Периопераційне ведення хворих із атеросклеротичним ураженням аорти та її магістральних гілок в поєднанні із ішемічною хворобою серця

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

УДК: 616.132 - 004.6+ 616.12 - 005.4] - 089.163

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ПЕРИОПЕРАЦІЙНЕ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ ІЗ АТЕРОСКЛЕРОТИЧНИМ УРАЖЕННЯМ АОРТИ ТА ЇЇ МАГІСТРАЛЬНИХ ГІЛОК В ПОЄДНАННІ ІЗ ІШЕМІЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ

Костів Ольга Ігорівна

Київ - 2010 р.

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Тернопільському державному медичному університеті імені І.Я. Горбачевського МОЗ України.

Науковий керівник: кандидат медичних наук, старший науковий співробітник Мазур Андрій Петрович, Національний інститут хірургії та трансплантології АМН України імені О.О. Шалімова

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Тітов Іван Іванович, Івано-Франківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії

- доктор медичних наук, професор Глумчер Фелікс Семенович Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії

Захист відбудеться "19" лютого 2010 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.03 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий "18" січня 2010р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02, кандидат медичних наук М.М. Пилипенко

Анотації

Костів О.І. Периопераційне ведення хворих із атеросклеротичним ураженням аорти та її магістральних гілок в поєднанні із ішемічною хворобою серця. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2010 .

Дисертація присвячена вивченню периопераційного ведення хворих із мультифокальним атеросклеротичним ураженням кардіального та аорто-стегнового басейнів та розробці алгоритму анестезіологічного забезпечення при проведенні хірургічного лікування пацієнтів із атеросклеротичною оклюзією термінального відділу черевної аорти та магістральних артерій нижніх кінцівок в умовах хронічної критичної ішемії.

У пацієнтів із атеросклеротичним ураженням черевного відділу аорти та її магістральних гілок в поєднанні із ішемічною хворобою серця, яким показане реконструктивне втручання на магістральних артеріях, в передопераційному періоді слід визначати індекс ризику розвитку кардіальних ускладнень за Lee.

Всім пацієнтам (2 бали і вище за індексом Lee) із ІІ та ІІІ А ст. хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок у передопераційному періоді профілактично призначались в-блокатори за 5 днів до прогнозованого оперативного втручання та на протязі усього післяопераційного періоду. У пацієнтів (2 бали і вище за індексом Lee) із ІІІ В та IV ст. ХКІНК тривалість передопераційної підготовки була максимально скорочена і обмежувалась часом від поступлення хворого в стаціонар до проведення реконструктивної операції та становила в середньому 2 дні.

Всім пацієнтам рекомендовано призначати препарати групи статинів.

Необхідно проводити пролонговану епідуральну анестезію з постановкою катетера за 3 дні до прогнозованого оперативного втручання.

Ключові слова: атеросклеротична оклюзія, кардіальні ускладнення, анестезіологічне ведення, периопераційний період.

Костив О.И. Периоперационное ведения больных с атеросклеротическим поражением аорты и ее магистральных ветвей в сочетании с ишемической болезнью сердца. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология та интенсивная терапия. Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2010.

Диссертация посвящена изучению периоперационного ведения больных с мультифокальным атеросклеротическим поражением кардиального и аорто-бедренного бассейнов и разработке алгоритма анестезиологического обеспечения при проведении хирургического лечения пациентов с атеросклеротической окклюзией терминального отдела брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей.

Работа основана на обследовании и хирургическом лечении 159 больных с атеросклеротической окклюзию терминального отдела брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей.

Уровень парциального давления кислорода в регионарной венозной крови (v. femoralis) у пациентов с атеросклеротическим поражением аорты и ее магистральных веток в сочетании с ишемической болезнью сердца превышает показатели нормы (на 7,5 % (р<0,05)) и коррелирует со степенью хронической артериальной ишемии, которая указывает на нарушение утилизации кислорода тканями нижних конечностей. Под воздействием пролонгированной эпидуральной анестезии данный показатель статистически достоверно снижается (р<0,05) на 4,9 % за счет увеличения потребления кислорода ішемизироваными тканями.

У пациентов с атеросклеротическим поражением аорты и ее магистральных веток в сочетании с ишемической болезнью сердца установлено статистически достоверное (р<0,05) нарастание гиперкоагулятивного синдрома (фибриноген - на 18,2 %, тромбопластическая активность - на 14,5 %) с одновременным истощением фибринолитической системы крови (плазмин - на 8,1 %, суммарная фибринолитическая активность - на 4,1 %). На первые сутки после операции уровень фибриногена снизился (р<0,05) на 8,3 %, тромбопластической активности на 6,9 % (р<0,05), показатели фибринолитической системы изменились соответственно на 3,5 % и 2,1 % (р<0,05). У пациентов с атеросклеротическим поражением аорты и ее магистральных веток в сочетании с ишемической болезнью сердца при анализе липидограммы установлен рост холестерина на 29,5 %, триглицеридов на 133,3 %, и снижение липопротеидов высокой плотности на 26,0 % (р<0,05). В результате действия статинов через 6 мес. уровень холестерина снизился на 5,5 %, триглицеридов - на 13,1 % (р<0,05), а липопротеидов высокой плотности статистически достоверно повысился на 30,0 % (р<0,05).

У пациентов с атеросклеротическим поражением брюшного отдела аорты и ее магистральных ветвей в сочетании с ишемической болезнью сердца, которым показано реконструктивные вмешательства на магистральных артериях, в предоперационном периоде следует определять индекс риска развития кардиальных осложнений по Lee. Пациенты, у которых определено 2 и более балов согласно данного индекса, требуют медикаментозной коррекции, а пациенты с суммой баллов менее 2 - нет.

Всем пациентам (2 балла и выше по индексу Lee) из II и III А ст. хронической критической ишемии нижних конечностей в предоперационном периоде профилактически назначались в-блокаторы за 5 дней до прогнозируемого оперативного вмешательства и в течение всего послеоперационного периода. У пациентов (2 балла и выше по индексу Lee) с III В и IV в. ХКИНК длительность предоперационной подготовки была максимально сокращена и ограничивалась временем от поступления больного в стационар до проведения реконструктивной операции и составляла в среднем 2 дня.

Всем пациентам рекомендуется назначать препараты группы статинов во время пребывания больного в стационаре и в течение 6 мес послеоперационного периода с определением показателей липидограмы помесячно.

Контроль показателей функции сердца, эхокардиоскопическое исследование, рекомендовано проводить не только при поступлении, но и после предоперационной подготовки и в интраоперационной период.

Необходимо проводить пролонгированную эпидуральную анестезию с постановкой катетера за 3 дня до прогнозируемого оперативного вмешательства.

Внедрение в клиническую практику предложенного алгоритма периоперационного ведения пациентов с атеросклеротическим поражением аорты и ее магистральных веток в сочетании с ишемической болезнью сердца разрешило снизить частоту развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы больше чем в 4 раза, до 5,1 %. Достоверной зависимости наличия кардиальных осложнений от дооперационных показателей ФВ не выявлено

Ключевые слова: атеросклеротическая окклюзия, кардиальные осложнения, анестезиологическое обеспечение, периоперационный период.

Kostiv O.I. Approach for perioperative management of patients with atherosclerotic lesions of the aorta and its main branches in combination with ischemic heart disease. - Manuscript.

Dissertation for degree of candidate of medical sciences, specialty 14.01.30 - anesthesiology. P.L. Shupyk National Medical Academy of postgraduate education - Ministry Health of Ukraine, Kyiv, 2010.

The dissertation is a study approach for perioperative management of patients with multifocal atherosclerotic lesion cardial and aorto-femoral segments and algorithm development of anesthetic during surgical treatment of patients with atherosclerotic occlusion of the terminal abdominal aorta and main arteries of lower extremities in conditions of chronic critical ischemia.

In patients with atherosclerotic lesions of abdominal aorta and its main branches in combination with ischemic heart disease, which is indicated reconstructive interventions on the main arteries in the preoperative period should be defined index risk of cardiac complications by Lee. Patients are identified in 2 or more points in this index, require correction of drug, and patients with scores less than the sum of 2 - no.

All patients (2 points above the index and Lee) with II and III A stage chronic critical ischemia of lower extremities in the preoperative period proactively designed в-blockers for 5 days before the anticipated surgery and during the entire postoperative period. Patients (2 points above the index and Lee) with III B and IV CCI duration of preoperative preparation was most reduced and limited time from entered patient in hospital for a reconstructive operation, and averaged 2 days.

All patients recommended to appoint a group of drugs statins: Lovastatyn used in doses 60 mg per day while the patient in the hospital and within 6 months of postoperative indicators lipidohramy month.

Must hold epidural prolonged anesthesia with the setting of catheter 3 days before the anticipated surgery.

Keywords: atherosclerotic occlusive disease, cardiac complications, anesthetic software, perioperative period.

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Хронічні облітеруючі захворювання аорти та її магістральних гілок складають близько 20 % усіх видів серцево-судинної патології, що відповідає 2 - 3 % усієї чисельності населення. Серед них атеросклеротичне ураження магістральних артерій нижніх кінцівок зустрічається у 50 - 60 % випадків (Абалмасов К.Г. и соавт., 2004; Кобза І.І. і співавт., 2004). Головними особливостями захворювання є мультифокальність ураження артеріальної системи, що проявляється атеросклеротичними змінами в усіх артеріальних басейнах; серед них патологія коронарних артерій займає чільне місце у розвитку периопераційних ускладнень та летальності (Аронов Д.М., 2000; Джеймс Р. Рафмелл, 2007).

Високий ступінь операційного ризику у пацієнтів зростає внаслідок депресії скоротливості міокарда та дихання зміни температури тіла, артеріального тиску, об'єму циркулюючої крові, активності вегетативної нервової системи, зумовленими операційним стресом (Бокерия Л.А. и соавт., 2004). Анестезіологічні та хірургічні ускладнення (кровотеча, інфекція, лихоманка, емболія легеневої артерії та інші) здійснюють додатковий несприятливий вплив на серцево-судинну систему. Деякі пацієнти з компенсованим станом до операції можуть не витримати збільшення вимог на протязі периопераційного періоду. В цих випадках можуть розвинутись аритмії, ішемія міокарда і / чи серцева недостатність. Як наслідок, причиною значної кількості загальної летальності є серцево-судинні ускладнення, такі як інфаркт міокарда (ІМ), нестабільна стенокардія, серцева недостатність (СН), небезпечні порушення ритму серця під час операції і в післяопераційному періоді. ІХС, що викликана атеросклерозом коронарних артерій, залишається провідною причиною ускладнень і смертності в периопераційному періоді (Білонько О.Ф., 2002; Быков А.С., 2008; Коркушко О.В. и соавт., 2002).

Незважаючи на те, що практично всі методики хірургічного лікування атеросклеротичних уражень магістральних артерій були впроваджені в Україні вже наприкінці ХХ століття (Кузнецов М.Р. и соавт., 2008), проблема лікування даної патології залишається актуальною і повністю не вирішеною. Члени Американської колегії лікарів включили оцінку периопераційного ризику в число 10 найважливіших проблем, які потребують розробки спеціальних клінічних рекомендацій (А.В. Покровский, 2004; Суковатых Б.С., 2008).

У даний час не існує єдиної точки зору щодо інформативності діагностичних кардіальних тестів і необхідності проведення відповідної інтенсивної терапії в передопераційному періоді (Белов Ю.В. и соавт., 2008). Американський коледж кардіологів і Американська серцева асоціація (далі АСС/АНА) запропонували рекомендації, в яких чітко визначені показання до виконання інвазивних і неінвазивних тестів хворим з кардіальною патологією, яким запропоновані екстракардіальні операції, а також рекомендації щодо медикаментозної терапії та проведення реваскуляризації для профілактики можливих кардіальних ускладнень (Davies SJ et al., 2004). Ці показання базуються на мультифакторній оцінці медикаментозного ризику, ризику операції та функціонального статусу пацієнта (Волошенкова Н.Д. і співав., 2008; Козлов В.И. и соавт., 2007; Хамитов Ф.Ф. и соавт., 2004).

Дані функціональні тести розроблені переважно для виявлення критичних стенозів вінцевих артерій (ВА), хоча в той же час відомо, що периопераційний інфаркт міокарду частіше зустрічається при некритичних стенозах ВА (Хамитов Ф.Ф. и соавт., 2004; Хуболава Г.Г. и соавт., 2005). Інвазивні втручання (ангіопластика і стентування ВА), згідно рекомендацій АСС/АНА, зменшуючи ризик подальших операцій, несуть в собі небезпеку тяжких ускладнень і смерті. Подібна процедура у пацієнта зі стабільною стенокардією може вплинути на функціональний клас останньої, перевівши її в нестабільну (Бокерия Л.А. и соавт., 2003).

Lustik et.al. запропонували зменшити кількість специфічних тестів в рекомендаціях АСС/АНА, взявши за основу визначення функціонального статусу та використання в-блокаторів. Праці останніх 5 років свідчать про відсутність сталої думки стосовно послідовності дій при супутній ІХС та атеросклеротичному ураженні аорти та магістральних артерій. Навіть перегляд та доповнення до рекомендацій АСА/АНА в 2006 р. стосовно обов'язкового застосування в-блокаторів в периопераційному періоді у хворих високого ризику серцевих ускладнень не поставили крапку в цьому питанні (Standars for basic anesthetic monitoring, 2003).

Визначення індексів ризику розвитку кардіальних ускладнень достатньо освітлене в літературі за останні 10 років. Та, враховуючи трудомісткість їх визначення, проблема використання простого, недорогого та прогностично значущого методу визначення пацієнтів групи ризику залишається актуальною (Белов Ю.В., 2004).

На даний час триває дослідження Dutch Echographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echo III (DECREASE III), одним із завдань якого є вивчення значення статинів не тільки як ліпідознижуючих препаратів, а як протизапальних, мембраностабілізуючих, потенціюючих середників та їх взаємодію із в-блокаторами. Тому вивчення не тільки ліпідознижуючих ефектів статинів у пацієнтів, що підлягають оперативному втручанню з приводу атеросклеротичної оклюзії є не вирішеним питанням (Арутюнов Г.П., 2003; Липовецкий Б.М., 2000).

Усе це визначило актуальність роботи і стало підставою для проведення дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертаційної роботи затверджена Проблемною комісією "Анестезіологія та інтенсивна терапія" (протокол № 2 від 22.06.2007 р.) і є фрагментом міжкафедральної науково-дослідної роботи Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського "Хірургічне лікування поєднаної атеросклеротичної оклюзії екстракраніальних артерій та магістральних артерій нижніх кінцівок" (№ державної реєстрації 0107U004466). У виконанні її автор провела дослідження стосовно створення алгоритму периопераційної інтенсивної терапії хворих із атеросклеротичним ураженням магістральних артерій нижніх кінцівок в поєднанні з ішемічною хворобою серця.

Мета дослідження - розробити та обґрунтувати комплексну програму анестезіологічного забезпечення периопераційного періоду хворих із атеросклеротичним ураженням аорти та її магістральних гілок в поєднанні з ішемічною хворобою серця на основі оптимізації методів знеболювання та інтенсивної терапії.

Завдання дослідження:

1. Визначити частоту розвитку серцевих ускладнень та дієвість індексів ризику розвитку ускладнень зі сторони серцево-судинної системи у хворих ретроспективної групи із атеросклеротичним ураженням аорти та її магістральних гілок у поєднанні із ішемічною хворобою серця в периопераційному періоді.

2. Вивчити особливості обміну кисню в регіонарній артеріальній та венозній крові у хворих із атеросклеротичним ураженням аорти та її магістральних гілок в поєднанні із ішемічною хворобою серця в периопераційному періоді;

3. Вивчити особливості коагуляційної та фібринолітичної ланок гемостазу та особливості ліпідного складу плазми крові у хворих із атеросклеротичним ураженням аорти та її магістральних гілок в поєднанні із ішемічною хворобою серця в периопераційному періоді;

4. Розробити патогенетично обґрунтований алгоритм анестезіологічного забезпечення та інтенсивної терапії у хворих із атеросклеротичним ураженням аорти та її магістральних гілок в поєднанні з ішемічною хворобою серця;

5. Знизити частоту периопераційних ускладнень зі сторони серцево-судинної системи у хворих з атеросклеротичним ураженням аорти та її магістральних гілок в поєднанні з ішемічною хворобою серця.

Об'єкт дослідження: хворі на облітеруючий атеросклероз аорти та її магістральних гілок в поєднанні з ішемічною хворобою серця.

Предмет дослідження: шляхи профілактики ускладнень зі сторони серцево-судинної системи у хворих із атеросклеротичним ураженням аорти та її магістральних гілок в поєднанні із ішемічною хворобою серця.

Методи дослідження: для досягнення поставленої мети в роботі використані загальне клініко-лабораторне обстеження і динамічне спостереження за хворими; визначення парціального тиску кисню та сатурації киснем гемоглобіну у реґіонарній артеріальній та венозній крові, активності згортальної та фібринолітичної ланок гемостазу, ліпідного складу плазми крові. Проводили ехокардіоскопію в передопераційному та інтраопераційному періодах, ультразвукове сканування та ультразвукову доплерографію артерій нижніх кінцівок, аортоартеріографію.

Наукова новизна проведеного дослідження. Вперше визначено працездатність індексів ризику розвитку кардіальних ускладнень у хворих із атеросклеротичним ураженням аорти та її магістральних гілок в поєднанні з ішемічною хворобою серця, встановлено зниження парціального тиску кисню, сатурації гемоглобіну киснем у реґіонарній крові нижніх кінцівок на тлі підвищеної активності згортальної системи крові та виснаження фібринолітичної ланки гемостазу даних хворих.

Розроблено та обґрунтовано комплексну програму анестезіологічного забезпечення периопераційного періоду у хворих із атеросклеротичним ураженням аорти та її магістральних гілок в поєднанні із ішемічною хворобою серця.

Практичне значення отриманих результатів. В даному дослідженні виявлено неефективність застосування загальновживаних індексів ризику розвитку серцевих ускладнень, таких як індекс Goldman, Detsky. Показано високу дієздатність використання модифікованого індексу Goldman за Lee для прогнозування можливого розвитку серцевих ускладнень при проведенні реконструктивних операцій на аорті та її магістральних гілках. Впровадження в клінічну практику визначення даного індексу дозволить достовірно визначити можливі периопераційні ускладнення без значних фінансових затрат на відміну від вартісних доопераційних обстежень за допомогою проведення специфічних тестів.

Встановлено, що частота розвитку кардіальних ускладнень при проведенні реконструктивних втручань не залежить від вихідного показника фракції викиду у пацієнтів із атеросклеротичним ураженням аорти та її магістральних гілок в поєднанні із ішемічною хворобою серця.

Патогенетично обґрунтовано та запропоновано алгоритм анестезіологічного забезпечення та периопераційної інтенсивної терапії хворих з атеросклеротичним ураженням аорти та її магістральних гілок в поєднанні з ішемічною хворобою серця з метою профілактики виникнення серцевих ускладнень, впровадження якого дозволило суттєво зменшити рівень останніх. Встановлено, що тривалість та вид передопераційної підготовки корелює із ступенем хронічної артеріальної ішемії.

Застосування пролонгованої епідуральної анестезії в периопераційному періоді дозволило попередити розвиток реперфузійного синдрому, зменшити загальну дозу наркотичних анальгетиків та тривалість штучної вентиляції легень в післяопераційному періоді.

Введення у клінічну практику запропонованого алгоритму дозволило зменшити тривалість перебування хворих у відділенні інтенсивної терапії, що стало передумовою для зменшення тривалості перебування хворого в стаціонарі після операції.

Результати дослідження впроваджені у лікувально-хірургічній практиці судинних відділень та відділень анестезіології та інтенсивної терапії.

Особистий внесок здобувача. Здобувач особисто провела клінічний підбір хворих, їх клініко-фізикальне обстеження, брала участь у виконанні ехокардіоскопії з оцінкою та аналізом її результатів, проводила вимірювання парціального тиску кисню у хворих із атеросклеротичною оклюзією аорто-клубово-стегнового сегменту в умовах критичної ішемії нижніх кінцівок до і після проведення реконструктивних операцій. Самостійно проводила анестезіологічне забезпечення судинних операцій у більш як 85 % пацієнтів. Огляд літератури, обґрунтування шляхів профілактики кардіальних ускладнень, аналіз та узагальнення результатів дослідження, статистична обробка даних, написання дисертації, підготовка матеріалів дослідження до публікацій здійснено дисертантом особисто.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на: XII Міжнародному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 2008 р.), конференції "Актуальні питання малоінвазивної хірургії", Тернопіль, 2009 р., підсумково-практичних конференціях ТДМУ ім. І.Я. Горбачевського 2008, 2009 рр., обласних товариствах анестезіологів.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць, з них - 4 у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 3 - у матеріалах конгресів, конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 135 сторінках друкованого тексту, ілюстрована таблицями, рисунками. Робота складається із вступу, 5 розділів, висновків, практичних рекомендацій щодо наукового та практичного застосування отриманих результатів, списку використаних джерел, додатків. Бібліографічний опис 154 літературних джерел, в тому числі 95 - кирилицею і 59 - латиною, викладений на 16 сторінках. Робота ілюстрована 8 рисунками і 40 таблицями.

Основний зміст

Матеріали і методи дослідження. В роботі представлені результати обстеження та лікування 159 хворих із атеросклеротичною оклюзією черевного відділу аорти та магістральних артерій нижніх кінцівок в поєднанні з ішемічною хворобою серця, що знаходились на стаціонарному лікуванні у відділенні судинної хірургії кафедри хірургії з урологією та анестезіологією Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського на базі Тернопільської обласної клінічної комунальної лікарні за період із 2003 по 2009 рр.

Із 159 хворих, яким проводили реваскуляризацію нижніх кінцівок, 109 (68,5 %) хворих перебували у віці до 60 років, а 50 (31,5 %) - старше 61 року. Середній вік хворих становив 59,8 ± 7,8 років. Середня маса тіла склала 79,0±11,3 кг. Середній ріст хворих склав 177±5,9 см. Індекс маси тіла - 25,17±3,61 кг/м ², площа поверхні тіла - 1,96±0,3 м ².

Серед обстежуваних хворих І ФК ІХС зустрічався у 9 (5,7 %) хворих, ІІ ФК ІХС - у 83 (52,8 %), ІІІ ФК ІХС - у 65 (40,2 %), IV ФК ІХС - у 2 (1,3 %) пацієнтів.

Для оцінки важкості ішемії нижніх кінцівок використовували класифікацію ІІ міжнародного консенсусу з питань хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок. Так, ІІ ст. хронічної ішемії було діагностовано у 25 (15,5 %) хворого, ІІІ А ст. - у 80 (50,2 %) пацієнтів, ІІІ Б - у 40 (25,1 %), IV ст. - у 14 (9,2 %) хворих.

Серед супутньої патології у обстежуваних хворих гіпертонічну хворобу виявлено у 74 (46,5 %) хворих, хронічні обструктивні захворювання легень - у 22 (13,8 %) пацієнтів, захворювання нирок - у 14 (8,8 %) обстежуваних, цукровий діабет - 9 (5,7 %) хворих.

Поєднану атеросклеротичну оклюзію аорто-стегнового сегменту та брахіоцефальних артерій було виявлено у 17 (10,7 %) пацієнтів.

За результатами проведеної ангіографії виділено атеросклеротичну оклюзію термінального відділу черевної аорти (31 спостережень) та оклюзію клубово-стегнового сегмента (128 спостереження).

Пацієнти, що включені в дослідження були розділені на дві групи: І група (ретроспективна) - 61 (38,4 %) хворий; ІІ група (досліджувана) - 98 (61,6 %) пацієнтів.

Статистично значимих відмінностей в групах за статтю, віком, характером та перебігом основного захворювання не виявлено. В обох групах визначалась перевага хворих чоловічої статті та хворих працездатного віку. Останній фактор підтверджує актуальність досліджуваної проблеми.

При обстеженні хворих був використаний комплекс клінічних та інструментальних методів дослідження.

Всім обстеженим пацієнтам проводили стандартизовані загальноклінічні методи обстеження, що включали збір анамнезу, об'єктивний огляд, загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові (загальний білок, альбумін, білірубін, холестерин, сечовина, креатинін, трансамінази, електроліти).

Визначення показників згортальної та фібринолітичної системи проводили наступним чином:

- протромбіновий індекс (ПІ) - за A.J. Quick (1965, 1966);

- тромбіновий час (ТЧ) - за R.M. Biggs i R.G. Macfartane (1962);

- тромботест (ТТ) - за уніфікованою методикою;

- фібриноген (ФГ) - ваговою методикою: гравіметричним методом за Р.А. Рутбергом (1964);

- активність фібриностабілізуючого фактору (Ф ХІІІ) - за допомогою "набору для визначення фактора ХІІІ" науково-виробничої фірми "SIMKO Ltd" (Львів);

- плазмін (ПЛ), плазміноген (ПГ), сумарна фібринолітична активність (СФА), антиплазмін (АП) - за В.А. Монастирським і співав.(1988);

- час лізису еуглобінових згустків (ЧЛЕЗ) - застосувавши набір "Набір для визначення фібринолітичної активності плазми крові " науково-виробничої фірми "SIMKO Ltd" (Львів).

Парціальний тиск кисню (рО ₂) артеріальної і регіональної венозної крові визначався на апараті Stat Profile 2 (Nova Biomedical).

Сатурацію гемоглобіну киснем артеріальної і регіональної венозної крові визначали на апараті "Unistat" (USA). Забір крові проводився із a. et v. femoralis нижньої кінцівки, що підлягала реконструкції під контролем ультразвукового моніторингу.

Холестерин і тригліцериди в сироватці крові та концентрацію ХС ЛПВЩ визначали в супернатанті після преципітації ЛП, що містять апо В (ЛПНЩ, ЛПДНЩ). Значення концентрації ХС ЛПНЩ вираховували згідно формули Фпідвальда:

ХС ЛПНЩ(ммоль/л) = загальний ХС - ХС ЛПВЩ - ЕГ/2,2 · ХС ЛПДНЩ

Діагноз ІХС встановлювали на підставі скарг хворих та даних анамнезу - наявність характерного больового синдрому, що виникає при фізичному та психо-емоційному перевантаженні; перенесеного інфаркту міокарда (класифікації ВОЗ (1979) і ВКНЦ АМН СРСР (1984)). Ураження периферичних артерій нижніх кінцівок, клінічним проявом якого була переміжна кульгавість, ускладнювало індивідуальну оцінку функціональних можливостей пацієнтів. Добре зібраний анамнез в більшості випадків дозволяв анестезіологу визначити функціональний статус на основі класифікації New York Heart Association і функціональний клас стенокардії по класифікації Canadian Heart Association.

Всім обстежуваним пацієнтам визначали ступені ризику розвитку кардіальних ускладнень за індексом Goldman та модифікованим індексом Detsky.

Індекс Lee можна розрахувати на підставі наступних 6 чинників ризику: високий ризик хірургічного втручання; наявність ішемічної хвороби серця; наявність застійної серцевої недостатності; порушення мозкового кровообігу в анамнезі (інсульт, транзиторні ішемічні атаки); наявність інсулін-залежного цукрового діабету; наявності підвищеного рівня креатиніну в плазмі крові.

Електрокардіографія перед виконанням операції проводилась з використанням стандартних, посилених і грудних відведень з метою виявлення ознак ішемії та гіпоксії міокарду, рубцевих змін серцевого м'язу внаслідок постінфарктного кардіосклерозу. Інтраопераційне моніторування ЕКГ здійснювалось на моніторній системі з врахуванням характеру та наявності порушень ритму, зон ішемії. В післяопераційному періоді за всіма хворими протягом 24 - 48 год. велося постійне кардіомоніторне спостереження на моніторних системах ЮМ 300.Ультразвукове дослідження серця виконували на ультразвуковому сканері ALOKA SSD 2000 з використанням фазового електронного датчика із частотою 2,5 - 3,5 - 5,0 Мгц. Одномірну ЕхоКГ виконували за стандартами Комітету з стандартизації М-режиму Американського ехокардіографічного товариства.

Стан магістрального, периферичного та колатерального артеріального русла аорто-стегнового та стегно-підколінного сегментів визначався за допомогою аортоартеріографії та УЗДГ.

Перераховані групи показників охоплюють найзначиміші аспекти функціонування серця і використовувались для формування клінічних висновків.

Обчислення усіх даних, триманих під час обстеження хворих, проводилось за допомогою персонального комп'ютера Athlon ХР-1600+, офісних програм Excel та SPSS. При використанні програми SPSS проводили побудову т. з. ROC curve (крива взаємної залежності хибно позитивних та істиннопозитивних результатів). Для побудови даної кривої у програму вводили розраховані для кожного пацієнта індекси ризику розвитку кардіальних ускладнень та реальні ускладнення в периопераційному періоді у хворих ретроспективної групи.

За допомогою цієї кривої визначали т. з. точку розділу та відповідні показники для цієї точки чутливості та специфічності. Прогнозування є більш точним при більшій увігнутості кривої ROC. Індикатором цієї властивості є площа під кривою, яка для тесту з нульовим ступенем прогнозування дорівнює 0,5; а для випадків з максимальним ступенем прогнозування - 1.

Для зручного зберігання інформації та доступу до неї було створено бази даних з використанням програми Acces. Достовірність показників при їх порівнянні обчислювалась з використанням критерію Стьюдента.

Результати дослідження та їх обговорення. При аналізі медичної документації пацієнтів І групи встановлено, що хронічна критична ішемія нижніх кінцівок ІІ ст. зустрічалась у 12 (19,6 %) хворих, ХКІНК ІІІ А ст. - у 24 (39,4 %), ХКІНК ІІІ В ст. - у 19 (31,2 %) випадках, ХКІНК IV ст. - у 6 (9,8 %) пацієнтів.

При Ехо-КС у пацієнтів І групи середній показник фракції викиду становив 54,2%. У 4 хворих ретроспективної групи у передопераційному періоді при проведенні Ехо-КС виявлено фракцію викиду нижче 50 %, що вважалось протипоказаннями до проведення оперативного лікування. Враховуючи отримані результати 4 (6,6 %) пацієнтам І гр. було відмовлено у проведенні оперативного втручання, що призвело до гангрени нижньої кінцівки та подальшої її ампутації.

Провівши аналіз медичних карт стаціонарних хворих ретроспективної групи нами було розраховано індекси ризику розвитку кардіальних ускладнень за Goldman, Detsky, та Lee. Для визначення дієвості розрахованих індексів ризику проводили аналіз відповідності ступенів важкості індексів ризику та наявності ускладнень зі сторони серцево-судинної системи у периопераційному періоді.

У 33 (54,1%) пацієнтів І групи (І та ІІ класи) встановлений низький ризик розвитку кардіальних ускладнень за Goldman, в той час, як у 28 (45,9%) (ІІІ та IV класи) прогнозувався високий розвиток серцево-судинних ускладнень.

Згідно індексу Detsky низький ризик розвитку кардіальних ускладнень був встановлений у 31 (50,8%) пацієнтів (І клас), а у 30 (49,2%) хворих (ІІ та ІІІ класи) було встановлено високу ймовірність розвитку кардіальних ускладнень у периопераційному періоді.

За індексом Lee усі пацієнти ретроспективної групи мали ризик розвитку серцево-судинних ускладнень у периопераційному періоді, але у пацієнтів із 3 та 4 балами (19 хворих (31,2%)) це було найбільш ймовірно.

Працездатність індексів ризику розвитку кардіальних ускладнень (рівень специфічності та чутливості) було обчислено за допомогою програми SPSS шляхом будування т. з. ROC curve (крива взаємної залежності хибно позитивних та істиннопозитивних результатів). Для побудови даної кривої у програму вводили розраховані для кожного пацієнта індекси ризику розвитку кардіальних ускладнень та реальні ускладнення в периопераційному періоді у хворих ретроспективної групи.

Серед кардіальних ускладнень найчастіше спостерігалось нестабільність гемодинаміки (10 (16,4%) хворих), інфаркт міокарда та порушення ритму були відмічені відповідно у 1 (1,6%) та 2 (3,3%) хворих.

За допомогою кривої визначали т. з. точку розділу та відповідні показники для цієї точки чутливості та специфічності. Прогнозування є більш точним при більшій увігнутості кривої ROC. Індикатором цієї властивості є площа під кривою, яка для тесту з нульовим ступенем прогнозування дорівнює 0,5; а для випадків з максимальним ступенем прогнозування - 1. Для побудованої кривої (по індексу Goldman) значення площини під кривою дорівнювало 0,626. 95 % довірчий інтервал відповідав значенням діапазону площі від 0,451 до 0,801.

Для побудованої кривої по індексу Detsky значення площини під кривою дорівнювало 0,753, 95 % довірчий інтервал відповідав значенням діапазону площі від 0,608 до 0,897.

Для побудованої кривої по індексу Lee значення площини під кривою дорівнювало 0,878, 95% довірчий інтервал відповідав значенням діапазону площі від 0,753 до 1,002.

Провівши аналіз площі під ROC кривими індексів ризику розвитку кардіальних ускладнень, виявили, що найбільш чутливим та специфічним для прогнозування ускладнень в передопераційному періоді є індекс Lee (для даного індексу визначалась найбільша площа під ROC кривою, S=0,081).

Анестезіологічне забезпечення, за досліджуваний період, при операціях на аорті та магістральних артеріях нижніх кінцівок не було стандартизоване. Епідуральну анестезію використовували тільки для інтраопераційного знеболення.

При ретроспективному дослідженні особливостей анестезіологічного забезпечення у 61 пацієнта ми детально проаналізували наркозні карти, оцінюючи спосіб ведення наркозу та особливості гемодинамічних змін при цьому. Гемодинамічну нестабільність - гіпотензію під час наркозу - вважали фактором ризику ймовірних ускладнень зі сторони серцево-судинної системи, оскільки зниження середнього артеріального тиску при цьому викликає зменшення перфузійного тиску, кровонаповнення вінцевих судин, функціональних та, в подальшому, органічних змін серця. Крім того, феномен гіпотензії та гіпоперфузії тканин судинного басейну нижніх кінцівок є одним із вирішальних факторів сповільнення відновлення життєздатності ішемізованих тканин та негативних результатів операції.

При інтраопераційному дослідженні АТ у пацієнтів І групи було встановлено, що систолічний і діастолічний тиск після накладання затискача на магістральну артерію зростав відповідно на 8,5% (Р<0,05) та 7,6% (Р>0,05), а після зняття затискача з магістральної артерії даний показник знижувався відповідно на 11,4 (Р<0,05) та 11,0% (Р>0,05). Проаналізувавши зміну ЧСС за вказані періоди встановили недостовірність змін.

Нами встановлено, що при проведенні внутрішньовенного наркозу ризик гіпотензії розвивається на етапі ввідного наркозу. Цей феномен може бути зумовлений як недостатньою волемічною підготовкою пацієнтів в доопераційному періоді, так і безпосередньо гіпотензивним впливом внутрішньовенних анестетиків. Найоптимальнішим анестетиком в плані попередження гіпотензії на етапі ввідного наркозу виявився натрію оксибутират; найбільш виражена гіпотензія відмічалась у хворих, яким застосовували пропофол та епідуральну анестезію. При проведенні епідуральної анестезії не було виражених різких перепадів артеріального тиску на основних етапах оперативного втручання.

При проведенні обстежень у хворих ретроспективної групи встановлено, що доопераційний рівень показників згортальної системи у хворих ретроспективної групи вказував на стан гіперкоагуляції, що наростав із ступенем хронічної артеріальної ішемії.

У обстежуваних пацієнтів ретроспективної групи в доопераційному періоді встановлено підвищену активність показників фібринолітичної системи крові. Так, рівень ПЛ та СФА у пацієнтів із ІІ ст. ХАН незначно знижується. При дослідженні рівня інших показників у доопераційному періоді встановлено, що останні знаходяться в межах норми або незначно перевищували її.

При обстеженні пацієнтів І групи встановлено, що атеросклеротична оклюзія аорто-клубово-стегнового сегменту веде до зниження парціального тиску кисню у артеріальній крові та підвищення даного показника у венозній реґіонарній крові, що відтікає від нижніх кінцівок. При чому рівень напруження кисню у реґіонарній венозній крові корелює із ступенем хронічної артеріальної ішемії нижніх кінцівок.

При аналізі ліпідограм встановлено, що у досліджуваних пацієнтів виявляли підвищення рівня загального холестерину і тригліцеридів у сироватці крові. При порівнянні показників ліпідного обміну пацієнтів зі стабільною стенокардією напруження з різними ФК не спостерігали їх зростання.

Поряд з цим у хворих з різними ФК стенокардії напруги при ІХС виявлено зміни якісного складу ліпопротеїнів крові, що зумовлювало підвищення її атерогенності. Так, вміст ХС у ЛПВЩ проявляв тенденцію до зниження в середньому на 20,0-26,0%. Водночас частка ХС ЛПНЩ та ЛПДНЩ збільшувалася. Такі зміни супроводжувалися несприятливими зрушеннями процентного співвідношення вмісту в сироватці крові атерогенних та антиатерогенних ліпопротеїнів. Так, вміст ЛПВЩ знижувався в середньому більше ніж на 40,0%, тоді як збільшення кількості ЛПНЩ проявилося лише на рівні тенденції. У всіх пацієнтів спостерігали тенденцію до збільшення кількості ЛПДНЩ.

Середня тривалість перебування хворих у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії у І групі склала 2,2 дні.

Тривалість перебування хворих у стаціонарі становила 14,3 дні.

Проаналізувавши дані медичних карт ретроспективної групи пацієнтів прооперованих з приводу атеросклеротичного ураження абдомінального відділу аорти та магістральних артерій нижніх кінцівок, встановлено високу частоту ускладнень зі сторони серцево-судинної системи, що склала 22,8 %, а також відмову 4 (6,6%) хворим із фракцією викиду нижче 50%. Виявлені результати пов'язані із неналежними оцінюванням функціонального статусу пацієнтів та проведенням відповідної медикаментозної корекції у передопераційному періоді; відсутності стандартизованих схем анестезіологічного забезпечення та інтраопераційної корекції змін АТ у відповідь на хірургічні маніпуляції на магістральних судинах, ведення хворих із супутньою кардіальною патологією в післяопераційному періоді.

На основі проаналізованого та даних сучасних літературних джерел із глибиною пошуку в 10 років нами було запропоновано алгоритм ведення хворих із атеросклеротичним ураженням черевного відділу аорти та магістральних артерій нижніх кінцівок в поєднанні із ішемічною хворобою серця, спрямований на профілактику кардіальних ускладнень в периопераційному періоді.

Враховуючи визначену найвищу репрезентативність індексу ризику розвитку кардіальних ускладнень за Lee у хворих ретроспективної групи, рекомендовано оцінювати ризик ускладнень зі сторони серцево-судинної системи за даним індексом. Наявність 2 балів при визначенні даного індексу вже свідчить про помірний ризик розвитку кардіальних ускладнень. Оскільки всі досліджувані пацієнти мають 2 бали за індексом Lee (високий ризик хірургічного втручання; наявність ішемічної хвороби серця), то вони потребують проведення передопераційної підготовки для попередження кардіальних ускладнень у периопераційному періоді.

Перевагами застосування визначення індексів ризику розвитку кардіальних ускладнень є оцінка клінічних та рутинних лабораторних даних без будь-яких фінансових затрат, на противагу проведенню вартісних специфічних доопераційних тестів для визначення функціонального статусу та ступеня ризику розвитку кардіальних ускладнень.

Профілактику ускладнень зі сторони серцево-судинної системи проводили з урахуванням наявності супутніх захворювань і згідно рекомендацій Американського коледжу кардіологів і Американської серцевої асоціації (далі АСС/АНА). Всім пацієнтам із ІІ та ІІІ А ст. хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок у передопераційному періоді профілактично призначались в-блокатори за 5 днів до прогнозованого оперативного втручання та на протязі усього післяопераційного періоду (метопролол у дозі 25 мг 3 рази на добу, в день операції проводили введення препарату метопролол за 2 год. до втручання у дозі 5 мг (5 мл розчину) внутрішньовенно що 2 хв. до досягнення сумарної дози 15 мг (15 мл)). Прийом в - блокаторів дозволяє запобігати підвищенню ЧСС, так як у зв'язку із подовженням діастоли покращується кровопостачання субендокардіальних шарів міокарду. У пацієнтів із ІІІ В та IV ст. ХКІНК тривалість передопераційної підготовки була максимально скорочена і обмежувалась часом від поступлення хворого в стаціонар до проведення реконструктивної операції та становила в середньому 2 дні. Передопераційна корекція у із вищим ступенем ХКІНК проводилась за запропонованою схемою.

Для профілатики тромбоемболічних ускладнень та покращення реологічних властивостей крові застосовували підшкірне введення низькомолекулярного гепарину - еноксипарин у дозі 0,2 мл за 1 добу. до операції з послідуючим введенням в післяопераційному періоді по 0,2 мл 1 раз на добу на протязі 5 днів.

З метою запобігання прогресування атеросклеротичного процесу та покращення віддалених результатів всім пацієнтам рекомендовано призначати препарати групи статинів: ловастатин застосовували у дозі 60 мг на добу під час перебування хворого в стаціонарі та на протязі 6 міс післяопераційного періоду із визначенням показників ліпідограми помісячно.

Обов'язковим вважали моніторування показників артеріального тиску, пульсу, параметрів ЕКГ, особливо у відповідь на хірургічні маніпуляції (перетискання магістральних судин та декомпресія останніх). Інтраопераційне моніторування ЕКГ здійснювали на моніторній системі ЮМ 300 з врахуванням характеру та наявності порушень ритму, зон ішемії. ЕКГ у відведенні V₅ найбільш оперативно реагує на зміни коронарного кровообігу. Допомагає постійний аналіз сегменту ST в діагностиці порушень вінцевого кровообігу. В післяопераційному періоді за всіма хворими впродовж 24 - 48 год. велося постійне кардіомоніторне спостереження.

Для контролю показників функції серця ехокардіоскопічне дослідження проводили не тільки при поступленні хворих, але й після передопераційної підготовки та в інтраопераційному періоді.

Анестезіологічне забезпечення реконструктивних операцій включало поєднання загальної та епідуральної анестезії. Для ввідного наркозу використовували пропофол в дозі 2 мг/кг із підтримуючою дозою 6 мг/кг/год. Для аналгезії використовували фентаніл 5-10 мкг/кг, у випадках гіпотензії вводили кетамін в дозі 1-2 мг/кг. Для підтримки м'язової релаксації застосовували піпекуроній та сукциніл-холін в стандартних дозах. Штучну вентиляцію легень проводили респіратором "Бриз" в режимі CMV, після інтубації трахеї. При цьому використовували наступні параметри вентиляції: ДО 8 мл/кг МТ, ЧД 16-18/хв., FiO₂=0,4-0,5.

З метою вазодилятації дистального артеріального русла, покращення мікроциркуляції та доставки медикаментозних середників до тканин нижніх кінцівок використовували пролонговану епідуральну анестезію (ПЕА). Налагодження та підтримання пролонгованої епідуральної анестезії здійснювали за допомогою стандартних наборів "Perifix" (B. Braun, Німеччина). Встановлення епідурального катетера здійснювали за 3 дні до запланованого оперативного втручання з метою адаптації тканин нижніх кінцівок до підвищеного поступлення кисню після реконструктивної операції та запобігання реперфузійного пошкодження. Інтраопераційно в епідуральний простір вводили розчин 2% лідокаїну (80 мг) після основних хірургічних маніпуляцій на магістральних судинах, при стабільній гемодинаміці, що сприяло ранній екстубації хворих та забезпечувало знеболення в ранньому післяопераційному періоді без застосування наркотичних анальгетиків.

Корекцію зростання АТ після накладання затискача на аорту чи іншу магістральну артерію проводили за допомогою вазодилятаторів. У випадку зниження АТ, після декомпресії магістральної артерії, при відсутності ознак гіповолемії, застосовували симпатоміметики (дофамін 5-7 мкг/кг/хв). Перед декомпресією підтримували помірну гемодилюцію.

Згідно запропонованого нами алгоритму здійснювали лікування та спостереження за хворими ІІ групи впродовж периопераційного періоду.

Показник ФВ є об'єктивним критерієм продуктивності роботи серця, зниження якого свідчить про обмежені кардіальні ресурси хворого. Зокрема, хворих з ФВ ? 50 в групі дослідження було 7 (7,7 %). Наявність інфаркту міокарда та фібриляції передсердь до операції у пацієнтів з ФВ <50 достовірно вища ніж у хворих із ФВ > 50. Для оцінки ступеня кардіального ризику доцільним є тестування хворих за спеціальними спеціалізованими шкалами. В своїй роботі ми ризик розвитку кардіальних ускладнень визначали згідно індексу Lee, що виявився найбільш валідним при аналізі прогнозування виникнення ускладнень зі сторони серцево-судинної системи у хворих ретроспективної групи (І група).

Згідно даного індексу 2 бали було встановлено у 67 (68,4 %) пацієнтів, у 19 (19,4 %) хворих - 3 бали, у 12 (12,2 %) пацієнтів - 4 бали. Отже, у всіх пацієнтів був помірний та високий ступінь ризику розвитку кардіальних ускладнень, що вимагало проведення медикаментозної корекції.

Під час дослідження, ЧСС у обстежуваних хворих сягала 68±6,2 за 1 хв, систолічний артеріальний тиск визначався не нижче 100 мм рт. ст., не відмічались ознаки атріовентрикулярної блокади ІІІ ст. та бронхоспазму.

У пацієнтів даної групи найчастіше зустрічався дистальний тип атеросклеротичної оклюзії магістральних артерій нижніх кінцівок - 65 (67,4%) спостереження (стегно-підколінний сегмент), магістральний тип було діагностовано у 33 (32,6%) випадках (клубовий сегмент).

Пацієнти ІІ групи, для визначення тривалості передопераційної підготовки, були розділені на дві підгрупи: ІІ А групу склали пацієнти із ІІ та ІІІ А ст. ХКІНК (n=69), а ІІ В групу склали пацієнти із ІІІ В та IV ст. ХКІНК (n=29).

Гіперхолестеринемія та дисліпідемія є провідною причиною розвитку атеросклеротичного ураження судин і постійною лабораторною ознакою у даної категорії хворих. Саме тому усім пацієнтам ІІ гр. при поступлені в стаціонар та в день виписки визначали показники ліпідного складу сироватки крові. Отримані показники суттєво не відрізнялись у групах спостереження.

При аналізі даних ліпідограм після 6 міс. застосування статинів (при порівнянні показників ліпідограми в день виписки) встановлено, що у хворих із ІІІ ФК ІХС рівень загального холестерину знизився на 5,5 % (р<0,05), тригліцеридів - на 13,1 % (р<0,05), ХСЛПВЩ підвищився на 30,0 % (р<0,05), ХСЛПДНЩ знизився на 22,7 % (р<0,05), ХСЛПНЩ - на 7,5 % (р<0,05), коефіцієнт атерогенності знизився на 7,5 % (р<0,05). Отримані дані свідчили про ефективність призначеної гіполіпідемічної терапії.

Стан про- та антикоагулянтних систем організму відіграє одну з вирішальних ролей при лікуванні хворих з даною судинною патологією, а тому динамічна оцінка системи гемостазу є невід'ємною складовою периопераційного ведення хворих.

Оцінюючи показники згортальної системи при поступленні пацієнтів (І період) виявлено наростання гіперкоагуляції, що корелює із ступенем хронічної артеріальної ішемії. Наступні визначення показників згортальної системи проводили після корекції перед оперативним лікуванням (ІІ період) та у післяопераційному періоді на першу добу (ІІІ період).

В результаті медикаментозної корекції у хворих ІІ групи встановлена позитивна динаміка показників згортальної системи, як безпосередньо перед операцією, так і в післяопераційному періоді. Так, тромбіновий час у ІІІ періоді у пацієнтів із ІІ ст. ХАН зріс на 2% (р<0,05) в порівнянні із даними при поступленні, у хворих з ІІІ А та ІІІ В ст. ХАН збільшився - на 3,5% (р<0,05), а у пацієнтів із IV ст. ХАН - на 2,9% (р<0,05). Фібриностабілізуючий фактор знижувався у пацієнтів з ІІІ А та ІІІ В та IV ст. ХАН відповідно на 5,3 % (р<0,05), 5,1 % (р<0,05); тромбопластична активність знижувалась на 2,0 % (р<0,05), 4,5 % (р<0,05), 6,4 % (р<0,05) відповідно; фібриноген зменшувався у хворих із ІІІ А та ІІІ В ст. ХАН на 9,4 % (р<0,05), а у хворих з IV ст. ХАН - на 8,8 % (р<0,05).

Усім пацієнтам ІІ групи проводили аналіз показників фібринолітичної системи, використовуючи результати обстежень при поступленні (І період), безпосередньо перед оперативним втручанням (ІІ період) та в І добу післяопераційного періоду (ІІІ період).

При поступленні встановлено виснаження фібринолітичної ланки гемостазу на фоні стану гіперкоагуляції, що залежне від ступеня хронічної артеріальної ішемії. Застосування запропонованої схеми корекції призвело до активізації фібринолізу у ІІ та ІІІ періодах. Найдостовірніші зміни було відмічено у ІІІ періоді у хворих із ІІІА, ІІІВ та IV ст. ХАН.