Діагностика і хірургічне лікування екстрамедулярних пухлин вентральної та вентролатеральної локалізації

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ «ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ ім. акад. А.П. РОМОДАНОВА АМН УКРАЇНИ»

УДК: 616.832-006-07-089.12

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ДІАГНОСТИКА І ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ЕКСТРАМЕДУЛЯРНИХ ПУХЛИН ВЕНТРАЛЬНОЇ ТА ВЕНТРОЛАТЕРАЛЬНОЇ ЛОКАЛІЗАЦІЇ

14.01.05 -- нейрохірургія

ІЯД ІСХАК ХАЛАФ АЛЬ-КАШКІШ

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України».

Науковий керівник

доктор медичних наук Слинько Євген Ігорович, ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», керівник відділення патології хребта та спинного мозку.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Морозов Анатолій Миколайович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри нейрохірургії;

доктор медичних наук Хижняк Михайло Віталійович, ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», завідувач відділення лазерно-ендоскопічної спінальної нейрохірургії.

Захист відбудеться « 26 » січня 2010 р. о 12⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» за адресою: 04050, м. Київ, вул. П. Майбороди, 32 (конференц-зал).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» (04050, м. Київ, вул. П. Майбороди, 32).

Автореферат розісланий « 25 » грудня 2009 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

к.мед.н., с.н.с. С.Г. Дунаєвська

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

екстрамедулярний пухлина хірургічний хребет

Актуальність теми. Щорічно в Україні збільшується кількість хворих з діагностованими пухлинами центральної нервової системи. За даними ВООЗ співвідношення пухлин спинного і головного мозку становить 1:9 (Харитонова К.И., Окладников Г.И., Труфакин В.А., 1987; Евзиков Г.Ю., Новиков В.А., Смирнов А.Ю., Буров С.А., 2000; Зозуля Ю.А., Верхоглядова Т.П., Шамаєв М.И. 2001). Пухлини спинного мозку (СМ) включають різні групи новоутворень. Наше дослідження присвячене екстрамедулярним пухлинам, які початково розвиваються з оболонок СМ або його корінців і в міру росту поширюються як інтра-, так і епідурально.

Ці пухлини виявляють майже однаково часто у чоловіків і жінок, переважно у віці 30-55 років. Існує певний зв'язок між віком хворого і структурно-біологічними властивостями пухлини. Так, в осіб середнього віку найбільш часто виявляють невриноми, рідше -- менінгіоми, похилого віку -- в основному -- менінгіоми, рідше -- невриноми (Chalif D.J., Black K., Rosenstein D., 1990; Мышкин О.А., 1999). Спінальні менінгіоми складають 1,2% загальної кількості менінгіом і 15-30% усіх первинних пухлин СМ (Komisar A., Blaugrund S.M., Camins M. et al., 1993; Зозуля И.С., 1997). Більшість спінальних менінгіом відносять до групи інтрадуральних екстрамедулярних пухлин (George B., Dematons C., Cophignon J., 1988; Wagner W., Peghini-Halbig L., Maurer J.C. et al., 1994).

Позамозкові спінальні пухлини в цілому на теперішній час не представляють проблеми для нейрохірургічного лікування. Однак пухлини, розташовані вентрально від СМ, складні для хірургічного видалення, оскільки часто супроводжуються травматизацією СМ, поглибленням неврологічного дефіциту після операції, не завжди можливе їх тотальне видалення. Через труднощі тотального видалення ці пухлини часто супроводжуються продовженим ростом (Al-Mefty O., 1998; Saito T., Arizono T., Maeda T. et al., 2001; Broeders I., 2005).

На підставі аналізу літературних даних встановлено, що екстрамедулярні пухлини СМ вентральної та вентролатеральної локалізації найбільш складні для хірургічного лікування, недостатньо проаналізовані оперативні доступи, які застосовуються для їх видалення (Crockard H.A., 1993; Sridhar K., Ramamurthi R., Vasudevan M.C., Ramamurthi B., 2001). Для підвищення ефективності хірургічного лікування екстрамедулярних пухлин СМ вентральної та вентролатеральної локалізації необхідно вдосконалити хірургічну техніку їх видалення, використати найбільш ефективні оперативні доступи на різних рівнях СМ (задній, задньобічний, екстремально-бічний, передньобічний). Для встановлення достовірного діагнозу необхідні прицільні методи, які уточнюють розташування пухлини: мієлографія, магніторезонансна (МРТ) і комп'ютерна (КТ) томографія, МРТ-ангіографія.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана у рамках науково-дослідної роботи ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» «Вивчити особливості росту інтрамедулярних пухлин, взаємовідносини їх зі структурами спинного мозку та розробити на цій основі методи оперативного і комбінованого лікування» за № держреєстрації 0107U001201(2007-2009 рр.).

Мета роботи -- підвищення ефективності діагностики та хірургічного лікування хворих з екстрамедулярними пухлинами вентральної та вентролатеральної локалізації шляхом уточнення діагностичних критеріїв, визначення показань до використання найбільш ефективних хірургічних доступів, розробки диференційованих методів хірургічної техніки видалення пухлини.

Завдання дослідження:

1. Вивчити топографо-анатомічні варіанти розташування екстрамедулярних вентральних і вентролатеральних пухлин залежно від рівня їх розташування та гістологічного типу.

2. Розробити алгоритм діагностичних досліджень (мієлографія, МРТ, КТ), за яким визначають локалізацію екстрамедулярних пухлин (дорзальна, дорзолатеральна, латеральна, вентральна, вентролатеральна) та їх поширення паравертебрально.

3. Визначити показання для використання різних хірургічних доступів при екстрамедулярних пухлинах вентральної та вентролатеральної локалізації.

4. Оптимізувати та вдосконалити оперативні доступи на шийному, грудному, грудопоперековому відділах хребта, а також, залежно від паравертебрального поширення екстрамедулярної пухлини.

5. Удосконалити техніку видалення екстрамедулярних пухлин вентральної та вентролатеральної локалізації.

6. Вивчити клінічні результати видалення екстрамедулярних пухлин вентральної та вентролатеральної локалізації залежно від рівня їх розташування та паравертебрального розповсюдження.

Об'єкт дослідження -- хворі з екстрамедулярними пухлинами вентральної та вентролатеральної локалізації.

Предмет дослідження -- клінічна й інструментальна діагностика екстрамедулярних пухлин вентральної та вентролатеральної локалізації, їх хірургічне лікування.

Методи дослідження: 1) клінічне дослідження з застосуванням сучасних методів діагностики (загальноклінічне обстеження хворих, мієлографія, МРТ, КТ); 2) хірургічне лікування з застосуванням сучасних мікрохірургічних технологій; 3) відеореєстрація та комп'ютерний аналіз інтраопераційних знахідок; 4) метод комп'ютерної статистичної обробки результатів лікування.

При виконанні дисертаційного дослідження дотримані принципи біоетики та біомедицини.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлені топографо-анатомічні варіанти розташування екстрамедулярних вентральних і вентролатеральних пухлин залежно від рівня їх локалізації та гістологічного типу. Розроблено діагностичний алгоритм визначення локалізації екстрамедулярних пухлин вентральної та вентролатеральної локалізації. Вперше розроблені показання до використання диференційованих хірургічних доступів при різних топографо-анатомічних варіантах екстрамедулярних вентральних та вентролатеральних пухлин. Вперше розроблені варіанти прямих бічних доступів до хребетного каналу в його шийному та грудному відділі, бічні доступи при паравертебральному поширенні екстрамедулярної пухлини. Оптимізовані й удосконалені існуючі оперативні доступи на шийному, грудному, грудопоперековому відділах хребта, які використовуються для видалення екстрамедулярних вентральних і вентролатеральних пухлин. Розроблено власну методику хірургічного видалення неврином з паравертебральним поширенням; удосконалено техніку видалення екстрамедулярних пухлин вентральної та вентролатеральної локалізації. Вивчено клінічні результати видалення екстрамедулярних пухлин вентральної та вентролатеральної локалізації залежно від рівня їх розташування та паравертебрального поширення, вираженості доопераційного неврологічного дефіциту.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено класифікацію екстрамедулярних пухлин, яка полегшує діагностичний пошук і вибір відповідного хірургічного доступу. Запропонований діагностичний алгоритм дозволяє визначити локалізацію екстрамедулярних пухлин. Показання до застосування хірургічних доступів встановлені з урахуванням локалізації пухлини, ступеня її паравертебрального поширення. Розроблено мікрохірургічну техніку видалення екстрамедулярних пухлин за умови правильно обраного доступу, що дозволяє досягти тотального видалення пухлин вентральної та вентролатеральної локалізації, уникнути травматизації СМ. На підставі розроблених шкал стандартизована оцінка клінічних результатів видалення екстрамедулярних пухлин залежно від рівня й особливостей їх локалізації.

Основні положення і результати дисертаційного дослідження впроваджені в практичну роботу відділення патології хребта і спинного мозку ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», а також включені в курс лекцій і практичних занять кафедр нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України і Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Дисертантом особисто виконані патентно-інформаційний пошук і аналіз наукової літератури. Разом з науковим керівником, д.мед.н. Слиньком Є.І. сформульовано мету і завдання дослідження, обговорено отримані результати, сформульовано висновки. Дисертант брав безпосередню участь у виконанні оперативних втручань і розробці хірургічних методів диференційованого лікування екстрамедулярних пухлин вентральної та вентролатеральної локалізації, самостійно проаналізував історії хвороби, провів первинну обробку результатів клініко-інструментальних досліджень. Усі розділи дисертаційної роботи написані автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційного дослідження були оприлюднені на Ш з'їзді нейрохірургів України (Алушта, 2003), науково-практичній конференції студентів та молодих вчених НМУ ім. О.О. Богомольця з міжнародною участю «Актуальні проблеми сучасної медицини» (Київ, 2003), Х Конгресі Світової Федерації Українських лікарських товариств (Чернівці, 2004), Ювілейному VШ з'їзді ВУЛТ, присвяченому 15-річчю організації (Івано-Франківськ, 2005), конференції нейрохірургів України «Нові технології в нейрохірургії» (Ужгород, 2006), IV з'їзді нейрохірургів Росії (Москва, 2006), Всеросійській науково-практичній конференції VII Поленовские чтения (Санкт-Петербург, 2008), ХІІ Конгресі Світової Федерації Українських лікарських товариств (Івано-Франківськ, 2008), Congress of World Federation of Neurosurgical Societies (Florence, 2009).

Апробація дисертації відбулася на сумісному засіданні Вченої ради ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», кафедр нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України та Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України 26 червня 2009 р, протокол №15.

Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 22 наукових друкованих праці, з них 3 статті у фахових періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України, 19 тез доповідей на національних і міжнародних конференціях, конгресах і з'їздах.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, підсумку, висновків, списку використаної літератури, додатків. Робота викладена на 178 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 95 рисунками, 78 таблицями. Список використаних літературних джерел містить 235 посилань, з них 25 -- кирилицею, 210 -- латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Проаналізовано історії хвороби 1520 хворих, оперованих з приводу екстрамедулярних пухлин у клініці спінальної нейрохірургії ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» в період з 1983 по 2008 рр. Всі екстрамедулярні пухлини по відношенню до поверхні СМ були розподілені на: 1) дорзальні; 2) дорзолатеральні; 3) латеральні; 4) вентролатеральні; 5) вентральні; 6) вентродорзолатеральні.

Нами були прицільно вивчені вентральні та вентролатеральні пухлини. Вентральні та вентролатеральні екстрамедулярні пухлини були виявлені у 350 (24,6%) хворих, які і склади в подальшому основний матеріал дослідження. Вік хворих з вентральними та вентролатеральними пухлинами був у межах від 18 до 80 років. Всі спостереження були розподілені на 3 періоди: І -- 1983-1992 рр., ІІ -- 1993-1999 рр., ІІІ -- 2000-2008 рр. (табл. 1-3).

Таблиця 1. Хворі з вентральними та вентролатеральними екстрамедулярними пухлинами у І періоді дослідження (1983-1992 рр.).

Рівень ураження СМ

Роки спостереження

Разом

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

Всього

н/м

н/м

н/м

н/м

н/м

н/м

н/м

н/м

н/м

н/м

н/м

C1-C3

4/2

3/0

1/0

1/1

0/1

--

--

0/1

2/2

2/1

13/7

20

C4-C7

1/0

1/1

--

1/1

0/1

0/4

0/1

2/1

1/0

1/1

7/9

16

Т1-Т5

1/1

7/3

4/0

0/2

0/2

--

2/3

0/3

1/5

2/2

18/35

38

Т6-Т10

0/1

3/1

2/2

0/2

--

0/1

0/1

0/1

1/3

0/1

7/13

20

Т11-L2

--

0/1

2/0

1/0

--

1/0

0/1

0/1

--

0/1

5/4

9

Всього

6/4

11/6

7/3

3/6

0/4

1/5

3/6

2/7

4/10

5/5

43/55

Разом

10

17

10

9

4

6

9

9

14

10

98

Примітка. н -- невринома; м -- менінгіома.

Таблиця 2. Хворі з вентральними та вентролатеральними екстрамедулярними пухлинами у ІІ періоді дослідження (1993-1999 рр.).

Рівень ураження СМ	Роки спостереження	Разом
	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999	Всього
	н/м	н/м	н/м	н/м	н/м	н/м	н/м	н/м
C1-C3	3/1	1/1	1/1	2/2	--	2/0	2/1	1/1	1/1
C4-C7	2/2	0/1	1/6	1/2	--	2/2	1/1	0/1	1/6
Т1-Т5	1/6	2/3	0/4	2/1	2/4	0/1	2/4	2/3	0/4
Т6-Т10	2/3	--	2/2	1/3	1/2	3/2	1/1	--	2/2
Т11-L2	1/2	--	0/1	--	--	--	0/1	--	0/1
Всього	9/14	3/5	4/14	6/8	3/6	6/6	6/8	3/5	4/14
Разом	23	8	18	14	9	12	14	98

Примітка. н -- невринома; м -- менінгіома.

Таблиця 3. Хворі з вентральними та вентролатеральними екстрамедулярними пухлинами у ІІІ періоді дослідження (2000-2008 рр.).

Рівень ураження СМ

Роки спостереження

Разом

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Всього

н/м

н/м

н/м

н/м

н/м

н/м

н/м

н/м

н/м

н/м

C1-C3

2/3

2/1

2/2

1/3

4/2

4/0

0/1

0/2

3/1

23/17

40

C4-C7

1/0

2/2

0/1

1/1

1/1

--

1/3

0/3

2/2

10/11

21

Т1-Т5

2/2

0/3

0/4

0/3

3/4

2/2

3/6

2/5

6/3

21/20

41

Т6-Т10

0/1

1/1

1/2

2/3

3/0

--

1/2

1/1

2/2

24/12

36

Т11-L2

1/2

3/1

0/3

0/1

2/2

--

1/1

1/0

0/1

15/11

25

Всього

6/8

8/8

3/12

4/11

13/9

6/2

5/13

4/11

13/8

80/64

Разом

14

16

15

15

22

8

21

18

25

154

Примітка. н -- невринома; м -- менінгіома.

У зазначені періоди часу спостерігали майже однакову кількість хворих з вентральними та вентролатеральними екстрамедулярними пухлинами, дані можна було порівняти на підставі статистичного аналізу. І період (1983-1992 рр.) характеризувався застосуванням домікрохірургічних технологій з використанням винятково задніх доступів для видалення вентральних і вентролатеральних екстрамедулярних пухлин. У той час були відсутні МРТ, КТ, мієлографія з водорозчинними контрастами, через що встановити вентральну або вентролатеральну локалізацію новоутворення було практично неможливо. Завдяки топічній діагностиці, радіоізотопній мієлографії, мієлографії з використанням жиророзчинних контрастів, в кращому випадку, до операції вдавалося виявити рівень локалізації пухлини.

ІІ період (1993-1999 рр.) характеризувався використанням мікрохірургічного інструментарію та світлооптичної техніки з невеликим (до трикратного) збільшенням. З метою діагностики застосовували мієлографію з водорозчинними контрастами, МРТ виконували на апаратах з малою напругою магнітного поля, тому до операції діагноз вентрального або вентролатерального розташування новоутворення не завжди міг бути встановлений. У зв'язку з чим при видаленні таких пухлин переважно використовували задній доступ.

ІІІ період (2000-2008 рр.) відзначався застосуванням мікрохірургічної та світлооптичної техніки з великим (8-12-кратним) збільшенням, а також диференційованим використанням різних доступів (задні, задньобічні, бічні, передні, передньобічні, far-lateral (далеко-латеральні), extreme-lateral (екстремально-латеральні) в залежності від локалізації пухлини.

Серед 350 хворих з вентральними та вентролатеральними екстрамедулярними пухлинами, включених у дослідження, жінок було 238 (68%), чоловіків -- 112 (32%). У 200 (57,1%) спостереженнях були виявлені менінгіоми, у 150 (42,9%) -- невриноми.

На рівні верхньошийного (С₁-С₃) відділу СМ пухлин вентральної та вентролатеральної локалізації було 58, з них 24 менінгіоми і 34 невриноми; на рівні нижньошийного (С₄-С₇) відділу -- 50, з них 27 менінгіом і 23 невриноми; на рівні верхньогрудного (Т₁-Т₅) відділу -- 73, з них 56 менінгіом і 17 неврином; на рівні нижньогрудного (С₄-С₇) відділу -- 74, з них 42 менінгіоми і 32 невриноми; на грудопоперековому (Т₁₁-L₁) рівні -- 31, з них 17 менінгіом і 14 неврином.

У всіх хворих в період з 2000 по 2008 рр. в умовах стаціонару проводили детальне клінічне обстеження (неврологічний огляд з використанням стандартизованих бальних шкал, огляд терапевта, при краніовертебральній локалізації пухлини -- нейроофтальмолога і отоневролога). Для уточнення характеру та локалізації патологічного процесу використовували дані МРТ і КТ, спінальної селективної ангіографії.

МРТ до операції виконана у всіх хворих. За необхідності МРТ проводили з контрастним посиленням за допомогою магневісту. У 7 випадках МРТ була виконана у судинному режимі для виявлення дислокації хребтової артерії. Також МРТ виконана у всіх пацієнтів протягом 15 днів після операції.

КТ в основному проводили після операції для уточнення характеру і меж використаних хірургічних доступів. КТ виконували в аксіальній проекції, а у особливо складних випадках додатково проводили реконструкцію у фронтальній проекції з тривимірною реконструкцією. КТ до операції проведена у 30% хворих, в основному, це пацієнти, які госпіталізувалися, маючи на руках результати проведеного раніше КТ-дослідження.

Для уточнення функціонального стану СМ і його корінців у 30 хворих до та після операції застосовували електронейроміографію.

Ангіографічне дослідження виконували для уточнення взаєморозташування магістральних судин шийної ділянки і краніовертебрального переходу та пухлини, визначення напрямку дислокації артерій, виявлення додаткової судинної сітки новоутворення. Дані ангіографії враховували при виборі оперативного доступу до пухлини і орієнтування хірурга під час операції. Вертебральна ангіографія виконана у 6 хворих, спінальна селективна ангіографія -- у 4 при використанні передніх і передньобічних доступів з метою уточнення співвідношення судин СМ і пухлини, локалізованої в грудному відділі.

Статистичну обробку матеріалу виконано за допомогою програм Microsoft Excel 2003 і SPSS. При статистичній обробці результатів дослідження використано критерій Сть'юдента, Z-критерій і критерій Пірсона.

Результати дослідження та їх обговорення. Головним принципом успішного видалення екстрамедулярних вентральних і вентролатеральних пухлин є адекватна резекція кісткових елементів, що забезпечує прямий доступ до новоутворення та дозволяє зменшити тракцію невральних структур. Побоювання щодо виникнення дестабілізації хребта не має ставити під загрозу необхідність виділення пухлини, оскільки нестабільності завжди можна уникнути шляхом виконання стабілізації хребта після завершення видалення новоутворення, що ми неодноразово робили у таких випадках.

Нами була запропонована схема (рис. 1) для точної доопераційної топічної діагностики дорзального, дорзолатерального, латерального, вентролатерального та вентрального розташування пухлини. Вентральними пухлинами вважали такі, що займали сектори A з обох боків або, при більших розмірах, поширювалися на обидва сектори SA. При цьому СМ зміщувався в сектори SP і P. Якщо пухлина займала сектори A з одного або двох боків, сектор SA або LA з одного боку, зміщуючи СМ у сектори P, PL, LP протилежного боку, вона класифікувалася як вентролатеральна.

При оцінці ступеня зміщення СМ пухлиною та виборі оперативного доступу ми використовували схему поділу поперечного перерізу каналу СМ і його вмісту на 16 секторів, по яких позначалося положення спинного мозку в нормі й при його зсуві пухлиною. Співвідношення площі поперечного перерізу спинного мозку та площі дурального мішка розраховували за формулою площі еліпса: S = рЧab, де а і b -- малий і великий радіуси еліпса

З урахуванням вищесказаного, для визначення ступеня компресії СМ за даними МРТ ми розподілили наші спостереження на 3 групи.

I група -- площа поперечного перерізу пухлини менше площі поперечника СМ -- 1>+1/3 -- компресія незначна, зсув СМ практично відсутній.

II -- площа поперечного перерізу пухлини дорівнює площі поперечного перерізу СМ -- 1 (пухлина) + 1 (СМ) / 3 (дуральний простір) -- компресія СМ помірна, СМ зміщений на 1 квадрат за схемою на рис. 1.

III -- площа поперечного перерізу пухлини дорівнює двом поперечним перерізам СМ -- 2+1/3, виражена компресія СМ, лікворні простори на рівні пухлини блоковані, СМ зміщений на 2 квадрати (рис. 1, 2).

На підставі вивчення інтраопераційних топографо-анатомічних особливостей екстрамедулярних пухлин у ІІІ періоді спостережень у всіх оперованих хворих нами були виділені такі варіанти розташування новоутворень: вентральні, вентролатеральні, латеральні, дорзолатеральні та дорзальні.

Пухлини вентральної локалізації розташовуються між задньою поверхнею тіл хребців і передньою поверхнею СМ. Латеральною межею їх поширення є місце виходу корінців СМ.

Вентролатеральні пухлини розташовуються між задньобічною поверхнею тіл хребців, коренями дуг попереду та передньобічною поверхнею СМ позаду. Фактично їх передньою та задньою межами є проекція на стінки хребтового каналу місця виходу з СМ його передніх і задніх корінців.

Пухлини латеральної локалізації розташовуються між бічною поверхнею СМ і коренями дуг, між хребцевими суглобами. Дорзолатеральні новоутворення розташовані між дорзолатеральною поверхнею СМ (від місця виходу задніх корінців до задньої серединної борозни СМ) і половиною дуги хребця.

Дорзальні пухлини розташовані між задньою поверхнею СМ (між місцем виходу правих і лівих корінців СМ) і дугами хребців.

Більші вентролатеродорзальні пухлини займають половину поверхні СМ.

На підставі вивчення інтраопераційних топографоанатомічних особливостей екстрамедулярних пухлин нами були виділені такі варіанти їх росту.

І -- екстрамедулярні пухлини, які найчастіше розташовані між твердою мозковою оболонкою та СМ.

ІІ --тільки проростання твердої оболонки СМ або розташування пухлини епідурально внаслідок проростання твердої мозкової оболонки.

ІІІ -- пухлина розташована під твердою мозковою оболонкою дурального вивороту корінців і росте у напрямку СМ.

IV -- пухлина виходить з шванівських оболонок спінального корінця дистальніше його ганглія і через міжхребцевий отвір росте епідурально в хребетний канал, здавлюючи СМ.

V -- пухлина виходить з шванівських оболонок спінального корінця дистальніше його ганглія, розширює міжхребцевий отвір і поширюється паравертебрально.

VI -- поєднання IV і V варіантів росту ексрамедулярних пухлин (табл. 4).

Таблиця 4. Частота виявлення різних варіантів росту екстрамедулярних вентральних і вентролатеральних пухлин за ІІІ період спостережень (2000-2008 рр.).

Тип росту пухлини	Невриноми	Менінгіоми
	абс.	%	абс.	%
І	30	20	177	87
II	--	--	22	11
III	71	47	4	2
IV	27	18	--	--
V	12	8	--	--
VI	10	7	--	--

Таблиця 5. Зведена таблиця оперативних доступів, використаних при екстрамедулярних пухлинах вентральної та вентролатеральної локалізації за всі періоди спостереження.

Оперативні доступи	Відділ хребта, на якому виконане втручання	Всього
	шийний	грудний	грудо-поперековий
	C1-C3	C4-C7	Т1-Т5	Т6-Т10	Т11-L2
Задній	32	40	48	60	16	196
Задньобічний	26	19	27	20	26	118
Бічний	--	--	5	3	3	11
Передньобічний	--	--	1	--	--	1
Передній	2	2	--	--	--	4
Віддалено-латеральний	16	--	--	--	--	16
Екстремально-латеральний	4	--	--	--	--	4
Всього	80	61	81	83	45	350
	141	164	45

Для видалення ексрамедулярних пухлин вентральної та вентролатеральної локалізації, розташованих попереду від СМ ми використовували наступні доступи (за стандартною міжнародною класифікацією): задній доступ -- у 196 спостережень, задньобічний -- у 118, передньобічний -- у 1, бічний -- у 11, передній -- у 4, far-lateral (відділено-латеральний) -- у 16, еxtremal-lateral (екстремально латеральний) -- у 4.

Таблиця 6. Алгоритм вибору оперативного доступу в залежності від розташування пухлини на різних рівнях СМ.

Оперативний доступ	Рівень локалізації пухлини
	шийний	грудний	грудопоперековий
З	В	ВЛ	В	ВЛ	В	ВЛ
ЗБ	-	-	-	-	-	-
Б (його різновиди для верхньо-шийного відділу: far-lateral, extremal-lateral)	-	+	-	+	-	+
ПБ	+	-	+		+	-
П	+	-	+		+	-

Примітка. В -- вентральне, ВЛ -- вентролатеральне розташування пухлини. ЗБ -- задньобічний доступ (стандартний варіант включає геміламінектомію та медіальну фасетектомія). За необхідності геміламінектомія може бути розширена до ламінектомії, медіальна фасетектомія -- до повної фасетектомії. Б -- бічний доступ (для верхньошийного відділу СМ використовують його варіанти: far-lateral Віддалено-латеральний і еxtremal-lateral (екстремально-латеральний); при новоутвореннях середньо- та нижньошийного відділу виконується повна фасетектомія з виділенням хребетної артерії, грудного відділу -- поєднання повної фасетектомії та костотрансверзектомії або повної фасетектомії, костотрансверзектомії та бічної торакотомії. ПБ -- передньобічний доступ. який у шийному відділі включав передній паратрахеальний доступ, у грудному -- різні варіанти передньої торакотомії.

Для видалення пухлин ексрамедулярних пухлин вентральної та вентролатеральної локалізації, розташованих попереду від СМ, у наших хворих застосовували наступні доступи (табл. 5).

Вибір доступу і техніки видалення екстрамедулярних інтрадуральних пухлин вентральної та вентролатеральної локалізації визначався, в першу чергу, локалізацією новоутворення по відношенню до поверхні СМ й рівнем його розташування по довжині хребта.

Визначення показань до використання різних оперативних доступів залежало, перш за все, від топографо-анатомічних особливостей пухлини. У табл. 6. наведений розроблений нами алгоритм вибору хірургічного доступу в залежності від розташування пухлини на різних рівнях СМ.

Алгоритм вибору оперативного доступу в залежності від топографо-анатомічного варіанту росту пухлини представлений у табл. 7.

Таблиця 7. Алгоритм вибору оперативного доступу в залежності від топографо-анатомічного варіанту росту пухлини.

Тип росту пухлини	Оперативний доступ
	задній	задньобічний	бічний	передньобічний	передній
I	+	+	+	+	+
II	+	+	+	+	+
III		+
IV		+
V		+	+	+	+
VI		+	+	+	+

Вибір доступу залежав від локалізації та розмірів пухлини. Задньобічний доступ використовували для видалення пухлини I типу, якщо вона займала сектори A з одного боку, або сектори LA, LP, зміщувала СМ у сектори LA, LP, PL протилежного боку, займаючи сектор SA.

Бічні доступи використовували у випадках, якщо пухлина II або III типу займала сектори A з одного або двох боків, сектор SA з одного боку або сектор LA, зміщуючи СМ у протилежний бік -- в сектори P, PL, LP.

Передньобічний або екстремально-латеральний доступи на краніовертебральному рівні використовували при пухлинах II та III типу, у випадках, якщо вони займали сектори A з двох боків, додатково -- сектор AL, і особливо сектори А і SA з двох боків, зміщуючи СМ дозаду в сектори P.

Таким чином, адекватний вибір хірургічного доступу, насамперед, залежить від локалізації пухлини, її розмірів і поширення. При вентролатеральному розташуванні новоутворення у всіх відділах СМ прийнятні всі варіанти задньобічного доступу, при вентральному розташуванні -- варіанти бічного доступу, при незначному паравертебральному розповсюдженні пухлини -- варіанти задньобічного доступу, при значному паравертебральному рості необхідно застосувати відповідний варіант передньобічного.

При локалізації пухлини у верхньошийному відділі СМ ми використовували віддалено-латеральний доступ у 16 хворих і екстремально-віддалений -- у 4. Відповідно до літературних даних, завдяки впровадженню в клінічну практику екстремально-латеральних і віддалено-латеральних доступів вдалося істотно покращити результати оперативних втручань.

Однобічний задньобічний доступ шляхом виконання ламінектомії або геміламінектомії на грудному рівні ми використовували у наших хворих найбільш часто -- у 47 (84%) спостережень. Двобічний задньобічний доступ з резекцією суглобних відростків ми застосовували для видалення пухлин великого розміру з паравертебральним ростом за необхідності фіксації хребта. Доступ називається транспедикулярним, оскільки після видалення дуг і суглобних відростків дозволяє через корінь дуг видалити пухлину, здійснити вентральну декомпресію СМ. Згодом у таких хворих необхідне виконання корпородезу за допомогою титанових імплантатів, використання транспедикулярної фіксуючої системи.

Однобічна костотрансверзектомія була застосована нами для видалення пухлин з поширенням у корпорокостотрансверзний трикутник, утворений тілом хребця медіально та поперечними відростками разом з голівками ребер латерально або новоутворень, які уражували поперечні відростки, голівки ребер. Двобічна костотрансверзектомія застосовували для видалення пухлин з двобічним паравертебральним поширенням, і подальшою фіксацією хребта. Доступ дозволяє виконати двобічний екстракавітарний доступ, повністю видалити пухлину, виконати корпородез. У 4 хворих ми виконали задньобічну торакотомію для видалення пухлини з паравертебральним ростом і поширенням у задньобічні відділи грудної клітки. Існують важливі особливості, які обмежують цей доступ. З лівого боку -- аорта, яку важко змістити у порівнянні з парною й напівнепарною венами. При трансплевральному доступі до нижніх грудних і верхніх поперекових хребців праворуч розташована печінка й піднятий за її рахунок правий купол діафрагми, які потенційно обмежують візуалізацію тіл T₁₀-Т₁₂ хребців, через що варто обрати лівобічний доступ на цьому рівні. Доступ виконувався нами у міжреберному просторі на 1-2 ребра вище залученого хребця.

Передньобічну торакотомію використовували для видалення пухлин тіл хребців з вентральним поширенням в ділянку аорти, парної та напівнепарної вен у 1 хворого. На відміну від задньобічної торакотомії кут хірургічного огляду при такому доступі передньобічний. Однак цей доступ вимагає більш істотної тракції легені в порівнянні з задньобічною торакотомією; він також набагато глибший, що значно утруднює доступ, особливо у випадках, коли необхідні розкриття хребетного каналу та вентральна декомпресія СМ. Через це передньобічну торакотомію при пухлинах тіл хребців застосовували рідко.

При локалізації пухлини на поперековому рівні СМ, ми вважаємо за доцільне використання задньобічного доступу, оскільки рухливість невральных структур у цьому відділі каналу СМ досить значна, а можливу нестабільність хребта легко усунути шляхом додаткової стабілізації. Задньобічний доступ має досить широкі показання до використання: для видалення вентральних, вентролатеральних менінгіом і неврином. Він також показаний за наявності неврином, які проростають у міжхребцевий отвір, або з нього поширюються паравертебрально, а також поєднаної локалізації

Основним чинником, що ускладнює безпосереднє видалення вентральних і вентролатеральних пухлин була мала рухливість СМ у спинномозковому каналі. Однак, удосконалення хірургічних доступів, впровадження мікроскопічної техніки на сьогоднішній день дозволяють домогтися радикальності видалення цих новоутворень у більшості випадків. Факторами, що збільшують ризик незадовільного функціонального результату оперативного втручання, є щільна консистенція або осифікація пухлини, її великі розміри, проведення операції за наявності грубих неврологічних порушень.

Розроблені і використані нами диференціальні доступи і методики видалення пухлин СМ з урахуванням їх гістоструктури та особливостей топографії дозволили значно підвищити радикальність оперативних втручань у ІІІ періоді спостереження у порівнянні з І і ІІ періодами (табл. 8).

Таблиця 8. Розподіл спостережень за радикальністю видалення пухлини.

Видалення пухлини	Період спостереження
	І (1983-1992 рр.)	ІІ (1993-1999 рр.)	ІІІ (2000-2008 рр.)
Тотальне	80,6%	85,5%	95,3%
Субтотальне	14,2%	11,1%	4,5%
Парціальне	5,2%	3,4%	1,2%

За комп'ютеризованою картою обстеження хворих були оцінені неврологічні порушення: рухові, чутливі провідникові розлади, зміни глибоких рефлексів, радикулярний і сегментарний больовий синдром, порушення функції тазових органів. Отримані результати співставляли з передопераційними даними для кожного періоду дослідження. Кожний симптом за вищезазначеною картою оцінювався у балах: 0 балів -- тотальне порушення функції, максимальна кількість балів (від 2 до 5) -- повністю збережена функція; максимальна кількість балів -- 23 (табл. 9).

Таблиця 9. Результати порівняння стандартизованої оцінки неврологічної симптоматики з використанням комп'ютеризованої карти бальної оцінки неврологічних симптомів до та після операції у періодах дослідження.

Оцінка неврологічних порушень	Період дослідження
	І (1983-1992 рр.)	ІІ (1993-1999 рр.)	ІІІ (2000-2008 рр.)
	до	після	динаміка, %	до	після	динаміка, %	до	після	динаміка, %
Рухові (0-5 балів)	1,45	2,95	8,7	2,65	3,15	4,8	4	4,75	18,8
Чутливі (0-4 бали)	2,64	3,04	7	2,88	3,01	16	3,56	3,96	20,5
Больовий синдром (0-5 балів)	2,04	2,85	10,3	2,95	3,3	11,9	4,05	4,75	17,2
Спастичність (0-4 бали)	2,22	2,9	6,8	2,62	2,92	10,3	3,08	3,72	20,8
Глибокі рефлекси (0-4 бали)	2,12	2,86	7,1	2,44	2,98	9,8	3,16	3,84	21,5
Патологічні рефлекси (0-1 бали)	0,69	0,76	10,1	0,63	0,68	7,9	0,8	0,95	18,8
Бульбарні розлади (0-3 бали)	2,01	2,15	5,6	2,19	1,28	14,5	2,55	2,89	20,7
Тазові розлади (0-2 бали)	1,01	1,3	12,9	1,08	1,44	24	1,58	1,92	21,5

Катамнез простежений у 85% хворих. Віддалені результати проведеного лікування оцінювали в середньому через 36,1±1,2 місяців після операції. Мінімальний період спостереження -- 3 тижні після операції, максимальний -- 19 років. Якість життя пацієнтів оцінювали за шкалою оцінки якості життя оперованих спінальних онкологічних хворих (RAND 36-Item Health Survey 1.0) (табл. 10).

Таблиця 10. Якість життя хворих з вентральними та вентролатеральними екстрамедулярними пухлинами до операції, у безпосередньому та віддаленому післяопераційному періодах (за шкалою RAND 36-Item Health Survey 1.0).

Оцінка якості життя хворих за шкалою RAND 36-Item Health Survey 1.0, балів	Період дослідження	N
	І (1983-1992 рр.)	ІІ (1993-1999 рр.)	ІІІ (2000-2008 рр.)
	до	після	через 3 роки	до	після	через 3 роки	до	після	через 3 роки
Фізичний стан	59,8	64,7	77,8	60,5	65,8	78,7	63,6	72,6	82,7	84,2
Фізичні обмеження життєдіяльності	48,6	67,5	73,6	49,7	69,1	75,4	51,5	72,4	79,7	81
Емоційні обмеження життєдіяльності	39,8	71,5	75,5	39,6	72	75,7	39,8	72	79,7	81,3
Енергія/втома	33,9	50,8	56,5	34,1	50,9	57,2	34,6	51,4	59,6	60,9
Емоційний стан	40,5	65,8	69,4	41,5	65,9	69,8	41,9	66,8	73,2	74,7
Соціальний статус	47,8	68,8	78,8	48,5	70,5	79,5	48,8	77,4	81,6	83,3
Рівень болю	42,4	60,3	67,9	41,6	65,1	69,8	42,3	67,5	74,2	75,2
Загальне здоров'я	45,8	58,9	65,3	46,3	60,6	67,1	46,5	63,5	70,8	72

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі викладено теоретичне узагальнення та нове вирішення задачі підвищення ефективності хірургічного лікування хворих з пухлинами СМ вентральної та вентролатеральної локалізації шляхом розробки нових і вдосконалення існуючих оперативних доступів та методик їх мікрохірургічного видалення.

1. Екстрамедулярні пухлини вентральної та вентролатеральної локалізації виявлено у 24,6% спостережень. У 32% з них діагностовано новоутворення вентральними, у 68% -- вентролатеральної локалізації. При гістологічному дослідженні вентральних і вентролатеральних пухлин у 57% випадків діагностовано менінгіоми, у 43% -- невриноми.

2. Виявлено 6 топографо-анатомічних варіантів росту пухлин вентральної та вентролатеральної локалізації. І варіант -- екстрамедулярні пухлини, розташовані між твердою мозковою оболонкою і СМ; ІІ -- пухлини, які проростають тверду мозкову оболонку або ж розташовані епідурально внаслідок проростання твердої мозкової оболонки; ІІІ -- новоутворення розташоване під твердою мозковою оболонкою дурального вивороту корінців і росте в напрямку СМ; IV -- ріст пухлини з шванівських оболонок спінального корінця дистальніше його ганглія через міжхребцевий отвір у хребетний канал екстрадурально; V -- ріст пухлини з шванівських оболонок спінального корінця дистальніше його ганглія через міжхребцевий отвір паравертебрально; VI -- поєднання IV і V варіантів.

3. Алгоритм діагностичних досліджень має включати клініко-неврологічне дослідження, рентгенографію, МРТ відповідного рівня СМ. При параветебральному рості новоутворення дослідження доповнюється КТ з посиленням. При труднощах визначення топографо-анатомічного розташування пухлини, або її поганій візуалізації, проводиться МРТ на апаратах з потужністю магнітного поля 1,5 Тл і з внутрішньовенним контрастуванням за допомогою парамагнетиків.

4. Виділено три основні варіанти оперативних доступів: задньобічні, бічні та передньобічні. Задньобічний доступ включав геміламінектомію та медіальну фасетектомію. Бічний доступ у верхньошийному відділі СМ включав варіанти: far-lateral, etremal-lateral; у нижньошийному -- повну фасетектомію з виділенням хребетної артерії; у грудному -- поєднання повної фасетектомії і костотрансверзектомії або повної фасетектомії, костотрансверзектомії та бічної торакотомії. Передньобічний доступ у шийному відділі включав передній паратрахеальний доступ, у грудному -- різні варіанти передньої торакотомії.

5. Адекватний вибір хірургічного доступу залежав, насамперед, від локалізації пухлини, її величини та розповсюдження. При вентролатеральному поширенні пухлини в усіх відділах СМ прийнятні всі варіанти задньобічного доступу, при вентральному -- прийнятні варіанти бічного доступу, при незначному паравертебральному рості пухлини -- варіанти задньобічного доступу, при значному паравертебральному рості потрібно застосовувати відповідний варіант передньобічного доступу.

6. Основним принципом успішного видалення екстрамедулярних вентральних і вентролатеральних пухлин є адекватна резекція кісткових елементів, що забезпечує прямий доступ до новоутворення та дозволяє зменшити тракцію невральних структур. Побоювання виникнення дестабілізації хребта не повинне ставити під загрозу необхідність видалення пухлини, оскільки нестабільності завжди можна запобігти, виконавши стабілізацією хребта після завершення видалення пухлини.

7. Виявлена кореляція між використаним оперативним доступом і результатами лікування згідно бальної оцінки неврологічного статусу (ч=0,053 при р<0,05). При доступі, що дозволяє забезпечити прямий вихід на пухлину та уникнути тракції СМ і його корінців, результати лікування достовірно кращі. Порівняльний аналіз якості життя хворих, оперованих в період з 2000 по 2008 рр., до і після операції свідчить про покращення всіх показників, як у ранньому, так і віддаленому післяопераційному періоді незалежно від рівня локалізації пухлини. Кращі результати були отримані в групі хворих з пухлинами грудопоперекового рівня. Гірші показники якості життя були зафіксовані при локалізації пухлини на верхньо- та нижньошийному рівні СМ.

8. При застосуванні оптичної техніки з 8-12-кратним збільшенням, мікрокоагуляції, ультразвукового аспіратора, техніки поетапного видалення новоутворення вдалося підвищити радикальність видалення екстрамедулярних пухлин вентральної й вентролатеральної локалізації з 70 до 95%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При виявленні ознак ектрамедулярної пухлини вентральної та вентролатеральної локалізації необхідно направити хворого до спеціалізованого нейрохірургічного стаціонару, де є можливість проведення комплексного обстеження та хірургічного лікування.

2. Комплексне обстеження хворого має включати такі базові нейровізуалізуючі методи діагностики як КТ та/або МРТ, які мають різну діагностичну цінність та взаємодоповнюють один одного.

3. Хірургічні втручання, спрямовані на максимальне видалення пухлини, уникнення нестабільності хребтового каналу, є найбільш ефективним методом лікування.

4. Методика мікрохірургічного видалення екстрамедулярних пухлин вентральної та вентролатеральної локалізації має носити диференційований характер і застосовуватися з урахуванням гістологічної структури новоутворень з використанням сучасних нейрохірургічних технологій.

5. Зважаючи на доброякісний перебіг захворювання у пацієнтів з екстрамедулярними пухлинами вентральної та вентролатеральної локалізації порівняно з іншими пухлинами СМ їх нейрохірургічне лікування має бути спрямоване, в першу чергу, на покращення якості життя хворого за умови повного видалення пухлини.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Slin'ko E. I. Intradural ventral and ventrolateral tumors of the spinal cord: surgical treatment and results / E. I. Slin'ko, I. I. Al-Qashqish // Neurosurg. Focus. Ї 2004. Ї Vol. 17, N 1. Ї P. 1Ї8.

2. (Особистий внесок дисертанта полягає у виконанні оперативних втручань у хворих з вентральними і вентролатеральними пухлинами, оцінці результатів лікування).

3. Зозуля Ю. А. Хирургическое лечение вентральных и вентролатеральных интрадуральных экстрамедуллярных опухолей краниовертебральной и верхнешейной локализации / Ю. А. Зозуля, Е. И. Слынько, И. И. Аль-Кашкиш // Укр. нейрохірург. журнал. Ї 2004. Ї № 4. Ї С. 46Ї54.

4. (Особистий внесок дисертанта полягає у виконанні оперативних втручань у хворих з вентральними і вентролатеральними пухлинами).

5. Слынько Е. И. Диагностика, хирургическое лечение вентральных и вентролатеральных опухолей спинного мозга / Е. И. Слынько, И. И. Аль-Кашкиш // Укр. нейрохірург. журнал. Ї 2003. Ї № 4. Ї С. 73Ї79.

6. (Особистий внесок дисертанта полягає у виконанні оперативних втручань у хворих з вентральними і вентролатеральними пухлинами, оцінці результатів лікування).

7. Al-Qashgish I. Spinal ventral and ventrolateral intra-extradural schwannoma / I. Al-Qashgish // 13-th Congress of the European Association of Neurosurgical Societies (EANS). Glasgow, UK, September 2Ї7, 2007 : Abstracts. Ї Acta Neurochirurgica : The European journal of Neurosurgery. Ї Wien-New York : Springer, 2007. Ї P 35.04. Ї P. CCXIV.

8. (Особистий внесок дисертанта полягає у збиранні клінічних даних, виконанні оперативних втручань у хворих з вентральними і вентролатеральними пухлинами).

9. Al-Qashgish I. Surgical treatment of ventral and ventrolateral intradural extramedullary tumors of craniovertebral and upper-cervical localization / I. Al-Qashgish // 13-th Congress of the European Association of Neurosurgical Societies (EANS). Glasgow, UK, September 2Ї7, 2007 : Abstracts. Ї Acta Neurochirurgica : The European journal of Neurosurgery. Ї Wien-New York : Springer, 2007. Ї FP 37.7. Ї P. CVIII.

10. (Особистий внесок дисертанта полягає у виконанні оперативних втручань у хворих з вентральними і вентролатеральними пухлинами, написанні тез).

11. Al-Qashgish I. Surgical treatment ventral and ventrolateral tumors of the spinal cord / I. Al-Qashgish // 13-th Congress of the European Association of Neurosurgical Societies (EANS). Glasgow, UK, September 2Ї7, 2007 : Abstracts. Ї Acta Neurochirurgica : The European journal of Neurosurgery. Ї Wien-New York : Springer, 2007. Ї FP 31.8. Ї P. XCII.

12. (Особистий внесок дисертанта полягає у виконанні оперативних втручань у хворих з вентральними і вентролатеральними пухлинами, написанні тез).

13. Slynko Y. I. The technique, approaches and results of surgical treatment of ventral spinal cord tumor / Y. I. Slynko, I. І. Al-Qashgish // Fourth Black Sea Neurosurgical Congress: Workshop in Microneurosurgery and Neuroendoscopy, 11Ї14 June, 2003 Chisinau Republic of Moldova : Final Announcement & Abstracts Book. Ї Chisinau, 2003. Ї P. 55Ї56.

14. (Особистий внесок дисертанта полягає у виконанні оперативних втручань у хворих з вентральними і вентролатеральними пухлинами, написанні тез).

15. Zozulya Y. P. Neurosurgical treatment of the ventral craniovertebral and upper cervical intradural tumours/ Y. P. Zozulya, E. I. Slin'ko, I. I. Al-Qashgish // World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS) Abstracts, September 2009. Ї P. 666.

16. (Особистий внесок дисертанта полягає у виконанні оперативних втручань у хворих з вентральними і вентролатеральними пухлинами, участі у написанні тез).

17. Аль-Кашкиш И. И. Новые взгляды на технику удаления вентральных опухолей шейного отдела спинного мозга / И. И. Аль-Кашкиш // VII Поленовские чтения: тезисы Всерос. науч.-практ. конф. / под ред. В. П. Берснева, 27Ї30 апр. 2008 г. Ї СПб., 2008. Ї С. 244.

18. (Особистий внесок дисертанта полягає у збиранні та обробці даних літератури, участі у написанні тез).

19. Аль-Кашкиш И. И. Современные подходы к хирургическому лечению экстрамедуллярных опухолей спинного мозга вентральной и вентролатеральной локализации / И. И. Аль-Кашкиш // VII Поленовские чтения: тезисы Всерос. науч.-практ. конф. / под ред. В. П. Берснева, 27Ї30 апр. 2008 г. Ї СПб., 2008. Ї С. 244Ї245.

20. (Особистий внесок дисертанта полягає у збиранні та обробці даних літератури, участі у написанні тез).

21. Аль-Кашкиш И. И. Техника удаления вентральных опухолей краниовертебрального перехода / Аль-Кашкиш И. И. // Ювілейний VШ з'їзд ВУЛТ, присвяч. 15-річчю організації (1990Ї2005 рр.), м. Івано-Франківськ, 21Ї22 квіт. 2005 р. : тези доп. Ї К., 2005. Ї С. 530, № 827.

22. (Особистий внесок дисертанта полягає у виконанні оперативних втручань у хворих з вентральними і вентролатеральними пухлинами, участі у написанні тез).

23. Аль-Кашкиш И. И. Хирургическая техника при экстрамедуллярных опухолях спинного мозга вентральной и вентролатеральной локализации / И. И. Аль-Кашкиш // Тези 58 наук.-практ. конф. студентів та молодих вчених Нац. мед. ун-ту ім. О. О. Богомольця з міжнар. участю «Актуальні проблеми сучасної медицини», 28Ї31 жов. 2003 р. Ї К., 2003. Ї С. 68Ї69.

24. (Особистий внесок дисертанта полягає у виконанні оперативних втручань у хворих з вентральними і вентролатеральними пухлинами, участі у написанні тез).

25. Аль-Кашкиш И. И. Хирургические доступы, используемые для лечения вентральных и вентролатеральных опухолей шейного отдела спинного мозга / И. И. Аль-Кашкиш // Матеріали Ш з'їзду нейрохірургів України, Алушта, Крим, 23Ї25 верес. 2003 р. Ї К., 2003. Ї С. 128Ї129.

26. (Особистий внесок дисертанта полягає у збиранні даних літератури, виконанні оперативних втручань, участі у написанні тез).

27. Аль-Кашкиш И. И. Хирургические доступы, используемые для удаления вентральных опухолей шейного отдела спинного мозга / И. И. Аль-Кашкиш // Укр. нейрохірург. журнал. Ї 2006. Ї № 1 : [Матеріали конф. нейрохірургів України «Нові технології в нейрохірургії», 26Ї28 квіт. 2006 р., м. Ужгород]. Ї С. 67.

28. (Особистий внесок дисертанта полягає у збиранні даних літератури, виконанні оперативних втручань, участі у написанні тез).

29. Аль-Кашкиш И. И. Хирургическое лечение экстрамедуллярных опухолей, расположенных впереди спинного мозга / И. И. Аль-Кашкиш // Укр. нейрохірург. журнал. Ї 2006. Ї № 1 : Матеріали конф. нейрохірургів України «Нові технології в нейрохірургії», 26Ї28 квіт. 2006 р., м. Ужгород. Ї С. 67Ї68.

30. (Особистий внесок дисертанта полягає у виконанні оперативних втручань, участі у написанні тез).

31. Аль-Кашкіш І. І. Хірургічні доступи, використанні для лікування вентральних пухлин шийного відділу спинного мозку/ І. І. Аль-Кашкиш // Тези 61 наук.-практ. видання студентів та молодих вчених «Український Науково Медичний Молодіжний Журнал УНММЖ», №3 2007 р. Ї К., 2007. Ї С. 108.

32. (Особистий внесок дисертанта полягає у виконанні оперативних втручань, участі у написанні тез).

33. Бурик В. М. Методика лечения вентральных опухолей краниовертебральной и верхнешейной локализации / В. М. Бурик, И. И. Аль-Кашкиш // Укр. нейрохірург. журнал. Ї 2006. Ї № 1 : [Матеріали конф. нейрохірургів України «Нові технології в нейрохірургії», 26Ї28 квіт. 2006 р., м. Ужгород]. Ї С. 72Ї73.

34. (Особистий внесок дисертанта полягає у збиранні даних літератури, виконанні оперативних втручань).

35. Результаты хирургического лечения вентральных и вентролатеральных опухолей краниовертебральной и верхнешейной локализации / Ю. Зозуля, Е. Слынько, И. Аль-Кашкиш, В. Бурик // IV съезд нейрохирургов России : материалы съезда, Москва, 18Ї22 июня 2006 г. Ї М., 2006. Ї С. 170.

36. (Особистий внесок дисертанта полягає у виконанні оперативних втручань у хворих з екстрамедулярними пухлинами вентральної та вентролатеральної локалізації, оцінці результатів лікування).

37. Слинько Є. І. Вибір хірургічного доступу при вентральних пухлинах шийного відділу спинного мозку / Є. І. Слинько, О. М. Хонда, І. І. Аль-Кашкиш // ХІІ Конгрес Світової Федерації Українських Лікарських товариств, 25Ї28 верес. 2008 р., м. Івано-Франківськ : тези доп. Ї Івано-Франківськ-Київ-Чикаго, 2008. Ї С. 256Ї257.

38. (Особистий внесок дисертанта полягає у виконанні оперативних втручань у хворих з екстрамедулярними пухлинами вентральної та вентролатеральної локалізації, оцінці результатів лікування).

39. Слинько Є. І. Перевага використання far lateral i extreme lateral доступів при вентральних і вентролатеральних пухлинах верхньошийної локалізації / Є. І. Слинько, І. І. Аль-Кашкіш // Х Конгрес Світової Федерації Українських Лікарських товариств, 26Ї28 серп. 2004 р., м. Чернівці : тези доп. Ї Чернівці-Київ-Чикаго, 2004. Ї С. 354.