Медико-соціальне обґрунтування оптимізації системи дитячої анестезіології та інтенсивної терапії в Україні

-кадрові -- скорочення чисельності персоналу (порівняно зі стандартним ВІТ) до одного цілодобового лікарського посту на 20 ліжок та введення посади психолога;

-протиінфекційні -- удосконалення системи інфекційного контролю (доповнення алгоритму традиційного бактеріологічного обстеження новонароджених епідеміологічним аналізом із застосуванням комп'ютерної програми «WHONET», проведення медичних втручань відповідно до чітко регламентованих показань та розроблених алгоритмів виконання);

-навчально-методичні -- навчання батьків основним навичкам догляду за дитиною, оцінки її психічного розвитку, розпізнавання загрозливих станів та надання невідкладної допомоги при їх розвитку, а також створення групи підтримки з матерів, діти яких лікувались у відділенні;

-залучення батьків до лікувально-діагностичного процесу (фізіологічного моніторингу та ентерального харчування).

-катамнестичне спостереження за пацієнтами після їх виписки із стаціонару, вивчення ранніх і віддалених результатів лікування та створення електронної бази даних пацієнтів.

Рис. 4. Функціонально-організаційна модель системи оптимізації служби АІТ на рівні ЛПЗ

Лікувально-діагностичними інноваціями, запропонованими для відділення інтенсивного виходжування та реабілітації новонароджених, є:

-доказовий менеджмент, що базується на використанні у лікувально-діагностичному процесі клінічних протоколів, розроблених на даних з доведеною ефективністю;

-скорочення об'єму ІТ до заходів респіраторної підтримки (крім ШВЛ) та інфузійної терапії; доповнення традиційного фізіологічного моніторингу вітальних функцій дитини після переведення з неонатального ВІТ її динамічним неврологічним моніторингом згідно з авторською нейро-поведінковою шкалою та введення розширених форми медичної документації для реєстрації параметрів життєдіяльності дитини;

-запровадження розроблених на основі доказової медицини стандартів ентерального харчування;

-запровадження запропонованих спільно з психологами на основі доказової медицини методик догляду за дитиною, спрямованих на її розвиток, які включають ранню стимуляцію усіх сенсорних систем та ранню активацію моторного розвитку, формування у батьків позитивної установки щодо результатів лікування дитини у відділенні.

Загальна позитивна експертна оцінка управлінцями охорони здоров'я (5 експертів), науковцями (7 експертів) та практикуючими лікарями (13 експертів) запропонованої системи оптимізації служби дитячої АІТ засвідчила високий рівень узгодженості їх висновків (коефіцієнт варіації 8,33 %) щодо достатньої її наукової обґрунтованості в частині інноваційних елементів та доцільності їх впровадження в якісно нову систему надання анестезіологічної та реанімаційної допомоги дитячому населенню України.

Результати дослідження та аналізу наукової літератури дозволили вперше в Україні обґрунтувати та розробити індикатори якості для служби дитячої АІТ, які у відповідності до парадигми оцінки якості медичної допомоги А. Донабедіана (оцінка структури, процесу та результату) розділені на три відповідні категорії і доповнені індикаторами безпеки пацієнтів (рис.5)

Аналіз результатів впровадження елементів системи на регіональному рівні (Полтавська область) та проведення організаційного експерименту на рівні окремого ЛПЗ (Полтавська ОДЛ), в якому в повному обсязі реалізовані запропоновані для відділення нового типу інновації, засвідчив її високу медичну, соціальну та економічну ефективність.

Як свідчать дані рис. 6, після організації у Полтавській ОДЛ відділення інтенсивного виходжування та реабілітації новонароджених у 2009 р., порівняно з 2007 р., знизились показники пізньої неонатальної (на 35 %, р<0,001), постнеонатальної (на 40,0 %, р<0,001) та малюкової (на 21,35 %, р<0,05) смертності (рис. 6).

Рис. 5. Індикаторі якості та безпеки у службі дитячої анестезіології та інтенсивної терапії

Рис. 6. Динаміка показників пізньої неонатальної, постнеонатальної та малюкової смертності у Полтавській області (2005-2009 рр.)

Результати діяльності обласного навчально-методичного центру з первинної реанімації новонароджених та виконання обласної програми «Проблеми перинатальної асфіксії в Полтавській області» дозволили знизити у 2009 р. порівняно з 2007 р. захворюваність дітей на асфіксію, відповідно, з 45,61 ‰ до 20,7‰.

Про соціальну ефективність запропонованої системи оптимізації свідчать результати анкетування матерів, діти яких лікувались у відділенні інтенсивного виходжування та реабілітації новонароджених, згідно яким повністю задоволеними рівнем та якістю медичної допомоги залишились 74,7±3,42 % опитаних, а скоріше задоволеними, ніж незадоволеними -- 25,3±3,42 %.

Запровадження інноваційних організаційно-методичних та лікувально-діагностичних технологій у Полтавській ОДЛ привело до скорочення середнього терміну перебування пацієнтів у неонатальному ВІТ з 16,7 днів у 2008 р. до 10,6 днів у 2009 р., що дозволило лікарні більш раціонально використати 861,5 тис. грн. за рік.

ВИСНОВКИ

Комплексним соціально-медичним дослідженням встановлено недосконалість організації та ресурсного забезпечення служби дитячої анестезіології та інтенсивної терапії в Україні, її невідповідність світовим взірцям, що потребувало наукового обґрунтування і розробки якісно нової системи, впровадження якої довело свою високу медичну, соціальну та економічну ефективність.

1. Показано, що в організаційному аспекті система надання анестезіологічних послуг та інтенсивної терапії дитячому населенню є деформованою, та характеризується неефективним використанням наявних ресурсів, що підтверджується: значним відсотком дітей, яким проводяться анестезії та надається ІТ у лікарнях для дорослих (відповідно 43,7 % та 26,5 %); значними коливаннями відсотка дітей, які госпіталізуються у ВІТ, серед усіх госпіталізованих дітей (від 1,14 % в закладах Чернігівської до 9,65 % у закладах Івано-Франківської областей при середньому показнику в Україні -- 3,66 % проти 6,6 % в розвинених країнах) та низьким показником роботи педіатричного ліжка ІТ у ДЛ -- 221,9 (95 % ДІ 210,28-233,56) днів на рік з коливаннями від 126,36 у Луганській до 316,7 у Херсонській областях.

2. Аналіз структури служби АІТ дозволив виявити наявність ряду невирішених проблем: розміщення 20 % фонду дитячих ліжок ІТ у лікарнях для дорослих; існування ВІТ, в яких педіатричні та неонатальні ліжка ІТ об'єднані в одному структурному підрозділі (7,1 % від загальної кількості); відсутність експрес-лабораторій у 54,93 % педіатричних та 76,92 % неонатальних ВІТ; відсутність доступу до мережі Інтернет у 70,9 % педіатричних та 80 % неонатальних ВІТ, кожна з яких сприяє зростанню летальності у дитячих ВІТ, зокрема, при об'єднанні неонатальних та педіатричних ліжок (СШ 5,0; 95 % ДІ 3,54-6,46); при відсутності експрес-лабораторії (відповідно СШ 2,33; 95 %ДІ 1,65:3,02 і СШ 5,0; 95 %ДІ 3,54-6,46) та доступу до мережі Інтернет (СШ 3,0; 95 % ДІ 2,12-3,88).

3. Встановлені суттєві відмінності педіатричної анестезіологічної практики в Україні від стандартів її надання у розвинених країнах, про що свідчать низький відсоток анестезіологічного забезпечення операцій (в середньому 79,0±0,098 % ); переважання питомої ваги внутрішньовенних наркозів у структурі анестезіологічних послуг (в середньому 75,9±0,01 %) та недостатня поширеність більш безпечних інтубаційних наркозів; низький рівень запровадження низькопотокової інгаляційної анестезії сучасними галогенізованими анестетиками (у 8,51 % ДЛ періодично використовується ізофлуран та у 6,38 % -- севофлуран); нерегламентованість організації надання післянаркозної допомоги дітям (палати післянаркозного спостереження розгорнуті у 40% закладів).

4. Показано, що нозологічна структура педіатричної реанімаційної патології в Україні відрізняється від аналогічної у ВІТ розвинених країнах, де переважають сепсис (23 %) та гострі ураження легень (11 %) (в Україні, відповідно, 0,8±0,3 % та 0 %), що свідчить про недосконалість нормативної бази вітчизняної служби дитячої АІТ частині регламентації критеріїв діагностики критичних станів та їх статистичної реєстрації.

5. Доведено, що підвищенню летальності сприяють такі мікробіологічні детермінанти, як виявлення в будь-якому біологічному субстраті дитини одночасно двох видів Грам-негативних (ВР 2,85; 95 % ДІ 2,60-3,10), двох видів Грам-позитивних (ВР 1,56; 95 % ДІ 1,42-1,7) або навіть одного будь-якого виду (ВР 1,18; 95 % ДІ 1,07-1,28) мікроорганізмів при первинному бактеріологічному обстеженні та одночасно двох видів Грам-позитивних (ВР 3,54; 95 % ДІ 3,23-3,84), асоціації Грам-позитивного і Грам-негативного (ВР 2,61; 95 % ДІ 2,38-2,84) або двох видів Грам-негативних (ВР 2,35; 95 % ДІ 2,15-2,56) мікроорганізмів -- при повторному.

6. Встановлено, що ідентифікація у пацієнтів неонатальних ВІТ поліморфізму генів сімейства глутатіон-S-трансфераз може слугувати додатковим прогностичним маркером тяжкого перебігу пневмонії, внутрішньошлуночкового крововиливу, перивентрикулярної лейкомаляції (та індикатором підвищеної ймовірності потреби у застосуванні більш агресивних, «протезуючих» методів лікування), а також летальності, але не може бути надійним предиктором їх розвитку.

7. Встановлено ресурсні передумови, які сприяють зниженню рівня безпеки пацієнтів та сприяють зростанню летальності у педіатричних ВІТ -- укомплектованість лікарями та середнім медперсоналом відповідно нижче від 71 % (СШ 3,0) і 86 % (СШ 6,0) та відсутність моніторингового обладнання (СШ 1,8); у неонатальних ВІТ -- укомплектованість середнім медичним персоналом нижче від 78 % (СШ 1,67); відсутність у штаті відділення лікарів, сертифікованих за спеціальністю «неонатологія» (СШ 1,41) та відсутність апаратів для СРАР-терапії (СШ 6,43), оснащеність дихальними апаратами та поліфункціональними моніторами на рівні нижче від 1,0 одиниці на 1 ліжко ІТ (відповідно, СШ 5,0 та СШ 3,67) та оснащеність інфузійними дозаторами на рівні нижче від 0,5 одиниці на 1 ліжко ІТ (СШ 2,54).

8. Основними складовими розробленої за результатами дослідження концепції підвищення безпеки пацієнтів у ВІТ стали: оптимізація кадрового забезпечення, модернізація матеріально-технічної бази, стандартизація лікувально-діагностичного процесу, удосконалення системи інфекційного контролю, моніторинг і аналіз результатів лікування; вперше запропоновані індикатори якості надання медичної допомоги для служби дитячої АІТ, які розділені на три категорії (структура, процес та результат) і доповнені індикаторами безпеки пацієнтів.

9. У основу вперше запропонованої в Україні оптимізації системи дитячої анестезіології та інтенсивної терапії покладається запровадження якісно нових інноваційних її елементів на галузевому рівні, центральним з яких є розділення служби дитячої ІТ на педіатричну і неонатальну, створення нових або трансформація існуючих неонатальних відділень дитячих лікарень у відділення інтенсивного виходжування та реабілітації новонароджених, організація проміжних структурних підрозділів між операційними блоками і загальними хірургічними палатами, нові обґрунтовані стандарти матеріально-технічного забезпечення педіатричних та неонатальних ВІТ, нові способи лікування і неврологічного моніторингу новонароджених з перинатальною асфіксією, селективний генетичний скринінг пацієнтів неонатальних ВІТ на поліморфізм генів сімейства глутатіон-S-трансфераза; на регіональному рівні -- створення навчально-методичних центрів з первинної реанімації новонароджених та розробка і затвердження обласних програм.

10. Впровадження елементів запропонованої системи оптимізації служби дитячої АІТ у практику охорони здоров'я довело її високу медичну ефективність (зниження у 2009 р. порівняно з 2007 р. показників пізньої неонатальної смертності з 2 ‰ до 1,3 ‰, постнеонатальної смертності -- з 4,5 ‰ до 2,7 ‰, малюкової смертності -- з 8,9 ‰ до 7,0 ‰, захворюваності на асфіксію -- з 45,61 ‰ до 20,7 ‰, соціальну (повне задоволення рівнем медичного обслуговування -- 74,7±3,42 % матерів), економічну за рахунок скорочення кількості ліжко-днів з 16,7 у 2008 році до 10,6 у 2009 р., що дозволило заощадити 861,5 тис. грн.

11. Позитивно оцінена експертами запропонована якісно нова система оптимізації служби дитячої АІТ (96,0%), досягнута нею медична, соціальна та економічна ефективність дозволяють рекомендувати її для впровадження в практику охорони здоров'я України.

Результати дослідження дозволяють рекомендувати:

Міністерству охорони здоров'я України:

-запровадити в охорону здоров'я України науково обґрунтовану систему оптимізації служби дитячої анестезіології та інтенсивної терапії, яка довела свою високу медичну, економічну та соціальну ефективність;

-включити в стандарти акредитації дитячих лікувально-профілактичних закладів України запропоновані індикатори якості та безпеки анестезіологічної допомоги та інтенсивної терапії дитячому населенню;

-забезпечити розробку національної програми «Створення бази даних новонароджених, які потребували ІТ, з подальшим катамнестичним спостереженням за ними та розробкою заходів по оптимізації надання медичної допомоги даному контингенту дітей»;

-розробити нормативно-правові документи щодо повного відокремлення неонатальної ІТ від педіатричної з розробкою заходів по післядипломному підвищенню кваліфікації лікарів на кафедрах неонатології.

Міністерству охорони здоров'я АР Крим, управлінням охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій:

-забезпечити матеріально-технічне оснащення неонатальних та педіатричних підрозділів служби дитячої АІТ відповідно до галузевого стандарту (наказ МОЗ від 13.05.2009 р. № 334 «Примірний табель матеріально-технічного оснащення підрозділів інтенсивної терапії та анестезіології закладів охорони здоров'я України»;

-запровадити заходи з підвищення безпеки пацієнта в умовах ВІТ з моніторингом медичних помилок та їх подальшим аналізом;

-запровадити в систему охорони здоров'я модель оптимізації служби анестезіології на рівні лікувального закладу.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Статті у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України:

1. Ковалёва Е.М. Особенности вскармливания детей в раннем неонатальном периоде / Е.М. Ковалёва, Г.А. Буткова, А.А. Залеская // Репродуктивное здоровье женщины. - 2002. - № 3. - С. 89-90. (О.М. Ковальова -- ідея, написання статті та наукове редагування).

2. Ковальова О.М. Корекція харчування дітей в ранньому неонатальному періоді / О.М. Ковальова, Л.В. Лапшина, Н.І. Лисак, А.О.Залеська // Проблеми екології та медицини. - 2002. - Том 6, № 3-4. - С. 34. (О.М. Ковальова -- написання статті та наукове редагування).

3. Ковальова О.М. Досвід клінічного застосування інстенону в лікуванні гіпоксично-ішемічних уражень ЦНС у новонароджених, які перенесли перинатальну асфіксію / О.М. Ковальова, Л.І. Шевченко, В.І. Похилько, К.О. Костюкова // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. - 2005. - Т. 141, часть ІІ. - С. 176. - (О.М. Ковальова -- ідея, написання статті та наукове редагування).

4. Ковальова О.М. Досвід застосування мікробіологічного моніторингу та епідеміологічного аналізу із застосуванням комп'ютерної аналітичної програми «WHONET 5» у відділенні інтенсивної терапії // О.М. Ковальова, О.О. Варяниця, Т.В. Будинська, Н.І. Лисак // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2007. - № 3. - С. 72-73. (О.М. Ковальова -- Набір матеріалу, обробка отриманих результатів, формулювання висновків).

5. Знаменская Т.К. Применение цереброкурина в комплексном лечении асфиксий у новорожденных // Т.К. Знаменская, В.И. Похилько, Е.М. Ковалева // Медицина неотложных состояний. - 2007. - № 5. - С.85-90. (О.М. Ковальова -- написання статті та статистична обробка результатів).

6. Траверсе Г.М. Проблеми харчової інтолерантності у новонароджених дітей із перинатальною асфіксією / Г.М. Траверсе, В.І. Похилько, О.М. Ковальова // Актуальні проблеми сучасної медицини. - 2008. - Т. 8, № 3. - С. 41-43. (О.М. Ковальова -- написання статті та статистична обробка результатів).

7. Ковальова О.М. Структура служби дитячої анестезіології та інтенсивної терапії в Україні / О.М. Ковальова // Україна. Здоров'я нації. - 2009. - № 3. - С. 72-76.

8. Ковальова О.М. Характеристика забезпечення відділень інтенсивної терапії новонароджених дитячих лікарень та акушерських стаціонарів інкубаторами / О.М. Ковальова // Вісник проблем біології і медицини. - 2009. - № 4. - С. 55-59.

9. Слабкий Г.О. Кадрове забезпечення служби інтенсивної терапії новонароджених в Україні / Г.О. Слабкий, О.М. Ковальова // Україна. Здоров'я нації. - 2009. - № 4. - С. 23-27. (О.М. Ковальова -- написання статті та статистична обробка результатів).

10. Ковальова О.М. Характеристика структури та діяльності педіатричної служби інтенсивної терапії в Україні / О.М. Ковальова // Світ медицини та біології. - 2009. - № 4. - С. 118-123.

11. Ковальова О.М. Аналіз комп'ютерно-інформаційного забезпечення служби дитячої анестезіології та інтенсивної терапії України / О.М. Ковальова // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров'я. - 2009. - № 4. - С. 82-85.

12. Ковальова О.М. Можливості реалізації стандартів фізіологічного моніторингу недоношених новонароджених у неонатальних відділеннях інтенсивної терапії лікувальних закладів України / О.М. Ковальова // Перинатологія та педіатрія. - 2009. - №4. - С. 27-30.

13. Ковальова О.М. Аналіз кадрового забезпечення служби дитячої анестезіології та інтенсивної терапії України / О.М. Ковальова // Современная педиатрия. - 2009. - №6 (28). - С. 41-44.

14. Князевич В.М. Кадрове забезпечення служби анестезіології та інтенсивної терапії лікувальних установ України ІІ-ІІІ рівня надання медичної допомоги / В.М. Князевич, Г.О. Слабкий, Р.М. Федосюк, О.М. Ковальова // Лікарська справа. - 2009. - № 6-7. - Р. 98-106. (О.М. Ковальова -- проведено набір матеріалу та інтерпретація результатів).

15. Ковальова О.М. Вплив основних складових діагностичного процесу на летальність у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених дитячих лікарень України / О.М. Ковальова, Р.М. Федосюк // Вісник проблем біології і медицини -- 2010. - № 1. - С. 138-142. (О.М. Ковальова -- збір матеріалу, написання статті та статистична обробка результатів).

16. Ковальова О.М. Стан забезпечення відділень інтенсивної терапії новонароджених акушерських стаціонарів та дитячих лікарень України апаратами штучної вентиляції легень / Ковальова О.М. // Львівський медичний часопис. - 2010. - Т. ХVI, № 1. - С. 50-54.

17. Ковальова О.М. Аналіз забезпеченості служби дитячої анестезіології та інтенсивної терапії України моніторинговим обладнанням / О.М. Ковальова // Современная педиатрия. - 2010. - №1. - С. 13-16.

18. Ковальова О.М. Інформаційні технології в інтенсивній терапії новонароджених в Україні: реалії та перспективи / О.М. Ковальова // Перинатологія та педіатрія. - 2010. - № 1. - С. 10-12.

19. Ковальова О.М. Роль генетичних детермінант в інтенсивній терапії / О.М. Ковальова, Р.М. Федосюк // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2010. - № 1. - С. 58-63. (О.М. Ковальова -- пошук літературних джерел, написання статті). (О.М. Ковальова -- збір матеріалу, написання статті).

20. Ковальова О.М. Аналіз взаємозв'язку між летальністю та матеріально-технічним забезпеченням відділень інтенсивної терапії новонароджених дитячих лікарень України / О.М. Ковальова // Світ медицини та біології. - 2010. - № 1. - С.95-99.

21. Ковальова О.М. Кадрове забезпечення та структурна організація відділень інтенсивної терапії новонароджених дитячих лікарень України: аналіз зв'язку з летальністю / О.М. Ковальова, Р.М. Федосюк // Здоровье женщины. - 2010. - № 1. - С. 16-19. (О.М. Ковальова -- збір матеріалу, написання статті та статистична обробка результатів).

22. Слабкий Г.О. Детермінанти безпеки пацієнтів у неонатальних відділеннях інтенсивної терапії / Г.О. Слабкий, О.М. Ковальова, Р.М. Федосюк // Україна. Здоров'я нації. - 2010. - № 2. - С. 47-52. (О.М. Ковальова -- збір матеріалу, написання статті та статистична обробка результатів).

23. Горовенко Н.Г. Аналіз внеску поліморфних варіантів генів GSTT1, GSTM1, GSTP1 у розвиток критичних станів та органних дисфункцій у недоношених новонароджених з низькою масою тіла / Н.Г. Горовенко, Є.Є. Шунько, З.І. Россоха, О.М. Ковальова, В.І. Похилько // Здоровье женщины. - 2010. - № 5. - С. 176-179. (О.М. Ковальова -- збір матеріалу та написання статті статистична ).

24. Похилько В.І. Генетичні детермінанти розвитку деяких станів у передчасно народжених дітей, госпіталізованих у відділення інтенсивної терапії / В.І. Похилько, О.М. Ковальова, З.І. Россоха // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2010. - Т. 72, № 4. - С. 119 (О.М. Ковальова -- збір матеріалу та написання статті, статистична обробка результатів).

Патенти:

1. Пат. 26174 Україна, МПК А61К35/00. Спосіб лікування перинатальної асфіксії у доношених новонароджених в ранньому неонатальному періоді / Знаменська Т.К., Похилько В.І., Шевченко Л.І., Розова К.В., Ковальова О.М., Костюкова К.О. ; заявник та патентовласник ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України» -- № 200703863 ; заявл. 06.04.2007 ; опубл. 10.09.2007, бюл. № 14. (Збір матеріалу, підготовка до друку).

2. Пат. 27622 Україна, МПК А61В10/00. Спосіб оцінювання неврологічного статусу немовлят, які перенесли перинатальну гіпоксію / Знаменська Т.К., Похилько В.І., Костюкова К.О., Ковальова О.М., Шевченко Л.І., Розова К.В. ; заявник та патентовласник ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України» -- № 200706885 ; заявл. 19.06.2007 ; опубл. 12.11.2007, бюл. № 18. (Аналітичний огляд шкал нервовопсихічного розвитку дітей, підготовка до друку).

Авторські свідоцтва:

1. Свідоцтво про реєстрацію авторського права на науковий твір «Спеціальні форми звітності по службі анестезіології та інтенсивної терапії лікувально-профілактичних закладів України» / В.М. Князевич, Р.М. Федосюк, О.М. Ковальова. - № 29835. - Дата реєстрації 12.08.2009.

Методичні рекомендації:

1. Структура та організація діяльності палати післянаркозного спостереження за пацієнтами: метод. рекомендації / Р.М. Федосюк, О.М. Ковальова. - К., 2008. - 25 с.

2. Ентеральне харчування новонароджених дітей у відділеннях інтенсивної терапії: метод. рекомендації / Т.К. Знаменська, О.М. Ковальова, В.І. Похилько. - К., 2010. - 29 с.

3. Генетичний моніторинг новонароджених у неонатальних відділеннях інтенсивної терапії: метод. рекомендації / Н.Г.Горовенко, Є.Є Шунько, Т.К. Знаменська, О.М. Ковальова, В.І. Похилько, З.І. Россоха. - К., 2010. - 35 с.

Посібники:

1. Неонатологія з позиції сімейного лікаря [Навчально-методичний посібник] / Знаменська Т.К., Ковальова О.М., Похилько В.І., Жданович О.О. - Київ-Полтава, 2007. - 389 с.

2. Неонатологія з позиції сімейного лікаря [Навчально-методичний посібник] / Слабкий Г.О., Знаменська Т.К., Бідний В.Г., Ковальова О.М. та ін. ; [2-е вид. з відеофільмом]. - К., 2009. - 434 с.

Статті в інших виданнях:

1. Ковальова О.М. Особливості вигодовування дітей в ранньому неонатальному періоді // О.М. Ковальова, А.О. Залеська // Пологові травми. Актуальні питання інтенсивної терапії новонароджених : ІІ Конгрес неонатологів України, 2002 р. : тези доповідей. - Х., 2002. - С.103-105.

2. Ковальова О.М. Деякі аспекти антибіотикорезистентності мікрофлори у немовлят в умовах інтенсивної терапії / О.М. Ковальова, Г.О. Будкова // Актуальні питання неонатології : Перша наук.-практ. школа-семінар, 2003 р. : Клінічні лекції та матеріали. - К., 2003. - С. 219-221.

3. Траверсе Г.М. Досвід роботи неонатальної служби в Полтавській області / Г.М. Траверсе, О.М. Ковальова, Г.О. Будкова, Н.І. Лисак // Актуальні проблеми організації медичної допомоги новонародженим : наук.-практ. конф., 2003 р. : тези доповідей. - К., 2003. - С. 22-25.

4. Ковальова О.М. Зміни гемостазу у недоношених дітей залежно від ступеня асфіксії / О.М. Ковальова, Д. Абдель Карим // Стан системи гемостазу у новонароджених: норма і патологія : наук.-практ. конф., 2003 р. : тези доповідей. - К., 2003. - С. 21-23.

5. Похилько В.І. Асфіксія з точки зору перинатальної екології / В.І. Похилько, О.М. Ковальова, Н.І. Гасюк, К.О. Костюкова // Здорова дитина : здоров'я дитини та сім'ї : III Міжнар. наук.-практ. конф., 2005 р. : тези доповідей. - Чернівці, 2005. - С. 108-109.

6. Траверсе Г.М. Прогнозування перебігу та наслідків респіраторного дистрес-синдрому передчасно народжених дітей / Г.М. Траверсе, О.М. Ковальова, Н.І. Гасюк // Вісник проблем біології і медицини. - 2005. - № 4. - С. 113-117.

7. Ковальова О.М. Деякі аспекти природного вигодовування в профілактиці екопатологічних станів / О.М. Ковальова, В.І. Похилько // Вплив екопатологічних чинників на стан здоров'я дітей : Всеукраїнська наук.-практ. конф., 2005 р. : тези доповідей. - Тернопіль, 2005. - С. 110-112.

8. Ковальова О.М. Ретроспективний аналіз особливостей перебігу асфіксії у новонароджених дітей Полтавської області за 2000-2005 роки // О.М. Ковальова, В.І. Похилько, Н.І. Лисак, К.О. Костюкова // Актуальні питання неонатології : ІV конгрес Асоціації неонатологів України, 2006 р. : тези доповідей. - К., 2005. - С. 111-113.

9. Траверсе Г. М. Деякі аспекти ретроспективного неврологічного спостереження за доношеними дітьми, які перенесли перинатальну асфіксію / Г.М. Траверсе, В.І. Похилько, О.М. Ковальова // Дихальна підтримка новонароджених та інші актуальні питання неонатології : наук.-практ. конф., 2006 р. : тези доповідей. - Львів, 2006. - С. 43-44.

10. Ковальова О.М. Деякі аспекти катамнестичного спостереження за дітьми з перинатальною асфіксією / О.М. Ковальова, В.І. Похилько, О.О. Лошак // Актуальні питання педіатрії : наук.-практ. конф., 2006 р. : тези доповідей. - К., 2006. - С. 37.

11. Похилько В.І. Проблема перинатальної гіпоксії (асфіксії) на сучасному етапі, етіологія та патогенез / В.І. Похилько, О.М. Ковальова // Актуальні проблеми сучасної медицини. - 2006. - Т. 6, № 3 (15). - С. 177-180.

12. Похилько В.І. Проблема перинатальної гіпоксії (асфіксії). Діагностика й лікування на сучасному етапі / В.І. Похилько, О.М. Ковальова // Світ медицини та біології. - 2006. - № 2. - С. 114-120.

13. Знаменська Т.К. Морфофункціональні зміни мітохондрій нейроцитів стовбура мозку щурів в умовах експериментальної моделі гіпоксії та її корекції Цереброкурином і Ліпіном / Т.К. Знаменська, В.І. Похилько, О.М. Ковальова, К.В. Розова // Перинатология и педиатрия. - 2006. - № 4 (28). - С. 83-86.

14. Знаменська Т.К. Вивчення впливу Цереброкурину та Ліпіну на зміни мітохондрій тканини мозку щурів в умовах експериментальної моделі гіпоксії / Т.К. Знаменська, В.І. Похилько, О.М. Ковальова, К.В. Розова, К.О. Костюкова // Лікарська справа. - 2006. - № 8. - С. 84-89. (Проведено аналіз даних та оформлення висновків).

15. Знаменська Т.К. Деякі клініко-експериментальні аспекти патогенезу, діагностики та лікування перинатальних асфіксій у новонароджених / Т.К. Знаменська, В.І. Похилько, О.М. Ковальова, К.В. Розова // Фізіологія і патологія новонароджених : наук.-практ. конф., 2007 р. : тези доповідей. - К., 2007. - С. 53-59.

16. Знаменська Т.К. Оцінка рівня активних радикалів, нейроспецифічних білків у немовлят, які перенесли перинатальну гіпоксію / Т.К. Знаменська, В.І. Похилько, О.М. Ковальова, К.В. Розова // Проблемні питання метаболічних розладів у дітей та підлітків : міжн. наук.-практ. конф., 2007 р. : тези доповідей. - К., 2007. - С. 16-17.

17. Знаменська Т.К. Досвід застосування шкали нейроповедінкового моніторингу для ранньої ідентифікації гіпоксичних уражень ЦНС у новонароджених / Т.К. Знаменська, В.І. Похилько, О.М. Ковальова // І з'їзд неонатологів України, 2007 р. : тези доповідей -- Одеса, 2007 -- С. 49-52.

18. Похилько В.І. Діагностика і прогнозування тяжкості уражень ЦНС у новонароджених, які перенесли асфіксію / В.І. Похилько, О.М. Ковальова // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2007. - № 3 (д) -- С. 119-120.

19. Похилько В.І. Діагностичне значення визначення активності сумарних нітритів та нітратів (NO₂ Ї+ NO₃ Ї) в сечі у немовлят, які перенесли перинатальну асфіксію / В.І. Похилько, О.М. Ковальова, Н.Р. Касянчук // Світ медицини та біології. - 2007. - № 4. - С. 55-59.

20. Знаменська Т.К. Особливості цитоенергетичного метаболізму в новонароджених з гіпоксично-ішемічною енцефалопатією внаслідок асфіксії / Т.К. Знаменська, В.І. Похилько, О.М. Ковальова // Лікарська справа. - 2007. - № 8. - С. 40-44.

21. Цитохімічний аналіз в оцінці стану дітей, які перенесли перинатальну асфіксію, нові можливості та перспективи / Т.К. Знаменська, Г.М. Траверсе, В.І. Похилько, О.М. Ковальова, К.В. Розова // Проблеми та перспективи розвитку допомоги новонародженим в Україні : міжн. наук.-практ. конф., 2008 р. : тези доповідей. - Х., 2008. - С. 82-84.

22. Ковальова О.М. Застосування мікробіологічного моніторингу та епідеміологічного аналізу на основі комп'ютерної аналітичної програми “WHONET 5” у відділенні інтенсивної терапії / О.М. Ковальова, В.І. Похилько, О.О. Варяниця, Н.І. Лисак // Сучасні проблеми перинатальних інфекцій у вагітних та новонароджених : міжн. наук.-практ. конф., 2008 р. : тези доповідей. - К., 2008. - С. 51.

23. Знаменська Т.К. Особливості лікування гіпоксичних уражень головного мозку у дітей, народжених в стані асфіксії / Т.К. Знаменська, В.І. Похилько, О.М. Ковальова, О.О. Лошак // Буковинський медичний вісник. - 2008. - Т. 12, № 1. - С. 16-18.

24. Знаменська Т.К. Респіраторна підтримка при комплексному лікуванні новонароджених із перинатальною асфіксією: моніторинг та оцінка // Т.К. Знаменська, О.М. Ковальова, В.І. Похилько // Медична техніка. - 2008. - № 3(4). - С. 42-44.

25. Знаменська Т.К. Імуногістохімічний метод визначення експресії генів CD95 АРО-1/Fas та Всl-2 у нейроцитах стовбура головного мозку щурів в умовах експериментальної моделі гіпоксії / Т.К. Знаменська, В.І. Похилько, О.М. Ковальова, Т.Д. Задорожна, Т.М. Арчакова, К.В. Розова // Здоровье ребенка. - 2008. - № 6 (15). - С. 75-79.

26. Похилько В.И. Сравнительный анализ использования биохимических маркеров в оценке риска развития перинатальной асфиксии у новорожденных / В.И. Похилько, Е.М. Ковалева, З.И. Россоха // Анестезиология и реанимация в акушерстве и неонатологии : ІІ Всероссийский Конгресс, 24-27 ноября 2009 р. : тезисы докл. - Москва, 2009. - С. 140.

27. Похилько В.І. Особливості цитокінового профілю у новонароджених з асфіксією на грудному та штучному вигодовуванні в динаміці раннього неонатального періоду / В.І. Похилько, О.М. Ковальова, С.М. Цвіренко // Здоровье ребенка. - 2009. - № 5 (20). - С. 81-83.

28. Знаменська Т.К. Аналіз поліморфізму генів GSTT1, GSTM1 у новонароджених, які перенесли перинатальну асфіксію / Т.К. Знаменська, Н.Г. Горовенко, В.І. Похилько, О.М. Ковальова, З.І. Россоха // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2009. - Т. 71, № 5. - С. 28-29.

29. Горовенко Н.Г. Визначення генетичної детермінанти у розвитку перинатальної асфіксії новонароджених / Н.Г. Горовенко, Т.К. Знаменська, В.І. Похилько, З.І. Россоха, О.М. Ковальова // Перинатология и педиатрия. - 2009. - № 4 (40 ). - С. 37-40.

30. Знаменская Т.К. Применение Цереброкурина^® в комплексном лечении асфиксии у новорожденных / Т.К. Знаменская, В.И. Похилько, Е.М. Ковалева // Здоровье ребенка. - 2009. - № 1 (16). - С. 41-46.

31. Похилько В.І. Зміни цитокінів у динаміці раннього неонатального періоду та особливості поліморфізму генів GSTT1, GSTM1 у новонароджених із перинатальною асфіксією / В.І. Похилько // Вісник проблем біології і медицини. - 2009. - № 1. - С. 125-129.

32. Похилько В.І. Особливості мітохондріального енергетичного обміну у новонароджених, які перенесли перинатальну асфіксію. Нейропротекторний та метаболічний захист / В.І. Похилько, О.М. Ковальова, Н.Р. Касянчук // Міжнародний неврологічний журнал. - 2009. - № 2 (24). - С.27-35.

33. Похилько В.І. Морфологічні зміни мембран мітохондрій нейроцитів у щурят в умовах експериментальної моделі гіпоксії / В.І. Похилько, К.В. Розова // Актуальні проблеми сучасної медицини. - 2009. -Т. 9, № 2 (26). - С. 109-112.

34. Знаменська Т.К. Зміни нейроцитів стовбура головного мозку у щурів в умовах експериментальної моделі гіпоксії та при застосуванні нейропротекторної корекції / Т.К. Знаменська, В.І. Похилько, О.М. Ковальова, Т.Д. Задорожна, Т.М. Арчакова, К.В. Розова // Лікарська справа. - 2009. - № 3-4. - С. 75-84.

35. Слабкий Г.О. Аналіз взаємозв'язку анестезіологічних факторів і летальності у відділеннях анестезіології та інтенсивної терапії обласних лікарень України / Г.О. Слабкий, Р.М. Федосюк, О.М. Ковальова // Проблеми екології. - 2009. - Т.13, №3-4. - С.

36. Слабкий Г.О. Дилема раціоналізації ресурсів і запровадження нових технологій в анестезіології: наркозне обладнання та інгаляційна анестезія в Україні / Г.О. Слабкий, Р.М. Федосюк, О.М. Ковальова // Здоровье женщины. - 2009. - №4 (40). - С. 52-60.

АНОТАЦІЯ

Ковальова О.М. Медико-соціальне обґрунтування оптимізації системи дитячої анестезіології та інтенсивної терапії в Україні. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальностями 14.02.03 -- «Соціальна медицина» та 14.01.10 -- «Педіатрія». Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Київ, 2010.

Наукова робота присвячена вирішенню актуального завдання сучасної соціальної медицини та педіатрії -- оптимізації служби дитячої анестезіології та інтенсивної терапії в лікувально-профілактичних закладах України, спрямовану на зменшення смертності дітей у відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ). Автором досліджено структуру, діяльність та ресурсне забезпечення служби дитячої АІТ України, виявлено головні її проблеми та ідентифіковано найбільш значущі чинники структурно-організаційного та ресурсного характеру, що сприяють підвищенню летальності у дитячих ВІТ. Проаналізовано епідеміологію критичних станів та вивчено клінічні, мікробіологічні і генетичні детермінанти їх розвитку, а також вплив цих детермінант на летальність. Обґрунтовано і розроблено концепцію підвищення безпеки пацієнтів у дитячих ВІТ, індикатори якості надання медичної допомоги та індикатори безпеки пацієнта на основі ідентифікованих госпітальних та пацієнт-залежних чинників, що достовірно асоціюються зі зростанням летальності. Запропоновано обґрунтовану багаторівневу систему оптимізації служби дитячої АІТ України та доведено її медичну, соціальну та економічну ефективність.

Ключові слова: служба дитячої анестезіології та інтенсивної терапії, ресурсне забезпечення, оптимізація, летальність, безпека пацієнта, індикатори якості, глутатіон-S-трансферази, генетичні та мікробіологічні детермінанти.

АННОТАЦИЯ

Ковалёва Е.М. Медико-социальное обоснование оптимизации системы детской анестезиологии и интенсивной терапии в Украине. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальностям 14.02.03 -- «Социальная медицина» и 14.01.10 -- «Педиатрия». Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев, 2010.

Научная работа посвящена решению актуальной задачи современной социальной медицины и педиатрии -- оптимизации службы детской анестезиологии и интенсивной терапии в лечебно-профилактических учреждениях Украины, направленной на уменьшение смертности детей в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Автором изучены структура, ресурсное обеспечение и деятельность службы детской анестезиологии и интенсивной терапии, выявлены главные её проблемы и идентифицированы наиболее значимые факторы структурно-организационного и ресурсного характера, которые способствуют увеличению летальности в ОИТ. Показано, что объединение педиатрических и неонатальных коек интенсивной терапии (ИТ) в структуре одного отделения (СШ 5,0), отсутствие в педиатрических и неонатальных ОИТ экспресс-лаборатории (соответственно СШ 5,0 и СШ 2,33); укомплектованность педиатрических ОИТ врачами на уровне ниже 71% (СШ 3,0) и средним медицинским персоналом на уровне ниже 86% (СШ 6,0); оснащение неонатальных ОИТ вентиляторами и полифункциональными мониторами на уровне ниже 1 единицы оборудования на 1 койку ИТ (соответственно СШ 5,0 та СШ 3,67) и инфузионными дозаторами на уровне ниже 0,5 единицы оборудования на 1 койку ИТ (СШ 2,54) достоверно связаны с летальностью. Проанализирована эпидемиология критических состояний и изучены клинические, микробиологические и генетические детерминанты их развития, а также их влияние на смертность детей. Наиболее значимыми среди них выявились: контаминация ребенка одновременно двумя видами Грам-отрицательных микроорганизмов при первичном бактериологическом исследовании (ОР 2,85) и двумя видами Грам-положительных микроорганизмов при повторном (ОР 3,54). Показано, что идентификация у пациентов неонатальных ОИТ полиморфизма генов глутатион-S-трансфераз может быть дополнительным прогностическим маркером тяжести заболевания у ребенка, но не может быть надежным предиктором их развития.

Обоснована и разработана концепция повышения безопасности пациента в детских ОИТ, индикаторы качества оказания медицинской помощи и индикаторы безопасности пациента на основе идентифицированных госпитальных и пациент-зависимых факторов, которые достоверно ассоциируются с повышением летальности. Предложена научно обоснованная, многоуровневая система оптимизации службы детской АИТ Украины, ключевыми инновациями которой стали: разделение службы детской АИТ на педиатрическую и неонатальную; организация промежуточного отделения между операционными блоками и общими палатами; новые стандарты материально-технического оснащения педиатрических и неонатальных ОИТ, введение должности психолога в штат неонатальных ОИТ; новые способы лечения и неврологического мониторинга новорожденных, селективный генетический скрининг пациентов неонатальных ОИТ на полиморфизм генов семейства глутатион-S-трансфераз. Доказана медицинская, экономическая и социальная эффективность предложенной модели, элементы которой реализованы на региональному уровне.

Ключевые слова: служба детской анестезиологии и интенсивной терапии, ресурсное обеспечение, оптимизация, летальность, безопасность пациента, индикаторы качества, глутатион-S-трансферазы, генетические и микробиологические детерминанты.

SUMMARY

Kovalyova O.M. Medico-social substantiation of optimization of the pediatric anesthesiology and intensive care system in Ukraine. - Manuscript.

The dissertation for a scientific degree of the doctor of medical sciences in the specialities 14.02.03 -- «Social medicine» and 14.01.10 -- «Pediatrics». - National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupic, Kyiv, 2010.

The research is devoted to the solution of an actual task of modern social medicine and pediatrics -- optimization of the pediatric anesthesiology and intensive care service in the hospitals of Ukraine with the aim to reduce children's mortality rate in intensive care units (ICUs). The author has investigated the structure, activity and resources provision of the pediatric anesthesiology and intensive care service of Ukraine, revealed its main problems and identified the most significant structural, organizational, and resource-related factors contributing to the increase in mortality rate in pediatric ICUs. Epidemiology of critical illness is analyzed and clinical, microbiological, and genetic determinants of its development as well as effect of such determinants on the mortality rate are studied. Patient safety enhancement conception for pediatric ICUs as well as quality and patient safety indicators are substantiated and developed on the basis of identification of hospital-related and patient-related factors associated with the increase in mortality rate. Multilevel system of optimization of the pediatric anesthesiology and intensive care service in Ukraine is offered and its medical, social, and economical effectiveness is demonstrated.

Key words: pediatric anesthesiology and intensive care service, resources provision, optimization, mortality rate, patient safety, quality indicators, glutation-S-transferase, genetic and microbiological determinants.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

Размещено на Allbest.ru