Критерії оцінки ефективності санаторно-курортної реабілітації дітей і підлітків з неактивними формами туберкульозу легенів

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

Кримська республіканська установа «Науково-дослідний інститут фізичних методів лікування i медичної кліматології іменi І.М. Сєченова»

14.01.33 - медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

УДК:616.24-002.5+616-073.75:615.834:616-036.82/86-053.2/6

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ ЕФЕКТИВНОСТІ САНАТОРНО-КУРОРТНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ДІТЕЙ І ПІДЛІТКІВ З НЕАКТИВНИМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНІВ

Черноротова Олена

Володимирівна

Ялта - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ «Кримський державний медичний університеті імені С.І. Георгієвського» МОЗ України.

Науковий керівник: завідувач кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії, доктор медичних наук, професор Каладзе Микола Миколайович, ДУ «Кримський державний медичний університеті імені С.І. Георгієвського» МОЗ України.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Куніцина Людмила Олександрівна, провідний науковий співробітник відділу неврології КРУ «НДІ фізичних методів лікування i медичної кліматології імені І.М. Сєченова»;

- доктор медичних наук, професор Поберська Валентина Олександрівна, керівник групи відновного лікування дітей і підлітків ДУ «Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації і курортології» МОЗ України.

Захист відбудеться 15.10.2010 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 53.610.01 при КРУ «НДІ фізичних методів лікування i медичної кліматології імені І.М. Сєченова» за адресою: 98603, м. Ялта, вул. Мухіна, 8.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці КРУ «НДІ фізичних методів лікування i медичної кліматології імені І.М. Сєченова» за адресою: 98603, м. Ялта, вул. Мухіна, 8.

Автореферат розіслано 12.09.2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук Пянков О.Ф.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки XX ст. в Україні, Росії і багатьох країнах світу відбувся епідемічний спалах туберкульозу, що супроводжується зростанням інфікованості, захворюваності, обтяженням перебігу туберкульозу у дітей і підлітків [Фещенко Ю.I., 2009; Овсянкина Е.С., 2000; Аксенова В.А., 2002; Белогорцева О.И. та співавт., 2003; Гришин М.Н., 1997; Фирсова В.А., 2003; Colton, 1997]. За даними МОЗ України захворюваність туберкульозом в 2009 році склала 74,4 випадку на 100 тис. населення, близько 86% - особи працездатного і репродуктивного віку. При цьому захворюваність туберкульозом дітей останніми роками залишається незмінною і склала в 2009 році майже 9 випадків на 100 тисяч населення (575 хворих дітей). У Криму і в Україні кожну годину реєструється чотири нові випадки захворювання туберкульозом. Щорічно це захворювання забирає близько 10 тисяч життів. На контролі в лікувально-профілактичних закладах знаходиться близько 800 тисяч людина, кожна п'ята, - з відкритими формами туберкульозу [Белогорцева О.И. та співавт., 2008].

Туберкульоз протікає з періодичними загостреннями, рецидивами, ремісіями і вимагає тривалого комплексного лікування, в тому числі із застосуванням фізичних чинників [Богатырева Р.В. 2006; Кирьянова В.В. та співавт., 2007; Каладзе Н.Н. та співавт., 2010]. Тому санаторно-курортний етап лікування дітей і підлітків є важливою ланкою в завершенні повноцінного курсу специфічної і патогенетичної терапії туберкульозу [Аксенова В.А., 2002; Лебедева Л.В., 2002; Фирсова В.А., 2003; Суханов Д.С., 2009]. Однак наявна матеріальна база і можливості санаторно-курортного лікування туберкульозу використовуються недостатньо [Лобода М.В., Поберская В.А., 2001; Лозовская М.Е., 2001; Лебедева Л.В., 2002; Польшакова Т.В., Федорчук Т.И., 2005]. Причиною є відсутність доказових методів діагностики і, як наслідок, неадекватні підходи до санаторно-курортного лікування дітей.

У літературі санаторно-курортному етапу обстеження і лікування хворих на туберкульоз легенів, в тому числі дітей і підлітків, присвячені нечисленні роботи [ЛободаМ.В., 2001; Лозовская М. Е., 2001; Ковганко А.А. та співавт., 2003; Герасимова Н.А. та співавт., 2006; Кирьянова В.В. та співавт., 2010]. Хоча саме в цих вікових групах у більшій мірі проявляється позитивний вплив санаторного лікування, оскільки ростучий організм особливо потребується в закріпленні і «забезпеченні сприятливого зовнішнього середовища» [Астрова Е.А., 1999; Барышникова Л.А., Аксенова В.А., 2003]. Не знайшли необхiдного відображення дані щодо клінічного перебігу різних форм туберкульозу на санаторному етапі лікування, його вплив на характер залишкових туберкульозних змін, що формуються [Гавриленко В.С., 2001].

Як правило, в санаторії направляються діти і підлітки, у яких захворювання на туберкульоз виявлено у фазі зворотного розвитку. Разом з тим, єдиної думки щодо найбільш раціональних методів визначення активності, тактики діагностики і диференційованого санаторного лікування не існує [Довгалюк И.Ф., 2001]. Більшість методик визначення активності процесу надто складні для умов санаторію. Це ставить перед санаторною службою завдання, повязані із удосконаленням методів діагностики, диференційної діагностики виявлених змін, оцінки активності процесу з допомогою сучасних методів обстеження та оптимізації лікування стосовно до санаторних умов.

Серед дітей і підлітків, які направляються на санаторно-курортне лікування, велику групу становлять діти, інфіковані мікобактеріями туберкульозу (МБТ). Ці діти із групи ризику по захворюванню на туберкульоз вимагають спеціального обстеження для виключення локальних форм захворювання. Однак порядок і обсяг обстеження цих дітей висвітлені в науковій літературі недостатньо [Король О.И., 1997; Курганова А.В. та співавт., 2008, 2009].

Тому за наявності відповідної методичної і матеріальної бази протитуберкульозні санаторії повинні стати не тільки лікувально-реабілітаційними, а й консультативно-діагностичними центрами, що надзвичайно важливо в умовах епідеміологічної обстановки, що погіршується, та збільшення навантаження на протитуберкульозні установи.

Варто памятати, що санаторно-курортний етап лікування дітей і підлітків має виражену специфіку. Вона заключається в різноманітності форм захворювання (локальні форми різної активності, інфіковані МБТ), а отже, і різними клінічними проявами, що зумовлює певні завдання (діагностика, оздоровлення хворих на туберкульоз і інфікованих МБТ дітей, зменшення залишкових туберкульозних змін, реабілітація) і методи їх досягнення (застосування сучасних діагностичних технологій, патогенетичних, в тому числі природних чинників, санаторного, гігієнічного і дієтичного режимів на тлі етіотропної терапії).

Це важливо і тому, що найефективніше процес відновного лікування легеневої патології протікає при застосуванні комплексу фізичних чинників саме в санаторно-курортних умовах [Лебедева Т.Г., 2002; Лобода М.В., 2003; Солдатченко С.С., 2001, 2007].

Тому для оцінки ефективності санаторного лікування необхідні особливі критерії, з урахуванням сучасних цифрових діагностичних технологій обстеження хворих, які в теперішній час науково не розроблені. Ліквідація цього пропуску на санаторно-курортному етапі лікування суттєво покращить стан питання щодо реабілітації дітей і підлітків, хворих на туберкульоз, що є актуальною задачею практичної охорони здоровя.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи «Ефективність лікування поширених захворювань у дітей на різних етапах реабілітації» (№ 0108U009331, 2008-2012рр.).

Входить в план науково-технічних, науково-методичних і науково-організаційних робіт Міністерства освіти і науки Автономної республіки Крим, 2008 р. («Розробка діагностичних, лікувальних і прогностичних критеріїв ефективності санаторно-курортного етапу реабілітації дітей з туберкульозом легенів»).

Мета дослідження: Підвищення ефективності санаторно-курортного лікування дітей і підлітків з різними проявами туберкулезної інфекції та інфікованих мікобактеріями туберкульозу на основі розробки критеріїв оцінки з використанням клінічних і сучасних цифрових рентгенологічних методів дослідження.

Завдання дослідження:

1. Визначити контингент дітей і підлітків, що потребують санаторно-курортного лікування, відкоригувати систему їх відбору з урахуванням епідеміологічного аналізу в Автономній республіці Крим.

2. Оцінити характер змін клітинного і гуморального імунітету у дітей і підлітків, хворих туберкульозом і інфікованих мікобактеріями туберкульозу, при надходженні на санаторний етап реабілітації.

3. Проаналізувати особливості взаємосвязку між структурними параметрами тимусу та імунологічного статусу з урахуванням віку, статі, клінічних проявів у дітей і підлітків, хворих туберкульозом і інфікованих мікобактеріями туберкульозу, у процесі комплексного санаторно-курортного лікування.

4. Оцінити роль компютерної томографії в дослідженні локальних змін у легенях, внутрішньогрудних лімфовузлах, плеврі у дітей і підлітків залежно від клінічної форми туберкульозу, активності процесу, тривалості захворювання.

5. Розробити комплекс обстеження дітей і підлітків з метою покращення діагностики туберкульозного ураження легенів, плеври, внутрішньогрудних лімфовузлів, бронхів (за визначенням щільності і структурних змін).

6. Вивчити результати санаторно-курортної реабілітації із застосуванням ароматерапії на динаміку клініко-функціональних і лабораторних даних у дітей і підлітків, хворих туберкульозом і інфікованих мікобактеріями туберкульозу.

7. Розробити критерії комплексної оцінки ефективності санаторного лікування дітей і підлітків з локальними формами туберкульозу органів дихання та інфікованих мікобактеріями туберкульозу, враховуючи клініко-рентгенологічні, функціональні і лабораторні дані.

Обєкт дослідження. Санаторно-курортна реабілітація дітей і підлітків з неактивними формами туберкульозу органів дихання та інфікованих мікобактеріями туберкульозу.

Предмет дослідження. Eфективнiсть санаторно-курортного лікування дітей і підлітків з локальными формами туберкульозу органів дихання, з гіперергічною і підвищеною чутливістю до туберкуліну.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні, рентгенологічні, лабораторні, імунологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів:

- на основі епідемічних досліджень (2004-2006 рр.) і поглибленого вивчення структурних змін у внутрішньогрудних лімфовузлах і легенях встановлені дані про ризик формування патології органів дихання і зміни функціонування ряду систем у дітей і підлітків з неактивними формами туберкульозу легенів, розроблено діагностичний комплекс із застосуванням комп'ютерної томографії органів грудної клітки і поданеобгрунтування для використання програми відновного лікування;

- вперше в умовах курорту у дітей і підлітків з локальними формами туберкульозу проведені структурно-функцiональнi дослідження тимуса. Виявлені гендерні і вікові зміни об'єму вилочкової залози, найбільші розміри тимуса були характерні для дітей, що мають гіперчутливість до туберкуліну і дрібні петрифікованi внутрішньогрудні лімфовузли. Встановлена кореляційна залежність між параметрами об'єму тимуса і вираженістю Т-лімфоцитопенії, рівнями IgM, IgE і CD20+, що свідчить про ризик подальшого посилювання патологічного процесу, оскільки подібні міжсистемні взаємозв'язки обумовлюють певний гомеостаз організму;

- представлено наукове обгрунтування механізму формування лікувального ефекту при комплексному використанні лікувальних фізичних чинників, шляхом динамічного порівняльного аналізу клiнiко-функцiонального стану дихальної, серцево-судинної, імунної систем, що дозволило запропонувати програму призначення природних (аеротерапія, геліотерапія, таласотерапія) і преформированих фізичних чинників (лікарський електрофорез, інгаляційна терапія, синглетно-киснева терапія; ароматерапiя);

- на санаторно-курортному етапі лікування у дітей і підлітків встановлено три типи перебiгу туберкульозного процесу: гладкий (при позитивній клініко-рентгенологічної динаміці «малих» залишкових туберкульозних змін у внутрішньогрудних лімфовузлах, легенях і плеврі, а також підвищеною чутливістю до туберкуліну); торпiдний (з поступовою інволюцією змін у внутрішньогрудних лімфовузлах, легенях і плеврі, фіксованих при спіральній компютерній томографії у вигляді їх ущільнення і зменшення їх розмірів і гіперергічною туберкуліновою пробою); стабільний (з відсутністю вихідних ознак активності процесу при надходженні в санаторій);

- на основі динамічного спостереження відмічали перерозподіл дітей по типах перебiгу процесу із зменшенням в 1,4 разу кількості дітей і підлітків з гладким типом перебiгу процесу, в 1,6 разу з торпідним і збільшенням в 1,6 разу дітей із стабільною перебiгом;

- в результаті практичного використання при різних типах обгрунтована доцільність призначення санаторно-курортних режимів (щадний, щадно-тренувальний, тренувальний) і прогнозування вибору фізичних чинників для оцінки лікувального ефекту;

- виявлені найбільш сприятливі функціональні реакції організму у відповідь на застосування дітям з локальними формами туберкульозу при супутній вегетативній дисфункції ароматерапевтического засобу "Полiол" (композиція ефірних олій троянди, коріандру, лаванди і шавлії; затверджено до застосування наказом Міністерства охорони здоров'я України № 5.02.28/260 від 26.03.1996 і № 5.04.03/203 від 28.01.2000). Це проявлялося поліпшенням електрофізіологічної діяльності серця із зменшенням тахiаритмiї, підвищенням функціонального резерву сердечної діяльності при виконанні дозованого фізичного навантаження (підвищення аеробного резерву, поліпшення періоду реституції частоти сердечних скорочень), формуванням регулюючих впливів стану активності відділів вегетативної нервової системи (ваго-, нормотонічний ефект), імунного статусу.

Практична значимість:

- для санаторних умов розроблений діагностичний комплекс з інформативних методик, що дозволяють уточнити форму і фазу захворювання, варіант санаторного режиму, тип клініко-рентгенологічної динаміки;

- виділені клініко-функціональні і рентгенологічні ознаки, які дозволяють оцінити ефективність санаторно-курортного лікування туберкульозу у дітей і підлітків;

- обгрунтовані оптимальні показання для застосування ароматерапевтичного засобу «Поліол» у дітей і підлітків, хворих на туберкульоз і інфікованих мікобактеріями туберкульозу.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним самостійним науковим дослідженням. Автором розроблені основнi завдання, дослідження, методологія, проведене клініко-функціональне обстеження дітей, аналіз статистичного матеріалу, розробці критеріїв ефективності санаторно-курортного лікування. Автор самостійно узагальненив одержанi результати, сформулював висновки роботи, провiв спіральну компютерну томографію органів грудної клітки з внутрішньовенним підсиленням. Окремі дослідження виконані спільно з кафедрою променевої діагностики ДУ «Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського», що відображено в публікаціях. В спільних публікаціях автору належать фрагменти, які стосуються тематики дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були представлені автором та обговорені на конгресі рентгенологiв i рентгенлаборантiв України (КРРУ-2007) (м. Алушта, 2007 р.); Українському конгресі (м. Ялта, травень 2007 р.); Українській науково-практичній конференцiї «Стандарти променової дiагностики голови, шиї та грудної клiтки» (м. Ялта, травень 2008 р.); науково-практичній конференції «Актуальные проблемы реабилитации детей из регионов антропогенного загрязнения» (27-28 листопада 2008 р., м. Євпаторія); VIII, IХ, Х конгресах курортологов і фізіотерапевтів АР Криму «Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики, медицинской реабилитации и физиотерапии» (квітень 2008-2010 рр., Євпаторія АР Крим); «День науки» щорічні наукові читання (грудень 2008, 2009 рр., Сімферополь); Українській науково-практичній конференцiї «Проблемнi питання дiагностики та лiкування дiтей із соматичною патологiєю» ( м. Харкiв, березень 2009 р.); Щорічній підсумковій науковій сесії ДУ «Український НДІ дитячої курортології і фізіотерапії» МОЗ України, 2009 р., «Проблемні питання педіатрії та вищої медичної освіти» ( м. Донецьк, 2010 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових праць у спеціальних виданнях, внесених до реєстру ВАК України (5 статей, із них 2 самостійні, 3 в співавторстві, 4 тез).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається зі змісту, переліку умовних скорочень, вступу, 6 розділів, що включають аналітичний огляд літератури, методи дослідження, результати власних досліджень, аналіз і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури. Повний обсяг дисертації 165 сторiнок друкованого тексту, в тому числі 40 таблиць, 12 рисунків, 27 сторінок використаних джерел літератури (260 літературних джерел, із них - 60 іноземних).

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Клінічна частина даної роботи виконувалась на базі кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії ДУ «КДМУ імені С.І. Георгієвського», дитячого санаторно-реабілітаційного центру м. Євпаторія. Рентгенологічні дослідження проведені на кафедрі променевої діагностики і променевої терапії ДУ «КДМУ імені С.І. Георгієвського». Епідеміологічне дослідження виконувалося на базі кафедри фтизіатрії ДУ «КДМУ імені С.І. Георгієвського»

Для обгрунтування і розробки критеріїв оцінки ефективності санаторного лікування дітей і підлітків з неактивними формами туберкульозу проведено комплексне обстеження 150 дітей і підлітків у віці 8-15 років, які проходили реабілітацію впродовж 9 місяців у санаторно-реабілітаційному центрі м. Євпаторія в 2004-2008 рр. 1 групу склали 43 дитини і підлітк з локальним формами туберкульозу органів дихання (28,7 %). У 2 групу віднесені 55 дітуй і підлітків, інфікованих МБТ з гіперергічною чутливістю до туберкуліну (36,6 %). У 3 групу ввійшли 52 дітини і підлітка, інфікованих МБТ з підвищеною чутливістю до туберкуліну (34,7 %). Діагноз за місцем проживання виставлявся у 90% випадків у диспансерах, де діти і підлітки перебували на обліку. Групи були поривнянi за показниками віку, статі, нозології.

Серед дітей молодше 12 років переважали інфіковані МБТ з високою чутливістю до туберкуліну, серед дітей старше 12 років - інфіковані з гіперергічною чутливістю.

У 1 групі за наявності змін у легенях, плеврі і ВГЛВ - туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (ТВГЛВ) виявлений у 32 дітей (74,4 %); перенесений первинний туберкульозний комплекс (ПТК) у 5 дітей (11,6 %); ТВГЛВ у комбінації з вогнищевим ураженням у легенях у 4 дітей (9,3 %); перенесений вогнищевий туберкульоз легенів у 1 дитини (2,3 %); перенесений туберкульозний плеврит - 1 дитина (2,3 %). За Міжнародною класифікацією хвороб, травм і причин смерті (1998) дана патологія відповідає групі захворювань: п. А16.3 «Туберкульоз», п. А 16.7 «Туберкульоз», п. А 16.2 «Туберкульоз», А 16.5 «Туберкульоз». У структурі локального туберкульозу органів дихання за весь проаналізований період звертає на себе увагу переважання ТВГЛВ у дітей (9 (20,9 %) дітей) і підлітків (23 (53,5%) підлітки).

Проведено також епідемічне обстеження дитячо-підліткової служби Автономної республіки Крим за 2004-2006 рр. за аналізом якісних показників захворюваності на туберкульоз.

Чутливість до туберкуліну визначали за пробою Манту з 2 ТЕ (RM 2ТЕ). Оцінка фізичного розвитку проводилась за основними антропометричними показниками: маса тіла, зріст, індекс маси тіла (Кетле). Оцінка реактивності й адаптації проведена за методикою, запропонованою Л. X. Гаркаві та співавт. (2000).

Вихідний вегетативний тонус у дітей визначався за методикою, розробленою А.М. Вейном та співавт. (1998). Стан функції зовнішнього дихання (ФЗД) оцінювали за даними спірографії [Анохин М.И., 2003]. Аналіз показників проводився на основі компютерної програми «RDS Pneumo» шляхом оцінки їх в порівнянні із належними величинами.

Для оцінки функціональних можливостей серцевої діяльності використали методи електрокардіографії, велоергометрії, використовуючи тест PWC170 (Карпман В. Л., 1969).

Для оцінки імунологічного статусу використовали дані дослідження неспецифічної резистентності - система фагоцитозу, специфічного імунітету - визначення кількості популяцій і субпопуляцій Т-лімфоцитів. Для оцінки гуморального (В-ланки) імунітету визначалась кількість В-лімфоцитів, рівень сироваткових IgM, IgG, IgA, IgЕ. Тести стандартизовані та уніфіковані в Інституті імунології Міністерства охорони здоровя України.

Вивчення обсягу і структури вилочкової залози (ВЗ) проводилось з допомогою СКТ органів грудної клітки (ОГК) з внутрішньовенним підсиленням.

Рентгенологічне обстеження ОГК включало пряму і бокову оглядові рентгенограми легенів, прицільні томограми зони ураження і (або) середостіння, залежно від клінічної форми. 32 дітям по показанням проводилась СКТ (спіральний компютерний томограф Emotion Duo, Siemens) з внутрішньовенним введенням йодмісткої контрастної речовини («Ультравіст 300 або 370», в дозуванні 1 мл на кілограм маси тіла).

Функціональні дослідження проводились в період адаптації перед призначенням санаторного лікування і по закінченні санаторно-курортної реабілітації (через 9 місяців).

При виборі комплексу санаторно-курортного лікування дітям і підліткам з локальними формами туберкульозу органів дихання і інфікованих МБТ враховували: характер і тривалість захворювання, супутню патологію, механізм дії фізичних чинників, можливість поєднання їх з медикаментозними препаратами і сезон лікування.

Тривалість реабілітації склала 9 місяців. Перебування дітей в санаторії було умовно розділено на три періоди.

Перший період - період адаптації, в якому проведено повне клінічне обстеження хворого, лабораторні, функціональні, визначення туберкулінової чутливості, рентгенологічні дослідження, огляд спеціалістами, визначена супутня патологія, виділені групи дітей з урахуванням індивідуальних особливостей для занять лiкувальної фiзкультури за профілем наявної патології.

Другий період - основний. Для уточнения діагнозу і призначення диференційованого лікування передбачав додаткові рентгенологічні, в тому числі СКТ органів грудної клітки і тимусу, імунологічні дослідження, курс специфічної хіміопрофілактики. Специфічне лікування призначалось залежно від активності процесу, наявності супутньої патології. Курс превентивного лікування призначався в основному на 6 місяців. Зазвичай використовувались два препарати (ізоніазид і пиразинамід).

За результатами, отриманими в ході обстеження, був розроблений і впроваджений комплекс санаторно-курортної реабілітації, який включав адекватну дієту; руховий режим (уранішня гігієнічна гімнастика, лiкувальна фiзкультура, рухливі ігри на свіжому повітрі біля моря щоденно); кліматотерапію; санацію вогнищ хронічної інфекції; інгаляційну терапію, синглетно-кисневу терапію; ароматерапію; медико-педагогічну і психологічну корекцію).

Дітям із супутнім синдромом вегетативної дисфункції був проведений курс аромафітотерапії з використанням ароматерапевтичного засобу «Поліол». Процедури проводили у ранкові години, через 1-2 години після прийому їжі, тривалістю 8-12 хв., з однократною мінімальною терапевтичною концентрацією в кабінеті (0,4 - 0,5 мг/м3). На початку і наприкінці процедури діти і підлітки робили 8-10 глибоких вдохів, а в інший час дихання в довільному ритмі. Курс становив 15 процедур.

Упродовж всього курсу реабілітації з дітьми проводилась групова психотерапія, по призначенню, індивідуальна психокорекція.

Третій період - заключний. Здійснювалась підготовка дітей до повернення додому. Проводилась оцінка ефективності реабілітації.

Статистична обробка проводилась методами параметричної і непараметричної статистки з допомогою статистичної програми STATGRAPHICS Plus 5.1, з використанням t-критерію Стюдента, оцінюючи загальну ймовірність одержаних результатів на рівні значимості не менш як 95 % (p < 0,05).

3. РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Аналіз дитячо-підліткової протитуберкульозної служби АРК за 2004-2006 рр. (епідеміологічне дослідження).

Епідеміологічне дослідження дитячої протитуберкульозної служби АРК за 2004 - 2006 рр. показало збільшення захворюваності на туберкульоз по Криму з 12,3 (38 дітей) % в 2004 р. до 17,5 (49 дітей) % в 2006 р. на 100 тис. дитячого населення, тобто на 42 %. Даний показник перевищує такий по Україні за 2006 р. на 45 % (2006 р. - 9,6 на 100 тис. дитячого населення).

Упродовж цих трьох років відмічалось зростання захворюваності на туберкульоз органів дихання за рахунок збільшення питомої ваги ТВГЛВ з 72,2 % до 90,3%, збільшення дітей з ПТК з 8 % до 12,2 % і кількості дітей із вторинними формами туберкульозу (вогнищевий, інфільтративний, дисемінований, ТВГЛВ), питома вага яких склала, в середньому, за 3 роки, 13,8%.

Захворюваність на туберкульоз серед підлітків за 2006 р. порівняно з 2004 р. збільшилась на 30 %. В порівнянні з українським показником за 2006 р. збільшення відбулося на 27,5 %. Відмічається покращення структури вперше виявлених хворих у вигяді зменшення в 2,5 рази питомої ваги деструктивних форм туберкульозу (з 42,3 % до 16,6 %) і відповідно, бактеріовиділення в 1,5 рази (з 42,3 % до 27,7 %).

Проведені епідеміологічні дослідження свідчать про низьке охоплення оздоровленням і санаторним лікуванням (2004 р. - 26,6%, 2006 р. - 48,8%) даної категорії хворих, а також відсутність наукового аналізу результатів санаторного лікування. На даному етапі однією з причин зростання туберкульозу у дітей є низька туберкулінова чутливість, яка поєднується з навністю важко виявляємих малих форм туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, протікаючих під маскою рецидивуючого бронхіту [Л.И. Анохина, М.Н. Гришин, 2006], недостатнє матеріально-технічне забезпечення протитуберкульозних лікувальних установ і санаторіїв, оскільки з допомогою рутинної рентгенівської апаратури неможливо діагностувати незначно збільшені ВГЛВ і початкові зміни в легенях.

Отже, аналіз дитячо-підліткової протитуберкульозної служби в АРК свідчив про необхідність першочергового обстеження цього контингенту хворих на всіх етапах лікування.

Клініко-функціональний стан контингенту хворих

У процесі клінічного обстеження у дітей з локальними формами туберкульозу органів дихання (1 група) звертає увагу наявність скарг астено-невротичного характеру, які проявлялись запамороченням, головний болем - 17 (39,5 %) дітей, стомлюваністю, слабкістю - 23 (53,5 %) дитини. У 7 (16,3 %) дітей відмічався біль в області серця. У 2 групі вищеперелічені скарги відмічались у 20 (36,4 %), 13 (23,6 %), 7 (12,7 %) дітей, відповідно, а в 3 групі - 22 (42,3 %), 17 (32,7 %) і 10 (19,2 %) дітей, відповідно. У всіх досліджуваних групах синдром вегетативної дисфункції проявлявся головним болем помірного давлючого або пульсуючого характеру у 41 (27,3 %) дитини, запамороченням та непритомними станами в анамнезі у 18 (12,5 %) дітей, скаргами астенічного характеру у 61 (55,5 %) дитини. Порушення настрою зустрічалось у 31 (28,2 %) дітей, подразнювальність відмічена у 10 (9,1 %) дітей.

Поруч зі скаргами астено-невротичного характеру, у 38 (25,3 %) дітей відмічались скарги на часті простудні захворювання, які частіше зустрічались у пацієнтів 1 (12 (27,9%) дітей) і 3 (18 (34,6%) дітей) груп.

Про симптоми інтоксикації свідчила наявність підвищеної стомлюваності, блідості, пітливості, тахікардії, розлади сну та апетиту. Найчастіші ознаки інтоксикації мали місце в 1 і 2 групах спостереження (p < 0,05). Частіше за все у цих дітей відмічалась і гіперергічна реакція на туберкулін. У більшості дітей виявляються скарги з боку органів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) у вигляді болю в животі, порушень випорожнення.

У структурі супутньої патології у всіх дітей переважала ЛОР-патологія (17,3 %), патологія опорно-рухового апарата (16,6 %), гельмінтози (13,8 %), патологія органів дихання (5,9 %).

Отже, різні причинні чинники, поліморфизм скарг і різноманітні клінічні прояви у дітей і підлітків з локальними формами туберкульозу та інфікованих МБТ вказують на втягнення в процес захворювання основних систем організму, і зумовлює комплексний підхід до оцінки стану здоровя.

Практично з однаковою частотою у 7 (18,9 %) і 18 (15,9 %) дітей і підлітків з різними строками інфікування зустрічалась мала субфебрильна температура. Фізичний розвиток був нижче у 55 (48,7 %) дітей, інфікованих більше двух років, тоді як серед дітей з меншою його тривалістю - у 7 (18,9 %) дітей (p < 0,05). Цей факт пов'язаний, очевидно, з прихованою активністю туберкульозної інфекції, яка протягом кількох років пригнічувала розвиток дітей. Гіперергічна реакція на туберкулін виявлялась у дітей і підлітків, інфікованих перші два роки - 34 (91,9 %), по відношенню до тривало інфікованих (8 (7,1 %) дітей, р < 0,05).

Аналіз чутливості до туберкуліну по групам виявив саму виражену реакцію на туберкулін (проба Манту) у дітей 2 групи, тобто які мали гіперергічну реакцію. При цьому розміри папули в 46 % дітей досягали (14,6 ± 1,3) мм, в 36 % - (18,5 ± 1,5) мм.

Залежно від характеру чутливості до туберкуліну (динаміка проб з 2 ТЕ) всі діти розподілені на 4 групи: I група - діти і підлітки з монотонними туберкуліновими реакціями (ПМ з 2 ТЕ упродовж 3 років перебувала на одному рівні без тенденції до наростання або стихання) - 68 (45,5 %) дітей; II група - діти і підлітки з наростанням туберкулінових реакцій - 42 (28,3 %); III група - діти і підлітки з гіперергічими ПМ з 2 ТЕ - 26 (17,1 %); IV група - діти і підлітки, що мали негативні ПМ з 2 ТЕ - 14 (9,1 %). Переважали хворі I і II групи, які віднесені до давно інфікованих (більше 2 років). З моменту первинного інфікування до виявлення захворювання у них пройшло не менше трьох років. Однак, якщо діти II групи спостерігались у фтизіатра, то в I групі суттєво збільшується частка пацієнтів, виявлених лише за даними флюорографії порівняно з пацієнтами III групи (33 (48,9 %) і 5 (18,1 %) дітей, р < 0,001. Отже, виявлення туберкульозу в групі за наявності монотонної чутливості до туберкуліну суттєво відрізнялось від груп дослідження, які підлягали обстеженню і спостереженню у фтизіатра (наростання чутливості, гіперергія). Діти і підлітки з монотонною чутливістю до туберкуліну при розвитку туберкульозного процесу виявлялись, переважно, лише у випадку контакту з хворими на туберкульоз або після флюорографії.

У 12 (32,4%) дітей зі строком інфікування менше двох років і у 45 (39,8%) дітей, інфікованих більш тривало, виявились рентгенпозитивними дані обстеження при проведенні СКТ середостіння і легенів. У 6 (16,2 %) і 16 (14,2 %) дітей, відповідно, виявлені дрібні і середні кальцинати (до 6 мм) у ВГЛВ і легеневій тканині. Більш виражені зміни в легенях залежать від тривалості інфікування (p < 0,05).

За результатами першого етапу обстеження була виділена група дітей (32 дитини) для проведення СКТ середостіння і легенів. Показанням для цього дослідження стали ознаки збільшених лімфовузлів середостіння у 21 (14 %) дитини з наявністю тривалої інтоксикації, гіперергічної чутливості до туберкуліну, кальцинатами - у 22 (14,7 %) дітей, спайками, фіброзом - у 17 (11,3 %), вогнищ у легенях - у 12 (8 %). За даними СКТ у 17 (53,3 %) дітей відмічалось збільшення ВГЛВ, у 3 (8,3 %) вогнищевий туберкульоз легенів з ураженням ВГЛВ, у 3 (8,3 %) ПТК, і у 1 (3,1 %) дитини плевральні ущільнення. У 4 дітей СКТ дозволила виявити компресійний вплив зміненими ВГЛВ на бронхи у вигляді їх рубцевої деформації, звуження, що свідчило про активну форму. При цьому, щільність лімфовузлів у середостінні коливалась від (25,91 ± 7,89) до (700,12 ± 45,4) одН і вона залежила від розмірів і ступеня кальцифікації. При неоднорідній структурі лімфовузлів щільність одного і того ж лімфовузла коливалась від 590 одН по перифериї до мякотканинної щільності в центрі (40 одН).

Проведений аналіз обстеження дітей і підлітків, поступивших на санаторну реабілітацію, свідчили про необхідність направлення в протитуберкульозні санаторії інфікованих дітей і підлітків, які мали найбільший ризик захворювання (діти з підозрою на локальні форми туберкульозу; зі стійко збереженою гіперчутливістю до туберкуліну). Задачею протитуберкульозних санаторіїв є визначення в інфікованих дітей характеру туберкульозного ураження з проведенням їм комплексного діагностичного обстеження, що забезпечить їм в подальшому індивідуальне повноцінне лікування.

До особливостей електрофізіологічних показників віднесено порушення функції провідності по типу аритмії, найчастіше зустрічалось у дітей 2 і 3 груп (29,1 % і 32,7 % дітей відповідно). У дітей 1 і 3 груп брадіаритмію реєстрували у 11,6 і 13,5 % выпадков, відповідно. Порушення процесів реполяризації визначали в одиничних випадках (7 %, 5,4 %, 3,8 % відповідно по групам). У 2,5 раз частіше у дітей 1 групи формувались, як поєднані порушення функції автоматизму і провідності, так і функції автоматизму і процесів реполяризації.

Для оцінки функціонального стану органів дихання всім дітям при надходженні в санаторій проводилась спірографія. У 87 (58 %) дітей дані спірографії перебували в межах вікової норми. Зниження функції зовнішнього дихання (ФЗД) за рестриктивним типом було виявлено у 22 (14,7 %) дітей, за обструктивним типом - у 13 (8,7 %) дітей, за змішаним типом - у 5 (3,3 %) дітей. Також у 16 (10,7 %) дітей спостерігалось порушення прохідності крупних і дрібних бронхів.

У комплекс обстеження входило вивчення стану вилочкової залози (ВЗ) у дітей і підлітків з локальними формами туберкульозу органів дихання та інфікованих МБТ з гіперергічною реакцією на туберкулін. Форма ВЗ при СКТ була варіабельна і залежила від зрізу. Збільшення розмірів вилочкової залози виявлено у дітей з гіперчутливістю до туберкуліну і з дрібними петрифікованими ВГЛВ; зменшення у дітей з більш крупними кальцинатами і також високою чутливістю до туберкуліну. Відмічалась пряма залежність щільності і розмірів залози (r=0,45).

В імунологічних показниках крові відмічалось зниження рівнів експресії мембранних антигенів CD3+, CD4+, CD16+, CD4+/ CD8+, збільшення кількості CD20+ клітин (р < 0,05). У гуморальній ланці у дітей з локальними формами туберкульозу, порівняно зі здоровими дітьми, визначена тенденція до підвищення рівня IgМ, IgG, IgЕ і зниження рівня IgА.

При індивідуальному аналізі відмічались зрушення показників у вигляді зниження у 9,1 % дітей рівнів IgМ ((0,75 ± 0,15) г\л) і IgА ((0,68 ± 0,01) г/л) - у 60 % дітей. Як відомо, подібні зрушення сприяють виникненню осередків хронічної інфекції, що поглиблюють патологію імунної системи. Іншим значимим порушенням гуморальної ланки стало підвищення, при індивідуальному аналізі, рівня IgМ у 21,3% дітей ((2,57 ± 0,73) г/л), що ймовірно повязано з недостатньою активністю Т-лімфоцитів і розвитком компенсаторної гіперфункції IgM.

Отже, при туберкулезній інтоксикації знижується резерв функціональної активності В-клітинної ланки імунної системи. Незважаючи на високий або нормальний вміст В-лімфоцитів, у сироватці крові знижена кількість IgА. Рівень IgМ визначений як підвищений, так і нормальний. Клінічно у них виявляється висока схильність дітей до гострих респіраторних вірусних інфекцій, більш важкому і рецидивуючому їх перебігу.

За даними гемограми, залежно від строка затворювання, визначені прискорення швидкості осідання еритроцитів та ознаки лімфоцитозу у 13,5% і 10,8 % дітей, з більш раннім початком хвороби (до 2-х років). У 3 (2 %) дітей на тлі загостреної хронічної супутньої патології відмічалось зрушення лейкоцитарної формули вліво. У 5 (3,3%) дітей відмічалась анемія.

В основу оцінки рентгенологічних залишкових туберкульозних змін взята класифікація залишкових туберкульозних змін (ЗТЗ), запропонована Гавриленком В.С., 2001, та власні спостереження.

Для санаторного етапу лікування, на нашу думку, доцільно використовувати наявність двух градацій змін у легенях і ВГЛВ: «малі» і «значні», що дозволяє чітко оцінити результати лікування.

Для «малих» характерні зміни у вигляді одиничних середніх і дрібних вогнищ у легочной паренхімі, а в лімфатичних вузлах - картина, характерна для ознак ураження ВГЛВ. В основу цих змін нами взята прийнята класифікація вогнищ за розмірами [Шебанов Ф.В., 1976; Стрепетов Т.Н., 1999]: дрібні до 4 мм, середні до 6 мм, крупні до 10 мм.

Під «значними» локальними змінами в легенях оцінювали фокуси розмірами більш як 10 мм, поширений фіброз або грубий вогнищевий фіброз. Зміни у ВГЛВ розцінювались як «значні» при вираженому розширенні коренів і середостіння за рахунок ВГЛВ, станом контурів ВГЛВ, тобто ознак їх ураження за туморозним або інфільтративним типом. Плевральні зміни розцінювались як «значні» при їх товщині більш як 1 см, при поширенні за межі реберно-діафрагмальних синусів та зміні прозорості легеневих полів.

У хворих з кальцинатами визначені характерні для туберкульозної інтоксикації скарги, субфебрильна температурна реакція, блідість і більш висока чутливість до туберкуліну. Так, симптоми інтоксикації відмічались у 8 (47,05 %) хворих з крупними кальцинатами. У даної групі найчастіше відмічались зміни в гемограмі (р<0,05, лімфоцитоз,). Гіперчутливість по пробі Манту склала 30,2 % (13 дітей). Найчастіше (6 (35,3 %) дітей) гіперпроби відмічались у дітей з крупними неоднорідними кальцинатами, найменш часто - при дрібних парааортальних кальцинатах (2 (7,7%) дитини).

Отже, клініко-анамнестичні дані дозволили виявити різного ступеня виразності ознаки активності туберкульозного процесу у дітей і підлітків з кальцинатами, направлених на санаторну реабілітацію.

У результаті аналізу запропоновано 8 діагностичних ознак, які доступні для застосування в умовах санаторно-курортного лікування і дозволяють судити про активність процесу, про їх комплексне використання. Вони виявлялись у хворих з наступною частотою:

1) наявність клінічних ознак інтоксикації - 38,1 %; 2) відставання у фізичному розвитку - 16,3 %; 3) прискорення ШОЕ - 16,3 %; 4) диспротеїнемія - 25,6 %; 5) лімфоцитоз - 44,1 %; 6) порушення клітинного і гуморального імунітету, зниження CD3 - 10,3%, і підвищення IgМ - 14,3%; 7) гіперергічна чутливість до туберкуліну- 30,2 %; 8) бронхологічні ознаки активності (при СКТ) - 35,2%.

Ознаки з 1 по 5 варто віднести до неспецифічних, з 6 по 8 - специфічних. Ступінь активності туберкульозного процесу визначався як за комплексом указаних ознак, так і з урахуванням кількості, розмірів, локалізації і структури кальцинатів, що визначались рентгенологічними методами, особливо СКТ. Вперше проведені дослідження дозволили оцінити щільність вогнищ до і після санаторної реабілітації та стали одним із важливих критеріїв оцінки ефективності лікування.

При надходженні в санаторій у випадках виявлення у дітей неоднорідних кальцинатів, хворих відносили до неактивних тільки за відсутності переконливих даних за активність процесу (позитивні не більше двох діагностичних ознак). При виявленні трьох і більше ознак діти з крупними множинними неоднорідними кальцинатами були віднесені до пацієнтів з активним туберкульозом. У 5 (11,6 %) пацієнтів, які поступили на санаторну реабілітацію з клінічно вилікованим туберкульозом, був установлений активний туберкульоз. У більшості випадків це були хворі з крупними множинними кальцинатами, як правило, неоднорідними за структурою, виявленими при СКТ, і гіперергічною туберкуліновою пробою. Ці дані свідчили про необхідність проведення повного курсу санаторної реабілітації, загальноукріплюючих заходів, санації вогнищ хронічної інфекції.

Критерії комплексної оцінки ефективності санаторного лікування дітей і підлітків з локальними формами туберкульозу органів дихання та інфікованих МБТ

Санаторно-курортне лікування сприятливо впливало на реакції адаптації дітей і підлітків з локальними формами туберкульозу органів дихання та інфікованих МБТ, наближаючи їх до реакціій здорових дітей. Гармонічні реакції визначались у 63 (58,9 %) дітей інфікованих МБТ і у 22 (51,1 %) дітей з локальними формами туберкульозу органів дихання (до лікування у 49 (45,8 %) і у 15 (34,8 %) дітей, відповідно). Домінуюче положення займали реакції, що відносяться до ідеальної норми у дітей, тобто спокійної і підвищеної активації (53 (49,5 %) - діти, інфіковані МБТ, і 20 (46,1 %) - діти з локальними формами туберкульозу органів дихання). Майже в 2 рази зменшилась кількість дітей обох груп з реакцією переактивації (р < 0,05), і в 4 рази кількість реакцій стресу низького рівня у дітей з локальними формами туберкульозу органів дихання (Р < 0,01).

Після проведеної санаторної реабілітації відмічалось значне покращення клінічного стану у 130 (86,5 %) дітей зі зникненням абсолютної більшості скарг. У дітей 1 групи відмічалось зменшення кількості скарг астено-невротичного характеру: головний біль - 17 (39,5 %) і 2 (4,6 %) дітей, стомлюваність, слабкість - 23 (53,5 %) дітей і 1 (2,3 %) дитина, до і після санаторної реабілітації відповідно. У дітей і підлітків 2 групи після санаторної реабілітації відмічались скарги на головний біль у 1 (1,8 %) дитини (до лікування - 20 (36,4 %) дітей), а у пацієнтів 3 групи відмічалась відсутність скарг астено-невротичного характеру, що вказує на зникнення явищ інтоксикації.

Після проведеного лікування показники фізичного розвитку мали виражену позитивну динаміку у всіх вікових групах, особливо ваги у дівчаток 10 років (p < 0,05), хлопчиків 15 років (p < 0,05), зросту у хлопчиків 15 років (p < 0,05). Значимих відмінностей між групами в процесі лікування не виявлено.

За даними туберкулінодіагностики, зменшилась кількість дітей з високим ступенем чутливості в 1,2 і 2,1 рази, відповідно на тлі і після лікування. У дітей із гіперергічною чутливістю до туберкуліну в результаті проведеного лікування визначена аналогічна динаміка ((18,11 ± 1,58) мм, (14,56 ± 2,86) мм, (12,6 ± 3,1) мм, до, в процесі і після лікування (p <0,05)). Дані зміни формувались за рахунок збільшення кількості дітей з негативною і сумнівною реакцією, а також дітей з папулою до 5-11 мм.

За даними стану функції дихання після проведеної реабілітації у всіх групах визначається підвищення показників ФЗД: у дітей 1 і 3 груп з обструктивним типом відмічалось збільшення дихального об'єму з (0,34 ± 0,03) мл до (0,43 ± 0,06) мл і з (0,41 ± 0,07) мл до (0,61 ± 0,04) мл, відповідно (p < 0,05).

В останні роки в патогенетичній терапії туберкульозу широко застосовуються природні антиоксиданти [Дугина Н.И., 2003, Лебедева Л.В. 2002], тому 30 дітям з локальними формами туберкульозу органів дихання при супутньому синдромі ВД на тлі комплексного лікування був проведений курс з використанням ароматерапевтичного засобу «Поліол».

Оцінюючи клінічну ефективність даного комплексу, діти були розподілені на дві групи. Перша група (27 осіб) - стандартне комплексне лікування - без застосування ароматерапевтичного засобу «Поліол»; друга група (30 осіб) - отримала в комплексі санаторного лікування аромафітотерапію з ароматерапевтичним засобом «Поліол».

У процесі спостереження виявлені субєктивні та обєктивні зміни. Так, лікування в комплексі з ароматерапевтичним засобом «Поліол» мало неспецифічний, загальностимулюючий ефект. При цьому відмічена позитивна динаміка кардіального синдрому у вигляді зменшення інтенсивності або повного припинення кардіалгій, неприємних відчуттів в області серця, найбільш виражена у другий групі. Серцебиття при емоціональному і фізичному навантаженні зберігались у 7 (23,3 %) дітей, які отримували ароматерапевтичний засіб «Поліол» і 9 (33,3 %) без прийому. Перебої в роботі серця зменшились відповідно у 5 (16,7 %) і 3 (11,1 %) дітей першої і другої груп, головний біль у 19 (63,3 %) і 6 (22,2 %) дітей відповідно, запаморочення у 2 (6,7 %) і 4 (14,8 %) дітей відповідно. Скарги астенічного характеру знизились в 3,4 рази і в 2,8 разів, відповідно.

У дітей першої групи відмічали розвиток сприятливих процесів у стані серцевої діяльності, що проявлялись зниженням приросту ЧСС на дозоване фізичне навантаження (р ? 0,05) і зменшенням коефіцієнта максимального споживання кисню в розрахунку на кг ваги (р ? 0,05). Однак, у другий групі з доданням ефірного компонента, процеси покращення електрофізіологічної діяльності серця проявлялись більш виражено. Про це свідчили показники приросту ЧСС у відповідь на фізичне навантаження, зменшення ЧСС в періоді реституції, а також зниження параметрів максимального споживання кисню (р ? 0,05). Як видно, особливості індивідуального реагування залежили від компенсаторних можливостей організму, стану основних його систем і механізму лікувального фактора.

Після комплексного санаторно-курортного лікування відносна рівновага відділів ВНС проявлялась, відповідно у 8 (29 %) і 12 (39,4 %) дітей першої і другої груп. Активність парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи відмічали у 12 (45,2 %) дітей першої групи і у 4 (12,7 %) дітей другої групи, що в 3,5 рази нижче. Майже в 2 рази визначено помірний симпатикотонічний і нормотонічний ефекти, в групі порівняння подібний ефект проявлявся рідше. імунітет туберкульоз реабілітація томографія

Отже, в процесі комплексного лікування установлено зменшення напруги регуляторних механізмів з більш вираженим ефектом після комплексного лікування із застосуванням ефірної композиції, що проявлялось покращенням електрофізіологічної діяльності серця зі зменшенням тахіаритмії, економізацією серцевої діяльності при виконанні дозованого фізичного навантаження (підвищення аеробного резерва, покращення періоду реституції ЧСС), формуванням регулюючих впливів стану активності відділів вегетативної нервової системи (помірний симпатикотонічний і нормотонічний ефекти). Це визначило цілеспрямовані показання до призначення ароматерапії.

У процесі лікування за даними СКТ визначена динаміка і виділено чотири групи змін з боку ВГЛВ, легенів і плеври: 1) лімфоаденопатія лімфовузлів середостіння і коренів легенів (мякотканинні лімфовузли у 3 (9,3 %) дітей до лікування і у 1 (3,1 %) дитини після); 2) петрифікованi лімфовузли у середостінні і коренях легенів (у 23 (71,8 %) дітей); 3) вогнищеві зміни в легенях (у 9 (28,1 %) дітей); 4) ущільнення в плеврі (у 1 (3,1 %) дитини). При цьому щільність мякотканинних лімфовузлів середостіння підвищилась з (32,1 ± 4,5) одН до (40,6 ± 3,7) одН (відповідно, до лікування і після лікування (р < 0,01)) і у всіх дітей визначено зменшення їх розмірів, що стало сприятливою прогностичною ознакою. Лімфовузли малих розмірів (до 5 мм в діаметрі) після реабілітації не візуалізувались або зменшувались з одночасними ущільненням клітковини середостіння.

У процесі лікування також було виявлено, що ВГЛВ малих розмірів (до 5 мм в діаметрі) ущільнились у більшій мірі (з (32,5 ± 4,1) до (49,2 ± 5,1) од.Н (р < 0,05), до лікування і після лікування), ніж лімфовузли більш крупних розмірів, які змінили щільність.

Динамічні СКТ-дослідження з петрифікованих лімфовузлів свідчили, що в результаті санаторно-курортної реабілітації поруч зі збільшенням щільності відбувається зменшення їх розмірів у 8 (25 %) дітей: 1) щільність петрифікованих лімфовузлів розмірами 6 мм в діаметрі збільшилась з (700,1 ± 15,4) од.Н до (794,3 ± 11,2) од.Н; 2) розмірами 6-8 мм в діаметрі - з (654,3 ± 25,8) одН до (812,3 ± 74,6) одН (відповідно, до лікування і після лікування (р < 0,05)).

Відмічалось також збільшення щільності вогнищ у паренхімі легенів (туберкуломи) з (45,3 ± 9,5) од.Н до (270,9 ± 87,5) одН і в плеврі з (950,1 ± 14,9) од.Н до (1060,0 ± 5,5) одН (відповідно, до лікування і після лікування (р < 0,05)).

Неоднорідність структури лімфовузлів, а також вогнищ у легенях і плеврі при надходженні хворих на санаторне лікування, їх ущільнення і зменшення в розмірах після лікування, свідчать про незавершений специфічний процес зворотного розвитку туберкульозного їх ураження, тобто про активність процесу при надходженні в санаторій. Це підтверджується і гіперергічною пробою до туберкуліну у цих дітей (6 (18,8 %) дітей) та ознаками інтоксикації (9 (28,1 %) дітей).