Оптимізація лікування ендотоксикозу у хворих з гнійно-септичними ускладненнями

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

На правах рукопису

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

УДК: 616-099-06:616-002.3-08

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ ЕНДОТОКСИКОЗУ У ХВОРИХ

З ГНІЙНО-СЕПТИЧНИМИ УСКЛАДНЕННЯМИ

Маковійчук

Ярослав Олесевич

Київ

2010



ДИСЕРТАЦІЄЮ Є РУКОПИС

Робота виконана у Буковинському державному

медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Коновчук Віктор Миколайович,

Буковинський державний медичний університет,

завідувач кафедри анестезіології та реаніматології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Старіков Анатолій Володимирович,

ДУ "Інститут гематології та трансфузіології

АМН України", завідувач відділу

клінічної трансфузіології та інтенсивної терапії

доктор медичних наук, професор

Шейман Борис Семенович,

Завідувач відділення токсикології та екстреної

медичної допомоги УДСЛ "ОХМАТДИТ"

Захист відбудеться " 16 " квітня 2010 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національній медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий "15" _березня_2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент

М.М. Пилипенко



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Переважну більшість пацієнтів відділення інтенсивної терапії складають хворі з нозологіями, котрі супроводжуються розвитком синдрому ендогенної інтоксикації (СЕІ). Ендотоксикоз, у свою чергу, ускладнює перебіг основного захворювання та перешкоджає реалізації комплексу лікувальних заходів, погіршує перспективи одужання (Георгиянц М.А. и соавт., 2008)

Природна система детоксикації організму людини передбачає захист від багатьох факторів внутрішньої агресії. Зокрема, до спектру механізмів детоксикації входить біотрансформація токсинів (печінка, легені, нирки, компоненти крові та резидентні макрофаги), розведення та імобілізація токсинів (позаклітинна рідина та міжклітинні колоїди, білки крові, імунна система), елімінація токсинів та продуктів їх біотрансформації (нирки, легені, ШКТ, потові залози). Проте, потенціал компенсаторних механізмів відповіді на аутоагресію поступово виснажується, а прогресування ендотоксикозу стає незворотнім (Чернов В.Н. и соавт., 2002)

У комплексному лікуванні ендотоксикозів широко застосовуються методи еферентної терапії (гемосорбція, плазмосорбція, плазмаферез та ін.), які покращують елімінацію токсичних речовин з організму. Серед відомих у клінічній практиці методів еферентної терапії провідні позиції займає плазмаферез (ПФ). Аналіз літературних джерел світової практики відносно ПФ свідчить про широке застосування даного методу в самих різних галузях медицини. (Калинин Н.Н., 2006; Векслер Н.Ю., и соавт., 2004).

Відомо, що при проведенні сеансу дискретного плазмаферезу разом із плазмою з організму видаляються токсини та інші "шкідливі" речовини. Разом з тим, дотепер недостатньо вивчена "дренуюча" властивість плазмаферезу, котра полягає у прискоренні процесів видалення ендотоксинів, із інтерстицію. Також у медичній літературі є мало повідомлень про результати дослідження функціонального стану нирок у пацієнтів із синдромом системної запальної відповіді та за умов ендотоксикозу, зумовленого гнійно-септичними ускладненнями. Недостатньо вивчені функції нирок у хворих з ендотоксикозом на тлі проведення поєднаного (оптимізованого) дискретного плазмаферезу з інфузією, наприклад, глюкозо-сольового розчину або сорбілакту. Ця проблема набуває особливого значення, якщо зважити на те, що нирки елімінують із організму водорозчинні продукти біотрансформації ксенобіотиків, продукти протеолізу імунних комплексів, засвоєні фагоцитами залишки бактерій, вірусів, грибків, олігопептиди (МСМ), кінцеві продукти азотистого обміну, мікробні ліпополісахариди та ін.

Зв'язок теми дисертації з науковими програмами, планами і темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри анестезіології та реаніматології Буковинського державного медичного університету.

Мета дослідження - підвищити ефективність лікування хворих з ендотоксикозом, зумовленим гнійно-септичними ускладненнями, шляхом застосування в комплексному лікуванні поєднання дискретного плазмаферезу та інфузії препарату сорбілакт.

Завдання дослідження. Виходячи з мети, були поставлені наступні завдання дослідження:

1. Вивчити функціональний стан нирок у хворих із синдромом системної запальної відповіді (ССЗВ) та у хворих із гнійно-септичними ускладненнями (ГСУ).

2. Дослідити вплив дискретного плазмаферезу, поєднаного з інфузією глюкозо-сольового розчину або сорбілакту на функціональний стан нирок у пацієнтів з ГСУ.

3. Вивчити вплив оптимізованого плазмаферезу на рівень ендотоксикозу у хворих із гнійно-септичними ускладненнями.

4. Вивчити вплив плазмаферезу, поєднаного з інфузією глюко-зо-сольового розчину або сорбілакту на стан серцево-судинної системи у хворих із гнійно-септичними ускладненнями.

5. Вивчити зміни показників руху рідин між секторами позаклітинного водного простору у хворих із гнійно-септичними ускладненнями під впливом оптимізованого дискретного плазмаферезу.

Об'єкт дослідження - хворі з ендотоксикозом, зумовленим гнійно-септичними ускладненнями.

Предмет дослідження - функціональний стан нирок, системи кровообігу та рівень ендотоксикозу.

Методи дослідження - клініко-лабораторні, інструментальні, імунологічні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено вплив дискретного плазмаферезу, поєднаного з інфузією глюкозо-сольового розчину або сорбілакту на функціональний стан нирок, рівень ендотоксикозу, стан центральної та периферійної гемодинаміки у хворих із синдромом системної запальної відповіді та у хворих із ендотоксикозом, зумовленим гнійно-септичними ускладненнями. Вперше доведено, що дискретний плазмаферез, поєднаний з інфузією сорбілакту у хворих із гнійно-септичними ускладненнями активує волюморегуляторну функцію нирок.

Дискретний плазмаферез, поєднаний з інфузією сорбілакту у хворих із гнійно-септичними ускладненнями сприяє більш інтенсивному очищенню плазми крові від осмотично активних речовин; за програмованим виконанням сеансів ПФ відновлення волюморегуляторної функції нирок настає раніше (на 4-5-ту добу) ніж осморегуляторної (на 6-7-му добу).

Плазмаферез у поєднанні з інфузією сорбілакту суттєво активує детоксикаційну функцію нирок. Підтвердженням цьому є зниження значень показників, що характеризують токсичність плазми крові та збільшення кліренсу токсичних речовин (очищення рідини позаклітинного простору). Дана закономірність розповсюджується й на інші показники: молекули середньої маси, інтерлейкіну 6, фактору некрозу пухлин (TNF-б).

Оптимізація плазмаферезу застосуванням сорбілакту позитивно впливає на стан центральної та периферійної гемодинаміки, зокрема підвищує ударний та хвилинний об'єм кровообігу; ударну та хвилинну роботу лівого шлуночка, потужність лівого шлуночка та коефіцієнт насосної спроможності серця; при цьому знижується загальний та питомий периферійний опір судин.

Практичне значення одержаних результатів. Вперше розроблено, патогенетично обґрунтовано і впроваджено в практику охорони здоров'я новий комплексний підхід до лікування гнійно-септичних ускладнень. Метод грунтується на застосуванні дискретного плазмаферезу поєднаного з об'ємним (гіпертонічним) навантаженням сорбілактом у режимі підсиленого реверсу руху рідин у позаклітинному просторі. При цьому досліджено осмо-, волюмо-, іонорегуляторну функції нирок, вивчено токсиновидільну діяльність нирок, проведено моніторинг ендотоксикозу та встановлені зміни в системі кровообігу.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто провів аналіз літературних джерел, здійснив розробку основних теоретичних положень роботи, самостійно провів сеанси дикретного плазмаферезу. Здобувач оволодів методами еферентної терапії, дослідження рівня ендотоксикозу, центральної та периферійної гемодинаміки, функціонального стану нирок, самостійно провів набір і обробку фактичного матеріалу, написав усі розділи дисертації, сформулював висновки і практичні рекомендації.

Апробація матеріалів дисертації. Основні положення та результати дисертації доповідалися, обговорювалися та були ухвалені на ІV Міжнародному конгресі патофізіологів. Чернівці, 2004р.; VI міжнародній науково-практичній конференції "Актуальні проблеми токсикології. Безпека життєдіяльності людини". 1-3 жовтня 2005 р., м.Київ; ІV Національному Конгресі анестезіологів України. Донецьк, 2004р.; Х Конгресі Світової Федерації Українських лікарських товариств та на підсумкових наукових конференціях співробітників Буковинського державного медичного університету (Чернівці, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007 рр.).

Публікації. Основні положення, висновки та практичні рекомендації висвітлені у 19 наукових працях, в тому числі у 4 наукових статтях, що опубліковані у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України. За результатами досліджень отримано патент на корисну модель ("Спосіб лікування ендотоксикозу, зумовленого гнійно-септичними ускладненнями" №25156, зареєстрований у Державному реєстрі патентів України на корисні моделі 25 липня 2007 р.), 1 раціоналізаторську пропозицію ("Спосіб лікування ендотоксикозу, з умовленого гнійно-септичними ускладненнями" №91/07 від 04.10.2007р.). Отримано інформаційний лист Я.О. Маковійчук, В.М. Коновчук "Оптимізація лікування ендотоксикозу у хворих з гнійно-септичними ускладненнями". Інформаційний лист №196 - 2009 р. також отримано нововведення "Спосіб лікування ендотоксикозу різного генезу" Я.О. Маковійчук, В.М. Коновчук, М.М. Кокалко та ін. Реєстр галузевих нововведень. Реєстр №39 / 30 / 09, стор. 26, випуск №30-31, 2009. С. 26.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 155 сторінках машинописного тексту; складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, обговорення отриманих даних, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, який містить 178 джерел надрукованих кирилицею, а також 75 англомовних джерел. Робота ілюстрована 26 рисунками та 11 таблицями.



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Відповідно до мети і завдання дисертаційної роботи було проведено 3 окремих дослідження:

1) дослідження функцій нирок у пацієнтів з синдромом системної запальної відповіді та хворих з ендотоксикозом;

2) визначення рівня ендотоксикозу у зазначених категорій осіб;

3) дослідження функції центральної та периферійної гемодинаміки у хворих з синдромом системної запальної відповіді та у пацієнтів з ендотоксикозом, зумовленим гнійно-септичними ускладненнями.

Аналізуючи отримані дані, встановлено, що до найбільш суттєвих порушень з боку регуляторних процесів у нирках у пацієнтів із гнійно-септичними процесами є зниження швидкості клубочкової фільтрації. Дискретний плазмаферез, поєднаний з інфузією сорбілакту, у пацієнтів із гнійно-септичними ускладненнями підвищує водовидільну діяльність нирок як за рахунок факторів, що збільшують швидкість клубочкової фільтрації, так і за рахунок зниження реабсорбції води. Плазмаферез, поєднаний з інфузією сорбілакту активує волюморегуляторну функцію нирок, зокрема, це зумовлено підвищенням екскреції натрію та фільтраційного заряду. Плазмаферез, оптимізований інфузією сорбілакту, збільшує екскрецію осмотично активних речовин та очищення від них позаклітинного простору.

У пацієнтів, котрим проводили лікування без застосування плазмаферезу, відновлення волюмо- та осморегуляторної функції нирок у період до 6-7-ї доби не зареєстровано. Оптимізація традиційного лікування ендотоксикозу, зумовленого ГСУ шляхом додавання до схеми інтенсивної терапії сеансів плазмаферезу, поєднаного з інфузією сорбілакту у пацієнтів відновлює волюморегуляторну функцію нирок після 4-5-ї доби (за кліренсом натрію), а осморегуляторної - після третього сеансу ПФ, тобто, на 6-7-у добу (за кліренсом осмотично активних речовин). Плазмаферез, поєднаний з інфузією сорбілакту, більшою мірою активує волюмо- та осморегуляторну функцію нирок порівняно з плазмаферезом, поєднаним з інфузією ГСР.

Моніторинг за клінічними даними, біохімічними аналізами та функціональними змінами нирок свідчить про те, що плазмаферез, поєднаний з інфузією сорбілакту, має суттєвий позитивний вплив на загальний перебіг захворювання.

Вивчаючи рівень ендотоксикозу у пацієнтів, було встановлено наступне. У пацієнтів із гнійно-септичними ускладненнями ІІ та ІІІ групи (20-27 балів за системою H. Selye - І.А. Єрюхіна або 5-10 балів за системою MODS) зареєстроване підвищення токсичності плазми крові, зменшення екскреції токсичних речовин нирками та очищення плазми від токсинів (кліренс). В основі цих порушень лежить більш низький рівень діурезу, зумовлений зниженням ШКФ. Проте елімінація токсичних речовин діючими нефронами є більш активною, ніж у контрольній групі. Нирки пацієнтів із ГСУ (ІІ, ІІІ група - умови А) неспроможні належним чином звільняти (очищати) об'єм позаклітинної рідини. У досліджуваних групах хворих на 2-3-ю добу після санації вогнища інфекції спостерігалося підвищення концентрації в плазмі крові TNF-б, інтерлейкіну 6, молекул середньої маси.

Застосування дискретного плазмаферезу із супутньою інфузійною терапією ГСР або сорбілактом знижує рівень ендотоксемії, підвищує токсичність сечі та екскрецію токсинів нирками; суттєво очищає об'єм позаклітинної рідини від токсичних речовин (кліренс, індекс звільнення від токсичних речовин). Звільнення організму від ендотоксинів (ІІ, ІІІ групи пацієнтів) відбувається переважно за рахунок активації токсиновидільної функції нирок, а саме: підсилення фільтраційно-секреторних процесів у нефронах.

Одночасне дослідження поєднаного застосування дискретного плазмаферезу з глюкозо-сольовим розчином або плазмаферезу із сорбілактом дозволили визначити особливості детоксикаційних властивостей препарату. У порівнянні з групою хворих, котрим дискретний ПФ поєднувався з глюкозо-сольовим розчином, сорбілакт більшою мірою знижував ендотоксемію, збільшував екскрецію токсинів та очищення від них плазми крові (кліренс та індекс звільнення від токсичних речовин). Цілком імовірно, що ці зміни зумовлені особливостями впливу сорбілакту на транспортні процеси в нирках (фільтрацію, реабсорбцію, секрецію).

Узагальнення досліджень повторного поєднаного застосування плазмаферезу з ГСР або сорбілактом у хворих із гнійно-септичними ускладненнями (4-7-а доба) свідчить про їх високу здатність впливати на детоксикаційну функцію нирок та елімінацію компонентів цитокінового каскаду. Відмінностями дії сорбілакту (ІІІ група) на ступінь ендотоксикозу в пацієнтів із ГСУ порівняно з ІІ групою хворих полягали в тому, що концентрація TNF-б упродовж сеансів плазмаферезу, поєднаних з інфузією сорбілакту, знижувалася більш суттєво ніж у пацієнтів, котрим ПФ поєднувався з інфузією глюкозо-сольового розчину.

Аналіз порівняльних характеристик детоксикаційних можливостей плазмаферезу та індукованих можливостей токсиновидільної функції нирок свідчить про зростання детоксикаційного ефекту при поєднанні технологій екстракорпоральних методів з інтракорпоральними, зокрема, дискретного плазмаферезу та сорбілакту.

Вивчаючи вплив оптимізованого дискретного плазмаферезу на показники центральної та периферійної гемодинаміки, були отримані наступні результати. У всіх пацієнтів під впливом плазмаферезу змінювалися показники центральної та периферійної гемодинаміки. Зокрема, плазмаферез, поєднаний з інфузією ГСР, підвищував коефіцієнт насосної спроможності серця; при цьому зменшувалися показники систолічного та пульсового артеріального тиску. Аналогічні зміни спостерігалися у хворих даної групи й при визначенні показника хвилинної роботи серця.

В іншій групі пацієнтів (дискретний плазмаферез поєднували з інфузією сорбілакту) спостерігали підвищення значення показників пульсового артеріального тиску; ударного об'єму кровообігу та хвилинного об'му кровообігу; ударного індексу; показників ударної роботи та хвилинної роботи серця; об'ємної швидкості кровотоку та лінійної швидкості кровотоку та показника потужності лівого шлуночка. У даної групи хворих набували зниження показники: діастолічного артеріального тиску; загального периферійного опору судин та хвилинної роботи серця.

Порівняно з пацієнтами ІІ групи (плазмаферез поєднували з інфузією ГСР) відмічалося більш суттєве збільшення величини показників ударної та хвилинної роботи серця, підвищення робочого ударного індексу лівого шлуночка та величини показника об'ємної швидкості викиду крові.

Проведення математичного аналізу з визначенням кореляційних зв'язків між інтегративними показниками кровообігу (КНСС та ін.) та показниками функцій нирок (С_Na, C_osm, C_tox) дозволило встановити, що сорбілакт у поєднанні з плазмаферезом покращує функціональний стан нирок, у тому числі, за рахунок впливу на систему кровообігу.

При дослідженні руху рідин між секторами позаклітинного водного простору встановлено, що характер переміщення рідин, ініційований уведенням глюкозо-сольового розчину або сорбілакту, має "дренажну" активність. При цьому "дренажний" ефект, викликаний сорбілактом, є в 3-3,5 раза більшим, ніж при застосуванні глюкозо-сольового розчину. У свою чергу, слід зауважити, що після плазмаферезу, поєднаного з інфузією глюкозо-сольового розчину, ОЦК знижується, а при ПФ, поєднаному з інфузією сорбілакту, спостерігається його збільшення.

Матеріал. До досліджуваної групи увійшли пацієнти, котрим дискретний плазмаферез доповнювали застосуванням сорбілакту в якості "об'ємного" навантаження. Рандомізацію досліджень досягали випадковим розподілом хворих на контрольну та досліджувану групи.

Усі пацієнти отримували хірургічну санацію, традиційну інтенсивну терапію: інфузійну терапію, антибіотикотерапію, симптоматичне лікування та дискретний плазмаферез. У контрольних групах плазмаферез доповнювався інфузією глюкозо-сольового розчину, а в досліджуваній групі - інфузією сорбілакту.

У дизайн досліджень увійшли: критерії включення, критерії виключення та критерії припинення проведення плазмаферезу. До критеріїв включення увійшли пацієнти з гнійно-септичними ускладненнями з генералізованими порушеннями гомеостазу (20-27 балів за системою H. Selye - І.А. Єрюхіна). Критерії виключення: пацієнти, у котрих порушення гомеостазу складали менше 20 балів за методом H. Selye - І.А. Єрюхіна, тобто, з декомпенсованими порушеннями серцево-судинної системи (проводилася медикаментозна підтримка серцево-судинної діяльності), дихальної системи (пацієнти, котрим проводилася штучна вентиляція легень), пацієнти з патологічними станами, при яких проведення об'ємного інфузійного навантаження є протипоказаним. У ході виконання роботи встановлені також критерії припинення проведення дискретного ПФ: покращання стану та перехід їх до групи з помірними порушеннями гомеостазу, котрі не потребували застосування еферентних методів лікування (більше 27 балів за системою H. Selye - І.А. Єрюхіна). У ході досліджень у п'ятьох хворих внаслідок прогресування ускладнень (порушення гомеостазу менше 20 балів) застосовували штучну вентиляцію легень, гемодіаліз, тому вони не були включені до загальної групи.

Статистична обробка результатів. Отримані результати досліджень оброблені методом варіаційної статистики за методом Фішера (критерій Стьюдента) із застосуванням IBM PS (програма EXEL).

Методи. Дослідження відносяться до відкритих, рандомізованих, проспективних та контрольованих.

Для досягнення належного дизайну пацієнти основної групи поділялися за ступенем тяжкості, який оцінювали за системою H. Selye - І.А. Єрюхіна. Нами модифіковано дану класифікацію та кожну систему ранжовано в систему балів (від 4 до 1) з наступним тлумаченням:

31-29 балів - помірні порушення гомеостазу;

28-22 бали - значні порушення гомеостазу;

21-9 балів - загрозливі для життя порушення гомеостазу;

8 балів і менше - критичні порушення гомеостазу.

Для більш оперативної оцінки стану пацієнта застосовували визначення ступеня ендотоксикозу за шкалою множинної органної дисфункції (MODS), котра дозволяє швидко верифікувати важкість стану.

У всіх пацієнтів за клінічно-біохімічними та біологічними показниками мав місце ендотоксикоз із значними порушеннями гомеостазу. На етапі розробки та оптимізації методів лікування ендотоксикозу, зумовленого гнійно-септичними ускладненнями, сеанси плазмаферезу проводили згідно із загальноприйнятою методикою, котра полягала в застосуванні традиційного середньооб'ємного дискретного плазмаферезу, де, після скринінгових досліджень (фізіологічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера), в ролі інфузійної терапії використовували глюкозо-сольовий розчин (Рінгера-лактатний + глюкоза). Дана група хворих у подальшому, з метою покращання принципів рандомізації, склала одну з контрольних груп.

Дослідження функціонального стану нирок проводили перед- та безпосередньо після ПФ. Діурез досліджували з використанням катетеризації сечового міхура.

Концентрацію натрію, калію в плазмі крові та сечі визначали за методом полум'яної фотометрії, вміст креатиніну - колориметрично, за методом Поппера (кольорова реакція Яффе) концентрацію осмотично активних речовин - кріоскопічним методом. Надалі розраховували показники функцій нирок (Шюк О., 1975 р.)

Ступінь ендотоксикозу визначали за загальноприйнятими традиційними та сучасними методами. Як загальноприйнятий традиційний метод визначення ступеня ендотоксикозу застосовували біологічний метод - модифікований парамеційний тест (Коновчук В.М. і авт., 2002 р.). Концентрацію молекул середньої маси в плазмі крові визначали за методикою М.І. Габріелян. Біологічну (цитотоксичну) активність (TNF-б) визначали шляхом титрування з використанням постійної клітинної лінії фібробластів миші L929.

Під час проведення сеансів плазмаферезу проводили контроль за артеріальним тиском, частотою серцевих скорочень, центральним венозним тиском та іншими показниками центральної та периферійної гемодинаміки.

Показники АТ_с, АТ_д, САТ та АТ_п, ЧСС визначали за загальноприйнятими методиками. Для визначення показників центральної та периферійної гемодинаміки застосовували метод тетраполярної реографії з використанням 6-канального поліграфа BIOSET - 6000 із мікропроцесорним керуванням та 2-канальним осцилоскопом із блоком пам'яті MS - 6000 (Брин В.Б., Зонис Б.А., 1984 г.)

Результати дослідження та обговорення.

Аналізуючи дані власних досліджень, спрямованих на вивчення функцій нирок у хворих з ендотоксикозом, встановлено наступне. Показники діурезу у хворих усіх досліджуваних груп до сеансу плазмаферезу суттєво не відрізнялися. Після проведення сеансу ПФ у хворих, котрим проводилася інфузія ГСР, діурез вірогідно збільшувався на 0,5 ± 0,21 мл/хв, або на 42 ± 17,6 % (Д, р0,05). У хворих, котрим об'ємне навантаження проводилося сорбілактом, спостерігалося статистичне підвищення діурезу на 0,8 ± 0,33 мл/хв, тобто на 100 ± 41,2 % (Д, р0,05).

При подальшому аналізі отриманих даних, зокрема швидкості клубочкової фільтрації, виявлено, що даний показник у хворих із ГСР був вірогідно нижчим у порівнянні з таким у хворих з синдромом системної запальної відповіді. У хворих, котрим плазмаферез поєднували з інфузією глюкозо-сольового розчину, після сеансу ПФ швидкість клубочкової фільтрації змінювалася незначно, а у пацієнтів, котрим плазмаферез доповнювали інфузією сорбілакту, спостерігалося вірогідне зростання ШКФ на 16 ± 5,2 мл/хв, або 20 ± 6,2 % (Д, р0,05). Дискретний ПФ, поєднаний з інфузією глюкозо-сольового розчину, призводить до збільшення діурезу за рахунок зменшення реабсорбції води в канальцях нирок. У свою чергу, плазмаферез, поєднаний з інфузією сорбілакту, призводить до збільшення діурезу, як за рахунок збільшення ШКФ, так і в результаті зниження реабсорбції води в канальцях нирок.

При вивченні показників волюморегуляторної функції нирок встановлено, що у пацієнтів досліджуваних та контрольної груп, концентрація натрію в плазмі крові мала приблизно однакові значення, що можливо, зумовлено адекватною інтенсивною терапією хворих із ГСУ. Після плазмаферезу у пацієнтів, котрим ПФ поєднували з інфузією глюкозо-сольового розчину, вміст натрію в плазмі крові суттєво не змінювався. У групі, де об'ємне навантаження проводили сорбілактом, спостерігалося вірогідне збільшення концентрації натрію в плазмі крові на 6 ± 1,8 ммоль/л, тобто 4 ± 1,2 % (Д, р0,05). При цьому фільтраційний заряд натрію у хворих досліджуваних груп до ПФ був вірогідно нижчим у порівнянні з таким у хворих контрольної групи. Після сеансу плазмаферезу у хворих, котрим плазмаферез поєднували з інфузією глюкозо-сольового розчину, фільтраційний заряд суттєвих змін не зазнавав. У хворих, котрим дискретний ПФ проводили із застосуванням сорбілакту, спостерігалося вірогідне збільшення фільтраційного заряду на 25 ± 8,2 % (Д, р0,05).

При дослідженні концентрації натрію в сечі встановлено, що її рівні були приблизно однаковими у всіх групах. У хворих, котрим плазмаферез проводили із застосуванням глюкозо-сольового розчину спостерігалося вірогідне зниження концентрації натрію до висхідних показників на 16 ± 7,3 ммоль/л (Д, р0,05), що, можливо, пов'язано з вмістом натрію в розчині Рінгера лактатного (131,2 ммоль/л). Протилежна ситуація відмічалася у пацієнтів, котрим плазмаферез поєднували з інфузією сорбілакту, де після сеансу спостерігалося, навпаки, збільшення концентрації натрію в сечі на 17 ± 6,3 ммоль/л (Д, р0,05).

У подальшому визначили екскрецію натрію. У хворих із ГСУ до ПФ вона була статистично нижчою, ніж у хворих контрольної групи. Після сеансу дискретного ПФ у хворих, котрим навантаження проводили глюкозо-сольовим розчином, спостерігалося вірогідне підвищення досліджуваного показника на 63 ± 21,6 % (Д, р0,05). Більш значущим було збільшення екскреції натрію у хворих, котрим плазмаферез супроводжували інфузією сорбілакту, а саме на 131 ± 37,1 % (Д, р0,05).

Кліренс натрію у хворих трьох груп був приблизно однаковим. Після сеансу плазмаферезу, під час якого проводили інфузію ГСР спостерігалося вірогідне збільшення кліренсу на 67 ± 20,1 % (Д, р0,05). У ІІІ групі хворих спостерігалося збільшення кліренсу натрію на 130 ± 35,1 % (Д, р0,05). Збільшення показника було більш суттєвим у хворих ІІІ групи (умова В) й склало 39 - 41 %. Описані результати досліджень свідчать за те, що поєднане застосування плазмаферезу з інфузією сорбілакту активує волюморегуляторну функцію нирок.

При дослідженні стану осморегуляторної функції нирок встановлено, що показники екскреції осмотично активних речовин у пацієнтів трьох груп були подібними. Однак, після сеансу дискретного плазмаферезу у хворих, котрим сеанси поєднували з інфузією глюкозо-сольового розчину, спостерігалося підвищення досліджуваного показнику на 360 ± 102,8 мосм/хв, або 63 ± 18,1 % (Д, р0,05). Більш значущим було збільшення екскреції осмотично активних речовин у хворих, котрим дискретний плазмаферез поєднували з інфузією сорбілакту, і становило 137 ± 28,4 % (Д, р0,05). При дослідженні кліренсу осмотично активних речовин, було встановлено, що у хворих усіх груп початкові рівні цього показника були подібними. У групі пацієнтів, де ПФ супроводжували інфузією глюкозо-сольового розчину, спостерігалося підвищення кліренсу на 60 ± 21,1 % (Д, р0,05). Після сеансу дискретного плазмаферезу, під час якого проводили інфузію сорбілакту, кліренс осмотично активних речовин збільшувався і становив 125 ± 27,1 % (Д, р0,05).

Співставлення кліренсових характеристик із параметрами швидкості клубочкової фільтрації, дає уяву про величину екскретованої фракції. Показник екскретованої фракції осмотично активних речовин у хворих досліджуваних груп був статистично вищим ніж такий у хворих контрольної групи. Після сеансу ПФ у хворих, котрим в якості об'ємного навантаження застосовували ГСР, екскретована фракція збільшувалася на 46 ± 9,2 % (Д, р0,05). У пацієнтів, котрим в якості навантаження вводили сорбілакт, збільшення становило 83 ± 13,4 % (Д, р0,05).

Таким чином, дискретний плазмаферез, поєднаний з інфузією сорбілакту у хворих із ГСУ активує осморегуляторну функцію нирок, зокрема сприяє більш інтенсивному очищенню плазми крові від осмотично активних речовин.

Встановлено, що у хворих досліджуваної та контрольної груп спостерігалися клініко-лабораторні прояви ендотоксикозу, зумовленого гнійно-септичними ускладненнями. Їх лікування не обмежувалося одним сеансом дискретного плазмаферезу. Кількість сеансів регламентована встановленими критеріями припинення. Отже, була можливість дослідити та оцінити динаміку змін показників функцій нирок. Тому, для більш глибокого дослідження впливу плазмаферезу, поєднаного з інфузією сорбілакту, на функції нирок були проведені додаткові дослідження: на 4-5-у добу, 6-7-у добу після першого сеансу (2-3-а доба).

У хворих, котрі отримували сеанси плазмаферезу, поєднаного з інфузією сорбілакту, швидкість клубочкової фільтрації відновлювалася швидше, ніж у хворих, котрі їх не отримували. Моніторинг за кліренсом натрію (показник, що характеризує волюморегуляторну функцію нирок) показав, що у спонтанних умовах він утримується на однакових значеннях. Проте, стан волюморегуляторної функції нирок краще оцінювати після відповідного навантаження. У процесі дослідження в якості об'ємного навантаження були використані ГСР та сорбілакт. Зареєстровано, що кліренс натрію у пацієнтів із гнійно-септичними ускладненнями, котрим проводили плазмаферез поєднаний з інфузією глюкозо-сольового розчину, та у пацієнтів, які отримували сеанси ПФ поєднані з інфузією сорбілакту, був нижчим, ніж такий у хворих контрольної групи (ССЗВ + сорбілакт). Після наступного сеансу (4-5-у доба) зареєстровано, що кліренс натрію при плазмаферезі, поєднаному з інфузією сорбілакту, наближається до контрольних значень, що було характерним і для подальшого періоду спостереження та лікування (6-7-у доба).

Досліджуючи динаміку кліренсу осмотично активних речовин встановлено, що даний показник підвищувався в більшій мірі у хворих, котрі отримували дискретний ПФ, поєднаний з інфузією сорбілакту, ніж такий у хворих, котрі отримували ГСР. Встановлено, що при програмованому виконанні сеансів плазмаферезу у хворих відновлення волюморегуляторної функції нирок настає раніше (на 4-5-у добу) ніж осморегуляторної (на 6-7-у добу).

Наступним етапом досліджень було дослідження впливу дискретного плазмаферезу, поєднаного з інфузією сорбілакту, на рівень ендотоксикозу у хворих із ГСУ. При цьому основну увагу звернули на дослідження детоксикаційної функції нирок. Об'єктивізацію досліджень проводили за показниками токсичності плазми крові, сечі, екскреції та кліренсу токсичних речовин.

Таблиця

Вплив дискретного плазмаферезу на рівень ендотоксикозу у пацієнтів із гнійно-септичними ускладненнями (М±m)

Показники	умови	ССЗВ	ПФ+ГСР	ПФ+С
		І група, n=15	ІІ група, n=27	ІІІ група, n=33
Токсичність плазми, у.о.т./мл	А В р	109,7±7,68	191,5±4,3* 143,8±2,1 ***	184,3±3,5* 136,8±2,3** ***
Токсичність сечі, у.о.т./мл	А В р	284,5±9,84	324,8±1,81* 525,1±1,56 ***	326,4±1,27* 597,4±2,34** ***
Екскреція токсинів, у.о.т./хв.	А В р	259,4±4,71	237±3,8* 631±2,1 ***	245±3,3* 956±2,68** ***
Кліренс токсичних речовин, мл/хв.	А В р	2,33±0,21	1,21±0,06* 4,39±0,07 ***	1,38±0,07* 6,99±0,22** ***
Екскреція токсичних речовин на 100 мл клубочкового фільтрату, у.о.т./хв.	А В р	232,4±1,09	296±2,8* 751±3,2 ***	310±1,6* 1007±0,1** ***
Індекс звільнення від токсичних речовин	А В р	2,6±0,04	1,7±0,07* 3,7±0,09 ***	1,7±0,04* 4,4±0,14** ***

Примітки:

1) І група - пацієнти із синдромом системної запальної відповіді;

2) ІІ група - пацієнти з гнійно-септичними ускладненнями, котрим об'ємне навантаження під час проведення плазмаферезу проводилося глюкозо-сольовим розчином;

3) ІІІ група - пацієнти з гнійно-септичними ускладненнями, котрим об'ємне навантаження під час дискретного плазмаферезу проводилося сорбілактом;

4) А - пацієнти до проведення сеансу плазмаферезу;

5) В - пацієнти після проведення сеансу плазмаферезу.

6) */ р?0,05 - достовірність змін показників між І та ІІ групами, ІІІ групою (умова А);

7) **/ р?0,05 - достовірність змін показників у пацієнтів між ІІ та ІІІ групами (умова А або В);

8) ***/ р?0,05 - достовірність змін показників між групою А та групою В.

Аналізуючи дані власних досліджень встановлено, що у хворих із гнійно-септичними ускладненнями підвищується токсичність плазми крові, зменшується екскреція токсичних речовин нирками та очищення плазми від токсинів (кліренс). В основі цих порушень лежить низький рівень водовидільної діяльності, що зумовлено зниженою швидкістю клубочкової фільтрації у хворих із ендотоксикозом. Нирки хворих із ГСУ неспроможні в достатній мірі звільняти (очищати) об'єм позаклітинної рідини. Про це свідчать більш високі показники токсичності плазми крові, зменшення показників екскреції токсинів, кліренсу та індексу звільнення від токсичних речовин. На 2-3 добу після санації вогнища інфекції (перед проведенням дискретного плазмаферезу) спостерігалося підвищення концентрації в плазмі крові TNF-б, інтерлейкіну 6, молекул середньої маси. Застосування дискретного плазмаферезу із супутньою інфузійною терапією ГСР або сорбілактом знижує рівень ендотоксемії, підвищує токсичність сечі та екскрецію токсинів нирками; суттєво очищає об'єм позаклітинної рідини від токсичних речовин (кліренс, індекс звільнення від токсичних речовин). Можна вважати, що звільнення організму від ендотоксинів за рахунок активації токсиновидільної функції нирок, а саме - підсилення ШКФ та секреції у нефронах і є важливим механізмом детоксикації.

Узагальнення досліджень повторного поєднаного застосування плазмаферезу з глюкозо-сольовим розчином або плазмаферезу з сорбілактом у хворих із гнійно-септичними ускладненнями (4-7 доба) свідчить за їх високу ефективність, яка підтверджується показниками детоксикаційної функції нирок та елімінації (метаболізм) компонентів цитокінового каскаду. Так, застосовані сеанси плазмаферезу (з поєднанням із ГСР або сорбілактом) сприяли зниженню показників, що характеризують ендотоксикоз. Проте, більш суттєвим було зниження рівня даних показників у пацієнтів, котрі отримували сорбілакт в якості об'ємного навантаження. Підтвердженням цьому є зниження показника токсичності плазми крові на 24 ± 7,3 % (?, р0,05) та збільшення кліренсу токсичних речовин на 405 ± 158,7 % (?, р0,05), в тому числі, знижується концентрація молекул середньої маси (24 ± 7,5 %; ?, р0,05), інтерлейкіну 6 (34 ± 11,6 %, ?, р0,05), фактору некрозу пухлин (28 ± 8,3 %; ?, р0,05) після першого сеансу плазмаферезу. Аналогічна закономірність спостерігається й після ІІ та ІІІ сеансів.

Відомо, що гомеостатичні функції нирок - волюмо-, осмо-, іонорегуляторна, екскреторна, токсиновидільна та ін. зумовлені та тісно пов'язані з системою кровообігу. Тому, метою подальших досліджень було вивчення впливу оптимізованого дискретного плазмаферезу на показники центральної та периферійної гемодинаміки у хворих із гнійно-септичними ускладненнями.

Встановлено, що у хворих з ендотоксикозом, зумовленим ГСУ, відмічається збільшення частоти серцевих скорочень, діастолічного артеріального тиску, показників хвилинної роботи та робочого індексу лівого шлуночка. Водночас у даної категорії пацієнтів спостерігається зниження показника пульсового артеріального тиску.

Після проведення сеансів дискретного плазмаферезу спостерігалися наступні зміни. Плазмаферез, поєднаний з інфузією глюкозо-сольового розчину, підвищував коефіцієнту насосної спроможності серця на 1,6 ± 0,59 мл/сек гПа (?, р0,05), тобто на 7 ± 2,6 % (?, р0,05). При цьому зменшувалися значення показників систолічного та пульсового артеріального тиску на 12 ± 2,1 мм рт.ст. (9 ± 1,6 %; ?, р0,05) та 15 ± 2,0 мм.рт.ст, (33 ± 4,5 %; ?, р0,05) відповідно. Аналогічні зміни спостерігалися у хворих даної групи й при визначенні показника хвилинної роботи, який знижувався на 5 ± 0,065 % (?, р0,05). детоксикація плазмаферез нирка ендотоксикоз

В іншій групі хворих (дискретний плазмаферез поєднували з інфузією сорбілакту) встановлено підвищення значення показників пульсового артеріального тиску на 11 ± 1,9 мм.рт.ст. або на 24 ± 4,3 % (?, р0,05); ударного та хвилинного об'єму кровообігу - на 9 ± 2,2 мл/хв (14 ± 3,5 %) та на 0,52 ± 0,16 л/хв (8 ± 2,7 %) відповідно (?, р0,05); ударного індексу - на 5,2 ± 0,11 мл/м² (15 ± 0,32 %, ?, р0,05); показників ударної та хвилинної роботи - на 8 ± 0,2гМ (9 ± 0,3 %) та на 0,4 ± 0,004 кг м (5 ± 0,065 %, ?, р0,05) відповідно; показників об'ємної та лінійної швидкості крові в аорті - на 30 ± 1,2 мл/с (14 ± 0,04 %) та на 8,1 ± 0,28 мл/см² с (15 ± 0,52 %, ?, р0,05) відповідно; показника потужності лівого шлуночка на 0,4 ± 0,13 Вт (14 ± 4,55 %, ?, р0,05). У хворих даної групи відбувалося зниження показників діастолічного артеріального тиску, в середньому на 10 ± 2,7 мм.рт.ст. (12 ± 3,2 %); загального периферійного опору судин - на 183 ± 6,2 дін с см^-5 (13 ± 0,4 %) та показника хвилинної роботи - на 0,4 ± 0,004 кг м (5 ± 0,065 %, ?, р0,05).

Отримані дані свідчать, що дискретний плазмаферез, поєднаний з інфузією сорбілакту, вірогідно збільшує пульсовий артеріальний тиск на 45 % у порівнянні з таким у хворих, котрим плазмаферез поєднували з інфузією ГСР. Даний ефект обумовлений підвищенням систолічного артеріального тиску і зниженням діастолічного. У пацієнтів, котрі отримували сорбілакт в якості об'ємного навантаження, відзначалося вірогідне підвищення хвилинного об'єму кровообігу, значень показників ударного та серцевого індексів у порівнянні з такими у хворих, котрі отримували глюкозо-сольовий розчин. У пацієнтів, котрі отримували інфузію сорбілакту, відмічалося більш виражене зниження значень показників питомого та загального периферійного опору судин у порівнянні з такими у хворих ІІ групи (плазмаферез поєднували з інфузією ГСР). У порівнянні з хворими ІІ групи відмічалося збільшення величини показників ударної та хвилинної роботи; підвищення робочого ударного індексу лівого шлуночка та робочого індексу лівого шлуночка. Розчин сорбілакту в поєднанні з дискретним плазмаферезом сприяв підвищенню величини показника об'ємної швидкості викиду крові. Проведений математичний аналіз щодо наявності кореляційних зв'язків між інтегративними показниками кровообігу (коефіцієнту насосної спроможності серця) та функціями нирок (волюморегуляторної, осморегуляторної, токсиновидільної) свідчить, що сорбілакт у поєднанні з плазмаферезом, крім асоційованого впливу на нирки, ініціює інотропну дію на міокард, котра реалізується в якості компоненту впливу на кліренсові характеристики нирок.

Досліджуючи процеси руху рідин між секторами позаклітинного водного простору встановлено, що характер переміщення рідин, ініційований введенням ГСР або сорбілакту, має "дренуючу" активність. При цьому "дренуючий" ефект, викликаний сорбілактом, є в 3-3,5 рази більшим ніж такий при застосуванні глюкозо-сольового розчину. У свою чергу, слід зауважити, що після плазмаферезу, поєднаного з інфузією глюкозо-сольового розчину, ОЦК знижувався, а при ПФ, поєднаному з інфузією сорбілакту спостерігалося збільшення цього показнику.

Таким чином, поєднання дискретного плазмаферезу з інфузією сорбілакту є ефективним методом детоксикації у хворих з гнійно-септичними ускладненнями. Вищевикладене дозволяє стверджувати про доцільність подальшого пошуку варіантів оптимізації лікування хворих з ендотоксикозом, зумовленим ГСУ, шляхом поєднання екстра- та інтракорпоральних методів детоксикації. Наприклад, з одного боку - застосування плазмаферезу, плазмосорбції, гемосорбції, ультрафільтрації та з іншого - застосування препаратів із різними фармакологічними властивостями, наприклад, похідних багатоатомних спиртів, гідроксиетилкрохмалю, електролітних розчинів та ін.



ВИСНОВКИ

У дисертації наведено обгрунтування і нове вирішення актуального наукового завдання сучасної інтенсивної терапії - оптимізації лікування ендотоксикозу у хворих із гнійно-септичними ускладненнями шляхом поєднаного застосування екстракорпорального (плазмаферезу) з інтракорпоральним (інфузією препарату, що містить сорбітом - сорбілакт) методів детоксикації.

1. Дискретний плазмаферез, поєднаний з інфузією сорбілакту у хворих із гнійно-септичними ускладненнями активує осморегуляторну функцію нирок, зокрема сприяє більш інтенсивному очищенню плазми крові від осмотично активних речовин (кліренс осмотично активних речовин збільшується на 125 ± 27,1 %, ?, р0,05).

2. Дискретний плазмаферез, поєднаний з інфузією сорбілакту у хворих із гнійно-септичними ускладненнями активує волюморегуляторну функцію нирок; за рахунок збільшення фільтраційного заряду та зниження реабсорбції натрію в канальцях нирок, підвищується кліренс натрію (130 ± 35,1%, ?, р0,05); за програмованим виконанням сеансів плазмаферезу відновлення волюморегуляторноїї функції нирок настає раніше (на 4-5-ту добу) ніж осморегуляторної (на 6-7-му добу).

3. Плазмаферез у поєднанні з інфузією препаратів сорбітолу суттєво активує детоксикаційну функцію нирок, що обумовлює зниження показника токсичності плазми крові на 24±7,3 % (?, р0,05), збільшення кліренсу токсичних речовин на 405 ± 158,7 % (?, р0,05), зниження концентрації молекул середньої маси (24±7,5 %; ?, р0,05), інтерлейкіну 6 (34 ± 11,6 %, ?, р0,05), фактору некрозу пухлин (28 ± 8,3 %; ?, р0,05).

4. Оптимізація плазмаферезу застосуванням сорбілакту позитивно впливає на стан центральної та периферійної гемодинаміки, зокрема підвищує ударний (14 ± 3,5%, ?, р0,05) та хвилинний об'єм кровообігу (8 ± 2,7%, ?, р0,05); ударну та хвилинну роботу лівого шлуночка (відповідно 9 ± 2,5%, та 5 ± 1,6%, ?, р0,05), потужність лівого шлуночка (14 ± 4,55%, ?, р0,05) та коефіцієнт насосної спроможності серця (16 ± 3,2% ?, р0,05), при цьому загальний (?, 13 ± 3,9%, р0,05) та питомий периферійний (?, 13±3,7%, р0,05) опір судин знижується.

5. Проведений математичний аналіз кореляційних зв'язків між інтегративними показниками кровообігу (коефіцієнту насосної спроможності серця) та функцій нирок (волюморегуляторної, осморегуляторної, токсиновидільної) свідчить, що сорбілакт у поєднанні з плазмаферезом, крім асоційованого впливу на нирки, ініціює інотропну дію на міокард, котра реалізується в якості компоненту впливу на кліренсові характеристики нирок.

6. Під впливом дискретного плазмаферезу, поєднаного з інфузією сорбілакту спостерігаються зміни у процесах переміщення рідини між секторами позаклітинного водного простору по відношенню до ізогравіметрії; інтерпретація переміщення рідини знаходиться в площині ініційованого реверсивного руху, котрий виконує дренуючу дію; дренуючий ефект, викликаний інфузією сорбілакту, є в 3-3,5 рази більш активним ніж такий при застосуванні глюкозо-сольового розчину.

7. Аналіз порівняльних клінічно-лабораторних характеристик (класифікація системних порушень H. Selye - І.А. Єрюхіна, шкала MODS) детоксикаційного ефекту плазмаферезу крові та індукованих можливостей токсиновидільної функції нирок свідчить за значні перспективи використання комбінацій технологій екстракорпоральних методів з інтракорпоральними, зокрема у поєднанні дискретного плазмаферезу та інфузії препаратів сорбітолу.



ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

(лікування хворих з ендотоксикозом, зумовленим гнійно-септичними ускладненнями)

1. Лікування хворих з ендотоксикозом, зумовленим гнійно-септичними ускладненнями, повинно бути комплексним і, поряд із хірургічною допомогою доцільно застосовувати еферентні методи детоксикації, зокрема, дискретний плазмаферез. До критеріїв включення увійшли пацієнти з гнійно-септичними ускладненнями з генералізованими порушеннями гомеостазу (20-27 балів за системою H. Selye - І.А. Єрюхіна).

2. Під час проведення дискретного плазмаферезу об'ємне навантаження розчином сорбілакту проводять з розрахунку 4-5 мл/кг маси пацієнта упродовж 25-30 хв. В наступному здійснюють ексфузію крові за допомогою мембранного плазмофільтра, із розрахунку (за плазмою крові) 4-5 мл/кг маси тіла пацієнта, яка триває протягом 25-30 хв. Після розділу крові формені елементи повертаються до судинного русла. Після закінчення циклу, увесь вищезазначений алгоритм дій повторюють, тобто, загальна кількість видаленої за сеанс ПФ плазми крові складає 7-9 мл/кг маси тіла пацієнта.

3. Кількість сеансів дискретного плазмаферезу залежить від функціонального стану нирок (швидкості клубочкової фільтрації, кліренсу натрію, кліренсу осмотично активних речовин) та рівня ендотоксикозу (токсичності плазми, кліренсу токсичних речовин, модифікованого парамеційного тесту, рівня молекул середньої маси, фактору некрозу пухлин, інтерлейкіну 6). Критерії припинення сеансів ПФ: покращання стану та перехід їх до групи з помірними порушеннями гомеостазу, котрі не потребували застосування еферентних методів лікування (більше 27 балів за системою H. Selye - І.А. Єрюхіна).



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. В.М. Коновчук. Вплив дискретного плазмаферезу на рівень ендотоксикозу та детоксикаційну діяльність нирок у хворих на цукровий діабет із гнійно-септичними ускладненнями / Я.О. Маковійчук, М.М. Кокалко, О.В. Богач // Доповідь на ІV Міжнародному конгресі патофізіологів. - Чернівці, 2004р.

2. Я.О. Маковійчук. Вплив дискретного плазмаферезу в поєднанні з озонуванням крові на рівень ендотоксикозу у хворих із гнійно-септичними ускладненнями / В.М. Коновчук, М.М.Кокалко, О.В.Антименюк // ІV Національний Конгрес анестезіологів України. - Донецьк, 2004р.

3. Коновчук В.М. Оптимізація лікування ендотоксикозу у хворих з гнійно-септичними ускладненням / Маковійчук Я.О., Акентьєв С.О. // Матеріали VIII з'їзду ВУЛТ - 21-22 квітня 2005. - Івано-Франківськ. - 2005. - С. 243.

4. Я.О. Маковійук Дискретний плазмаферез у лікуванні псоріазу / В.М. Коновчук, М.М. Кокалко, Л.Г. Луканьов, П.О. Галайко // Х Конгрес Світової Федерації Українських лікарських товариств. - 2005. - С. 88.

5. Коновчук В.М. Застосування дискретного плазмаферезу у лікуванні хворих з отруєннями грибами / Маковійчук Я.О., Кокалко М.М., Акентьєв С.О. // Медицина невідкладних станів // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю. - 12 квітня 2005. - Харків.-2005. - С. 140-143.

6. Коновчук В.М. Вплив дискретного плазмаферезу на перебіг ендотоксикозу у хворих з екзогенними інтоксикаціями / Маковійчук Я.О., Проданчук І.Г., Кокалко М.М., Руснак А.Д. // Актуальні проблеми токсикології. Безпека життєдіяльності людини // Матеріали VI міжнародної науково-практичної конференції. - 1-3 жовтня 2005 р. - м.Київ. - С. 65.

7. Коновчук В.М. Вплив дискретного плазмаферезу поєднаного із інфузією Сорбілакту на рівень ендотоксикозу у пацієнтів з гнійно-чептичними ускладненнями / Маковійчук Я.О., Кокалко М.М., Акентьєв С.О., Данилюк С.В. // XI конгрес СФУЛТ/Тези доповідей. - 28-30 серпня 2006. - Полтава -Київ - Чікаго. - 2006. - С. - 485-486.

8. Коновчук В.М. Оптимизация лечения эндотоксикозов, обусловленных гнойно-септическими заболеваниями / Маковийчук Я.О., Кокалко Н.Н., Акентьев С.А. // Сибирский консилиум. - Медико-фармацевтический журнал. - 2006. - №1 (48). - С. 51.

9. Коновчук В.М. Вплив дискретного плазмаферезу поєднаного із застосуванням Сорбілату на рівень ендотоксикозу у хворих із цукровим діабетом обтяженим гнійно-септичними ускладненнями / Маковійчук Я.О., Кокалко М.М., Проданчук І.Г., Сажин А.П., Данилюк С.В. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2006. - №1 (Д). - С. 47-48.

10. Маковійчук Я.О., Коновчук В.М., Кокалко М.М., Шевчук В.М. Спосіб лікування ендотоксикозу, зумов-леного гнійно-септичними ускладненнями Патент на корисну модель №25156. Заявлено 29.03.07 р. Опубл. 25.07.07 р. Бюл. №11

11. Маковійчук Я.О. Поєднана екстракорпоральна детоксикація при гострих отруєннях / Коновчук В.М., Акентьєв С.О., Ковтун А.І. // Матеріали VIII Міжнародної науково-практичної конференції "Актуальні проблеми токсикології. Безпека життєдіяльності людини". - 4-9 червня 2007. - Київ, - С. 82.

12. Маковийчук Я.О. Применение дискретного плазмафереза в лечении псориаза / Коновчук В.Н. - Сибирский консилиум. Медико-фармацевтический журнал. - 2007. - №1. - С. 131.

14. Коновчук В.М. Поєднане застосування плазмаферезу та сорбілакту у лікуванні ендотоксикозу, зумовленого гнійно-септичними ускладненнями / Маковійчук Я.О. - Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2008. - №2 (д). - С. 191-193.

15. Коновчук В.Н. Перспективы использования препарата сорбилакт в интенсивной терапии / Маковийчук Я.О., Акентьев С.А., Кокалко Н.Н., Шевчук В.В. - Сибирский консилиум. Медико-фармацевтический журнал. - г.Новосибирск. - 2008. - №2. - С.42.

16. Коновчук В.М., Вплив оптимізованого плазмаферезу на систему кровообігу у хворих з ендотоксикозом / Маковійчук Я.О., Акентьєв С.О. - Матеріали науково-практичної конференції "Проблеми діагностики, профілактики та лікування екзогенних та ендогенних інтоксикацій". - 13-14 жовтня 2009 р. - Чернівці. - стор. 55-57.

17. Коновчук В.Н. Влияние плазмафереза, оптимизированного инфузией сорбилакта на сердечно-сосудистую систему у больных с гнойно-септическими заболеваниями / Маковийчук Я.О., Акентьев С.О., Кокалко Н.Н., Столяр Д.Б. - Сибирский консилиум. Медико-фармацевтический журнал. - г.Новосибирск. - 2009. - №2. - С. 32-33.

18. Коновчук В.Н. Лечение эндотоксикоза сочетанными методами интенсивной терапии / Маковийчук Я.О. - Сибирский консилиум. Медико-фармацевтический журнал. - г.Новосибирск. - 2009. - №2. - С. 37.

19. Коновчук В.Н. Застосування оптимізованого дискретного плазмаферезу у пацієнтів із гнійно-септичними ускладненнями / Маковійчук Я.О., Акентьєв С.О., Кокалко М.М. - Українські медичні вісті. - 2009.-Том 8, №1-4. - С. 278. - Матеріали Ювілейного X з'їзду ВУЛТ (Всеукраїнського лікарського товариства). - м.Євпаторія. - 24-27 вересня 2009р.