Клініко-патогенетичні особливості атеросклеротичних уражень серцево-судинної системи у хворих на ревматоїдний артрит в залежності від наявності метаболічного синдрому та шляхи їх корекції

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Луганський Державний Медичний Університет

14.01.02 - внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Клініко-патогенетичні особливості атеросклеротичних уражень серцево-судинної системи у хворих на ревматоїдний артрит в залежності від наявності метаболічного синдрому та шляхи їх корекції

Іваницький Ігор Валерійович

Луганськ 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Вищому державному навчальному закладі України "Українська медична стоматологічна академія" МОЗ України, м. Полтава,

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Ждан В'ячеслав Миколайович, ректор, завідувач кафедри сімейної медицини та терапії факультету післядипломної освіти ВДНЗ України "Українська медична стоматологічна академія" МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Свінціцький Анатолій Станіславович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, завідувач кафедри внутрішньої медицини №3.

доктор медичних наук, професор Бурмак Юрій Григорович, Луганський державний медичний університет, завідувач кафедри сімейної медицини;

Захист дисертації відбудеться 30.06. 2010 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 29.600.01 в Луганському державному медичному університеті МОЗ України (кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1, Луганськ, 91045)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Луганського державного медичного університету. (кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1, Луганськ, 91045)

Автореферат розісланий 29.05. 2010р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 29.600.01 доктор медичних наук, професор І.В. Лоскутова

Анотації

Іваницький І.В. Клініко-патогенетичні особливості атеросклеротичних уражень серцево-судинної системи у хворих на ревматоїдний артрит в залежності від наявності метаболічного синдрому та шляхи їх корекції. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02- внутрішні хвороби. - Луганський державний медичний університет, Луганськ, 2010.

У дисертації узагальнено дані комплексного клініко-лабораторно-інструментального обстеження 122 пацієнтів на ревматоїдний артрит (РА), з них 37 з РА та метаболічним синдромом (МС); 44 пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС) та 27 здорових. Показано, що в патогенетичному плані для атеросклеротичного ураження судин у хворих з РА при наявності МС характерні дисліпідемія, інсулінорезистентність, підвищення активності системного запалення, рівня лептину та адипонектину, процесів пероксидації ліпідів на тлі зниження антиоксидантного захисту, збільшення товщини інтими - медії, ексцентричне ремоделювання міокарду лівого шлуночка, зниження якості життя хворих. Патогенетично обґрунтовано доцільність використання аторвастатину у якості як антиатеросклеротичного, так і протизапального препарату у пацієнтів з РА та піоглітазону при наявності у пацієнтів з РА ознак МС, виходячи з їх позитивного впливу на динаміку клініко-інструментальних та біохімічних показників.

Ключові слова: ревматоїдний артрит, метаболічний синдром, атеросклероз, інсулінорезистентність, лептин, адипонектин, базисна терапія, аторвастатин, піоглітазон. ревматоїдний артрит лептин

Иваницкий И.В. Клинико-патогенетические особенности атеросклеротических поражений сердечно - сосудистой системы у больных с ревматоидным артритом в зависимости от наличии метаболического синдрома и пути их коррекции. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Луганский государственный медицинский университет, Луганск, 2010.

Диссертационная работа посвящена изучению клинико -патогенетических особенностей развития и течения атеросклеротических поражений у пациентов с ревматоидным артритом (РА) в зависимости от наличия метаболического синдрома (МС). На основании данных клинико - лабораторно -инструментального обследования 122 пациентов с РА, у 37 из которых выявлен МС, и сравнения их показателей с данными обследования 44 пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), взятых в качестве группы сравнения и 27 здоровых установлено, что у пациентов с РА отмечается повышенная инсулинорезистентность (ИР), которая взаимосвязана с выраженностью системного воспаления. В то же время, на уровень ИР у пациентов с РА вне зависимости от наличия МС оказывают действие адипоцитокины (лептин и адипонектин). Рост уровня лептина ассоциировался с повышением активности РА, высоким уровнем системного воспаления, ИР и снижением качества жизни пациентов. В то же время, повышение уровня адипонектина ассоциировалось со снижением как активности течения заболевания, так и ИР и повышением качества жизни пациентов. Высокий уровень ИР был непосредственно связан с развитием клинических и лабораторно-инструментальных проявлений атеросклеротических (АС) поражений. У пациентов с РА и МС отмечался более высокий уровень процессов перекисного окисления липидов, низкая степень антиоксидантной защиты, нарушение функции эндотелия, более высокие показатели толщины интимы - медии общих сонных артерий. В то же время, отмечалась взаимосвязь перечисленных показателей как с уровнем системного воспаления, так и ИР. При исследовании влияния базисной терапии, проводимой метотрексатом или лефлуномидом было выявлено снижение показателей системного воспаления (на 32,1% по шкале DAS 28 при лечении метотрексатом; 28,79% - при лечении лефлуномидом), показателей перекисного окисления липидов (снижение малонового диальдегида на 23,4% при лечении метотрексатом; на 29,5% - лечении лефлуномидом, уменьшению толщины интимы -медии общих сонных артерий (на 7,35% при лечении метотрексатом; на 11,6% - лефлуномидом). Базисная терапия препятствовала прогрессированию гипертрофии левого желудочка и повышению уровня артериального давления, снижала индекс массы миокарда левого желудочка (на 3,46% при лечении метотрексатом; на 5,68% - лефлуномидом), при этом не влияла на уровень инсулинорезистентности, дислипидемию и уровень эндотелиальной дисфункции.

Назначение больным с РА аторвастатина способствовало коррекции нарушений липидного обмена (уменьшение коэффициента атерогенности на 31,8%, триглицеридов на 10,8%, общего холестерина на 11,43%, холестерина липопротеидов низкой плотности на 17,9%, повышению уровня холестерина высокой плотности на 17,4%), понижению уровня системного воспалительного процесса на 8% по шкале DAS 28, на 24,75% по уровню СРБ и 22,15% СОЭ (с учётом эффекта базисной терапии), снижению уровня инсулинорезистентности на 15,38%, уменьшению толщины интимы - медии общих сонных артерий на 14,81%), уменьшению проявлений эндотелиальной дисфункции (увеличение эндотелийзависимой вазодилятации на 45,9%, эндотелийнезависимой вазодилятации на 50%), улучшению качества жизни пациентов на 29% по психологическому компоненту шкалы SF36, на 26% по физическому компоненту шкалы SF36, на 27,5% по шкале HAQ. Лечение больных с ревматоидным артритом и метаболическим синдромом активатором рецепторов PPARг пиоглитазоном способствовало достоверному улучшению показателей липидного профиля (уменьшению коэффициента атерогенности в 3,52 раза, триглицеридов на 46%, холестерина липопротеидов низкой плотности на 18,9%, повышению холестерина липопротеидов высокой плотности в 2,59 раза), снижению уровня активности системного воспалительного процесса на 10,4% по данным индекса DAS 28; 16,65% - по уровню СРБ и 44,54% по уровню СОЭ (с учётом эффекта базисной терапии), снижению уровня инсулинорезистентности на 31,17%, уменьшению толщины интимы - медии общих сонных артерий на 20,87%, уменьшению проявлений эндотелиальной дисфункции (увеличение эндотелийзависимой вазодилятации на 51,9%, эндотелийнезависимой вазодилятации на 55,4%), улучшению качества жизни пациентов на 51,6% по психологическому компоненту шкалы SF36, на 14,4% по физическому компоненту шкалы SF36, на 33,3% по шкале HAQ.

Таким образом, целесообразным является проведение углублённого обследования больных с РА с целью выявления признаков АС поражения сосудов и МС, и патогенетически обоснованным назначение аторвастатина больным РА с наличием дислипидемий и пиоглитазона больным РА с МС.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, метаболический синдром, атеросклероз, инсулинорезистентность, лептин, адипонектин, базисная терапия, аторвастатин, пиоглитазон.

Ivanytskyi I.V. Clinical-pathogenetic features of atherosclerotic defeats heart and vascular system of the patients with a rheumatoid artritis depending on the presence of metabolic syndrome and ways of their correction. - Manuscript.

The dissertation on reception of a scientific degree of the candidate of medical sciences behind a speciality 14.01.02 - internal desiases. - Lugansk state medical university, Lugansk, 2010.

Complex generalized - laboratory - instrumental investigations of 122 patients with rheumatoid arthritis (RA), 37 patients from them with RA and metabolic syndrome (МS); 44 patients with coronary artery disease and 27 healthy is presents in dissertation. It is shown that for the atherosclerotic defeat of vessels for patients with RA and presence of MS nosotropically is characteristic dyslipidemia, insulinoresistention, increase of activity of system inflammation, level of leptin and adiponektin, processes of lipids peroxydation with the decline of antioxidant defence, increase of thickness of intima-media, eccentric remodeliring of myocardium of the left ventricle, decline of patient's life quality. Expediency of the use of atorvastatin is nosotropic reasonable as antiatherosclerotic and antiinflammatory drugs for patients with RA and pioglitason with presence of MS at patients with RA, owing to their positive influence on the dynamics of clinic, instrumental, biochemical indexes.

Keywords: rheumatoid artritis, metabolic syndrome, atherosclerosis, insulin resistance, leptin, adiponektin, disease-modifying antirheumatic drugs, atorvastatin, pioglitazon.

Перелік умовних скорочень

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Ревматоїдний артрит (РА) та метаболічний синдром (МС) є одними з найбільш розповсюджених та, за умови їх поєднання - несприятливих у прогностичному плані захворювань. Протягом останніх років захворюваність РА в Україні складає 22 випадки на 100 тис. населення, а поширеність - 330 на 100 тис. населення (В.М. Коваленко, 2008.). Встановлено, що у хворих на РА спостерігається вірогідне скорочення загальної тривалості життя: через 20 років від початку захворювання вмирають біля 30-40% хворих, що, як правило, пов'язано з ураженням серцево - судинної системи з раннім розвитком атеросклерозу (АС) (A. McEntegart et al., 2001; D. H. Solomon et al., 2003). Згідно з сучасними даними, в патогенезі АС важливу роль відіграють запальні механізми. При цьому показано, що суттєву роль в розвитку РА відіграють імунні порушення, які зокрема проявляються дисбалансом між продукцією прозапальних та протизапальних цитокінів, наслідком чого стає хронічний системний запальний процес, обумовлений активацією ядерних факторів транскрипції, у першу чергу, Nf-kB. (K. Wellen, H. Gцkhan 2005.) В свою чергу, системне запалення викликає формування інсулінорезистентності (IP) з блокуванням передачі сигналу від інсулінового рецептора за рахунок безпосереднього впливу ФНП-б, ІЛ-6, вільних жирних кислот, глюкози та активації кінази інгібітору NF-кВ, який стимулює утворення прозапальних речовин, сприяє дисбалансу секреції адипоцитокінів з підвищенням синтезу лептину (ЛН), одним з ефектів якого є синтез ФНП-б та ІЛ-6 у жировій тканині (K. Rabe, 2008). Підвищення рівня ФНП-б та ІЛ-6 пригнічує синтез адипонектину (АН), який зменшує утворення прозапальних ЦК та знижує IP, внаслідок чого утворюється патологічне коло, яке сприяє підтримці хронічного запального процесу та прогресуванню IP (А. Romero-Corral et al. 2008).

Відомо, що IP є провідною ланкою розвитку метаболічного синдрому (МС), розповсюдженість якого в сучасних умовах серед дорослих, за даними різних авторів, складає від 15 до 25% (P. Zimmet et al., 2003; П.М. Боднар, 2000; S. Ford et al., 2002). Існують також дані про IP у хворих на РА, яка не залежить від рівня ФНП-б і не змінюється під впливом стандартної терапії (A. Rosenvinge et al., 2007). Для лікування РА застосовують препарати базисної терапії, які мають антипроліферативний ефект. Але навіть нетривале застосування цих препаратів не менш як у 25% випадків може спричинити розвиток побічних ефектів (L. Tilling et al., 2006). Нашу увагу привернула можливість зниження активності системного запалення, зокрема за допомогою використання активаторів рецепторів PPARг, які блокують ефекти NF-кB. Серед безпосередніх агоністів рецепторів PPARг слід відмітити глітазони (піоглітазон) та статини (аторвастатин). Таким чином, вивчення клініко - патогенетичних особливостей розвитку АС судин у хворих РА при наявності МС та розробка раціональних підходів до корекції виявлених порушень є актуальним та доцільним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Робота є фрагментом теми науково-дослідних робот ВДНЗУ "УМСА": "Значення протизапальних, протиаритмічних, дисметаболічних факторів для ускладненого перебігу гіпертонічної хвороби, ішемічної хвороби серця: діагностика, лікування" (№ держреєстрації 0106U001649) та "Розробка методів профілактики та лікування хвороб, які походять із метаболічного синдрому, препаратами, що стимулюють рецептори, які активують проліферацію пероксисом (PPAR-г) шляхом удосконалення критеріїв діагностики" (№ держреєстрації 0107U001555).

Мета дослідження: на підставі клініко-біохімічного, імуноферментного та інструментального обстеження хворих на РА з розвитком атеросклеротичного ураження судин та наявністю МС, патогенетично обґрунтувати раціональні підходи до лікування та попередження прогресування АС уражень судин.

Для реалізації даної мети були поставлені наступні задачі:

1. Визначити провідні патогенетичні ланки розвитку АС ураження судин у хворих на РА при наявності МС та відсутності МС.

2. Проаналізувати взаємозв'язки між розвитком IP і рівнем системного запалення у хворих на РА при наявності МС та визначити місце IP у розвитку АС ураження артерій при даній коморбідній патології.

3. Вивчити особливості рівня ЛН, АН та їх вплив на клінічний перебіг захворювання у хворих на РА при наявності МС.

4. Оцінити ефективність впливу базисної терапії РА на рівень АС ураження судин, дисліпідемії, IP, ендотеліальну функцію, активність процесів перекисного окислення ліпідів та якість життя цих хворих.

5. Дослідити вплив аторвастатину на патогенетичні механізми розвитку АС ураження судин у хворих на РА.

6. Вивчити ефективність застосування активатора рецепторів PPARг піоглітазону в комплексній терапії хворих на РА з наявністю МС.

Об'єкт дослідження: динаміка клінічних, біохімічних, імуноферментних та інструментальних показників у хворих на РА з АС ураженням судин при наявності МС під впливом терапії з використанням аторваститину та піоглітазону.

Предмет дослідження: особливості патогенезу АС ураження судин у хворих на РА з наявністю МС, динаміка біохімічних, імуноферментних та інструментальних показників, оцінка ефективності застосування аторвастатину та піоглітазону в комплексному лікуванні хворих на РА.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, імуноферментні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлені особливості патогенезу АС ураження судин у хворих на РА з наявністю МС. Отримані дані свідчать про формування у хворих на PA IP, пов'язаної з активністю системного запалення, що при тривалій високій активності патологічного процесу може призводити до розвитку МС у цієї групи пацієнтів. Вперше виявлений патогенетичний зв'язок між рівнем IP та проатерогенними змінами ліпідного профілю крові, показниками ПОЛ, ендотеліальною дисфункцією, рівнем ЛН, АН у пацієнтів з РА в залежності від наявності МС та прогресування АС ураження судин у цих хворих. Показано, що розвиток дисліпідемії, ендотеліальної дисфункції, АС ураження судин пов'язано з прогресуванням IP на фоні системного запалення.

Виявлена відсутність позитивного впливу базисної терапії на рівень IP та дисліпідемії у пацієнтів з РА. Патогенетично обгрунтовано доцільність застосування в комплексі лікування хворих на РА з наявністю МС та АС ураження судин аторвастатину, який виявляє не тільки гіполіпідемічний, але також і протизапальний та інсуліносенситизуючий ефекти, та активатора рецепторів PPARг піоглітазону, виходячи з позитивного впливу цих препаратів на динаміку клініко-інструментальних, імуноферментних та біохімічних показників у даного контингенту хворих.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено патогенетично обґрунтований підхід до лікування АС ураження судин у хворих на РА з наявністю МС із застосуванням аторвастатину та активатору рецепторів PPARг піоглітазону внаслідок чого знижувалась IP, нормалізувався ліпідний обмін, показники функції ендотелію, пригнічувались процеси пероксидації ліпідів, зменшувалась ТІМ ЗСА. Запропонований раціональний підхід до терапії вказаної патології сприяв досягненню клінічної ремісії та попереджував прогресування АС ураження судин, та в цілому покращував якість життя цих пацієнтів.

Отримані результати впроваджені в практику ревматологічного відділення Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М.В. Скліфосовського, терапевтичного відділення Полтавської центральної районної клінічної лікарні, терапевтичного відділення відділкової лікарні ст. Полтава, відділення сімейної медицини 2-ї міської клінічної лікарні м. Полтави, міської автозаводської поліклініки м. Кременчука, терапевтичного відділення ДЗ "Дорожня поліклініка" ДТГО "Львівська залізниця", ревматологічного відділення Запорізької обласної клінічної лікарні, а також в навчальний процес кафедри сімейної медицини та терапії, кафедри внутрішніх хвороб та невідкладних станів, кафедри внутрішньої медицини № 1 з курсом фізіотерапії та кафедри внутрішньої медицини № 2 з професійними хворобами ВДНЗУ "УМСА", кафедри терапії №1 факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, кафедри пропедевтики внутрішньої медицини Луганського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок автора в отриманні наукових результатів є основним і полягає у проведенні патентно - ліцензійного і літературного пошуку, виборі напрямку і методів дослідження, визначенні контингенту обстежених хворих. Здобувач самостійно проводив клінічні та інструментальні обстеження хворих, безпосередньо приймав участь у виконанні лабораторних досліджень, здійснював статистичну обробку отриманих результатів, сформулював висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації докладались та обговорювались на Всеукраїнській науково-практичній конференції "Медична наука - 2007" (Полтава, 2007); Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих вчених "Медична наука - 2008" (Полтава, 2008); Всеукраїнській конференції з міжнародною участю "Актуальні питання лікування та профілактики захворювань в практиці сімейного лікаря: досвід впровадження та перспектива" (Одеса, 2008); Всеукраїнській науково-практичній конференції "Медична наука - 2009" (Полтава, 2009); V Національному конгресі ревматологів України (Київ, 2009), де наукова робота "Вплив активації рецепторів PPAR-y на функцію ендотелію за даними проби Целермаєра-Соренсена та атеросклеротичне ураження сонних артерій у хворих на ревматоїдний артрит з метаболічним синдромом" була відмічена премією II ступеня у конкурсі молодих вчених; X ювілейному з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Євпаторія, 2009); на засіданні апробаційної ради №1 Вищого державного навчального закладу України "Українська медична стоматологічна академія".

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 10 статтях, з них 10 у фахових виданнях, затверджених ВАК України (9 одноосібних) та 6 тезах доповідей на науково-практичних конференціях та симпозіумах; за матеріалами дисертації отримане позитивне рішення на видачу патенту України на корисну модель за №201006485, оформлені 3 раціональні пропозиції за №3709, №3710, №3711.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 179 сторінках машинопису, в тому числі основний текст на 146 сторінках, і включає вступ, огляд літератури, 4 розділи власних досліджень, аналіз і узагальнення отриманих результатів, висновки та практичні рекомендації. Список використаних джерел включає 115 робіт кирилицею та 176 латиницею. Дисертація ілюстрована 39 таблицями та 21 рисунком.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням знаходилось 193 пацієнти, які були розподілені на наступні групи: І група - контрольна, яка включала 27 "умовно здорових осіб" (21 жінка і 6 чоловіків) з середнім віком 44,2±1,3 роки; II група - порівняння, яка складалась з 44 (33 жінки та 11 чоловіків) хворих з ІХС (стабільна стенокардія II ФК) з середнім віком 49,4±2,1 роки. Пацієнти цієї групи отримували стандартну терапію відповідно до існуючих клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Кардіологія". Критеріями виключення були перенесений інфаркт міокарда, тяжка серцева недостатність, важка супутня патологія, гострі або загострення хронічних захворювань. III група складалась з 2 підгруп: ІІІ А-58 хворих на РА з ознаками дисліпідемії та АС ураження судин (43 жінки та 15 чоловіків), які додатково до стандартної терапії РА (метотрексат, фолієва кислота, лефлуномід, дексаметазон, метилпреднізолон) приймали аторвастатин ("Атокор" виробництва фірми Dr. Reddy's) у добовій дозі 20 мг, Група III В - включала 27 хворих з РА (21 жінка та 6 чоловіків), які отримували стандартну терапію, але внаслідок різних причин аторвастатин їм не призначався. IV група хворих на РА з ознаками МС (28 жінок та 9 чоловіків) з середнім віком 45,9±2,1 роки складалася з 2 підгруп: IV А (26 хворих), пацієнти якої додатково до традиційної терапії отримували агоніст PPARг піоглітазон ("Піоглар", виробництва фірми Ranbaxy) у дозі 15 мг на добу, та IV В (11 пацієнтів), які внаслідок різних причин не отримували піоглітазон.

Діагноз РА встановлювали згідно з уніфікованими діагностичними критеріями Американської ревматологічної асоціації (1987) на підставі комплексного обстеження пацієнтів. Для кількісного оцінювання активності РА використовувався комбінований індекс DAS 28, рекомендований Європейською протиревматичною лігою, суглобовий індекс (Richi, 1968), функціональний індекс за HAQ. Верифікація ІХС та її форм здійснювалась відповідно класифікації ВООЗ (1999) та рекомендаціям Європейського товариства кардіологів (2007). Діагноз МС встановлювали згідно критеріїв ВООЗ (1998), АТР III (2001), Міжнародної діабетичної федерації (2005). Для скринінгового опитування щодо виявлення симптомів стенокардії напруження, ознак можливого інфаркту міокарду та атеросклеротичного ураження артерій нижніх кінцівок використовувався рекомендований ВООЗ опитувальник Лондонської школи гігієни (опитувальник Роузе). Для оцінювання якості життя обстежених хворих використовували версію опитувальника SF 36; визначення психологічного стану - шкали MADRS, когнітивних порушень; оцінки психічного статусу - MMSE, FAB, загального погіршення GDS та імпульсивності Плучека.

Для кількісного визначення рівня СРБ, ЛН, АН, С-пептиду використовували метод імуноферментного аналізу. Рівень IP, функцію в-клітин підшлункової залози, чутливість періферійчних тканин до інсуліну розраховували за моделлю НОМА 2 за допомогою програми НОМА 2 Calculator версії 2.2.2. Рівень ліпопероксидації оцінювали за концентрацією у крові малонового діальдегіду (МДА), стан антиоксидантного захисту - за активністю каталази (КТ) та вмісту церулоплазміну у сироватці крові. При дослідженні ліпідного обміну визначали рівень тригліцеридів (ТГ), загальних ліпідів (ЗЛ), загального холестерину (ЗХ), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) загальноприйнятими методами, холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) - за формулою W.T. Friedewald; розраховували коефіцієнт атерогенності (КА) (А.Н. Клімов).

Під час інструментального обстеження усім хворим проводилось електрокардіографічне (ЕКГ) та ехокардіоскопічне (ЕхоКС) дослідження в В- та М-режимах на апараті "SIM-5000 plus" секторальним датчиком 3,5 МГц. При цьому оцінювали кінцево-діастолічний (КДР) та кінцево-систолічний (КСР) розміри лівого шлуночка (ЛШ); фракцію вигнання (ФВ), кінцево-діастолічний (КДО) і кінцево-систолічний (КСО) об'єми ЛШ вираховували за формулою L. Teicholz (1972). Для розрахунку маси міокарду (ММ) ЛШ використовували формулу Penn Convention; ступеня збільшення MM - формулу Du Bois, а також вираховували індекс MM (ІММ), фракцію скорочень волокон міокарду, оцінювали геометрію ЛШ. Проводилось ультразвукове дослідження загальних сонних артерій (ЗСА) з розрахунком товщини інтими-медії (ТІМ). Для вивчення функції ендотелію периферійних судин використовували механічну стимуляцію синтезу оксиду азоту (NО) збільшеним потоком крові (ендотелійзалежна дилятація) і сублінгвальним прийомом нітрогліцерину (ендотелійнезалежна дилятація) - тест Целермаєра-Соренсена.

Для комп'ютерної статистичної обробки даних використовували табличний редактор "Microsoft Excel" та програму статистичного аналізу Analyst Soft Stat Plus, версії 2006 року. Для аналізу нормальності розподілу отриманих даних використовували критерії Ліллієфорса та Шапіро - Уілка. Дисперсії розподілу ознак оцінювались за допомогою F-критерія в процедурі дисперсійного аналізу ANOVA. Для визначення нормальності використовували рівень р<0,05. У випадку нормального розподілу даних обчислювали значення середньої арифметичної величини (М) і середньої квадратичної помилки результату (m). Вірогідність різниці між показниками, які порівнювались, визначали за допомогою t-критеріюСтъюдента. Для аналізу кореляційних зв'язків використовували метод Пірсона. У випадку відсутності нормального розподілу досліджуваних даних центральні тенденції та дисперсії досліджуваних ознак описували за допомогою медіани (Ме) та інтерквартильного розмаху (25 та 75 процентилі). Для подальшого дослідження використовували критерії Манна -Уітні, Вальда - Вольфовіца, Колмогорова - Смірнова, для аналізу кореляції використовували методи Спірмена та Кендалла. Для аналізу бінарних ознак використовували визначення критерію ч 2.Статистично значимими вважались відмінності на рівні р<0,05.

Отримані результати та їхнє обговорення. При сонографічному дослідженні ЗСА у обстежених хворих І групи отримані наступні результати: ТІМ 0,62±0,03 мм та 0,66±0,02 мм в ділянці біфуркації, що достовірно відрізнялися від показників у хворих II групи (ТІМ ЗСА 0,94±0,07 мм та 1,14±0,04 мм відповідно (р<0,05)); у хворих III групи 0,81±0,05 мм та 0,91±0,03 мм відповідно (р<0,05); хворих ІV групи - 0,93±0,07 мм та 1,17±0,05 мм відповідно (р<0,05). Кореляційний аналіз отриманих даних, показників ендотеліальної функції та опитувальника Роузе дозволив встановити, що скарги на біль у ділянці серця у хворих III групи обумовлені, передусім, ендотеліальною дисфункцією і не пов'язані з ТІМ ЗСА, що підтверджувалось кореляційним взаємозв'язком між рівнем ЕЗВД та шкалою стенокардії (r= -0,38, р<0,05) і відсутністю взаємозв'язку між показниками шкали стенокардії та ТІМ ЗСА (r=0,15, р<0,05). Слід відмітити, що при проведенні ЕКГ- дослідження в усіх групах ознак стенокардії або інфаркту міокарда виявлено не було. У хворих III групи було виявлено кореляційні взаємозв'язки між рівнем СРБ, ШОЕ та ТІМ ЗСА (r=0,57, р<0,01 та r=0,42, р<0,05 відповідно); СРБ та ЕЗВД (r=-0,47, р<0,05), СРБ та ЕНВД (r=-0,51, р<0,05), СРБ та показниками шкали стенокардії опитувальника Роузе (r=0,49, р<0,05), що свідчило про підвищений ризик виникнення коронарної патології. В ІV групі хворих також відмічались аналогічні взаємозв'язки між рівнем СРБ та ТІМ ЗСА (r=0,57, р<0,05); СРБ та ЕЗВД (r=-0,56, р<0,05), СРБ та ЕНВД (r=- 0,53, р<0,05) і СРБ та показниками шкали стенокардії опитувальника Роузе (r=0,44, р<0,05). При проведенні кореляційного аналізу був виявлений взаємозв'язок між ЕЗВД та ТІМ ЗСА у хворих III групи (r=-0,47, р=0,04), що свідчило про роль ендотеліальної дисфункції у прогресуванні АС уражень. Водночас відмічався кореляційний взаємозв'язок між рівнем НОМА 2 IP та ТІМ ЗСА (r= 0,47, р<0,05), НОМА 2 IP та ЕЗВД (r=-0,45, р<0,05), НОМА 2 IP та ЕНВД (r=-0,42, р<0,05). Таким чином, у хворих III групи активність PA асоціювалась зі збільшенням ТІМ ЗСА, порушеннями функції ендотелію, тобто прогресуванням АС ураження судин та IP. Під час ЕхоКС обстеження у хворих III групи виявлено, що значення ІММЛШ достовірно перевищувало даний показник у хворих І групи (р<0,01). В той же час у хворих III та ІV груп спостерігався переважно ексцентричний характер ремоделювання міокарду (48% та 54% відповідно) на відміну від пацієнтів II групи, у яких частіше відмічався концентричний характер ремоделювання (57%). При проведенні кореляційного аналізу у хворих ІV групи був виявлений взаємозв'язок між рівнем артеріального тиску (AT) та СРБ (r=0,47, р<0,05 та r=0,42, р<0,05 відповідно для систолічного - САT та діастолічного - ДАТ тиску). У той же час відмічався позитивний взаємозв'язок між рівнем НОМА IP та AT (r=0,51 р<0,05 та r= 0,49, р<0,05 відповідно для CAT та ДАТ). Взаємозв'язок AT з рівнем IP підтверджувався позитивним взаємозв'язком з рівнем С-пептиду (r=0,52, р<0,05 та r=0,55, р<0,05 відповідно для CAT та ДАТ), негативним взаємозв'язком з рівнем чутливості периферичних тканин до інсуліну (r=-0,44, р<0,05 та r= -0,41, р<0,05 відповідно для CAT та ДАТ), рівнем активності в-клітин підшлункової залози (r=0,32, р<0,05 та r= 0,34, р<0,05 відповідно для CAT та ДАТ). Був виявлений кореляційний зв'язок між рівнем AT та ЛН (r=0,31. р<0,05 та r=0,30, р<0,05 відповідно для CAT та ДАТ) та АН (r=-0,33, р<0,05 та r= -0,31, р<0,05 відповідно для CAT та ДАТ). Відмічався також слабкий взаємозв'язок між рівнем AT та ТІМ ЗСА (r=0,32, р<0,05) і помірний з рівнем ЕНВД (r=0,51, р<0,05), у той час як зв'язку з рівнем ЕЗВД виявлено не було. Ремоделювання міокарду мало взаємозв'язок з ТІМ ЗСА. Так, кореляція між ТІМ ЗСА та ІММЛШ складала r=0,54 (р<0,05); відносною товщиною стінок - r=0,38 (р<0,05). Відмічався взаємозв'язок між рівнем ЕЗВД та відносною товщиною стінок міокарду (r=0,35, р<0,05); рівнем ЕНЗВД та ІММЛШ (r=0,36, р<0,05). При дослідженні взаємозв'язків між ІММЛШ та СРБ, IP, рівнем ЛН та АН у плазмі крові достовірний негативний взаємозв'язок було виявлено тільки з рівнем АН (r=-0,35, р<0,05). При кореляційному аналізі взаємозв'язків відносної товщини стінок та СРБ, IP, рівня ЛН та АН достовірний взаємозв'язок був виявлений тільки з рівнем ЛН (r=0,42, р<0,05). Таким чином, можна зробити висновок, що на ремоделювання міокарду у хворих IIІ групи більшою мірою впливав рівень адипокінів, ніж показники системного запалення та IP, а зміни гіпертрофічного характеру стосувалися серця і судин. Водночас було виявлено взаємозв'язок системного запалення та стану скоротливості міокарду: кореляційний взаємозв'язок між скороченням волокон міокарду та рівнем СРБ складав r=-0,42 (р<0,05); ФВ та рівнем СРБ r=-0,31 (р<0,05). У той же час відмічався взаємозв'язок між рівнем скорочення волокон міокарду та ступенем IP (r =-0,37, р<0,05). рівнем скорочення волокон міокарду та лептину (r=-0,33, р<0,05), що свідчило про їх негативний вплив на скоротливу здатність міокарду. Водночас взаємозв'язок між вмістом АН та рівнем скорочення волокон міокарду складав r=0,31 (р<0,05), що свідчило про позитивний вплив АН на скоротливу здатність міокарду. ТІМ ЗСА мала негативний взаємозв'язок як з рівнем відносної скоротливості волокон міокарду (r = 0,33, р<0,05), так і з ФВ (r=-0,38, р<0,05). У той же час, відмічався негативний взаємозв'язок між рівнем ЕЗВД та рівнем відносної скоротливості волокон міокарду (r=-0,34, р<0,05).

У хворих III групи відмічалась вища якість життя за шкалою HAQ, ніж у хворих IV групи (19,53±1,21 та 31,11±1,45 відповідно, р<0,05). Водночас за шкалою SF 36 у хворих III групи спостерігалась більш висока якість життя за показниками фізичного функціонування, ніж у хворих ІV групи (32,64±2,11 та 23,41 ±1,12 відповідно, р<0,02), рольового функціонування (8,33±0,23 та 5,68±0,32 відповідно, р<0,05), інтенсивності болю (28,22±1,11 та 25,21±0,92 відповідно, р<0,05), соціального функціонування (44,01±1,21 та 37,27±0,89 відповідно, р<0,05), рольового функціонування, обумовленого емоціональним станом (19,85±1,45 та 15,45±0,98 відповідно, р<0,05) та психічного здоров'я (47,32±1,22 та 43,45±1,57 відповідно, р<0,05). Вплив запалення на рівень загального стану пацієнтів та рівень депресії підтверджувався кореляційним взаємозв'язком між рівнем СРБ та показниками шкали HAQ (r= 0,68, р<0,05), фізичним компонентом SF 36 (r = 0,59, р<0,05), психічним компонентом SF 36 (r =0,71, р<0,05) та MADRS (r=0,73, р<0,05) у пацієнтів ПІ та IV груп. Кореляційний зв'язок між рівнем ЛН та візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) болю складав r=0,76 (р<0,05); ВАШЛ r=0,73 (р<0,05); ВАШП r=0,74 (p<0,05); HAQ r=0,75 (р<0,05), фізичним компонентом SF 36 r=0,71 (р<0,05) та психічним компонентом SF 36 - r= 0,72 (р<0,05). Схожі дані кореляційного аналізу були отримані при заміні ЛП на ІМТ, ОТ/ОС та об'єм вісцерального жиру. Взаємозв'язок між рівнем АН та ВАШ болю складав r=-0,74 (р<0,05), ВАШЛ r=- 0,55 (р<0,05), ВАШП - r=-0,81 (р<0,05), HAQ- r=-0,71 (р<0,05), фізичний компонент SF 36 - r=0,78 (р<0,05) та психічний компонент SF 36 - r=-0,74 (р<0,05). Таким чином, виявлено високий рівень кореляційного взаємозв'язку між рівнем запалення, рівнем адипоцитокінів та якістю життя пацієнтів.

У пацієнтів ІV групи у порівнянні з пацієнтами III та II груп відмічалась достовірно вища активність системного запального процесу. Рівень СРБ у крові хворих III групи мав достовірно нижче значення, ніж у хворих II групи (5,56±0,49 мг/л та 6,78±0,59 мг/л відповідно; р<0,05), на відміну від показників ШОЕ, які мали зворотню тенденцію. Відмічався більш важкий стан пацієнтів ІV групи за даними ВАШ болю (на 4,68±1,08 мм, р<0,05), ВАШП (на 6,4±0,92 мм, р<0,01), ВАШЛ (на 6,32±1,22 мм, р<0,01). Крім того, у хворих даної групи відмічалась більш виражена тривалість ранкової скутості (на 2,13±0,45 години, р<0,01), яка також була одним з показників активності РА. Таким чином, пацієнти ІV групи мали більш виражені прояви як системного, так і суглобового запалення, ніж пацієнти III групи. При вивченні стану ліпідного обміну було виявлено, що у хворих III групи в 46,3% випадків спостерігалась дисліпідемія, в той час, як у хворих І групи лише у 18,5% (р<0,01). У хворих III групи в порівнянні з І групою відмічалась значна кількість осіб з гіпертригліцеридемією (38,9% та 18,5% відповідно, р<0,05), а середній рівень ТГ у крові дорівнював 1,8±0,04 ммоль/л та 1,4±0,02 ммоль/л відповідно (р<0,05). Водночас достовірної різниці між показниками ліпідного обміну у пацієнтів III та ІV груп не спостерігалось (р>0,05). У хворих II групи порушення ліпідного обміну були виявлені в 70,5% випадків та вони були достовірно більш виражені, ніж у хворих III групи (р<0,05).

При дослідженні показників ПОЛ та АОЗ у обстежених хворих виявилось, що рівень МДА був найвищім в ІV групі (8,3±0,79 мкмоль/л), він не мав відмінностей від показника у хворих III групи (7,9±0,81 мкмоль/л, р>0,05), але достовірно відрізнявся від показника у хворих II групи (6,9±0,11 мкмоль/л, р<0,05). Відсоток приросту МДА достовірно (р<0,01) відрізнявся в усіх групах і був найвищім в ІV групі (153,6±3,1%), що свідчило про більшу активність процесів пероксидації у цих пацієнтів. Поряд з цим, рівень КТ не мав достовірних відмінностей в III та ІV групах (3,84±0,14 мкмоль/л та 3,95±0,19 мкмоль/л, відповідно, р>0,05) і був достовірно вищім в II групі (4,48±0,12 мкмоль/л, р<0,05).

При проведенні кореляційного аналізу було виявлено, що у пацієнтів III групи вміст ХС ЛПВЩ та ХС ЛПНЩ корелював з рівнем НОМА 2 IP (r =-0,37, р<0,05 та r=0,31 відповідно, р<0,05). Позитивна кореляція спостерігалась і при дослідженні взаємозв'язку загальних ліпідів та НОМА 2 IP (r=0,47, р<0,05) та КА і рівня НОМА 2 IP (r=0,48, р<0,05). Взаємозв'язок між рівнем МДА, % приросту МДА та НОМА 2 IP складав r=0,44 (р<0,05) та r=0,36 (р<0,05) відповідно. Взаємозв'язок між рівнем КТ, церулоплазміну та рівнем НОМА 2 IP складав r=0,34 (р<0,05) та r=0,38 (р<0,05) відповідно, рівнем СРБ та МДА r=0,33 (р<0,05), % приросту МДА r=0,31 (р<0,05), рівнем КТ r=0,31 (р<0,05); церулоплазміну r= 0,34 (р<0,05) відповідно. Таким чином, виявлена наявність взаємозв'язку між рівнем IP та показниками ліпідного обміну і ПОЛ та відсутність між активністю запалення та показниками ліпідного обміну. При дослідженні впливу гормонів жирової тканини на ліпідний обмін та процеси ПОЛ у хворих ІV групи було виявлено, що рівень ЛП пов'язаний із рівнем ЗХ (r=0,44, р<0,05), ХС ЛПНЩ (r= 0,36, р<0,05), ЗЛ (r=0,42, р<0,05), КА (r =0,31, р<0,05), МДА (r = 0,4, р<0,05), % приросту МДА (r= 0,44, р<0,05). У той же час рівень АН у хворих даної групи мав кореляцію з рівнем ХС ЛПВЩ (r=0,32, р<0,05), ХС ЛПНЩ (r=0,31, р<0,05) та МДА (r=-0,3, р<0,05). У хворих ІV групи рівень ЛН та АН мав позитивну кореляцію з рівнем ХС ЛПНЩ (r=0,49; р=0,04 та r=0,41; р=0,01 відповідно). Рівень КА мав достовірно вищий взаємозв'язок з АН, ніж з ЛП (r=0,65; р=0,01 та r=0,41; р=0,02 відповідно). Відмічався взаємозв'язок між рівнем МДА та ЛП (r=0,69; p=0,005) і слабкий негативний зв'язок між рівнем МДА та АН (r=-0,25; p=0,01).

При аналізі рівня глюкози крові у пацієнтів III групи відмічалась статистично значима (р<0,05) тенденція щодо зниження рівня глюкози крові в залежності від активності РА. Так, при активності І ступеня її показник становив 4,87±0,14 ммоль/л, II ступеня - 4,33±0,08 ммоль/л, III ступеня -4,03±0,13 ммоль/л. При проведенні розрахунку моделі НОМА 2 рівень IP у хворих II, III та ІV груп був достовірно вищим, ніж в І групі. Так, найвищій рівень IP відмічався в ІV групі (2,39±0,06), він був достовірно вищим (р<0,05), ніж в III (1,39±0,02) та II (1,93±0,08) групах. У той же час показники чутливості периферійних тканин до інсуліну (НОМА 2 % S) та активність в-клітин підшлункової залози (НОМА 2 % В) не мали статистично значимої відмінності між ПІ (85,89±6,31; 156,95±7,21 відповідно), та II (82,09±5,02 та 156,03±7,54 відповідно) групами (p>0,05), але достовірно відрізнялись від аналогічних показників у хворих ІV групи (54,06±6,39 та 224,62±8,15 відповідно, р<0,01). У хворих ІV групи також відмічалась позитивна кореляція між рівнем НОМА 2 IP та рівнем СРБ (r=0,67, p<0,05), IP та рівнем ЛН (r=0,34, р<0,05). Аналогічна тенденція спостерігалась в III (r=0,65, р<0,05; r=0,32, р<0,05 відповідно) та II (r=0,53, р<0,05; r=0,31, р<0,05 відповідно) групах, що свідчило про взаємозв'язок IP та рівня системного запального процесу як у пацієнтів III, так і II груп.

При визначенні впливу об'єму жирової тканини на розвиток IP відмічалась кореляція між рівнем ІМТ та IP, яка складала r=0,37 (р<0,05). Відмічався взаємозв'язок між IP та масою ЗЖТ (r=0,44, p<0,05), IP та масою ВЖТ (r=0,49, р<0,05), між співвідношенням ОТ/ОС та IP (r=0,33, р<0,05). Відмічалась достовірна (р<0,01) різниця між рівнем ЛН у хворих III та ІV груп та статистично недостовірна - у хворих ІV та II груп (р>0,05). Різниця між показниками АН в III та ІV групах була статистично достовірною (р<0,05). Звертає на себе увагу підвищений рівень ЛН та АН у хворих II групи у порівнянні з пацієнтами ІV групи, оскільки як ІМТ, так і рівень ВЖТ та ЗЖТ у цих хворих був вищим. Під час проведення кореляційного аналізу виявлено, що рівень ЛН у хворих ІV групи мав позитивну кореляцію з рівнем СРБ (r=0,41; р< 0,05), а рівень СРБ - негативний взаємозв'язок з рівнем АН (r=- 0,45; р<0,05), що свідчило про вплив активності запалення на розвиток порушення обміну гормонів жирової тканини як компонента МС у хворих на РА. Рівень СРБ у хворих ІV групи мав позитивну кореляцію з масою ВЖТ (r =0,42; р<0,05) та відношенням об'єму талії до об'єму стегон (r=0,54; р<0,05) при відсутності взаємозв'язку з ІМТ (r=0,05; р=0,76), що свідчило про значну роль абдомінального ожиріння в розвитку запалення у таких хворих. Також відмічався позитивний кореляційний взаємозв'язок між рівнем ЛН та масою ВЖТ, співвідношенням ОТ/ОС та ІМТ (r=0,87, р<0,05; r =0,75; р<0,05 та r=0,71, р<0,05 відповідно). Водночас рівень АН при кореляції з масою ВЖТ та ІМТ, хоча і мав негативну направленість, але статистична значимість була низькою (r=-0,25; р=1,67 та r=-0,18; р=1,52), що, враховуючи негативний взаємозв'язок з рівнем СРБ може свідчити про пригнічення синтезу АН при високій активності запального процесу у хворих ІV групи. Взаємозв'язок між рівнем ЛН та АН не відмічався (r=- 0,03; р=0,9), що може вказувати на більш значний вплив запалення на пригнічення синтезу АН, ніж ЛН. Таким чином, висока активність запалення у хворих на РА патогенетично пов'язана з розвитком МС. Нами був простежений позитивний взаємозв'язок між ТІМ ЗСА та рівнем С- пептиду (r=0,51; р=0,02) і негативний - між ТІМ ЗСА та рівнем АН (r=-0,47; р=0,01). Відмічався негативний взаємозв'язок низької сили між рівнем ЛН, С-пептиду та ЕЗВД (r=-0,27; р=0,01; r=-0,22; р=0,02 відповідно) та позитивний - між рівнем АН та ЕЗВД (r=0,52; р=0,01).

Таким чином, доведений вплив активності системного запального процесу на розвиток IP, яка в свою чергу, сприяє прогресуванню АС ураження судин у хворих на РА. Крім того, виявлений вплив адипоцитокінів (ЛН та АН) як на рівень активності РА, АС ураження судин у цих хворих, так і на якість життя пацієнтів.

При вивченні ефективності впливу базисної терапії на перебіг АС ураження та показники гомеостазу у пацієнтів III групи було встановлено, що адекватна терапія при РА як з використанням метотрексату, так і лефлуноміду, сприяє зменшенню вираженості АС ураження судин, що підтверджується зменшенням ТІМ ЗСА (на 7,4% та 11,6% відповідно, р<0,05), тоді як відсутність базисного лікування призводить до швидкого прогресування АС (збільшення ТІМ на 13%, р<0,05). Адекватна базисна терапія у даних пацієнтів достовірно знижувала ІММЛШ (на 4,76±0,79 при терапії метотрексатом та на 7,87±0,92 г/м 2 при терапії лефлуномідом, р<0,05). Відносну товщину стінок ЛШ достовірно знижувала тільки терапія лефлуномідом (на 9,1%), або на 0,04±0,01 мм, р<0,05). Водночас у цих хворих відмічалась стійка ендотеліальна дисфункція та дисліпідемія, на які не впливало призначення базисної терапії. У той же час, відмічалось достовірне зниження показників МДА. Так, менший % приросту МДА (на 26,5±1,8% у хворих, які отримували метотрексат (р<0,05), та на 29,7±2,1% у тих, хто отримував лефлуномід (р<0,05), при одночасному зниженні показників КТ та церулоплазміну, що свідчило про зменшення активності процесів пероксидації у цих хворих. Водночас, у пацієнтів, які не отримували базисного лікування, показники ПОЛ та АОЗ залишались на попередньому рівні. Після піврічного курсу базисної терапії відмічалась недостовірна тенденція до зниження рівня IP та підвищення чутливості периферійних тканин до інсуліну, зниження рівня активності в-клітин підшлункової залози (р>0,05). Водночас у пацієнтів, які не отримували базисного лікування, відмічалось достовірне підвищення IP (на 1,17±0,03; р<0,05), активності в-клітин підшлункової залози (на 28±7,1; р<0,05), зниження чутливості периферійних тканин до інсуліну (на 21,22±4,73; р<0,05) без суттєвої різниці в залежності від використаного препарату. Таким чином, адекватна базисна терапія сприяла уповільненню або стабілізації прогресування АС ураження судин, але не впливала на показники ендотеліальної функції та IP.

При оцінюванні ефективності впливу аторвастатину на перебіг РА, показники гомеостазу та АС ураження артерій у хворих III групи були отримані наступні результати: у хворих III А групи при дослідженні ТІМ відмічалось достовірне зниження показнику як на біфуркації (на 15,2 %, або 0,14 мм), так і на протязі ЗСА (на 13,6%, або 0,11 мм). Спостерігалась нормалізація ЕЗВД та ЕНВД (4,5% по абсолютному значенню, або на 47,52%, р<0,05), що свідчило про поліпшення функції ендотелію та м'язового шару судин. Не зважаючи на достовірну вихідну різницю ТІМ ЗСА у хворих ІІІ та II груп, результати піврічної терапії аторвастатином були практично однаковими в обох групах: зменшення ТІМ на ЗСА на 13,6 % у хворих III групи та на 17,0% - у хворих II групи і зменшення ТІМ на біфуркації на 15,2% та 14,0% відповідно р<0,05. Піврічна терапія аторвастатином у пацієнтів III групи сприяла достовірній нормалізації AT (зниження на 5,88±0,92 мм рт.ст., р<0,05) та зниженню рівня гіпертрофії міокарду ЛШ до рівня показників І групи (зменшення ІММЛШ на 6,14±0,98 г/м 2, або на 4,66%; відносної товщини стінок на 0,03±0,007мм, або на 7,14%). За даними опитувальника SF 36, у пацієнтів III А, які приймали аторвастатин, підвищувався рівень як фізичного (на 12,3±1,26 пункти, р<0,01), так і психічного компоненту (на 15,9±1,87 пункти, р<0,01). При порівняльному аналізі показників опитувальника SF 36 у хворих III та II груп, у пацієнтів ІІІ групи відмічався достовірно нижчий початковий рівень як за шкалою психічного (на 2,49±0,98 пункти), так і фізичного здоров'я (на 13±1,12 пункти) та водночас гірша динаміка змін. Так, за шкалою психічного здоров'я, показники покращились на 15,9 пунктів у хворих ІІІ групи проти 21,9 у хворих II групи; за шкалою фізичного здоров'я - відповідно на 12,3 та 19,3 пункти, що свідчило про більш тяжке сприйняття хворими III групи свого стану, прогнозу щодо захворювання та відбивалося на перебігу патології. Протизапальна активність аторвастатину для пацієнтів III групи, з урахуванням ефекту базисної терапії за шкалою DAS 28, складала 8% від початкового рівня, за рівнем СРБ 24,75% та ШОЕ-22,15%. При порівняльному аналізі протизапального ефекту аторвастатину у пацієнтів III та II груп виявлено, що рівень СРБ знизився на 45,1% та 15% відповідно від початкового рівня р<0,05, ШОЕ - на 34,6% та 14% відповідно р<0,05, що свідчило про вплив аторвастатину на системне запалення у хворих обох груп. При вивченні впливу аторвастатину на ліпідний обмін у хворих III групи відмічалось зниження рівня ЗХ (на 0,7±0,14 ммоль/л, р<0,05), ТГ (на 0,2±0,09 ммоль/л, р<0,05), ХС ЛПНЩ (на 0,77±0,08 ммоль/л, р<0,05) та підвищення рівня ХС ЛПВЩ (0,2±0,07, р<0,05). У хворих III групи простежувався позитивний кореляційний взаємозв'язок між рівнем СРБ та ЗХ (r=0,59; р=0,03), СРБ та ХС ЛПНЩ (r=0,61; р=0,02), який був відсутнім у хворих II групи, що свідчило про вплив запалення на розвиток дисліпідемії. Застосування аторвастатину хворими III А групи впродовж 6 місяців призвело до достовірного зниження рівня МДА (на 1,6±0,2 мкмоль/л, р<0,05), % приросту МДА (на 20,4±1,03%, р<0,05), КТ (на 0,38±0,11 од. акт./л, р<0,05) та церулоплазміну (на 71,9 мг/л, р<0,05) на відміну від III В групи, в якій показники мали тенденцію до зростання. Таким чином, прийом аторвастатину впродовж 6 місяців сприяв зниженню активності процесів пероксидації у хворих III групи, але досягти рівня показників І групи не вдалось. У пацієнтів III А групи після лікування аторвастатином відмічалось достовірне зниження рівня IP (на 0,2±0,08, р<0,05), підвищення чутливості периферійних тканин до інсуліну (на 7,3±1,12, р<0,05), зниження рівня активності в-клітин підшлункової залози (на 11,95±3,21, р<0,05). Водночас у пацієнтів III В групи відмічалось достовірне підвищення рівня IP (на 1,22±0,17, р<0,05), активності в-клітин підшлункової залози (на 32,98±5,12, р<0,05), зниження чутливості периферійних тканин до інсуліну (на 26,43±5,73, р<0,05). Зниження IP під впливом терапії аторвастатином могло бути опосередковано зниженням рівня ліпідів плазми крові. При терапії аторвастатином також відмічалось достовірне зниження рівня ЛН (на 2,01±0,89 нг/мл, р<0,05) та підвіщення рівня АН (на 5,14±2,11 мкг/мл, р<0,05) в III А групі. Таким чином, дослідження довело, що у пацієнтів III групи застосування аторвастатину в комплексній терапії РА патогенетично обгрунтовано за рахунок антиатеросклеротичного, протизапального, інсуліносенсибілізуючого ефекту, нормалізації функції ендотелію та підвищення якості життя пацієнтів.

При вивченні впливу піоглітазону на розвиток та перебіг АС уражень судин та показників гомеостазу у хворих IV групи були отримані наступні результати: в IV А групі після піврічного вживання піоглітазону відмічалось достовірне зниження ТІМ як на біфуркації (на 20%, або на 0,23мм, p<0,05), так і на протязі ЗСА (на 20,7%, або на 0,19 мм, p<0,05), що свідчило про антиатеросклеротичний ефект активації ППАРг. Водночас спостерігалось покращення показників ЕЗВД (5,3% у абсолютних цифрах, або на 51,9%, p<0,05) і ЕНВД (10,09% в абсолютних цифрах, або на 55,4%, p<0,05), тобто до межі норми. Піврічна терапія піоглітазоном у пацієнтів ІV групи сприяла достовірному зниженню AT (на 12,5±2,37 мм рт. ст. p<0,05), рівня гіпертрофії міокарду ЛШ (ІММЛШ на 8,36 г/м 2, або 5,54%, p<0,05); відносної товщини стінок (на 0,04±0,008 мм, або 9,75%, p<0,05). За даними опитувальника SF 36, у пацієнтів ІV А групи підвищувався рівень фізичного та психічного компоненту. При аналізі впливу піоглітазону на показники системного запалення у хворих ІV А групи було виявлено зниження рівня DAS 28 на 22,9% від початкового рівня, у той час, як базисна терапія знижувала індекс DAS 28 лише на 12,5% (р<0,05). У пацієнтів ІV А групи рівень СРБ знижувався на 24,65% (р<0,01), ШOE - на 51,66% (р<0,01) від початкового, а в групі ІV В відповідно на 8% та 17,12%. Таким чином, за даними індекса DAS 28, протизапальний ефект піоглітазону становив 10,4% від початкового рівня запалення, в тому числі - 16,65% за рівнем СРБ і 44,54% - ШОЕ. При вивченні впливу активації рецепторів PPARг на ліпідний обмін у хворих ІV А групи отримані наступні результати: зниження рівня ТГ (на 1,25 ммоль/л, р<0,05), ХС ЛПНЩ (на 0,83 ммоль/л, р<0,05) та збільшення ХС ЛПВЩ (на 1,37 ммоль/л, р<0,05), рівень ЗХ залишався без змін. У пацієнтів ІV А групи відмічалась тенденція до зниження активності процесів пероксидації (МДА на 1,5±0,72 мкмоль/л, р<0,05; % приросту МДА на 42,7±2,9%, р<0,05), але показники не досягали рівня І групи. При піврічній терапії піоглітазоном у хворих ІV групи відмічалось достовірне зниження рівня IP (на 0,72±0,13, р<0,05), підвищення рівня чутливості периферичних тканин до інсуліну (на 30,06±5,82, р<0,01), зниження рівня активності в-клітин підшлункової залози (на 52,64±8,34, р<0,05). У хворих ІV А групи при лікуванні піоглітазоном достовірно підвищувався рівень ЛН (на 13,08±3,11 нг/мл, р<0,01), АН (на 28,77±5,32 мкг/мл, р<0,01) у порівнянні як з початковими даними та показниками ІV В групи. Водночас відмічалось достовірне підвищенні ІМТ (на 3,69±0,71 кг/м 2, р<0,01) в ІV А групі за рахунок підшкірного жиру, рівень вісцерального жиру залишався без змін. Отже, терапія активатором рецепторів PPARг піоглітазоном у хворих на РА з МС сприяла підвищенню чутливості тканин до інсуліну, зменшенню рівня системного запалення, АС ураження судин, підвищувала якість життя хворих, що обумовлювало доцільність включення піоглітазону в комплексну терапію хворих на РА з МС.