Клініко-імунологічні і біохімічні аспекти патогенезу, діагностики і лі-кування спадкової форми ангіоневротичного набряку

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет ІМЕНІ О.О. Богомольця

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.03.08 - імунологія та алергологія

Клініко-імунологічні і біохімічні аспекти патогенезу, діагностики і лікування спадкової форми ангіоневротичного набряку

Забродська Людмила Валеріївна

Київ 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України».

Наукові керівники:

доктор медичних наук, професор Мельников Олег Феодосійович, ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України», завідувач лабораторії патофізіології та імунології.

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Заболотний Дмитро Ілліч, ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України», директор.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бережна Нінель Михайлівна, Інститут експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р.Є. Кравецького НАН України, завідуюча лабораторією імунології та алергології;

доктор медичних наук, професор Чумак Анатолій Андрійович, Інститут клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України, завідувач лабораторії молекулярної біології.

Захист відбудеться « 6 » травня 2010 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.02 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за адресою: 01021, м. Київ, Шовковична 39/1, Олександрівська міська клінічна лікарня.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за адресою: 03057,м. Київ-57, вул. Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий 04.04. 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор С. Г. Свирид

1. Загальна характеристика роботи

ангіоневротичний набряк спадковий імунологічний

Актуальність теми. Розповсюдженість спадкового ангіоневротичного набряку (САН), що належить до аутосомно-домінантних захворювань, зумовлених дефектністю компонентів системи комплементу, зокрема, зниженням рівня або функції С1-інгібітора, за даними літератури, становить 1 випадок на 10-15 тис. населення (Р.М. Хаитов, 2007). Даних про розповсюдженість САН в Україні немає.

Перші ознаки САН можуть виникнути вже у віці декількох місяців. У більшості хворих на САН (60%) початок захворювання виникає у віці до 20 років, рідше - у середньому і навіть похилому віці (Kulthanan K., 2007). В пубертатному періоді перебіг захворювання може перейти в більш тяжку стадію в зв'язку з гормональною перебудовою. Хворі нерідко спостерігаються у різних спеціалістів і не відразу звертаються до алерголога-імунолога.

Особливо небезпечний ангіоневротичний набряк гортані, який загрожує життю і зустрічається майже в 25% випадків (Bork K., 2003). Найчастішим провокуючим фактором при САН є механічна травма. При набряку обличчя або гортані, що у 30% випадків завершуються летально (Bork K., 2003), найбільш частими тригерними факторами є лікувальні маніпуляції в порожнині рота або гострі вірусні запальні захворювання (Gompels M.M., 2003).

Одним з критеріїв постановки діагнозу спадкового ангіоневротичного набряку є позитивний генетичний (сімейний) анамнез (спостерігається в 70-80% випадків) протягом 3-4 і навіть більше поколінь (Weiler C.R., 2006). Проте, слід відзначити, що відсутність у сімейному анамнезі відомостей про САН не виключає можливості постановки такого діагнозу.

Інтервали між загостреннями у кожного хворого індивідуальні: у деяких хворих набряки виникають тільки після значної травми, у інших загострення проявляються кожні 9-14 днів, незалежно від зовнішньої дії (супутніх захворювань, менструального циклу) протягом багатьох років (Bork K., 2006).

Принципи терапії САН поділяють на курс короткотермінової, тривалої профілактичної терапії та зняття гострого набряку. Короткотермінову терапію проводять свіжозамороженою плазмою при підготовці до хірургічних втручань. Тривала профілактична терапія здійснюється андрогенами та антифібринолітичними препаратами. При гострому набряку також призначають свіжозаморожену плазму і, при можливості, концентрат С1-інгібітора.

Таким чином, актуальними питаннями залишаються: розробка методів швидкого визначення спадкового ангіоневротичного набряку; удосконалення диференційних критеріїв для ідентифікації САН від інших ангіоневротичних набряків, у тому числі, найбільш поширеного, алергічного ангіоневротичного набряку (ААН); оптимізації індивідуальної терапії при спадковій формі ангіоневротичного набряку.

У зв'язку з відсутністю даних про захворюваність в Україні на САН були проведені дослідження, з використанням клінічних, імунологічних та біохімічних методів у пацієнтів, що мали в анамнезі випадки рецидивуючих ангіоневротичних набряків.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України» на тему: «Вивчити поширеність спадкового ангіоневротичного набряку (САН) в Україні, підвищити ефективність діагностики та лікування хворих на спадковий ангіоневротичний набряк», № держреєстрації 0106U000408.

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження - вдосконалити діагностику спадкового ангіоневротичного набряку та обґрунтувати більш ефективні підходи до його лікування.

Відповідно до поставленої мети були сформульовані завдання дослідження:

1. Виявити хворих на САН в різних областях України.

2. Визначити стан хворих зі спадковим ангіоневротичним набряком з використанням клінічних, алергологічних, імунологічних та біохімічних методів.

3. Розробити диференційно-діагностичний комплекс обстеження хворих на спадковий ангіоневротичний набряк.

4. Удосконалити схеми лікування хворих на САН.

Об'єкт дослідження - рецидивуючий ангіоневротичний набряк, його діагностика та лікування.

Предмет дослідження - сироватка та плазма крові хворих на спадкову та алергічну форму ангіоневротичного набряку

Методи дослідження - клінічні, імунологічні, алергологічні, біохімічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблено діагностичний комплекс при ангіоневротичному набряку, який включає одночасне клінічне, імунологічне та біохімічне обстеження хворого (визначення рівня С1-інгібітора і С4 компонента комплементу, функціональної активності С1-інгібітора, вмісту загального IgE і В-лімфоцитів, активності кінінових протеаз та рівня їх інгібіторів) і проведена порівняльна оцінка при САН та ААН.

Встановлено, що виявлені відхилення в імунному статусі хворих на спадковий ангіоневротичний набряк не характерні для вторинного імунодефіциту.

Встановлено, що визначення активності калікреїну, вмісту 2МГ та коефіцієнту їх співвідношення, рівня 1ІП в сироватці крові у хворих з ангіоневротичними набряками є диференційно-діагностичним критерієм, поряд з клінічними і імунологічними показниками, для діагностики САН і ААН.

Виявлено змішану форму ангіоневротичного набряку (19,44%), яка має клінічні і імунологічні ознаки як спадкового, так і алергічного ангіоневротичного набряку.

Розроблено диференційний підхід до лікування хворих зі спадковим ангіоневротичним набряком, який полягає у призначенні лікування в залежності від вихідного рівня С1-інгібітора.

Практичне значення одержаних результатів.

1. Проведені організаційні і клініко-лабораторні дослідження, спрямовані на виявлення пацієнтів САН в 14 областях України. Діагноз «спадкового ангіоневротичного набряку» вперше встановлено 43 хворим з різних регіонів країни.

2. Розроблено диференційний підхід до призначення схем лікування хворим зі спадковою формою АН в залежності від рівня С1і у сироватці крові.

Результати роботи впроваджені в Запорізькій обласній лікарні. Результати дослідження використовуються в учбовому процесі і практичній роботі на кафедрі алергології Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно проводила обстеження, динамічне спостереження за хворими, запропонувала та провела апробацію нового підходу до лікування хворих на спадковий ангіоневротичний набряк в залежності від вмісту С1і в крові. Брала активну участь у проведенні алергологічних тестів.

Автор самостійно провела аналіз літературних джерел та статистичну обробку отриманих результатів. Самостійно написані всі розділи, сформовані висновки, запропоновані практичні рекомендації щодо лікування хворих на САН.

Апробація результатів дисертації. Основні положення даної роботи доповідалися на Щорічних традиційних конференціях Українського наукового медичного товариства отоларингологів (2005-2008 рр.), на засіданнях товариства оториноларингологів м. Києва та Київської області, VII Українській науково-практичній конференції з актуальних питань клінічної і лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації (Київ, 2005-2007 рр.; Місхор, 2008), C1-ingibitor deficiency workshop (Budapest, 2005), ІІ з'їзд алергологів України (Одеса, 2006), 5th C1-inh deficiency workshop (Budapest, 2007), 6th C1-inh deficiency workshop (Budapest, 2009).

Результати роботи обговорені на засіданні лабораторії патофізіології і клінічної імунології (протокол №4 від 17 серпня 2009) та Вченій раді ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України» (протокол №10 від 3 вересня 2009 року).

Публікації. За результатами досліджень опубліковано 18 робіт, серед них 6 - у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, 10 робіт - у матеріалах і тезах конференцій. Отримано 2 патенти України.

Структура і об'єм дисертації. Дисертаційна робота складається зі вступу, 5 розділів, висновків та списку використаних джерел (138 посилань). Робота викладена на 125 сторінках і містить 30 таблиць та 30 рисунків.

2. Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Згідно з розробленими критеріями включення пацієнтів у дослідження (наявність рецидивуючих набряків різних частин тіла; анамнез захворювання більш ніж 2 роки; відсутність психічних, онкологічних та інших хронічних захворювань в стадії декомпенсації; інформована згода на участь в дослідженні) були відібрані 207 хворих з рецидивуючими набряками обох статей, віком від 14 до 72 років (основна група).

Контрольну групу склали 30 практично здорових осіб.

Всім особам, залученим до дослідження, було проведено комплексне клінічне, алергологічне, імунологічне та біохімічне обстеження.

Методи дослідження:

1. Дослідження за візуальною аналоговою шкалою.

2. Клініко-лабораторні методи дослідження:

загальний аналіз крові з формулою; загальний аналіз сечі; біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін загальний і прямий, амінотрансферази, глюкоза крові, креатинін, тімолова проба, С-реактивний білок); аналізи крові на RW, ВІЛ; визначення IgE загальний і специфічний, аналіз кала (копрограма, бактеріологічне та паразитологічне дослідження калу); бактеріологічне дослідження слизової оболонки ротової частини глотки, порожнини носа й інших осередків хронічної інфекції; паразитологічне обстеження in vitro (Helicobacter pylory, токсокароз, аскаридоз, лямбліоз, стронгілоїдоз, ехінококоз, опісторхоз, трихінельоз).

3. Інструментальні методи дослідження: УЗД органів черевної порожнини; ендоскопічне дослідження шлунку; дуоденальне зондування з посівом жовчі у порціях В і С.

4. Алергологічне обстеження: збір алергологічного анамнезу; алерготестування за допомогою шкірного тесту уколом (прик-тесту) з побутовими, пилковими, грибковими, харчовими, хімічними, інсектними алергенами.

5. Імунологічні методи: визначення компонентів комплементу у сироватці крові; визначення функціональної активності С1-інгібітора; визначення числа Т-лімфоцитів крові; визначення функціональної активності лімфоцитів; визначення функціональної активності ПЦК крові; дослідження рівня сироваткових імуноглобулінів, а також форм імуноглобуліну А в секреті з ротової частини глотки; дослідження IgE-гіперчутливості до різноманітних антигенів; визначення рівня циркулюючих імунних комплексів в сироватці крові; дослідження фагоцитарної активності нейтрофілів крові.

6. Біохімічні методи: визначення активності калікреїну; активності С1-s-естерази; визначення вмісту протеазних інгібіторів - 2МГ, 1-ІП.

Статистична обробка результатів. У роботі використані методи математичної статистики для аналізу отриманих даних. Зокрема, методи оцінки, за допомогою яких з певною імовірністю зроблені висновки відповідно параметрів розподілу, визначення розбіжності між середніми значеннями. До методів статистичної обробки також були включені непараметричні критерії, зокрема обчислення достовірності серед процентних співвідношень в групах і між групами. Статистична обробка результатів дослідження була здійснена за допомогою Microsoft Excel та програми «MedStat» (серійний №MS000055) ДНПП ТОВ «Альфа», м. Донецьк, згідно рекомендацій статистичної обробки медико-біологічних даних (Гланц С., 1999). Титри антитіл обробляли за В.І. Левенсоном (Г.И. Назаренко, 2002).

У роботі використовувалися наступні лікарські препарати: Даназол (Данол), виробництва Санофи-Авентис, схема прийому 200 мг/добу; епсилон-амінокапронова кислота (еАКК), порошок, схема прийому 4 г/добу, виробництва «Здоровье».

Результати досліджень та їх обговорення. Клінічні, алергологічні, імунологічні та біохімічні дослідження хворих з ангіоневротичним набряком. З метою вивчення розповсюдженості ангіоневротичного набряку в Україні нами була оброблена первинна документація медичних закладів декількох областей і було виявлено 465 історій хвороб пацієнтів алергологічних та терапевтичних стаціонарів, які мали рецидивуючі набряки в анамнезі, та 52 історії хвороб пацієнтів ДУ «Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України», яким була проведена трахеотомія по швидкій допомозі у зв'язку з набряком гортані.

При аналізі даних клінічного обстеження у частини хворих з основної групи (207 пацієнтів) була виявлена певна симптоматика, яка дозволила виділити їх у окрему групу (43 пацієнти - група А). Хворі скаржилися на локальні набряки, які частіше спостерігалися у місцях з рихлою клітковиною (повіки, губи, мошонка) і на слизових оболонках, але могли розвиватися і на тулубі та кінцівках. Набряки поширювалися на весь шар дерми, призводили до формування великого, блідого, щільного інфільтрату, що був незмінним при натискуванні. Ці пацієнти відмічали зв'язок набряку з травмою, стресом, ГРВІ, менструацією, укусами комах, стоматологічними маніпуляціями або хірургічними втручаннями. Серед тригерних факторів провідне місце посідала побутова травма - в 79,07% випадків і хірургічна - в 72,09%. Ці пацієнти скаржились на біль в животі, нудоту і блювання, які могли бути зумовлені набряком кишкової стінки (абдомінальний синдром).

У інших 164 пацієнтів основної групи (група Б) провокуючими факторами у розвитку набряку були вплив різноманітних алергенів (харчових, побутових, пилкових), лікарських засобів, хімічних речовин.

У більшості хворих (58,14%) групи А захворювання проявилось у віці до 9 років, його початок після 30 років спостерігався дуже рідко. Переважаюча більшість хворих групи Б (70,73%) початок набряків відмічають у зрілому віці - від 20 до 40 років, а у віці до 10 років відмічали лише 1,22% хворих.

У 81,39% пацієнтів групи А набряки носили безперервно-рецидивуючий і прогресуючий характер. Пацієнти групи Б не відмічають періодичності і провісників у виникненні набряків. Набряки виникають раптово, супроводжуються кропив'янкою (71,71%) і свербінням шкіри. 82 пацієнти (50%) групи Б загострення захворювання пов'язували з провокуючою дією алергену. У всіх 164 хворих групи Б при проведенні алерготестування за допомогою шкірного тесту уколом (прик-тесту) з побутовими, пилковими, грибковими, харчовими, хімічними, інсектними алергенами були встановлені позитивні реакції на ті чи інші алергени. В групі А шкірне тестування у переважної більшості хворих виявило відсутність алергічних реакцій.

Дослідження симптомів при виникненні загострень у пацієнтів групи А та групи Б, не менш ніж середнього ступеня важкості, зі шкірними та/або абдомінальними проявами оцінювали за допомогою візуальної аналогової шкали (VAS) в динаміці. На протязі 48 годин пацієнти оцінювали свій стан за основними критеріями (набряк шкіри, біль шкіри, свербіж шкіри, біль в животі, нудота) кожні 2 години.

У пацієнтів групи А (n=43) за даними анамнезу та клініко-алергологічного обстеження був запідозрений спадковий ангіоневротичний набряк (САН). У пацієнтів групи Б (n=164) запідозрили алергічний АН (ААН), при якому характерним був свербіж шкіри, симетричність ураження, а набряк був м'яким, рожевим і блідим при натискуванні. В анамнезі у цієї групи пацієнтів були часті епізоди кропив'янки (71,71%), набряк швидко проходив при прийомі протиалергійних засобів (антигістамінних препаратів і кортикостероїдів (в 95% випадків)).

При аналізі клініко-лабораторних досліджень було встановлено, що у пацієнтів групи А середні величини показників загального аналізу крові і сечі залишались у межах норми у всіх випадках. У пацієнтів групи Б загальний аналіз крові характеризувався ознаками запалення: еозинофілією (58%), лейкоцитозом (29% хворих), зміщенням лейкоцитарної формули вліво (29% хворих), підвищенням ШОЕ (у 64% хворих). Дані загального аналізу сечі мали відхилення від норми у пацієнтів, що звернулися з АН у важкому стані: незначна протеїнурія і наявність солі у сечовому осаді. Дані зміни можливо трактувати як реактивні у зв'язку з наявним в організмі запальним імунопатологічним процесом.

Визначення вмісту С4 компонента комплементу в сироватці крові хворих з рецидивуючими набряками було проведено всім хворим, що були включені у дослідження (n=207) та 30 здоровим особам контрольної групи з метою диференційної діагностики. Пацієнти групи А (n=43) мали середнє значення вмісту С4 компонента комплементу 0,05 мг/мл (межі коливань - 0,01-0,09 мг/мл); пацієнти групи Б (n=164) - 0,18 мг/мл (межі коливань - 0,10- 0,39 мг/мл); у осіб контрольної групи показники С4 мали середні значення 0,21 мг/мл при межах коливань 0,15-0,32 мг/мл.

Таким чином, показники вмісту С4 компонента комплементу у хворих групи А відрізнялись від показників групи контролю в 4 рази, в групі Б цей показник достовірно від норми не відрізнявся.

При аналізі показників вмісту С1-інгібітора в сироватці крові пацієнтів групи А її було розподілено на дві підгрупи: А1 (36 пацієнтів) та А2 (7 пацієнтів). Пацієнти групи А1 мали достовірно низькі показники як вмісту С4 компонента комплементу (0,05 мг/мл), так і вмісту С1-інгібітора - 22,94%. Пацієнти групи А2 при знижених показниках вмісту С4 компонента комплементу (0,04 мг/мл), відрізнялись достовірно високим вмістом С1-і (279,39%), який в 2,4 рази перевищував такий показник у групі контролю і в 12 разів - у пацієнтів групи А1. Вміст С1-і у всіх 164 пацієнтів групи Б достовірно не відрізнявся від показників здорових осіб контрольної групи.

При визначенні активності С1-і хворі групи А1 та хворі групи А2 мали достовірно нижчі показники в порівняні з групою контролю та групою Б. Середнє значення активності С1-і в групі А1 склало 18,34% (межі коливань - 0,01-39,50%), в групі А2 - 3,19% (межі коливань - 0,01-6,30%). В групі В значення цього показника склало 101,63% і достовірно не відрізнялось від показників в контрольній групі (117%). Слід зауважити, що показники функціональної активності С1-інгібітора в групах А1 та А2 достовірно відрізнялись між собою - в групі А1 вони були в 5 разів вищими, ніж в групі А2.

При аналізі показників рівня загального IgE в сироватці крові пацієнти групи А1 були розподілені на дві підгрупи: А1-1, в якій рівень загального IgE був в межах норми (32,54 мг/мл), та А1-2, в якій середнє значення вмісту IgE достовірно перевищувало показники контрольної групи (32,7 мг/мл) і показники групи А1-1 і становило в середньому 384,85 мг/мл. В групі Б значення показника IgE теж виявилися неоднорідними, що спонукало нас розділити цю групу на дві підгрупи - Б1 (n=82) та Б2 (n=82). В підгрупі Б1 значення IgE достовірно перевищували показники норми і становили 249,88 мг/мл. В групі Б2 значення IgE не виходили за межі нормальних коливань і становили в середньому 32,71 мг/мл.

У хворих групи А1-2 знижені показники вмісту С4 компонента комплементу, вмісту та активності С1-інгібітора свідчили про наявність спадкового ангіоневротичного набряку І типу. Але надвисокі показники рівня загального IgE в сироватці крові свідчили про наявність алергічного компонента. На основі цього нами запропоновано виділити «змішану форму» ангіоневротичного набряку, яка має ознаки як спадкового, так і алергічного ангіоневротичного набряку.

Таким чином, після проведення клініко-лабораторного, алергологічного та імунологічного дослідження обстежені хворі з рецидивуючими ангіоневротичними набряками розподілились на 5 груп.

1. Група А1-1 (n=29) характеризується зниженим вмістом С4 компонента комплементу і С1-інгібітора, зниженим показником функціональної активності С1-інгібітора, вмістом IgE у межах норми. За результатами досліджень встановлено діагноз - спадковий ангіоневротичний набряк І типу.

2. Група А1-2 (n=7) мала знижений вміст С4 компонента комплементу і С1-інгібітора, та знижений показник функціональної активності С1-інгібітора естерази. В той же час був вміст IgE різко підвищеним. За результатами досліджень встановлено діагноз - «змішана форма» спадкового ангіоневротичного набряку.

3. Група А2 (n=7) - знижений вміст С4 компонента комплементу, вміст С1-і в межах норми або в декілька разів перевищує норму; показник функціональної активності С1-і знижений; вміст IgE у межах норми. За результатами досліджень встановлено діагноз - спадковий ангіоневротичний набряк ІІ типу.

4. Група Б1 (n=82) - вміст С4 компоненту комплемента і С1-і в межах норми. Показник функціональної активності С1-і в нормі. Вміст IgE підвищено. За результатами досліджень встановлено діагноз - алергічний ангіоневротичний набряк.

5. Група Б2 (n=82) - всі досліджувані показники - в межах норми. Пацієнти цієї групи вибули з подальшого дослідження, тому що нормальні показники вмісту С4 компонента комплементу і С1-інгібітора, нормальні показники активності С1-інгібітора і показники загального IgE, які не перевищують норму, дозволяють констатувати, що у цих пацієнтів захворювання не відноситься ні до спадкового, ні до алергічного ангіоневротичного набряку. Подальше обстеження цих пацієнтів виходить за межі даної роботи.

При аналізі показників В-системи імунітету у групі хворих А1-2 («змішана форма») було виявлено підвищений вміст числа В-лімфоцитів (>20%) за кластером CD20+. В інших групах цей показник достовірно від норми не відрізнявся.

Визначення імуноглобулінів класів М, G, A методом радіальної імунодифузії в гелі показало, що суттєвих відмінностей в показниках у хворих на різні форми АН від контролю і одне від одного не було.

Кількісні показники Т-системи імунітету у хворих на АН в середньому практично не відрізнялися від таких у здорових осіб контрольної групи. Т-лімфоцити таких хворих не проявляли чутливості до імуномодулюючих препаратів в реакціях in vitro, яка за умов дефіциту Т-лімфоцитів виражається у збільшенні числа клітин крові, які експресують антиген диференціювання CD2 (рецептор до еритроцитів барана).

При визначенні функціональної активності клітин Т-системи імунітету у обстежуваних пацієнтів встановлено, що порівняно з хворими на спадковий АН та хворими зі змішаною формою АН, серед пацієнтів з алергічним ангіоневротичним набряком вірогідно частіше визначається дефіцит Т-системи імунітету, який виражається переважно пригніченням функціональної активності Т-лімфоцитів.

При визначенні стану та активності чинників вродженого імунітету у хворих різними формами АН аналіз індивідуальних показників у кожній групі показав, що біля 25% пацієнтів з ААН мають знижений фагоцитарний індекс та біля 15% - знижений фагоцитарний показник. В групі хворих на САН та в групі зі змішаною формою АН відхилень у порівнянні з контролем виявлено не було.

Таким чином, на основі проведених досліджень нами виявлено імунологічні ознаки, які дають підстави для встановлення діагнозу «спадкового» чи «алергічного» ангіоневротичного набряку та визначення типів САН.

Слід зауважити, що виявлені відхилення в імунному статусі, крім компонентів комплементу, хворих на спадковий ангіоневротичний набряк не є характерними для вторинного імунодефіциту, що також підтверджує спадковий характер захворювання.

При дослідженні рівня активності калікреїну в сироватці крові хворих на різні форми АН спостерігалось наступне: при ААН цей показник був дещо вищим (53,25±5,0 нмоль pNA/(хв.·мл)), ніж у контрольній групі (48,01±3,2 нмоль pNA/(хв.·мл)), але різниця між показниками в цих групах була недостовірною (p>0,05), тоді як при САН І (167,01±11,6 нмоль pNA/(хв.·мл)) та ІІ типів (181,89±5,3 нмоль pNA/(хв.·мл)) та в групі хворих зі змішаною формою (186,13±5,1 нмоль pNA/(хв.·мл)) активність калікреїну виявилась набагато вищою, ніж у практично здорових людей, відповідно у 3,4; 3,7; 3,9 разів. Всі ці відмінності є статистично достовірними (p<0,01).

Активність С1-s-естерази, як білка гострої фази, виявилась найбільшою у групах з високим рівнем калікреїну. В групі А1-1 (САН І типу) вона становила 17,01±1,4 нмоль pNA/(хв.·мл); в групі А2 (САН ІІ типу) - 14,32±1,0 нмоль pNA/(хв.·мл), при змішаній формі (група А1-2) - 15,93±1,2 нмоль pNA/(хв.·мл). Активність С1-s-естерази достовірно відрізнялась від показників контрольної групи - 6,40±0,9 нмоль pNA/(хв.·мл) (p<0,01). При алергічній формі АН показник активності С1-s-естерази теж був дещо підвищеним - 8,86±1,4 нмоль pNA/(хв.·мл), але ці зміни були недостовірними порівняно з контролем (p>0,2).

У пацієнтів зі спадковою та змішаною формами ангіоневротичного набряку відмічено достовірне зниження рівня 2МГ. Найнижчий вміст б2МГ відмічався в групах спадкового АН ІІ типу (група А2) - 1,33±0,1 г/л, САН І типу (група А1-1) - 1,6±0,1 г/л та при змішаній формі АН (група А1-2) - 1,47±0,1 г/л в порівнянні з контролем, де цей показник склав 2,00±0,09 г/л. Відмінності між цими показниками були статистично достовірними (р<0,01). При алергічній формі АН вміст б2МГ (1,99±0,1 г/л) достовірно від контролю не відрізнявся (р>0,05). Ці результати свідчать про зсув рівноваги в системі калікреїн-2М в бік зростання активності ферменту, який бере участь в утворенні медіаторів запалення - кінінів. Встановлений дисбаланс в більшій мірі притаманний хворим зі спадковою формою АН.

При визначенні вмісту б1-ІП в крові пацієнтів з ангіоневротичними набряками, достовірне зниження цього показника виявлено у хворих зі змішаною формою АН - 1,86±0,1 г/л у порівнянні з показниками контрольної групи - 2,00±0,08 г/л (р<0,05). У групі хворих зі спадковим ангіоневротичним набряком І-го типу (1,98±0,2 г/л) і ІІ-го типу (1,97±0,1 г/л), та у хворих на алергічний ангіоневротичний набряк (2,10±0,09 г/л) показники вмісту б1-ІП достовірно не відрізнялись від показників норми (р>0,05).

Встановлене нами значне зростання активності кініноутворюючого ферменту - калікреїну в сироватці крові хворих на САН І та ІІ-го типів та змішаної форми, обумовлено, мабуть, дефіцитом його основного С1-інгібітора і зниженням вмісту б2МГ - другого за інактивуючою дією інгібітора протеїназ. Низький рівень останнього може бути пов'язаний з його інтенсивним використанням для нейтралізації калікреїну. Підвищення, порівняно з показниками норми, активності С1-s-естерази, ймовірно, є компенсаторного характеру і спрямоване на пригнічення активності протеїназ, які можуть вивільнятися із нейтрофілів або бактерій внаслідок активації системи комплементу при спадковій та змішаній формах ангіоневротичного набряку.

Одержані дані щодо активності протеїназ і їх інгібіторів в плазмі крові хворих на АН і здорових осіб узагальнено в табл. 1.

Таблиця 1 Активність С1-s-естерази, калікреїну та вмісту 2МГ і 1ІП в сироватці/плазмі крові хворих на АН

Групи обстежених	Активність	Вміст	Коефіцієнт калікреїн/2МГ, ум.од.
	С1-s-естерази, нмоль p-NA/(хв*мл)	калікреїну, нмоль pNA/(хв*мл)	2MГ, г/л	1-ІП, г/л
CAH І тип (n=29)	17,01,4 P10,001 P20,001	167,011,6 P10,001 P20,001	1,60,1 P10,01 P20,05	1,980,2 P1>0,05	135,08,9 P10,001 P20,001
CAH ІІ тип (n=7)	14,32±1,0 P10,001 P20,001	181,89±5,3 P10,001 P20,001	1,33±0,1 P10,01 P20,05	1,970,1 P1>0,05	142,338,9 P10,001 P20,001
Змішана форма (n=7)	15,93±1,2 P10,001 P20,001	186,13±5,1 P10,001 P20,001	1,47±0,1 P10,01 P20,05	1,860,1 P10,05 P20,05	133,098,9 P10,001 P20,001
AAH (n=82)	8,861,4 P10,2	53,255,0 P10,05	1,990,1 P1>0,05	2,100,09 P1>0,05	31,893,6 P1>0,05
Практично здорові люди (контроль) (n=20)	6,40,9	48,03,2	2,000,09	2,000,08	26,02,5

Примітки:

Р1 - вірогідність різниці між показниками обстежених хворих і практично здорових осіб;

Р2 - вірогідність різниці між показниками хворих на САН і ААН.

В табл. 2 представлені розроблені нами диференціально-діагностичні критерії між спадковою, алергічною та змішаною формами ангіоневротичного набряку.

Таблиця 2 Клінічні, алергологічні, імунологічні та біохімічні ознаки різних типів ангіоневротичного набряку

Ознаки	САН	ААН	Змішана форма
Клінічні:
1. Початок захворювання	Дитинство	дорослі	дитинство
2. Спадковість	Є (85%)	Ні (75%)	Ні (75%)
3. Зв'язок з травмою	Є (92%)	Ні (96%)	Так (92%)
4. Зв'язок з дією алергену	Ні (96,8%)	Є (100%)	Є (100%)
5. кропив'янка	Ні (100%)	Є/часто (71,71%)	Ні (100%)
6. зуд	Ні (100%)	Є (90%)	Іноді (18%)
7. ефект АГ і КС препаратів	Ні (98%)	Є (95%)	Є (48%)
8. симетричність набряків	Ні (100%)	Є (82,3%)	Іноді (до 20%)
Алергологічні:
1. алергоанамнез	Ні (100%)	Часто (40,5%)	Часто (40,5%)
2. еозинофілія крові	Ні (100%)	Є (54%)	Є (54%)
Імунологічні:
IgE	норма	підвищено	Підвищено
C4	(100%)	норма	(100%)
C1-і	(85%)	норма	(100%)
С1-і активність	(100%)	норма	(100%)
IgA	норма		норма
IL4	норма		норма
CD20 (В- клітини)	норма	Норма/підвищено	підвищено
Біохімічні
1. Калікреїн активність		норма
2.2MГ		норма
3.1ІП	/норма
4. калікреїн/2М		норма

Отже, в результаті проведеного клініко-лабораторного обстеження були отримані дані про питому вагу ознак, які найбільш суттєво розрізняються при спадковій та алергічній формах АН.

Вдосконалення методів тривалої профілактичної терапії. Як уже згадувалось вище, з метою тривалої профілактики рекомендується застосовувати препарат «Даназол» та е-амінокапронову кислоту. Згідно Консенсусу по лікуванню САН, побічні ефекти при застосуванні е-амінокапронової кислоти не зареєстровані, лікування добре переноситься навіть при тривалому її використанні. Що стосується препарату «Даназол», загальновідомі випадки його побічної дії, зумовлені гормональною андрогенною активністю. Порівнявши профілі безпечності обох лікарських засобів, ми вирішили спочатку вивчити ефективність тривалої профілактики із застосуванням е-амінокапронової кислоти.

Дослідження проведено в групі пацієнтів з 29 осіб, яким було встановлено діагноз САН І типу. Всі пацієнти відповідали критеріям включення у лікування (вік старші 18 років, хворі з встановленим діагнозом САН І тип, частота загострень більш ніж 12 разів на рік, набряки гортані і/або черевної порожнини в анамнезі, хворі, що не приймали даназол і/або еАКК або інше тривале лікування до дослідження).

Всім хворим було призначено е-амінокапронову кислоту у дозі 4 г на добу на протязі 2 місяців. Частина пацієнтів (17 осіб - група 1) позитивно відреагувала на профілактичну терапію, що проявилося у практично повному припиненні утворень набряків на видимих ділянках шкіри та типових абдомінальних болів (табл. 3).

Таблиця 3 Оцінка хворими 1-ї групи вираженості симптомів загострень САН через 2 місяці від початку профілактичного лікування АКК у порівнянні з такими до лікування

Симптоми	Вираженість симптомів до лікування, бали	Вираженість симптомів через 2 місяці після початку лікування, бали
Набряк шкіри	10	2,9
Біль шкіри	10	3,2
Болі у животі	10	2,0
Нудота	10	0,1

У інших 12 хворих (група 2) на протязі 2 міс не було отримано позитивного ефекту від тривалого лікування, або він був незначним. При аналізі клінічних показників у цих пацієнтів виявилось, що захворювання у них відрізнялось більшою тяжкістю. Так, частота загострень САН у них була не менше, ніж 3 рази на місяць, у 2 з 12 пацієнтів неодноразово виконувалась трахеотомія з приводу набряку гортані, у 8 пацієнтів цієї групи спостерігалась спадковість захворювання на протязі 2-4 поколінь.

Крім того, при аналізі індивідуальних імуно-біохімічних показників сироватки крові хворих обох груп було виявлено суттєві відмінності. Рівень С1-інгібітора і С4 компонента комплементу, показники функціональної активності С1-інгібітора, активності кінінових протеаз та рівня їх інгібіторів у пацієнтів 1-ї групи, які позитивно відреагували на призначення еАКК, мали кращі показники в порівнянні з групою 2 (табл. 4).

Таблиця 4 Середні значення імуно-біохімічних показників обох груп хворих до лікування

Групи	Вміст С4 компоненту комплемента, мг/мл	Вміст С1-інгібітора, %	Активність С1-інгібітора, %	Калікреїн, нмоль p-NA/ (хв*мл)	Активність С1- s-естерази, нмоль p-NA/ (хв*мл)	Вміст б2М, г/л	Вміст 1-ІП, г/л
Група 1 (n=17)	0,06	38,18	20,83	159,77	24,15	1,38	1,89
Група 2 (n=12)	0,036*	7,72*	9,54*	181,14*	16,67*	1,61	2,3*

Примітка. * - достовірність різниці між показниками хворих 1-ї і 2-ї груп (p<0,05).

При співставленні ефективності лікування із застосуванням еАКК з вмістом С1-інгібітора, було встановлено, що позитивний ефект при тривалому лікуванні е-амінокапронової кислоти виявляється у хворих, у яких вміст С1-інгібітора в сироватці крові не нижче, ніж 25% від норми.

Пацієнтам 2-ї групи, у яких вміст С1-інгібітора становив в середньому 7,72% від норми, був призначений препарат «Даназол» (через 1 міс після відміни еАКК) у дозі 200 мг/добу з позитивним результатом.

В обох групах лікування проводилось протягом 1 року.

Індивідуальний підхід до профілактичного тривалого лікування дозволив зменшити частоту виникнення загострень (зовнішніх набряків та абдомінального больового синдрому) приблизно у 4 рази разом із зменшенням інтенсивності таких загострень в середньому на 60 %.

Редукція симптомів під час лікування обчислювалась шляхом віднімання балів, що відображають інтенсивність загострення під час лікування, від 10 балів, у яких оцінювалась інтенсивність загострення до початку лікування.

Для оцінки результативності лікування хворих на САН 1-ї групи (застосування е-АКК) та 2-ї групи (лікування із застосуванням «Даназолу») визначали зміни вмісту С4 компонента комплементу, С1-інгібітора та його активності.

Призначення еАКК суттєво не вплинуло на вміст С4 компонента комплементу на протязі 1 року прийому у групі 1 (з 0,06 мг/мл до 0,08 мг/мл) на відміну від показників хворих групи 2, які приймали «Даназол», де вміст С4 компонента комплементу підвищився у декілька разів (з 0,036 мг/мл до 0,09 мг/мл) (рис. 1).

Рис. 1 Динаміка змін вмісту С4 компонента комплементу в плазмі крові хворих на САН 1-ї та 2-ї групи в процесі лікування еАКК та «Даназолом»

Через 6 міс від початку лікування препаратом «Даназол» вміст С1-інгібітора в плазмі крові хворих 2-ї групи підвищився в декілька разів (з 7,72% до 36,03%), і наблизився до рівня показників в 1-й групі (38,18 %) (рис. 2).

Рис. 2 Динаміка змін вмісту С1-інгібітора в плазмі крові хворих на САН 1-ї та 2-ї групи в процесі лікування

Активність С1-інгібітора до лікування в крові хворих 2-ї групи суттєво відрізнялась від показників хворих 1-ї групи. При лікуванні на протязі року, активність С1-і значно підвищилася в 2-й групі (з 9,54% до 28,95%) і зрівнялась з показниками 1-ї групи, які в процесі лікування суттєво не змінились (рис. 3).



Рис. 3 Динаміка змін активності С1-інгібітору в плазмі крові хворих на САН 1-ї та 2-ї групи в процесі лікування еАКК та Даназолом

Проведені дослідження показали, що лікування хворих як е-амінокапроновою кислотою, так і «Даназолом» сприяло зниженню активності калікреїну в сироватці крові обстежених хворих (з 159,77 нмоль р-NA/(хв·мл) до 88,63 нмоль р-NA/(хв·мл) та з 181,14 нмоль р-NA/(хв·мл) до 148,2 нмоль р-NA/(хв·мл) відповідно) (рис. 4).

Рис. 4 Зміни активності калікреїну в динаміці лікування

Активність С1-s-естерази мала достовірні відмінності до початку лікування у хворих 1-ї групи (24,15 нмоль р-NA/(хв·мл) та 2-ї групи (16,67 нмоль р-NA/(хв·мл) (p<0,05). Через рік після проведеного лікування активність С1-s-естерази у хворих обох груп не мала статистично достовірних відмінностей: 15,11 нмоль р-NA/(хв·мл) і 16,27 нмоль р-NA/(хв·мл) відповідно (p>0,05).

При оцінці вмісту б2МГ в процесі лікування встановлено підвищення рівня б2МГ - ще одного інгібітору калікреїну, - через 1 рік лікування у хворих обох груп. Отримані дані представлено на рис. 5.

Рис. 5 Зміна вмісту б2МГ в процесі лікування хворих обох груп

Отже, в результаті ми бачимо зменшення коефіцієнту калікреїн/б2МГ, що свідчить про значну інактивацію кініноутворюючого ферменту, який причетний до виникнення ангіоневротичного набряку. Такі біохімічні зміни супроводжувались клінічним покращенням стану хворих на САН.

Вміст б1ІП на протязі лікування знижувався в обох групах хворих, але більш суттєвим воно було у групі, яка приймала еАКК (з 1,89 г/л до 1,45 г/л). у порівнянні з групою, яка лікувалась «Даназолом» (2,3 г/л на початку лікування, 1,73 г/л - через 1 рік).

На підставі одержаних даних розроблені диференційні критерії діагностики САН, які утворюють комплекс клінічних, імунологічних та біохімічних показників. Отримані результати дозволили обгрунтувати диференційний підхід до лікування.

Висновки

В дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове розв'язання наукового завдання - вдосконалення діагностики і обґрунтування більш ефективного лікування спадкового ангіоневротичного набряку. При обстеженні пацієнтів з ангіоневротичними набряками виявлені хворі на САН. Розроблено діагностичний комплекс для порівняльної оцінки спадкового та алергічного ангіоневротичного набряку. Запропоновано диференційний підхід для лікування хворих зі САН, що має важливе практичне значення.

1. Вперше в Україні проведено комплексне дослідження пацієнтів з ангіоневротичним набряком. Проведені організаційні заходи дозволили встановити діагноз «спадкового ангіоневротичного набряку» 43 хворим.

2. Визначено, що одним із важливих критеріїв постановки діагнозу спадкового ангіоневротичного набряку є генетичний (сімейний) анамнез, який, за нашими даними, спостерігався в 72,09% випадків.

3. Вперше розроблено діагностичний комплекс при спадковому ангіоневротичному набряку, який включає визначення клінічних, алергологічних, імунологічних і біохімічних показників: визначення рівня С1і і С4 компонента комплементу в плазмі крові, функціональної активності С1-інгібітора, визначення рівня загального IgE і В-лімфоцитів, активності кінінових протеаз і рівня їх інгібіторів, визначення активності калікреїну, вмісту 2-макроглобуліну і коефіцієнту їх співвідношення та рівня 1-інгібітора протеїназ. За вказаними показниками проведена порівняльна оцінка спадкового та алергічного ангіоневротичних набряків.

4. Виявлені відхилення в імунному статусі хворих на спадковий ангіоневротичний набряк не характерні для вторинного імунодефіциту.

5. Виявлено, що у 19,44% пацієнтів з І типом спадкового ангіоневротичного набряку, поряд зі зниженим вмістом С1-і, спостерігається підвищений вміст IgE і CD20+-лімфоцитів в сироватці крові, що дозволяє виділити «змішану» форму ангіоневротичного набряку.

6. Розроблено диференційний підхід до лікування хворих зі спадковим ангіоневротичним набряком, який полягає у призначенні лікування в залежності від вихідного рівня С1-інгібітора. Проведеними дослідженнями показано, що при вмісті С1-інгібітора вище за 25% від норми призначення епсилон-амінокапронової кислоти є ефективним.

Практичні рекомендації

1. При обстеженні пацієнтів з рецидивуючими набряками і підозрою на спадковий ангіоневротичний набряк, слід використовувати комплексне клініко-імунологічне і біохімічне обстеження для проведення порівняльної оцінки і диференційної діагностики.

2. Визначення загального IgE, С1-інгібітора, С4 компонента комплементу рекомендовано вважати обов'язковим серед лабораторних тестів.

3. Рекомендований диференційний підхід при призначенні тривалої профілактичної терапії хворих зі спадковим ангіоневротичним набряком, який полягає у призначенні еАКК 4г/добу при вмісті С1-інгібітора вище за 25% від норми.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Заболотный Д.И. Особенности иммунитета у больных с отеком Квинке / Заболотный Д.И., Мельников О.Ф., Забродская Л.В., Гогунская И.В., Сидоренко Т.В., Тимченко С.В. // - Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2005. - №3-с. - С. 28-29.

Дисертантом проведено відбір, клінічне обстеження хворих, статистична обробка матеріалу, написання тез.

2. Мельников О.Ф. Содержание регуляторных белков и цитокинов в сыворотке крови больных с аллергической и наследственной формами ангионевротического отека / Мельников О.Ф., Забродская Л.В., Кизим А.И. // - Імунологія та алергологія. - 2005. - №3. - С. 100.

Дисертантом проведено відбір, клінічне обстеження хворих, статистична обробка матеріалу, написання тез.

3. Мельников О.Ф. Клинико-иммунологическая характеристика больных различными формами ангионевротического отека / Мельников О.Ф., Заболотный Д.И., Забродская Л.В., Фаркаш Г., Варга Л., Гогунская И.В., Самбур М.Б., Тимченко С.В., Заяц Т.А, Тимчеко М.Д. // - Імунологія та алергологія. - 2006. - №1. - С. 7-10.

Дисертантом проведено відбір, клінічне обстеження та лікування хворих, статистична обробка матеріалу, написання статті.

4. Забродская Л.В. Использование иммунологических критериев в формировании групп риска среди родственников больных наследственной формой ангионевротического отека / Забродская Л.В., Мельников О.Ф., Добриди М.Г. // - Імунологія та алергологія. - 2006. - №2. - С.76.

Дисертантом проведено відбір, клінічне обстеження хворих, статистична обробка матеріалу, підготовка статті до друку.

5. Заболотный Д.И. Дифференциальная иммунодиагностика и фармакотерапия при ангионевротических отеках различного происхождения / Заболотный Д.И., Мельников О.Ф., Забродская Л.В., Гогунская И.В. // - Ринологія. - 2006. - №1. - С. 28-32.

Дисертантом проведено відбір, клінічне обстеження хворих, статистична обробка матеріалу, підготовка статті до друку.

6. Забродская Л.В. Иммуно-биохимические особенности сыворотки крови больных различными формами отека Квинке / Забродская Л.В., Кизим А.И., Василенко Т.Ю., Мельников О.Ф. // - Імунологія та алергологія. - 2007. - №2. - С. 66-67.

Дисертантом проведено відбір, клінічне обстеження хворих, статистична обробка матеріалу, написання тез.

7. Забродская Л.В. Иммунодиагностический алгоритм лечения ангионевротического отека / Забродская Л.В., Мельников О.Ф. // - Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2007. - №3-с. - С. 108.

Дисертантом проведено відбір, клінічне обстеження хворих, статистична обробка матеріалу, написання тез.

8. Мельников О.Ф. Клинико-лабораторный иммунодиагностический алгоритм наследственной и аллергической форм ангионевротического отека / Мельников О.Ф., Забродская Л.В., Тимченко М.Д., Николаенко И.В. //- Імунологія та алергологія. - 2007. - №4. - С. 35-37.

Дисертантом проведено відбір, клінічне обстеження хворих, статистична обробка матеріалу, написання статті.

9. Забродська Л.В. Досвід призначення амінокапронової кислоти при спадковому ангіоневротичному набряку / Забродська Л.В. //- Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2008. - №3-с. - С. 51.

10. Забродська Л.В. Активність калікреїну, вміст 2-макроглобуліну і 1-інгібітора протеїназ в сироватці крові хворих на ангіоневротичний набряк / Забродська Л.В., Кизим О.Й. // Лабораторна діагностика. - 2008. - №1(43). - С. 16-19.

Дисертантом проведено відбір, клінічне обстеження та лікування хворих, статистична обробка матеріалу, написання статті.

11. Zabolotny D. Start of the program to study hereditary angioedema (HAE) in Ukraine / Zabolotny D., Zabrodska L., Gogunska I. // - C1-ingibitor deficiency workshop. - Budapest, 2005. - P. 69.

Дисертантом проведено відбір, клінічне обстеження хворих, статистична обробка матеріалу, підготовка тез до друку.

12. Zabolotny D. N.M. - the first hereditary angioedema (HAE) patient from Ukraine / Zabolotny D., Zabrodska L., Gogunska I. // - C1-ingibitor deficiency workshop. - Budapest, 2005. - P. 68.

Дисертантом проведено відбір, клінічне обстеження хворих, статистична обробка матеріалу, написання тез.

13. Zabolotny D. Clinico-immunologic characteristics of patients with HAE in Ukraine / Zabolotny D., Zabrodska L., Gogunska I. // - 5th C1-inh deficiency workshop. - Budapest, 2007. - P. 70.

Дисертантом проведено відбір, клінічне обстеження хворих, статистична обробка матеріалу, написання тез.

14. Zabolotny D. Criterium immunology in forming group of risk among relation patients with HAE / Zabolotny D., Zabrodska L., Gogunska I. // - 5th C1-inh deficiency workshop. - Budapest, 2007. - P. 71.

Дисертантом проведено відбір, клінічне обстеження хворих, статистична обробка матеріалу, написання тез.

15. Zabrodska L. The kallikrein activity, the contents of б2-macroglobulin and б1-inhibitor of proteinases in blood serum of the patients with angioneurotic edema / Zabrodska L., Gogunska I. // - 6th C1-inh deficiency workshop. - Budapest, Hungary, 2009. - P. 70.

Дисертантом проведено відбір, клінічне обстеження хворих, статистична обробка матеріалу, написання тез.

16. Пат. u 2007 14211 Україна, МПК (2006) G01N 33/48. Спосіб діагностики ангіоневротичного набряку змішаної форми / Мельников О.Ф., Заболотний Д.І., Забродська Л.В.; заявник і власник патенту Державна Установа «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України». - №31513 ; заявл. 10.04.08 ; опубл. 10.04.08, Бюл. №7.

17. Пат. u 2009 03214 Україна, МПК (2009) А61Р 7/00 А61К 38/05. Спосіб профілактики виникнення загострень у хворих на спадковий ангіоневротичний набряк / Мельников О.Ф., Заболотний Д.І., Забродська Л.В, Кизим О.Й.; заявник і власник патенту Державна Установа «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України». №43944; заявл. 03.04.09 ; опубл. 10.09.09, Бюл. №17.

18. Мельников О.Ф. Клітинні фактори сенсибілізації у хворих з харчовою алергією / Мельников О.Ф., Забродська Л.В., Сидоренко Т.В., Тимченко М.Д., Тимченко С.В., Заєць Т.А., Самбур М.Б. // - Ринологія. - 2009. - №2. - С. 11-17.

Дисертантом проведено відбір, клінічне обстеження хворих, статистична обробка матеріалу, підготовка статті до друку.

Анотація

Забродська Л.В. Клініко-імунологічні і біохімічні аспекти патогенезу, діагностики і лікування спадкової форми ангіоневротичного набряку. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.08 - імунологія та алергологія. - Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, Київ, 2010.

Дисертація присвячена рішенню актуальних питань спадкової форми ангіоневротичного набряку (АН): виявленню хворих даною формою, дослідженню їх імунологічних і біохімічних характеристик, диференційній діагностиці з алергічною формою АН і вдосконаленню методів лікування.

Всім пацієнтам, що були включені у дослідження, було проведене комплексне клінічне, алергологічне, імунологічне і біохімічне обстеження. В результаті проведеної організаційної роботи діагноз спадкового ангіоневротичного набряку встановлено 43 хворим. Показано, що відхилення у імунному статусі не є стабільними і характерними для вторинного імунодефіциту.

Вперше розроблено діагностичний комплекс при ангіоневротичному набряку, до складу якого включено анамнез захворювання, визначення рівня С1-інгібітора і С4 компонента комплементу, функціональної активності С1-інгібітора, визначення вмісту загального IgE, CD 20 лімфоцитів, кінінових протеаз та їх інгібіторів, визначення активності калікреїну, вмісту 2МГ і коефіцієнту їх співвідношення і рівня 1ІП. Проведена порівняльна оцінка отриманих показників при спадковій і алергічній формі АН.

Виділена змішана форма АН, яка характеризується зниженим рівнем С1-інгібітора і підвищенням концентрації IgE і В-лімфоцитів.

Розроблений диференційний підхід до лікування хворих зі спадковим ангіоневротичним набряком, який полягає у призначенні лікування в залежності від вихідного рівня С1-інгібітора. Проведеними дослідженнями показано, що при вмісті С1-інгібітора вище за 25% від норми призначення еАКК є ефективним.

Ключові слова: спадковий ангіоневротичний набряк, імунна система, компоненти комплементу, імуноглобулін Е, кінінові протеази.

Аннотация

Забродская Л.В. Клинико-иммунологические и биохимические аспекты патогенеза, диагностики и лечения наследственной формы ангионевротического отека. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.08 - иммунология и аллергология. - Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Киев, 2010.

Диссертация посвящена решению актуальных вопросов наследственной формы ангионевротического отека (АО): выявлению больных данной формой, исследованию их иммунологических и биохимических характеристик, дифференциальной диагностике с аллергической формой АО и совершенствованию методов лечения.

Всем пациентам, включенным в исследование, было проведено комплексное клиническое, аллергологическое, иммунологическое и биохимическое обследование. В результате проведенной организационной работы было выявлено 43 больных с наследственной формой ангионевротического отека (НАО). НАО I типа установлено у 29 больных, НАО II типа диагностировано у 7 больных. Смешанная форма ангионевротического отека, которая характеризуется пониженным уровнем С1-ингибитора и повышением концентрации IgE и В-лимфоцитов, выявлена у 7 больных. Диагноз аллергического ангионевротического отека установлен у 82 больных.

У 29 из 43 больных НАО мы проследили семейный, наследственный характер заболевания. В некоторых семьях больные с НАО были на протяжении 3-5 поколений.

При изучении других параметров системы иммунитета (отклонения уровня Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, клеточного состава лейкоцитов), хотя и имели достоверные различия между формами АО, но находились в пределах физиологической нормы и, на наш взгляд, не имели существенных значений в механизмах развития НАО.

Показано, что отклонения в их иммунном статусе не характерны для вторичного иммунодефицита.

Были проведены биохимические исследования, целью которых было определение диагностической ценности активности калликреина, С1-s-эстеразы, содержания 2-макроглобулина (2МГ) и 1-ингибитора протеиназ (1ИП) у больных с наследственным и аллергическим отеком и доноров контрольной группы.

Результаты исследований свидетельствуют о нарушении равновесия в системе калликреин-2МГ в сторону усиления активности фермента, который участвует в образовании вазоактивных пептидов - медиаторов воспаления. Дисбаланс особенно был выражен у пациентов НАО. Таким образом, установленная нами высокая активность кининообразующего фермента в сыворотке крови больных НАО обусловлена, с высокой вероятностью, дефицитом его основного С1-ингибитора и снижением уровня 2МГ, второго по своим свойствам ингибитора. Низкое содержание 2МГ объясняется его расходом при нейтрализации калликреина. Повышение уровня 1ИП и активности С1-s-эстеразы, вероятно, носит компенсаторный характер и направлено на торможение протеиназ, которые освобождаются из нейтрофилов или микроорганизмов вследствие активации компонентов системы комплемента при НАО.