Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

14.02.03 -- соціальна медицина

14.01.10 -- педіатрія

МЕДИКО-СОЦІАЛЬНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ОПТИМІЗАЦІЇ

СИСТЕМИ ДИТЯЧОЇ АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ ТА ІНТЕНСИВНОЇ

ТЕРАПІЇ В УКРАЇНІ

Ковальова Олена Михайлівна

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», ВДНЗ «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України

Наукові консультанти:

доктор медичних наук, професор Слабкий Геннадій Олексійович, ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», в.о. директора;

доктор медичних наук, професор Шунько Єлизавета Євгеніївна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, завідувач кафедри неонатології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Авраменко Олександр Іванович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, професор кафедри радіології;

доктор медичних наук, професор Шкіряк-Нижник Зореслава Антонівна, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», керівник відділу медичних та психосоціальних проблем здоров'я сім'ї;

доктор медичних наук, професор Добрянський Дмитро Олександрович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, професор кафедри педіатрії.

Захист відбудеться 19.11.2010 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.07 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, кафедра управління охороною здоров'я, аудиторія № 46.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий «______»________________ 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

к. мед. н., доцент В.І. Бугро

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) визначає охорону материнства і дитинства однією з основних стратегій у політиці досягнення здоров'я для всіх у Європейському регіоні, що інтегрально закріплено в її програмному документі «Здоров'я-21 -- здоров'я для всіх у 21-му столітті» (1998). З метою успішної реалізації цієї стратегії у службі анестезіології та інтенсивної терапії ВООЗ започатковувала глобальну ініціативу Всесвітнього альянсу за безпеку пацієнта «Безпечна операція рятує життя» (2008) та глобальне завдання із гарантування безпеки пацієнтів (2009) щодо надання відповідної та безпечної медичної допомоги в повсякденних умовах в усіх країнах. Розуміння проблеми безпеки пацієнта у відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ) стало підставою для розробки провідними вченими Віденської декларації, яку в жовтні 2009 р. підписали більшість товариств та асоціацій лікарів анестезіологів та інтенсивістів усього світу (Moreno R.P., 2009).

В Україні існує ряд публікацій, присвячених аналізу структури, ресурсного забезпечення та діяльності служби анестезіології та інтенсивної терапії для дорослих (Князевич В.М., 2009; Рощін Г. Г., 2007, 2008).

Структура захворюваності та летальності у ВІТ висвітлені фрагментарно, генетичні детермінанти розвитку деяких критичних станів вивчені у доношених новонароджених (Шунько Є.Є., 2009; Горовенко Н.Г., 2008; Россоха З.І., 2007), але не досліджені у передчасно народжених дітей. В інших роботах розглянуті проблеми нозокоміальних інфекцій у ВІТ (Тіщенко В.А., 2007), але не обґрунтовані шляхи їх профілактики, що базуються на доказах.

У провідних країнах світу розроблені заходи спрямовані на зниження смертності дітей шляхом оптимізації служби дитячої анестезіології та інтенсивної терапії в основу яких покладалось вивчення інфраструктури (Randolph A.G., 2001; Nishagen M.D., 2002), зв'язку летальності з госпітальними та пацієнт-залежними факторами (Hugonnet S., Garland A., 2007; Levy M.M., 2008), реєстрації й аналізу медичних помилок (Thomas E.J., 2000), раціонального використання ресурсів (Truog R., 2006) та організації медичної допомоги на етапах післянаркозного спостереження і відновлення після проведення інтенсивної терапії (Junker C., 2002).

Вирішення проблем подальшого зниження неонатальної, малюкової та дитячої смертності потребує їх розгляду разом з кардинальними змінами у функціонуванні існуючої служби дитячої анестезіології та інтенсивної терапії (АІТ), її якості та безпеки. Концептуальні підходи до забезпечення якості медичної допомоги в службі анестезіології та інтенсивної терапії й управління ними в міжнародних дослідженнях розглядав G. Haller (2009), проблеми безпеки пацієнтів у ВІТ --Acolet D. (2008), а серед вітчизняних вчених в контексті її стандартизації --Степаненко А.В. (2001, 2005) і Зіменковський А.Б. (2007).

Методичним підходам до розробки і впровадження медичних стандартів присвячувались роботи Лехан В.М., Гук А.В. (2000), Гойди Н.Г., Парія В.Д. (2006), Ліщишиної О.М. (2006) та Василишина Р.Й. (2001, 2008). Питання підвищення якості анестезіологічної допомоги та інтенсивної терапії в Україні висвітлені лише в декількох роботах, присвячених концептуальним підходам до оптимізації служби (Слабкий Г.О., Федосюк Р.М., 2009), і відсутні роботи з комплексним обґрунтуванням концепції безпеки пацієнтів у дитячих ВІТ.

У таких умовах наукове обґрунтування оптимізації служби дитячої АІТ України з забезпеченням високої якості і безпеки надання медичної допомоги відповідно до світових стандартів на тлі вивчення клінічних, мікробіологічних та генетичних детермінант розвитку критичних станів та смертності серед дітей і обумовило актуальність дослідження, визначило його мету і завдання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження є фрагментами комплексної науково-дослідної роботи ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України» «Науково-методичне забезпечення моніторингу виконання Міжгалузевої комплексної програми «Здоров'я нації на 2002-2011 роки» (№ державної реєстрації 0103U000861) та науково-дослідної роботи ВДНЗ «Українська медична стоматологічна академія» «Моніторинг стану здоров'я фізичного, нервово-психічного розвитку передчасно народжених дітей з низькою масою тіла, які народилися в Полтавській області за останні 10 років» (№ державної реєстрації 0107U001583), в яких дисертант був виконавцем окремих фрагментів.

Мета дослідження -- медико-соціальне обґрунтування оптимізації системи надання анестезіологічної допомоги та інтенсивної терапії дітям України.

Завдання дослідження, обумовлені поставленою метою, передбачали:

- проведення системно-історичного аналізу наукових джерел щодо розвитку служби дитячої анестезіології та інтенсивної терапії в розвинених країнах та в Україні і визначення основних їх відмінностей;

- дослідження структури, ресурсного забезпечення і діяльності служби дитячої анестезіології та інтенсивної терапії України;

- вивчення епідеміології критичних станів у дітей на прикладі пацієнтів дитячих відділень інтенсивної терапії лікувальних закладів Полтавської області;

- вивчення клінічних і мікробіологічних характеристик пацієнтів дитячих відділень інтенсивної терапії, розробку системи інфекційного контролю й епідеміологічного моніторингу в зазначених структурних підрозділах та доведення її ефективності;

- дослідження ролі генетичних детермінант у розвитку критичних станів у новонароджених на прикладі генів сімейства глутатіон-S-трансфераз;

- ідентифікацію госпітальних та пацієнт-залежних чинників зростання летальності та розробку на їх основі концепції підвищення безпеки дитини під час лікувально-діагностичного процесу;

- обґрунтування оптимізації системи надання анестезіологічної допомоги та інтенсивної терапії дитячому населенню України, розробку і впровадження її моделі на рівні лікувально-профілактичного закладу та оцінку її ефективності. дитина анестезіологія інтенсивний терапія

Об'єкт дослідження -- система надання анестезіологічної допомоги та інтенсивної терапії дитячому населенню України.

Предмет дослідження -- організація анестезіологічної допомоги та інтенсивної терапії дитячому населенню; клінічні, мікробіологічні та генетичні характеристики дітей -- пацієнтів відділень інтенсивної терапії.

Методи дослідження:

- системного аналізу -- для проведення кількісного та якісного аналізу проблем служби дитячої анестезіології та інтенсивної терапії в лікувально-профілактичних закладах України та розробки концепції підвищення безпеки пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії;

- бібліосемантичний -- для вивчення основних етапів розвитку дитячої анестезіології та інтенсивної терапії й організації відповідних служб у розвинених країнах та в Україні;

- статистичний -- для аналізу основних показників діяльності служби дитячої анестезіології та інтенсивної терапії;

- епідеміологічний -- для аналізу структури критичних станів у дітей;

- клінічний -- для клінічного обстеження дітей -- пацієнтів відділень інтенсивної терапії;

- мікробіологічний -- для ідентифікації та моніторингу спектрів мікробної колонізації пацієнтів неонатальних відділень інтенсивної терапії;

- генетичний -- для вивчення генетичних детермінант розвитку критичних станів у дітей на прикладі аналізу поліморфізму генів сімейства глутатіон-S-трансфераз;

- соціологічний -- для дослідження медико-психологічних аспектів інтенсивної терапії в системі «мати-дитина-медперсонал», виявлення проблем та можливих шляхів їх вирішення;

- психологічний -- для визначення рівня стресу у матерів, діти яких перебувають у відділенні інтенсивної терапії;

- концептуального моделювання -- для обґрунтування та розробки моделі оптимізації системи надання анестезіологічної допомоги та інтенсивної терапії дитячому населенню;

- організаційного експерименту -- для впровадження та оцінки ефективності моделі оптимізації служби дитячої анестезіології та інтенсивної терапії на рівні лікувально-профілактичного закладу;

- економічний -- для визначення економічної ефективності моделі оптимізації служби дитячої анестезіології та інтенсивної терапії;

- експертних оцінок -- для визначення дієвості запропонованої системи оптимізації дитячої анестезіології та інтенсивної терапії.

Наукова новизна отриманих результатів полягає у тому, що вперше в Україні:

- системно виявлено проблеми організації надання анестезіологічної допомоги та інтенсивної терапії дитячому населенню України і обґрунтовано шляхи їх вирішення;

- комплексно оцінено структуру, ресурсне забезпечення та діяльність служби дитячої анестезіології та інтенсивної терапії України і доведено їх невідповідність міжнародним стандартам та вимогам ВООЗ щодо безпеки пацієнтів під час лікувального процесу;

- вивчено епідеміологію критичних станів та встановлено генні детермінанти їх розвитку у дітей -- пацієнтів відділень інтенсивної терапії на прикладі генів сімейства глутатіон-S-трансфераз;

- встановлено особливості еволюції спектрів мікробної колонізації пацієнтів неонатальних відділень інтенсивної терапії та обґрунтовано заходи з профілактики нозокоміальних інфекцій;

- ідентифіковано госпітальні і пацієнт-залежні чинники збільшення летальності у дитячих відділеннях інтенсивної терапії, обґрунтовано на їх основі концепцію підвищення безпеки пацієнтів та індикатори якості медичної допомоги у зазначених підрозділах;

- доведено доцільність розділення існуючої служби дитячої інтенсивної терапії на педіатричну та неонатальну;

- обґрунтовано оптимізацію системи надання анестезіологічної допомоги та інтенсивної терапії дитячому населенню України.

Теоретичне значення роботи полягає в суттєвому доповненні теорії соціальної медицини в частині організації анестезіологічної та реанімаційної допомоги дитячому населенню і теорії педіатрії -- в частині вчення про клінічні, мікробіологічні та генетичні детермінанти розвитку критичних станів у дітей та їх вплив на летальність.

Практичне значення одержаних результатів полягає в тому, що вони стали підставою для:

- створення вперше в Україні на базі Полтавської обласної дитячої лікарні підрозділу якісно нового типу для надання медичної допомоги новонародженим -- «Відділення інтенсивного виходжування та реабілітації новонароджених», як інноваційного елементу моделі оптимізації служби неонатальної інтенсивної терапії на локальному рівні (акт впровадження від 30.12.2009 р.);

- запровадження окремих елементів запропонованої моделі у діяльність акушерських стаціонарів та дитячих лікарень міст Полтави (акти впровадження від 12.03.2010 р. та 15.03.2010 р.), Кременчука (акт впровадження від 9.02.2010 р.), Кіровограду (акт впровадження від 18.03.2010 р.), Кривого Рогу (акт впровадження від 19.03.2010 р.) та Миколаєва (акт впровадження від 22.03.2010 р.);

- розробки багаторівневої системи оптимізації надання анестезіологічної допомоги та інтенсивної терапії дитячому населенню України та її моделі для регіонального і локального рівнів;

- розробки концепції підвищення безпеки пацієнтів у дитячих відділеннях інтенсивної терапії;

- розробки стандартів матеріально-технічного оснащення структурних підрозділів служби дитячої анестезіології та інтенсивної терапії лікувально-профілактичних закладів України;

- розробки нового підходу до лікування новонароджених з перинатальною асфіксією (Патент на корисну модель № 200703863 від 10.09.2007 р. «Спосіб лікування перинатальної асфіксії у доношених новонароджених в ранньому неонатальному періоді»);

- розробки оригінальної шкали нейроповедінкового моніторингу немовлят (Патент на корисну модель № 27622 від 17.11.2007 р. «Спосіб оцінювання неврологічного статусу немовлят, які перенесли перинатальну асфіксію»);

- розробки спеціальних форм звітності для служби анестезіології та інтенсивної терапії лікувально-профілактичних закладів України (Свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір № 29835 від 12.08.2009 р.);

- підготовки навчально-методичного посібника «Неонатологія з позиції сімейного лікаря»;

- розробки методичних рекомендацій «Структура та організація діяльності палати післянаркозного спостереження за пацієнтами», «Ентеральне харчування новонароджених дітей у відділеннях інтенсивної терапії» та «Генетичний моніторинг новонароджених у неонатальних відділеннях інтенсивної терапії»;

- створення електронної бази даних служби дитячої анестезіології та інтенсивної терапії лікувально-профілактичних закладів України.

Впровадження одержаних результатів здійснено:

1. На державному рівні:

- при реєстрації Патентів на корисні моделі № 27622 від 17.11.2007 р. «Спосіб оцінювання неврологічного статусу немовлят, які перенесли перинатальну асфіксію» та № 27622 від 17.11.2007 р. «Спосіб оцінювання неврологічного статусу немовлят, які перенесли перинатальну асфіксію» й отриманні Свідоцтва про реєстрацію авторського права на твір № 29835 від 12.08.2009 р. «Спеціальні форми звітності по службі анестезіології та інтенсивної терапії лікувально-профілактичних закладів України»;

- у пропозиціях до «Програми економічних реформ України на 2010-2014 рр.» до розділу «Реформи медичного обслуговування» (2010 р.).

2. На галузевому рівні:

- при підготовці Наказу МОЗ України від 13.05.2009 р. № 334 «Про затвердження примірних табелів матеріально-технічного оснащення підрозділів інтенсивної терапії та анестезіології закладів охорони здоров'я»;

- при виданні навчально-методичного посібника «Неонатологія з позиції сімейного лікаря» (2007 р. -- перше видання, гриф ЦМК МОЗ України № 1 від 23.03.2007 р.; 2009 р. -- друге видання, доповнене, з відеофільмом, гриф ЦМК МОЗ України № 1 від 19.05.2009 р.);

- при підготовці методичних рекомендацій «Структура та організація діяльності палати післянаркозного спостереження за пацієнтами» (Київ, МОЗ України 2008 р.), «Ентеральне харчування новонароджених дітей у відділеннях інтенсивної терапії» (Київ, МОЗ України 2010 р.) та «Генетичний моніторинг новонароджених у неонатальних відділеннях інтенсивної терапії» (Київ, МОЗ України 2010 р.);

- при внесенні змін до навчальних програм із підготовки спеціалістів на до- та післядипломному етапах на кафедрах педіатрії № 1 з пропедевтичною педіатрією та дитячими інфекційними хворобами ВДНЗ «Українська медична стоматологічна академія» (витяг з протоколу № 7 засідання кафедри від 12.11.2009 р.) та неонатології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (витяг з протоколу № 9 засідання кафедри від 09.02.2010 р.).

3. На регіональному рівні:

- при затвердженні обласної Програми «Проблеми перинатальної асфіксії та шляхи зниження смертності, захворюваності та інвалідизації дітей Полтавської області» на 2005-2009 рр.»;

- при організації обласного навчально-методичного Центру з первинної реанімації новонароджених;

- при доповненні існуючої системи інфекційного контролю у неонатальному відділенні інтенсивної терапії Полтавської обласної дитячої лікарні комп'ютерною програмою проспективного епідеміологічного моніторингу ВООЗ “WHONET” відповідно до розробленої концепції підвищення безпеки пацієнтів (акт впровадження від 30.12.2009 р.).

Особистий внесок здобувача. Автором особисто визначено мету та завдання дослідження, розроблено його програму, обрано адекватні методи дослідження, розроблено спеціальні форми звітності у вигляді уніфікованих електронних таблиць з закладеними в них комп'ютерними програмами обробки інформації, здійснено збір та викопіювання первинної документації, створено електронну базу даних служби дитячої анестезіології та інтенсивної терапії України, проведено клінічне, мікробіологічне та генетичне обстеження новонароджених -- пацієнтів відділень інтенсивної терапії, розроблено та запроваджено систему інфекційного контролю та епідеміологічного моніторингу з комп'ютерною програмою “WHONET”, розроблено анкету соціологічного опитування матерів новонароджених та організовано збір його матеріалів, проведено статистичну обробку отриманих даних на персональному комп'ютері з використанням пакета ліцензованих прикладних програм STATISTICA 7.0 та MS Excel XP, проведено їх систематизацію та аналіз, узагальнено та інтерпретовано результати, здійснено моделювання системи оптимізації служби дитячої анестезіології та інтенсивної терапії, сформульовано висновки та рекомендації.

Розділ вивчення генетичних детермінант розвитку критичних станів у новонароджених виконаний у співпраці з кафедрою медичної генетики та центральною науково-дослідною лабораторією Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи представлені та обговорені: на міжнародному рівні -- на науково-практичних конференціях «Дихальна підтримка новонароджених та інші актуальні питання неонатології» (Львів, 2006), «Фізіологія і патологія новонароджених» (Київ, 2007), «Проблемні питання метаболічних розладів у дітей та підлітків» (Київ, 2007), «Перинатальна охорона плода: діагностика і фармакокорекція» (Чернівці, 2007), «Сучасна нутріціологія в педіатрії: фундаментальні і прикладні аспекти» (Полтава, 2008), «Сучасні проблеми перинатальних інфекцій у вагітних та новонароджених» (Київ, 2008), «Сучасні технології в анестезіології та інтенсивній терапії» (Київ, 2009), Європейській школі анестезіологів в Україні «Невідкладна медицина. Кров та переливання крові» (Київ, 2009), Другому британсько-українському симпозіумі з анестезіології, інтенсивної терапії та медицини болю (Київ, 2009), науковому симпозіумі міжнародного фонду «Здоров'я, краса та довголіття» «Здорова жінка. Здорова дитина» (Київ, 2010), на 3-му науково-практичному симпозіумі «Перинатальна медицина та безпечне материнство» (Саки, 2010); на національному рівні -- на ІV конгресі Асоціації неонатологів України (Київ, 2006), Всеукраїнському науковому форумі «Здоровье женщины и ребенка» (Київ, 2006), VIII Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання педіатрії» (Київ, 2006), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Проблеми та перспективи розвитку допомоги новонародженим в Україні» (Харків, 2008), науково-практичних конференціях «Нові технології в педіатричній науці, практиці та освіті» (Одеса, 2009), «Дихальна підтримка новонароджених та інші актуальні питання неонатології» (Львів, 2009), V Конгресі Асоціації неонатологів «Актуальні питання неонатології» (Київ, 2010), науково-практичній конференції «Сучасні проблеми перинатології» (Київ, 2010), нарадах головних позаштатних спеціалістів МОЗ України «Про стан справ у службі анестезіології та інтенсивної терапії України за результатами проведеної інвентаризації та про перспективи розвитку на найближчі роки» (Київ, 2008), «Стандартизація медичної допомоги у службі анестезіології та інтенсивної терапії України» (Судак, 2010); на регіональному рівні -- на обласних науково-практичних конференціях спілок педіатрів, неонатологів та дитячих анестезіологів (Полтава, 2005-2009 рр.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 60 наукових праць, із яких 24 -- у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (в одноосібному авторстві -- 10 статей), та 36 -- у матеріалах з'їздів, конференцій, форумів та в інших виданнях, видано 2 навчально-методичні посібники та 3 методичні рекомендації, отримано 2 патенти на корисну модель та свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір.

Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена на 475 сторінках друкованого тексту (основного тексту 314 с.) і складається зі вступу; аналітичного огляду наукової літератури; програми, матеріалів, обсягів і методів дослідження; п'яти розділів власних досліджень; аналізу й узагальнення результатів досліджень; висновків; практичних рекомендацій; списку літератури. Дисертація ілюстрована 80 рисунками, містить 31 таблицю і 9 додатків. Бібліографія включає 762 джерела, з яких 661 -- зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Програма, матеріали, обсяг і методи дослідження. Досягнення мети дослідження потребувало розробки програми з використанням системного підходу, яка передбачала його виконання у сім етапів (рис. 1).

Перший присвячувався вивченню досвіду економічно розвинених країн та України щодо організації діяльності служби дитячої АІТ, запровадження передових технологій у лікувально-діагностичний процес та аналізу його кінцевих результатів, оцінки якості медичних послуг та забезпечення безпеки пацієнтів у ВІТ з визначенням проблемних питань для охорони здоров'я України.

Другий етап включав вибір напряму дослідження, визначення мети та завдань, його об'єкту та предмету, обґрунтування обсягу та методів дослідження.

Збір інформації і створення електронної бази даних служби дитячої АІТ лікувально-профілактичних закладів (ЛПЗ) України потребував розробки семи спеціальних авторських форм звітності у вигляді уніфікованих електронних таблиць з закладеними в них комп'ютерними програмами обробки інформації на основі пакету статистичного аналізу Microsoft Excel та анкети соціологічного дослідження.

Метою третього і четвертого етапів стало проведення системного аналізу структури, ресурсного забезпечення та діяльності служби АІТ 79 дитячих лікарень (ДЛ), 40 акушерських стаціонарів (АС) та 539 ЛПЗ для дорослих, в яких надаються анестезіологічні послуги та ІТ дітям, а також виявлення зв'язку між госпітальними (структурними, ресурсними та організаційними) факторами і летальністю у ВІТ. Інформаційна база дослідження формувалась з матеріалів галузевої звітності служб педіатрії, неонатології та дитячої АІТ системи МОЗ України за п'ять років (2005-2009 рр.) та з даних спеціальних форм звітності, отриманих з ЛПЗ у паперовому та електронному варіантах. Формат і структура останніх дозволили отримати однорідні дані, створити електронну базу даних матеріально-технічного забезпечення і показників діяльності служби дитячої АІТ різних типів ЛПЗ за усіма адміністративними територіями України, а також визначити проблеми служби дитячої АІТ лікувальних закладів України.



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Програма, матеріали та обсяги дослідження

Виявлення зв'язку між госпітальними факторами і летальністю проводилось у когорті однорідних за структурою та завданнями підрозділів служби АІТ ДЛ -- педіатричних ВІТ на 6-12 ліжок зі службою анестезіології (45 підрозділів) та неонатальних ВІТ на 4 та більше ліжок (38 підрозділів) -- і полягало у розрахунку співвідношення шансів (СШ) для кожного з можливих чинників зростання летальності.

Вивчення на п'ятому етапі епідеміології критичних станів у дітей на прикладі когорти пацієнтів педіатричних та неонатальних ВІТ ДЛ та АС Полтавської області проводилось шляхом ретроспективного аналізу медичної документації (7767 історій хвороб та карт розвитку новонароджених) і матеріалів обласної статистичної звітності за період з 01.01.2005 р. до 31.12.2009 р., а також досліджені клінічні та мікробіологічні характеристики пацієнтів дитячих ВІТ -- на прикладі когорти пацієнтів неонатального ВІТ Полтавської обласної ДЛ (504 дитини, 2006-2009 рр.). Виявлення зв'язку зазначених пацієнт-залежних факторів з летальністю потребувало використання методики розрахунку відносних ризиків (ВР) для кожного з можливих чинників зростання летальності.

Вивчення ролі генетичних детермінант у розвитку критичних станів у дітей, як мета шостого етапу, потребувало проведення дослідження поліморфізму генів GSTT1, GSTM1 і GSTР1 сімейства глутатіон-S-трансфераз у когорті передчасно народжених дітей (120 немовлят), які лікувались у неонатальних ВІТ Полтавської області впродовж 2008-2009 рр. Матеріалом для отримання ДНК слугувала периферична кров новонароджених. Молекулярно-генетичними методами досліджували поліморфізм генів GSTT1, GSTM1, GSTP1. Аналіз делеційного поліморфізму генів GSTT1, GSTM1 проводили з використанням мультиплексної полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Для визначення поліморфних варіантів A313G 5 екзону гену GSTP1 проводили ПЛР та подальший рестрикційний аналіз продуктів реакції ампліфікації. Детекцію продуктів ПЛР та рестрикційного аналізу проводили в агарозному гелі.

Заключний, сьомий етап полягав у обґрунтуванні та розробці на підставі отриманих результатів системи оптимізації служби дитячої АІТ України, її апробації та оцінці ефективності на регіональному і локальному рівнях.

Таким чином, розроблена програма дослідження, обраний методичний інструментарій і обсяги забезпечили вирішення поставлених завдань, отримання достовірних результатів, покладених в основу наукового обґрунтування системи оптимізації в службі дитячої АІТ.

Результати дослідження та їх обговорення. Встановлено, що у 2007 р. в ЛПЗ України померло 5 595 дітей віком від 0 до 17 років, однак лише 67,13 % (n=3 756) з них померло у ВІТ (58,65 % -- у ДЛ, 21,3 % -- в АС та 20,05 % -- у ЛЗП для дорослих). Аналіз співвідношення кількості померлих у ВІТ до загальної кількості померлих дітей засвідчив широкі його варіації за окремими адміністративними територіями. Так, у Чернігівській, Тернопільській, Черкаській, Вінницькій та Донецькій областях у ВІТ ДЛ померло менше 50 % від загальної кількості померлих дітей. При цьому констатований високий рівень дисперсії показника летальності в однорідних за кількістю ліжок (6-12), структурою та задачами ВІТ ДЛ зі службою анестезіології, що свідчить про необхідність пошуку причин такої неоднорідності та ідентифікації госпітальних факторів, які впливають на летальність в них.

Аналіз структури та організації діяльності служби дитячої АІТ України дозволив виявити їх особливості і проблеми: а) коливання показників кількості педіатричних ліжок інтенсивної терапії (ІТ) на 10 тис. дітей (від 0,87 у Черкаській області до 3,36 у м. Севастополі) та кількості неонатальних ліжок ІТ на 1000 народжених (від 0,61 у Кіровоградській до 2,45 у Житомирській областях), що свідчить про відсутність єдиних стандартів забезпечення дитячого населення України ліжками ІТ; б) коливання питомої ваги дітей, які госпіталізуються у ВІТ, у загальній кількості госпіталізованих у стаціонари дітей (від 1,14 % у Чернігівській до 9,65 % -- Івано-Франківській областях при середньому показнику в Україні -- 3,66 %, в країнах ЄС -- 6,6 % ), що свідчить про відсутність єдиних підходів та показань до госпіталізації дітей у ВІТ; в) розміщення понад 20 % фонду дитячих ліжок інтенсивної терапії (ІТ) у ЛПЗ для дорослих (центральні районні Ї 9,36 %, міські Ї 7,60 %, обласні лікарні Ї 3,31 % та ВПЗ Ї 1,41 %); г) переважання кількості неонатальних ВІТ над кількістю педіатричних (70,9 % проти 22,0 %) та наявність ВІТ, в яких педіатричні та неонатальні ліжка ІТ об'єднані в одному структурному підрозділі (7,1 %); д) потрійне переважання кількості ВІТ без служби анестезіології (75,1 %) над кількістю ВІТ зі службою анестезіології (24,9 %); е) переважання кількості ВІТ на 6-11 ліжок (61,5 %) над кількістю ВІТ на 1-5 ліжок (19,0 %) та 12 і більше ліжок (19,5 %); є) відсутність експрес-лабораторій у 54,93 % педіатричних та 76,92 % неонатальних ВІТ; ж) відсутність доступу до мережі Інтернет у 70,9 % педіатричних та 80 % неонатальних ВІТ і, як наслідок, обмеженість можливостей їх лікарів користуватися на робочому місці електронними інформаційними ресурсами.

Встановлено, що структурними чинниками підвищення летальності у педіатричних ВІТ є об'єм ліжкового фонду 12 і більше (СШ 1,5 95 % ДІ 1,06-1,94) та відсутність експрес-лабораторії (СШ 2,33; 95 % ДІ 1,65-3,02), а у неонатальних ВІТ -- об'єднання неонатальних та педіатричних ліжок ІТ в одному структурному підрозділі (СШ 5,0; 95 % ДІ 3,54-6,46), відсутність експрес-лабораторії (СШ 5,0; 95 % ДІ 3,54-6,46), відсутність доступу до мережі Інтернет (СШ 3,0; 95 % ДІ 2,12-3,88), об'єм ліжкового фонду 12 і більше (СШ 2,2; 95 % ДІ 1,56-2,84) та розгортання неонатального ВІТ у лікарні ІІ рівня надання медичної допомоги (СШ 1,57; 95 % ДІ 1,11-2,03).

Результати аналізу діяльності служби дитячої анестезіології засвідчили, що в усіх ЛПЗ дітям проведено 187 467 анестезій, з яких 56,2±0,11 % (n=105 404) при планових втручаннях та 43,8±0,11 % (n=82 063) -- в ургентних випадках. При цьому виявлені суттєві відмінності педіатричної анестезіологічної практики в Україні від стандартів надання анестезіологічної допомоги дітям у країнах ЄС, зокрема: а) низький відсоток анестезіологічного забезпечення операцій (в середньому 79,0±0,098 % з коливаннями від 52,4 % у Київській до 94,9 % у Житомирській областях при майже 100% у країнах ЄС); б) відмінності структури анестезіологічних послуг з переважанням питомої ваги внутрішньовенних наркозів (в середньому 75,9±0,01 % з коливаннями від 31,2 % у м. Севастополь до 92,1 % у Чернігівській області) та недостатньою поширеністю більш безпечних інтубаційних наркозів (в середньому 18,0±0,09 % з коливаннями від 3,2 % у Сумській області до 52,1 % в АР Крим при 90% у країнах ЄС); в) низький рівень запровадження низькопотокової інгаляційної анестезії сучасними галогенізованими анестетиками (у 8,51 % ДЛ використовується ізофлуран та у 6,38 % -- севофлуран); г) нерегламентованість організації надання післянаркозної допомоги дітям (у 40% закладів розгорнуті палати післянаркозного спостереження, що є стандартом у країнах ЄС).

Результати дослідження свідчать про недостатність у ЛПЗ України достатньої ресурсної бази для надання анестезіологічної та реанімаційної допомоги дітям на рівні світових стандартів.

Вивчення кадрової складової ресурсного забезпечення служби дитячої АІТ виявило: а) низький рівень укомплектованості її підрозділів лікарями (педіатричних ВІТ -- в середньому 69,1±1,43 % з коливаннями від 38,9 % у ДЛ Київської до 99,0 % у ДЛ Чернівецької областей, неонатальних ВІТ -- в середньому 64,5±1,69 % з коливаннями від 38,9 % у ДЛ Київської до 100,0 % в ОЛ Черкаської областей) та середнім медичним персоналом (педіатричних ВІТ -- в середньому 84,0±1,13 %, неонатальних ВІТ -- в середньому 80,4±0,99 %); невизначеність профілю кафедри післядипломної підготовки лікарів для неонатальних ВІТ (62,4 % наявних лікарів сертифіковані за спеціальністю «дитяча анестезіологія», а решта 37,6 % -- «неонатологія»). Як результат, підвищення летальності дітей у ВІТ чітко асоціюється з кадровим забезпеченням: у педіатричних ВІТ -- з рівнем їх укомплектованості лікарями та середнім медичним персоналом відповідно нижче від 71 % (СШ 3,0; 95 % ДІ 2,12-3,87) та 86 % (СШ 6,0; 95 % ДІ 4,24-7,20), а у неонатальних ВІТ Ї з рівнем укомплектованості середнім медичним персоналом нижче від 78 % (СШ 1,67; 95 % ДІ 1,18-2,15) при відсутності у штаті відділення лікарів, сертифікованих за спеціальністю «неонатологія» (СШ 1,41; 95 % ДІ 1,01-1,82).

Аналіз матеріально-технічної бази служби дитячої АІТ в анестезіологічному секторі засвідчив недостатній рівень оснащення сучасними наркозно-дихальними апаратами (0,12; 95 % ДІ 0,06-0,17), моніторами (0,5; 95% ДІ 0,32-0,68), дозаторами лікарських речовин (0,24; 95% ДІ 0,14-0,35), пристроями для зігрівання хворих (0,4; 95% ДІ 0,25-0,55) та стимуляторами периферичних нервів (0,06; 95% ДІ 0,0-0,11) з розрахунку на один операційний стіл. При цьому зв'язок між летальністю у ВІТ та забезпеченістю операційних анестезіологічним обладнанням показав, що рівень оснащення наркозно-дихальними апаратами нижче 1,0 од. на один операційний стіл та 100% дефіцит в операційних моніторів достовірно впливають на підвищення летальності (відповідно СШ 1,5; 95 % ДІ 1,06-1,94 та СШ 1,8; 95 % ДІ 1,27-2,32).

Дослідження матеріально-технічної бази служби дитячої АІТ у секторі педіатричної ІТ стосовно забезпечення педіатричних палат ІТ реанімаційним обладнанням дозволило виявити низький рівень їх оснащення (з розрахунку кількості одиниць обладнання в середньому на одне ліжко ІТ) дихальними апаратами (0,6; 95% ДІ 0,43-0,77 од.), моніторами (0,8; 95% ДІ 0,56-1,04 од.) та шприцевими дозаторами лікарських речовин (Ме -- 0,35 од.), а в секторі неонатальної ІТ (забезпечення неонатальних палат ІТ реанімаційним обладнанням) -- дихальними апаратами усіх класів (0,85; 95% ДІ 0,58-1,13 од.), апаратами для респіраторної терапії у режимі постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (СРАР-терапії) (Ме -- 0,1 од.), інкубаторами-трансформерами для виходжування глибоко недоношених дітей (поодинокі одиниці) та усіма типами моніторів (поліфункціональними моніторами -- 0,4; 95 % ДІ 0,29-0,51 од., апаратами для осциляторного вимірювання артеріального тиску -- 0,1; 95 % ДІ 0,05-0,15 од., капнографами -- 0,02; 95 % ДІ 0,1-0,03 од., пульсокосиметрами -- 0,5; 95 % ДІ 0,39-0,61 од.) та інфузійними дозаторами (Ме -- 0,02 од.).

Аналіз зв'язку між летальністю та матеріально-технічним оснащенням педіатричних ВІТ, тобто госпітальними факторами, засвідчив, що найбільш значущими у підвищенні летальності є відсутність моніторингового обладнання (СШ 1,8; 95 % ДІ 1,27-2,32), а неонатальних ВІТ -- відсутність апаратів для СРАР-терапії (СШ 6,43; 95 % ДІ 4,55-8,31), забезпечення дихальними апаратами і поліфункціональними моніторами на рівні нижче від 1,0 одиниці обладнання на одне ліжко ІТ (відповідно, СШ 5,0; 95 % ДІ 3,54-6,46 і СШ 3,67; 95 % ДІ 2,60-4,74) та рівень забезпечення інфузійними дозаторами на рівні нижче від 0,5 одиниці на одне ліжко ІТ (СШ 2,54; 95 % ДІ 1,8-3,28).

Доведено, що проблеми служби дитячої АІТ структурно-організаційного та ресурсного характеру значною мірою визначаються недосконалістю її нормативно-правової бази -- відсутністю нормативів розрахунку потреби в неонатальних ліжках ІТ, стандартів оснащення неонатальних ВІТ технікою і виробами медичного призначення, стандартів надання анестезіологічної допомоги дітям.

Таким чином, у службі дитячої АІТ України існують інфраструктурні, організаційні, ресурсні та нормативно-правові чинники, які не гарантують безпеку пацієнтів у дитячих ВІТ та сприяють підвищенню летальності в них.

Оптимізація служби дитячої АІТ потребувала комплексного дослідження епідеміології критичних станів у дітей, клінічних, мікробіологічних і генетичних детермінант їх розвитку, а також впливу останніх на летальність. На прикладі ЛПЗ Полтавської області показано, що кількість дітей, які потребували ІТ, впродовж останніх п'яти років (2005-2009 рр.) достовірно збільшилась (з 9,1 ‰ до 13,9 ‰, р<0,05) при одночасній зміні вікової структури пацієнтів - зростанні питомої ваги дітей віком понад 1 року життя (з 45,1±1,36 % до 55,6±1,17 %, р<0,05) та її зменшенні щодо новонароджених дітей (з 40,2±1,34 % до 31,8±1,27 %, р<0,05). Пріоритетне місце у структурі захворюваності серед пацієнтів педіатричних ВІТ займали післяопераційні стани (коливання від 25,2±1,68 % у 2005 р. до 48,6±1,54 % у 2009 р., р<0,01), хвороби перинатального періоду (коливання від 23,9±1,65 % у 2005 р. до 18,6±1,2 % у 2009 р., р<0,05) та нещасні випадки (коливання від 14,8±1,37 % у 2005 р. до 6,4±0,76 % у 2009 р., р<0,01), а серед пацієнтів неонатальних ВІТ -- асфіксія (коливання від 24,5 ±3,07% у 2005 р. до 36,2±2,74 % у 2009 р.), вроджена пневмонія (коливання від 13,3±2,43 % у 2005 р. до 11,1±1,79 % у 2009 р.) та синдром дихальних розладів (коливання від 6,8±1,32 % у 2006 р. до 19,5±2,26 % у 2009 р.). З'ясувалось, що нозологічна структура захворювань у ВІТ педіатричного та неонатального профілю в Україні різко контрастує зі структурою критичних станів у розвинених країнах, де переважають сепсис (23 %) та гострі ураження легень (11 %) (в Україні ці види патології у 2009 р. реєструвалися, відповідно, у 0,8±0,3 % та 0 % випадків). Встановлене свідчить про невідповідність нормативної бази вітчизняної служби дитячої АІТ міжнародним стандартам у частині регламентації критеріїв діагностики критичних станів та їх статистичної реєстрації.

Відомо, що однією з вагомих причин летальності у ВІТ є нозокоміальні інфекції. Вивчення спектру мікробної колонізації 504 пацієнтів неонатального ВІТ Полтавської ОДЛ за 2006-2009 рр. дозволило виявити: а) наявність колонізації у 62,7 % (n=316) немовлят при первинному бактеріологічному обстеженні (в день госпіталізації) та у 41,47 % (n=209) -- при повторному (на 6-7 день госпіталізації); б) переважання питомої ваги немовлят з Грам-позитивною флорою (79,23 %) при первинному бактеріологічному обстеженні та з Грам-негативною (73,68 %) -- при повторному; в) зростання питомої ваги пацієнтів, первинно колонізованих Staphylococcus epidermidis (з 0 % у 2006 р. до 36,84 % у 2009 р., р<0,01) та Klebsiella sp. (з 5,56 % до 15,79 %, р<0,05); г) високу питому вагу метицилін-резистентних штамів (80,96 %) серед усіх виділених культур Staphylococcus aureus.

Дослідженням доведено наявність зв'язку між летальністю новонароджених та виявленням у них в будь-якому біологічному субстраті одночасно двох видів Грам-негативних (ВР 2,85; 95 % ДІ 2,60-3,10), двох видів Грам-позитивних (ВР 1,56; 95 % ДІ 1,42-1,7) або навіть одного будь-якого виду (ВР 1,18; 95 % ДІ 1,07-1,28) мікроорганізмів при первинному бактеріологічному обстеженні та одночасно двох видів Грам-позитивних (ВР 3,54; 95 % ДІ 3,23-3,84), асоціації Грам-позитивного і Грам-негативного (ВР 2,61; 95 % ДІ 2,38-2,84) або двох видів Грам-негативних (ВР 2,35; 95 % ДІ 2,15-2,56) мікроорганізмів -- при повторному.

Важливою причиною мікробної колонізації новонароджених, розвитку у них нозокоміальних інфекцій та підвищення летальності є медичні втручання (лікувальні та діагностичні, інвазивні та неінвазивні). У неонатальному ВІТ Полтавської ОДЛ за час спостереження (2006-2009 рр.) 67,9 % дітям проводилась катетеризація пупкової вени, 23,6 % -- катетеризація центральної вени через периферичний доступ, 71,2 % -- штучна вентиляція легень (ШВЛ). Аналіз засвідчив, що з підвищеною летальністю у зазначеного контингенту пацієнтів асоціювались: пізній (після 4-ї доби з моменту госпіталізації) початок проведення ШВЛ (ВР 5,33; 95 % ДІ 4,87-5,8); наявність «центральної венозної лінії», встановленої через периферичну вену (ВР 3,14; 95 % ДІ 2,87-3,41); наявність «центрального венозного катетеру», встановленого через пупкову вену (ВР 1,96; 95 % ДІ 1,79-2,13); тривалість ШВЛ більше 10 днів (ВР 1,69; 95 % ДІ 1,54-1,84), а також перебування пацієнта у ВІТ понад 14 діб (ВР 1,42; 95 % ДІ 1,29-1,54).

Кінцеві результати лікування дітей у ВІТ значною мірою залежали від їх вихідних клініко-антропометричних характеристик при народженні, а найважливішими детермінантами розвитку критичних станів у новонароджених і, як наслідок, пацієнт-залежними чинниками зростання летальності у цій групі факторів виявились: оцінка за шкалою Апгар на 1-й хв. -- 3 бали і менше (ВР 2,2; 95 % ДІ 2,01-2,39); маса тіла -- 500-999 г (ВР 2,04; 95 % ДІ 1,86-2,21); гестаційний вік -- 30 тижнів і менше (ВР 1,59; 95 % ДІ 1,45-1,73); оцінка за шкалою Апгар на 5-й хв. -- 5 балів і менше (ВР 1,57; 95 % ДІ 1,43-1,71).

Іншими детермінантами розвитку критичних станів у дітей є генетичні фактори. Відомо, що певні поліморфічні варіанти генів GSTT1, GSTM1 та GSTP1, які належать до сімейства глутатіон-S-трансфераз, впливають на розвиток і функціональний стан легеневої системи у дітей молодшого віку та частоту уражень нервової системи у передчасно народжених дітей. При генетичному обстеженні передчасно народжених дітей -- пацієнтів неонатальних ВІТ Полтавської області у 15,0 % (n=18) з них виявлено наявність делеційного поліморфізму гену GSTT1 (генотип GSTT1 « - »), у 54,2 % (n=65) -- гену GSTМ1 (генотип GSTМ1 « - ») та у 12,0 % (n=12) -- обох генів (генотип GSTT1« - »/GSTM1 « - »). Вивчення поліморфізму гену GSTР1 у вказаній когорті дітей у 44,16 % (n=53) з них засвідчило наявність неполіморфічного АА генотипу, у 49,17 % (n=59) -- поліморфічного АG генотипу та у 6,67 % (n=8) -- поліморфічного GG генотипу. При цьому частота виявлення делеційного поліморфізму вказаних генів у пацієнтів ВІТ не відрізнялась від частоти його виявлення у популяції здорових новонароджених.

Дослідження зв'язку поліморфізму зазначених генів з частотою розвитку у обстежених дітей певних патологічних станів не виявило наявності таких асоціацій для генів GSTT1 та GSTM1, але встановило існування ряду зв'язків для гену GSTP1, зокрема, -- достовірно більшу частоту пневмоній у дітей з генотипом АG, ніж з генотипом АА (р<0,05), внутрішньо-шлуночкових крововиливів ІІІ-ІV ступенів -- з генотипом GG, ніж з генотипами АА (р<0,05) та АG (р<0,05), перивентрикулярної лейкомаляції -- з генотипом GG, ніж з генотипом АА (р<0,05). Вивчення операційних характеристик зазначених генетичних тестів у новонароджених засвідчило їх високу специфічність, але низьку чутливість щодо діагностики пневмонії (відповідно 0,96 та 0,13 для обох -- АG та GG -- генотипів), внутрішньо-шлуночкового крововиливу (відповідно 1,0 та 0,07 для генотипу АG, 1,0 та 0,38 для генотипу GG) і перивентрикулярної лейкомаляції (відповідно 0,96 та 0,13 для генотипу АG, 0,96 та 0,13 для генотипу GG), що свідчить про їх низьку діагностичну цінність у прогнозуванні у пацієнтів неонатальних ВІТ розвитку такої патології.

Вивчення зв'язку поліморфізму зазначених генів з ризиками розвитку у новонароджених органних дисфункцій, які потребують застосування більш агресивних технологій лікування (респіраторної та медикаментозної гемодинамічної підтримки), показало, що наявність генотипу GSTT1 « - » достовірно збільшує ймовірність потреби у респіраторній підтримці з постійним позитивним тиском у дихальних шляхах (ВР 1,48; 95 % ДІ 1,21-1,74), АG варіанту гену GSTР1 -- у гемодинамічній підтримці (ВР 1,39; 95 % ДІ 1,14-1,64), GG варіанту гену GSTР1 -- у ШВЛ (ВР 1,59; 95 % ДІ 1,31-1,87), GSTТ1«-»/GSTР1 АG+GSTР1 GG генотип -- у ШВЛ (ВР 1,54; 95 % ДІ 1,15-1,93), у гемодинамічній підтримці (ВР 1,34; 95 % ДІ 1,06-1,68) та GSTМ1«-»/GSTР1 АG+GSTР1 GG генотип -- у ШВЛ (ВР 1,51; 95 % ДІ 1,11-1,91), у кисневій терапії (ВР 10,82; 95 % ДІ 7,93-13,70).

Отже, результати генетичного дослідження свідчать, що ідентифікація у пацієнтів неонатальних ВІТ поліморфізму генів сімейства глутатіон-S-трансфераз може слугувати додатковим прогностичним маркером тяжкого перебігу наведених вище патологій (та індикатором підвищеної ймовірності потреби у застосуванні більш агресивних, «протезуючих», методів лікування), але не може бути надійним предиктором їх розвитку.

Важливою доктриною сучасної медичної практики є концепція безпеки пацієнтів під час надання медичної допомоги. Ідентифіковані за результатами дослідження госпітальні та пацієнт-залежні фактори, які достовірно пов'язані зі зростанням летальності, та напрацювання інших науковців в аспекті безпеки медичної допомоги дозволили розробити концепцію підвищення безпеки пацієнтів у дитячих ВІТ, метою якої є елімінація факторів ризику, а головними її складовими стали (рис. 2):

- оптимізація кадрового забезпечення, що передбачає доукомплектування лікарським та середнім медичним персоналом, стажування лікарів у навчальних тренінгових центрах, післядипломну підготовку лікарів неонатальних ВІТ за спеціальністю «неонатологія», вивчення лікарями ВІТ іноземних мов та гармонізацію взаємовідносин у колективі;

- модернізація матеріально-технічної бази шляхом дооснащення служби дитячої АІТ відповідно до галузевого стандарту та включення експрес-лабораторій у структуру тих ВІТ, де вони відсутні;

- стандартизація процесів через запровадження сучасних стандартів моніторингу (фізіологічного, неврологічного та ін.) і лікування та комп'ютеризацію лікувально-діагностичного процесу для зменшення ймовірності допущення медичних помилок;

- удосконалення системи інфекційного контролю з розробкою на основі принципів доказової медицини та запровадження у клінічну практику комплексу заходів з профілактики нозокоміальних інфекцій, використання комп'ютерних програм для проведення постійного епідеміологічного моніторингу та аналізу його результатів, визначення чітких показань до проведення медичних втручань та алгоритмів їх виконання;

- моніторинг і аналіз результатів лікування з проведенням внутрішнього медичного аудиту, реєстрацією медичних помилок та катамнестичним спостереженням за пацієнтами ВІТ.



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2. Концепція підвищення безпеки пацієнтів у дитячих відділеннях інтенсивної терапії України

Рекомендації ВООЗ, дані літератури та власний досвід, набутий під час стажування у неонатальному ВІТ дитячого госпіталю Університету штату Кентаки (Kentuckyi), США (2008 р.), а також результати дослідження стали підставою для наукового обґрунтування якісно нової системи оптимізації служби дитячої АІТ в Україні, в основу якої покладено стратегію підвищення якості медичної допомоги та безпеки пацієнтів на етапі лікування у відділеннях анестезіології та інтенсивної терапії. Її досягнення передбачає наявність багаторівневої системи, в якій визначено роль кожного рівня (державного, галузевого, регіонального та локального) у реалізації цієї стратегічної мети через удосконалення структурно-організаційних, ресурсних, лікувально-діагностичних та нормативно-правових аспектів функціонування служби дитячої АІТ та її забезпечення доказовим менеджментом відповідно до даних з доведеною ефективністю (рис. 3).

Рис. 3. Система оптимізації служби дитячої анестезіології інтенсивної терапії України

Як видно з рис. 3, завданням держави у політиці реформування системи надання анестезіологічної допомоги та ІТ дитячому населенню України є прийняття відповідних нормативно-правових актів, зокрема, державної програми розвитку служби на найближчі 5 років, з врахуванням результатів даного дослідження.

На галузевому рівні головними інноваційними елементами запропонованої системи оптимізації служби дитячої АІТ постають: розділення служби дитячої ІТ на педіатричну і неонатальну, що виправдовує себе в провідних країнах світу, організація проміжних структурних підрозділів між операційними блоками і загальними хірургічними палатами, нові стандарти матеріально-технічного забезпечення педіатричних, неонатальних ВІТ та неонатальних відділень АС та ДЛ, нові способи лікування і неврологічного моніторингу новонароджених з перинатальною асфіксією та селективний генетичний скринінг пацієнтів ВІТ на поліморфізм генів сімейства глутатіон-S-трансфераз.

В якості інноваційного елементу для регіонального рівня, крім перелічених вище, повинно стати створення навчально-методичних центрів з первинної реанімації новонароджених, а також розробка та прийняття регіональних (обласних) програм.

Локальний рівень потребує впровадження усіх наведених вище інноваційних елементів з їх адаптацією до конкретних умов. Запропонована модель оптимізації служби на прикладі неонатальної ІТ (рис. 4) включає: а) збереження існуючого елементу -- стандартного неонатального ВІТ із запровадженням інновацій -- структурно-організаційних (експрес-лабораторія, інформаційно-комп'ютерне забезпечення, удосконалена система інфекційного контролю), ресурсних (підвищення професійного рівня персоналу за рахунок спеціалізації на кафедрах неонатології та в навчальних тренінгових центрах, переоснащення згідно з новим табелем) та лікувально-діагностичних (генетичний скринінг, нові методики лікування та моніторингу новонароджених з перинатальною асфіксією); б) створення якісно нового елементу -- відділення для інтенсивного виходжування та реабілітації новонароджених після етапу ВІТ з реалізованою низкою організаційно-методичних та лікувально-діагностичних інновацій.

В якості організаційно-методичних інновацій, запропонованих для такого відділення, виступають:

-інфраструктурні -- наявність палат сумісного перебування матері та дитини, палат ІТ у спрощеному форматі та кімнати для психологічної релаксації матерів;