Особливості формування ендотоксикозу та оптимізація методів детоксикаційної та органопротекторної терапії у хворих з печінковою недостатністю

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМЕНІ П.Л. ШУПИКА

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОСОБЛИВОСТІ ФОРМУВАННЯ ЕНДОТОКСИКОЗУ ТА ОПТИМІЗАЦІЯ МЕТОДІВ ДЕТОКСИКАЦІЙНОЇ ТА ОРГАНОПРОТЕКТОРНОЇ ТЕРАПІЇ У ХВОРИХ З ПЕЧІНКОВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ

Маляр Неля Миколаївна

Київ - 2010

Анотація

Маляр Н.М. Особливості формування ендотоксикозу та оптимізація методів детоксикаційної та органопротекторної терапії у хворих з печінковою недостатністю. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ, 2010.

Дисертація присвячена проблемі особливостей ендотоксикозу та вибору методів детоксикаційної та органопротекторної терапії у хворих з печінковою недостатністю різної етіології. Проведено клінічне дослідження у 130 пацієнтів з гострою та хронічною печінковою недостатністю. Вивчено особливості центральної гемодинаміки, показники зовнішнього дихання, функціонування нервової системи та нирок у даних пацієнтів. На основі вивчення показників основних функціональних систем організму, використання показників загрозометричної шкали SAPS, визначення розрахункових показників інтоксикації, проведеного комплексного токсикометричного дослідження з оцінкою цитолітичної та автоімунної активності плазми крові, розмірів токсинів, основних токсиннесучих фракцій, міцності зв'язку токсинів з токсиннесучими фракціями плазми крові, виявлено особливості формування і розвитку ендотоксикозу у хворих з печінковою недостатністю в залежності від тривалості патологічного процесу та етіологічної причини. Обґрунтовано використання індивідуалізованого підходу до органопротекторної терапії і вибору методів консервативної та екстракорпоральної детоксикаційної терапії у хворих з гострою та хронічною печінковою недостатністю. Поєднане використання методів екстракорпоральної детоксикаційної терапії згідно запропонованої схеми, дозволило покращити основні біохімічні та фізіологічні показники, зменшити прояви ендотоксикозу, а також дозволило знизити летальність у хворих з хронічною печінковою недостатністю з 17,5% до 7%, а хворих з гострою печінковою недостаністю з 83,3% до 33,3%.

Ключові слова: печінкова недостатність, ендотоксикоз, центральна гемодинаміка, токсини, токсиннесучі фракції, екстракорпоральні методи детоксикації.

печінковий ендотоксикоз детоксикаційний гемодинаміка

Аннотация

Маляр Н.Н. Особенности формирования эндотоксикоза и оптимизация методов детоксикационной и органопротекторной терапии у больных с печеночной недостаточностью. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика, Киев, 2010.

Диссертация посвящена проблеме особенностей эндотоксикоза и выбора методов детоксикационной и органопротекторной терапии у больных с печеночной недостаточностью разной этиологии. Проведено клиническое обследование у 130 пациентов с острой и хронической печеночной недостаточностью. Изучено особенности центральной гемодинамики, показатели внешнего дыхания, функционирование нервной системы и почек у данных пациентов. На основании изучения показателей основных функциональных систем организма, использования показателей угрозометрической шкалы SAPS, определения расчетных показателей интоксикации, проведенного комплексного токсикометрического исследования с оценкой цитолитической и автоиммунной активности плазмы крови, размеров токсинов, основных токсиннесущих фракций, силы связи токсинов с токсиннесущими фракциями плазмы крови, определено особенности формирования и развития эндотоксикоза у больных с печеночной недостаточностью в зависимости от продолжительности патологического процесса и этиологической причины.

У больных с хронической печеночной недостаточностью (ХПН) с функциональным классом А за Chіld-Pugh выявлено нормокинетический тип центральной гемодинамики (ударный индекс - 43,2±1,1 мл/м²; периферическое удельное сопротивление за 1 кардиоцикл - 61±1,2 од.), а больных с классом В и С - гиперкинетический тип центральной гемодинамики (ударный индекс - 48,6±1,3 мл/м² и 58,6±1,5 мл/м² соответственно, p<0,05; периферическое удельное сопротивление за 1 кардиоцикл - 56,5±0,7 од. и 51,7±1,4 од. соответственно, p<0,05). У больных с острой печеночной недостаточностью, выявлено нормокинетический тип центральной гемодинамики, не зависимо от сложности патологического процесса.

При обследовании состояния системы дыхания у больных с ХПН определено достоверное уменьшение показателей функциональной жизненной емкости легких, объема форсированного выдоха за 1 с, а также проходимости бронхов разного диаметра на 25-30% в зависимости от функционального состояния печени. У больных с острой печеночной недостаточностью (ОПН) не определено значительных изменений и достоверных отличий в показателях внешнего дыхания в зависимости от формы протекания печеночной недостаточности.

Нарушения функционального состояния почек было определено у 53% пациентов с ХПН и у 43% пациентов с ОПН.

При изучении состояния нервной системы, обнаружено, что с увеличением выразительности нарушений функционального состояния печени увеличивается количество пациентов с более тяжелыми стадиями печеночной энцефалопатии.

Полученные результаты позволили выдвинуть гипотетическое предложение о зависимости функциональных нарушений основных систем организма от продолжительности и сложности патологического процесса у больных с печеночной недостаточностью и утверждать о целесообразности использования ранней органопротекторной и селективной детоксикационной терапии у данных пациентов.

В результате использования комплексного токсикометрического исследования определено, что у больных с ОПН в развитии токсемии ведущую роль играют токсины с прямым механизмом повреждения биологических мишеней, а у больных с ХПН развитие токсемии связано с прямым и опосредованным механизмом повреждающего действия токсинов.

При изучении особенностей токсемии у больных с печеночной недостаточностью, определено, что токсины располагаются в крови на альбуминовой, глобулиновой токсиннесущих фракциях, в свободной циркуляции, обнаружено зависимость токсемии от этиологического фактора. Размеры токсинов при ХПН - 10-200 нм и больше 200 нм, а при ОПН размер частиц токсических протеомов - меньше 10 нм, 10-200 нм и больше 200 нм. Обосновано использование индивидуализованого подхода к органопротекторной терапии и выбора методов консервативной и экстракорпоральной детоксикационной терапии у больных с острой и хронической печеночной недостаточностью. Комбинированное использование методов экстракорпоральной детоксикационной терапии, согласно предложенной схеме, позволило улучшить основные биохимические и физиологические показатели, уменьшить проявление эндотоксикоза, а также позволило снизить летальность у больных с хронической печеночной недостаточностью с 17,5% до 7%, а больных с острой печеночной недостаточностью с 83,3% до 33,3%.

Полученные результаты указывают на то, что использование дифференцированного подхода к выбору методов консервативной и экстракорпоральной детоксикационной и органопротекторной терапии, который базируется на индивидуальных особенностях формирования и реализации токсикоза, позволяет повысить эффективность интенсивной терапии, и этим самым, снизить показатели летальности у больных с острой и хронической печеночной недостаточностью разной этиологии.

Ключевые слова: печеночная недостаточность, эндотоксикоз, центральная гемодинамика, токсины, токсиннесущие фракции, экстракорпоральные методы детоксикации.

Summary

Malyar N.M. Features of forming of endotoxicosis and optimization of methods of detoxication and organoprotective therapy in patients with hepatic insufficiency. - Manuscript.

Dissertation for the scientific degree of Candidate of Medical Sciences by speciality 14.01.30 - anesthesiology and intensive care. - National Medical Academy for Post-graduate Studies named after P. L. Shupik, Kyiv 2010.

Dissertation is devoted to the problem of features of endotoxicosis and choice of methods of detoxication and organoprotective therapy for patients with hepatic insufficiency of different etiology. Clinical research is conducted in 130 patients with acute and chronic hepatic insufficiency. The features of central hemodynamic, indexes of the external breathing, functioning of the nervous system and kidneys were studied in these patients. On the basis of study of indexes of the basic functional systems of organism, use of SAPS scale indexes, determination of calculation indexes of intoxication, conducted complex toxicometry research with the estimation of cytolytic and autoimmune activity of plasma of blood, sizes of toxins, basic toxinaccumulate fractions, durability of connection of toxins with toxinaccumulate fractions of plasma of blood, found out the features of forming and development of endotoxicosis in patients with hepatic insufficiency depending on duration of pathological process and etiologic reason. The use of the individualized going near organoprotective therapy and choice of methods of conservative and extracorporeal detoxication therapy for patients with acute and chronic hepatic insufficiency were proved. The use of methods of extracorporeal detoxication therapy in combination, in obedience to the offered scheme, allowed to improve basic biochemical and physiology indexes, decrease the manifestations of endotoxicosis, and also allowed to reduce lethality for patients with chronic hepatic insufficiency from 17,5% to 7%, and patients with acute hepatic insufficiency from 83,3% to 33,3%.

Key words: hepatic insufficiency, endotoxicosis, central hemodynamic, toxins, toxinaccumulate fractions, extracorporeal methods of detoxication.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. За останній час проблема захворювань печінки все гостріше постає перед суспільством в цілому, та сучасною медициною зокрема. В останні два десятиліття кількість хворих з гострими та хронічними захворюваннями печінки значно зросла і на сучасному етапі хвороби печінки відіграють одну з провідних ролей серед причин непрацездатності і смертності населення України (Мирошниченко В.П., 2003).

Одним з тяжких наслідків перебігу захворювань печінки є незворотна інвалідизація органу, яка веде до хронізації процесу з виникненням цирозу. За даними літератури цироз печінки займає четверте місце серед причин смерті у чоловіків працездатного віку (Русин В.І., із співавт., 2003). При цьому, як зазначають деякі дослідники, цироз печінки при аутопсії виявляється у 5% померлих від гострого гепатиту (Isselbacher KJ., 1999), а летальність при гострій печінковій недостатності може сягати 80-90% у залежності від типу її перебігу та патогенезу ураження печінки (Глумчер Ф.С., із співавт., 1999).

Однією з найважливіших природних ролей, які відіграє печінка, є знешкодження токсинів екзо- та ендогенного походження. В умовах накопичення у кров'яному руслі токсичних речовин будь-якого походження у хворих з гострими та хронічними захворюваннями печінки, виникають умови для генералізації токсикозу, що супроводжується різною клінічною та лабораторною маніфестацією (Шейман Б.С., із співавт., 2000).

Вище зазначене вказує на те, що дослідження механізмів формування токсикозу, токсикометричних характеристик та специфічних властивостей токсинів є актуальною темою наукових досліджень у галузі медицини в цілому, та при розвитку печінкової недостатності, зокрема. Наявність нозологічних форм гепатитів різного походження, велика кількість спостережень, що вказують на недостатню ефективність лікування на сучасному етапі, обґрунтовує доцільність вивчення процесів формування та розвитку токсикозу з наступною розробкою підходів до індивідуалізації лікувальних заходів детоксикаційної та органопротекторної терапії у хворих з печінковою недостатністю.

При незворотних швидко прогресуючих ураженнях печінки єдиним радикальним методом лікування є трансплантація печінки (Gentilini G, 1999). Потреба в цих операціях переважає можливості в їх проведенні. Термін очікування на операцію затягується на роки, що для багатьох хворих є вироком. Тому проводиться активний пошук альтернативних шляхів лікування та подовження життя цих хворих. За таких умов зростає актуальність у застосуванні методів штучного заміщення повністю або частково втрачених детоксикаційних функцій печінки, а також оптимізації їх вибору та призначення в залежності від стану пацієнта та перебігу захворювання (Стариков А.В., 2005).

Відомі на сьогодні підходи до діагностики та лікування хворих з печінковою недостатністю у багатьох випадках демонструють недостатню ефективність, що, у свою чергу, веде до затягування перебігу захворювання, виникнення ускладнень, та обґрунтовує доцільність подальшого вивчення проблеми, зокрема особливостей процесів формування та розвитку токсикозу, що повинно привести до оптимізації показань у призначенні та виборі методів детоксикаційної терапії, підвищити ефективність лікування хворих з гепатитом в цілому.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась у рамках планової науково-дослідної роботи Ужгородського національного університету з держбюджетної тематики (номер державної реєстрації № 0104U010446): “Діагностика, лікування та профілактика печінкової недостатності у хворих із резистентним асцитом на фоні цирозу печінки”, у виконанні якої дисертант є відповідальним співвиконавцем.

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування хворих з печінковою недостатністю шляхом вивчення особливостей розвитку та формування ендотоксикозу, оптимізації призначення та вибору методів детоксикаційної та органопротекторної терапії.

Задачі дослідження:

1. Визначити епідеміологічні показники захворюваності та поширеності гострих та хронічних захворювань печінки.

2. Вивчити показники функціонального стану деяких систем гомеостазу у хворих з гострою та хронічною печінковою недостатністю.

3. Встановити системно-органні порушення та причини їх виникнення і розвитку у хворих з гострою та хронічною печінковою недостатністю.

4. Дослідити параметри токсемії у хворих з гострою та хронічною печінковою недостатністю.

5. Порівняти параметри токсемії та визначити особливості проявів токсикозу у хворих в залежності від гострого або хронічного ураження печінки та етіологічного чинника захворювання.

6. Оцінити ефективність індивідуалізованого підходу у призначенні та виборі методу детоксикаційної та органопротекторної терапії у хворих з гострою та хронічною печінковою недостатністю.

Об'єкт дослідження: гостра та хронічна печінкова недостатність.

Предмет дослідження: показники гомеостатичних функцій, функціонального стану природних систем знешкодження, прояви гострої та хронічної печінкової недостатності, показники комплексної токсикометрії плазми крові, токсиннесучих фракцій та токсинів, застосування методів детоксикаційної терапії.

Методи дослідження: загрозометрична шкала SAPS, Child-Pugh, цитоморфологічні, токсикологічні, біохімічні, розрахункові, мембрано-фільтраційні методи комплексної токсикометрії плазми з визначенням параметрів токсичності плазми крові, потенціалів пошкоджуючої активності ендотоксинів, місця їх накопичення у кров'яному руслі, розмірів часток та молекул; загальноприйняті клініко-лабораторні показники спостереження за станом хворих, визначення показників центральної гемодинаміки та показників зовнішнього дихання.

Для обробки отриманих даних використовувались методи математичної статистики із застосуванням програмного продукту “Statistica-6” (StatSoft, Inc., USA).

Наукова новизна одержаних результатів.

У результаті досліджень доповнена наукова концепція ураження різних органів та систем організму у хворих із печінковою недостатністю.

Досліджено системно-органні порушення та причини їх виникнення і розвитку у хворих з печінковою недостатністю.

Вперше виявлено закономірності розвитку ендотоксемії у хворих з гострою та хронічною печінковою недостатністю різної етіології. Встановлено, що у пацієнтів з ХПН провідна роль у розвитку ендотоксикозу належить токсинам розмірами часток 10-200 нм та більше 200 нм. При цьому відбувається переважне накопичення у кров'яному руслі токсинів з зазначеними характеристиками на альбуміновій токсиннесучій фракції та у вільній циркуляції. У пацієнтів з ГПН важливу роль у розвитку ендотоксикозу відіграють токсини з розмірами молекул менше 10 нм, та з розмірами часток 10-200 нм та більше 200 нм, накопичення яких відбувається на альбуміновій, глобуліновій токсиннесучих фракціях та у вільній циркуляції. Встановлено достовірні кореляційні відмінності в проявах ендотоксемії в залежності від етіологічного чинника печінкової недостатності.

На підставі отриманих даних клініко-лабораторного та токсикометричного дослідження вперше обґрунтовано доцільність використання індивідуалізованого підходу у призначенні та виборі методів детоксикаційної терапії. Вперше доведено, що наявність у хворого з печінковою недостатністю інтоксикаційного синдрому легкого або середнього ступеня важкості, підвищення цитолітичної активності плазми крові легкого або середнього ступеня на фоні відсутності важких уражень фізіологічних функцій (за рівнем загрозометричної шкали SAPS менше 8 балів) доцільно застосовувати консервативні методи детоксикаційної терапії. При наявності інтоксикаційного синдрому важкого ступеня, підвищенні цитолітичної активності плазми важкого ступеня, важких уражень фізіологічних функцій (за рівнем загрозометричної шкали SAPS більше 8 балів) доцільно застосовувати екстракорпоральні методи детоксикаційної терапії.

На підставі отриманих даних дослідження ендотоксикозу вперше обґрунтовано доцільність поєднаного застосування методів екстракорпоральної детоксикації у лікуванні хворих з печінковою недостатністю.

Практичне значення одержаних результатів.

На основі проведених досліджень виявлені функціональні розлади різних систем організму у хворих з печінковою недостатністю, обґрунтовано доцільність застосування комплексного токсикометричного дослідження та доведена його роль для індивідуалізації детоксикаційної та органопротекторної терапії.

Застосування лабораторних (розрахункові методи дослідження токсичності та метод комплексної токсикометрії з визначенням характеристик ендотоксинів, що накопичилися у кров'яному руслі: розмірів часток та молекул, цитолітичної активності, міцності зв'язку з токсиннесучими фракціями плазми крові) та клініко-лабораторних (оцінка ступеня гостроти фізіологічних порушень гомеостазу за шкалою SAPS) методів дослідження дозволяє отримати результати про наявність токсикозу у хворих з печінковою недостатністю, ступінь вираженості інтоксикаційного синдрому, ступінь вираженості проявів токсемії, місця переважного накопичення ендотоксинів у кров'яному руслі, розміри часток ендотоксинів та зробити висновки щодо використання селективно скерованих консервативних та/або екстракорпоральних методів детоксикаційної та органопротекторної терапії в лікуванні хворих з гострою та хронічною печінковою недостатністю різної етіології.

Наявність у хворих з печінковою недостатністю незначних функціональних порушень основних фізіологічних систем, інтоксикації середнього ступеня важкості, підвищенні рівнів цитолітичної активності плазми від 20% до 40%, на фоні показника гострих фізіологічних пошкоджень менше ніж 8 балів за шкалою SAPS, обумовлює доцільність застосування консервативних методів детоксикаційної терапії. А для хворих із значними функціональними порушеннями основних фізіологічних систем, інтоксикацією важкого ступеня, підвищенням рівнів цитолітичної та автоімунної активності цільної плазми більше 40%, на фоні показника гострих фізіологічних пошкоджень більше ніж 8 балів за шкалою SAPS доцільним є застосування екстракорпоральних методів детоксикаційної терапії.

Результати роботи використовуються в діагностично-лікувальному процесі ЗОКЛ імені А. Новака, Ужгородської ЦМКЛ, Закарпатського обласного клінічного онкодиспансеру, а також у навчальному процесі на медичному факультеті УжНУ.

Особистий внесок здобувача

Дисертація є самостійною науковою працею. Автор самостійно визначив напрям, мету і завдання роботи, провів інформаційно-патентний пошук, аналіз літературних джерел, обрав методи дослідження. Усі наукові результати, викладені в дисертації, отримані автором особисто. З наукових праць, опублікованих у співавторстві, в дисертації використані тільки ті ідеї та положення, що становлять індивідуальний внесок автора. Дисертант приймала безпосередню участь у клініко-лабораторному обстеженні та спостереженні 130 хворих з печінковою недостатністю. У співробітництві з колективом інституту екогігієни і токсикології ім. Л.І. Медведя, автор приймала участь у токсикометричному обстеженні всіх пацієнтів. Дисертант у співробітництві з працівниками відділення анестезіології та інтенсивної терапії ЗОКЛ ім. А. Новака здійснювала лікування пацієнтів індивідуально підібраними методами детоксикаційної терапії. Автор самостійно збирав, систематизував та проводив статистичну обробку і аналіз отриманих даних, підготував їх до друку, оформив наукову роботу.

Апробація результатів дисертації

Основні положення та висновки дисертаційного дослідження викладено на: симпозіумі “Актуальні питання хірургії та інтенсивної терапії” (Ужгород, 2008), міждисциплінарній науково-практичній конференції з міжнародною участю “Гепаторенальний синдром: механізми розвитку, клінічні прояви, шляхи корекції” (Ужгород, 2009), засіданнях Асоціації анестезіологів Закарпаття (2008, 2009), наукових конференціях професорсько-викладацького складу ДВНЗ “Ужгородський національний університет” (Ужгород, 2009, 2010).

Публікації

За результатами дисертаційного дослідження автором опубліковано 8 наукових праць, з них 1 монографія та 7 статей у фахових виданнях, затверджених ВАК України.

Обсяг та структура дисертації

Дисертація викладена українською мовою на 171 сторінці. Складається зі вступу, 6 розділів, аналізу та обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел літератури. Робота ілюстрована 40 рисунками, містить 58 таблиць, 2 додатки. Список літератури містить 124 джерел, з них 55 робіт - з кириличною графікою та 69 робіт - з латинською графікою.

2. Основний зміст

Матеріали та методи дослідження. Проведено проспективні клінічні спостереження та лабораторні дослідження у 130 хворих з гострою та хронічною печінковою недостатністю, які знаходилися на лікуванні в хірургічному, гастроентерологічному відділеннях та відділенні анестезіології і інтенсивної терапії Закарпатської обласної клінічної лікарні ім. А. Новака міста Ужгорода за період 2005-2009 рр.

Для вивчення деяких епідеміологічних показників було проведено ретроспективні дослідження медичної документації 16232 хворих із захворюваннями печінки, жителів Закарпатської області, за період 2000-2009 рр. Всім 130 хворим з печінковою недостатністю під час госпіталізації на підставі даних анамнезу захворювання та повного клінічного-лабораторного обстеження було встановлено діагноз печінкової недостатності. При цьому хронічна печінкова недостатність (ХПН) була виявлена у 97 пацієнтів, гостра печінкова недостатність (ГПН) - у 33 пацієнтів. Серед хворих з ХПН найбільші групи склали пацієнти вікової групи від 45 до 54 років - 39%, 55-64 років - 18% та 35-44 років - 17%. Серед хворих з ГПН найбільші вікові групи склали пацієнти віком 25-34 років - 42,4% та 35-44 років - 45,6%. Виявлено, що ХПН та ГПН частіше спостерігалося у чоловіків (54,6% та 51% відповідно), ніж жінок (45,4% та 49% відповідно).

Верифікація етіологічного чинника ХПН відбулася у 82 хворих (84,5%). З них, у 51 випадках (52,5%) встановлена інфекційна етіологія; у 24-х (25%) - токсична; в 7-ми (7%) - медикаментозна етіологія захворювання. У решти 15-ти (15,5%) хворих точно визначити етіологію ХПН не вдалося.

Встановлено, що у 16 випадках (48%) ГПН була викликана інфекційними чинниками (вірусним); у 8 випадках (24%) - токсичними чинниками (включаючи токсини грибів); у 6 випадках (18%) - медикаментозними середниками і у 3 випадках (10%) - неідентифікованим етіологічним чинником.

При поступленні до стаціонару у всіх пацієнтів проводили верифікацію основного діагнозу за допомогою загальноприйнятих методів діагностики. Після верифікації діагнозу хворі отримували базисну терапію основного захворювання, компоненти ситуаційної та коригуючої терапії. У залежності від використаних методів детоксикаційної терапії, вибір яких відбувався за модифікованою нами схемою (Проданчук М.Г., із співавт., 2005; табл. 1), всіх хворих було розподілено на контрольну та основну групи. При ХПН (97 пацієнтів), контрольна група склала 40 пацієнтів, яким проводилася загальноприйнята медикаментозна терапія та традиційна детоксикаційна терапія; основна група - 57 пацієнтів, яким проводилася загальноприйнята медикаментозна терапія та призначалися за індивідуалізованими показаннями методи детоксикаційної терапії. Серед хворих з ГПН в основну групу ввійшов 21 пацієнт, яким на тлі медикаментозної терапії застосовували індивідуалізовану детоксикаційну терапію; в контрольну групу - 12 пацієнтів, яким застосовували традиційну загальноприйняту терапію.

Таблиця 1. Модифікована схема вибору методів детоксикаційної терапії

Основну групу хворих з ХПН (57 пацієнтів) було розділено на підгрупи: 7-ми хворим проводилася індивідуалізована консервативна детоксикаційна терапія, яка включала: фармакологічні методи стимуляції або заміщення гепато-інтестинального та макрофагально-лімфоцитарного шляхів елімінації токсинів. У 16 пацієнтів проводилися сеанси плазмаферезу та альбумінового перитонеального діалізу; 34 пацієнтам - сеанси гемосорбції та плазмаферезу у вигляді каскадної процедури.

У основній групі хворих з ГПН (21 пацієнт), 7 пацієнтам проводили сеанси гемодіалізу та гемосорбції; 14 пацієнтам - сеанси плазмаферезу та гемосорбції.

Контрольна та основна групи були рандомізовані за клінічними та лабораторними ознаками при поступленні пацієнтів до стаціонару.

З урахуванням основних аспектів патогенезу токсикозу, а також етіопатогенезу основного захворювання, в проведених лабораторних дослідженнях ми спрямували зусилля на дослідженні загальновизнаних біохімічних, гематологічних, цитологічних та імунологічних маркерів, що відображають стан функціональних систем організму. Клінічну маніфестацію токсикозу досліджували за допомогою загрозометричної шкали SAPS.

Дослідження функціонального стану печінки у хворих з хронічною печінковою недостатністю проводили за допомогою критеріїв Child-Pugh. При ГПН оцінка функціонального стану печінки здійснювалася за класифікацією Трея-Девідсона(1975).

Оцінку функціонального стану нирок проводили за допомогою визначення рівнів креатиніну, сечовини та електролітів в крові, показників загального аналізу сечі. Ступінь гострого ураження нирок оцінювали за допомогою шкали RIFLE (R.Bellomo et al., 2004)

Для визначення стану центральної гемодинаміки всім хворим проводилася ехокардіоскопія за допомогою апарату “СS 9100” фірми “PICKER” (Німеччина), з визначенням ударного об'єму (УО), серцевого викиду (СВ), серцевого індексу (СІ), фракції викиду лівого шлуночка (ФВ). Оцінку типу центральної гемодинаміки здійснювали за класифікацією Н.Ф. Берестень, із співавт. (2001).

Для оцінки системи дихання були проаналізовані показники вентиляції легень: життєва ємність легень (ЖЄЛ), об'єм форсованого видиху за секунду (ОФВ), максимальна об'ємна швидкість (МОШ) видиху в точках: 25%, 50%, 75% петлі видиху (відповідно - МОШ 25%, МОШ 50%, МОШ 75%) за допомогою апарату “Spirosоft” (Японія) з використанням аналізу “потік-об'єм” на вдиху та видиху.

Наявність та вираженість печінкової енцефалопатії оцінювали за допомогою критеріїв прийнятих в 1977 р. Міжнародною асоціацією по вивченню печінки. Приховану енцефалопатію визначали за допомогою нейропсихометричних тестів.

Оцінку токсикозу проводили із застосуванням розрахункових методів визначення токсичності: лейкоцитарного, ядерного та гематологічного індексів інтоксикації (Я.Я. Кальф-Каліф, 1962). З допомогою методу комплексної токсикометрії проводили дослідження механізмів формування та розвитку токсикозу. Виділення токсиннесучих фракцій з плазми здійснювали методом висолювання сульфатом амонію 50 та 100% концентрації за загальноприйнятою методикою. Виділення фракцій, які містять токсини з частками та молекулами розміром 10-200 нм та менше 10 нм, здійснювали методом фільтрації через напівпроникні мембрани з діаметром пор 200 нм та 10 нм. Дослідження міцності зв'язку токсинів з токсиннесучими фракціями (альбуміновою, глобуліновою та цитомембранною) здійснювали методом 30% дилюції фізіологічним розчином з наступною фільтрацією через фільтри з вищезазначеним розміром пор.

Для вивчення участі токсинів у формуванні автоімунних реакцій, визначали вміст лімфоцитів, які утворюють розетки з автологічними еритроцитами, після їх інкубування з цільною плазмою, токсиннесучими фракціями плазми й токсинами з різними розмірами часток. Для дослідження пошкоджуючої дії токсинів на біологічні мішені використовували метод цитолітичної активності лейкоцитів. Отриманий результат оцінювали після інкубування автолейкоцитів хворого з цільною плазмою, токсиннесучими фракціями плазми й токсинами з різними розмірами часток (М.А. Андрейчин з співав., 1998; М.Г. Проданчук з співав., 2006).

Для збору та подальшої обробки результатів досліджень була побудована база даних у форматі Microsoft Excel 2007, яка включала розділи від демографічних даних до результатів моніторингу і клінічного спостереження. З урахуванням відсутності апріорної інформації про вид розподілу значень показників, що вивчалися у вибірках, вважали доцільним використовувати для їх обробки критерії як параметричної так і непараметричної статистики. Було використано програмне забезпечення Statistica for Windows 6.0 (Statsoft. Inc., США). Проводився кореляційний аналіз з розрахунком парного коефіцієнту кореляції Пірсона, його достовірності та коефіцієнтів лінійного рівняння регресії. Для оцінки розходжень у порівнюваних групах, а також у групі між етапами застосовували дисперсійний аналіз (ANOVA) та критерій Y-Mann-Whitney. Розходження якісних показників оцінювали за допомогою критерію Пірсона х² (ксі квадрат). Розходження між параметрами вважали істотним при р менше 0,05 (р<0,05).

Результати досліджень та їх обговорення

Як свідчать отримані дані, за останнє десятиріччя спостерігається чітка тенденція до зростання показників захворюваності та поширеності хронічних та гострих захворювань печінки серед цивільного населення Закарпатської області від 0,63 та 0,78 (2000 р.) до 1,48 та 1,63 (2009 р.) відповідно.

Під час вивчення функціонального стану організму у 130 пацієнтів з печінковою недостатністю за шкалою SAPS, отримано наступні дані. У хворих з хронічною печінковою недостатністю найбільшу кількість балів за шкалою SAPS виявлено у хворих з невстановленою етіологічною причиною захворювання (9,1±1,6 балів). Меншими були показники SAPS у хворих з ХПН токсичної та інфекційної етіології (8,4±1,8 балів та 7,9±1,4 балів відповідно). Найнижчими виявилися показники шкали у хворих з медикаментозною етіологією ХПН (7,2±1,1 балів). За отриманими результатами оцінки за шкалою SAPS прогнозована летальність у групі хворих з ХПН коливалася в межах від 10,7 до 19,4%.

За результатами дослідження, при ГПН найбільшу кількість балів за загрозометричною шкалою SAPS, а отже і найбільший ризик прогнозованої летальності виявлено у пацієнтів з ГПН токсичної етіології (13,1±1,3 балів); дещо менші рівні - у хворих з медикаментозною та інфекційною етіологією (12±0,9 балів та 10,5±1,6 балів відповідно). Найнижчі показники оціночної шкали SAPS були виявлені у хворих з ГПН невстановленої етіології (9,6±1,3 балів). За даними цієї шкали прогнозована летальність у групі хворих з ГПН коливалася в межах від 19,4 до 44,2%.

У відповідності до оціночної шкали Chіld-Pugh, серед обстежених пацієнтів 12 хворих (12,4%) мали компенсовану форму порушень функції печінки (клас А); 35 пацієнтів (36,1%) - субкомпенсовану форму порушень (клас В); 50 пацієнтів (51,5%) - декомпенсовану форму печінкової недостатності (клас С).

Встановлено, що блискавична форма ГПН була виявлена у 7 пацієнтів (21%); гостра - у 16 (48,5%), а підгостра - у 10 пацієнтів (30,5%).

Зміни функціонального стану нирок було виявлено у 51 (52,6%) пацієнта з ХПН. Серед них у 29 випадках встановлено наявність ризику порушення функціонального стану нирок; у 13 пацієнтів - пошкодження функції нирок, а у 9 - недостатність ниркової функції.

Зміни функціонального стану нирок було виявлено у 14 (42,5%) пацієнтів з ГПН. Серед них у 4 пацієнтів встановлено наявність ризику порушення функціонального стану нирок; у 7 пацієнтів - пошкодження функції нирок, а у 3 пацієнтів - недостатність ниркової функції. Виявлені функціональні розлади нирок, як відомо, можуть бути провокуючими факторами розвитку гепаторенального синдрому.

Встановлено, що у хворих з ХПН погіршення функціонального стану печінки супроводжувалося змінами гемодинаміки. У хворих з ХПН, які відносилися до класу А за шкалою Chіld-Pugh, виявлено нормокінетичний тип центральної гемодинаміки (частота серцевих скорочень (ЧСС) - 64,3±1,7 уд/хв; УІ - 43,2±1,1 мл/м²; питомий периферичний опір за 1 секунду (ППО-1) - 61±1,2 од; СІ - 3,05±0,1 л/хвм²). У хворих, які увійшли до класу В за оцінкою функціонального стану печінки, виявлено тенденції до гіперкінетичного типу (ЧСС-73,6±2,1 уд/хв; УІ - 48,6±1,3 мл/м²; ППО-1 - 56,5±0,7 од; СІ - 3,89±0,08 л/хвм²), а у хворих, які увійшли до класу С, встановлено ознаки гіперкінетичного типу центральної гемодинаміки (ЧСС-81,7±3 уд/хв; УІ - 58,6±1,5 мл/м²; ППО-1 - 51,7±1,4 од; СІ - 4,74±0,12 л/хвм²). Так, у деяких хворих з декомпенсацією функції печінки зменшення ударного об'єму компенсувалося збільшенням ЧСС, що в свою чергу призводило до підвищення серцевого індексу.

У хворих з ГПН виявлено нормокінетичний тип центральної гемодинаміки (ЧСС - 75-79 уд/хв; УІ - 40-45 мл/м²; ППО-1 - 58-67 од; СІ - 2,89-3,15 л/хвм²) і незначні зміни показників, які залежали від важкості стану. Отримані результати досліджень, на наш погляд, можуть вказувати на значні компенсаторні можливості серцево-судинної системи на початковому етапі розвитку патологічного процесу.

При дослідженні стану дихальної системи у хворих з ХПН виявлено достовірне зменшення показників функціональної життєвої ємності легень (ФЖЄЛ), об'єму форсованого видиху (ОФВ) за 1с, а також прохідності бронхів різного діаметру на 25-30% в залежності від функціонального стану печінки (р<0,05).

У хворих з ГПН ми не встановили достовірних відмінностей у показниках функції зовнішнього дихання в залежності від форми перебігу печінкової недостатності. ФЖЄЛ коливалася в межах 90-93%; ОФВ за 1 с - 86-89%; МОШ 25% - 103-107%; МОШ 50% - 110-111%; МОШ 75% - 108-112%. Отримані нами результати досліджень вказують на значні компенсаторні можливості дихальної системи у даної групи хворих.

При вивченні вищої нервової діяльності у пацієнтів з ХПН нами було встановлено, що у хворих з компенсованим станом печінки (клас А за шкалою Chіld-Pugh) латентну стадію печінкової енцефалопатії виявлено в 9 випадках (75%); першу стадію - в 3 випадках (25%). Серед хворих з субкомпенсованим станом (клас В) латентну стадію виявлено у 2 випадках (5,7%); першу стадію - в 21 (60%); другу стадію - в 11 (31,35%) та третю стадію - в 1 випадку (2,85%). Серед хворих з декомпенсованим станом функціонування печінки латентну стадію не виявлено у жодного з пацієнтів, першу стадію в 10 випадках (20%), другу стадію - в 28 (56%) та третю стадію печінкової енцефалопатії виявлено у 12 випадках (24%). Таким чином, отримані результати дослідження свідчать про те, що із збільшенням вираженості порушення функціонального стану печінки зростає кількість пацієнтів з важчими стадія печінкової енцефалопатії.

У хворих з ГПН, при блискавичній формі перебігу першу стадію печінкової енцефалопатії виявлено у 2 випадках (28,5%); другу стадію - у 3 (43%); третю стадію - у 2 випадках (28,5%). Серед хворих з гострою формою ГПН першу стадію ПЕ виявлено у 6 випадках (37,5%); другу стадію - у 6 (37,5%), а третю стадію - у 4 випадках (25%). При дослідженні пацієнтів з підгострою формою ГПН першу стадію ПЕ виявлено у 5 випадках (50%); другу - у 3 (30%); третю - у 2 випадках (20%). При більш швидкому розвитку ГПН спостерігалося збільшення частоти виявлення важких стадій ПЕ і, відповідно, більш виражені порушення вищої нервової діяльності (у хворих з блискавичною формою II та III стадії виявлено у 71,5% випадках; хворих з гострою формою - 62,5%, а у хворих з підгострою формою ГПН - 50% випадків).

Отримані дані дозволили нам висунути гіпотетичне припущення про залежність функціональних порушень основних систем життєдіяльності від тривалості та тяжкості патологічного процесу у хворих з печінковою недостатністю та стверджувати про доцільність використання ранньої органопротекторної та селективної детоксикаційної терапії у даних пацієнтів.

При вивченні особливостей ендотоксикозу встановлено, що на момент поступлення в лікувальні заклади хворих з загостренням ХПН для них характерним є підвищення всіх розрахункових індексів інтоксикації - лейкоцитарного (ЛІІ), гематологічного (ГІІ) та ядерного (ЯІІ). Отримані результати досліджень свідчать про наявність інтоксикації середнього ступеня важкості. Встановлено, що найбільш виражені достовірні відмінності у рівнях індексів інтоксикації спостерігалися у пацієнтів з ХПН токсичної етіології. Саме у пацієнтів цієї групи було виявлено найбільші рівні індексів інтоксикації (ЛІІ - 3,34±1,5 од. та ГІІ - 3,35±0,8 од.). Дещо нижчі показники інтоксикації ми отримали при дослідженні хворих з ХПН інфекційної та медикаментозної етіології. У хворих з ХПН невстановленої етіології рівень ЛІІ був найнижчим (1,87±1,11 од.) і достовірно відрізнявся від такого у хворих з ХПН інфекційної та токсичної етіології. Проте рівень ГІІ у хворих цієї групи мав середні значення і не відрізнявся від такого у хворих з іншими етіологічними чинниками захворювання. Показники ЯІІ у хворих різних груп не мали статистично достовірної відмінності.

Встановлено, що на момент поступлення в лікувальні заклади хворих з ГПН для них було характерним підвищення всіх розрахункових індексів інтоксикації - ЛІІ, ГІІ та ЯІІ, що свідчило про наявність інтоксикації важкого ступеня. Як свідчать отримані результати серед досліджуваних хворих найбільш виражені достовірні відмінності у рівнях індексів інтоксикації спостерігалися у пацієнтів з ГПН токсичної етіології. Найбільший рівень ЛІІ спостерігали у хворих з ГПН токсичної етіології (5,85±1,24 од.), який достовірно відрізнявся від такого в інших досліджуваних групах хворих. Дещо нижчі показники ЛІІ були виявлені у групах пацієнтів з ГПН інфекційної та медикаментозної етіології (4,33±1,25 од. та 4,15±0,78 од. відповідно). Найнижчий рівень ЛІІ було визначено у пацієнтів з ГПН невстановленої етіології (2,1±0,54 од.; p<0,05). Найвищі рівні ЯІІ були зареєстровані у хворих з ГПН інфекційної та невстановленої етіології (0,44±0,12 од. та 0,41±0,08 од. відповідно); найнижчий рівень ЯІІ - у хворих з ГПН медикаментозної етіології (0,26±0,06 од.; p<0,05). Найвищий рівень ГІІ було встановлено у хворих з ГПН токсичної етіології (6,68±1,3 од.; p<0,05); найнижчий рівень - у хворих з ГПН невстановленої етіології (2,73±0,73 од.).

При застосуванні комплексних токсикометричних досліджень виявлено, що у всіх обстежених хворих з ХПН на початковому етапі лікування спостерігалося значне підвищення цитолітичної та автоімунної активності цільної плазми, рівень яких за лабораторною градацією відповідав важкому ступеню (>40%). Встановлено, що найбільші рівні цитолітичної активності спостерігалися у хворих з ХПН токсичної та інфекційної етіології (57,95±2,33% та 51,55±1,55% відповідно); найменші - у пацієнтів з ХПН медикаментозної етіології (49,7±5,7%). При дослідженні автоімунної активності цільної плазми були виявлені розбіжності між групами хворих з різним етіологічним чинником виникнення ХПН, при цьому у багатьох випадках ці розбіжності були достовірними. У всіх хворих виявлено важкий ступінь маніфестації автоімунних реакцій. Найвищий рівень автоімунної активності було виявлено у хворих з медикаментозною етіологією захворювання (62,71±5,18%); найнижчий - у хворих з ХПН інфекційної етіології (41,32±2,54%).

Як свідчать отримані дані, у всіх досліджуваних хворих з ГПН на початковому етапі лікування спостерігалося значне підвищення цитолітичної активності цільної плазми, рівень якої за лабораторною градацією відповідав важкому ступеню (>40%). Встановлено, що найбільші рівні цитолітичної активності спостерігалися у хворих з токсичною етіологією ГПН (73,07±1,35%, р<0,05); найменші - у пацієнтів з медикаментозною етіологією ГПН (52,64±3,42%, р<0,05). Автоімунна активність цільної плазми характеризувалася значними коливаннями в залежності від етіологічного чинника ГПН. Встановлено, що найбільші рівні автоімунної активності спостерігалися у хворих з токсичним та невстановленим етіологічним чинником ГПН (59,00±1,10% та 58,00±5,82% відповідно, р<0,05), що вказує на важкий ступінь маніфестації автоімунних реакцій; найменші - у пацієнтів з інфекційною та медикаментозною етіологією захворювання (34,25±2,47% та 29,50±1,60% відповідно, р<0,05), які відповідали середньому ступеню проявів автоімунної активності. Отже, у хворих з ГПН у розвитку токсемії провідну роль відіграють токсини плазми крові, які викликають пряме пошкодження біологічної мішені (цитолітична активність); у хворих з ХПН - які викликають пошкодження біологічної мішені та приймають участь у розвитку автоімунних реакцій.

При вивченні характеристик токсинів, що накопичувалися на основних токсиннесучих фракціях плазми крові, встановлено, що у хворих з ХПН інфекційної етіології токсичність альбумінової та глобулінової токсиннесучих фракцій (місця переважного накопичення токсинів у кров'яному руслі) була обумовлена переважним накопиченням токсинів з розмірами часток 10-200 нм та більше 200 нм (46,28±1,7%, 47,1±2,8% та 32,4±1,9%, 28,3±2,8% відповідно).

У хворих з ХПН токсичної етіології токсичність альбумінової та вільноциркулюючої токсиннесучих фракцій (місця переважного накопичення токсинів у кров'яному руслі) була обумовлена переважним накопиченням токсинів з розмірами часток 10-200 нм та більше 200 нм (54,26±3,1%, 40,3 ±2,4% та 54,27±3,75%, 42,3±2% відповідно). У хворих з ХПН медикаментозної етіології токсичність альбумінової та вільноциркулюючої токсиннесучих фракцій (місця переважного накопичення токсинів у кров'яному руслі) була обумовлена переважним накопиченням токсинів з розмірами часток 10-200 нм та більше 200 нм (48,9±6,1%, 34,2±2,76% та 52,2±7,1%, 37,4,3±1,7% відповідно). А у хворих з ХПН невстановленої етіології токсичність альбумінової токсиннесучої фракції була обумовлена переважним накопиченням токсинів з розмірами часток 10-200 нм та >200 нм (48,3±3% та 34,6±4,1% відповідно), глобулінової токсиннесучої фракції - токсинів з розмірами часток 10-200 нм та молекул <10 нм (33,14±3% та 28,22±2,7% відповідно).

При проведенні дослідження встановлено, що у хворих з ГПН інфекційної етіології токсичність альбумінової токсиннесучої фракції була обумовлена переважним накопиченням токсинів з розмірами часток 10-200 нм та молекул менше 10 нм (48,16±3,60% та 31,56±3,50% відповідно), а токсичність глобулінової - переважним накопиченням токсинів з розмірами часток 10-200 нм та більше 200 нм (27,90±4,40% та 31,40±1,90% відповідно). У хворих з ГПН токсичної етіології токсичність альбумінової токсиннесучої фракції була обумовлена переважним накопиченням токсинів з розмірами часток 10-200 нм та молекул менше 10 нм (62,10±7,40% та 43,16±3,10% відповідно), а токсичність глобулінової - переважним накопиченням токсинів з розмірами часток 10-200 нм та більше 200 нм (42,68±5,50% та 32,00±4,10% відповідно). У хворих з ГПН медикаментозної етіології токсичність альбумінової та вільноциркулюючої токсиннесучих фракцій (місця переважного накопичення токсинів у кров'яному руслі) була обумовлена переважним накопиченням токсинів з розмірами часток 10-200 нм та більше 200 нм (46,89±4,20%, 32,10±3,30% та 46,92±6,10%, 42,40±3,60% відповідно). А у хворих з ГПН невстановленої етіології токсичність альбумінової та вільноциркулюючої токсиннесучих фракцій (місця переважного накопичення токсинів у кров'яному руслі) була обумовлена переважним накопиченням токсинів з розмірами часток 10-200 нм та більше 200 нм (55,00±5,80%, 35,70±4,30% та 66,00±1,76%, 43,20±3,70% відповідно).

Отримані нами результати свідчать про те, що місця переважного накопичення токсинів у кров'яному руслі хворих з печінковою недостатністю - вільноциркулююча, глобулінова та альбумінова токсиннесучі фракції. Розміри часток та молекул токсичних протеомів (токсинів), що відіграють провідну роль в розвитку ендотоксемії у хворих з ХПН - 10-200 нм та більше 200 нм; а у хворих з ГПН - менше 10 нм, 10-200 нм та більше 200 нм. При дослідженні міцності зв'язку токсинів з токсиннесучими фракціями встановлено, що білок-асоційовані токсини з розміром часток 10-200 нм мають не міцні зв'язки; білок-асоційовані токсини з розміром часток більше 200 нм - міцні зв'язки з білковими носіями.

У відповідності до характеристик токсинів, що переважно накопичувалися у кров'яному руслі у хворих з печінковою недостатністю, інформації про стан фізіологічних систем та відомостей про селективну направленість окремих методів консервативної та екстракорпоральної детоксикаційної терапії було здійснено індивідуалізований вибір методів консервативної та/або екстракорпоральної детоксикаційної терапії.

Виявлено, що при консервативному лікуванні ХПН (40 пацієнтів) померло 7 хворих, летальність 17,5%, а при застосуванні індивідуалізованого підходу (57 пацієнтів) померло 4 хворих, летальність - 7%.

У хворих основної групи, яким проводилося індивідуалізоване призначення консервативних методів детоксикаційної та органопротекторної терапії (7 пацієнтів), відмічено ремісію, стан хворих покращився та всі пацієнти були виписані додому в задовільному стані.

У хворих з ХПН основної групи, яким було проведено сеанси плазмаферезу та альбумінового перитонеального діалізу (16 пацієнтів), на 10 добу лікування виявлено більш вагоме зменшення клініко-лабораторних показників, що досліджувалися, у порівнянні з такими в контрольній групі: загального білірубіну (на 50,3% та 33,1% відповідно, р<0,05); аланінамінотрансфераза (АлАТ) (на 33,3% та 29,4% відповідно), креатиніну (на 26,4% та 13% відповідно, р<0,05), сечовини (на 50% та 20% відповідно, р<0,05). Виявлено значне зменшення розрахункових показників інтоксикації: ЛІІ - на 42,3%; ЯІІ - на 21,8% та ГІІ - на 32,1% у порівнянні з такими на момент поступлення. Також в даній групі, в порівнянні з контрольною, виявлено більш виражене зменшення рівню цитолітичної (43,00±1,90% та 47,00±4,30% відповідно) та автоімунної активності плазми (47,20±0,90% та 57,30±5,60% відповідно, р<0,05), що супроводжувалося більш вираженим зменшенням показника за шкалою SAPS (5,6±0,7 балів та 7,8±0,9 балів відповідно, р<0,05).

У хворих з ХПН основної групи, яким відповідно до індивідуалізованого підбору було проведено сеанси гемосорбції та плазмаферезу (34 пацієнти), на 10 добу лікування виявлено зменшення у клініко-лабораторних показниках що досліджувалися, у порівнянні з такими в контрольні групі: загального білірубіну (на 22,3%); АлАТ (на 20%), креатиніну (на 2%), сечовини (на 15,4%). Виявлено зменшення розрахункових показників інтоксикації: ЛІІ (на 31%), ЯІІ (на 15,6%) та ГІІ (на 27,5%) у порівнянні з такими на момент поступлення. Також в даній групі в порівнянні з контрольною виявлено зменшення цитолітичної активності плазми (44±1,6% та 47±4,3% відповідно) та автоімунної активності (48,2±1,5% та 57,3±5,6% відповідно, р<0,05), що супроводжувалося більш вираженим зменшенням показника за шкалою SAPS (6,1±0,4 балів та 7,8±0,9 балів відповідно, р<0,05).