Особливості виникнення і лікування ерозивно-виразкових змін слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки у хворих на справжню поліцитемію в еритремічній стадії

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ ім. М. ГОРЬКОГО

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОСОБЛИВОСТІ ВИНИКНЕННЯ ТА ЛІКУВАННЯ ЕРОЗИВНО-ВИРАЗКОВИХ ЗМІН СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ШЛУНКА І ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ У ХВОРИХ НА СПРАВЖНЮ ПОЛІЦИТЕМІЮ В ЕРИТРЕМІЧНІЙ СТАДІЇ

14.01.02 -- внутрішні хвороби

ПЕТРУША Олександр Олегович

Донецьк -- 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, Головному військово-медичному ордена Червоної Зірки клінічному центрі «Головний військовий клінічний госпіталь» МО України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Гусєва Світлана Анатоліївна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри гематології та трансфузіології, м. Київ

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Скрипник Ігор Миколайович, ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України, завідувач кафедри внутрішніх хвороб та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти, м. Полтава

доктор медичних наук, професор Пасієшвілі Людмила Михайлівна, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри загальної практики ? сімейної медицини

Захист відбудеться „06” листопада 2010 р. о 10⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.05. при Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16).

Автореферат розісланий “04” жовтня 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент І. В. Мухін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Одним із частих ускладнень перебігу справжньої поліцитемії (СП) є шлунково-кишкові кровотечі, які в 3% випадків є причиною смерті пацієнтів (Pearson T.C., 2000). Виникнення шлунково-кишкових кровотеч є наслідком ерозивно-виразкових уражень слизової оболонки шлунка (СОШ) та/або дванадцятипалої кишки (СОДК), що зустрічаються у 10-18% пацієнтів зі СП (Демидова А.В., 2007), та в 3-5 разів частіше, ніж у загальній популяції (Besa E.C., 2001). Ерозивно-виразкові ураження слизової оболонки (СО) у хворих на СП тривалий час можуть мати безсимптомний перебіг, нівелювати плеторичний синдром і вперше діагностуються лише при розвитку загрозливих для життя ускладнень, таких як кровотеча, перфорація шлунка або дванадцятипалої кишки (ДПК) (Демидова А.В., 2003). Основними причинами ураження СО гастродуоденальної зони у пацієнтів зі СП вважають неадекватну продукцію соляної кислоти, що пояснюють характерним для СП підвищеним рівнем гістаміну, який є основним чинником стимуляції її секреції (Besa E.C., 2001, Hoffman R., 2005). Широке застосування ацетилсаліцилової кислоти (аспірин) з дезагрегантною метою у хворих на СП (Демидова А.В., 2007), також є ризиком виникнення ерозивно-виразкових змін шлунка і ДПК, які можуть ускладнюватися кровотечею, наслідки якої важко прогнозувати у зв'язку з порушенням функції тромбоцитів на фоні основного захворювання і дії аспірину (Викторов А.П., 2009).

В даний час в патогенезі розвитку виразкової хвороби і більшості форм хронічних гастритів, як самостійних захворювань, основними чинниками “агресії” вважають гіперпродукцію соляної кислоти і інфікованість Helicobacter pylori (HР) (Передерий В.Г., 2002). Остання призводить до розвитку імунної відповіді і хронічного запального процесу в СО (Testino G., 2002). До теперішнього часу у вітчизняній літературі відсутні дані про інфікованість хворих на СП мікроорганізмом НР і його роль у розвитку уражень СО гастродуоденальної зони у цих пацієнтів. Результати єдиної доступної (Torgano G., 2002) зарубіжної роботи не дозволили її авторам зробити остаточні висновки про роль НР у виникненні ерозивно-виразкових уражень у пацієнтів з СП.

Виникнення ерозивно-виразкових уражень СОШ і СОДК пов'язано із загостренням перебігу СП, а зникнення диспепсичних проявів відбувається на фоні проведення лікування основного захворювання, тоді як самостійна противиразкова терапія звичайно має недостатню ефективність (Демидова А.В., 2003).

Таким чином, з урахуванням характерних для СП патологічних змін, у виникненні диспепсичних симптомів і уражень СОШ і СОДК у хворих з СП можуть бути задіяні один або декілька з відомих механізмів: гіперпродукція соляної кислоти, інфікованість НР, порушення мікроциркуляції, медикаментозний вплив. До виникнення диспепсичних симптомів може призводити і наявність патологічних змін печінки. Кожен з указаних чинників потребує свого підходу в медикаментозній терапії. Проте, роботи з комплексного вивчення причин виникнення диспепсичного синдрому у хворих на СП раніше не виконувалися. Тому вивчення особливостей патогенезу виникнення диспепсичних симптомів і ерозивно-виразкових змін гастродуоденальної зони у хворих на СП є актуальною темою, розробка якої дозволить виявити основні чинники виникнення вказаних змін і рекомендувати оптимальні підходи до лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дослідницька робота є фрагментом науково-дослідної теми, яка виконувалась на кафедрі гематології і трансфузіології Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика «Вивчення особливостей перебігу клініко-гематологічних рис та фенотипу субстратних клітин у пацієнтів з мієло- та лімфопроліферативними захворюваннями” (№ держ. реєстрації 0193U040741). Здобувач є співвиконавцем теми.

Мета дослідження: підвищити ефективність профілактики і лікування ерозивно-виразкових уражень СО шлунка і ДПК у пацієнтів зі СП на підставі вивчення клініко-патогенетичних особливостей їх розвитку.

Завдання дослідження:

Визначити частоту виникнення скарг диспепсичного характеру і ерозивно-виразкових уражень шлунка і ДПК у пацієнтів зі СП залежно від стадії захворювання і лабораторних показників, що характеризують прояви плеторичного і мієлопроліферативного синдромів.

Дослідити основні причини виникнення диспепсичних проявів і ерозивно-виразкових уражень шлунка і ДПК у хворих на СП.

Встановити кореляційну залежність між розвитком диспепсичних проявів та показниками плеторичного синдрому, а також між виникненням ерозивно-виразкових ускладнень та прогресуванням мієлопроліферативного синдрому (МПС).

Встановити роль судинних порушень в зміні функціонального стану печінки при прогресуванні МПС.

Розробити оптимальні методи лікування і профілактики диспепсичних проявів, ерозивно-виразкових уражень шлунка і ДПК у хворих на СП.

Об'єкт дослідження. Хворі на СП в еритремічній стадії і подібні за віком пацієнти з клінічними проявами хронічного гастриту і виразкової хвороби без захворювання крові.

Предмет дослідження: механізми розвитку ерозивно-виразкових змін СО гастродуоденальної зони у пацієнтів зі СП і обґрунтування підходів до лікування і профілактики виникнення цих порушень на підставі отриманих клінічних показників, лабораторних даних, гістологічного дослідження СО та даних інструментальних досліджень.

Методи дослідження: клініко-гематологічні методи обстеження: підрахунок формених елементів крові, лейкоцитарної формули, цитологічне та гістологічне дослідження кісткового мозку (КМ), ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. Виконували фіброезофагогастродуоденоскопію (ФЕГДС) та швидкий уреазний тест для визначення інфікованості НР. Для оцінки стану кислотоутворюючої функції шлунка виконували рН-метрію за методикою В.М. Чорнобрового. Біохімічні показники крові і коагулограми визначали за загальноприйнятими методиками. Гістологічні препарати СО, отримані за допомогою щипцевої біопсії, готували і досліджували за загальноприйнятою методикою. Достовірність отриманих даних і відмінностей між групами оцінювали за допомогою методів варіаційної і непараметричної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначена частота появи і встановлені особливості перебігу ерозивно-виразкових уражень гастродуоденальної зони у пацієнтів з СП. Вивчений взаємозв'язок між виникненням диспепсичних симптомів і ерозивно-виразкових змін СО гастродуоденальної зони зі станом кислотоутворюючої функції шлунка, зміною функції печінки і клініко-лабораторними показниками, що впливають на виникнення судинних порушень при СП. Вперше встановлений зв'язок між виникненням диспепсичних проявів у хворих на СП і інфікованістю НР. Вперше досліджений характер морфологічних змін СО у пацієнтів зі СП. Визначено і вперше математично доведено, що основною причиною виникнення диспепсичного синдрому у пацієнтів зі СП є судинні порушення. Вперше проведена оцінка впливу основних видів патогенетичної терапії на частоту виникнення суб'єктивних диспепсичних симптомів, ерозивно-виразкових змін СО і зміну показників функції печінки, а також визначено місце рекомбінантного Ь2-інтерферону (Ь-ІФН) в лікуванні і профілактиці встановлених змін.

Практичне значення одержаних результатів. Клінічне дослідження дало можливість удосконалити патогенетичну терапію і профілактику ерозивно-виразкових уражень шлунка і ДПК у хворих СП за допомогою Ь-ІФН. Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в практику лікувальних установ - гематологічних відділень Головного військово-медичного ордена Червоної Зірки клінічного центру «Головний військовий клінічний госпіталь» МО України, КЗ КОР «Київський обласний онкологічний диспансер», Полтавської обласної клінічної лікарні, а також в педагогічний процес кафедри гематології та трансфузіології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика і кафедри внутрішніх хвороб та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти Вищого державного навчального закладу «Українська медична стоматологічна академія», м. Полтава.

Особистий внесок здобувача. Внесок здобувача в отримані результати досліджень є основним і полягає у підборі, обстеженні та лікуванні хворих на СП, аналізі архівного матеріалу. Автором визначені актуальність і ступінь вивчення проблеми, вибрані і освоєні методики досліджень, сформульована мета і завдання роботи, заплановані і виконані представлені в дисертації дослідження. Автор самостійно проводив гемоексфузійну терапію, оцінював ефективність призначеної циторедукційної терапії СП. Здобувач самостійно виконав статистичну обробку отриманих результатів, на підставі якої зробив відповідні висновки і впровадив їх в практику. Здобувачем не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр гематології та трансфузіології НМАПО імені П.Л.Шупика, внутрішніх хвороб та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти ВДНЗ «Українська медична стоматологічна академія», військової терапії Української військово-медичної академії. Основні положення роботи оприлюднено на: російській науково-практичній конференції «Актуальні питання гематології і трансфузіології» (Санкт-Петербург, 2004), науковому симпозіумі «Сучасні питання гематології і трансфузіології» (Київ, 2005), науково-практичній конференції присвяченій 5-річчю Українського журналу гематології і трансфузіології «Гематологія і трансфузіологія: актуальні питання» (Київ, 2005), науково-практичній конференції лікарів ГВКГ «Сучасні досягнення клінічної медицини» (Київ, 2006), науково-практичній конференції ГВМКЦ „ГВКГ” «Актуальні питання надання спеціалізованої медичної допомоги» (Київ, 2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 16 робіт, з них: один розділ в монографії, 8 статей - у журналах та збірниках наукових праць визнаних ВАК України, 1 стаття - в зарубіжному профільному журналі, 4 роботи - у матеріалах наукових форумів. Отримано 2 декларативні патенти України. П'ять робіт виконано здобувачем самостійно.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 170 сторінках тексту і складається з вступу, 5 розділів (в тому числі огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень), аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 215 найменувань (118 кирилицею і 97 латиницею). Робота ілюстрована 17 таблицями і 39 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 102 хворих на СП в еритремічній стадії, які проходили лікування у клініці гематології ГВМКЦ «ГВКГ» МО України. Серед обстежених було 16 жінок (15,7%) та 86 чоловіків (84,3%), середній вік яких складав 59,31,4 роки. Діагноз СП базувався на доступних для дослідження критеріях World Health Organization and Polycythemia Vera Study Group (2001), а також гістологічному дослідженні кісткового мозку (Michiels J.J., 2000, Pearson T.C. 2001, Rodyn J., 2005).

Пацієнти були розподілені на групи: 1-а група - 68 пацієнтів зі ІІА стадією СП, 2-а група - 34 пацієнти з ІІБ стадією захворювання. Середній вік пацієнтів в 1-й групі склав 57,0±1,6 роки, тривалість захворювання 2,8±0,4 року; в 2-й групі склали 63,8±2,5 і 8,9±1,2 роки відповідно. Відмінність за віком і тривалістю захворювання залежно від стадії достовірна (р<0,05 і р<0,001). Контрольну групу склали 68 аналогічних за віком пацієнтів, що проходили лікування з приводу хронічного антрального гастриту та виразкової хвороби шлунка та ДПК.

У пацієнтів зі СП часто зустрічались скарги, що входять до поняття синдрому «шлункової диспепсії»: біль або дискомфорт в епігастральній ділянці і верхніх відділах живота, відчуття переповнення, нудота, блювота, печія. Більшість пацієнтів мали по декілька суб'єктивних диспепсичних симптомів. Враховуючи те, що диспепсичні скарги не є специфічними, ми не оцінювали частоту кожного симптому окремо, а об'єднали їх в загальну групу диспепсичних проявів. Враховували наявність скарг і клінічних проявів, характерних для судинних і у тому числі мікроциркуляторних ускладнень, а саме: мікросудинні тромбофілічні ускладнення з клінічними проявами у вигляді еритромелалгій, головного болю, скороминущими порушеннями зору, болю в ділянці серця, тромбози артеріальних і венозних судин, спонтанні або спровоковані будь-якими оперативними втручаннями геморагії і кровотечі.

Дослідження загального аналізу периферичної крові проводили з використанням гемоаналізатора «SERONO-190 plus», визначали: кількість еритроцитів, рівень Hb і Ht, кількість лейкоцитів, тромбоцитів. Підрахунок лейкоцитарної формули проводили в мазках крові, виготовлених загальноприйнятим способом.

Визначалися наступні біохімічні показники функції печінки: рівень загального білка, білірубіну і холестерину, показники цитолізу аланінамінотрансфераза (АЛТ) і аспартатамінотрансфераза (АСТ), фібриноген, фібрин, протромбін у вигляді протромбінового індексу (ПТІ), загальна лактатдегідрогеназа (ЛДГ).

Проведені дослідження показників киснезалежного (мієлопероксидаза) та кисненезалежного (індекс дегрануляції катіонних білків) механізмів цитотоксичності нейтрофільних лейкоцитів периферичної крові у хворих зі СП (40 з ІІА ст. і 24 пацієнтів з ІІБ ст.) і у 20 пацієнтів групи контролю.

Ультразвукове дослідження виконували на апараті «Logic-7000» з датчиком 3,5 МНz в режимі сірошкального зображення, при цьому для оцінки розмірів селезінки розраховувався селезінковий індекс (СІ).

Кислотоутворююча функція шлунка оцінювалася за даними внутрішньошлункової рН-метрії тонким зондом-датчиком за експрес-методикою В.Н. Чорнобрового, яка характеризує базальний рівень секреції соляної кислоти. рН-метрія виконувалася натще до початку лікування омепразолом або застосування антацидних препаратів і не раніше ніж через 14 діб після їх відміни.

Візуальна оцінка змін слизової гастродуоденальної зони проводилася при виконанні ФЕГДС за загальноприйнятою методикою у 68 пацієнтів з ІІА ст. і у 34 пацієнтів з ІІБ ст. Більш ніж у 90% хворих СП виявлені зміни, характерні для гастриту та/або дуоденіту.

З метою морфологічного підтвердження ступеня запальних, дистрофічних, дисрегенераторних і мікроциркуляторних змін, при проведенні ФЕГДС виконували щипцеву біопсію, брали 4-5 шматочків СО шлунку за загальноприйнятою методикою. Гістологічні препарати фарбували гемотоксилін-еозином і досліджували з використанням світлової мікроскопії.

Для виявлення НР з біоптатами СО антрального відділу шлунка, отриманими при виконанні ФЕГДС, виконували швидкий уреазний тест.

За наявності плеторичного синдрому 38 пацієнтам проводилася гемоексфузійна терапія (кровопускання або еритроцитаферез). Цільовими значеннями вважалося досягнення Ht <45% і Hb 140-150 г/л. Еритроцитаферез проводився на апараті «СОВЕ-Spectra» (США) за безперервно-потоковою методикою. Кровопускання проводилися по 400-500 мл 2-3 рази на тиждень.

За наявності лейкоцитозу і тромбоцитозу застосовували терапію гідроксисечовиною (39 пацієнтів) або Ь-ІФН (25 пацієнтів). Початкова доза гідроксисечовини складала 30 мг/кг на добу в 1-2 прийоми реr os. Через 1-2 тижні дозу коректували залежно від показників крові. Постійна підтримуюча доза складала 0,5-1 мг/кг на добу. Ь-ІФН пацієнти одержували в дозі 3 млн. МО підшкірно 3 рази на тиждень. З метою профілактики тромбогеморагічних проявів пацієнти з високим рівнем тромбоцитів одержували аспірин в дозі 100 мг на добу.

У 39 пацієнтів зі СП і виявленим ерозивним гастритом встановлена наявність НР-інфекції. З метою ерадікації призначили антигелікобактерну терапію: капс. омепразол 20 мг 2 рази на добу, кларитроміцин 1000 мг на добу, амоксицилін 2000 мг на добу протягом 14 діб.

Результати досліджень оброблені методами варіаційної статистики. Для кількісних величин розраховували середню арифметичну (M) та її статистичну помилку (m), вірогідність розходження між групами (р) визначали з використанням критеріїв Стьюдента та Фішера. Для якісних ознак визначали середню частоту та її помилку, оцінку зв'язку між цими ознаками оцінювали при обчисленні критерію ² із виправленням Йетса (Yates corrected Chi-square). У роботі застосовані методи кореляційного, регресійного, дисперсійного і дискримінантного аналізів та обчислення часових рядів за Капланом-Мейером з використанням пакета статистичної обробки «STATISTIKA 6.0» (США).

Результати дослідження. При аналізі результатів дослідження виявлено, що різні суб'єктивні прояви синдрому «шлункової диспепсії» є характерними для клінічної картини перебігу СП і зустрічаються у 60,8% пацієнтів зі СП: 55,9% в ІІА стадії і 70,6% в ІІБ стадії. При проведенні ФЕГДС часто помічені гіперемія СО гастродуоденальної зони з ціанотичним відтінком, посилення судинного малюнка, переповнювання судин кров'ю, набряклість і легка вразливість СО. В той же час на фоні плетори та специфічного забарвлення відмічений атрофічний процес і ерозії СОШ та СОДК. Частота виявлення ерозивно-виразкових змін СО гастродуоденальної зони для всіх пацієнтів із СП склала 41,2%. Відзначено зростання частоти виявлення ерозивно-виразкових змін в залежності від стадії захворювання крові: у 22 з 68 пацієнтів (33,4%) в ІІА стадії, і у 20 з 34 (58,8%) пацієнтів в ІІБ стадії (ч²=5,51, р<0,05).

Виявлено, що в загальній групі пацієнтів зі СП (IIA і ІІБ стадії) поява диспепсичних симптомів корелює із збільшенням Ht (r=0,222, р<0,05), зростанням кількості еритроцитів (r=0,261, р<0,01) і лейкоцитів (r=0,330, р<0,001). У пацієнтів з IIА ст. поява суб'єктивних диспепсичних симптомів корелювала із збільшенням рівня Hb (r=0,277, р<0,05), Ht (r=0,294, р<0,05) і кількістю лейкоцитів (r=0,306, р<0,01). У пацієнтів з ІІБ ст. не отримано зв'язку виникнення диспепсичних симптомів з показниками Hb і Ht, проте відзначена кореляція із збільшенням кількості лейкоцитів (r=0,306, р<0,01). Виникнення ерозивно-виразкових змін СО у всіх пацієнтів зі СП корелювало із збільшенням кількості лейкоцитів (r=0,347, р<0,01) і тромбоцитів (r=0,329, р<0,01).

У загальній когорті пацієнтів з СП і кількістю лейкоцитів ? 11Ч10⁹/л диспепсичні симптоми зустрічалися частіше (²=8,09, р<0,001), ніж у пацієнтів з кількістю лейкоцитів < 11Ч10⁹/л. Результати аналізу також показали, що у пацієнтів з лейкоцитозом ? 11Ч10⁹/л достовірно частіше (53,5% і 26,1% випадків ²=6,78, р<0,01) зустрічаються ерозивно-виразкові зміни СО. У пацієнтів з ІІА стадією СП при рівні Нb ? 180 г/л ерозії виявлялися достовірно частіше, ніж у пацієнтів з рівнем Нb < 180 г/л (47,1% і 17,6% випадків ²=5,44, р<0,05). Крім того, у пацієнтів з ІІА ст. з рівнем Нt ? 50% відзначено більш частий розвиток ерозивно-виразкових змін, ніж у пацієнтів з Нt < 50% (44,4% і 18,8% випадків ²=4,00, р<0,05). У пацієнтів з ІІБ ст. СП ерозивно-виразкові зміни частіше зустрічалися при кількості тромбоцитів =400,0Ч10⁹/л (²=4,17 р<0,05).

Наведені дані свідчать, що частота суб'єктивних проявів диспепсичного синдрому у хворих зі СП підвищується разом із зростанням показників, що характеризують посилення плеторичного синдрому. В загальній групі пацієнтів з СП поява скарг диспепсичного характеру корелює із збільшенням кількості лейкоцитів у периферичній крові. Також відмічено збільшення частоти виникнення ерозивно-виразкових змін СО на фоні таких лабораторних проявів МПС, як підвищена кількість лейкоцитів і тромбоцитів в периферичній крові. Ерозивно-виразкові зміни також частіше зустрічалися у пацієнтів з ІІБ ст. при підвищеній кількості тромбоцитів.

При дослідженні стану базальної шлункової секреції у пацієнтів зі СП гіперацидний стану виявлено лише у 2,9% хворих (відмінність з групою контролю ²=14,26, р<0,001 для загальної групи СП). Навпаки, в порівнянні з даними контрольної групи у пацієнтів зі СП достовірно частіше зустрічаються гіпоацидні стани (²=11,13, р<0,001). Так само, в порівнянні з особами контрольної групи, гіпоацидні стани частіше зустрічаються у пацієнтів різними стадіями СП (²=4,10, p<0,05 для IIA і ²=9,70, p<0,05 для ІІБ стадії). Виявлено, що проведення будь-якого виду специфічної терапії СП (гемоексфузії, гідроксисечовина, Ь-ІФН ) не приводить до зміни показників шлункової секреції.

Таким чином гіперацидність виявилась не характерною ознакою СП, а превалюють у цих хворих показники , що свідчать про гіпо- або нормоацидний стан шлункової секреції. Отримані дані свідчать, що у пацієнтів зі СП кислотна агресія не є пусковим чинником виникнення диспепсичного синдрому, і виявлені при СП ерозивно-виразкові зміни не відносяться до групи «кислотозалежних захворювань».

Для оцінки впливу НР на виникнення патологічних змін СО у пацієнтів з СП ми використовували той факт, що хронічний антральний, у тому числі ерозивний, гастрит і виразкова хвороба не менше ніж в 70-90% випадків повинні супроводжуватися позитивним уреазним тестом. Практично у всіх пацієнтів зі СП, яким виконувалося ФЕГДС і уреазний тест, виявлялися ознаки ерозивного гастриту та/або виразкові дефекти, проте інфікованість НР виявлена тільки у 38,2% хворих, що виявилася нижчою (²=16,10, р<0,001), ніж у пацієнтів групи контролю з подібними змінами без захворювання крові, де позитивний уреазний тест отриманий у 77,5%. Таким чином, інфікованість НР не може розглядатись як провідний чинник виникнення ерозивно-виразкових уражень СО у хворих зі СП. Проте мікроорганізм НР залишається фактором ризику виникнення супутньої НР-позитивної виразкової хвороби у пацієнтів зі СП.

При аналізі впливу аспірину на виникнення диспепсичних проявів, за нашими даними, у пацієнтів зі СП не виявлено достовірної кореляційної залежності, що підтверджує зв'язок виникнення диспепсичних симптомів (в загальній групі ²=0,35 і р>0,05, для IIA стадії ²=0,46 і р>0,05, для ІІБ ст. ²=0,06 і р>0,05), або ерозивно-виразкових змін СО (в загальній групі пацієнтів зі СП ²=0,03 і р>0,05, для IIA стадії ²=0,20 і р>0,05, для ІІБ ²=0,04 і р>0,05) з прийомом аспірину в дозі 100 мг/доб.

При проведенні кореляційного аналізу зв'язку судинних ускладнень з виникненням диспепсичних проявів виявлені залежності між виникненням судинних ускладнень як з наявністю суб'єктивних диспепсичних симптомів (²=10,95, р<0,001), так і ерозивно-виразковими змінами СО (²=7,71, р<0,005) в загальній групі пацієнтів зі СП.

При аналізі аналогічних взаємозв'язків у пацієнтів з ІІА і ІІБ стадіями виявлена кореляція (²=7,80, р<0,005) між виникненням судинних ускладнень і диспепсичних симптомів у пацієнтів з ІІБ ст. захворювання. Встановлені нами кореляційні залежності появи диспепсичних симптомів і ерозивно-виразкових змін СО при СП на тлі почастішання судинних проявів дозволяють розглядати їх як наслідок саме судинних порушень, що призводять до погіршення трофіки СО.

При дослідженні цитотоксичної активності лейкоцитів у пацієнтів з ІІА ст. і наявністю ерозивно-виразкових змін активність МПО склала 2,650,01 ум.од., що було вищим, ніж у пацієнтів без ерозивно-виразкових ускладнень (2,59±0,01 ум.од., р<0,001) і групи контролю (2,58±0,01 ум.од., р<0,05). Активність МПО у пацієнтів з ІІБ ст. за наявності ерозивно-виразкових ускладнень так само перевищила аналогічний показник в групі пацієнтів без даного ускладнення (2,790,01 ум.од. і 2,620,01 ум.од., р<0,001). У пацієнтів з наявністю ерозивно-виразкових ускладнень з ІІА ст. СП індекс дегрануляції катіонних білків (КБ) склав 4,03±0,18%, що було з однаковою достовірністю (р<0,001) вище, ніж у осіб групи контролю (0,43±0,01%) і в групі пацієнтів з ІІА ст. СП без даного ускладнення і судинних проявів (1,050,05%). Індекс дегрануляції КБ у пацієнтів з ерозивно-виразковими змінами в ІІБ стадії склав 3,88±0,16%, що з однаковою достовірністю (р<0,001) перевищило показники групи без ерозивно-виразкових змін в ІІА і ІІБ стадіях СП (1,050,05% і 1,400,02%) і не відрізнялося від пацієнтів ІІА ст. за наявності ерозивно-виразкових ускладнень (4,03±0,18%). Активність МПО у пацієнтів з ІІА ст. СП за наявності судинних порушень склала 2,64±0,01 ум.од. і не відрізнялася від показника пацієнтів з наявністю ерозивно-виразкових змін (2,650,01 ум.од., р>0,05), а у хворих без судинних порушень склала 2,600,01 ум.од. і була нижчою, ніж у пацієнтів з наявністю судинних порушень (p<0,01) і ерозивно-виразкових уражень (р<0,001).

У пацієнтів з ІІБ ст. активність МПО за наявності судинних порушень склала 2,78±0,02 ум.од. і не відрізнялася від показника за наявності ерозивно-виразкових змін (2,790,01 ум.од.), а у хворих без судинних порушень склала 2,670,03 ум.од. і була нижчою, ніж у пацієнтів з аналогічною стадією СП і з наявністю судинних порушень (p<0,01) або наявністю ерозивно-виразкових змін СО (р<0,001). Індекс дегрануляції КБ у пацієнтів з ІІА ст. за наявності судинних порушень склав 3,80±0,31%, і не відрізнявся від показника у пацієнтів з аналогічною стадією і наявністю ерозивно-виразкових змін (4,030,18%). У пацієнтів з ІІА ст. СП без судинних порушень індекс дегрануляції КБ склав 1,510,21%, і був більш низьким, ніж у пацієнтів з наявністю судинних порушень (p<0,001) і наявністю ерозивно-виразкових змін (р<0,001).

У пацієнтів з ІІБ ст. індекс дегрануляції КБ за наявності судинних порушень склав 3,87±0,23% і не відрізнявся від показника пацієнтів з наявністю ерозивно-виразкових змін (3,880,16%). Індекс дегрануляції КБ у пацієнтів з ІІБ ст. без судинних порушень склав 1,910,30% і був нижчим, ніж у пацієнтів з аналогічною стадією і наявністю судинних порушень (p<0,001) або ерозивно-виразкових уражень (р<0,001).

Таким чином, як активність МПО, так і індекс дегрануляції КБ у хворих на СП в групах з ерозивно-виразковими змінами і судинними ускладненнями виявилися підвищеними і не відрізнялися між собою. Дана закономірність дозволила з використанням дискримінантного аналізу виявити критерії для прогнозування цих ускладнень і визначити прогностичний індекс їх розвитку.

При проведенні прогностичного аналізу пацієнти були розподілені на чотири групи: до 1-ї групи увійшли пацієнти з відсутністю судинних і ерозивно-виразкових ускладнень, 2-у групу склали пацієнти з наявністю тільки ерозивно-виразкових змін СО, до 3-ї групи увійшли пацієнти з наявністю тільки судинних ускладнень, 4-у групу склали пацієнти з наявністю одночасно ерозивно-виразкових і судинних ускладнень. В результаті проведеного аналізу отримана достовірна (критерій Лямбда = 0,062; ксі-квадрат = 211,9 при 6 ступенях свободи; р<0,001) математична модель прогнозування виникнення судинних та/або ерозивно-виразкових ускладнень у пацієнтів з СП по величині МПО і індексу дегрануляції КБ. Графічне зображення отриманої моделі надано на рис. 1, де обстежені пацієнти представлені в координатах першої і другої дискримінантних функцій.

Рис. 1. Розташування обстежених пацієнтів з СП в координатах першої і другої дискримінантних функцій.

Виходячи з отриманих результатів, нами складено рівняння для обчислення прогностичного індексу (ПІ), засноване на нестандартизованих показниках першої дискримінантної функції:

ПІ = 16,56017-4,42876 ЧМПО-2,17485 ЧКБ

З урахуванням центроїдів груп по значеннях першої дискримінантної функції при значенні ПІ, рівному або меншому 1, більш вірогідна належність до 3-ї або 4-ї групи. При значенні ПІ, більшому 1, більш вірогідна належність до 2-ї або 1-ї групи. Таким чином, при значенні ПІ, рівному або меншому 1, більш ймовірно, що у пацієнта виникнуть судинні та/або ерозивно-виразкові ускладнення, а при значенні ПІ, більшому 1, більш ймовірно, що ці ускладнення не розвинуться. Отже, як ерозивно-виразкові зміни, так і судинні ускладнення у пацієнтів з СП виникають на фоні активації чинників цитотоксичності нейтрофільних лейкоцитів. Виявлена закономірність дозволяє вважати, що виникнення ерозивно-виразкових змін в слизовій оболонці гастродуоденальної зони при СП є наслідком виникнення мікроциркуляторних порушень, обумовлених, у тому числі, і порушенням функціональної активності нейтрофільних лейкоцитів периферичної крові. Отже, виникнення ерозивно-виразкових порушень при СП можна розглядати як один з проявів судинних ускладнень при даному захворюванні крові.

Наше припущення про значення мікроциркуляторних порушень в розвитку уражень СОШ при СП знайшло підтвердження при гістологічному дослідженні. Виявлено, що такі ознаки судинних порушень, як крововилив у власну пластинку і мікротромбози у пацієнтів зі СП зустрічаються значно частіше (приблизно в 2,5 рази ч²=49,01, p<0,001), ніж в групі контролю у пацієнтів з хронічним гастритом. В цілому, при дослідженні мікропрепаратів пацієнтів зі СП відзначено, що в СОШ спостерігається розгорнута морфологічна картина гастриту. За своєю структурою гістологічні зміни, що характеризують дистрофічні і дисрегенераторні зміни поверхнево-ямкового епітелію, схожі з такими за наявності загострення хронічного гастриту у пацієнтів без захворювання крові. Проте, при СП відзначена більш виражена інфільтрація власної пластинки СО гранулоцитарними лейкоцитами. З використанням аналогово-візуальної шкали виявлено, що при СП приблизно в 6 разів частіше, ніж в групі контролю, зустрічалися виражена (ч²=22,37, р<0,001) і помірна (ч²=16,15, р<0,001) інфільтрація. Слаба інфільтрація при СП зустрічалася відповідно рідше, ніж в групі контролю (ч²=54,03, р<0,001). Вираженість гранулоцитарної інфільтрації свідчить про більш виражену активність запального процесу в порівнянні з контрольною групою. Враховуючи гістологічну картину і отримані нами кореляційні залежності між диспепсичними проявами і кількістю лейкоцитів, можна припустити, що лейкоцитарна інфільтрація СО є наслідком МПС, є проявом перебігу СП.

Таким чином, характерними морфологічними ознаками гастриту при СП є виражені розлади мікроциркуляції в поєднанні з інфільтративними процесами на ділянці власної пластинки СОШ, що обумовлює розвиток альтераційно-деструктивних змін. Тому до появи описаних порушень мікроциркуляції приводять патогенетичні чинники, які мають місце при СП, що дає підстави виділити особливу форму ураження шлунка - поліцитемічну гастропатію.

Відомо, що диспепсичні прояви не є специфічними, і можуть бути проявом порушення функції печінки. Ураження печінки так само може призводити до виникнення симптоматичних виразок або гастриту. В зв'язку з цим ми проаналізували можливий взаємозв'язок динаміки клініко-лабораторних даних перебігу СП із зміною функції печінки і виникненням диспепсичних проявів. Наявність підвищених значень АЛТ відзначена у 19,1% пацієнтів з ІІА і у 26,5% з ІІБ ст., а для показника АСТ у 4,4% пацієнтів з ІІА і 29,4% з ІІБ ст. (р<0,001). У всіх пацієнтів з СП підвищення рівня АЛТ (r=0,207, p<0,001) і АСТ (r=0,482, p<0,001) прямо корелюють із збільшенням кількості тромбоцитів, а АСТ із збільшенням кількості лейкоцитів (r=0,457, p<0,001). Виявлено, що на фоні підвищення рівня лейкоцитів знижується значення ПТІ (r=-0,434, p<0,01). Дана динаміка ПТІ характерна і для пацієнтів з ІІБ ст. захворювання (r=-0,654, p<0,01). Зв'язок між прогресуванням захворювання крові, синдромом мієлопроліферації і зростанням цитолізу гепатоцитів підтверджений наявністю кореляційної залежності між розмірами селезінки і рівнем трансаміназ. Отримані прямі кореляції у пацієнтів з ІІБ ст. між збільшенням СІ і АЛТ (r=0,362, p<0,05), а також СІ і АСТ (r=0,421, p<0,05).

Таким чином, при прогресії клінічних і лабораторних симптомів СП зростають лабораторні прояви синдрому цитолізу гепатоцитів і знижується синтез протромбіну. Виявлена динаміка відзначена на фоні прогресування МПС, посилення якого може обумовлювати виникнення судинних порушень, які можуть приводити до зміни трофіки гепатоцитів. Це припущення підтверджується виявленою кореляцією між наявністю судинних ускладнень і зростанням рівня АСТ (r=0,333, p<0,01) в загальній групі пацієнтів з СП. Проте, незважаючи на збільшення в динаміці перебігу СП кількості пацієнтів з лабораторними ознаками активності гепатиту, кореляційної залежності між погіршенням біохімічних показників і виникненням суб'єктивних проявів диспепсичного синдрому або ерозивно-виразкових змін не виявлено. Дане спостереження можна пояснити тим, що максимальне підвищення показників АЛТ не перевищувало триразового значення норми, що класифікується як показник мінімальної активності і, звичайно, не супроводжується суб'єктивною симптоматикою. Таким чином, порушення функції печінки при СП виявляється, як правило, тільки лабораторними змінами, і їх незначна вираженість не супроводжується вторинними клінічними диспепсичними появами і ерозивно-виразковими змінами СО.

Отримані дані показують, що виникнення проявів диспепсичного синдрому залежать від судинних порушень, обумовлених плеторичним та/або МПС. Отже, медикаментозна дія на «пригнічення чинників агресії», що застосовується в загальнотерапевтичній практиці, при СП може тільки припинити хибне коло, але не розірвати його. Тому ми провели оцінку впливу різних методів специфічної терапії СП на частоту виникнення проявів диспепсичного синдрому і зміну біохімічних показників функції печінки.

Виявлено, що проведення тільки гемоексфузійної терапії дозволяє контролювати лабораторні прояви плеторичного синдрому: зниження рівня Hb з 187,1±3,2 г/л до 153,7±3,1 г/л (p<0,001), показника Ht з 53,9±1,4% до 44,1±1,2% (p<0,001), кількості еритроцитів 6,58±0,15Ч10¹²/л до 5,68±0,21Ч10¹²/л (p<0,01). При цьому гемоексфузійна терапія практично не впливає на такі прояви МПС, як лейкоцитоз та тромбоцитоз, і на функціональну активність гранулоцитарних лейкоцитів. Після проведення гемоексфузійної терапії відзначено зниження частоти скарг диспепсичного характеру з 44,7% до 21,1% (²=4,74, р<0,05). Проте даний вид терапії не впливає на зниження частоти виникнення ерозивно-виразкових ускладнень з боку СО гастродуоденальної зони і судинних порушень.

Застосування гідроксисечовини дозволяє контролювати лабораторні прояви як плеторичного синдрому (зниження рівня Hb з 169,7±3,5 г/л до 147,4±2,8г/л (p<0,001), та показника Ht з 49,2±1,5% до 43,6±1,3% (p<0,01), кількості еритроцитів з 6,57±0,15Ч10¹²/л до 5,61±0,16Ч10¹²/л (p<0,001)), так і МПС (зниження кількості лейкоцитів з 14,53±0,78Ч10⁹/л до 9,61±0,75Ч10⁹/л (p<0,001), і тромбоцитів 647,2±45,1Ч10⁹/л до 436,3±35,5Ч10⁹/л (p<0,001). На фоні застосування гідроксисечовини також відбулося зниження активності МПО (з 2,72±0,02 ум.од. до 2,63±0,01 ум.од., p<0,001). Частота диспепсичних симптомів і виникнення ерозивно-виразкових змін на фоні терапії гідроксисечевиною зменшилася, проте динаміка даних клінічних проявів не була достовірною.

Застосування Ь-ІФН дозволяє контролювати лабораторні прояви плеторичного синдрому (зниження рівня Hb з 153,4±4,2 г/л до 141,2±3,2 г/л, p<0,01), і впливає на кількість лейкоцитів і тромбоцитів, приводячи до нормалізації їх кількості (зниження кількості лейкоцитів з 12,77±1,32Ч10⁹/л до 7,88±0,59Ч10⁹/л, p<0,001, тромбоцитів з 441,4±40,6Ч10⁹/л до 315,3±25,2Ч10⁹/л, p<0,01). Також відзначено зниження підвищеної киснезалежної цитотоксичної активності лейкоцитів (зниження активності МПО з 2,67±0,02 ум.од. до 2,59±0,02 ум.од., p<0,01), тому більш ефективно, ніж при застосуванні гідроксисечовини (2,59±0,02 ум.од. і 2,63±0,01 ум.од., p<0,05). На фоні інтерферонотерапії відбувається зниження частоти симптомів диспепсії з 44,0% до 12,0% (²=4,86, р<0,05), і ерозивно-виразкових змін СО з 40,0% до 8,0% (²=5,37, р<0,05). При порівнянні ефективності терапії Ь-ІФН з іншими методами лікування, відзначено: на фоні лікування Ь-ІФН більш ніж в 3 рази рідше, ніж при застосуванні гідроксисечовини, виникають диспепсичні симптоми (²=4,05, р<0,05) і ерозивно-виразкові ускладнення (²=4,13, р<0,05), також в 3 рази рідше (²=4,36, р<0,05) виникають ерозивно-виразкові ускладнення, ніж при проведенні тільки гемоексфузії. Крім того, нами виявлено, що при застосуванні Ь-ІФН судинні порушення зустрічалися в майже 3 рази рідше (²=4,13, р<0,05), ніж при застосуванні гідроксисечовини.

Таким чином, гемоексфузійна терапія приводить в основному до зменшення суб'єктивної диспепсичної симптоматики. Дану закономірність можна пояснити тим, що гемоексфузивна терапія направлена на зменшення маси циркулюючих еритроцитів і величини Ht. Саме тому зменшення симптоматики обумовлено зниженням переповнювання внутрішніх органів і набряклості СО.

Отримані нами дані показали, що на фоні інтерферонотерапії відбувається більш виражене, ніж при застосуванні гідроксисечовини, зниження частоти судинних порушень, ерозивно-виразкових ускладнень СО і суб'єктивних диспепсичних проявів. Відзначено, що гідроксисечовина менше впливає, ніж Ь-ІФН на зниження киснезалежної цитотоксичної активності лейкоцитів, підвищення якої розглядається як чинник ризику виникнення судинних ускладнень.

Нами проаналізовані зміни середніх біохімічних значень на фоні різних методів лікування. Виявлено, що при застосування гідроксисечовини, рівень АЛТ склав 36,5±2,3 Од/л, що було вищим, ніж в решті груп: 27,7±1,9 Од/л (p<0,05) в групі з гемоексфузіями і 19,3±2,1 Од/л (p<0,005) з інтерферонотерапією. Значення АСТ на фоні застосування гідроксисечовини склало 36,3±1,9 Од/л, що було вищим, ніж при лікуванні Ь-ІФН (22,1±1,6 Од/л, p<0,001). Але слід зазначити що, всі середні значення активності трансаміназ не перевищили норми. При застосування Ь-ІФН, не перевищуючи норму, підвищився рівень білірубіну з 15,4±0,8 до 19,8±1,9 мкмоль/л (p<0,05). Значення ПТІ при застосуванні Ь-ІФН склало 89,1±1,9%, що було вище ніж при лікуванні гідроксисечовиною, де ПТІ виявився нижче норми і склав 72,7±4,0% (р<0,001). Гемоексфузії не вплинули на зміну показників функції печінки, а Ь-ІФН не приводить до тенденції підвищення рівня цитолітичних ферментів і не знижує рівня протромбіну.

Результати проведеної нами роботи свідчать, що у хворих з СП такі чинники, як інфікування НР, гіперацидність і прийом ацетилсаліцилової кислоти, на відміну від загальнотерапевтичних пацієнтів, не є провідним у виникненні ерозивно-виразкових уражень СО гастродуоденальної зони. У пацієнтів з СП основною причиною порушення епітеліального покриву гастродуоденальної зони є мікроциркуляторні порушення, які виявляються тромбозами і мікрокрововиливами у власній пластинці СО в поєднанні з вираженою інфільтрацією нейтрофільними лейкоцитами. Почастішання випадків ерозивно-виразкових змін асоціюється з наростанням проявів мієлопроліферативного синдрому і частоти судинних порушень у пацієнтів з СП. Найбільша ефективність для профілактики і лікування ерозивно-виразкових уражень СО, що виникли на тлі перебігу СП, відзначена при застосуванні Ь-ІФН.

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено теоретичне узагальнення і досягнуто нове рішення наукового завдання - на підставі дослідження змін слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, загальноклінічних, біохімічних та цитохімічних показників периферичної крові, інструментальних даних у хворих на справжню поліцитемію в еритремічній стадії встановлено основні причини розвитку ерозивно-виразкових змін гастродуоденальної зони та розроблено нові підходи до їх лікування і профілактики.

Суб'єктивні симптоми шлункової диспепсії у пацієнтів зі СП зустрічаються у 60,8% випадків, їх частота зростає при прогресії захворювання і виявляється у 55,9% пацієнтів з ІІА ст. і у 70,6% з ІІБ ст. Ерозивно-виразкові зміни СО гастродуоденальної зони виявлені у 41,4% хворих на СП: у 33,4% пацієнтів в ІІА ст., і у 58,8% у пацієнтів в ІІБ ст. (р<0,05).

В патогенезі виникнення диспепсичних симптомів і ерозивно-виразкових змін СО гастродуоденальної зони у пацієнтів з СП інфікування НР, гіперацидність шлункового вмісту або прийом ацетилсаліцилової кислоти не є основними патогенними чинниками, також вказані зміни не носять вторинного характеру. Виникнення ерозивно-виразкових змін СО гастродуоденальної зони є наслідком характерних для СП мікроциркуляторних судинних порушень, що підтверджено наявністю кореляції з іншими судинними проявами в загальній групі пацієнтів з ІІА та ІІБ стадіями СП (ч²=7,71, р<0,005), та в ІІБ стадії (ч²=7,80, р<0,005) захворювання, і виявленими при гістологічному дослідженні вираженими мікроциркуляторними порушеннями в сукупності з інфільтрацією нейтрофільними лейкоцитами в СО шлунка.

Виникнення суб'єктивних диспепсичних симптомів корелює з показниками прогресування плеторичного синдрому, такими як збільшення Ht (r=0,222, р<0,05), кількості еритроцитів (r=0,261, р<0,01) в загальній групі пацієнтів з IIА і ІІБ стадіями СП. Розвиток ерозивно-виразкових ускладнень при СП корелює з показниками підвищеного ризику мікроциркуляторних порушень і проявами МПС: зростання кількості лейкоцитів (r=0,347, р<0,01) і тромбоцитів (r=0,329, р<0,01).

При прогресуванні МПС виникає погіршення білковосинтетичної функції печінки і підвищення показників цитолізу гепатоцитів, причиною чого є судинні порушення, про що свідчать отримані кореляційні залежності: підвищення рівня АСТ при почастішанні судинних ускладнень (r=0,333, p<0,01), зниження значення ПТІ при збільшенні кількості лейкоцитів (r=-0,434, p<0,01), підвищення рівня АСТ при збільшенні кількості тромбоцитів (r=0,207, p<0,001) і лейкоцитів (r=0,457, p<0,001), підвищення АЛТ при збільшенні кількості тромбоцитів (r=0,482, p<0,001).

Найбільша ефективність для профілактики і лікування ерозивно-виразкових уражень СО у хворих на СП зареєстрована при проведенні інтерферонотерапії, на фоні якої істотно знижується ризик виникнення ерозивно-виразкових змін гастродуоденальної зони (ч²=5,37, р<0,05), частота судинних ускладнень (ч²=4,13, р<0,05) і не відбувається погіршення функції печінки.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

У хворих на СП при кількості лейкоцитів вище 11Ч10⁹/л та/або тромбоцитів 400Ч10⁹/л спостерігається високий ризик (більше ніж в 50% випадків) виникнення ерозивно-виразкових змін СО гастродуоденальної зони. Для їх профілактики і лікування більш доцільно призначення Ь-ІФН в дозі 3 млн. МО 3 рази на тиждень.

За наявності ризику виникнення порушення функції печінки у пацієнтів зі СП для контролю над проявами МПС рекомендовано застосування рекомбінантного Ь-інтерферона в дозі 3 млн. МО 3 рази на тиждень. Інтерферонотерапія, на відміну від цитостатичних препаратів, не приводить до погіршення функції печінки.

Пацієнтам зі СП показано призначення ацетилсаліцилової кислоти в дозі 100 мг на добу в період проведення специфічної терапії, направленої на компенсацію проявів МПС. Застосування аспірину у вказаній дозі не приводить до збільшення ризику виникнення ерозивно-виразкових ускладнень і диспепсичних проявів у пацієнтів з СП.

За наявності диспепсичних симптомів та/або призначенні постійного прийому аспірину пацієнтам зі СП показано обстеження на наявність НР і проведення ерадикаційної терапії у випадку підтвердження інфікування згідно консенсусу Маастрихт-ІІІ.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Гусева С.А. Эритроцитозы: дифференциальная диагностика и лечение / С.А. Гусева, С.С. Бессмельцев, Я.П. Гончаров, А.О. Петруша, О.В. Ткаченко / Киев: «Корпорация», 2006. - 208 с. (Особисто здобувачем виконана частина огляду літератури, написаний один з розділів).

Курмышов А.В. Зависимость частоты нарушений микроциркуляции от количества лейкоцитов при истинной полицитемии / А.В. Курмышов, С.А. Гусева, Е.А. Стельмах, Я.П. Гончаров, А.О. Петруша // Український журнал гематології та трансфузіології. - 2001. - №3. - С. 55-58. (Особисто здобувачем виконано підбір пацієнтів та статистична обробка отриманих результатів).

Петруша А.О. Клинические особенности язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных истинной полицитемией / А.О. Петруша, Я.П. Гончаров, С.А. Гусева, В.А. Бышук // Український журнал гематології та трансфузіології. - 2002. - № 4. - С. 44-47. (Особисто здобувачем виконано огляд літератури, підбір пацієнтів та статистична обробка отриманих результатів).

Петруша А.О. Гистоморфологические изменения слизистой оболочки желудка у больных с истинной полицитемией / А.О. Петруша, С.В. Дейнека, К.М. Шатрова, С.А. Гусева // Український журнал гематології та трансфузіології. - 2003. - № 5. - С. 30-35. (Особисто здобувачем виконано огляд літератури, підбір пацієнтів).

Гусева С.А. Интерферонотерапия при истинной полицитемии: проблемы и достижения / С.А. Гусева, Я.П. Гончаров, А.О. Петруша // Український журнал гематології та трансфузіології. - 2005. - № 5. - С.16-22. (Особисто здобувачем виконано частину огляду літератури та підбір пацієнтів).

Петруша А.О. Диспепсические проявления и состояние кислотообразующей функции желудка у больных истинной полицитемией в эритремической стадии / А.О. Петруша // Сучасні аспекти військової медицини. - 2005. - Т.10. - С. 426-430. (Роботу виконано самостійно).

Петруша А.О. Зависимость частоты диспепсических проявлений и биохимических показателей функции печени от изменения показателей гемограммы у пациентов с истинной полицитемией / А.О. Петруша, С.А. Гусева // Український журнал гематології та трансфузіології. - 2007. - № 5. - С. 39-44. (Особисто здобувачем проведено оцінку і аналіз порушень функції печінки у хворих на СП, виконано статистичну обробку матеріалу)

Петруша А.О. Влияние различных методов патогенетической терапии истинной полицитемии на изменение функции печени и поджелудочной железы / А.О. Петруша // Сучасні аспекти військової медицини. - 2008. - Т. 13. - С. 242-249. (Роботу виконано самостійно).

Петруша А.О. Влияние различных методов патогенетической терапии истинной полицитемии на проявления диспепсического синдрома и возникновение эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны // Сучасні аспекти військової медицини. - 2009. - Т. 14. - С. 317-324. (Роботу виконано самостійно).

Петруша А.О. Роль печени и поджелудочной железы в возникновении диспепсического синдрома при истинной полицитемии // Вестник гематологии. - 2007. - №4 . - С. 24-28. (Роботу виконано самостійно).

Пат. 51219А Україна, МКІ А61В10/00. Спосіб прогнозування мікроциркуляторних розладів при справжній поліцитемії / Гончаров Я.П., Петруша О.О., Гусєва С.А., Вознюк В.П., Курмишов О.В., Скрипець О.В., Волкова Т.Г. (Україна). - № 2002020846; заявл. 01.02.2002; опубл.15.11.2002, Бюл. № 11. - 2 с. (Особисто здобувачем виконано підбір пацієнтів та статистична обробка отриманих результатів).

Пат. 63622А Україна, МКІ G01N33/49. Математичний спосіб визначення розведення кров'ю кістково-мозкового пунктату у хворих на справжню поліцитемію в еритремічній стадії / Гончаров Я.П., Петруша О.О., Гусєва С.А., Волкова Т.Г., Скрипець О.В. (Україна). - № 2003054362; заявл. 15.05.2003; опубл.15.01.2004, Бюл. № 1. - 3 с. (Особисто здобувачем виконано підбір пацієнтів та статистична обробка отриманих результатів).

Гончаров Я.П. Влияние терапии рекомбинантными интерферонами на риск и частоту развития тромбофилических и геморрагических осложнений при истинной полицитемии / Я.П. Гончаров, А.О. Петруша, В.П. Вознюк, С.А. Гусева, В.А. Бышук // Гематологія і переливання крові. Матеріали міжнародного симпозіуму «Гемостаз - проблеми та перспективи», м. Київ. - 2002. - Т. 31. - С. 176-181. (Особисто здобувачем виконано підбір пацієнтів та статистична обробку отриманих результатів).

Петруша А.О. Распространенность заболеваний желудка и 12-перстной кишки у больных эритремией / А.О. Петруша, Я.П. Гончаров, С.А. Гусева // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии (материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 70-летию Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии, Санкт-Петербург. - 2002. - 111 с. (Особисто здобувачем виконано підбір пацієнтів та частина статистичної обробки отриманих результатів).