференцированной хирургической тактики с использованием малоинвазивных технологий.

Научно обоснована целесообразность разделения больных острым холециститом на клинико-морфологические группы, что обусловливает выбор оптимальной лечебно-диагностической тактики по признаку срочности выполнения хирургического вмешательства и предложена соответствующая классификация операций. Проведен сравнительный анализ, представлена объективная оценка современных подходов к хирургическому лечению острого холецистита, которая позволяет внести коррекцию в тактические установки, сложившиеся до внедрения видеолапароскопических технологий.

Разработаны и усовершенствованы технические аспекты выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных острым холециститом, новый способ извлечения камней, выпавших из жёлчного пузыря в брюшную полость, новый способ аутореинфузии крови при лапароскопии, косметический вариант лапароскопической холецистэктомии. Показано, что лапароскопическая холецистэктомия -- приоритетная операция в хирургическом лечении больных острым холециститом, возможность выполнения которой опытными хирургами достигает 80 % и более.

Доказана несостоятельность традиционных представлений о благоприятных (до 72 ч) и неблагоприятных (после 72 ч) сроках операции по поводу острого холецистита, оказывающих существенное влияние на тактику лечения. Представлены доказательства меньшей травматичности лапароскопической холецистэктомии по сравнению с открытой холецистэктомией, полученные с помощью современных объективных биофизических и биохимических методов.

Разработаны тактические установки, согласно которым показания к операции определяются не временем, прошедшим от начала приступа, а клиническими, лабораторными и лучевыми признаками острого холецистита -- тяжестью состояния больного. Предложена оригинальная классификация операций, номенклатура которой определяет границы между хирургическими вмешательствами, выполненными в различные сроки с различной степенью срочности.

Усовершенствована интраоперационная диагностика холедохолитиаза. Разработана этапная тактика лечения больных острым холециститом, осложненным холедохолитиазом. Одномоментные операции являются операциями выбора при лечении больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом. У больных с желтухой или холангитом предпочтительна двухмоментная операция. Трехэтапная тактика показана при лечении наиболее тяжелых пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией.

Определены показания к применению программы «хирургия одного дня», которая сокращает продолжительность стационарного лечения и может быть рекомендована при возможности наблюдения за пациентами в условиях дневного стационара.

Доказана возможность и целесообразность внедрения в клиническую практику лечения острого холецистита по строгим показаниям, оригинальных вариантов косметических и гибридных лапароскопических холецистэктомий с элементами NOTES-технологий, которые, не увеличивая риск вмешательства и затрат на дорогостоящее оборудование, существенно улучшают эстетические результаты операций.

Активная дифференцированная лечебно-диагностическая тактика с формированием клинических групп по срочности выполнения хирургического вмешательства, ориентированная на клинические признаки и тяжесть состояния пациента независимо от срока заболевания больных острым холециститом, существенно улучшила результаты лечения за счет снижения количества конверсий в 2 раза, частоты осложнений и уровня летальности -- в 1,5 раза.

Ключевые слова: острый холецистит, открытая холецистэктомия, лапароскопическая холецистэктомия, холецистостомия, хирургия одного дня, косметический вариант лапароскопической холецистэктомии.

Summary

Kashtalyan M. A. Surgical management of patients suffering from acute cholecystitis. -- А manuscript.

Thesis for a doctor scientific degree by speciality 14.01.03 -- surgery. -- The National Medical Academy of Post-graduate Education Named after P. L. Shupyk of the Ministry of Health of Ukraine. -- Kyiv, 2010.

The thesis is devoted to the increase of efficacy of treatment of patients suffering from acute cholecystitis (ACh) by means of scientific substantiation and differentiated surgical management introduction with the usage of mini-invasive technologies. It is scientifically substantiated the expediency of ACh patients dividing into clinical-morphological groups, which stipulate the choice of therapeutic and diagnostic approach according to surgical intervention urgency. Classification of operations is done.

The following methods were created and innovated: laparoscopic cholecystectomy technical aspects, method of stones falling from the gallbladder seizing out from the abdominal cavity, method of blood autoreinfusion during the laparoscopy. The staged management of ACh complicated with choledocholithiasis was elaborated.

Groundlessness of traditional conception as for the favorable (before 72 hrs) and unfavorable (after 72 hrs) terms of operation is proved. There are given the evidences that laparoscopic cholecystectomy is less traumatic as compared with open cholecystectomy. The indications to the usage of “a day surgery” and a cosmetic variant of laparoscopic cholecystectomy are determined.

The active differentiated therapeutic and diagnostic management improved the treatment results. The conversions frequency decreased 2 times as much, the complications and lethality rate -- 1.5 times.

Key words: acute cholecystitis, open cholecystectomy, laparoscopic cholecystectomy, cholecystectomy, a day surgery, cosmetic variant of laparoscopic cholecystectomy.

Перелік умовних скорочень, позначень, символів, одиниць і термінів

ВРС -- варіабельність ритму серця

ВХЕ -- відкрита холецистектомія

ГХ -- гострий холецистит

ЕПСТ -- ендоскопічна папілосфінктеротомія

ЕРХПГ -- ендоскопічна ретроградна холедохопанкреатографія

ЕФГДС -- езофагофіброгастродуоденоскопія

ІХГ -- інтраопераційна холангіографія

КІМ -- кардіоінтервалометрія

КТ -- комп'ютерна томографія

ЛКС -- лазерна кореляційна спектроскопія

ЛХЕ -- лапароскопічна холецистектомія

МРТ -- магнітно-резонансна томографія

ПОЛ -- перекисне окиснення ліпідів

УЗД -- ультразвукове дослідження

ХЦСт -- холецистостомія

Размещено на Allbest.ru