Променева діагностика коронарного атеросклерозу та ускладнень ішемічної хвороби серця з використанням методу мультиспіральної комп’ютерної томографії

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

УДК 616.127-005.4+616.132.2-004.6]-073.756.8

Променева діагностика коронарного атеросклерозу та ускладнень ішемічної хвороби серця з використанням методу мультиспіральної комп'ютерної томографії

14.01.23 - Променева діагностика та променева терапія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Федьків Світлана Володимирівна

Київ 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному науковому центрі «Інститут кардіології ім. академіка М. Д. Стражеска» НАМН України, м. Київ

Наукові консультанти:

доктор медичних наук, професор Дикан Ірина Миколаївна, ДУ «Науково-практичний центр променевої діагностики НАМН України», директор; Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри променевої діагностики, м. Київ

доктор медичних наук, професор, академік НАМН України Коваленко Володимир Миколайович, Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. академіка М. Д. Стражеска» НАМН України, директор, м. Київ

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бабій Яків Степанович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри променевої діагностики, м. Київ

доктор медичних наук, професор Іванів Юрій Андрійович, ФПДО Львівського національного медичного університету ім. Д. Галицького, завідувач кафедри променевої діагностики, м. Львів

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Савицький Сергій Юрійович, Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. академіка М. Д. Стражеска» НАМН України, завідувач відділом радіоізотопних методів дослідження, м. Київ

Захист дисертації відбудеться « 30 » листопада 2010 р. о 13.00. годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.11 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий «09» жовтня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент Г. М. Бондар

кальциноз судина атеросклеротичний

АНОТАЦІЯ

Федьків С. В. Променева діагностика коронарного атеросклерозу та ускладнень ішемічної хвороби серця з використанням методу мультиспіральної комп'ютерної томографії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.23 - Променева діагностика та променева терапія. -Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, Київ, 2010.

В дисертаційній роботі на підставі комплексного променевого дослідження вінцевих судин та серця, проведеного у 617 пацієнтів, визначено значення та інформативність методу МСКТ в діагностиці ішемічної хвороби серця (ІХС) та її ускладнень.

Розроблено критерії оцінки результатів МСКТ-коронарографій та МСКТ-вентрикулографій, що необхідні для створення бази стандартизованих протоколів кардіологічного МСКТ-обстеження.

Визначено діагностичні можливості променевих методів в виявлені ознак ІХС та показання до проведення МСКТ- кардіологічного дослідження.

Розроблено алгоритми застосування променевих методів дослідження з застосуванням методу МСКТ на етапах променевого діагностичного процесу ІХС.

Запропоновано нові підходи щодо підвищення ефективності діагностики ІХС, обґрунтовано застосування оптимального комплексу променевих методів дослідження у хворих на ІХС та доведено високу діагностичну цінність методу МСКТ в виявленні ознак коронарного атеросклерозу.

Ключові слова: мультиспіральна комп'ютерна томографія, ішемічна хвороба серця, коронарний атеросклероз, вінцеві артерії.

АННОТАЦИЯ

Федькив С. В. Лучевая диагностика коронарного атеросклероза и осложнений ишемической болезни сердца с использованием метода мультиспиральной компьютерной томографии. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.23 - Лучевая диагностика и лучевая терапия. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупыка, Киев, 2010.

Диссертация посвящена повышению эффективности диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) путем использования метода мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) при комплексной оценке состояния коронарного русла и структурно-функциональных показателей левого желудочка с целью выявления атеросклеротических и стенотических изменений венечных сосудов, что позволяет определить степень их поражения на этапах лучевого диагностического процесса ИБС и оптимизировать выбор метода лечения больных с ИБС.

В диссертационной работе на основании комплексного лучевого исследования венечных сосудов и сердца, проведенного у 617 пациентов, определено значение и информативность метода МСКТ в диагностике ишемической болезни сердца и при ее осложнениях.

При обработке результатов МСКТ установлено наличие, точную локализацию и распространенность кальциноза в атеросклеротически измененных венечных сосудах. Наличие признаков коронарного кальциноза в контрольной группе (109 человек) выявлено у 37 пациентов (34 %). У больных с ИБС (508 человек) коронарный кальциноз присутствовал у 451 (88,8 %). По распространенности коронарный кальциноз у 244 больных ИБС (54 %) выявлен в проекции одной ветви коронарного русла, у 135 (30 %) - поражение двух ветвей венечных сосудов и у 72 больных (16 %) - поражение трех ветвей венечных артерий. По локализации кальциевых бляшек в коронарных сосудах на первом месте - левая венечная артерия, на втором - права венечная артерия.

При МСКТ-обследовании основной группы больных с установленным клиническим диагнозом ИБС у 403 человек (79,3 %) выявлено наличие стеноза венечных артерий разной степени. Из них у 206 пациентов (51,1 %) выявлены гемодинамически не значимые стенозы, которые имели сужение просвета сосудов до 25-50 %. У 197 пациентов (48,9 %) установлено сужение просвета сосудов более 50 %. Гемодинамически значимые стенозы просвета венечных сосудов на 51-75 % выявлены у 90 человек, на 75-95 % - у 78. Субтотальные стенозы, тотальные стенозы и окклюзии установлены у 29 пациентов (14,7 %).

При сопоставлении результатов МСКТ-коронарографий, полученных на 16-, 32- и 64-срезовых МСКТ-аппаратах у больных с ИБС с данными рентгеновской коронарографии чувствительность метода МСКТ в выявлении гемодинамически значимых стенозов составляла - 83 %, 91 % и 94 %; специфичность соответственно - 85 %, 93 % и 100 %.

У пациентов после коронарного стентирования, артокоронарного и мамарного шунтирования метод МСКТ использовался для изучения функционального состояния коронарных стентов и шунтов. Методом МСКТ у 4 больных (7,8 %) выявлены изменения в стентах: у 2 с признаками рестеноза и у 2 с признаками тромбоза. По данным МСКТ-шунтографии у 6,7 % выявлены нефункционирующие коронарные шунты: 11 - аортокоронарных шунтов и 1 - мамарнокоронарный шунт.

По данным ЭхоКГ и МСКТ-вентрикулографии у 36 больных выявлены аневризмы левого желудочка: у 2 - острые, и у 34 - хронические. У 12 больных постинфарктные аневризмы левого желудочка сопровождались развитием тромбообразования в зоне инфарктного поражения. У 28 больных (77,8 %) с выявленными аневризмами с помощью метода МСКТ спланированы операции - аневризмэктомия и коронарное шунтирование.

Разработаны диагностические критерии комплексного анализа МСКТ-коронарографических результатов для оценки венечных сосудов на выявление признаков ИБС, которые необходимы для создания базы стандартизированных протоколов кардиологического МСКТ-обследования.

Разработаны критерии оценки МСКТ-вентрикулографических исследований для выявления изменений структурно-функциональных показателей левого желудочка у больных с ИБС.

Изучена диагностическая роль и определены показания к использованию метода МСКТ при обследовании больных с ИБС и при ее осложнениях с целью определения дальнейшего выбора метода лечения этих больных.

Разработан алгоритм применения лучевых методов исследования на разных этапах диагностического процесса ИБС и алгоритм проведения кардиологического МСКТ-обследования на выявление признаков ИБС, позволяющие создать дифференцированный подход к ранней и своевременной диагностике ИБС.

Предложены новые подходы повышения эффективности диагностики ИБС, обосновано применение комплекса лучевых методов исследования у больных с ИБС и доказана высокая диагностическая ценность метода МСКТ в выявлении признаков коронарного атеросклероза.

Ключевые слова: мультиспиральная компьютерная томография, ишемическая болезнь сердца, коронарный атеросклероз, венечные артерии.

SUMMARY

Fedkiv S. V. Radiation diagnosis of coronary atherosclerosis and complications of coronary heart disease using the method of multislice computed tomography. - Manuscript.

Dissertation on competition of a scientific degree of the doctor of medical sciences in specialty 14.01.23 - Diagnostic radiologу and radiotherapy. - P.L. Shupik National Medical Academy of Post-Graduate Education, Kyiv, 2010.

In dissertation work on the basis of a complex radiation examination coronary artery and heart of 617 patients defined the meaning and informative method of MSCT in the diagnosis of coronary heart disease (CHD) and its complications.

The criteria for evaluating the results of MSCT-coronarography and MSCT- ventriculography necessary to create a base of standardized protocols of cardiac MSCT-examinations.

The diagnostic possibilities in radiation methods detected signs of CHD and establishing indications for MSCT-cardiac research. The algorithms use radiation methods with application of MSCT at the stages of the diagnostic process of CHD.

New approaches for improving diagnostic coronary disease, proved optimal of complex radiation methods of research and proven of high diagnostic value method of MSCT in detecting signs of coronary atherosclerosis.

Keywords: multispiral computed tomography, coronary heart disease, coronary atherosclerosis, coronary artery.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) є найбільш розповсюдженим захворюванням століття, яке домінує в структурі захворюваності і є основною причиною смертності, як в Україні, так і в більшості країн Європи, США та Азії [Коваленко В. М., Корнацький В. М., 2008]. ІХС є однією з головних причин втрати працездатності населення України, що являє собою одну із найбільш актуальних медичних та соціальних проблем [Лутай М. І. 2004; Коваленко В. М., 2009]. На ІХС припадає 66,8 % смертей в структурі хвороб системи кровообігу (ХСК) серед дорослих та 53,6 % - серед працездатних, що значно перевищує західноєвропейські показники. В структурі поширеності та захворюваності від ХСК частка ІХС серед дорослих складає відповідно 33,8 % та 28,1 %, серед працездатних - 27,2 % та 24,7 %, осіб пенсійного віку - 37,5 % та 31 % [Коваленко В. М., Корнацький В. М., 2009].

Найбільш розповсюджена причина коронарного стенозу - атеросклеротичне ураження артерій (90 % випадків) [Руденко А. В., 2003]. Коронарний атеросклероз є найчастішою причиною розвитку гострого коронарного синдрому та інфаркту міокарда (ІМ).

Гострий коронарний синдром (ГКС) - важлива проблема охорони здоров'я [Амосова К. М., Пархоменко О. М., 2003]. Значна кількість хворих, які перенесли ІМ, має високий ризик виникнення ускладнень в постінфарктному періоді, а летальність у цій групі становить близько 20 % протягом року [Пархоменко О. М., Шумаков В. О. та ін., 2005]. Щорічно в нашій державі реєструються до 50-55 тис. нових випадків ІМ [Лутай М. І., 2004]. Зростає смертність від гострого ІМ, яка сягає - 7,3 %, а від інших гострих і підгострих форм ІХС - 42,2 % в працездатному віці. У жінок ІМ виникає у середньому на 10 років пізніше, ніж у чоловіків. Після 60-70 років ризик розвитку ІХС зрівнюється у чоловіків і жінок [Нетяженко В. З., 2003].

Основним механізмом, який лежить в основі розвитку ГКС, є руйнування капсули атеросклеротичної бляшки [Соколов Ю. Н., Соколов М. Ю., 2009], що являється головною причиною тромбозу вінцевої артерії [Лутай М. І., 2002]. Треба звернути увагу на мультифокальний атеросклероз, який вражає декілька судинних регіонів, і як правило протікає з більш вираженою клінічною картиною та характеризується несприятливим прогнозом, ризиком виникнення ускладнень та летальності [Фуркало С. Н., 2007, 2009; Целуйко В. И., 2009].

Методи променевої діагностики, які дозволяють верифікувати ІХС, стають все більш необхідними. Томографічні дослідження серця та вінцевих судин ґрунтуються на досвіді багатьох досліджень, проведених в Європі, США, Японії та Росії за допомогою методів електронно-променевої комп'ютерної томографії (ЕПКТ) та 4-, 16-, 32-, 64-зрізової мультиспіральної комп'ютерної томографії (МСКТ) [Терновой С. К., Синицын В. Е., 1998, 2003, 2009; Agatston A. S., Janowitz W. H., 1992, 1996; Rienmuller R., 1997; Burke А. et al., 2001, 2002; Becker C. R. et al., 2003; Achenbach S. et al., 2008 та ін.]. Результати досліджень свідчать про високу чутливість та специфічність променевих методів томографічної візуалізації в діагностиці ІХС.

В Україні застосування різних методів променевого дослідження продемонстровано при вивченні функціональних порушень лівого шлуночка у хворих з коронарогенною і некоронарогенною патологією міокарда [Первак М. Б., 1999]. За допомогою спіральної комп'ютерної томографії проведено оцінку факторів ризику і клінічного перебігу у хворих з мікросудинною стенокардією з визначенням вмісту кальцію у вінцевих артеріях [Амосова К. М., Макомела Н. М. та ін., 2005]. Доведено значення магнітно-резонансної томографії в діагностиці легеневої гіпертензії при серцево-судинній патології [Мягков О. П., 2006]. Вироблено критерії ехокардіографічної діагностики та оцінки зворотності морфо-функціональної перебудови міокарда у хворих з хронічною клапанною патологією серця з оптимізацією вибору строків проведення хірургічної корекції вад [Іванів Ю. А., 2007].

Слід відмітити, що в Україні детально не вивчались питання використання методу МСКТ в кардіологічній практиці для оцінки стану коронарного русла у хворих на ІХС та з метою виявлення ознак коронарного атеросклерозу. Також не вивчались питання діагностичних можливостей методу МСКТ при обстеженні хворих з перенесеним ІМ і з постінфарктними ускладненнями та у хворих після кардіологічних інтервенційних втручань (коронарного стентування) й кардіохірургічних операцій (коронарного шунтування) з метою оцінки функціонального стану стентів і шунтів.

Враховуючи зростаючу тенденцію захворюваності на ІХС в Україні, на сьогоднішній день є актуальним своєчасне виявлення ознак коронарного атеросклерозу та ускладнень ІХС з використанням сучасних променевих методів томографічної візуалізації й безпосередньо методу МСКТ.

Невирішені аспекти вищенаведених проблем є обґрунтуванням актуальності виконання даної наукової роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках науково-дослідної роботи відділу хронічної ішемічної хвороби серця, рентгенендоваскулярної хірургії та імунології ННЦ «Інститут кардіології імені академіка Н.Д. Стражеска» НАМН України «Вивчити морфо-функціональні особливості атеросклеротичного ураження коронарного русла при ішемічній хворобі серця і зв'язок з системним та місцевим імунним запаленням, ендотеліальною дисфункцією, гібернацією міокарду», шифр НДР 17.0000.132.00, номер державної реєстрації 0104U003414.

Мета дослідження. Підвищити ефективність діагностики ішемічної хвороби серця шляхом використання методу мультиспіральної комп'ютерної томографії при комплексній оцінці стану коронарного русла та структурно-функціональних показників лівого шлуночка з метою виявлення атеросклеротичних і стенотичних змін у вінцевих судинах, що дозволить визначити ступінь коронарного ураження та оптимізувати вибір методу лікування хворих на етапах променевого діагностичного процесу ІХС.

Завдання дослідження:

Вивчити анатомічні особливості будови судин коронарного русла та виявити стенотичні зміни при атеросклеротичному ураженні вінцевих артерій різного ступеня методом МСКТ-коронарографії.

Провести аналіз результатів кардіологічного МСКТ-обстеження у хворих на ІХС з обробкою даних у кардіологічних програмах МСКТ-візуалізації серця та вінцевих судин: «Smart Score» з кількісним підрахунком коронарного кальцинозу; «Vessel Analysis» з графічним та метричним аналізом вінцевих судин; «Volume Rendering» з об'ємним зображенням і «CardIQ Function» з вивченням функціональних показників серця.

Оцінити ступінь коронарного кальцинозу з врахуванням кількісного показника коронарного кальцієвого індексу та прослідити їх залежність із віком пацієнтів та наявністю факторів ризику ІХС.

Проаналізувати взаємозв'язок між виявленими при МСКТ-коронарографії гемодинамічно значущими стенозами вінцевих судин і ступенем коронарного кальцинозу та з'ясувати їх вплив на перебіг ІХС.

Провести порівняльну оцінку результатів 16-, 32-, 64-зрізової МСКТ-коронарографії з даними рентгенівської коронарографії (РКГ) та визначити інформативність методу МСКТ при атеросклеротичних змінах у судинах коронарного русла.

Вивчити анатомічні характеристики структур серця та структурно-функціональні показники лівого шлуночка методом МСКТ-вентрикулографії в нормі та у хворих на ІХС при порушенні показників внутрішньосерцевої гемодинаміки та зіставити з даними ЕхоКГ.

Розробити критерії комплексного аналізу результатів МСКТ-коронарографій при атеросклеротичному ураженні вінцевих артерій та критерії оцінки даних МСКТ-вентрикулографій при зміні структурно-функціональних показників лівого шлуночка.

Вивчити дані МСКТ-вентрикулографії при гострому інфаркті міокарда та в ранньому й пізньому післяінфарктному періодах і зіставити результати МСКТ-вентрикулографії з даними ЕхоКГ та рентгенівської вентрикулографії лівого шлуночка (РВГ ЛШ).

Зіставити данні МСКТ-обстеження у хворих з постінфарктними тромботичними внутрішньосерцевими ускладненнями з результатами ЕхоКГ, ЧС ЕхоКГ та РВГ ЛШ.

З'ясувати можливості рентгенографічного та рентгеноскопічного досліджень органів грудної клітки (РГ/РС ОГК) у виявленні постінфарктних аневризм лівого шлуночка та зіставити з результатами МСКТ- вентрикулографії.

Виявити легеневі ускладнення в ранньому та пізньому постінфарктному періодах методами РГ ОГК, РС ОГК та МСКТ.

З'ясувати можливості використання МСКТ-коронарографії та МСКТ-шунтографії у хворих після кардіологічних інтервенційних втручань (стентування) та кардіохірургічних операцій (артокоронарного та мамарного шунтування) для вивчення функціонального стану коронарних стентів та шунтів.

Розробити алгоритм застосування променевих методів дослідження на різних етапах променевого діагностичного процесу ІХС та алгоритм проведення кардіологічного МСКТ-обстеження на виявлення ознак ІХС з визначенням подальшого вибору метода лікування хворих на ІХС.

Об'єкт дослідження: хворі на ІХС.

Предмет дослідження: МСКТ-діагностика коронарного атеросклерозу, гемодинамічно значущих стенозів вінцевих судин, змін структурно-функціональних показників лівого шлуночка на різних етапах променевого діагностичного процесу ІХС.

Методи дослідження: загальноклінічне обстеження; МСКТ-кількісна оцінка коронарного атеросклерозу з підрахунком кальцієвого індексу в програмі «Smart Score»; МСКТ-коронарографія з аналізом даних у програмах «Vessel Analysis», «Volume Rendering» та ін.; МСКТ-вентрикулографія з аналізом даних у програмах - «CardIQ Function» та в режимі «кіно»; рентгенографія та рентгеноскопія органів грудної клітки (в прямій/бічній проекціях); ехокардіографія; черезстравохідна ехокардіографія; рентгенівська коронарографія (інвазивна); рентгенівська лівошлуночкова вентрикулографія (інвазивна); лабораторна діагностика при наявності у хворих на ІХС супутньої патології (визначення рівня глюкози в крові; дослідження ліпідного профілю); статистичні методи обробки отриманого матеріалу.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні проведено променеву діагностику та оцінку стану судин коронарного русла та структурно-функціональних показників лівого шлуночка у хворих на ІХС з використанням методу мультиспіральної комп'ютерної томографії.

Зроблено МСКТ-оцінку коронарного кальцинозу з врахуванням показників коронарного кальцієвого індексу та визначено їх залежність від віку, статі та наявності у хворих на ІХС факторів ризику і супутньої патології. В результаті проведеного дослідження доведено високу діагностичну цінність методу МСКТ в виявленні ознак коронарного атеросклерозу на різних етапах діагностичного процесу ІХС.

На основі проведених МСКТ-досліджень виявлено атеросклеротичні зміни та гемодинамічно значущі стенози вінцевих артерій у хворих на ІХС з різними клінічними формами цього захворювання. При цьому чітко визначено характер атеросклеротичних змін, їх локалізацію, розповсюдженість та сплановано необхідну тактику лікування цих хворих.

Вперше в Україні хворим із виявленими коронарними гемодинамічно значущими змінами, завдяки первинно проведеному МСКТ-обстеженню, було обґрунтовано необхідність подальшого проведення інтервенційних коронарних втручань - балонної ангіопластики, стентування чи коронарного шунтування.

Здобувачем самостійно розроблено та впроваджено в клінічну практику МСКТ-діагностичні критерії комплексного аналізу МСКТ-коронарограм при атеросклеротичному уражені вінцевих артерій та критерії оцінки МСКТ-вентрикулограм при зміні гемодинамічних показників лівого шлуночка для визначення перебігу ІХС. У хворих на ІХС проведено зіставлення результатів МСКТ-обстежень з результатами ЕхоКГ, ЧС ЕхоКГ та РКГ і РВГ.

За даними МСКТ-вентрикулографії вивчено анатомічну будову структур серця та структурно-функціональні показники лівого шлуночка в нормі та у хворих на ІХС та виявлено їх кореляцію з даними ЕхоКГ.

У хворих з інфарктом міокарда методом МСКТ в ранньому та пізньому постінфарктному періодах визначено локалізацію та ступінь ураження міокарда та виявлено зміни структурно-функціональних показників лівого шлуночка.

Вперше, у хворих в гострому періоді ІМ, при підозрі внутрішньосерцевих ускладнень (гостра аневризма серця, розрив міжшлуночкової перегородки, тромботичні ускладнення та ін.) визначено місце і значення методу МСКТ.

Дана оцінка діагностичних можливостей методу МСКТ в виявленні ознак ІХС в залежності від типу МСКТ-томографів (16-ти, 32- та 64-зрізових) та проведено зіставлення даних МСКТ-коронарографій та МСКТ-вентрикулографій з результатами інвазивної рентгенівської коронаро- та вентрикулографії.

Вперше в Україні проведено МСКТ-дослідження та проаналізовано їх результати у хворих після проведення коронарного стентування та коронарного шунтування (КШ) з вивченням функціонального стану стентів і шунтів на виключення ознак рестенозу, тромбозу чи оклюзії.

Розроблено алгоритм застосування променевих методів дослідження на різних етапах діагностичного процесу ІХС та алгоритм проведення кардіологічного МСКТ-обстеження на виявлення ознак ІХС, що дозволяють створити диференційований підхід до ранньої та своєчасної діагностики ІХС. Отримано деклараційний патент України на корисну модель, підготовлену за результатами МСКТ-вентрикулографії та ЧС ЕхоКГ.

Практичне значення отриманих результатів. Практичну цінність будуть мати розроблені підходи до виявлення ознак ІХС з проведенням МСКТ-коронарографії, - вентрикулографії для своєчасного виявлення атеросклеротичних змін у судинах коронарного русла, встановлення локалізації та ступеня стенозу у вінцевих судинах та визначення структурно-функціональних змін лівого шлуночка, які створять нові можливості діагностики ІХС.

На основі визначення інформативності комплексу проведених променевих методів візуалізації структур серця та вінцевих артерій представлено діагностичні можливості методів РГ ОГК та РС ОГК, ЕхоКГ і МСКТ в виявленні ознак коронарного атеросклерозу та ускладнень ІХС.

Доведено доцільність застосування МСКТ-обстеження у хворих на ІХС та в постінфарктному періоді для виявлення та підтвердження внутрішньосерцевих та легеневих ускладнень цього захворювання.

У хворих з підозрою на порушення функціонального стану коронарних шунтів або стентів рекомендовано проведення МСКТ-обстеження для уточнення відповідних змін: для виявлення чи виключення в коронарних стентах ознак рестенозу, тромбозу; або в шунтах звужень чи оклюзії.

Представлено діагностичні алгоритми застосування променевих методів дослідження на різних етапах діагностичного процесу ІХС та проведення кардіологічного МСКТ-обстеження на виявлення ознак ІХС. На різних етапах променевого діагностичного процесу за допомогою методу МСКТ визначено подальший вибір методу лікування хворих на ІХС: фармакотерапія або інтервенційні методи відновлення реваскуляризації міокарда.

Результати цих досліджень можуть бути використані в рентгенологічних, кардіологічних, кардіохірургічних відділеннях, в радіологічних центрах та в відділеннях променевої діагностики.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дисертаційного дослідження впроваджено в клініко-діагностичний процес відділення променевої діагностики Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска» НАМН України (м. Київ) та в інших клінічних відділеннях центру.

На основі проведених МСКТ-кардіологічних досліджень розроблено та впроваджено кардіологічні МСКТ-протоколи у відділенні променевої діагностики ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» НАМН України, в Науково-практичному центрі променевої діагностики НАМН України та в радіологічному відділені Клініки «Борис» (м. Київ).

Впроваджено в клінічну практику МСКТ-діагностичні критерії комплексного аналізу МСКТ-коронарограм при атеросклеротичному уражені вінцевих артерій та критерії оцінки МСКТ-вентрикулограм при зміні гемодинамічних показників лівого шлуночка для створення стандартизованих клінічних протоколів кардіологічного МСКТ-обстеження.

Матеріали роботи використовувались в педагогічному процесі кафедри променевої діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика (м. Київ).

Особистий внесок здобувача. Представлена дисертація є самостійним дослідженням, всі розділи якої написані персонально автором. Дисертантом особисто проводився інформаційний пошук та аналіз даних вітчизняної та зарубіжної літератури за тематикою дисертації. Здобувачем визначено мету та завдання дисертаційної роботи, складено план і відібрано методи досліджень, проведено відбір контингенту контрольної та основної груп.

Автором особисто виконувались МСКТ кардіологічні дослідження, які включали сканування та постпроцесінговий МСКТ-аналіз: кількісну оцінку коронарного кальцинозу, аналіз МСКТ-коронарографій та МСКТ-вентрикулографій, також проводилась інтерпретація отриманих результатів, підготовка протоколів та висновків цих досліджень.

У хворих на ІХС автором ретельно вивчався анамнез захворювання та проводився аналіз клінічного перебігу, загально-клінічних та лабораторних обстежень хворих, даних ехокардіографії, рентгенографії, а також даних попередніх перкутанних коронарних втручань (ПКВ) та КШ. Безпосередньо дисертантом проведені МСКТ-обстеження та РС ОГК у хворих з ускладненнями ІХС і проведено аналіз цих результатів.

Автором розроблено діагностичні критерії аналізу стану судин коронарного русла при МСКТ-коронарографії та критерії оцінки даних МСКТ-вентрикулографії, також розроблено алгоритми променевої діагностики ІХС з використанням методу МСКТ.

Самостійно здобувачем створено комп'ютерну базу даних, сформовано групи хворих відповідно до поставлених задач дисертації, проведено математичну обробку результатів, підготовлено наукові дані до всіх публікації, написані та оформлені розділи дисертаційної роботи та сформовані висновки й практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного дослідження викладені та обговорені на: Українському конгресі радіологів, УКР-2006 (Київ, 1-3 жовтня 2006 р.), конгресі рентгенологів і рентгенолаборантів України, КРРУ-2007 (Алушта, 24-26 квітня 2007 р.), міжнародній науково-практичній конференції «Радіологічні читання. Актуальні питання діагностичної радіології» (Полтава, 20-23 вересня 2007 р.), науково-практичній конференції «Актуальні питання використання сучасного радіологічного обладнання» (Ялта, 26-29 травня 2007 р.), VIII-му Національному конгресі кардіологів України (Київ, 20-22 вересня 2007 р.), VII-му Київському курсі по коронарним реваскуляризаціям (17-18 квітня 2008 р.), науково-практичній конференції «Стандарти променевої діагностики голови, шиї та грудної клітки» (Ялта, 22-24 травня 2008 р.), Міжнародній школі-семінарі «Практичні питання сучасної візуалізації в клініці» (Львів, 11-13 серпня 2008 р.), науково-практичній конференції «Радіологічні читання. Сучасна діагностична та терапевтична радіологія» (м. Святогірськ, 18-20 вересня 2008 р.), IХ-му Національному конгресі кардіологів України (Київ, 24-26 вересня, 2008 р.), І-му Франко-Українському кардіологічному форумі (Бастіа-Париж, 20-24 березня 2009 р.), VIIІ-му Київському курсі по коронарним реваскуляризаціям (Київ, 23-24 квітня 2009 р.), Українському конгресі радіологів, УКР-2009 (13-17 червня 2009 р.), 34-th Graz, ESR/ESOR Tutorial (Грац, 1-19 липня 2009 р.), І-м съезде лучевых диагностов и терапевтов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 19-20 октября 2009 г.), 1-st Kyiv Tutorial of Radiology ESR/ESOR (Київ, 25-29 січня 2010 р.), VIII Міжнародній школі-семінарі «Практичні питання сучасної візуалізації в клініці» (Львів, 16-18 червня, 2010 р.).

Матеріали дисертації викладались на кафедрі променевої діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, курсах підвищення кваліфікації лікарів-рентгенологів та кардіологічних курсах ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска» НАМН України (2007-2009 рр.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 38 друкованих робіт, у тому числі 24 наукових статі, з них 22 статті у провідних фахових наукових спеціалізованих виданнях, які рекомендовані ВАК України (14 статей без співавторів). За результатами дисертаційної роботи надруковано 12 тезисних робіт в матеріалах Національних конгресів, науково-практичних конференцій і з'їздів України та країн СНД.

Отримано 1 деклараційний патент України на корисну модель № 32488, заявка № u 2008 03435 від 18.03.2008; опубл. 12.05.2008, Бюл. № 9. Розроблено методичні рекомендації.

Структура та об'єм дисертації. Дисертаційна робота викладена українською мовою на 395 сторінках друкованого тексту. Основна частина дисертації займає 340 сторінок і складається зі списку умовних скорочень, вступу, огляду літератури, характеристики матеріалу та методів дослідження, 7 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних літературних джерел.

Список використаних джерел включає 456 найменувань, який містить 210 робіт кирилицею і 246 латиною. Дисертаційна праця ілюстрована 20 таблицями, 121 рисунком, із яких 13 діаграм.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення мети та вирішення поставлених завдань в основу дисертаційної роботи покладено результати комплексного променевого обстеження 617 пацієнтів, з яких 522 чоловіка та 95 жінок, віком від 25 до 82 років. Розподіл пацієнтів за кількістю, віком і статтю наведено в таблиці 1.

Таблиця 1 Розподіл пацієнтів за кількістю, віком і статтю

Стать	25-40 років	41-60 років	61-80 років	> 80 років	Всього
Чоловіки, n	83	246	181	12	522
Жінки, n	5	27	63	-	95
Всього, n	88	273	244	12	617

Під час проведення комплексного променевого обстеження всіх пацієнтів розподілено на дві групи: основну та контрольну. В основну групу входили 508 хворих з встановленим клінічним діагнозом ІХС, в контрольну групу - 109 пацієнтів без ознак коронарогенних захворювань. Клінічний діагноз ІХС хворим встановлювали на підставі анамнезу, клінічної картини захворювання та медичних документів. При наявності в анамнезі перенесеного інфаркту міокарда діагноз підтверджувався на основі ЕКГ-ознак ішемії міокарда. В основну групу увійшли хворі з різними клінічними формами ІХС: 249 хворих - зі стабільною стенокардією напруження; 79 - з симптомами нестабільної стенокардії, з яких - 14 хворих мали стенокардію, яка виникла вперше, 17 - стенокардію спокою та 48 - збільшення інтенсивності та/або тривалості приступів стенокардії. Також, в основну групу було включено 61 хворого після перенесеного інфаркту міокарда та 119 хворих, яким проводились інвазивні коронарні втручання, із яких у 37 - проведено коронарне стентування та у 82 - коронарне шунтування (аортокоронарне та мамарно-коронарне шунтування).

В контрольній групі із 109 осіб у 32 пацієнтів були наявні фактори ризику розвитку ІХС (цукровий діабет, артеріальна гіпертонія, куріння, гіперхолестерінемія), але без присутності клініки ІХС.

Загальноклінічне обстеження пацієнтів складалось з опитування, вивчення анамнезу захворювання, огляду і оцінки клінічного стану, лабораторної діагностики та реєстрації ЕКГ. Згідно з рекомендаціями Європейського кардіологічного товариства клінічний діагноз ІХС встановлювався кардіологами на основі клінічних даних (ангінозний біль), навантажувальних тестів, холтерівського моніторингу ЕКГ. У хворих після перенесеного ІМ діагноз ІХС підтверджувався РКГ - та ЕхоКГ - ознаками.

Проведено різні методи променевого обстеження: комплексне МСКТ кардіологічне дослідження вінцевих судин та серця, МСКТ ОГК, РКГ, РВГ ЛШ, ЕхоКГ, ЧС ЕхоКГ, РГ ОГК та РС ОГК, а також методи лабораторної діагностики (визначення рівня глюкози та холестерину в крові; дослідження ліпідного профілю та тропоніновий тест у хворих з підозрою на гострий ІМ). Розподіл пацієнтів по методах обстеження представлено в таблиці 2.

Таблиця 2 Розподіл пацієнтів по методах обстеження

№ п/п	Методи дослідження	Кіль-ть об'єктів, n
		Чол.	Жін.	Всього
	Мультиспіральна комп'ютерна томографія:	522	95	617
	Рентгенівська коронарографія	140	18	158
	Рентгенівська вентрикулографія ЛШ	81	6	87
	Ехокардіографія	125	28	153
	Черезстравохідна ехокардіографія	26	3	29
	Оглядова рентгенографія ОГК	306	44	350
	Рентгеноскопія ОГК	29	4	33
	Всього проведено досліджень:	1229	198	1427

У 617 пацієнтів комплексне МСКТ кардіологічне дослідження виконувалось на різних типах мультиспіральних сканерів: 16-, 32- та 64- зрізових комп'ютерних томографах «Light Speed, 16», «Light Speed Рro, 32» та «Light Speed VСТ, 64» (General Electric Company) з обробкою даних на кардіологічних робочих станціях відповідно «Advantage Workstation 4.2, 4.3 та 4.4» (General Electric Company). Кількість обстежених на 16-зрізовму МСКТ апараті становила 415 хворих, відповідно на 32-зрізовому - 130 хворих та 64- зрізовому - 72 хворих. МСКТ дослідження проводили на базі ННЦ Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска НАМН України (16-зрізова МСКТ), в МК клініці «Борис» (32-зрізова МСКТ) та в Науково-практичному центрі променевої діагностики НАМН України (64-зрізова МСКТ), протягом 2005-2010 років.

Комплексне МСКТ кардіологічне дослідження серця та вінцевих судин проводилось у два етапи та включало в себе: МСКТ-кількісну оцінку коронарного кальцинозу та підрахунок кальцієвого індексу в програмі «Smart Score»; МСКТ-коронарграфію та аналіз даних у програмах «Vessel Analysis», «3-D», «Volume Rendering»; проведення МСКТ-вентрикулографії та аналіз даних у програмах - «CardIQ Function» та оцінку серцевого циклу в режимі «кіно»; МСКТ-оцінку функціонального стану коронарних стентів та МСКТ-оцінку функціонального стану коронарних шунтів. При підозрі у хворих на ІХС легеневих ускладнень - гідроторакс, застійні явища в легенях, ознак набряку легень, тромбоемболії легеневих судин та інфаркту легень, для верифікації діагнозу виконувалась МСКТ ОГК. Розподіл пацієнтів по кількості проведених МСКТ методик представлено в таблиці 3.

Таблиця 3 Розподіл пацієнтів по кількості проведених МСКТ методик

№ п/п	Мультиспіральна комп'ютерна томографія	Кіль-ть хворих, n
		Чол.	Жін.	Всього
1.	МСКТ-кількісна оцінка коронарного кальцинозу з застосуванням програми «Smart Score» та підрахунком кальцієвого індексу	522	95	617
2.	МСКТ-коронарграфія та аналіз даних у програмах «Vessel Analysis», «Volume Rendering», «3-D», МІР-зображеннях	516	94	610
3.	МСКТ-вентрикулографії	441	23	464
4.	МСКТ ОГК	37	4	41
5.	МСКТ легеневих артерій	13	-	13
6.	МСКТ оцінка функціонального стану коронарних стентів	35	2	37
7.	МСКТ оцінка функціонального стану коронарних шунтів	81	1	82
8.	Всього проведено досліджень:	1645	219	1864

Для якісного проведення кардіологічного МСКТ дослідження є необхідним наявність у обстежених стабільного серцевого ритму (ЧСС до 65-75 уд/хв.). При ЧСС більше 75-80 уд/хв, застосовували бета-блокатори (наприклад, 50-100 мг метопрололу) за 45-60 хв. до проведення МСКТ серця та вінцевих судин.

МСКТ кардіологічне дослідження. Виявлення ознак коронарного атеросклерозу та кількісний підрахунок кальцієвого індексу. Під час проведення кількісного виміру коронарного кальцинозу використовували спеціалізовану програму «Smart Score». Вимір коронарного кальцинозу проводився за стандартизованою системою кількісної оцінки кальцинозу за методом Агатстона (1992 р.). Кальциноз коронарних артерій виражався кількісною величиною - кальцієвим індексом (КІ). Підрахунок КІ проводився шляхом множення площі кальцифікації на рівень щільності в зоні кальцифікації. При цьому використовувалась формула Агатстона: КІ = загальна площа коронарного кальцинозу (в мм2) х рівень щільності кальцифікації (4 рівня пікових значень щільності). Загальний КІ вираховували як суму індексів на всіх томографічних зрізах.

На комп'ютерному томографі «Light Speed-16» дослідження проводилось з наступними технічними параметрами: kV - 120, mA - 300, FOV (величина поля зображення) - 250 мм, час ротації рентгенівської трубки - 0,5 с, в пошаговому режимі з отриманням 48-56 послідовних поперечних зрізів, з товщиною зрізів 5 мм та часом їх отримання за 15-20 с (за період однієї затримки дихання). На апараті «Light Speed Рro, 32» використовувались технічні параметри: kV - 120, mA - 100, з часом ротації рентгенівської трубки - 0,4 сек. і товщиною зрізів 5 мм за 5-6 с та на апараті «Light Speed VСТ, 64» з товщиною зрізів 2,5 мм за 2-3 с. При проведенні МСКТ-кардіологічного дослідження діапазон сканування охоплював безпосередньо ділянку серця та вінцевих судин - від синусів Вальсальви до нижньої границі серця, що становило в середньому 120-140 мм.

МСКТ-коронарографія проводилась для вивчення анатомічних особливостей судин коронарного русла та виявлення атеросклеротичних змін і гемодинамічно значущих звужень у вінцевих судинах. Для цього при скануванні використовували стандартизовані кардіологічні протоколи з індивідуальним врахуванням ваги пацієнтів та ЧСС. МСКТ-коронарографія проводилась з ЕКГ-кардіосинхронізацією та з в/в болюсним введенням пацієнтам неіонної йодистої рентгеноконтрастної речовини: «Омніпак-350», «Візіпак-320», або «Ультравіст-370» в об'ємі від 90 мл до 150 мл (залежно від типу МСКТ-апарату та часу сканування) зі швидкістю 4-5 мл/с через автоматичний шприц-інжектор. Поступлення в/в болюса контрастної речовини проводилось автоматичним запуском сканування по тригеру болюса на рівні ділянки дослідження з застосовуванням протоколу «Smart Prep».

При МСКТ-коронарографії сканування виконувалось з наступними технічними параметрами: на апараті «Light Speed-16» колімація - 16х0,625 мм або 16х1,25 мм, фактор піча - 0,2, при kV - 120 та mA - 400-650, FOV - 250 мм, з часом ротації рентгенівської трубки - 0,5 с на протязі 25-35 с; на апараті «Light Speed Рro, 32» колімація - 32х0,625 мм, kV - 120, mA - 450-650, час ротації рентгенівської трубки - 0,4 с, період сканування 10-13 с та на сканері «Light Speed VСТ, 64» колімація відповідно - 64х0,625 мм, kV - 120-140, mA - 450-800, час ротації рентгенівської трубки - 0,37 с, період сканування становив 5-8 с.

Для отримання максимальної інформації при постпроцесінговому обробленні МСКТ-даних в кожному випадку використовувались: трьохмірні реконструкції - «3D» та «Volume Rendering», багатоплощинні реконструкції (MPR) та проекції максимальної інтенсивності (MIP). При вивченні стану коронарного русла проводився графічний аналіз вінцевих судин в програмі «Vessel Analysis» з визначенням їх діаметру на всьому протязі. Анатомічна характеристика вінцевих артерій та наявні атеросклеротичні зміни описувались з використанням загально прийнятої в кардіологічній практиці посегментної класифікації судин коронарного русла (Американської колегії кардіологів/Американської асоціації серця, 1999 р.). При наявності ознак коронарних стенотичних змін в програмі «Vessel Analysis» встановлювали ступень стенозу у процентному відношенні (%), що визначався зменшенням діаметру просвіту судини в співставленні з відповідним. Гемодинамічно не значущим звуженням просвіту судини вважається стеноз до 50 %. Суттєвим, гемодинамічно значущим звуженням вінцевої артерії рахується звуження більше 50 %.

МСКТ-вентрикулографія проведена 441 пацієнту з метою оцінки структурно-функціонального стану міокарда лівого шлуночка (ЛШ) та вивчення розмірів порожнин серця, товщини стінок й скоротливої функції ЛШ. З отриманих стандартних реконструкцій аксіальних зображень серця у фазу кінця діастоли серцевого циклу R-R, виконувались послідовні реконструкції в усі фази серцевого циклу. Використовували 10 фаз через кожних 10 % зубців R-R, від 0 % до 90 %. Це дозволило вивчити показники внутрішньосерцевої гемодинаміки, оцінити морфологію та функцію міокарда ЛШ, проаналізувати структурно-функціональні показники: об'єм камер серця, масу міокарда, фракцію викиду ЛШ (ФВ ЛШ) та інші показники. Аналіз глобальної та реґіонарної скоротливої здатності міокарда ЛШ проводився на основі багатоплощинних реконструкцій по короткій вісі, 2- та 4-камерним зображенням в усі фази серцевого циклу з подальшою обробкою зображення серцевого циклу в режимі «кіно» та у програмі «CardIQ Function». При МСКТ-оцінці скоротливої здатності ЛШ використовували стандартизовану міокардіальну 17-ти сегментарну схему для томографічних зображень (Cerqueira M. D. et al., 2002) з врахуванням відповідного розподілу вінцевих артерій, яка затверджена Американською асоціацією серця.

МСКТ-шунтографія виконувалась на 16-, 32- та 64-зрізових МСКТ апаратах з обробкою даних відповідно на кардіологічних робочих станціях «Advantage Workstation 4.2, 4.3 та 4.4» (General Electric Company). 16-зрізова МСКТ-шунтографія проводилась - 63 хворим, 32-зрізова - 14 хворим та 64-зрізова - 5 хворим. Під час МСКТ-шунтографії діапазон сканування починався від верхньої апертури грудної клітини до верхівки серця, біля 200 мм. Під час оцінки коронарних шунтів спочатку вивчали анатомічний хід шунтів в 3-D зображенні та МІР-реконструкціях. Вивчення просвіту шунтів проводили на всьому їх протязі з використанням програми «Vessel Analysis» та досліджували ділянки проксимального і дистального анастомозів коронарних шунтів. Це необхідно для отримання повної інформації про функціональний стан шунтів та про наявність та причини порушення їх функції.

У 119 хворих після інвазивних коронарних втручань: 37 хворих після коронарного стентування та 82 хворих після КШ проведено МСКТ оцінку функціонального стану стентів та шунтів з метою виключення ознак рестенозу чи тромбозу коронарних стентів та наявності стенозів або оклюзій коронарних шунтів. Вивчено 53 сегменти вінцевих артерій зі стентами та 194 коронарних шунта, з яких 41 - мамарнокоронарний та 153 - аортокоронарних шунтів. Кількість встановлених шунтів у хворих становила від 1 до 4, середня кількість на одного хворого складала - 2,4 шунта. У дослідженні взяли участь хворі з різним інтервалом після проведення КШ - від 1 місяця до 10 років.

МСКТ легеневих артерій (МСКТ ЛА) та МСКТ ОГК проведено хворим на ІХС, в яких запідозрені легеневі ускладнення. МСКТ-дослідження виконувались за стандартними протоколами. МСКТ ОГК виконано 41 хворому; МСКТ ЛА - 13.

Рентгенівська коронарографія (РКГ) проведена 158 пацієнтам в стандартних ангіографічних проекціях з попередньою пункцією правої стегнової артерії з використанням йодистої рентгеноконтрастної речовини: «Омніпак-350» або «Ультравіст-370». РКГ виконувалась на ангіографічній установці «Coroscop Hi-P» («Siemens», Германия) та «Angiom Artis» («Siemens», Германия). При аналізі даних РКГ визначались кількісні (локалізація, ступень звуження, протяжність стенозу) та якісні показники (форма та ступінь стенозу, ознаки руйнування та звиразкування атеросклеротичної бляшки та пристінкового тромбоутворення). Данні РКГ в подальшому співставляли з результатами МСКТ-коронарографії.

Рентгенівська вентрикулографія ЛШ (РВГ ЛШ) проводилась 87 хворим на ІХС для визначення розмірів, об'єму, реґіонарної і глобальної скоротливої здатності ЛШ сегментарним способом та методом кількісного аналізу за стандартизованими розрахунками. У хворих з перенесеним ІМ, при наявності постінфарктних внутрішньосерцевих тромбоемболічних ускладнень та аневризм ЛШ, вивчено їх локалізацію та розміри. Результати РВГ зіставлені з даними МСКТ-вентрикулографії.

Трансторакальна ЕхоКГ проводена 153 пацієнтам. В цю групу увійшли хворі які мали перенесений ІМ та інвазивні коронарні втручання (коронарне стентування або коронарне шунтування). ЕхоКГ виконували в стандартних позиціях: на кольоровому УЗД-сканері «Kontron Medikal», Sigma 5000 Imagic (Франція); Aplio ХG (Тоshiba, Японія) та ультразвуковій системі «SA-9900» («Medison», Корея). ЕхоКГ дослідження серця виконували в М- та В-режимах. Розміри і об'єм ЛШ, товщину стінок ЛШ та міжшлуночкової перегородки (МШП), розміри та площу ЛП, розміри аорти у її гирла, а також показники скоротливої функції ЛШ - кінцево-діастолічний розмір (КДР), кінцево-систолічний розмір (КСР) та ФВ ЛШ отримували за стандартними обчисленнями. Сегментарна скоротливість ЛШ оцінювалась за допомогою двомірної ЕхоКГ за даними 16-сегментарної моделі.

Черезстравохідна ехокардіографія (ЧС ЕхоКГ) проведена 29 хворим на ІХС з фібриляцією передсердь (ФП), для виключення тромбоутворення у лівому передсерді (ЛП) та його вушку. ЧС ЕхоКГ виконували на апараті «HDI-5000» («ATL-Philips», США) з використанням мультипланового двомірного трансезофагального ультразвукового датчика «МРТ7» з частотою 4 МГц. При виконанні ЕхоКГ та ЧС ЕхоКГ використовували загальноприйняті методики сканування за рекомендаціями Американської Асоціації Ехокардіографії (2003). Отримані данні ЕхоКГ та ЧС ЕхоКГ в подальшому співставлялись з результатами МСКТ-досліджень.

Оглядова рентгенографія органів грудної клітки (РГ ОГК) проведена 350 хворим (306 чоловіків та 44 жінок) на стаціонарному рентгенодіагностичному апараті «EDR-750 В» (Medicor, Budapest) та універсальній цифровій рентгенівській системі «Flexavision» (Shimadzu, Японія) у прямій проекції та у 41 хворого по показанням у лівій бічній проекції. РГ ОГК проводили пацієнтам у вертикальному положенні у фазі глибокого вдиху. В подальшому на всіх рентгенограмах оцінювали розміри і границі серця, грудного відділу аорти й магістральних судин, а також легеневий малюнок, його характер, наявність ознак застійних явищ, плеврального чи перикардіального випоту та інших змін зі сторони ОГК.

Рентгеноскопія ОГК (РС ОГК) та серця проведена 33 хворим (29 чоловіків та 4 жінки) на універсальній цифровій рентгенівській системі «Flexavision» (Shimadzu, Японія) з метою вивчення змін зі сторони серця: оцінки контурів і розмірів серця та його конфігурації, а також частоти пульсації, характеру ритму серцевого м'язу. Рентгеноскопічне дослідження ОГК проводилось у прямій проекції та при необхідності у косих та бокових проекціях у вертикальному положенні досліджуваного з командами для хворого: «глибокий вдих» та «видих».

Лабораторна діагностика проводилась пацієнтам з супутньою патологією (цукровий діабет, гіпертонічна хвороба, дисліпідемія) з визначенням стану: вуглеводного обміну на підставі дослідження рівня глюкози в крові; дослідження ліпідного профілю з визначенням рівнів холестерину та/або ліпопротеідів, тригліцеридів. У хворих з гострим ІМ по призначенню кардіологів виконувався тропоніновий тест.

Статистичні методи обробки. Математична обробка матеріалу проведена за допомогою програмного забезпечення Exсel XP (Місrosoft Office, USA) і статистичної програми Statistica for Windows v. 6.0 (Statsoft, USA). Для оцінки достовірності відмінностей в групах дослідження використовували тест Ст'юдента. При р<0,05 - відмінності вважали статистично значущі, при р<0,001 - високо статистично значущі відмінності та при р>0,05 - без статистично значущих відмінностей. Середні результати приведені як середнє арифметичне ± ± стандартна похибка (М±m). Взаємозв`язок між змінними визначали за допомогою параметричного кореляційного аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення

При обстежені 617 осіб методом МСКТ у 488 пацієнтів виявлені ознаки коронарного кальцинозу та встановлено його точну локалізацію й розповсюдженість в атеросклеротично змінених вінцевих судинах. Із 109 пацієнтів контрольної групи ознаки коронарного кальцинозу виявлені в 37 (34%). Із 508 хворих на ІХС, коронарний кальциноз встановлений в 451 хворого (88,8 %) (рис. 1, рис. 2).



Рис. 1 Показники коронарного кальцинозу в контрольній групі за даними МСКТ-дослідження

Рис. 2 Показники коронарного кальцинозу у хворих на ІХС за даними МСКТ-дослідження

При кількісному підрахунку коронарного КІ, в контрольній групі пацієнтів показники загального КІ були в межах від 2 од. до 117 од. В цій групі пацієнтів було виявлено низький, помірний та помірно високий рівень КІ. За ступенем коронарного кальцинозу встановлено: у 8 обстежених (7,4 %) - 1 ступінь кальцинозу, в 23 (21,1 %) - 2 ступінь та у 6 (5,5 %) - 3 ступінь. Слід відмітити, що вік цих пацієнтів був у межах 35-65 років. В контрольній групі обстежених по локалізації коронарний кальциноз виявлено: в басейні лівої вінцевої артерії (ЛВА) в 26 пацієнтів (70,3 %) та в басейні правої вінцевої артерії (ПВА) в 11 пацієнтів (29,7 %).

В групі хворих на ІХС встановлено ознаки як локального, так і дифузного та багатосудинного атеросклеротичного ураження вінцевих судин. Загальний КІ у хворих на ІХС становив від 2 од. до 4210 од. При кількісному підрахунку коронарного кальцинозу, КІ у 23 пацієнтів був у межах 2-10 од., у 131 пацієнта - 11-99 од., у 229 пацієнтів - 100-399 од. та в 68 хворих - від 400 од. і більше. Середній КІ становив 518,3 од. Враховуючи рівні КІ, в 23 хворих на ІХС (5 %) встановлено 1 ступінь кальцинозу, в 131 (29 %) - 2 ступінь, у 229 (51 %) - 3 ступінь та в 68 (15 %) - 4 ступінь (рис. 3). Також, у хворих на ІХС була виявлена залежність між показниками КІ та розповсюдженістю коронарного кальцинозу. Відмічено чітке зростання КІ при багатосудинному та дифузному характері судинного ураження й відповідно нижчі показники КІ при односудинних та вогнищевих змінах у вінцевих артеріях.