Периопераційне ведення хворих із атеросклеротичним ураженням аорти та її магістральних гілок в поєднанні із ішемічною хворобою серця

Газовий склад артеріальної крові і, передусім РаО ₂, найбільш вірогідно вказує на результативність судинної реконструкції. При визначенні парціального напруження кисню у артеріальній реґіонарній крові в день операції встановлено статистично достовірне зростання Р_аО₂ у порівнянні із вихідними показниками, що становить в середньому (81,3±3,2) мм рт.ст. При дослідженні парціального тиску кисню у венозній крові даного судинного басейну виявлено відсутність статистично вірогідних змін даного показника.

Через 24 год після операції значення Р_vО ₂ у хворих ІІ А гр. становило 39,3±1,7 мм рт.ст. і статистично вірогідно не змінилося (р>0,05), натомість у пацієнтів ІІ В гр. контрольований показник зріс на 7,5 % (р<0,05) і сягав рівня 37,1±2,1 мм рт. ст.

Насичення гемоглобіну киснем артеріальної крові перед операцією склала в середньому (94,2±0,1) % і залишалась на такому рівні впродовж усього періоду спостереження. В той же час S_vO₂ у пацієнтів ІІ А гр. статистично вірогідно знизився на 7,4% (р<0,05) від вихідного рівня, а у хворих ІІ В гр. - на 0,6 % (р<0,05), що вказує на підвищене споживання ішемізованими тканинами кисню у доопераційному періоді для зменшення кисневого дефіциту.

Через 12 год. після відновлення кровотоку по магістральних артеріях нижніх кінцівок встановлено незначне підвищення сатурації гемоглобіну киснем реґіонарної венозної крові. Виявлені зміни вказують на поповнення запасів кисню реоксигенованими тканинами нижніх кінцівок.

На 1 добу післяопераційного періоду відмічено підвищення S_vO₂, при цьому у хворих ІІ А гр. даний показник знаходився на межі 68,1±2,1 %, а у пацієнтів ІІ В гр. - 66,1±2,3%.

Запропонована схема передопераційної підготовки із врахуванням ризику розвитку кардіальних ускладнень за Lee дозволила зменшити інтраопераційні коливання АТ. Так, до операції показники систолічного та діастолічного АТ у пацієнтів ІІ групи були статистично вірогідно нижчими на 9,0% та 5,0% відповідно, ніж у хворих І групи; після накладання затискача на аорту дані показники були нижчими на 9,1% та 6,3% відповідно.

Показники інтраопераційного моніторування серцевої гемодинаміки відобразили основні тенденції при операціях на магістральних судинах, що пов'язані з припиненням і відновленням кровотоку. Під час перетискання клубових сегментів встановлено значне і статистично вірогідне зменшення ударного об'єму серця з 81,4±4,5 до 53,8±3,1 мл (р<0,01). Після відновлення кровотоку показники УО збільшувались з 53,8±2,1 до 70,7±3,9 мл. (p<0,01). Індексований показник УО - ударний індекс (УІ) становив відповідно 42,1±1,6 мл/м ² поверхні тіла до операції та 27,2±1,3 мл/м ² під час перетискання магістральної артерії і 35,7±1,2 мл/м ² після відновлення кровотоку. анестезіологічний атеросклеротичний оклюзія аорта

Запропонована схема передопераційної підготовки дозволила знизити частоту кардіальних ускладнень у пацієнтів ІІ гр. більше ніж у 4 рази (р<0,05).

Кардіальні ускладнення відмічались у хворих з трьома або більше факторами ризику за індексом Lee, що співпадає із запропонованими даними вірогідності цих подій. За Lee вірогідність ускладнень при наявності двох або більше факторів ризику складає 7 - 11 %.

За отриманими результатами встановлено, що у пацієнтів І групи відмічається вища частота кардіальних ускладнень ніж у пацієнтів ІІ групи, як в інтра-, так і в післяопераційному періодах, що склала відповідно 21,3 % (р<0,05) та 5,1 % (р<0,05).

Достовірної залежності наявності кардіальних ускладнень від доопераційних показників ФВ не виявлено. Тому вважаємо, що рівень ФВ до операції не є окремим фактором ризику розвитку периопераційних ускладнень зі сторони серцево-судинної системи.

Середня тривалість перебування хворих у ВАІТ склала 1,5 доби, що в 1,5 рази менше ніж у пацієнтів І групи.

Тривалість перебування хворих ІІ групи у стаціонарі склала 12,8 доби.

Анестезіологічне забезпечення реконструктивних втручань у хворих із атеросклеротичним ураженням аорто-клубово-стегнового сегменту в поєднанні з ішемічною хворобою серця супроводжується значним ризиком розвитку ускладнень зі сторони серця та потребує проведення комплексу заходів спрямованих на корекцію виявлених порушень.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми прогнозування ускладнень зі сторони серцево-судинної системи протягом периопераційного періоду у пацієнтів із атеросклеротичним ураженням аорти та артерій нижніх кінцівок; оптимізовано комплексну периопераційну інтенсивну терапію у даних хворих.

1. Частота ускладнень зі сторони серцево-судинної системи у периопераційному періоді в пацієнтів ретроспективної групи із атеросклеротичним ураженням аорти та її магістральних гілок в поєднанні з ішемічною хворобою серця становить 22,8%. Серед серцевих ускладнень найчастіше спостерігається нестабільність гемодинаміки у 16,4 % пацієнтів, інфаркт міокарда та порушення ритму встановлено відповідно у 1,6% та 3,3% хворих. Найбільш чутливим та специфічним для прогнозування ускладнень у пацієнтів із атеросклеротичним ураженням аорти та її магістральних гілок у поєднанні з ішемічною хворобою серця в передопераційному періоді є індекс Lee (для даного індексу визначалась найбільша площа під ROC кривою, S=0,081).

2. Рівень парціального тиску кисню у регіонарній венозній крові (v. femoralis) у пацієнтів із атеросклеротичним ураженням аорти та її магістральних гілок у поєднанні з ішемічною хворобою серця перевищує показники норми (на 7,5 % (р<0,05)) та корелює із ступенем хронічної артеріальної ішемії, що вказує на порушення утилізації кисню тканинами нижніх кінцівок. Під впливом пролонгованої епідуральної анестезії даний показник статистично вірогідно знижується (р<0,05) на 4,9 % за рахунок збільшення споживання кисню ішемізованими тканинами.

3. У пацієнтів із атеросклеротичним ураженням аорти та її магістральних гілок у поєднанні з ішемічною хворобою серця встановлено статистично достовірне (р<0,05) наростання гіперкоагулятивного синдрому (фібриноген - на 18,2 %, тромбопластична активність - на 14,5 %) з одночасним виснаженням фібринолітичної системи крові (плазмін - на 8,1 %, сумарна фібринолітична активність - на 4,1 %). На першу добу після операції рівень фібриногену знижувався (р<0,05) на 8,3 %, тромбопластичної активності на 6,9 % (р<0,05), показники фібринолітичної системи змінювались відповідно на 3,5 % та 2,1 % (р<0,05). У пацієнтів із атеросклеротичним ураженням аорти та її магістральних гілок у поєднанні з ішемічною хворобою серця при аналізі ліпідограми встановлено зростання холестерину на 29,5 %, тригліцеридів на 133,3 %, та зниження ліпопротеїдів високої щільності на 26,0 % (р<0,05). Внаслідок дії статинів через 6 міс. рівень холестерину знизився на 5,5 %, тригліцеридів - на 13,1 % (р<0,05), а ліпопротеїдів високої щільності статистично вірогідно підвищився на 30,0 % (р<0,05).

4. На основі отриманих результатів розроблено патогенетично обґрунтований алгоритм ведення пацієнтів із атеросклеротичним ураженням аорти та її магістральних гілок у поєднанні з ішемічною хворобою серця, що передбачає, в залежності від сумарної кількості балів за індексом Lee (2 і більше балів), застосування бета-блокаторів, статинів, пролонгованої епідуральної анестезії.

5. Впровадження в клінічну практику запропонованого алгоритму периопераційного ведення пацієнтів із атеросклеротичним ураженням аорти та її магістральних гілок у поєднанні з ішемічною хворобою серця дозволило знизити частоту розвитку ускладнень зі сторони серцево-судинної системи більше ніж у 4 рази, до 5,1 %. Достовірної залежності наявності кардіальних ускладнень від доопераційних показників ФВ не виявлено.

2. Всім пацієнтам (2 бали і вище за індексом Lee) із ІІ та ІІІ А ст. хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок у передопераційному періоді профілактично необхідно призначати в-блокатори за 5 днів до прогнозованого оперативного втручання та на протязі усього післяопераційного періоду. У пацієнтів (2 бали і вище за індексом Lee) із ІІІ В та IV ст. ХКІНК тривалість передопераційної підготовки слід максимально скоротити і обмежити час від поступлення хворого в стаціонар до проведення реконструктивної операції.

3. Всім пацієнтам рекомендовано призначати препарати групи статинів під час перебування хворого в стаціонарі та протягом 6 міс післяопераційного періоду із визначенням показників ліпідограми щомісячно.

4. Контроль показників функції серця, ехокардіоскопічне дослідження, рекомендовано проводити не тільки при поступленні, але й після передопераційної підготовки та в інтраопераційному періоді.

5. Необхідно проводити пролонговану епідуральну анестезію із встановленням катетера за 3 дні до прогнозованого оперативного втручання.

Cписок опублікованих праць за темою дисертації

1. Реперфузійний синдром у хворих із критичною ішемією нижніх кінцівок / Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Костів С.Я., Шкробот Л.В. [та ін.] // Матеріали XLVI підсумкової наук.-практ. конф. Здобутки клінічної і експериментальної медицини. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2003. - № 1. - С. 112

2. Костів О.І. Передопераційна підготовка хворих з атеросклеротичним ураженням аорти в поєднанні з ІХС / Костів О.І., Чепіль І.В., Кучеренко С.В. // Здобутки клінічної і експериментальної хірургії. - Збірник матеріалів підсумково-практичної конференції 13 червня 2008 р. - Тернопіль. Укрмедкнига. - 2008. - С. 64.

3. Мазур А.П. Ризик кардіальних ускладнень у пацієнтів із атеросклеротичним ураженням аорти та магістральних артерій нижніх кінцівок у периопераційному періоді / Мазур А.П., Костів О.І. // Шпитальна хірургія. - 2008. - № 2. - С. 65 - 66.

4. Передопераційна підготовка хворих з атеросклеротичним ураженням аорти та магістральних артерій в поєднанні з ІХС / [Ковальчук, Мазур А.П., Венгер І.К. і ін.]. // Шпитальна хірургія. - 2008. - № 3. - С. 12 - 16.

5. Визначення ризику розвитку кардіальних ускладнень у хворих при планових лапароскопічних холецистектоміях / О.Л. Ковальчук, В.В. Гнатів, О.В. Олійник [та ін.] // Шпитальна хірургія. - 2009. - № 3. - С. 38 - 40.

6. Взаємозв'язок клінічних проявів атеросклеротичного ураження судин нижніх кінцівок із лабораторними показниками / [Гнатів В.В., Олійник О.В., Костів О.І., Чепіль І.В.]. // Здобутки клінічної і експериментальної хірургії. Збірник матеріалів підсумково-практичної конференції. - Тернопіль. Укрмедкнига. - 2009. - С. 51.

7. Вплив гіпербаричної оксигенації на кисневий гомеостаз хворих після реконструктивних операцій з приводу облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок / [Олійник, В.В. Гнатів, С.І. Басалига, О.І. Костів]. // Шпитальна хірургія. - 2009. - № 2. - С. 49 - 51.

Перелік умовних позначень

АСС/АНА - Американський коледж кардіологів і Американська серцева асоціація

ЕА - епідуральна анестезія

ЕхоКГ - ехокардіографія

ІХС - ішемічна хвороба серця

ЛПВЩ - ліпопротеїди високої щільності

ЛПДНЩ - ліпопротеїди дуже низької щільності

ЛПНЩ - ліпопротеїди низької щільності

ЛШ - лівий шлуночок

ПЕА - пролонгована епідуральна анестезія

ПГ - плазміноген

ПІ - протромбіновий індекс

ПЛ - плазмін

ППТ - площа поверхні тіла

СФА - сумарна фібринолітична активність

ТГ - тригліцериди

ТТ - тромботест

ТЧ - тромбіновий час

УО - ударний об'єм

УІ - ударний індекс

УЗДГ - ультразвукова доплерографія

ФГ - фібриноген

ФК - функціональний клас

ФВ - фракція викиду

ХАН - хронічна артеріальна недостатність

ХОС - хвилинний об'єм серця

ХС - холестерин

Размещено на Allbest.ru