Критерії оцінки ефективності санаторно-курортної реабілітації дітей і підлітків з неактивними формами туберкульозу легенів

При вивченні стану вилочкової залози та імунної системи установлено, що після санаторного лікування розміри і щільність ВЗ мали тенденцію до нормалізації: у дітей 8-11 і 12-15 років щільність ВЗ змешилась з (54,41 ± 8,48) одН до (45,29 ± 6,54) одН і з (54,01 ± 11,57) одН до (43,63 ± 9,84) одН відповідно (p < 0,05); обсяг ВЗ у дітей обох вікових груп зменшився з (4901,01 ± 2599,38) мм3 до (2786,00 ± 1945,56) мм3 і з (10208,42 ± 3811,02) мм3 до (6588,3 ± 2781,2) мм3, відповідно (p < 0,05). Збільшення розмірів ВЗ зберігалось у однієї дитини. Цей стан проявлявся гіперплазією лімфоїдного апарата, збільшенням кількості лейкоцитів і лімфоцитів у крові (Le = (8,8 ± 1,2) г/л). При цьому визначався зворотний кореляційний зв'язок між змінами щільності ВЗ і рівнем Т-лімфоцитів (r=0,6).

Зменшення розмірів і щільності ВЗ з паралельним покращенням імунологічних показників свідчило про підвищення функціональної активності імунної системи. При цьому імунологічні показники в групі мали чітку тенденцію до нормалізації показників клітинного імунітету, визначено достовірне збільшення абсолютного і відносного вмісту клітин типу CD3+ (до і після лікування - (52,60 ± 1,12) і (62,80 ± 2,71) %, відповідно (p < 0,05)), і CD20+ (до і після лікування - (19,90 ± 2,59) і (28,30 ± 1,76) % , відповідно (p < 0,05)) у всіх дітей. Кількість CD16+ клітин за відносним вмістом не відрізнялась від показників здорових дітей. Співідношення CD4+/CD8+ зросло і наблизилось до показника здорових дітей.

З боку гуморального імунітету у дітей після санаторно-курортної реабілітації також відмічалась позитивна динаміка. Відзначалася тенденція до підвищення рівнів Ig G і A, хоча рівень Ig G не досяг показника здорових дітей. Величина IgМ у дітей статистично не відрізнялася від змісту у дітей контрольної групи.

Підвищена швидкість осідання еритроцитів, характерна для хронічних запальних процесів, збереглась лише у 8 дітей, а за середнім показником у всіх групах достовірно знизилась з більш вираженим ефектом у 2 групі (р<0,05). Зрушення лейкоцитарної формули вліво, як показник гострого запального процесу, і лімфоцитоз відсутні. Рівень моноцитів, як один із показників профільного захворювання, відповідав нормі у всіх дітей. Помірна еозинофілія, виявлена при надходженні у 10 дітей, після реабілітації не відмічалась.

Отже, поєднання клінічних, рентгенологічних, імунологічних даних і гиперергической реакції на туберкулін дозволило встановити активність туберкульозного процесу у 5 (11,6 %) дітей. Це підтверджувалося і результатом тривалого, протягом 9 місяців, санаторного лікування, що сприяло ущільненню ВГЛВ.

Клініко-рентгенологічно установлено три типи перебігу захворювання на санаторному етапі лікування: гладкий - 47 (31,3%) дітей (до лікування 64 (43 %) дитина) - відмічався у дітей і підлітків з неактивними формами туберкульозу з позитивною клініко-рентгенологічною динамікою «малих» ЗТЗ у ВГЛВ, легенів і плеврі, а також підвищеною чутливістю до туберкуліну; торпідний - 23 (15,4 %) дитина (до лікування 36 (24 %) дітей) - проявлявся поступовою інволюцією змін у ВГЛВ, легенях і плеврі, фіксованих при СКТ у вигляді їх ущільнення і зменшення їх розмірів, а також гіперергічною туберкуліновою пробою; стабільний - 80 (53,3 %) дітей (до лікування 50 (33 %) дітей) - проявлявся відсутністю вихідних ознак активності процесу при надходженні в санаторій, що дозволило адекватно призначити санаторно-курортні режими.

Розроблена комплексна оцінка ефективності санаторного лікування дітей і підлітків на санаторному етапі лікування з урахуванням клінічних, рентгенологічних, імунологічних і функціональних показників дозволяє обєктивно оцінити результати санаторної реабілітації.

Дана система оцінки ефективності санаторної реабілітації є більш обєктивною і конкретною. Вона дозволяє не тільки оцінити результати лікування, а й провести комплексний обсяг обстеження пацієнтів у динаміці, виявити причини недостатньої ефективності та шляхи їх усунення.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено наукове рішення задачі медичної реабілітації, фізіотерапії і курортології з проблеми санаторно-курортного лікування дітей і підлітків, хворих на туберкульоз легенів і інфікованих мікобактеріями туберкульозу на основі обгрунтування алгоритму діагностичного і диференційованого підходу застосування фізичних лікувальних чинників, прогнозування лікувального ефекту при виборі методів відновного лікування в санаторно-курортних умовах.

1. Аналіз дитячо-підліткової протитуберкульозної служби в Автономній республіці Крим 2004-2006 рр. свідчив про наростання туберкульозу легенів взагалі і, особливо, в асоціальних, багагодітних, неповних сімях, у дітей-сиріт і в малозабезпечених сімях при збереженому недостатньому обсязі санаторно-курортної реабілітації (2004 р. - 28,8 %, 2006 р. - 48,0 %).

2. На курорті у дітей і підлітків з локальними формами туберкульозу органів дихання і інфікованих мікобактеріями туберкульозу виявлені зміни клітинного імунітету у вигляді зниження рівнів CD3+ , CD4+, CD16+, а також гуморального імунітету, які проявлялись збільшенням IgM, IgЕ і CD20+ і зниженням IgА.

3. У дітей і підлітків з локальними формами туберкульозу виявлені гендерні і вікові зміни обсягу вилочкової залози (більший об'єм відмічався у дівчаток і у дітей старше 12 років). Найбільші розміри тимусу були характерні для дітей, що мали гіперчутливість до туберкуліну ((18,67 ± 1,21) мм) і дрібні петрифіковані внутрішньогрудні лімфовузли. Зменшення об'єму тимуса (15,6 %) характерне для дітей з більш крупними кальцинатами і при високій чутливості до туберкуліну. Відмічалась пряма залежність об'єму тимуса і Т-лімфоцитопенії, збільшення рівней IgM, IgE і CD20+ (r = 0,45).

4. Використання спіральної компютерної томографії дозволяє діагностувати групу пацієнтів із петрифікованими локальними формами туберкульозу за характером змін у внутрішньогрудних лімфовузлах у 24 % дітей, легенях - у 6,7 % дітей, плеврі - у 0,7 % дітей, їх структурі, щільності (від мінус 100 одН до (700,1 ± 45,4) одН) з урахуванням імунологічних даних і характеру реакції на туберкулін ((18,11 ± 1,58) мм).

5. Серед дітей з неактивними формами туберкульозу, що поступають на санаторно-курортне лікування, при використанні розробленого діагностичного комплексу, у 11,6 % випадків визначені ознаки активності процесу, що проявлялись наявністю неоднорідно петрифікованих внутрішньогрудних лімфовузлів, а також зниженням чутливості до туберкуліну. Ефективність курортного лікування підтверджена позитивною клінічною динамікою, покращенням функціональних показників, ущільненням і зменшенням у розмірах внутрішньогрудних лімфоузлів (р < 0,05, за даними спіральної компютерної томографії).

6. Застосування в комплексі реабілітації дітям з локальними формами туберкульозу при супутній вегетативній дисфункції ароматерапевтичного засобу «Поліол» призводить до поліпшення електрофізіологічної діяльності серця зі зменшенням тахіаритмії, підвищенням функціонального резерва серцевої діяльності при виконанні дозованого фізичного навантаження (підвищення аеробного резерва, покращення періоду реституції частоти серцевих скорочень), формуванням регулюючих впливів стану активності відділів вегетативної нервової системи (ваго-, нормотонічний ефект), імунного статусу. Виявлена залежність формування лікувального ефекта і характеру реакцій відповіді від початкового функціонального стану організму та особливостей механізму дії фактора.

7. Клініко-рентгенологічно установлені три типи перебігу туберкульозного процесу у дітей і підлітків на санаторному етапі лікування: гладкий (43 %), що відмічався у дітей і підлітків з неактивними формами туберкульозу з позитивною клініко-рентгенологічною динамікою «малих» залишкових туберкульозних змін у внутрішньогрудних лімфовузлах, легенях і плеврі, а також підвищеною чутливістю до туберкуліну; торпідний (24 %), що проявлявся поступовою інволюцією змін у внутрішньогрудних лімфовузлах, легенях і плеврі, фіксованих при спіральній компютерній томографії у вигляді їх ущільнення і зменшення їх розмірів і гіперергічною туберкуліновою пробою; стабільний (33 %) проявлявся відсутністю початкових ознак активності процесу при надходженні в санаторій, що дозволило адекватно призначати санаторно-курортні режими.

8. Санаторно-курортне лікування дітей і підлітків з локальними формами туберкульозу органів дихання і інфікованих мікобактеріями туберкульозу сприяло зниженню кількості дітей і підлітків з гладким типом перебігу процесу з 43 % до 31,3 % дітей, торпідним - з 24 % до 15,4 % дітей і зростанню стабільного типу з 33 % до 53,3 % дітей.

9. Результати динамічного спостереження (через 9 місяців) свідчили, що поєднання традиційних методів діагностики і сучасних променевих методів дозволяє верифікувати діагноз у 98% випадків, що дає можливість диференційовано проводити індивідуальну санаторну терапію, уникнути гіпо- і гіпердіагностики.

РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для санаторних умов розроблений діагностичний комплекс із інформативних у сучасних умовах методик, що дозволяє уточнити форму і фазу захворювання, варіант санаторного режиму, клініко-рентгенологічної динаміки: гладкий (43 %) відмічався у дітей і підлітків з неактивними формами туберкульозу з позитивною клініко-рентгенологічною динамікою «малих» залишкових туберкульозних змін у внутрішньогрудних лімфовузлах, легенях і плеврі, а також підвищеною чутливістю до туберкуліну; торпідний (24 %) проявлявся поступовою інволюцією змін у внутрішньогрудних лімфовузлах, легенях і плеврі, фіксованих при спіральній компютерній томографії у вигляді ущільнення і зменшення їх розмірів і гіперергічною туберкуліновою пробою; стабільний (33 %) проявлявся відсутністю вихідних ознак активності процесу при надходженні в санаторій, що дозволило адекватно призначати санаторно-курортні режими (щадний, щадяно-тренувальний, тренувальний), диференційовано підходити до вибору лікування та основних форм фізичного навантаження.

2. У дітей з локальними формами туберкульозу легенів при супутньому синдромі вегетативної дисфункції рекомендовано застосування аромафітотерапії з використанням ароматерапевтичного засобу «Поліол» за методикою: процедури проводять в ранкові години, через 1-2 години після прийому їжі, тривалістю 8-12 хвил., з однократною мінімальною терапевтичною концентрацією в кабінеті (0,4 - 0,5 мг/м3). На початку і наприкінці процедури діти і підлітки робили 8-10 глибоких вдохів, а в інший час дихання у довільному ритмі, курсом до 15 процедур.

3. Рекомендовано для диференційованої і точної діагностики застосовувати спіральну компютерну томографію, яка дозволяє виявити малі форми туберкульозного ураження лімфовузлів, що не виявляються при звичайних дослідженнях, оцінити структуру та активність петрифікованих внутрішньогрудних лімфовузлів, вогнищ у легенях і плеврі та ефективність санаторного лікування за змінами розмірів і щільності.

4. Для оцінки ефективності санаторного лікування, для дітей і підлітків з локальними формами туберкульозу органів дихання і інфікованих мікобактеріями туберкульозу запропоновано використання комплексу методів, що включають клінічні (скарги астено-невротического характеру, показники фізичного розвитку, супутня патологія), туберкулинодiагностику, рентгенологічні (вогнищеві зміни в паренхімі і коренях легенів, плеврі, внутрішньогрудних лімфовузлах) і функціональні (показники функції органів дихання і серцево-судинної системи) критерії, які можуть широко застосовуватися в практичній роботі.

СПИСОК ПРАЦЬ ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1) Динамическая клинико-рентгенологическая характеристика детей, больных туберкулезом легких, проходящих санаторное лечение / А.И. Крадинов, Е.А. Крадинова, Е.В. Черноротова // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: труды КГМУ им. С.И. Георгиевского. - Симферополь, 2006. - Т. 142, Ч. V. - С. 72-75.

2) Каладзе Н.Н. Кардиореспираторные изменения у детей, больных туберкулезом и возможности коррекции в условиях Евпаторийского курорта / Н.Н.Каладзе, В.Е. Слабнин Е.В. Черноротова// Таврический медико-биологический вестник. - 2006. - Т.9, № 2. - С. 109.

3) Крадинов А.И. К стандартизированной оценке туберкулезных изменений в легких у детей и подростков, проходящих санаторно-курортное лечение / А.И. Крадинов, Е.А. Крадинова, Е.В. Черноротова // Променева діагностика, променева терапія. - 2007. - № 2. - С. 80-83.

4) Крадинов А.И. Компьютерна томографiя в дiагностицi туберкульозу у дiтей та пiдлiткiв / А.И. Крадинов, Н.Н.Каладзе, Е.В. Черноротова // Матеріали украiнської науково-практичної конференцii «Проблемнi питання дiагностики та лiкування дiтей с соматичною патологiею». - 2008. - С. 56.

5) Крадинов А.И. Новые технологии в диагностике туберкулеза легких у детей и подростков в оценке эффективности лечения на этапе санаторной реабилитации / А.И. Кра-динов, Е.В. Черноротова // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2008. - Т. 14, № 1. - С . 22-24.

6) Научное обоснование стандартов санаторно-курортного лечения детей, больных туберкулезом легких / Н.Н. Каладзе, Е.А. Крадинова, Е.В. Черноротова // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2010. - № 2. - С. 119.

7) Черноротова Е.В. Применение ароматерапевтического средства «Полиол» в санаторно-курортном лечении детей с локальными формами туберкулеза органов дыхания при сопутствующем синдроме ВСД / Е.В. Черноротова // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2009. - №2.- С. 59-62.

8) Черноротова Е.В. Реабилитация детей и подростков, страдающих туберкулезом / Е.В. Черноротова // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2009. - № 3. - С. 47-49.

9) Эффективность комплексного лечения детей, больных туберкулезом легких, в условиях курорта г. Евпатории / Н.Н. Каладзе, Е.А. Крадинова, Е.В. Черноротова // Збірник наукових праць, присвячений пам'яті професора Ю.М. Вітебського „Проблемні питання педіатрії та вищої медичної освіти”. - Донецк, 2010. - С. 55-57.

АНОТАЦІЯ

Черноротова Олена Володимирiвна. Критерії оцінки ефективності санаторно-курортної реабілітації дітей і підлітків з неактивними формами туберкульозу легенів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук. 14.01.33 - медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія. Кримська республіканська установа «НДI фізичних методів лікування і медичної реабілітації іменi. І.М. Сєченова». Ялта, 2010.

Поєднання клінічних, імунологічних, рентгенологічних даних з гіперергічною реакцією на туберкулін у дітей з неактивними формами туберкульозу легенів i інфікованих мікобактеріями туберкульозу доз-волило установити активність туберкульозного процесу у 11,6 % дітей. Групі дітей з локальними формами туберкульозу органів дихання при супутнім синдромі вегетативній дисфункції на фоні комплексного лікування обгрунтовані показання для застосування ароматерапевтического засобу "Полiол". Клініко-рентгенологічно установлено три типи перебігу процесу на санаторному етапі: гладкий, торпідний, стабільний. Розроблена комплексна оцінка ефективності дозволила об'єктивно оцінити результати санаторної реабілітації.

Ключові слова: діти і підлітки; неактивні форми туберкульозу легенів; санаторно-курортна реабілітація, бальнеофізіотерапія; критерії оцінки ефективності лікування.

Черноротова Елена Владимировна. Критерии оценки эффективности санаторно-курортной реабилитации детей и подростков с неактивными формами туберкулеза легких. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук. 14.01.33 - медицинская реабилитация, физиотерапия и курортология. Крымское республиканское учреждение «НИИ физических методов лечения и медицинской реабилитации имени И.М. Сеченова». Ялта, 2010 г.

Диссертации посвящена разработке критериев оценки эффективности санаторно-курортной реабилитации детей и подростков с неактивными формами туберкулеза легких инфицированных микобактериями туберкулеза.

При поступлении на санаторный этап реабилитации проведена оценка физического развития (масса тела, рост, индекс Кетле), функционального состояния кардио-респираторной, иммунной систем, определение чувствительности к туберкулину (проба Манту с 2 ТЕ), изучение объема и структуры и функции вилочковой железы, рентгенологическое обследование органов грудной клетки, с проведением по показаниям спиральной компьютерной томографии.

Сочетание клинических, рентгенологических, иммунологических данных с гиперергической реакцией на туберкулин позволило установить активность туберкулезного процесса. Это подтверждалось и результатом длительного, в течение 9 месяцев, санаторного лечения, что привело к изменениям в виде уплотнения внутригрудных лимфоузлов у 5 (11,6 %) детей.

Группе детей с локальными формами туберкулеза органов дыхания при сопутствующим синдроме вегетативной дисфункции на фоне комплексного лечения обоснованы показания для применения ароматерапевтического средства «Полиол». Это способствовало уменьшению напряжения регуляторных механизмов, проявляющееся уменьшением тахиаритмии, повышением функционального резерва сердечной деятельности при выполнении дозированной физической нагрузки (повышение аэробного резерва, улучшение периода реституции частоты сердечных сокращений), формированием регулирующих влияний состояния активности отделов вегетативной нервной системы (умеренный симпатикотонический и нормотонический эффекты) иммунного статуса. Выявлена зависимость формирования лечебного эффекта и характера ответных реакций от исходного функционального состояния организма и особенностей механизма действия фактора.

Клинико-рентгенологически установлены динамические изменения типов течения заболевания на санаторном этапе лечения: гладкий - 47 (31,3%) детей (до лечения 64 (43 %) ребенка) - отмечающийся у детей и подростков с неактивными формами туберкулеза с положительной клинико-рентгенологической динамикой «малых» ОТИ во ВГЛУ, легких и плевре, а также повышенной чувствительностью к туберкулину; торпидный - 23 (15,4 %) ребенка (до лечения 36 (24 %) детей - проявляющийся постепенной инволюцией изменений во ВГЛУ, легких и плевре, фиксируемых при СКТ в виде их уплотнения и уменьшения их размеров, а также гиперергической туберкулиновой пробой; стабильный - 80 (53,3 %) детей (до лечения 50 (33 %) детей), проявляющийся отсутствием исходных признаков активности процесса при поступлении в санаторий. Это позволило адекватно срокам назначать санаторно-курортные режимы (щадящий, щадяще-тренирующий, тренирующий); дифференцированно подходить к выбору форм физической нагрузки и лечения и основных у детей и подростков с туберкулезной инфекцией.

Разработанная комплексная оценка эффективности санаторного лечения детей и подростков на санаторном этапе лечения с учетом клинических, рентгенологических, иммунологических и функциональных показателей позволило объективно оценить результаты санаторной реабилитации.

Ключевые слова: детей и подростков; неактивные формы туберкулеза легких; санаторно-курортная реабилитация, бальнеофизиотерапия; критерии оценки эффективности

CHernorotova Olena Volodymyrivna. Criteria of estimation of efficiency of sanatorium-resort rehabilitation of children and teenagers with the nonactive forms of tuberculosis of lungs. - Manuscript.

Dissertation for obtaining the scientific degree of Candidate of Medical sciences. 14.01.33 - Medical rehabilitation, physiotherapy and curortology. Crimean republican establishment “Scientific-Reseach Institute of physical methods of treatment and medical rehabilitation named by I.M. Sechenov». Yalta, 2010.

Combination of clinical, roentgenologic, immunological data with hyperegic reaction on tu-berculin for children with the nonactive forms of tuberculosis of lungs and infected by MBT allowed to set activity of process in 11,6 % children. To the group of children with the local forms of tuberculosis of respiratory organs at concomitant syndrome of VD on background of complex treatment application of aromatheraputic remedy "Poliol" was reasonable. Clinico-radiological three types of development of process are set on sanatory stage: fluent, torpid, stable. Developed complex estimation of efficiency of allowed objectively to estimate the results of sanatory rehabilitation.

Keywords: children and teenagers; nonactive forms of tuberculosis of lungs; sanatorium-resort rehabilitation, balneophysiotherapy; criteria of estimation of efficiency of treatment.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

АД - артеріальний тиск

АІ - акцидентальна інволюція

АлТ - аланінамінотрансфераза

АРК - Автономна республіка Крим

АсТ - аспартатамінотрансфераза

БАД - біологічно активні добавки

ВГЛВ - внутрішньогрудні лімфатичні вузли

ВЕМ - велоерогметрія

ВІ - вікова інволюція

ВНС - вегетативна нервова система

ВСД - вегето-судинна дисфункція

ДЖВШ - дискінезія жовчовивідних шляхів

ДО - дихальний обєм

ЕКГ - електрокардіографія

ЖЄЛ - життєва ємність легенів

ЗАК - загальноклінічний аналіз крові

ЗАМ - загальний аналіз сечі

ЗТЗ - залишкові туберкулезні зміни

ІМТ - індекс маси тіла (Кетле)

ІФА - імуноферментний аналіз

КІГ - кардіоінтервалографія

ЛФК - лікувальна фізкультура

МБТ - мікобактерії туберкульозу

МКХ 10 - міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду

ОГК - органи грудної клітки

ПТК - первинний туберкульозний комплекс

ПТП - протитуберкулезні препарати

РНСММ - речовини низької і середньої молекулярної маси

СКТ - спіральна компютерна томографія

ССС - серцево-судинна система

ТВГЛВ - туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

УФО - ультрафіолетове опромінення

ФЗД - функція зовнішнього дихання

ФГ - флюорографія

ХОД - хвилинний обєм дихання

ЦІК - циркулюючі імунні комплекси

ШКТ - шлунково-кишковий тракт

Размещено на Allbest.ru